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CAPITULO 19 ESCALAS DE VALORACIÓN Dr. Fabricio González

Hablar de escalas de valoración no es un tema sencillo, sin embargo, su utilidad es grande en la atención de pacientes críticos Existen una gran cantidad de dificultades para determinar la real gravedad de una persona, esto obligó a que vanos investigadores estudiaran los fenómenos que servían para catalogar la gravedad y diseñaran las ESCALAS DE Valoración, también conocidas como INDICES DE GRAVEDAD.

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Todo INDICE DF GRAVEDAD debe cumplir con cuatro características importantes:

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1. Ser fácilmente comprensible para todos 2. Ser aplicable en la mayoría de las circunstancias 3. Ser un método eficiente y eficaz 4. Debe manejar el mismo lenguaje para todos los usuarios Estas escalas nos ofrecen muchas ventajas entre ellas nos han permitido racionalizar los recursos, orientar el diagnóstico y pronóstico del paciente, mejorar los tiempos de respuesta en la atención médica y por ende aumentar los niveles de calidad de la atención al paciente Al hablar de enfoque racional en el paciente, sobre todo en el traumatizado, nos referimos a establecer prioridades adecuadas de atención, determinado por el grado de severidad de la lesión, la estabilidad hemodinámica y la disponibilidad para realizar pronto un tratamiento definitivo. La uniformidad y la estandarización de la terminología es quizás uno de los factores mas importantes en la aplicación de las escalas. Hablar el mismo lenguaje, facilita las buenas relaciones y el trabajo mancomunado así como nos permite ser mucho más objetivos en nuestras apreciaciones. De todas las escalas de gravedad, algunas de ellas son aplicables directamente en el traumatizado Dichos índices tienen los siguientes usos: •

Referir a Centros de Trauma según

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complejidad de las lesiones; por ejemplo, una victima intoxicada deberá ser transportada aun Centro de Intoxicaciones, la víctima de un accidente de tránsito con TCE, deberá evacuarse a un hospital con un servicio de Neurocirugía (véase capitulo del Triage). Estimar la posibilidad de muerte a su admisión y pronóstico. Esto se traducirá en una atención más especializada y técnica. Evalúan lesiones fisiológicas, anatómicas y posibilidad de sobrevida. Se han utilizado con buenos resultados en el triage con víctimas en masa, en las situaciones de desastres naturales o conflictos armados. Evalúan la calidad de la atención de los SEM y se usan para la investigación clínica y aplicada en este campo.

En resumen, los objetivos de los Índices de Trauma son 1. 2. 3. 4. 5.

Cuantificación de alteraciones fisiológicas Cuantificación de lesiones anatómicas Estimación de probabilidad de sobrevida Triage de pacientes a centros de trauma Investigación clínica 6. Evaluación institucional 7. Control de calidad 8. Epidemiología 9. Prevención y control de violencia 10. Reembolso de costos de seguros

CLASIFICACION Los índices de trauma se agrupan de acuerdo con el parámetro utilizado para su cálculo como índices fisiológicos, índices anatómicos e índices que determinan la probabilidad de sobrevida. ESCALAS ANATOMICAS Están basadas únicamente en la severidad de las lesiones anatómicas. Se usan para correlacionar la severidad de la lesión con la evolución. No tienen utilidad en la APII. Entre ellas tenemos: Escala Abreviada de Trauma (AIS), Índice de Severidad 166

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del Trauma (ISS), Perfil Anatómico (AP), Índice de Trauma Penetrante (PATI y PTTI). Estos índices se utilizan a nivel hospitalario y los citamos aquí a manera de información general. INDICES FISIOLÓGICOS Se basan en los signos vitales, el nivel de conciencia y algunos otros datos fisiológicos. La información se obtiene fácilmente respecto a la magnitud y localización de lesiones porto cual no se retrasa el transporte al hospital si se aplican con habilidad. Nos permiten hacer la evaluación de los pacientes directamente en el terreno, en condiciones adversas, lo que nos facilita su aplicación Para nuestro estudio y con fines de la aplicación directa en la APH estudiaremos los siguientes índices fisiológicos: CRAMS, Escala de Coma de Glasgow (GS), Escala Revisada de Trauma (RTS) y Escala de Trauma Pediátrico (PTS). ESCALA DE CRAMS Fue diseñada en 1.82 por Gornican. Está destinada casi exclusivamente para evaluar a víctimas en masa de desastres naturales o conflictos armados. También es considerada como un método simple para diferenciar en el triage a víctimas de trauma mayor (grave) o de trauma menor (leve) sin otra especificidad. Algunos autores refieren que tiene una falta importante en identificar el trauma mayor o grave. Puede ser utilizada con facilidad por cualquier persona con entrenamiento básico (voluntarios, paramédicos); aunque en muchas ocasiones está condicionada a la subjetividad de cada individuo, Puede ser complementaria al triage, ya que identifica las prioridades de atención y facilita la remisión de lesionados a los servicios de salud Las siglas CRAMS significan los componentes que evalúan y son circulación, respiración, abdomen, motor, palabra (S de Speech) A cada componente se le dio un valor de 0-1-2; siendo el O normal, 1medianamente normal y 2 severamente anormal. ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GS) Fue desarrollada por Jennet y Teasdale en 1.974 como un medio de cuantificar la conciencia después de un trauma craneoencefálico Esta Capitulo 19

