Terapia Cognitiva
Conceptos básicos y profundización Judith Beck
Capítulo Capítulo Capítulo Capítulo Capítulo Capítulo Capítulo Capítulo Capítulo Capítulo
2: La conceptualización cognitiva 3: La estructura de la primera sesión de terapia 6: Identificación de los pensamientos automáticos 7: La identificación de las emociones 8: Evaluación de los pensamientos automáticos 9: Combatir los pensamientos automáticos 10: Identificación y modificación de creencias intermedias 11: Las creencias centrales 12: Otras técnicas cognitivas y conductuales 13: Las imágenes mentales -imaginería-
Lic. Mónica Gramajo
La conceptualización cognitiva Es el marco que nos permite comprender al paciente y se construye desde el primer encuentro con él mediante la formulación de preguntas. Permite establecer una hipótesis acerca del modo en que el paciente llegó a desarrollar su trastorno psicológico. ¿Cuál es el diagnóstico? 2.¿Cómo se desarrollaron sus problemas actuales y como persisten? 3.¿Qué pensamientos y creencias disfuncionales se asocian a los problemas? 4.¿Qué reacciones se asocian con estos pensamiento? 1.
La conceptualización cognitiva • • • • • •
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¿Cómo llegó el paciente a desarrollar este trastorno? ¿Qué acontecimientos, experiencias e interacciones fueron significativos? ¿Cuáles son las creencias básicas acerca de sí mismo, su mundo y los demás? ¿Cuáles son sus presunciones, actitudes, reglas y expectativas -creencias intermedias-? ¿Qué estrategias ha utilizado el paciente durante su vida para superar esas creencias negativas? ¿Qué pensamientos automáticos, imágenes y comportamientos lo ayudaron a persistir en el trastorno? ¿Cómo interactúan las creencias y las situaciones de la vida? ¿De qué manera estas interacciones colaboran para hacer que el paciente sea vulnerable al trastorno? ¿Qué está sucediendo en la vida del paciente en este momento y cómo percibe esos acontecimientos?
El modelo cognitivo
Los sentimientos no están determinados por las situaciones mismas, sino por el modo como las personas interpretan esas situaciones (Ellis, 1962 y Beck, 1964).
Creencias centrales
Creencias intermedias (reglas, actitudes y presunciones)
Pensamientos automáticos
Creencias centrales
Constituyen el nivel más esencial de creencias.
Son globales, rígidas y se generalizan en exceso. Son consideradas como verdades absolutas…”es así como las cosas son”
Creencias intermedias
Son influidas por las creencias centrales y consisten en actitudes, reglas y presunciones a menudo no expresadas. Creencias centrales Creencias intermedias (reglas, actitudes y presunciones) Situación
Pensamientos automáticos
Emoción
Ejemplo del modelo cognitivo Soy incompetente (Creencia central) Soy un tonto si no comprendo algo a la perfección (Creencia intermedia)
Situación Leyendo un libro
Pensamientos automáticos Es demasiado difícil Nunca lo comprenderé
Reacciones (Emocional) enojo (Fisiológica) Pesadez abdominal (Conductual) Cerrar el libro
Los objetivos del terapeuta para la primera sesión Crear confianza y rapport. Explicar al paciente acerca la terapia cognitiva. Instruir al paciente sobre su trastorno. Normalizar las dificultades del paciente y darle esperanzas. Averiguar y de ser necesario corregir las expectativas respecto de la terapia. Recabar información adicional acerca de las dificultades del paciente. Utilizar esa información para desarrollar una lista de objetivos. Hacer una síntesis. Lograr retroalimentación por parte del paciente.
Pasos de la terapia: pensamientos automáticos 1. 2. 3.
Identificación de los pensamientos automáticos Evaluar y reaccionar frente a los pensamientos automáticos. Resolver problemas cuando los pensamientos son verdaderos.
Relación entre los pensamientos automáticos, las emociones y las conductas
Lo que pensamos influye en lo que sentimos y en como nos comportamos. A veces lo que pensamos no es cierto o lo es parcialmente. Pensamiento
No la quiere realmente Creencia central:
Sentimiento
Desilusión
Los hombres no quieren de verdad
Indagar sobre los pensamientos automáticos
Pensamientos que aparecen en la sesión.
Pensamientos que aparecen fuera de la sesión.
Pregunta básica: ¿Qué estaba pasando por tu mente en ese momento?.
Pensamientos que aparecen en la sesión Cuando el terapeuta observa un cambio en el estado de ánimo durante la sesión puede preguntar:
¿Qué estabas pensando?
