(2) Agulhadas aliviam queixas das grávidas

Agulhadas aliviam queixas das grávidas ANA PAULA DE OLIVEIRA da Folha de S.Paulo

É compreensível que uma grávida se assuste com a idéia de ter  espetadas agulhas na sua barriga. Mas o uso da acupuntura durante a gestação é reconhecido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelos Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos. Uma opção aos medicamentos alopáticos para aliviar  sintomas comuns à gestação, como náuseas e dor nas costas. Segundo o médico Hong Jin Pai, chefe da equipe de acupuntura do Centro de Dor do Hospital das Clínicas (HC), de São Paulo, e presidente da Sociedade Médica de Acupuntura de São Paulo, a técnica milenar "é um tratamento complementar destituído de efeitos colaterais, seguro e efetivo para os desconfortos da gravidez".  A professora Sarah Steinmetz, 36, 36, foi uma mãe que, superado o medo, comprovou a eficácia da técnica, à qual aderiu nas suas duas últimas gestações (Steinmetz tem cinco filhos). "Eu tinha medo das espetadas doerem, aflição de ver as agulhas entrando", confessa a professora. Mas a acupuntura amenizou as dores lombares que estavam atrapalhando sua rotina em casa e no trabalho. Dores nas costas são os sintomas que mais levam as gestantes aos consultórios especializados. Segundo Hong Jin Pai, as lombalgias afetam mais de 50% das grávidas, "causando um grau elevado de faltas no trabalho". Foi o que aconteceu com a bancária Lúcia Costa, 33, que está no sétimo mês de gravidez e faz acupuntura desde os três meses de gestação. As fortes dores que sentia afetaram sua produtividade no trabalho. Ela sofria com dores de cabeça e náuseas. 1

"Nunca gostei de tomar remédio. Quando fiquei grávida, senti muito enjôo e enxaqueca, mas meu médico disse que eu não podia tomar  nenhum medicamento. Aguentava firme para não prejudicar o bebê. Como já tinha ouvido falar que a acupuntura podia ajudar, pedi a opinião do meu obstetra, que achou a idéia excelente." O enjôo, diz ela, passou quase imediatamente.  As sessões de acupuntura devem ser feitas de acordo com a intensidade dos sintomas apresentados. Em geral, variam de uma a duas vezes por semana. Durante e após a gravidez

O obstetra Ricardo Barini, professor de obstetrícia da Unicamp (Universidade Estadual de Campinas), indica para suas pacientes a aplicação das agulhas como segunda opção ao tratamento convencional. "Primeiro, tento solucionar o problema a partir das vias tradicionais, indicando remédios que não tenham efeito colateral. Se, mesmo assim, não surtirem efeito, peço que ela procure um bom acupunturista", diz Barini.  A indicação específica da OMS quanto ao uso da técnica durante a gravidez é para o alívio de lombalgias e, no pós-parto, como estímulo à lactação. A infectologista Erika Maria do Nascimento Kalmar, 31, disse que se beneficiou das agulhas para se proteger  de contrações uterinas precoces na segunda gestação. "Meu médico me mandou procurar um acupunturista. Não parou completamente, mas melhorou muito", diz a médica.  As agulhas também são muito úteis úteis para as mães com dificuldade de amamentar. Um estudo da Organização Mundial da Saúde comprovou que o uso da técnica em lactantes aumenta o nível de prolactina no sangue. Esta substância é responsável pela produção 2

do leite materno. "Há mulheres que, por alguma razão, não podem tomar medicamento após o parto e recorrem à acupuntura. Mas sua grande aplicação é mesmo durante a gravidez", afirma a obstetra Rosa Maria Ruocco, chefe do ambulatório de pré-natal do Hospital das Clínicas (HC), de São Paulo, que utiliza a técnica desde os anos 90. Ruocco conta que mesmo as gestantes mais "incrédulas" acabam aderindo à técnica para tratar sintomas, principalmente as dores lombares. "A dor que elas sentem é tanta que, depois que vêem que as agulhas fazem efeito, adotam o tratamento, divulgando-o para outras grávidas." Para as mais temerosas

 As agulhas utilizadas na acupuntura, que medem cerca de 0,25 mm de espessura, são --e não podem deixar de ser-- descartáveis ou esterilizadas, e sua aplicação é quase indolor. Mesmo sabendo disso, algumas gestantes não conseguem superar o medo das agulhas. Estas podem se beneficiar das versões alternativas da técnica. No lugar das agulhas, são usadas pequenas ventosas que provocam sucção ou adesivos ligados a eletrodos que produzem estímulos semelhantes às agulhadas. Risco de aborto

Há uma crença, não comprovada, de que a acupuntura pode provocar aborto. Hong Jin Pai participou, na China (onde o aborto é permitido por lei), de pesquisas que buscavam verificar se as agulhas poderiam induzir à interrupção da gravidez. "Mas isso não ficou comprovado com os estudos", afirma o médico. "Acredito que esse boato [sobre o aborto] se deu porque a técnica consegue provocar a indução do parto, mas somente na hora de o 3

bebê nascer, e não antes. A acupuntura não trabalha contra a natureza, somente a favor dela", diz Wu Tu Hsing, chefe do ambulatório de acupuntura da divisão de medicina física do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas, de São Paulo. Como medida de precaução, para evitar que qualquer complicação na gravidez seja creditada à acupuntura, Wu Tu Hsing e Hong Jin Pai desaconselham a introdução das agulhas na região do baixoventre. "Exceto essa restrição, a acupuntura realizada em gestantes é feita da mesma maneira que em outras situações", diz Hong, afirmando que as agulhadas não doem mais pelo fato de a mulher  estar grávida --nem menos.  A medicina tradicional chinesa aponta outra restrição. Segundo a visão clássica, em alguns períodos da gestação (na primeira e na última quinzena), a acupuntura não deve ser aplicada em nenhuma região do corpo.

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Sintomas da gravidez são tratados com agulhas Ansiedade e depressão

Podem ser atenuadas com a associação de pontos tranqüilizantes e sedativos. Contrações precoces

Podem ser amenizadas com a ação das agulhas. Desnutrição

 As aplicações nos pontos correspondentes ao baço/pâncreas melhoram a absorção de nutrientes pela mãe e pelo feto, ajudando a prevenir o nascimento de bebês com baixo peso. Enjôo e vômito

Sintomas clássicos da gestação, que podem ter causas emocionais ou físicas, são atenuados; boa alternativa para quem não pode ou evita tomar medicamentos nessa fase. Enxaqueca

 Alivia a dor e o desconforto. Como no caso do enjôo, é uma opção para quem não pode ou não quer tomar medicamentos. Lombalgia

É o principal sintoma de gravidez tratado com acupuntura, além de o seu uso ser reconhecido e indicado pela OMS. Sonolência

Pode reduzir o sono excessivo comum às gestantes, principalmente nos três primeiros meses. Amamentação

Estudo da Organização Mundial da Saúde mostrou a eficácia da acupuntura para estimular a produção de leite de mães com dificuldade de amamentar . Fontes Hong Jin Pai e OMS 

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Conheça a visão clássica chinesa Segundo a medicina tradicional chinesa, a energia vital do organismo é dividida na gestação entre a mãe e o bebê. Se alguns órgãos da mãe apresentavam alteração energética antes, na gestação ficam sobrecarregados. "Se o corpo não está dando conta de manter o equilíbrio de um, vai se sobrecarregar para dar conta de dois", diz a acupunturista e fisioterapeuta carioca Michele Dorfman. Pela visão tradicional da acupuntura, as agulhas não devem ser  utilizadas nos últimos 15 dias da gravidez. A médica-geral e acupunturista Angela Tabosa, do setor de Medicina Tradicional Chinesa/Acupuntura da Unifesp, explica que esse é um período de ruptura da energia da mãe com a do filho que "deve acontecer  naturalmente, sem o estímulo da acupuntura". A médica acrescenta que a técnica também é contra-indicada na primeira quinzena da gestação. Fontes Hong Jin Pai e OMS 

