2-AP-LABOR-bimbjangkar 12-17.pdf

AP  –  LABOR  LABOR

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro K.Nefro,, MM MM,, MHKes Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 39 S TAN TA N D A R , 163 E L E ME N P E N I L A I A N

1

Stand Stand AP 1

4

13 Stand AP 5

5

30

Stand Stand AP 6

5

2

Stand AP 1.1

5

14 Stand AP 5.1

6

31

Stand AP 6.1 6

3

Stand AP 1.2

7

15 Stand AP 5.2

4

32

Stand AP 6.2 4

4

Stand AP 1.3

5

16 Stand AP 5.3

4

33

Stand AP 6.3 4

5

Stand AP 1.4

3

17 Stand AP 5.3.1

4

34

StandAP6.3.1 4

6

Stand AP 1.4.1 3

18 Stand AP 5.3.2

4

35

Stand AP 6.4 3

7

Stand AP 1.5

3

19 Stand AP 5.4

3

36

Stand AP 6.5 9

8

Stand AP 1.6

2

20 Stand AP 5.5

9

37

Stand AP 6.6 4

9

Stand AP 2.

4

21 Stand AP 5.6

3

38

Stand AP 6.7 6

10 Stand AP 2.1

2

22 Stand AP 5.7

7

39

Stand AP 6.8 4

11 Stand AP 3

3

23 Stand AP 5.8

3

12 Stand AP 4

3

24 Stand AP 5.9

5

25 Stand AP 5.9.1

2

26 Stand AP 5.10

4

27 Stand AP 5.11

3

28 Stand AP5.11.1

2

29 Stand AP5.11.2

2

Pelayanan Laboratorium Terintegrasi 

Penataan organisasi pelayanan shg menjadi

Bukti pengintegrasian a.l.:: 1. Kepala Pelayanan AP 5.1 2. Program Safety AP 5.3., 5.3.1 3. Program Mutu AP 5.9 4. Kompetensi Staf AP 5.2 5. Program Pemeliharaan  Alat AP 5.5

Ka Pelayanan Lab Terintegrasi

 Analog untuk  Pelayanan RIR  Pelayanan Anestesi

Inst Lab Lab “IGD” Lab “Bag X” Lab “Anak”

Lab “ICU”

Lab PA

“Pelayanan” Lab di Ruang, POCT

Standar AP.5 Pelayanan laboratorium tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundangundangan. Pelayanan Lab Terintegrasi Daftar pemeriksaan

Elemen Penilaian AP.5 1. Ada regulasi ttg pengorganisasian dan pengaturan pelayanan lab secara terintegrasi. (R) 2. Ada pelaksanaan pelayanan lab tersedia 24 jam. (O,W) 3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yg dapat dihubungi jika dibutuhkan (W) 4. Ada bukti pemilihan lab di luar RS (pihak ketiga) utk kerjasama berdasarkan pd sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perUUan. (D,W) 5. Ada bukti pelaksanaan rujukan lab keluar RS (pihak ketiga) harus melalui lab RS. (D,W) Izin, Mutu, MOU

AP.5

1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan laboratorium secara terintegrasi. (R)

2. Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. (O,W)

R

1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai dengan TKRS 9 EP 1 2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1 O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan W Staf klinis Staf unit laboratorium W Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus

10 TL 5 TS 0 TT

10 TL 5 TS 0 TT

 

3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan (W)

KARS, Nico A. Lumenta

10 TL 5 TS 0 TT

6

AP.5

4. Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundangundangan. (D,W) 5. Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar RS (pihak ketiga) harus melalui laboratorium RS. (D,W)

D

W

1) Bukti pemilihan laboratorium 10 TL di luar RS (pihak ketiga) untuk 5 TS kerjasama, berdasarkan 0 TT sertifikat mutu 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 Direktur Kepala /staf unit laboratorium Bukti form rujukan melalui laboratorium RS  

D

W

 

10 TL 5 TS 0 TT

Kepala/staf unit laboratorium Staf klinis

KARS, Nico A. Lumenta

7

Maksud dan Tujuan AP.5 RS mempunyai sistem utk menyediakan pelayanan laboratorium, meliputi pelayanan patologi klinik, selain itu tersedia patologi anatomi dan pelayanan lab lainnya, yg dibutuhkan populasi pasiennya, dan kebutuhan PPA. Organisasi pelayanan lab yg di bentuk dan diselenggarakan sesuai peraturan perUUan Di RS dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama (induk), dan juga pelayanan lab lain, misalnya lab Patologi Anatomi, lab mikrobiologi, termasuk pelayanan Tes di Ruang Rawat (TRR / Point of Care Testing ) dsb, maka harus diatur secara organisatoris pelayanan lab terintegrasi. Pelayanan lab, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di dalam RS dan rujukan sesuai dgn peraturan perUUan. RS dapat juga menunjuk dan menghubungi para spesialis di bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi, jika perlu. RS memilih sumber dari luar ini berdasar rekomendasi dari pimpinan lab di RS. Sumber dari luar tsb dipilih oleh RS karena memenuhi peraturan perUUan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui lab RS.

