190693754 Casos Clinicos Anatomia Pelvis y Perine

PERINÉ Y PELVIS 315 TEST DE AUTOEVALUACIÓN Instrucciones: cada una de las preguntas o afirmaciones incompletas numeradas de  este apartado va seguida de la respuesta o de la finalización de la afirmación. Sel eccione la respuesta o la finalización de la frase correctas en cada caso. 1. A un a mujer de 68 años con carcinoma de útero se le practica una resección quirúrgica. Esta neoplasia puede diseminarse directamente a los labios mayores a través de los vaso s linfáticos que se relacionan con una de las estructuras siguientes: (A) Ligament o inferior del pubis (arqueado del pubis) (B) Ligamento suspensorio del ovario ( C) Ligamento cardinal o cervical transverso (D) Ligamento suspensorio del clítoris  (E) Ligamento redondo del útero 2. Un joven de 17 años sufre un traumatismo en la i ngle en el transcurso de un partido de fútbol. El urólogo percibe sensibilidad dolor osa y tumefacción del testículo izquierdo que puede deberse a una trombosis de algun a de las venas siguientes: (A) (B) (C) (D) (E) Vena pudenda interna izquierda Ve na renal izquierda Vena cava inferior Vena epigástrica inferior izquierda Vena pud enda externa izquierda (C) Mesosalpinge (D) Ligamento redondo del útero (E) Ligame nto rectouterino 5. Un carpintero de 29 años sufre lesiones graves del nervio esplác nico pélvico a causa de una herida por punción profunda, que se ha infectado. ¿En cuál d e los ganglios siguientes establecen sinapsis con toda probabilidad las fibras p reganglionares parasimpáticas del nervio esplácnico? (A) Ganglios en las vísceras o próx imos a las mismas o del plexo pélvico (B) Ganglios del tronco simpático (C) Ganglios  colaterales (D) Ganglios sensitivos de nervios espinales (E) Ganglio impar 6. U na mujer de 59 años llega a un hospital local para una intervención quirúrgica por cánce r de útero. Como la arteria uterina discurre desde la arteria ilíaca interna al útero,  ¿a cuál de las estructuras siguientes, que a veces se liga por error durante dicha cirugía, cruza superiormente? (A) (B) (C) (D) (E) Arteria ovárica Ligamento propio d el ovario Trompa uterina Uréter Ligamento redondo del útero 3. En un bullicioso sábado por la noche un joven 16 años acude a los servicios de ur gencias de un hospital con una herida por arma blanca que le ha penetrado en la pelvis por encima del músculo piriforme. ¿Cuál de las estructuras siguientes es más prob able que haya resultado dañada? (A) (B) (C) (D) (E) Nervio ciático Arteria pudenda i nterna Nervio glúteo superior Arteria glútea inferior Nervio cutáneo femoral posterior 7. Una mujer de 29 años es hospitalizada porque hace ya varios días que su gestación h a llegado a término. El desgarro del diafragma pélvico durante el parto lleva a la p arálisis de cuál de los músculos siguientes: (A) (B) (C) (D) (E) Piriforme Esfínter exte rno de la uretra Obturador interno Elevador del ano Esfínter externo del ano 4. Una mujer de 22 años sufre un corte profundo en el conducto inguinal a unos 2,5  cm lateral al tubérculo del pubis. ¿Cuál de los ligamentos siguientes se lacera en el  interior del conducto inguinal? (A) Ligamento suspensorio del ovario (B) Ligame nto propio del ovario 8. Un hombre de negocios de 37 años y talla baja recibe un disparo en la cavidad pél vica que le daña los nervios esplácnicos sacros. ¿Cuál

316 ANATOMÍA BÁSICA de las fibras nerviosas siguientes se lesionaría primariamente? (A) (B) (C) (D) (E ) Fibras posganglionares parasimpáticas Fibras posganglionares simpáticas Fibras pre ganglionares simpáticas Fibras preganglionares parasimpáticas Fibras posganglionares  simpáticas y parasimpáticas (A) (B) (C) (D) (E) Lóbulo anterior Lóbulo medio Lóbulo lateral derecho Lóbulo lateral izquierdo Lóbulo poster ior 9. Una pareja joven tiene dificultades para tener descendencia. Su médico de un ce ntro especializado en reproducción y fertilidad les explica que: (A) El ovario se halla en el interior del ligamento ancho del útero (B) El glande del clítoris se for ma a partir del cuerpo esponjoso (C) La erección del pene es una respuesta simpática  (D) La eyaculación sigue a la estimulación parasimpática (E) La fecundación tiene lugar  en el infundíbulo o la ampolla de la trompa uterina 10. Una mujer de 46 años tiene antecedentes de infección