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Diretrizes da Prática da Acupuntura na Prevenção e Tratamento de Náusea e Vômito Norton Moritz Carneiro Associação Médica Brasileira / Colégio Médico de Acupuntura - 2002

Essa Diretriz se refere à utilização da Acupuntura Médica no tratamento de pacientes com náusea e vômitos da gravidez, do pós-operatório, e induzida por drogas. Reflete o estado do conhecimento na época da sua conclusão. Revisões periódicas, atualizações e correções deverão ser feitas futuramente, contemplando as mudanças decorrentes dos avanços científicos e tecnológicos. Objetivos Gerais •

•

Subsidiar as decisões médicas e dos pacientes [1], na prevenção e tratamento de náusea e vômitos (NV) da gravidez/hiperemese gravídica (NVG), pós-operatória (NVPO), ou induzida por drogas/relacionada com quimioterapia (NVID). Determinar as aplicações apropriadas dos procedimentos da Acupuntura Médica; promover a utilização científica do método de estimulação neural periférica (Acupuntura Médica) no tratamento das náuseas e vômitos da gravidez, pós-operatórios, e associados à quimioterapia.

Objetivos Específicos •

•

•

Reduzir a incidência e a gravidade das náuseas e vômitos da gravidez, pós-operatórios, e associados à quimioterapia, com o uso da Acupuntura. Contribuir para reduzir as possíveis complicações do pós-operatório, da gravidez e do tratamento com quimioterapia, na ocorrência de hiperemese. Aumentar o conforto do paciente nas condições descritas.

Método

Busca extensiva na literatura científica publicada, com ênfase para as revisões sistemáticas e as meta-análises de grandes estudos clínicos controlados e aleatorizados. O Problema

 Náusea e vômitos são problemas comuns, que muitas vezes acompanham doenças neurológicas, distúrbios endócrinos, intoxicações, doenças do aparelho digestivo, apresentando-se como problemas de maior gravidade quando colocam em risco a integridade do organismo, ou afetam de modo importante o bem-estar do paciente. Náusea e vômitos, comuns na gravidez, representam um problema significativo [3], principalmente entre a sexta e a vigésima semana de gestação. As náuseas afetam cerca de 70% de todas as gestantes, e os vômitos 25 a 55%. Enquanto as náuseas têm poucas conseqüências físicas sérias, os vômitos prolongados podem levar a depleção hídrica e eletrolítica, distúrbios ácido/base, desnutrição, aspiração pulmonar, ruptura do esôfago e hemorragia gastrintestinal por ruptura da mucosa na junção gastro-esofágica.

A incidência de náusea e vômitos do pós-operatório (NVPO) é de cerca de 30%. Pesquisas mostraram que 78% dos cirurgiões consideram NVPO um problema relevante e 82% gostariam de dispor de melhores tratamentos, mas somente 28% dos pacientes cirúrgicos com NVPO estudados receberam tratamento antiemético suficiente [4]. Embora a morbidade associada com náusea e vômitos seja relativamente baixa em pacientes cirúrgicos saudáveis de modo geral, esse problema não deve ser considerado como uma parte inevitável do período pós-operatório, e melhores soluções devem trazer importantes conseqüências para os pacientes cirúrgicos, principalmente depois de cirurgias ambulatoriais [5]. Os efeitos adversos da NVID no caso do tratamento do câncer, incidindo sobre o 7

estado nutricional já comprometido pela doença, podem ser seriamente agravados, com a fadiga, a redução da massa muscular, e o aumento da suscetibilidade a infecções, com conseqüências potencialmente fatais [6].

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O Tratamento Farmacológico

Diversos antieméticos têm sido usados, com eficácia razoável, como os bloqueadores de dopamina, que inibem os neurônios da área postrema, e agem na periferia aumentando a motilidade gástrica. Os anti-histamínicos atuam na área postrema e no centro emético – dão sonolência como efeito colateral. Fenotiazinas agem na área postrema, e causam distúrbios do movimento [7]. Metilprednisolona por prazo curto tem sido empregada para hiperemese resistente aos outros medicamentos [8]. Antagonistas seletivos de receptores de serotonina 5-HT3 não são recomendáveis na gravidez [9]. Definições  Náusea - manifestação totalmente subjetiva, comumente descrita como a sensação que precede imediatamente ao

vômito. Vômito - evento específico, em que o conteúdo do estomago é esvaziado retrogradamente, pela boca. Nesse caso,

a náusea é seguida por contrações ativas e repetitivas da musculatura abdominal. Esses movimentos podem ocorrer sem que o conteúdo do estomago seja projetado para fora. Os vômitos podem ocorrer na ausência de náusea, e devem ser distinguidos de regurgitação, que é passiva. Ânsias de vômito se referem aos movimentos do vômito, sem expulsão do conteúdo gástrico.  Hiperemese – situação associada com conseqüências potencialmente graves, em que as náuseas e vômitos são  problemas clínicos específicos, e não manifestação de doença gastrintestinal.

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Náusea e Vômitos da Gravidez (NVG) Náusea e vômitos são eventos comuns na gravidez, afetando mais de 70% das gestantes. Embora seja limitada ao primeiro trimestre na maioria das mulheres, NVG podem continuar ao longo da gravidez em 20% das grávidas. A designação hiperemese gravídica (HG) indica a manifestação mais grave, no espectro das náuseas e vômitos da gravidez. A sua incidência é uma complicação que aparece em até 2% de todas as gestações, e representa muitas vezes um dilema para o médico, quanto ao diagnóstico e ao tratamento [10]. HG pode causar consumo metabólico, perda de peso, desidratação e cetose prolongada. Associa-se com elevação rápida dos níveis de estrógenos e de HCG. Um aumento na incidência de infecção por Helicobacter pylori tem sido relatado em pacientes com hiperemese gravídica. A fosfatase alcalina e a bilirrubina podem estar levemente aumentadas, retornando ao normal depois do parto.

Fatores de risco Excesso de peso corporal, gestações múltiplas, doença trofoblástica gestacional, história de HG em gestação anterior. Não se encontrou correlação entre HG e hipertensão induzida pela gravidez nem pré-eclampsia.[10]

Sinais de alerta Vômitos intratáveis complicam 5 em cada 1000 gestações [11], e devem acionar a busca por causas que podem incluir gastrenterite, úlcera péptica, apendicite, refluxo gastro-esofágico grave, distúrbio da motilidade gástrica, colecistite, nefropatia, hepatite e pancreatite. O reconhecimento da causa primária, entre as quais são comuns infecção entérica aguda, ou toxina exógena, conduz diretamente à escolha da terapêutica. Deve-se considerar as possibilidades de pré-eclampsia, síndrome HELLP (hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia), e lesão do sistema nervoso central, incluindo meningite . Um diagnóstico diferencial para identificar as causas das náuseas e vômitos deve ser efetuado, considerando as possibilidades de intoxicação, de processo patológico do trato gastrintestinal ou dos órgãos relacionados, ou do sistema nervoso central. Uma atenção cuidadosa à história do paciente, o exame físico e algumas investigações relativamente simples em geral são suficientes [12]. Vômitos depois da vigésima semana de gestação são raros, e requerem identificação do fator causal. O manejo da hiperemese gravídica pode requerer re-hidratação endovenosa [13].