KARS, Nico A. Lumenta

Standar AP.5.1 RS menetapkan regulasi bhw seorang (atau lebih) yg kompeten dan berwenang, bertangg-jawab mengelola pelayanan laboratorium Kepala Pelayanan Lab, SK, UTW, Pola kerja Elemen Penilaian AP.5.1 1. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional utk memimpin pelayanan lab terintegrasi disertai uraian tugas, tangg-jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W) 3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan lab sesuai regulasi. (D,W) 4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W) 5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W) 6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua  jenis pelayanan lab. (D,W)

AP.5.1

1. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga professional untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)

R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi W

 

10 TL 0 TT

10 TL 5 TS 0 TT

Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta

11

AP.5.1

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi. (D,W)

D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi W

10 TL 5 TS 0 TT

Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium D Bukti tentang pengawasan 10 TL pelaksanaan administrasi 5 TS 0 TT W Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL program kendali mutu 5 TS sesuai dengan TKRS 11 0 TT dan PMKP 6  

4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)

 

5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

W

 

Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta

12

AP.5.1

6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)

D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan laboratorium W

 

10 TL 5 TS 0 TT

Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta

13

Maksud dan Tujuan AP.5.1 Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yg kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perUUan. Orang ini bertangg-jawab mengelola fasilitas dan pelayanan lab, termasuk pemeriksaan yg dilakukan di tempat tidur pasien (POCT  point-of-care testing ), juga tangg-jawabnya dlm melaksanakan regulasi RS secara konsisten, spt pelatihan, manajemen logistik dsb. Sedangkan supervisi sehari2 tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan lab harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya. Tangg-jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium a.l., a) Menyusun dan evaluasi regulasi b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi c) Pengawasan pelaksanaan administrasi. d) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME) e) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.

Standar AP.5.2 Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yg dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan. Staf  kredensial Siapkan Daftar SDM  –

Elemen Penilaian AP.5.2 1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf lab yg adekuat utk memenuhi kebutuhan pasien (D,W) 2. Staf lab yg membuat interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W) 3. Staf lab dan staf lain yg melaksanakan tes termasuk yg mengerjakan Tes di Ruang Rawat (TRR / Point of Care Testing ) pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W) 4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan lab di RS. (R,D)

AP.5.2

1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)

D Bukti tentang analisis pola 10 TL ketenagaan sesuai dengan 5 TS KKS 2 dan KKS 2.1 0 TT W Kepala SDM Kepala unit laboratorium 2. Staf laboratorium yang D Bukti kredensial dari staf 10 TL membuat interpretasi, medis laboratorium yang 5 TS memenuhi persyaratan membuat interpretasi 0 TT kredensial (lihat juga KKS.10 ). W sesuai dengan KKS 10 (D,W) Komite medis Sub komite kredensial Staf medis  

  

KARS, Nico A. Lumenta

16

AP.5.2

3. Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W)

D Bukti kredensial dari staf 10 TL pelaksanaan tes termasuk 5 TS staf klinis untuk melakukan 0 TT Point of Care Testing (POCT) W





4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di RS. (D,W)

Kepala /staf unit laboratorium Staf klinis

D Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 1. bukti form ceklis 2. bukti pelaksanaan supervisi

10 TL 5 TS 0 TT

W Kepala /staf unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta

17

Maksud dan Tujuan AP.5.2 Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan RS bagi mereka yg memiliki kompetensi dan kewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan lab, termasuk yg mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien (point-of-care testing ). Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yg kompeten dan berwenang. Pengawasan thd staf yg mengerjakan pemeriksaan diatur oleh RS. Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka. Staf pelaksana diberi tugas sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman. Unit kerja lab menyusun dan melaksanakan program pelatihan (program staf) yg memungkinkan staf mampu melakukan tugas pekerjaan dgn cepat (cito) dan juga dgn tujuan utk memastikan selalu tersedia cukup tenaga memberikan pelayanan 24 jam.

Standar AP.5.3 RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi Program Manajemen Risiko Lab

Elemen Penilaian AP.5.3 1. Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di lab, sesuai regulasi RS (R,) 2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sbg bagian dari manajemen risiko RS dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W) 3. Ada bukti laporan kpd pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W) 4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing)   bagi staf lab ttg prosedur keselamatan dan keamanan utk mengurangi risiko serta pelatihan ttg prosedur baru yg menggunakan bahan berbahaya. (lihat MFK.5; TKRS.9; KKS.8) (D,W)

AP.5.3

1. Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS (R)

R Program tentang 10 TL manajemen risiko di laboratorium sesuai 0 TT dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1

2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W)

D Bukti pelaksanaan program 10 TL manajemen risiko 5 TS merupakan bagian dari 0 TT manajemen risiko RS dan program PPI W

 



Kepala unit laboratorium Penanggung jawab manajemen risiko PPI

KARS, Nico A. Lumenta

20

AP.5.3

3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W)

D Bukti laporan dan bila ada kejadian W

10 TL 5 TS 0 TT

Komite/tim PMKP Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium D Bukti pelaksanaan: 10 TL 1) Orientasi 5 TS 2) Pelatihan berkelanjutan 0 TT   

4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium tentang prosedur (ongoing) keselamatan dan keamanan bagi staf laboratorium untuk mengurangi risiko serta sesuai dengan KKS 7 dan pelatihan tentang prosedur KKS 8 baru yang menggunakan bahan berbahaya. (lihat W Kepala unit laboratorium MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W) Staf unit laboratorium  

KARS, Nico A. Lumenta

21

Maksud dan Tujuan AP.5.3 RS menetapkan program terkait risiko dan bahaya  di lab. Program menangani kebiasaan dan praktek kerja secara aman, tindakan pencegahan serta dikoordinasikan dgn program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) RS. Program Manajemenn Risiko meliputi, Identifikasi risiko  Analisis risiko Upaya pengelolaan risiko • • •