en la región perineal. Una exploración física exhaustiva revel a un desgarro del límite superior del espacio perineal superficial. ¿Cuál de las estru cturas siguientes se dañaría con mayor probabilidad? (A) (B) (C) (D) (E) Diafragma pél vico Fascia del periné (de Colles) Fascia superficial del periné Fascia profunda del  periné Membrana perineal 13. A un hombre de 59 años se le diagnostica cáncer de próstata tras un tacto rectal. Para la resección del cáncer de próstata es importante saber que los conductos prostátic os desembocan en alguna de las estructuras siguientes: (A) (B) (C) (D) (E) Porción  membranosa de la uretra Colículo seminal Uretra esponjosa Seno prostático Utrículo pr ostático 14. Una mujer de 29 años con embarazo ectópico es hospitalizada para una culdocentes is a causa de una rotura. ¿A través de cuál de las estructuras siguientes resulta más ef icaz introducir la aguja larga de la jeringuilla? (A) (B) (C) (D) (E) Porción ante rior del fornix de la vagina Porción posterior del fornix de la vagina Pared anter ior del recto Pared posterior del cuerpo del útero Pared posterior de la vejiga ur inaria 15. Un hombre de 37 años sufre un carcinoma de la piel del pene. ¿A cuál de los gangli os linfáticos siguientes es probable que se metastaticen directamente las células ne oplásicas? (A) (B) (C) (D) (E) Ganglios ilíacos externos Ganglios ilíacos internos Gan glios inguinales superficiales Ganglios aórticos (lumbares) Ganglios inguinales pr ofundos 11. A un hombre de 58 años se le diagnostica un tumor de crecimiento lento en el e spacio perineal profundo. ¿Cuál de las estructuras siguientes se dañaría con más probabili dad? (A) (B) (C) (D) (E) Glándulas bulbouretrales Pilar del pene Bulbo del vestíbulo  Uretra esponjosa Glándula vestibular mayor 16. Una mujer de 42 años que ha tenido seis hijos padece debilidad del diafragma u rogenital. La parálisis de uno de los músculos siguientes produciría dicho síntoma. (A) (B) (C) (D) (E) Esfínter externo de la uretra Coccígeo Transverso superficial del pe riné Elevador del ano Obturador interno 12. Un hombre de edad avanzada con hipertrofia benigna de la próstata experimenta dificultades para orinar y también mayor frecuencia y urgencia miccional. ¿Cuál de los  lóbulos de la próstata se halla afectado con frecuencia en la hipertrofia benigna q ue obstruye la uretra prostática?

17. Un hombre de 43 años presenta un tumor benigno localizado cerca del espacio en tre el ligamento inferior (arqueado) del pubis y el ligamento transverso del per iné. ¿Cuál de las es-

PERINÉ Y PELVIS 317 tructuras siguientes es más probable que comprima el tumor? (A) (B) (C) (D) (E) Ne rvio perineal Vena dorsal profunda del pene Vena dorsal superficial del pene Ner vio escrotal posterior Arteria profunda del pene (A) (B) (C) (D) (E) En anteflexión y anterversión En retroflexión y anteversión En anteflexión y retroversión retroversión y retroflexión En anteversión y retroversión 18. Un obstetra lleva a cabo una episiotomía media o central a una mujer antes de que dé a luz para evitar un desgarro no controlado. En caso de dañarse el cuerpo per ineal, ¿cuál de los músculos siguientes podría alterar su función? (A) Isquiocavernoso y e sfínter externo de la uretra (B) Transverso profundo del periné y obturador interno (C) Bulboesponjoso y transverso super ficial del periné (D) Esfínter externo del ano  y esfínter externo de la uretra (E) Bulboesponjoso e isquiocavernoso 19. Un hombr e de 22 años presenta una infección gonorreica que ha infiltrado el espacio entre la  membrana perineal (fascia inferior del diafragma urogenital) y la fascia del pe riné (fascia superficial del periné). ¿Cuál de las estructuras siguientes podría hallarse inflamada? (A) Bulbo del pene (B) Glándula bulbouretral (C) Porción membranosa de la  uretra masculina (D) Músculo transverso profundo del periné (E) Esfínter externo de l a uretra 20. Un hombre de 39 años no puede expulsar las últimas gotas de orina de la  uretra al final de la micción debido a la parálisis del esfínter externo de la uretra  y de los músculos bulboesponjosos. Esta situación puede producirse por una lesión de cuál de las estructuras nerviosas siguientes: (A) (B) (C) (D) (E) Plexo pélvico Plex o prostático Nervio pudendo Nervio esplácnico pélvico Nervio esplácnico