Náusea e Vômitos do Pós-Operatório (NVPO) Em geral associada com dor do pós-operatório, NVPO costuma comprometer mais o bem-estar dos pacientes do que a dor. As intercorrências circulatórias trans-operatórias [14] fazem aumentar a incidência de NVPO. Na presença de indicadores de maior possibilidade de ocorrência de NVPO (como história prévia de náusea de locomoção ou de vertigem ortostática [15]), recomenda-se o uso profilático de medidas antieméticas. O uso de terapias antieméticas combinadas pode controlar a manifestação de NVPO em até 96% dos casos [4].

Náusea e Vômitos Induzidos por Drogas (NVID) Drogas são uma das causas principais de náusea e vômitos. Muitas drogas atuam na zona de gatilho da quimioterapia na área postrema, no assoalho do 4 o ventrículo, induzindo náusea e vômitos. Os principais agentes eméticos desse tipo são os agonistas da dopamina, os analgésicos opióides, as preparações digitálicas, e os quimioterápicos do câncer. Algumas drogas lesam a mucosa gástrica, como os antiinflamatórios não hormonais, induzindo náusea e vômitos por ativação de reflexos ascendentes para o centro do vômito a partir do tubo digestivo. O álcool atua dessa forma, e também sobre a zona de gatilho da quimioterapia. Alguns agentes quimioterápicos também estimulam uma grande liberação de serotonina no intestino, ativando o centro do vômito também pela via vagal aferente. A NVID ocorre com maior freqüência em pacientes com história de náusea e vômitos de viagem. [7]

Acupuntura

As origens da acupuntura como método terapêutico se encontram na história da medicina tradicional chinesa. Estudos recentes dão sustentação científica para antigas descobertas empíricas [16]. Os avanços nos conhecimentos em Neurofisiologia permitiram definir a Acupuntura como um Método de Estimulação Neural Periférica, cujo objetivo é promover mudanças nas funções sensoriais, motoras e autonômicas, viscerais, hormonais, imunitárias e cerebrais, com resultados terapêuticos. Os mecanismos de ação da Acupuntura estão consolidados a partir do paradigma da resposta fisiológica da estimulação neural [17]. A Acupuntura Médica, resultado de uma evolução histórica [18] [19] [20], fundamenta-se na comprovação da eficácia clínica e no reconhecimento dos mecanismos biológicos [21] [22], sinteticamente definidos como neuromodulação. Os objetivos terapêuticos são definidos como promoção de analgesia, recuperação motora, 10

normalização das funções orgânicas, modulação da imunidade, das funções endócrinas, autonômicas e mentais, e ativação de processos regenerativos [23]. Os diversos alvos da estimulação periférica neuromoduladora [24] incluem: Nervos [25]; Receptores e vias das diferentes modalidades sensoriais [26] (propriocepção, os sentidos do tato e da temperatura, dor); Inervação motora dos músculos [27]; Fibras autonômicas aferentes e eferentes [28]. Os efeitos se distinguem em: locais, segmentares (periféricos e axiais) e supraspinais (tronco cerebral e diencéfalo, e cerebrais). Registros de cerca de 2000 anos relatam o uso da Acupuntura no tratamento de náusea e vômito [29], e uma quantidade considerável de estudos clínicos e revisões sistemáticas têm demonstrado a sua eficácia e a aplicabilidade no tratamento dessas condições [30]. Sob a denominação Acupuntura agrupam-se diferentes métodos de estimulação neural periférica. No contexto dessa diretriz, o termo inclui: acupuntura manual, eletroacupuntura, acupressão e eletroestimulação transcutânea (TENS) de ponto de acupuntura. Evidências da Eficácia da Acupuntura no Tratamento de Náusea e Vômitos

A mais importante revisão sistemática de estudos clínicos controlados e aleatorizados em tratamento de NV por  Acupuntura foi empreendida por Andrew Vickers [35] em 1996, abrangendo 33 pesquisas clínicas que avaliaram a eficácia da estimulação do nervo mediano próximo ao punho. Foram incluídos estudos em que o sitio de neuroestimulação recebeu pressão manual ou elétrica, comparadas com placebo, nenhuma intervenção, ou acupuntura falsa. Os principais desfechos considerados foram o número e a duração dos episódios de vômito, dias livres de sintomas/paciente, e escore de náusea. Dos 33 estudos avaliados, quatro mostravam ineficácia da estimulação de P6 para NV em pacientes anestesiados.  Nesses quatro estudos a estimulação do nervo mediano foi aplicada em pacientes sob anestesia. Dos 29 restantes, 27 são favoráveis à Acupuntura. Considerando somente os estudos de mais alto nível de qualidade metodológica, um total de 11 entre 12 estudos, representando cerca de 2000 pacientes, mostraram resultados positivos. Conclui Vickers que “exceto quando administrada sob anestesia, a estimulação do ponto de acupuntura P6 aparenta ser  uma técnica antiemética eficaz”. Um estudo [36] envolvendo 111 crianças mostrou que a estimulação do nervo mediano no ponto P6 sem manipulação ou estimulação elétrica não apresenta resultados satisfatórios na NVPO, enquanto um estudo mais recente [37], envolvendo o mesmo tipo de cirurgia pediátrica, mostrou que a injeção de solução salina no ponto P6 resulta em controle das NVPO . Por outro lado, a eficácia da eletroestimulação em NVID ficou bem demonstrada [31]. Em maio de 2002, Roscoe J.A. et al [38] publicaram uma revisão sistemática de 16 estudos clínicos que confirmaram a eficácia da acupressão sobre o ponto P6 no controle de náusea e vômitos de diversas causas. Os resultados positivos são notavelmente consistentes, sendo que os estudos de alta qualidade representam diferentes investigadores e pacientes, e avaliem vários modos diferentes de estimulação neural periférica. Esses achados foram resumidos pelo Painel do Consenso em Acupuntura dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA (NIH/USA, 1997) [39] [40], na declaração de que “há evidências claras de que a Acupuntura é eficaz para as náuseas e vômitos de adultos em pós-operatório e sob tratamento por quimioterapia, e provavelmente para a hiperemese gravídica”. Uma revisão mais recente [41] confirmou as evidências da eficácia da Acupuntura no tratamento de NVPO, NVID e NVG, enquanto a revisão do Cochrane Database Systematic Reviews [42] declara não haver estudos conclusivos sobre a eficácia da Acupuntura no tratamento da condição específica da hiperemese gravídica. Recomendações

Tecnicamente simples e indolor, livre de efeitos adversos, de eficácia comprovada, a Acupuntura reduz ansiedade e dor, diminui a necessidade de opióides e outros analgésicos, assim como reduz os efeitos adversos induzidos  pelas drogas, como náusea e vômitos. Entretanto, atualmente esse recurso importante especialmente no manejo de pacientes com dor crônica, que demandam intervenções freqüentes, ainda é pouco utilizado em nosso meio. Os motivos incluem a necessidade de  pessoal médico treinado e a falta de divulgação dos benefícios e da aplicabilidade do método. A inclusão da 11