(Maksud dan Tujuan AP.5.3) Kegiatan ini sejalan dgn manajemen risiko fasilitas RS dan program pencegahan dan pengendalian infeksi Kegiatan sejalan dgn peraturan perUUan Tersedianya peralatan keamanan yg cocok dgn cara dan lingkungan kerja di laboratorium serta bahaya yg mungkin timbul karenanya (contoh antara lain :  eye wash station, spill kits) Orientasi bagi staf ttg prosedur keamanan dan pelaksanaannya. Pelatihan ttg adanya prosedur baru terkait penerimaan dan penggunaan bahan berbahaya baru (lihat, PPI.5; MFK.4; MFK.4.1; MFK.5) • •

•

•

 Proses

Manajemen Risiko TEGAKKAN KONTEKS

   I    S    A    T    L    U    S    N    O    K    N    A    D    I    S    A    K    I    N    U    M    O    K

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISA RISIKO ASESMEN RISIKO EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO RISK REGISTER

   W    E    I    V    E    R    N    A    D    R    O    T    I    N    O    M

MEMBANGUN KONTEKS : - FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT - TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN - STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO

IDENTIFIKASI RISIKO : -Apa yang bisa terjadi -Bagaimana kejadiannya -Mengapa hal itu bisa terjadi -Kapan hal itu bisa terjadi -Dimana hal itu bisa terjadi -Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut

KOMUNIKASI DAN

    O     K     I     S     I     R     N     E     M     S     E     S     A

Analisa risiko -Dampak & probabilitas - siapa yang terlibat -Tingkat risiko -Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan

MONITOR AUDIT

Evaluasi risiko

KONSULTASI

-Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria

REVIEW

-analisa untung rugi -Risiko diterima atau tidak

Risiko Tdk diterima

Pengelolaan risiko - Tetapkan alternatif / pilihan - analisa untung rugi - pilih tindakan yeng paling sesuai

Risiko diterima



Risk Assessment Tools

• Risk Matrix Grading • Root Cause Analysis • Failure Mode and Effect Analysis

Risk Mapping

Impact vs. Probability High

Medium Risk

High Risk

I M

Share

Mitigate & Control

P A

Low Risk

C

Medium Risk

T

 Accept

Low

Control PROBABILITY

High

MATRIX ASSESSMENT Potencial Concequences / Impact

Likelihood / Probability

Insignificant

Minor

Moderate

Major

Catastropic

1

2

3

4

5

Almost certain (Tiap mgg /bln) 5

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Likely (Bebrp x /thn) 4

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Posible (1-2 thn/x)

Low

Moderate

High

Extreme

Extreme

Unlikely (2-5 thn/x) 2

Low

Low

Moderate

High

Extreme

Rare (>5 thn/x) 1

Low

Low

Moderate

high

Extreme

3

ACTION : Can be manage by procedure

Clinical Manager / Lead Clinician should assess the consequences againts cost of treating the risk

Detailed review & urgent treatment should be undertaken by senior management

Immediate review & action required at Board level. Director must be informed

Standar AP.5.3.1 RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya. Pengurangan risiko infeksi

Elemen Penilaian AP.5.3.1 1. Ada bukti unit lab melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W) 2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yg terpapar di unit lab dicatat sesuai dgn regulasi PPI RS dan peraturan perUUan (D,W) 3. Ada bukti unit lab menjalankan ketentuan sesuai dgn butir a) s/d g) dalam Maksud dan Tujuan (D,W) 4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS  jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan (D,W) MSDS / LDP (Lembar Data Pengaman), Eye washer, Dekontaminasi !

AP.5.3.1

1. Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan: 10 TL 1) manajemen risiko fasilitas 5 TS sesuai dengan MFK 5 EP 3 0 TT 2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1 Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium Penanggung jawab manajemen risiko Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium sesuai dengan PPI 5   

2. Ada bukti pelaporan dan D penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai dengan regulasi PPI RS dan peraturan perundang- W undangan (D,W)

 

10 TL 5 TS 0 TT

Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta

30

AP.5.3.1

3. Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan (D,W)

D

W

Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3  

4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung  jawab/koordinator K3 RS  jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan (D,W)

10 TL 5 TS 0 TT

Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

D Bukti pelaksanaan: 10 TL 1) dilakukan tindakan koreksi, 5 TS dicatat dan dievaluasi 0 TT 2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi kecelakaan W

  

K3RS Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta

31

Maksud dan Tujuan AP.5.3.1 Terdapat regulasi dan praktek yg dilaksanakan utk mengurangi bahaya akibat terpapar bahan2 dan limbah biologis berbahaya. Infeksi yg didapat di lab di catat dan dilaporkan secara internal sesuai regulasi PPI, dilaporkan ke dinas kesehatan setempat sesuai peraturan perUUan. Dibawah ini diberikan daftar hal2 yg harus ditangani dan persyaratan yg harus dilakukan, a) Pengendalian paparan aerosol b) Jas lab, jubah atau baju dinas harus dipakai utk perlindungan dan mencegah kontaminasi, termasuk fasilitas “eye washer“  dan dekontaminasi. c) Almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan

(Maksud dan Tujuan AP.5.3.1) d) Terdapat regulasi ttg pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. Dlm ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yg harus dihubungi utk mendapat tindakan darurat, penempatan dan penggunaan peralatan keamanan. Utk pengelolaan bahan berbahaya disertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman) e) Terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. Juga diatur larangan utk makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja melakukan kegiatannya f) Staf diberi pelatihan ttg tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yg ditularkan melalui darah dan komponen darah g) Terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERS dll. Bila teridentifikasi masalah praktek lab atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakan korektif, dicatat (dokumentasi), dilakukan

2/5 1/5

34

MSDS

4/5

3/5

35

Standar AP.5.3.2. Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yg kritis. Nilai/hasil Lab yg Kritis

Elemen Penilaian AP.5.3.2. 1. Ada regulasi yg disusun secara kolaboratif ttg hasil lab yg kritis, pelaporan oleh siapa dan kpd siapa, dan tindak lanjutnya. (R) 2. Hasil lab yg kritis dicatat didalam rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W) 3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil lab yg kritis secara kolaboratif. (D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut thd seluruh proses, agar memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)

AP.5.3.2

1. Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak lanjutnya. (R)

R Regulasi tentang penetapan 10 TL hasil laboratorium yang kritis termasuk pelaporan dan 0 TT tindak lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif

2. Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam medis pasien (lihat  juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W)

D Bukti dalam RM tentang hasil laboratorium yang kritis W

  

10 TL 5 TS 0 TT

DPJP PPJA Staf klinis

KARS, Nico A. Lumenta

37

AP.5.3.2

3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)

D Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif. W

DPJP PPJA Staf unit laboratorium D Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses

10 TL 5 TS 0 TT

  

4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses, agar memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)

W

   

10 TL 5 TS 0 TT

DPJP PPJA Staf klinis Staf unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta

38

Maksud dan Tujuan AP.5.3.2. Pelaporan dari hasil laboratorium yg kritis adalah bgn dari risiko terkait keselamatan pasien. Hasil lab yg secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yg mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi RS utk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yg jelas menggambarkan bagaimana PPA mewaspadai hasil lab yg kritis dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini (lihat juga SKP 2, EP 3 dan 4,).

(Maksud dan Tujuan AP.5.3.2.) Proses ini dikembangkan RS utk pengelolaan hasil lab yg kritis sbg pedoman bagi PPA ketika meminta dan menerima hasil lab pada keadaan GD. Prosedur ini meliputi juga : penetapan hasil lab yg kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, utk setiap pelayanan lab yg ada (a.l. laboratorium Klinik, laboratorium Patologi Anatomi, laboratorium Mikrobiologi seperti misalnya MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus), MRSE (Methicillin-Resistant Staphylococcus. epidermidis), CRE (Carbapenem-resistant enterobacteriaceae), ESBL(Extended-spectrum beta-lactamases) Keganasan dsb, oleh siapa dan kpd siapa hasil lab yg kritis harus dilaporkan, termasuk waktu penyampaian hasil tsb, pencatatan dan menetapkan metode monitoring yg memenuhi ketentuan.

NO 1 2 3 4 5 6 7

JENIS PEMERIKSAAN Hematocrit Hemoglobin Haptoglobin Trombosit (PLT) Dewasa Trombosit (PLT) Anak-anak Leukosit (WBC) Methemoglobin

8 9

Fibrinogen APTT

10

PT

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Ammonia Amylase Bilirubin Total Calcium Carbon dioxida Bicarbonate Troponin T Troponin I Cl (Chlorida) CK CKMB Creatinin

LOW HEMATOLOGI < 15 30 >40 > 700 > 100 > 30 atau 3xcontrol

mg/dL Detik Detik

> 40 > 200 > 20 > 14.0 > 40 > 40 >100 Positif > 115 500 > 50 > 4.0

µmol/L U/L mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L ng/L mEq/L U/L U/L mg/dL

41

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Glucose Dewasa perempuan Glucose Anak-anak Glucose bayi baru lahir Magnesium Osmolalyti Phospor Kalium Dewasa Kalium Anak-anak Sodium (Na) Ureum Insulin

35 36 37 38

pH Pco2 HCO3 Po2 (dewasa)

39 40

Po2 (bayi baru lahir) SO2

41 42 43 44

Glucose Protein total Leukosit (WBC) Bakteri

< 50 6.5 >8 >160 >80 >30

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mOsmol/kg mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L mg/dL µU/mL

> 7.55 > 60 > 40 None

mmHg mmHg mmHg

92 75

mmHg %

>45 >10 Positif

mg/dL mg/dL 10^3/µL Negatif

URINALYSIS 45 46 47

Glucose Keton Protein

4 4 ≥2+ 42

Standar AP.5.4 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. Waktu hasil, TAT

Elemen Penilaian AP.5.4 1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan lab. (R) 2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan lab. (D,W) 3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)

AP.5.4

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (R)

R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2

2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)

D Bukti pencatatan dan evaluasi 10 TL waktu penyelesaian pemeriksaan 5 TS laboratorium sesuai dengan TKRS 0 TT 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 W

 

10 TL 0 TT

Staf unit laboratorium Penanggung jawab data

KARS, Nico A. Lumenta

44

AP.5.4

3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)

D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 W

 

10 TL 5 TS 0 TT

Staf unit laboratorium Penanggung jawab data

KARS, Nico A. Lumenta

45

Maksud dan Tujuan AP.5.4 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan lab. Penyelesaian pemeriksaan lab dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan cito, a.l. dari unit GD, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan asuhan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau lab rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga mengikuti ketentuan RS dan MOU dengan lab rujukan. (lihat  juga, SKP 2.).