sacro 22. Después de bañarse, pero antes de vestirse, un niño de 4 años estaba jugando con su mascota, la cual le muerde el pene y, como resultado, le daña la vena dorsal profu nda. La vena dañada: (A) Se sitúa superficial a la fascia del pene (fascia profunda del pene o de Buck) (B) Drena en el plexo venoso prostático (C) Se sitúa lateral a l a arteria dorsal del pene (D) Se encuentra en el cuerpo esponjoso (E) Está dilatad a durante la erección 23. Un hombre de 62 años no es capaz de conseguir una erección t ras una intervención quirúrgica rectal con prostatectomía asociada. El paciente presen ta con toda probabilidad una lesión de alguno de los nervios siguientes: (A) (B) ( C) (D) (E) Nervio dorsal del pene Nervio perineal Nervio hipogástrico Nervio esplácn ico sacro Nervio esplácnico pélvico 24. Un fisioterapeuta de 23 años especializado en salud femenina asiste a una conf erencia en el Congreso Anual sobre Técnicas de Masaje. Formula la pregunta siguien te: ¿cuál de las estructuras siguientes es drenada por los ganglios linfáticos lumbare s (aórticos)? (A) (B) (C) (D) (E) Periné Porción inferior de la vagina Genitales exter nos Ovario Porción inferior de la pared abdominal anterior 25. Una adolescente sexualmente activa acude con una infección en la fosa isquioan al (isquiorrectal). ¿Cuál de las estructuras siguientes se daña con mayor frecuencia? (A) (B) (C) (D) (E) Bulbo vestibular Vesícula seminal Glándula vestibular mayor Nerv io rectal inferior Arteria pudenda interna 21. Una bióloga marina de 21 años pregunta por su primera exploración bimanual y se le  explica que la posición normal del útero se encuentra: 26. Un residente de primer año en el servicio de urología revisa la anatomía pélvica ant es de

318 ANATOMÍA BÁSICA visitar a los pacientes. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes es correcta? (A) La ar teria dorsal del pene irriga el glande del pene (B) Las vesículas seminales almace nan espermatozoides (C) El conducto de la glándula bulbouretral desemboca en la ur etra membranosa (D) El conducto de la glándula vestibular mayor desemboca en la va gina (E) El lóbulo anterior de la próstata es proclive a la transformación neoplásica 27 . Una mujer de 43 años acude con prolapso uterino. La reparación del útero prolapsado exige conocimientos de las estructuras de sostén del útero. ¿Cuál de las siguientes estr ucturas desempeña el papel más relevante en el sostén del útero? (A) (B) (C) (D) (E) Ele vador del ano Esfínter externo de la uretra Ligamento uterosacro Ligamento propio del ovario Ligamento inferior (arqueado) del pubis (A) Ovario (B) Porción proximal del uréter pélvico (C) Porción terminal del ligamento re dondo del útero (D) Trompa uterina (E) Ligamento suspensorio del ovario 31. Un hom bre de 72 años llega a la consulta de su médico para su revisión anual. ¿Cuál de las estru cturas siguientes se palpa más fácilmente en el transcurso de la exploración rectal? ( A) (B) (C) (D) (E) Próstata Epidídimo Conducto eyaculador Uréter Testículo 32. A un entrenador de rugby universitario de 48 años se le practica una prostatec tomía radical por un tumor maligno en la próstata. Tras la cirugía, el paciente no con sigue la erección. ¿Cuál de los nervios siguientes tiene más probabilidades de haberse d añado durante la intervención quirúrgica? (A) (B) (C) (D) (E) Nervio esplácnico sacro Ne rvio esplácnico pélvico Nervio pudendo Nervio dorsal del pene Nervio escrotal poster ior 28. Un joven de 16 años acude al servicio de urgencias con rotura de la uretra pen eana. ¿A cuál de las estructuras siguientes puede extravasarse la orina como consecu encia de esta lesión? (A) (B) (C) (D) (E) Escroto Fosa isquioanal (isquiorrectal) Cavidad pélvica Testículo Muslo 33. En el transcurso de una evisceración pélvica el cirujano detecta una fractura o rotura de la abertura superior de la pelvis. ¿Cuál de las estructuras siguientes es más probable que se encuentre dañada? (A) (B) (C) (D) (E) Promontorio del sacro Espi na ilíaca anterior inferior Ligamento inguinal Cresta ilíaca Ligamento inferior (arq ueado) del pubis 29. Una mujer de 23 años visita a su obstetra para su revisión anual. Durante la exp loración vaginal, ¿cuál de las siguientes estructuras pueden palparse? (A) Vértice de la  vejiga urinaria (B) Fondo del útero (C) Parte terminal del ligamento redondo del út ero (D) Cuerpo del clítoris (E) Cuello del útero 30. Una contable de 53 años que traba ja en un banco es ingresada en un hospital local para la extirpación quirúrgica de u n tumor pélvico benigno confinado en el interior del ligamento ancho. ¿Cuál de las est ructuras siguientes que se sitúan en este ligamento tienen el riesgo de dañarse? 