Acupuntura na lista de procedimentos reembolsáveis por seguros e planos de saúde representa um fator  importante para a sua adoção como procedimento corrente [2]. Prevenção é melhor do que tratamento [32]. Os melhores resultados no tratamento de náusea e vômitos pósoperatórios induzidos por drogas são obtidos quando os procedimentos são efetuados preventivamente, antes da aplicação da anestesia ou da quimioterapia [33]. Dundee et al. relataram que para ser eficaz, a acupuntura deve ser realizada antes da estimulação emética pela anestesia [34]. Os efeitos mais importantes para o tratamento de NVPO e NVID são obtidos pela eletroacupuntura ou injeção de  ponto. No estudo conduzido por Shen et al [31], o procedimento em que as agulhas foram conectadas a aparelho de eletroestimulação que não produzia corrente elétrica, apesar de emitir sinais sonoros idênticos ao do  procedimento verdadeiro, não foi suficiente para evitar NVID. Padrão adotado para a eletroestimulação: aplicação, por 20 minutos, de corrente direta, de forma de onda quadrada, polaridade alternada, de intensidade menor que 26 mA, voltagem máxima 15 V, freqüência regulada entre 2 a 10 Hz, 0.5 a 0.7 milissegundos de amplitude [31].  No caso de náusea e vômitos da gravidez, o método de acupressão deve ser ensinado às gestante, que devem aplicar pressão digital continua no ponto P6, durante 5 minutos, pelo menos quatro vezes ao dia. No estudo de Dundee [34], as gestantes foram orientadas a efetuar a estimulação a cada 2-3 horas. A freqüência e a duração da estimulação deve ser adaptada para o caso tratado, podendo ser intensificadas de acordo com a intensidade dos sintomas. O uso de TENS também pode ser auto-aplicado, sobre o mesmo sítio de neuroestimulação, durante 20 minutos, duas ou três vezes ao dia. Precauções / efeitos adversos

A aplicação dos métodos do tipo invasivo deve ser efetuada por médicos treinados, evitando-se assim a  possibilidade de lesões iatrogênicas.  No tratamento de náusea e vômitos da gravidez, recomenda-se atenção ao fato de que a estimulação neural  periférica pode induzir contrações uterinas [68]. O uso de eletroestimulação está contra-indicado em portadores de marca-passo.

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Anexo 1 Qualificação dos Estudos Clínicos Controlados e Aleatorizados

Tipos de Evidência (TE)

 No contexto desta Diretriz, foi adotada uma categorização dos tipos de evidência segundo a qualidade da fonte da informação [32]. 1A - Evidência obtida de meta-análises de estudos controlados aleatorizados. 1B - Evidência obtida de no mínimo um estudo controlado aleatorizado. 2A - Evidência obtida de pelo menos um estudo controlado bem desenhado, sem aleatorização. 2B - Evidência obtida de no mínimo um outro tipo de estudo bem desenhado, quase-experimental. 3 - Evidência obtida de estudos não-experimentais bem desenhados, como estudos comparativos, correlacionais e estudo de casos. 4 - Evidência obtida de comitês de especialistas ou opiniões e/ou experiência clínica de autoridades respeitadas.  Métodos

A = acupuntura manual; Ap = acupressão; EA = eletroacupuntura; TENS = eletro-neuro-estimulação transcutânea; IJ = injeção de ponto (solução salina). N/V+ = resultado positivo para náusea ou vômito; N/V- resultado negativo para náusea ou vômito; N/V+/- = resultado relativo.

Náusea e vômitos – Meta-análises / Revisões sistemáticas de estudos clínicos controlados e aleatorizados Autor

TE

Roscoe J.A. [38]

1A

Lee A. [42] Vickers A.J. [35]

 Método

N

Tipo

Desfecho

Região

Ano

Ap

16 estudos

NV

N+ V+

N mediano

2002

1A

A, TENS, EA, Ap

19 estudos

NVPO

N+ V+

N mediano

1999

1A

A, TENS, EA, Ap

33 estudos

NV

N+ V+

N mediano

1996

Náusea e vômitos induzidos por drogas / quimioterapia - NVID Autor

TE Método

N

Desfecho

Região

Ano

Ozgür T.M. [44]

1B

TENS

25

 N+ V+

 N mediano

2001

Dibble S.L. [45]

1B

Ap

17 pacientes

N+ V+

N mediano

2000

Shen J. [31]

1B

EA

104 pacientes

N+ V+

N mediano

2000

Shen J. [45]

1B

EA

30 pacientes

N+ V+

N mediano

1997

Dundee J. [33]

1B

EA

130 pacientes

N+ V+

N mediano

1989

Náusea e Vômitos da Gravidez Autor

T E

Método

N

Desfecho

Região

Ano

Smith C. [46]

1B

A

593 pacientes

N+ Ânsia+

N mediano

2002

Knight B. [47]

1B

A

55 pacientes

N+

N mediano

2001

IB

Ap

97 pacientes

N+

N mediano

2001

Werntoft E.[49]

1B

Ap

60 pacientes

N+ V+

N mediano

2001

Carlsson C. [50]

1B

A

33 pacientes

Hiperemese+

N mediano

2000

 Norheim A.J. [48]

13

O'Brien B.M. [3]

1B

Ap

149 pacientes

N+/- V+/-

N mediano

1996

Evans A.T. [51]

1B

TENS

23 pacientes

N+ V+

N mediano

1993

Náusea e vômitos do pós-operatório - NVPO Autor

T E

Métod o

N

Cirurgia

Desfech Região o

Ano

Wang S.M. [37]

1B

IP

187 pac

Pediátrica

N+ V+

N mediano

2002

Boehler M. [52]

1B

Ap

80 pac

Laparosc. Ginec.

N+ V+

4o quirodáctilo

2002

Rusy L.M. [53]

1B

EA

120 pac

Amigdalectomia

N+ V+/-

N mediano

2002

Kotani N. [54]

1B

A

107 pac

Abdominal

N+ V+

Para-espinal

2001

Zarate E. [55]

1B

TENS

221 pac

Laparosc. abdom

N+ V-

N mediano

2001

Windle P.E. [56]

1B

Ap

157 pac

Ginec./urol.

N+ V+

N mediano

2001

Somri M. [57]

1B

A

90 pac

Dent. pediátrica

N+ V+

N+ V+

2001

Pusch F. [58]

1B

TENS

70 pac

Ginecológica

N+ V+

Mastóide

2000

Harmon D. [59]

1B

Ap

94 pac

Cesareana

N+ V+

N mediano

2000

Fan C.F. [60]

1B

Ap

200 pac

Ambulatorial

N+ V+

N mediano

1997

Al-Sadi M. [61]

1B

Ap

81 pac

Laparosc. Ginec.

N+ V+

N mediano

1997

Ferrara-Love [62]

1B

Ap

90 pac

Geral

N+ V+

N mediano

1996

Fassoulaki A. [63]

1B

TENS

103 pac

Histerectomia

N+ V+

N mediano

1993

Barsoum G. [64]

1B

Ap

162 pac

Geral

N+ V-

N mediano

1990

Anexo 2 Os Sítios de Neuroestimulação

Os mais importantes efeitos antieméticos das diversas modalidades de Acupuntura são obtidos a partir da estimulação neural periférica, conforme demonstrado em estudos em que foram utilizados bloqueios anestésicos do nervo correspondente [65]. A estimulação mecânica ou elétrica efetuada em diversos pontos descritos na medicina tradicional chinesa tem sido utilizada para o tratamento de náusea e vômitos. Pontos situados sobre nervos periféricos

P6 – sobre o nervo mediano, na região situada entre os tendões dos músculos flexor radial do carpo e palmar  longo, a um sexto da distância entre a prega distal transversa do punho e a prega cubital [31]; E36 – sobre o músculo tibial anterior, nervo tibial abaixo do joelho (ântero-lateral) [51]; IG4, situado na mão, lateralmente ao osso metacarpiano do dedo indicador, região que recebe inervação  proveniente dos nervos mediano, radial e ulnar [66]. •

•

•

Pontos situados na parede abdominal Ren 12, situado na linha média ventral, a meia-distância entre o processo xifóide e o umbigo, sobre a linha Alba do músculo reto do abdome. E21, situado marginalmente à região de inserção do músculo reto do abdome no rebordo costal, aproximadamente na mesma altura do ponto Ren 12. E25, situado na margem do músculo reto do abdome, à altura do umbigo. •

•

•

Pontos situados na musculatura para-vertebral 14

B17 a B21 situados lateralmente à linha médica dorsal, na altura da margem superior dos processos transversos das vértebras. •

Outras regiões têm sido usadas, como a extremidade do processo mastóide [57]. Veroli e Astier [67] salientaram a importância da escolha dos sítios de estimulação, relatando que melhores efeitos são obtidos com a aplicação do estímulo em áreas paravertebrais do que no nervo mediano, mas as mais praticáveis são as situadas sobre nervos periféricos, especialmente durante cirurgia.