Standar AP.5.5 RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) thd semua peralatan yg digunakan utk pemeriksaan di lab dan hasil pemeriksaan didokumentasikan. Siapkan Daftar Alat Program Pengelolaan Alat

Elemen Penilaian AP.5.5 1. Ada regulasi dan program utk pengelolaan peralatan lab yg meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 2. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan uji fungsi  dan didokumentasikan. (D,W) 3. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 4. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W) 5.

(Elemen Penilaian AP.5.5)

…

…

5. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D) 7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W) 8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) 9. Terhadap kegiatan a) s/d h)  dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut (D,W)

AP.5.5

1. Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan laboratorium yang meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

R Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak

10 TL 0 TT

2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian

10 TL 5 TS 0 TT

W

 

Operator alat Kepala unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta

49

AP.5.5

3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

D Bukti inspeksi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian W

Operator alat Staf terlatih IPSRS Kepala unit laboratorium Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian

10 TL 5 TS 0 TT

   

4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W)

D

W

   

10 TL 5 TS 0 TT

Operator alat Staf terlatih IPSRS Kepala unit laboratorium KARS, Nico A. Lumenta

50

AP.5.5

5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian

Operator alat Staf terlatih IPSRS Kepala unit laboratorium D Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium.

10 TL 5 TS 0 TT

   

6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)

KARS, Nico A. Lumenta

10 TL 5 TS 0 TT

51

AP.5.5

7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W) 8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat W

Operator alat Staf terlatih IPSRS Kepala unit laboratorium D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall) .

10 TL 5 TS 0 TT

   

W

   

10 TL 5 TS 0 TT

Operator alat Staf terlatih IPSRS Kepala unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta

52

AP.5.5

9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut (D,W)

D

W

Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan Tujuan    

10 TL 5 TS 0 TT

Operator alat Staf terlatih IPSRS Kepala unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta

53

Maksud dan Tujuan AP.5.5 Staf lab harus memastikan semua peralatan lab berfungsi dgn baik dan aman bagi penggunanya. Lab menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan lab termasuk peralatan yg merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yg meliputi, a) Uji fungsi b) Inspeksi berkala c) Pemeliharaan berkala d) Kalibrasi berkala e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium f) Monitoring & tindakan terhadap kegagalan fungsi alat g) Proses penarikan (recall) h) Pendokumentasian

55

56

Standar AP.5.6 Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya Pengelolaan logistik Siapkan daftar bahan

Elemen Penilaian AP.5.6. 1. RS menetapkan pengelolaan logistik lab, reagensia esensial, bahan lain yg diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundangan. (lihat juga MFK.5, EP 1). (R) 2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) 3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W) (Langkah2 dasar pengelolaan logistik:

AP.5.6

1. RS menetapkan pengelolaan R Regulasi tentang logistik laboratorium, reagensia pengelolaan logistik esensial, bahan lain yang laboratorium, reagensia diperlukan, termasuk kondisi essensial termasuk bila bila terjadi kekosongan sesuai terjadi kekosongan peraturan perundang-undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)

KARS, Nico A. Lumenta

10 TL 5 TS 0 TT

58

AP.5.6

2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)

D 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label 2) Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya

10 TL 5 TS 0 TT

O Lihat tempat penyimpanan reagensia W





Kepala/staf unit laboratorium Staf unit farmasi

KARS, Nico A. Lumenta

59

AP.5.6

3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W)

D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan audit W





10 TL 5 TS 0 TT

Kepala/staf unit laboratorium Staf unit farmasi

KARS, Nico A. Lumenta

60

Maksud dan Tujuan AP.5.6. RS menetapkan reagensia dan bahan2 lain yg selalu harus ada utk pelayanan lab bagi pasien. Suatu proses yg efektif utk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yg ditetapkan. Dilakukan audit secara periodik utk semua reagensia esensial utk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, a.l. utk aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yg lengkap dan akurat utk reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi dari hasil.

Form Audit Reagensia (Std AP 5.6 EP 3)

Tgl : ….(bulanan)…… 1

2

3

4

Penyimpanan

Label

Kadaluarsa

Fisik

 Aaaaa

V

V

V

V

Bbbbb

V

V

V

V

Cccccc

V

V

V

V

Reagensia

Ket

… ….

KARS, KARS Nico Nico A. A. Lumenta Lumenta

62

Standar AP.5.7 Ada regulasi ttg pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan spesimen dan dilaksanakan Spesimen

Elemen Penilaian AP.5.7 1. Ada regulasi ttg pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (R) 2. Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yg kompeten dan berwenang (D,W) 3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai dgn regulasi (D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai dgn regulasi (D,W) 5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai dgn regulasi. (D,W) 6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan sesuai dgn regulasi. (D,W) 7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan lab rujukan (D)

AP.5.7

1. Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (R)

R Regulasi tentang spesimen meliputi: 1) Pengambilan 2) Pengumpulan 3) Identifikasi 4) Pengerjaan 5) Pengiriman 6) Pembuangan 2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti permintaan permintaan pemeriksaan oleh pemeriksaan oleh PPA yang PPA yang kompeten dan kompeten dan berwenang berwenang (D,W) W PPA Staf unit laboratorium

10 TL 0 TT

10 TL 5 TS 0 TT

 

KARS, Nico A. Lumenta

64

AP.5.7

3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)

4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)

D Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai regulasi W Staf laboratorium D Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen

10 TL 5 TS 0 TT

10 TL 5 TS 0 TT

W Staf unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta

65

AP.5.7

5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking) telusur spesimen (tracking) sesuai dengan regulasi. (D,W) W Staf unit laboratorium

10 TL 5 TS 0 TT

6. Ada bukti pengelolaan D Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/cairan pemeriksaan jaringan / sesuai dengan regulasi. (D,W) cairan

10 TL 5 TS 0 TT

W Staf unit laboratorium 7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan. (D)

D Bukti pelaksanaan rujukan

KARS, Nico A. Lumenta

10 TL 5 TS 0 TT

66

Maksud dan Tujuan AP.5.7 Regulasi dan implementasi meliputi, Permintaan pemeriksaan Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yg telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan. Telusur biasanya utk spesimen yg diambil dalam waktu 24 jam. Regulasi ini berlaku utk spesimen yg dikirim ke lab rujukan layanan lab utk dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubuh yg diambil dgn tindakan invasif, sbg standar penetapan diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (labinternal atau rujukan) • • •

•

Nilai normal/rujukan

Standar AP.5.8 RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis. Elemen Penilaian AP.5.8 1. Ada regulasi ttg penetapan dan evaluasi rentang nilai normal utk interpretasi, pelaporan hasil lab klinis. (R) 2. Pemeriksaan lab harus dilengkapi dgn permintaan pemeriksaan tertulis disertai dgn ringkasan klinis. (D,W) 3. Setiap hasil pemeriksaan lab dilengkapi dgn rentang nilai normal. (D)

AP.5.8

1. Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. (R) 2. Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis. (D,W)

R Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal

10 TL 0 TT

D Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis

10 TL 5 TS 0 TT

W

DPJP Staf unit laboratorium D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi denganrentang nilai normal  

3. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)

KARS, Nico A. Lumenta

10 TL 5 TS 0 TT

69

Maksud dan Tujuan AP.5.8 RS menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis pemeriksaan. Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinik, baik sbg bgn dari pemeriksaan atau melampirkan daftar terkini, nilai ini yg ditetapkan pimpinan lab. Jika pemeriksaan dilakukan oleh lab rujukan, rentang nilai diberikan. Selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.

Standar AP. 5.9 RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan lab, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.

PMI Elemen Penilaian AP.5.9 1. RS menetapkan program mutu lab klinik meliputi a s/d e di Maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W) 3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) 5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap masalah yg timbul. (D,W)

AP.5.9

1. RS menetapkan program mutu laboratorium klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan. (R)

R Program mutu laboratorium 10 TL klinik,termasuk AP 5.9.1 5 TS sesuai dengan TKRS 11 EP 2 0 TT dan PMKP 6 EP 2

2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)

D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes W

Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium D Bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan

10 TL 5 TS 0 TT

 

3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)

W

 

10 TL 5 TS 0 TT

Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta

72

AP.5.9

4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)

D Bukti pelaksanaan tes reagen W

 

5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap masalah yang timbul. (D,W

Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat W

 

10 TL 5 TS 0 TT

10 TL 5 TS 0 TT

Kepala unit laboratorium Staf l unit aboratorium

KARS, Nico A. Lumenta

73

Maksud dan Tujuan AP.5.9 Kendali mutu yg baik sangat esensial bagi pelayanan lab agar lab dapat memberikan layanan prima. Program kendali mutu (pemantapan mutu internal   PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitik yang memuat a.l. a) Validasi tes yg digunakan utk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yg kompeten c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6 .EP..) d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi  –

Standar AP.5.9.1. Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.

PME Elemen Penilaian AP.5.9.1 1. Ada bukti pelaksanaan PME (D) 2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

AP.5.9.1

1. Ada bukti pelaksanaan PME (D)

D Bukti pelaksanaan PME

10 TL 5 TS 0 TT

2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

D Bukti tindak lanjut dari hasil PME

10 TL 5 TS 0 TT

KARS, Nico A. Lumenta

76

Maksud dan Tujuan AP.5.9.1 Pemantapan Mutu Eksternal (PME)  sebagai tes pembanding mutu adalah proses membandingkan seberapa baik kinerja (hasil) sebuah lab dibandingkan dengan hasil sebuah lab lain. Tes ini dapat menemukan masalah kinerja yg tidak dapat diketahui melalui mekanisme internal. RS dapat mengikuti program PME nasional dan atau internasional. Utk kepentingan ini, unit lab ikut program PME. Lab harus mengumpulkan sertifikat ttg partisipasinya di dalam program. (Lihat juga, AP.5.10 dan TKRS.11).

78

Standar AP.5.10 Laboratorium rujukan yg bekerja sama dgn RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yg berwenang Lab rujukan Elemen Penilaian AP.5.10 1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi lab rujukan. (D,W) 2. Ada bukti pelaksanaan PME lab rujukan. (D,W) 3. Ada staf yg bertangg-jawab mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan laboratorium yg diberikan. (D,W) 4. Laporan tahunan PME lab rujukan diserahkan kpd pimpinan RS utk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)

AP.5.10

1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan. (D,W)

D Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan W

Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium D Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan.