¿Estabas pensando en …?
¿Qué estaba pasando por tu mente?
¿Estabas pensando en … o en …?
¿Estabas pensando en algo que ocurrió o que podría ocurrir?
Pensamientos automáticos que aparecen fuera de la sesión
Se utilizan preguntas similares a las que se usan cuando los pensamientos ocurren en la sesión, como: ¿Qué estabas pensando en ese momento?
También es conveniente pedirle una descripción lo más detallada posible de esa situación específica y de lo que fue pensando.
Si verbalmente no surgen los pensamientos, se le puede sugerir que imagine la situación y la relate en tiempo presente, estimulándolo a reexperimentar ese momento.
Manejo de los pensamientos automáticos
Identificar pensamientos automáticos adicionales.(Indagar luego de identificado el PA inicial).
Identificar la situación problemática.
Diferenciar pensamientos automáticos de interpretaciones.
Diferenciar entre pensamientos automáticos útiles y menos útiles.
Especificar pensamientos automáticos insertos en el discurso.
Reformular los pensamientos telegráficos o en forma de pregunta.
Enseñar a los pacientes a identificar sus pensamientos automáticos.
Identificación de las emociones
No hace falta tratar todas las emociones negativas, sino sólo las que son producto de interpretaciones erróneas.
Con el resto, las emociones negativas “normales” hay que ser empático.
Tratar de aumentar las emociones positivas mediante técnicas cognitivas y de asignación de actividades.
Identificación de las emociones
Distinguir entre pensamientos automáticos y emociones
La importancia de distinguir entre distintas emociones
Dificultad para catalogar las emociones
Dificultades para evaluar el grado de emoción
Utilizar la intensidad emocional como guía para la terapia
Evaluación de los pensamientos automáticos
Cómo decidir concentrarse en un determinado pensamiento automático:
1. 2. 3.
Ocuparse de ese pensamiento. Indagar acerca de la situación asociada. Explorar si es típico ese pensamiento automático. Identificar otros pensamientos e imágenes que suelen producirse en esa situación. Apelar a la resolución de problemas. Explorar la creencia que subyace a ese pensamiento. Pasar a otro tema.
4. 5. 6.
7.
Evaluación de los pensamiento automáticos
Para elegir entre alguna de esas 7 opciones, el terapeuta debe hacerse estas preguntas:
1.
¿Qué estoy tratando de conseguir en esta sesión? ¿Nos ayudará a alcanzar los objetivos?
2.
Concentrándonos en este pensamiento, ¿Atacaremos el problema sobre el cual quiere trabajar? ¿Encontraré colaboración del paciente para tratar este problema?
3.
¿Se trata de un pensamiento importante? ¿Es suficientemente disfuncional? ¿Es muy habitual? ¿Lo ayudará en otras ocasiones?
Ocuparse de un pensamiento automático
Una vez que el terapeuta ha decidido ocuparse de un pensamiento, trata de confirmar si es necesario ocuparse preguntando por el grado de creencia en el pensamiento y la emoción.
Luego, el terapeuta puede tomar uno de estos caminos:
1.
Establecer una teoría sobre cómo encaja ese pensamiento en la historia del paciente. Utilizar el pensamiento para reforzar el modelo cognitivo. Ayudar al paciente a combatir ese pensamiento con un interrogatorio socrático. Utilizar técnicas de resolución de problemas. Usar la flecha hacia abajo para develar creencias.
2. 3. 4. 5.
Ocuparse de un pensamiento automático
Interrogatorio para evaluar un pensamiento automático:
-
Evidencias. Explicaciones alternativas. Descatastrofización. Efectos de creer ese pensamiento. Utilizar preguntas alternativas Identificar distorsiones cognitivas Preguntas para evaluar la utilidad de las pensamientos automáticos. - Determinar la eficacia de la evaluación de los pensamientos automáticos.
Errores típicos del pensamiento: Pensamiento de tipo todo o nada. Filtro mental. Pensamiento catastrófico. Lectura de mente. Descalificar o dejar de lado lopositivo. Sobregeneralizacion. Personalizacion. Razonamiento emocional. Afirmaciones (debo.. Tengo Catalogar. que..) Maximizar/minimizar. Visión en forma de túnel.
Combatir los pensamientos automáticos
1. 2. 3. 4.
El Registro de Pensamientos Disfuncionales (RPD) Motivar al paciente a utilizar el RPD. Cuando el RPD no resulta suficientemente útil Formas adicionales de reaccionar frente a los pensamientos automáticos: Completar mentalmente un RPD. Leer un RPD previamente escrito o notas de terapia. Leer una tarjeta de apoyo. Escuchar una grabación de sesión.