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Anexo 3 Os Métodos de Estimulação

Os resultados da aplicação do método de estimulação neural periférica variam de acordo com o método utilizado. Os principais métodos pesquisados de estimulação sensorial aferente podem ser classificados em invasivos (com estimulação manual ou elétrica, ou injeção de ponto) e não-invasivos (acupressão digital ou eletroestimulação transcutânea - TENS) [19]. O procedimento invasivo consiste a) na punção dos sítios de neuroestimulação com agulha filiforme de ponta não-cortante, com diâmetro variando entre 0.22 e 0.25 mm e comprimento entre 40 e 50 mm, atingindo  profundidade maior do que o nível subcutâneo, interessando tecidos conjuntivo frouxo e celular organizado, e o complexo vásculo-nervoso subjacente. Movimentos de rotação e/ou pistonagem efetuam a estimulação manual; b) na variante elétrica, são utilizados aparelhos geradores de corrente pulsante, transmitida através de eletrodos acoplados às agulhas; c) injeção de ponto, conforme foi estudada no tratamento de náusea e vômitos, consiste em aplicar solução salina – soro fisiológico no sítio de estimulação. A injeção na região do ponto P6 revelou-se segura e sem efeitos adversos, não alcançando o nível da fáscia subjacente ao ponto [37].

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 Acupuntura Médica Contemporânea: Origens, fundamentos, indicações clínicas.

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Norton Moritz Carneir o O que é acupuntura? A denominação “Acupuntura” designa um “guarda-chuva” sob o qual se reúnem técnicas como acupuntura, acupuntura a laser, Ryodoraku, acupuntura escalpeana, auriculoterapia, acupuntura coreana das mãos, eletroacupuntura e moxibustão i, todas geralmente baseadas em teorias carentes de um nexo objetivo com a realidade conhecida do organismo, e portanto vulneráveis a uma avaliação científica ii. Entretanto, as pesquisas dos últimos 30 anos sobre os mecanismos de ação da Acupuntura, bem como os avanços da neurofisiologia, reuniram fatos suficientes para desenvolver os fundamentos e as técnicas da Acupuntura  baseada em princípios científicos iii. As respostas às questões suscitadas pelos efeitos da Acupuntura devem  preencher critérios de compatibilidade com as exigências atuais de evidências fisiológicas e anatômicas, e de referências a dados da pesquisa clínica, ou deixam de ser aceitas iv. A re-visão da acupuntura, à luz dos conhecimentos atuais, ao mesmo tempo expõe a fragilidade do modelo antigo, e leva à consolidação de um novo paradigma, fundando o método de terapêutica por estimulação neural  periférica, atualizado e em atualização permanente. Essa nova definição, alicerçada nas comprovações obtidas  pelos estudos clínicos, levou à adoção da expressão Acupuntura Médica Contemporânea para descrever o método terapêutico que utiliza os princípios fisiológicos da estimulação neural periférica. Fundamentada em dados biológicos, e com uma prática regida por evidências, a Acupuntura Contemporânea integra-se perfeitamente ao contexto médico-científico atual, tornando-se imprópria a sua inclusão na categoria das chamadas medicinas alternativas.  No seu desenvolvimento atual, consiste na aplicação de estímulos indolores em locais específicos, que através da superfície corporal dão acesso à rede do sistema nervoso periférico. Esses estímulos, que determinam mudanças no estado funcional da rede neural, reduzem dor e inflamação, promovem a restauração dos padrões funcionais do sistema músculo-esquelético, e uma normalização da atividade do sistema nervoso autônomo, assim como dos sistemas imunitário e endócrino, através de um “reset” dos dispositivos fisiológicos de controle e regulação do organismo. Ativam recursos do próprio organismo, e podem ser associados ao uso de medicamentos, possibilitando a resolução de muitas situações clínicas, para as quais o método está indicado. A amplitude de suas aplicações se deve aos efeitos normalizadores que exerce sobre o sistema nervoso, responsável pela manutenção do equilíbrio em nosso organismo. Os seus principais objetivos são o tratamento da dor de diferentes naturezas e causas, assim como dos distúrbios do funcionamento dos diversos sistemas orgânicos. As vantagens da sua utilização têm sido demonstradas pelas pesquisas científicas, e é recomendada no tratamento de vários problemas de saúde, como as síndromes dolorosas, incluindo as dores musculares, neuralgias e cefaléias, a síndrome de fibromialgia, as perturbações do sono, os transtornos digestivos, urogenitais, respiratórios, circulatórios e imunitários.

Origens da Acupuntura  A acupuntura médica contemporânea é uma evolução da acupuntura tradicional, método de tratamento cujas origens remontam a mais de 2000 anos, na China antiga v. A medicina tradicional chinesa apresenta conceitos de grande valor heurístico, como a categorização dos sintomas em grupos de patologias, concebidas segundo os padrões culturais da antiga civilização chinesa, em que todo e qualquer evento era passível de ser classificado a partir dos mesmos critérios, de certa forma matemáticos. Dos antigos médicos chineses deve-se dizer que foram brilhantes em criar explicações para os fenômenos clínicos e terapêuticos que observavam, mesmo que essas explicações tenham se mostrado incoerentes com a realidade anatômica e fisiológica. O corte epistemológico proporcionado pelo emprego da metodologia científica para a resolução dos problemas conceituais e operacionais relacionados com as teorias e a prática da Acupuntura revela lacunas irrecuperáveis da trama conceitual antiga.

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Idéias como a da existência de canais por onde circularia uma substância misteriosa, se tornaram irrelevantes, diante das descobertas dos mecanismos biológicos de ação da acupuntura. Um mito criado na década de 1930 supunha que o método serviria para promover um hipotético “equilíbrio energético”, ainda hoje serve para justificar a sua utilização sem critérios claros e éticos. Na verdade, depois de grandes investimentos de tempo e dinheiro, as pesquisas que tentavam comprovar a existência de canais de energia (seja o que isso significasse) foram abandonadas. Hoje se procura esmiuçar os efeitos neurais da estimulação neural periférica, com suas conseqüências psíquicas, hormonais, imunitárias, sensoriais, motoras e autonômicas, e o recurso tecnológico que mais tem contribuído para revelar esses detalhes é a ressonância magnética funcional do sistema nervoso central.  A investigação com esses recursos mostrou também que não há especificidade de pontos para a obtenção de efeitos sistêmicos - que têm origem em mudanças em comandos supra-segmentares vi. Na prática também, essa inespecificidade é reconhecida. Por exemplo, no tratamento da náusea, já foram testados com sucesso pontos sobre o nervo mediano, radial, ramos do tibial posterior, ramos nervosos do plexo cervical (sob o processo mastóide), e pontos da musculatura para-vertebral. Entretanto, há uma outra especificidade, que se refere ao tipo de fibra nervosa estimulada, e à modalidade do estímulo (mecânico, elétrico – nas diferentes freqüências) aplicado, que não pode ser  doloroso para que se obtenham os efeitos terapêuticos vii.