10 TL 5 TS 0 TT

 

2. Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. (D,W)

W

Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari laboratorium rujukan

10 TL 5 TS 0 TT

 

3. Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium yang diberikan. (D,W)

W

 

10 TL 5 TS 0 TT

Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium terkait

KARS, Nico A. Lumenta

80

AP.5.10

4. Laporan tahunan PME D Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan laboratorium rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan. W Kepala unit laboratorium (D,W) Staf unit laboratorium terkait

10 TL 5 TS 0 TT

 

KARS, Nico A. Lumenta

81

Maksud dan Tujuan AP.5.10 Jika RS menggunakan pelayanan lab rujukan, informasi berikut diperlukan: a) Copy surat ijin dari pihak berwenang yg menerbitkan ijin b) Copy sertifikat akreditasi dari program akreditasi lab yg diakui c) Bukti dokumen bahwa lab rujukan ikut serta program kendali mutu (lihat juga, AP.5.9.1) Untuk pelayanan lab rujukan, maka RS secara teratur menerima laporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan lab rujukan tsb. Individu yang kompeten mereview hasil kontrol mutu.

AP 5.10

(Data Kontrol Mutu Lab Rujukan)

AP 5.10

(Kontrol Mutu Lab Rujukan)

PELAYANAN DARAH

Standar AP.5.11 RS menetapkan regulasi ttg penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yg diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan Elemen Penilaian AP.5.11 1. Ada regulasi ttg penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan sesuai dgn peraturan perUUan. (R) 2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga, yg sebelumnya telah mendapatkan penjelasan ttg tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4) 3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP.3.3 dan PMKP.11)

AP.5.11

1. Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

R Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah RS

KARS, Nico A. Lumenta

10 TL 5 TS 0 TT

86

AP.5.11

2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga, yang sebelumnya telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)

D 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah sesuai dengan PAB 7.1 W

  

10 TL 5 TS 0 TT

PPA Staf klinis Pasien/keluarga

KARS, Nico A. Lumenta

87

AP.5.11

3. Ada bukti dilaksanakan D 1) Bukt Buktii pel pelak aksa sana naan an monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah pemberian transfusi darah dan produk darah dan dan produk darah dilaporkan bila terjadi reaksi 2) Bukti Bukti pela pelaksa ksanaa naan n lapor laporan an transfusi. (D,W) (Lihat juga bila terjadi reaksi transfusi PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2) sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2 W

 

 

10 TL 5 TS 0 TT

Staf klinis Penanggung jawab manajemen risiko Tim KPRS Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah

KARS, Nico A. Lumenta

88

Stan dar AP Standar AP.5. .5.1 11.1 RS menetapkan regulasi bhw seorang profesional yg kompeten dan berwenang, bertangg-jawab utk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yg diberikan sesuai peraturan perundangan dan standar pelayanan Elemen Elemen Penilai Penilaian an AP.5. AP.5.1 11.1 1. Seor Seoran ang g prof profes esio iona nall yg kom kompe pete ten n dan ber berwe wena nang ng,, ditetapkan bertangg-jawab ditetapkan  bertangg-jawab utk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3; TKRS.9) (R) 2. Ada Ada sup super ervi visi si mel melip iput utii a) a) s/d s/d d) di maks maksud ud dan dan tujuan.(D,W)

AP.5.11.1

1. Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, ditetapkan bertanggungjawab untuk pelayanan darah dan tranfusi tranfus i (lihat (liha t juga, juga , PAP.3.3; PAP.3.3; TKRS.9) (R) 2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan tujuan.(D,W)

R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah dan transfusi yang kompeten dan berwenang

10 TL 0 TT

D Bukti supervisi : Bukti form check check lis t ceklis) ( ceklis) Bukti pelaksanaan supervisi

10 TL 5 TS 0 TT





W Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah

KARS, Nico A. Lumenta

90

Standar AP.5.11.2 RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan perundang-undangan. Elemen Penilaian AP.5.11.2 1. Ditetapkan program kendali mutu. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

AP.5.11.2

1. Ditetapkan program kendali mutu. (R)

R Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

10 TL 0 TT

2. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

D Bukti pelaksanaan program kendali mutu

10 TL 5 TS 0 TT

W





Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah Komite/tim PMKP

KARS, Nico A. Lumenta

92

Maksud dan Tujuan AP.5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2 Pelayanan darah, yg diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tangg-jawab seorang profesional dgn pendidikan, keahlian, pengalaman yg memenuhi syarat dan berdasar peraturan perUUan d.h.i. kerjasama dgn PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tsb bertangg-jawab thd semua aspek pelayanan darah di RS. Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk, a) Permintaan darah b)Penyimpanan darah c) Tes kecocokan d)Distribusi darah

(Maksud dan Tujuan AP.5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2) Proses kendali mutu dari semua jenis pelayanan dilaksanakan dan terdokumentasi utk memastikan terselenggaranya pelayanan darah dan atau transfusi yg aman. Donor darah dan pelayanan transfusi dilaksanakan sesuai peraturan perUUan dan standar praktek yg diakui. Sebelum dilakukan pemberian darah harus ada penjelasan dari DPJPnya dan persetujuan dari pasien atau keluarga. Selama pemberian transfusi darah harus dilakukan monitoring dan evaluasi, dan dilaporkan bila ada reaksi transfusi

PENDAHULUAN Pemberian transfusi darah merupakan bagian dari yankes untuk penyembuhan penyakit /pemulihan kesehatan PP No. 7 tahun 2011 tentang Pelayanan Darah Pemberian transfusi darah merupakan tindakan medis berisiko Transfusi dibawah tanggung jawab dokter dan perawat kompeten Transfusi darah hanya dapat dilakukan di RS

Pemberian transfusi darah meliputi kegiatan permintaan darah, menyiapkan darah sebelum transfusi, pengawasan atas adanya reaksi transfusi serta 95

RISIKO TRANSFUSI 

Reaksi transfusi darah terjadi pada sekitar 10% penerima transfusi



Transfusi hanya dilaksanakan jika keuntungan jelas melebihi risiko



Pasien harus diberitahu atas kemungkinan reaksi transfusi yang dapat terjadi, keuntungan, alternatif dan konsekuensi dari penolakan transfusi.