34. Un paciente de 32 años con múltiples fracturas de la pelvis carece de sensibilid ad cutánea en el triángulo urogenital. ¿Cuál de los nervios siguientes es más probable que  conserve su función? (A) (B) (C) (D) (E) Nervio ilioinguinal Nervio iliohipogástric o Nervio cutáneo posterior del muslo Nervio pudendo Nervio genitofemoral

PERINÉ Y PELVIS 319 35. Una víctima de un accidente de automóvil de 22 años ha sufrido la destrucción de las  estructuras que constituyen el límite del periné. ¿Cuál de las estructuras siguientes e stá respetada? (A) (B) (C) (D) (E) Ligamento inferior (arqueado) del pubis Vértice d el cóccix Tuberosidades isquiáticas Ligamento sacroespinoso Ligamento sacrotuberoso 39. En el transcurso de una intervención quirúrgica pélvica el cirujano percibe una he morragia intensa de la arteria que permanece dentro de la pelvis verdadera. ¿Cuál de  las arterias siguientes es más probable que se lesione? (A) (B) (C) (D) (E) Arter ia iliolumbar Arteria obturatriz Arteria uterina Arteria pudenda interna Arteria  glútea inferior 36. A un hombre de 32 años se le practica una vasectomía como método anticonceptivo pe rmanente. El médico que la lleva a cabo, realizando una incisión a cada lado del esc roto, debería recordar cuál de las afirmaciones siguientes está indicada en relación con  el escroto. (A) Está inervado por los nervios ilioinguinal y genitofemoral (B) Es tá irrigado principalmente por la arteria testicular (C) Su sangre venosa drena fu ndamentalmente en la vena renal en el lado izquierdo (D) Su drenaje linfático se r ealiza principalmente en los ganglios lumbares superiores (E) Su túnica dartos se continúa con la membrana perineal 37. Una mujer de 37 años refiere una sensación de co ntracción en el útero y una mayor frecuencia de la diuresis, así como escozor con la m icción. En la exploración realizada por su ginecólogo se le diagnostica un prolapso ut erino. ¿Cuál de las estructuras siguientes constituye el sostén principal del cuello d el útero? (A) (B) (C) (D) (E) Esfínter externo del ano Ligamento ancho del útero Ligam ento cardinal o cervical transverso Ligamento redondo del útero Ligamento suspenso rio del ovario 40. Un neurocirujano lleva a cabo la resección quirúrgica de un tumor meníngeo raro lo calizado en la región sacra. Intenta evitar la lesión del nervio que se origina en e l plexo lumbosacro y permanece dentro de la cavidad abdominal o pélvica. ¿A cuál de lo s nervios siguientes debería prestar especial atención? (A) (B) (C) (D) (E) Nervio i lioinguinal Nervio genitofemoral Tronco lumbosacro Nervio femoral Nervio cutáneo f emoral lateral 41. Tras repararle la rotura de un divertículo, un paciente de 31 años empieza a ten er picos febriles y refiere dolor abdominal. Una infección en el espacio perineal profundo dañaría con toda probabilidad una de las estructuras siguientes, ¿cuál? (A) Múscu los isquiocavernosos (B) Músculos transversos superficiales del periné (C) Músculo ele vador del ano (D) Esfínter de la uretra (E) Músculo bulboesponjoso 42. El radiólogo in terpreta una linfografía de un paciente de 29 años con un carcinoma metastásico. ¿De cuál de las estructuras siguientes es más probable que los ganglios lumbares superiores  reciban la linfa? (A) (B) (C) (D) (E) Porción inferior del conducto anal Labio ma yor Clítoris Testículo Escroto 38. Una mujer está dando a luz a su hijo que se presenta de nalgas. El obstetra de cide que lo mejor es realizar una episiotomía mediolateral. ¿En cuál de las estructura s siguientes debería el obstetra evitar una incisión? (A) (B) (C) (D) (E) Pared de l a vagina Músculo transverso superficial del periné Músculo bulboesponjoso Músculo elevad or del ano Membrana perineal 43. Una mujer de 49 años presenta una masa grande en la línea terminal. ¿Cuál de las est ructuras siguientes sería comprimida con más probabilidad por esta masa cuando atrav iesa la línea terminal?