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A Revolução da Acupuntura Médica Contemporânea

O movimento que levou ao aparecimento da Acupuntura Médica Contemporânea foi iniciado por  praticantes e pesquisadores da Acupuntura Tradicional, que realizaram uma síntese entre o antigo e o novo. A resultante dessa fusão de técnicas e conhecimentos é desigual, tanto em relação ao modelo teórico chinês, quanto em relação ao da medicina moderna hegemônica até a segunda metade do século 20. Da mesma forma que a partir da observação das características dos elementos constituintes isolados  – oxigênio e hidrogênio, não se pode deduzir as propriedades da água, assim também a Acupuntura Médica Contemporânea apresenta propriedades emergentes, que a diferencia tanto do modelo teórico da Acupuntura Tradicional, quanto do modelo biomédico que já foi mais hegemônico num passado recente.  A essência desse novo formato é a convergência entre achados observacionais e investigativos realizados em épocas e lugares distantes. Na zona de congruência das duas fontes se encontra a aplicabilidade mútua de descobertas realizadas em cada uma das vertentes.  A Acupuntura Médica, resultado de uma evolução histórica , ix, , fundamenta-se na comprovação da eficácia clínica e no reconhecimento dos mecanismos biológicos , , sinteticamente definidos como neuromodulação. Os objetivos terapêuticos são definidos como promoção de analgesia, recuperação motora, normalização das funções orgânicas, modulação da imunidade, das funções endócrinas, autonômicas e mentais, e ativação de processos regenerativos . viii

x

xi

xii

xiii

Mecanismos de ação elucidados, indicações clínicas estabelecidas Nas últimas três décadas, a pesquisa científica produziu um volume considerável de dados, elucidando os mecanismos de ação, a eficácia clínica e a segurança do uso médico da Acupuntura. As vantagens do método, consagrado milenarmente, têm sido demonstradas no tratamento de diversas condições clínicas. Incluem custos mais baixos e menor ocorrência de efeitos adversos, em comparação com outros meios terapêuticos. Os resultados das pesquisas elucidaram as propriedades da estimulação de diversos tipos de sítios corporais específicos, caracterizados pela propriedade da neuro-reatividade, como os pontos motores dos músculos e os pontos-gatilho miofasciais. Foram descritas respostas anti-nociceptivas e homeostáticas gerados pela estimulação de fibras nervosas mielinizadas, os efeitos autonômicos normalizadores da estimulação neural periférica, os efeitos neuro-endócrinos e neuro-imunitários da eletroestimulação aplicada sobre ramos nervosos. Compreendido o sistema nervoso como rede de comunicação e controle, com seus receptores sensoriais, suas vias e estações de transmissão, com propriedades de integração da informação, e de geração de resposta, envolvendo vias de saída e efetores, é imediata a aplicabilidade de um método de estimulação neural periférica capaz de produzir neuromodulação, promovendo o retorno dessas funções à normalidade.  Aplicar agulhas, transientes elétricos, anestésicos locais em doses minimalistas para tratar com eficácia diversos problemas de saúde, representa uma revolução na terapêutica. Introduz um novo conceito de intervenção médica, aplicando procedimentos recentemente incluídos na LPM da  AMB, a lista oficial de procedimentos médicos, segundo critérios definidos anatômica e funcionalmente, utilizando propriedades fisiológicas da rede neural.

Solução de problemas médicos atuais O progresso da civilização trouxe vários benefícios, como o crescimento significativo da expectativa de vida – hoje há um número muito maior de idosos, do em qualquer época anterior, e as faixas etárias 22

mais elevadas são as mais vulneráveis à dor crônica, assim como a diversos distúrbios neurossomáticos. Independente da faixa etária, os problemas médicos de maior prevalência na população são as síndromes dolorosas causados por distúrbios funcionais, como a lombalgia, a cefaléia, a cervicalgia. Na maioria dos casos, não se detectam alterações estruturais nem doença inflamatória crônica, e para a maioria dos casos, os tratamentos mais comumente utilizados não são satisfatórios. Mais do que nunca, hoje as pessoas estão expostas a altos níveis de stress crônico, e essas condições fazem com que haja, mais do que nunca, uma elevadíssima incidência dessas alterações, que comprometem a sua qualidade de vida. Entretanto, o tratamento das disfunções, das condições crônicas, como as dores miofasciais, as síndromes de fibromialgia ou da fadiga crônica, dos distúrbios chamados de psicossomáticos ou neurossomáticos, permanece insatisfatório. A dor e os distúrbios funcionais ainda são problemas a serem resolvidos, e todo recurso que se mostre eficaz, deve ser bem-vindo pela comunidade médica, pelas autoridades sanitárias e pela população em geral. O método da Acupuntura Médica Contemporânea é um recurso terapêutico de elevado grau de eficácia, que agrega as vantagens do baixo custo, e do baixo índice de ocorrências adversas.

Novas leituras da fisiopatologia Uma corrente importante, nascida nos meios médicos mais avançados, se desenvolveu paralelamente ao advento e ao progresso da investigação básica em Neurociência, assim como aconteceu com a acupuntura. Lançadas as bases fisiológicas e patológicas dos distúrbios funcionais, definidos como perturbações da função normal do organismo (em termos de órgãos, sistemas reguladores, integração mente-corpo), chegou-se à adoção de um modelo de diagnóstico que contempla uma categorização sindrômica, e que considera as patologias funcionais, como é o caso das síndromes dolorosas miofasciais, da migrânia, dos distúrbios do sono, que são causadas e sustentadas por distúrbio funcional da rede neural.  Assim, da interação dos resultados das investigações biológicas e clínicas contemporâneas com técnicas milenares, aparece a Acupuntura Médica Contemporânea, que deixa de ser oriental ou ocidental, para se tornar universal. Vale lembrar que o bom uso que se pode fazer dos conhecimentos e técnicas gerados nos tempos atuais ou nos tempos antigos de diversas procedências, não depende, obrigatoriamente, de vieses ideológicos, de atitudes intelectuais ou filosóficas, nem de pensamento religioso ou ateu, nem de modas comportamentais. Da perspectiva da Reumatologia e da Medicina Interna, foi proposto o termo distúrbio de espectro disfuncional, que inclui as síndromes de fibromialgia e da fadiga crônica, síndrome do cólon irritável, dor facial atípica, entre outras xiv. O reconhecimento das funções de integração e de regulação do organismo, que dependem de um sistema de comunicação e de processamento de informações, desempenhadas pela rede do SNC, abre um novo modo de compreender as variações da normalidade do organismo, em que os modelos da patologia formalista, que  pressupõe sempre um substrato anátomo-patológico para a doença, e da causalidade linear – que busca para um efeito determinado uma causa única, são colocados em cheque. Os novos paradigmas ainda representam um conflito com as verdades médicas estabelecidas na sociedade contemporânea  xv .

Distúrbios neurossomáticos são doenças neurológicas, causadas por uma complexa interação de fatores genéticos, do desenvolvimento e ambientais. O termo descreve condições que incluem alteração da função límbica, incluindo distúrbios do humor, como ansiedade xvi. As disfunções da rede neural, com repercussões sistêmicas, podem ser causadas por uma interação de fatores genéticos, do 23

desenvolvimento e ambientais. Uma neurobiologia desses distúrbios está disponível, trazendo novas possibilidades terapêuticas para essas condições.