Persetujuan pasien berupa penanda tanganan informed consent 



Kebanyakan reaksi transfusi yang mengancam nyawa terjadi pada awal transfusi, oleh karena itu pasien harus dimonitor dengan seksama selama transfusi



Setiap reaksi transfusi terjadi, perlu dilakukan penanganan dengan tepat dan pelacakan atas darah dan komponen darah yang bersangkutan 96

Alur Pemeriksaan Pra Transfusi (PMK 91 Tahun 2015)

Permintaan darah

Tidak

Form permintaan & sampel pasien lengkap ?

 Ya

Penyediaan darah di BDRS

Batalkan Tidak

ALUR KERJA PEMBERIAN DARAH

 Ya

Kompatibel ?

Distribusi darah dari BDRS

Batalkan

Tidak terpenuhi

Suhu transportasi ?

Batalkan

Terpenuhi

Persiapan darah di bangsal

Tidak sesuai

Label ? Kondisi darah ?

Batalkan

Sesuai

Penyiapan pasien

Tidak ada

Informed consent ?

Ada

Transfusi darah

Batalkan Tidak

lanjutkan transfusi

Ada Reaksi Transfusi? Stop Transfusi Lacak

PAYUNG HUKUM PELAYANAN DARAH

Peraturan Pemerintah

UU No. 36/2009 No. 7/2011 Tentang Tentang Kesehatan Pelayanan Darah

PMK No. 83/2014 Tentang UTD, BDRS & Jejaring Pelayanan Darah

PMK No. 91/2015 Tentang Standar Pelayanan Darah

PMK No. 92/2015 Tentang Juknis Kerjasama PKM, UTD dan RS dalam Pelayanan Darah untuk menurunkan AKI

Pedoman CPOB untuk UTD dan Pusat Plasmapheresis

99

PERMENKES NO. 83 TAHUN 2014 TENTANG UTD, BDRS DAN JEJARING PELAYANAN TRANSFUSI DARAH UTD •

Jenis, pengorganisasian, persyaratan, perijinan dan penyelenggaraan UTD, serta pencatatan, pelaporan, dan pembiayaan pelayanan darah

BDRS •

Penyelenggaraan, persyaratan, pengorganisasian, pencatatan, pelaporan dan pembiayaan BDRS

Jejaring Pelayanan Darah • •

Jejaring penyediaan darah dan informasi Pembinaan dan pengawasan 100

Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan Jejaring Pasal 40

Pasal 41

Pasal 42

Setiap rumah sakit wajib memiliki BDRS

Dalam hal BDRS belum mampu melakukan tugas BDRS dapat melakukan kerja sama dengan BDRS lain atau merujuk ke UTD wilayahnya

BDRS = unit pelayanan yang ditetapkan oleh direktur RS dan dapat menjadi bagian dari laboratorium medik di RS

UTD RS merangkap sbg BDRS

Wajib memasang papan nama

101

Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan Jejaring Pasal 49: Tenaga •

•

Teknisi transfusi darah; dan/atau DIII Ahli Teknologi Lab Medik bersertifikat pengetahuan dan keterampilan pengolahan, penyimpanan, distribusi darah dan uji saring serologi pratransfusi

Pasal 55 •

Tenaga administrasi paling dg keterampilan manajemen data, pencatatan dan pelaporan

102

TUGAS BDRS Perencanaan kebutuhan darah dan menerima darah yang sudah diuji saring dari UTD Menyimpan dan memantau persediaan darah Melakukan uji silang serasi

Melakukan rujukan silang serasi 103

TUGAS BDRS Menyerahkan darah yang cocok bagi pasien

Melacak penyebab reaksi transfusi

Mengembalikan darah yang tidak layak pakai ke UTD

104

INDIKATOR MUTU PELAYANAN DARAH DI BDRS •

KPI Teknis, diantaranya:  –

Permintaan darah • •

 –

Transportasi darah • •

 –

Dokumen perencanaan kebutuhan darah Formulir permintaan darah Fasilitas dan tenaga yang melakukan transportasi Jumlah darah yang rusak selama transportasi

Penyimpanan darah • • • • •

Fasilitas dan tenaga yang melakukan penyimpanan Kendali mutu komponen darah % kerusakan komponen darah akibat penyimpanan Jumlah kejadian penyimpangan suhu penyimpanan % screen-hold 108

INDIKATOR MUTU PELAYANAN DARAH DI BDRS •

KPI Teknis, diantaranya:  –

Uji imunohematologi • • •

 –

Hemovigillance • • •

 –

% perbedaan hasil uji gol darah di UTD vs BDRS Uji kecocokan Uji antibodi darah pasien % reaksi transfusi % reaksi transfusi yang dirujuk ke BDRS dan UTD Pembahasan reaksi transfusi

Distribusi Darah • •

•

% pendistribusian darah melalui BDRS dan langsung ke pasien % pengembalian darah dari rungan karena kerusakan selama distribusi % penggunaan darah di ruangan sesuai intruksi penggunaan 109

AP  –  LABOR