1.FORMULIR PERMOHONAN PEMBIAYAAN

KETERANGAN CARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PEMBI

(  1  ) (  2  ) (  3  ) (  4  ) (  5  ) (  6  ) (  7  ) (  8  ) (  9  ) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 ) ( 14 ) ( 15 ) ( 16 ) ( 17 ) ( 18 ) ( 19 ) ( 20 ) ( 21 ) ( 22 ) ( 23 ) ( 24 ) ( 25 ) ( 26 ) ( 27 ) ( 28 ) ( 29 ) ( 30 ) ( 31 ) ( 32 ) ( 33 ) ( 34 ) ( 35 ) ( 36 )

Isi dengan menulis nomor formulir pengajuan pembiayaan individual  Isi dengan menulis tanggal pengajuan pembiayaan indivudual  Isi dengan mencantumkan jumlah biaya yang diajukan ke BMT  Beri tanda [ ] yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya Isi dengan menulis jangka waktu waktu pengembalian ( angsuran angsuran ) Isi dengan menulis tujuan penggunaan biaya yang diajukan Isi dengan mencantumkan nomor telepon yang bisa duhubungi berikut wilayah tempat tinggal  Isi nama lengkap anggota yang mengajukan pembiayaan Isi tempat dan tanggal lahir anggota yang mengajukan pembiayaan Isi nomor KTP atau nomor pasport ( jika ada ) Isi nomor NPWP  Lingkari pada " Laki-laki " atau " Perempuan " yang sesuai  Beri tanda [ ] yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya Isi jumlah tanggungan anggota yang mengajukan pembiayaan Isi pendidikan terakhir anggota yang mengajukan pembiayaan individual  Isi alamat tinggal saat ini  Isi nomor telepon, wilayah ( Daerah tk-1 / tk-2 ) dan kode pos tempat tinggal sekarang  Isi lama tinggal ( tahun ) Ber tanda [ ] yang sesuai  Isi nama yang bisa dihubungi yang tidak serumah Isi sifat hubungan nama yang bisa dihubungi tersebut  Isi alamat rumah nama di atas Isi kelengkapan alamat tersebut ( telepon, Wilayah dan kode pos ) Isi waktu yang terbaik yang bisa dihubungi  Isi alamat surat yang bisa dihubungi oleh BMT  Isi data pekerjaan anggota dengan mengisi seluruh item / kolom pada formulir  Isi data istri jika yang mengajukan status sebagai suami, berikut sebaliknya sesuai  yang tertera pada formulir  Isi jika anggota yang mengajukan bekerja sebagai wiraswasta Isi data keuangan anggota sesuai dengan informasi dari anggota dan dari instansi yang terkait  Isi informasi tentang pinjaman selain ke BMT dengan yang sebenarnya Isi data kekayaan yang dimiliki oleh anggota dengan yang sebenarnya Isi simpanan anggota ( jika ada ) dengan informasi yang tertera pada formulir  Isi data yang dijadikan jaminan oleh anggota berupa kendaraan dengan mencantumkan semua informasi yang sesuai dengan yang tertera pada formulir  Isi data yang dijadikan jaminan oleh anggota berupa rumah, tanah atau ruko Isi dengan menulis identitas yang dijadikan referensi oleh anggota Isi dengan mencantumkan tanda tangan dan nama pihak pemohon, suami/istri atau 

004/F.02/PBY/UPG 123 Bismillaahirrahmaanirahiim

FORMULIR PERMIHONAN PEMBIAYAAN INDIVIDUAL No. Tanggal

(Harap diisi lengkap untuk kelancaran proses)

:1 : 16 Januari 2012

PERMOHONAN PEMBIAYAAN

Jumlah pembiayaan yang diajukan Jangka Waktu Tujuan Penggunaan ( dijelaskan )

: Rp. 500,000,000,-

Pengajuan :

Baru

Perubahan

Take Over  

MEMBELI MOBIL Ferrari 599XX DATA PRIBADI PEMOHON

Nama : Zaindin Jenis Kelamin Tempat / Tgl. Lahir : Pekalongan, 18 Juni 1989 Status No. KTP / Pasport : 123456789 Jumlah Tanggungan No. NPWP :Pendidikan Terakhir Alamat Tinggal Sekarang Jl. KH. A. Dahlan Gg.11 No. 31 Pekalongan Telp. 089666920465 Wilayah : Kode Pos : 51119 Status Tempat Tinggal : Pribadi Keluarga Untuk keperluan mendadak hubungi ( yang tidak serumah ) Nama : Hubungan : Alamat : Telp : Wilayah : Waktu terbaik untuk menghubungi anda : di Rumah, pukul : 16,00 Alama t Su rat J l. KH. A. Da hlan Gg .11 No. 31 Pe kalon ga n

:

Laki-laki Perempuan Belum Menikah Menikah

: SMK Negeri 2 Pekalongan

Lama Tinggal di Alamat ini : Sewa/Kontrak Dinas

Wilayah :

Kode Pos : 51119 DATA AYAH

: Google Corporation : Desainer Web : Office Desainer  : 2010 : Google Asia Pacific Pte. Ltd.