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Indicações da Acupuntura segundo a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - CID-10  Capítulos da CID 10 

I Algumas doenças infecciosas e parasitárias (A00-B99) II Neoplasias [tumores] (C00-D48)

III Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos e alguns transtornos imunitários (D50D89) IV Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (E00-E90) V Transtornos mentais e comportamentais (F00-F99) VI Doenças do sistema nervoso (G00-G99) VII Doenças do olho e anexos (H00-H59) VIII Doenças do ouvido e da apófise mastóide (H60-H95) IX Doenças do aparelho circulatório (I00-I99) X Doenças do aparelho respiratório (J00-J99) XI Doenças do aparelho digestivo (K00-K93) XII Doenças da pele e do tecido subcutâneo (L00-L99) XIII Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (M00-M99) XIV Doenças do aparelho geniturinário (N00-N99) XV Gravidez, parto e puerpério (O00-O99) XVI Algumas afecções originadas no período perinatal (P00-P96) XVII Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas (Q00-Q99) XVIII Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte (R00-R99) XIX Lesões, envenenamento e algumas outras conseqüências de causas externas (S00-T98) XX Causas externas de morbidade e de mortalidade (V01-Y98) XXI Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde (Z00Z99)

Critérios de exclusão

 Alguns itens da CID 10 foram suprimidos devido a uma incompatibilidade absoluta com as indicações da Acupuntura. Outros, porque a aplicabilidade da Acupuntura é duvidosa (Ex.  A06 Amebíase, A06.0 Disenteria amebiana aguda), e outros, em que os objetivos terapêuticos da Acupuntura não atendem o problema em si, e cuja real indicação está em outro item, relacionado a outra manifestação clínica (Ex. M41 Escoliose e M54 Dorsalgia; K80 Colelitíase e R10 Dor abdominal e pélvica).

Critérios de inclusão

Foram incluídas as condições em que a dor e/ou os distúrbios funcionais são aspectos proeminentes, e para cujo tratamento a Acupuntura representa recurso no mínimo comparável a outros métodos em uso, com os quais pode ser empregada em associação (Ex. M65 -Sinovite e tenossinovite), ou o método de primeira escolha, como é o caso do M79  – Outros transtornos dos tecidos moles, não classificados em outra parte (inclui Mialgia). Graus de evidência de eficácia

Os níveis de aplicabilidade (como primeira escolha ou como integrante de um conjunto de medidas terapêuticas) do método não estão aqui discriminados, estando igualmente listadas condições em que é aplicável como tratamento de primeira linha, assim como condições em que se qualifica como coadjuvante, mas de relevância suficiente para justificar a sua utilização.

Indicações Clínicas da Acupuntura Médica Apresentadas na ordem em que aparecem na CID 10 Capítulo V F32

Transtornos mentais e comportamentais (F00-F99) Episódios depressivos

F32.0 Episódio depressivo leve F32.1 Episódio depressivo moderado F41

Outros transtornos ansiosos

F41.2 Transtorno misto ansioso e depressivo F41.3 Outros transtornos ansiosos mistos F45

Transtornos somatoformes

F45.3 Transtorno neurovegetativo somatoforme F45.4 Transtorno doloroso somatoforme persistente F48

Outros transtornos neuróticos

F48.0 Neurastenia (Síndrome de fadiga) F51

Transtornos não-orgânicos do sono devidos a fatores emocionais

F51.0 Insônia não-orgânica F51.1 Hipersonia não-orgânica F51.2 Transtorno do ciclo vigília-sono devido a fatores não-orgânicos F51.8 Outros transtornos do sono devidos a fatores não-orgânicos

F51.9 Transtorno do sono devido a fatores não-orgânicos não especificados F59

Síndromes comportamentais associadas a transtornos das funções fisiológicas e a fatores físicos, não especificados (disfunção fisiológica psicogênica)

F98

Outros transtornos comportamentais e emocionais com início habitualmente durante a infância ou a adolescência

F98.0 Enurese de origem não-orgânica Capítulo VI G43

Doenças do sistema nervoso (G00-G99) Enxaqueca

G43.0 Enxaqueca sem aura G43.1 Enxaqueca com aura G43.8 Outras formas de enxaqueca G43.9 Enxaqueca, sem especificação G44

Outras síndromes de algias cefálicas

G44.2 Cefaléia tensional G44.3 Cefaléia crônica pós-traumática G44.4 Cefaléia induzida por drogas, não classificada em outra parte G44.8 Outras síndromes de cefaléia especificadas G47

Distúrbios do sono

G47.0 Distúrbios do início e da manutenção do sono (insônias) G47.1 Distúrbios do sono por sonolência excessiva (hipersonia) G47.2 Distúrbios do ciclo vigília-sono G47.8 Outros distúrbios do sono G47.9 Distúrbio do sono, não especificado G50

Transtornos do nervo trigêmeo

G50.1 Dor facial atípica G50.9 Transtorno não especificado do nervo trigêmeo G51

Transtornos do nervo facial 

G51.0 Paralisia de Bell G53

Outros transtornos de nervos

G53.0 Nevralgia pós-zoster  G54

Transtornos das raízes e dos plexos nervosos

G54.0 Transtornos do plexo braquial G54.1 Transtornos do plexo lombossacral G54.2 Transtornos das raízes cervicais não classificadas em outra parte

G54.3 Transtornos das raízes torácicas não classificadas em outra parte G54.4 Transtornos das raízes lombossacras não classificadas em outra parte G54.5 Amiotrofia nevrálgica G54.6 Síndrome dolorosa do membro fantasma G54.7 Síndrome do membro fantasma sem manifestação dolorosa G54.8 Outros transtornos das raízes e dos plexos nervosos G54.9 Transtorno não especificado das raízes e dos plexos nervosos G56

Mononeuropatias dos membros superiores

G56.0 Síndrome do túnel do carpo G56.1 Outras lesões do nervo mediano G56.2 Lesões do nervo ulnar  G56.3 Lesão do nervo radial G56.4 Causalgia G56.8 Outras mononeuropatias dos membros superiores G56.9 Mononeuropatia dos membros superiores, não especificada G57

G57.0

Mononeuropatias dos membros inferiores

Lesão do nervo ciático (exclui ciática atribuível a transtorno de disco intervertebral - M51.1)

G57.1 Meralgia parestésica G57.2 Lesão do nervo femoral G57.3 Lesão do nervo poplíteo lateral G57.4 Lesão do nervo poplíteo medial G57.5 Síndrome do túnel do tarso G57.6 Lesão do nervo plantar  G57.8 Outras mononeuropatias dos membros inferiores G57.9 Mononeuropatia dos membros inferiores, não especificada G58

Outras mononeuropatias

G58.0 Neuropatia intercostal G58.7 Mononeurite múltipla G58.8 Outras mononeuropatias especificadas G58.9 Mononeuropatia não especificada G64

Outros transtornos do sistema nervoso periférico

G90

Transtornos do sistema nervoso autônomo

G90.9 Transtorno não especificado do sistema nervoso autônomo Capítulo VIII H81

Doenças do ouvido e da apófise mastóide (H60-H95)

Transtornos da função vestibular 

Capítulo X J01

Doenças do aparelho respiratório (J00-J99) Sinusite aguda

J01.9 Sinusite aguda não especificada J30

Rinite alérgica e vasomotora

J30.0 Rinite vasomotora J30.4 Rinite alérgica não especificada J32

Sinusite crônica

J32.9 Sinusite crônica não especificada J45

Fatores psicológicos ou comportamentais associados a doença ou a transtornos classificados em outra parte

J45.0 Asma predominantemente alérgica J45.1 Asma não-alérgica J45.8 Asma mista J45.9

Asma não especificada

Capítulo XI K21

Doenças do aparelho digestivo (K00-K93) Doença de refluxo gastro-esofágico

K21.0 Doença de refluxo gastro-esofágico com esofagite K21.9 Doença de refluxo gastro-esofágico sem esofagite K29

Gastrite e duodenite

K29.1 Outras gastrites agudas K29.2 Gastrite alcoólica K29.3 Gastrite superficial crônica K29.5 Gastrite crônica, sem outra especificação K29.6 Outras gastrites K29.7 Gastrite não especificada K29.8 Duodenite K29.9 Gastroduodenite, sem outra especificação K58