escala ha demostrado un alto nivel de correlación entre los médicos y los paramédicos Usa la simple observación clínica de tres variables: apertura ocular (oculopalpebral), respuesta verbal y repuesta motora.

Para obtener una respuesta se debe utilizar primero un estimulo verbal ordenando al paciente que ejecute alguna acción como levantar un miembro o abra los ojos; luego se realiza el estímulo doloroso realizando una presión sobre el arco superciliar, a nivel del esternón o en los pezones. Si el paciente tiene una hemiparesia importante se deberá estimular en el lado sano De preferencia la escala de Glasgow, debe acompañarse de una valoración del tamaño pupilar y de la respuesta al estimulo luminosos (reflejo fotomotor). Esta escala debe ser aplicada cada hora con el fin de determinar la evolución, el pronóstico y la posibilidad de recuperación funcional. Todos los pacientes alcoholizados con TCE no valorable al momento de la emergencia deberán por regla ser observados por 24 horas, ya que se ha observado que el alcohol puede confundir el cuadro clínico con mucha facilidad. En caso de pacientes con tubo orotraqueal se coloca en verbal 1 (porque no puede responder), pero se añade la letra T de tubo. En pacientes con edema de los párpados que impida su apertura, se apuntará en apertura ocular l E (edema) Todo paciente politraumatizado con puntuación de 10 o menos, deberá ser transferido a un hospital que tenga Servicio de Neurocirugía. Aquellos con una valoración entre 11 y 14 deberán ser observados por 24 horas. A continuación citamos la GS: El valor mínimo que se obtendrá es 3/15 Todo valor que se obtenga con menos des es considerado Coma. ESCALA REVISADA DE TRAUMA (RTS) En 1980 Howard Champion diseñó una serie de escalas que fue valorando con el tiempo, entre ellas el Trige Index, el Triage Score, luego de varias pruebas finalmente diseño el RTS.

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EL RTS tiene como componentes la Escala de Glasgow, la presión arterial sistólica y la frecuencia respiratoria. Su aplicación directa la observarán en el capitulo de Triage. ESCALA DE TRAUMA PEDIÁTRICO (PTS) Ya que no existía una escala de trauma desarrollada para usar en el niño traumatizado la escala PTS fue desarrollada como un medio de proveer una rápida y segura forma de evaluar el trauma pediátrico Los componentes del PTS son el peso del paciente, el estado de la función de la vía aérea y su manejo inicial, la presión sistólica, la función del SNC, la presencia de una herida abierta y trauma del sistema esquelético. A cada componente se le asigna un valor de 1 a 3 grados: +2 (sin lesión o lesión mínima), +1 (lesión potencial mayor o menor) y -1 (mayor o lesión que compromete la vida inmediatamente) A continuación anexamos la HOJA DE REPORTE DE VICTIMAS utilizadas por todas las ambulancias de la CIREM. En las mismas incluimos las escalas citadas en este capitulo para su aplicación con el paciente traumatizado.

10.

MSP. Septiembre 7 1995.

Acuerdo

Ministerial

N.2309.

11.

Comité Interinstitucional de la Red de Emergencias Médicas. Estatutos. 1-6. Quito, Septiembre, 1998. 12. Cruz Roja Ecuatoriana. Centro Nacional de Capacitación. Boletín Informativo. Quito,1998. 13. Universidad Central del Ecuador. Instituto Superior de Graduados. Prospecto. Quito, 1998.

14.

Central de Coordinación de Emergencias 911. Hoja informativa. Quito.1998.

15.

FASBASE. Estudio para la Ampliación del Diseño Organizativo y Funcional del Subsistema de Transporte de la Ciudad de Quito. Programa Piloto de Mejoramiento de los Servicios de Emergencias Médicas. 1-45. Quito. 1998.

16.

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17.

Carrasco, P. González, F. Moreno A. Atención Prehospitalaria de Emergencia. Cruz Roja Ecuatoriana. Primera edición. 1998.

Referencias:

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Krome, R. Ruiz, Ernest. and American College of Emergency Physicians. Medicina de Urgencias. Tercera edición. 227-238 México. 1992.

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