Telp. +65 6521-8000 Wilayah : Singapore ( khusus Wiraswasta ) SIUP : NPWP : Tanggal / Tahun di didirikan :

Kode Pos : 18960

Nama : Gerard Arthur Way Tempat / Tgl. Lahir : New Jersy 9 April 1977 ( Jika bekerja ) Nama Perusahaan : My Chemical Romance Bidang Usaha : Musik Pangkat / Jabatan : Vokalis Mulai Bekerja Sejak : 11 September 2001 Alamat Kantor : New jerssy Telp.

Wilayah

DATA KEUANGAN

Penghasilan bersih / bulan pemohon Penghasilan bersih / bulan Ayah Penghasilan tambahan ( jika ada ) Biaya hidup / pengeluaran per bulan Angsuran dari pinjaman lainnya / bulan Sisa penghasilan bersih Jumlah 2 3

Kode Pos PINJAMAN LAIN

: Rp. 250,000,000 : Rp. 500,000,000,000 : Rp. 50,000,000 : Rp. 150,000,000 : Rp. 50,000,000 : Rp. 50,000,000

Nama Kreditur 

Jenis Pinjaman / Credit Card

DATA KEKAYAAN

Jenis Rumah Mobil

Lainnya (sebutkan)

Kode Pos di kantor, pukul :

DATA PEKERJAAN

Nama Perusahaan Bidang Usaha Jabatan / Pangkat Mulai Bekerja Sejak Alamat

Janda / Duda

Jumlah Pinjaman

Jatuh Tempo

SIMPANAN / REKENING DI BANK

Lokasi/ Merk new york dan singapore

1 ferari dan 2 dukati

Nilai Rp. 5 Milyar 1 Milyar  

Nama Bank Jenis Simpanan Bank Swis Deposito

a/n zhay

Nomor   ###

DATA JAMINAN

TANAH RUMAH TINGGAL RUKO Alamat Jaminan : Singapore real estete Telp : Wilayah : Kode Pos : Tahun di Bangun 2001 LT : LB : Harga Taksiran 1 Milyar No. IMB 987654 Status Tanah : HGB / Hak Milik No. : 56987456 Berlaku Hingga : Nama Pemilik Jaminan / Pinjaman Hubungan Keluarga Alamat Pemilik Jaminan

Telp. :

Wilayah :

Kode Pos :

BPKB Merk Kendaraan Type : Sedan Tahun : Harga Kendaraan Uang Muka Nama Dealer   Alamat / Telp. Dealer :

Klasifikasi :

Minibus Warna

PERUSAHAAN Pemerintah

Lainnya ……………… No. STNK : Nama Pemilik :

BUMN

Swasta

REFERENSI

1. Nama Perusahaan Posisi / Jabatan Alamat

: : : :

2. Nama Perusahaan Posisi / Jabatan Alamat / Telp

: : : :

Saya menyatakan semua informasi yang diberikan adalah benar. Informasi ini diberikan untuk tujuan permohonan pembiayaan dan dengan ini saya mengizinkan UPG XXXX untuk men dapatkan dan memeriksa seluruh infor masi yang diperlukan. Bers ama ini saya memberi kuasa kepada bank untuk memotong dari rekening koran / abungan / deposito saya guna melunasi angsuran pembiayaan dan atau kewajiban lainnya kepada UPG XXXX jika terjadi penundaan pembayaran. Dengan ini saya pula menyataanbersedia dan patuh pada peraturan dan per syaratan yang ditentukan UPG XXX dan saya mengetahui dan menyetujui bahwa UPG XXX berhak menyetujui / menolak permohonan ini tanpa memberitahukan alasannya

Source :

Pemohon

Ayah

( Zainudin )

( Gerard Arthur Way )

Walk In

Referal

IBP

Penjamin

Kode Officer : ____________ 

( Alex Evan )