Síndrome do cólon irritável 

K58.0 Síndrome do cólon irritável com diarréia K58.9 Síndrome do cólon irritável sem diarréia K59

Outros transtornos funcionais do intestino

K59.0 Constipação K59.1 Diarréia funcional K59.2 Cólon neurogênico não classificado em outra parte

K59.4 Espasmo anal K59.8 Outros transtornos funcionais especificados do intestino K59.9 Transtorno intestinal funcional, não especificado Capítulo XII L29

Doenças da pele e do tecido subcutâneo (L00-L99) Prurido

L29.9 Prurido não especificado L50

Urticária

Capítulo XIII M10

Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (M00-M99) Gota

M15

Poliartrose

M16

Coxartrose

M17

Gonartrose

M18

Artrose da primeira articulação carpometacarpiana

M19

Outras artroses

M35

Outras afecções sistêmicas do tecido conjuntivo

M35.0 Síndrome seca (Sjögren) M35.3 Polimialgia reumática M43

Outras dorsopatias deformantes

M45

Espondilite anquilosante

M46

Outras espondilopatias inflamatórias

M46.0 Entesopatia vertebral M46.0 Entesopatia vertebral M46.1 Sacroileíte não classificada em outra parte M46.9 Espondilopatia inflamatória não especificada M47

Espondilose

M47.2 Outras espondiloses com radiculopatias M48

Outras espondilopatias

M50

Transtornos dos discos cervicais

M51

Outros transtornos de discos intervertebrais

M53

Outras dorsopatias não classificadas em outra parte

M54

Dorsalgia

M62

Outros transtornos musculares

M62.4 Contratura de músculo M62.9 Transtorno muscular não especificado M62.6 Distensão muscular  M65

Sinovite e tenossinovite

M65.2 Tendinite calcificada M65.3 Dedo em gatilho M65.4 Tenossinovite estilóide radial (de Quervain) M65.8 Outras sinovites e tenossinovites M65.9 Sinovite e tenossinovite não especificadas M70

Transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, uso excessivo e pressão

M70.0 Sinovite crepitante crônica da mão e do punho M70.1 Bursite da mão M70.2 Bursite do olecrano M70.3 Outras bursites do cotovelo M70.4 Bursite pré-patelar  M70.5 Outras bursites do joelho M70.6 Bursite trocantérica M70.7 Outras bursites do quadril M70.8

Outros transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, uso excessivo e pressão

M70.9

Transtorno não especificado dos tecidos moles relacionados com o uso, uso excessivo e pressão

M75

Lesões do ombro

M75.0 Capsulite adesiva do ombro M75.1 Síndrome do manguito rotador  M75.2 Tendinite bicepital M75.3 Tendinite calcificante do ombro M75.4 Síndrome de colisão do ombro M75.5 Bursite do ombro M75.8 Outras lesões do ombro M75.9 Lesão não especificada do ombro M76

Entesopatias dos membros inferiores, excluindo pé

M76.0 Tendinite glútea M76.1 Tendinite do psoas M76.0 Esporão da crista ilíaca M76.3 Síndrome da faixa iliotibial

M76.4 Bursite tibial colateral (Pellegrini-Stieda) M76.5 Tendinite patelar  M76.6 Tendinite aquileana M76.7 Tendinite do perônio M76.8 Outras entesopatias do membro inferior, excluindo o pé M76.9 Entesopatia do membro inferior não especificada M77

Outras entesopatias

M77.0 Epicondilite medial M77.1 Epicondilite lateral M77.2 Periartrite do punho M77.3 Esporão do calcâneo M77.4 Metatarsalgia M77.5 Outra entesopatia do pé M77.8 Outras entesopatias não classificadas em outra parte M77.9 Entesopatia não especificada M79

Outros transtornos dos tecidos moles, não classificados em outra parte

M79.0 Reumatismo não especificado (inclui Fibromialgia) M79.1 Mialgia M99

Lesões biomecânicas não classificadas em outra parte

M99.0 Disfunção segmentar e somática M99.1 Complexo de subluxação (vertebral) M99.8 Outras lesões biomecânicas M99

por região:

1.

Região cefálica - occipitocervical

2.

Região cervical - cervicotorácica

3.

Região torácica - toracolombar 

4.

Região lombar - lombossacra

5.

Região sacra - sacrococígea ou sacroilíaca

6.

Região pélvica - quadril ou púbica

7.

Extremidade inferior 

8.

Extremidade superior - acromioclavicular e esternoclavicular 

9.

Caixa torácica - costocondral, costovertebral, esternocondral

10.  Abdome e outras

Capítulo XIV Doenças do aparelho geniturinário (N00-N99) N23

Cólica nefrética não especificada

N30

Cistite

N30.1 Cistite intersticial (crônica) N30.2 Outras cistites crônicas N31

Disfunções neuro-musculares da bexiga não classificados em outra parte

N31.1 Bexiga neuropática reflexa não classificada em outra parte N31.8 Outra disfunção neuromuscular da bexiga N31.9 Disfunção neuromuscular não especificada da bexiga N39

Outros transtornos do trato urinário

N39.3 Incontinência urinária de tensão ("stress") N39.9 Transtornos não especificados do aparelho urinário N60

Displasias mamárias benignas

N60.9 Displasia mamária benigna não especificada N94

Dor e outras afecções associadas com os órgãos genitais femininos e com o ciclo menstrual 

N94.0 Ovulação dolorosa N94.1 Dispareunia N94.3 Síndrome de tensão pré-menstrual N94.6 Dismenorréia não especificada N94.8

Outras afecções especificadas associadas com os órgãos genitais femininos e com o ciclo menstrual

N94.9

Afecções não especificadas associadas com os órgãos genitais femininos e com o ciclo menstrual

N97

Infertilidade feminina

N97.0 Infertilidade feminina associada a anovulação Capítulo XV 021

Gravidez, parto e puerpério (O00-O99) Vômitos excessivos na gravidez 

021.0 Hiperemese gravídica leve 021.2 Vômitos tardios da gravidez 021.8 Outras formas de vômitos complicando a gravidez 021.9 Vômitos da gravidez, não especificados Capítulo XVIII

R06

Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte (R00-R99)

Anormalidades da respiração

R06.6 Soluço R07

Dor de garganta e no peito

R07.1 Dor torácica ao respirar  R07.2 Dor precordial R07.4 Dor torácica, não especificada R10

Dor abdominal e pélvica

R10.1 Dor localizada no abdome superior  R10.2 Dor pélvica e perineal R10.3 Dor localizada em outras partes do abdome inferior  R10.4 Outras dores abdominais e as não especificadas R11

Náusea e vômitos

R12

Pirose

R13

Disfagia

R14

Flatulência e afecções correlatas

R25

Movimentos involuntários anormais

R25.2 Cãibras e espasmos R25.8 Outros movimentos involuntários anormais e os não especificados R26

Anormalidades da marcha e da mobilidade

R26.2 Dificuldade para andar não classificada em outra parte R26.8 Outras anormalidades da marcha e da mobilidade e as não especificadas R29

Outros sintomas e sinais relativos aos sistemas nervoso e osteomuscular 

R29.4 Quadril estalante R29.8

Outros sintomas e sinais relativos aos sistemas nervoso e osteomuscular e os não especificados

R30

Dor associada à micção

R30.0 Disúria R30.1 Tenesmo vesical R30.9 Micção dolorosa, não especificada R42

Tontura e instabilidade

R51

Cefaléia (Dor facial sem outras especificações)

R52

Dor não classificada em outra parte

R52.0 Dor aguda não classificada em outra parte R52.2 Outra dor crônica não classificada em outra parte R52.9 Dor não especificada (Dor generalizada sem outras especificações) R53

Mal estar, fadiga