Creencias intermedias Decidir si se debe modificar una creencia: se utilizan los mismos criterios que para los pensamientos automáticos. Nos dedicamos a ellas sólo cuando el paciente haya adquirido las herramientas para modificar sus PA y logrado cierto alivio de los síntomas.
Instruir a los pacientes acerca de las creencias.
Dar un formato de presunción a las reglas y actitudes.
Examinar las ventajas y desventajas de las creencias.
Formular una nueva creencia.
Las creencias intermedias: tres tipos 1.
1. Reglas: “Debo…”
2.
2. Actitudes: “Ser (tal cosa) es…”
3.
3. Presunciones: “Si (utilizo mi estrategia
compensatoria) entonces…” “Si no (utilizo mi estrategia compensatoria) entonces…”
Las creencias intermedias: tres tipos Veamos un ejemplo a partir de un paciente hiperexigente y perfeccionista, con miedo al abandono/rechazo: 1.
Reglas: “Debo ser perfecto para que me
2.
Actitudes: “Ser perfecto garantiza el
3.
Presunciones: “Si soy perfecto entonces los demás
aprueben/acepten/quieran”
amor/aprobación de los demás…”
me van a aceptar/reconocer. “Si no soy perfecto los demás no van a aceptarme/quererme…”
Técnicas para modificar creencias 1.
Cuestionario socrático
2.
Experimentos conductuales
3.
Continuum cognitivo
4.
Dramatizaciones racionales-emocionales
5.
Utilización de los demás como punto de referencia
6.
Actuar “como si”
7.
Expresión de la propia experiencia (self-disclosure)
Las creencias centrales Son las ideas más dominantes acerca de uno mismo, algunos autores las definen como “esquemas”. Generalmente surgen con el distres psicológico. Algunos pacientes con TP las mantienen activas la mayor parte del tiempo. Aparecen también como creencias negativas acerca de los demás y del mundo.
Existen dos categorías amplias de creencias centrales: - De “desamparo” y - De “no ser amado”
Identificar y modificar creencias centrales 1.
Establecer una hipótesis sobre la categoría de la creencia central.
2.
Especificar la creencia central.
3.
Explicar al paciente sus hipótesis.
4.
Instruir al paciente sobre las creencias centrales en general y de su creencia específica.
5.
Comenzar a evaluar y modificar la creencia central fortaleciendo nuevas creencias.
Creencias centrales por categorías Desamparo
Estoy indefenso Soy ineficaz Estoy fuera de control Soy vulnerable Soy dependiente Estoy atrapado Soy incapaz Soy inútil Soy incompetente Soy un fracasado No me respetan Soy defectuoso No soy suficientemente bueno
Incapacidad de ser amado
No soy querible No agrado a nadie No me desean No soy atractivo No me quieren No se ocupan de mí Soy malo Soy inferior Soy diferente No soy normal No soy suficientemente bueno Van a rechazarme Vana a abandonarme Me quedaré solo
Modificar creencias centrales
Formulario de creencias centrales. Utilizar contrastes extremos. Desarrollar metáforas. Comprobaciones históricas de la creencia central.
Reestructuración de recuerdos tempranos:
1.
Identificar una situación perturbadora importante, relacionada con una creencia central. Incentivar la afectividad del paciente. Ayudar al paciente a reexperimentar una experiencia temprana relevante. Conversar con la parte “más joven” del paciente. Ayudar al paciente a desarrollar una comprensión diferente.
2. 3. 4. 5.
Otras técnicas cognitivas y conductuales Resolución de problemas. Toma de decisiones. Experimentos conductuales. Control y programación de actividades. Distracción y refocalización. Relajación. Tarjetas de apoyo. Exposición gradual. Dramatizaciones. Técnica del pastel. Comparaciones funcionales.
Las imágenes mentales
Identificación de imágenes. Instruir a los pacientes acerca de las imágenes mentales. Combatir las imágenes espontáneas. Seguir las imágenes hasta su conclusión. Dar un salto hacia delante en el tiempo. Tolerar la imagen. Cambiar la imagen. Comprobar la realidad de una imagen. Repetir la imagen. Revisión de las técnicas para combatir las imágenes. La inducción de imágenes como respuesta terapéutica: – Ensayo de técnicas de apoyo. – Distanciamiento. – Reducción de la amenaza percibida.
FIN
Lic. Mónica Gramajo
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