320 (A) (B) (C) (D) (E) ANATOMÍA BÁSICA Vena dorsal profunda del pene Trompa uterina Ligamento propio del ovario Arteria  uterina Tronco lumbosacro (C) Tiene un conducto pudendo a lo largo de su pared medial (D) Está limitada ante riormente por el ligamento sacrotuberoso (E) Contiene una rama perineal del quin to nervio lumbar 48. Un hombre de edad avanzada con prostatitis acude a un dispe nsario de medicina interna. El colículo seminal de la próstata está infectado y sus fi nos orificios se hallan cerrados. ¿Cuál de las estructuras siguientes es más probable que se halle alterada? (A) (B) (C) (D) (E) Conductillos de la próstata Utrículo pros tático Conductos de las glándulas bulbouretrales Conductos eyaculadores Conductos de  las vesículas seminales 44. Un joven de 26 años llega a un hospital con fiebre, náuseas, dolor y prurito en la región perineal. En la exploración efectuada por un urólogo se le diagnostica infec ción en las glándulas bulbouretrales (de Cowper). ¿Cuál de las estructuras siguientes se  ve afectada por la infección? (A) (B) (C) (D) (E) Espacio perineal superficial Es fínter externo de la uretra Producción de espermatozoides Testículo Vesículas seminales 45. Un joven de 21 años se ve envuelto en un accidente de automóvil a gran velocidad . Como consecuencia presenta una lesión generalizada del esfínter externo de la uret ra. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes explica mejor la lesión del esfínter? (A) Músculo  liso (B) Inervado por el nervio perineal (C) Se sitúa entre la membrana perineal y la fascia del periné (de Colles) (D) Se halla encerrado en la fascia pélvica (E) F orma parte del diafragma pélvico 46. Un anestesiólogo está a punto de realizar un bloq ueo pudendo para que una mujer note menos dolor en el parto de su hijo. Recuerda  lo que ha aprendido en la facultad de medicina sobre este nervio. (A) Pasa supe rficial al ligamento sacrotuberoso (B) Inerva el testículo y el epidídimo en el varón (C) Proporciona fibras motoras para el músculo coccígeo (D) Puede bloquearse inyecta ndo un anestésico cerca del borde inferior de la espina ciática (E) Se origina en el  plexo lumbar 47. Un traumatólogo del servicio de urgencias de un centro local exp lora a un niño de 14 años con lesiones pélvicas generalizadas tras un accidente. El médi co inspecciona la fosa isquioanal (isquiorrectal) porque: (A) Se acumula orina q ue escapa por la rotura del bulbo del pene (B) Contiene los vasos rectales infer iores 49. Un cirujano general está dando una conferencia a un grupo de residentes de cir ugía. Les describe las características de las estructuras situadas por encima de la línea pectínea del conducto anal, que incluyen: (A) Epitelio escamoso estratificado (B) Drenaje venoso en el sistema de la vena cava (C) Drenaje linfático en los gang lios inguinales superficiales (D) Inervación sensitiva visceral (E) Hemorroides ex ternas 50. Un hombre de 78 años presenta un carcinoma rectal. ¿En cuál de las estructu ras siguientes es probable que este cáncer metastatice a través de las venas? (A) (B ) (C) (D) (E) Bazo Riñón Hígado Duodeno Glándula suprarrenal Preguntas 51-55. Escoja la estructura adecuada, indicada con una letra, en la TC  siguiente del periné y pelvis femeninos. A D B E C

PERINÉ Y PELVIS 321 51. ¿Qué estructura se extiende entre el vestíbulo de la vagina y el cuello del útero y actúa como conducto excretor de los productos de la menstruación? 52. En la mujer, ¿qué estructura es mucho más corta que en el hombre? 53. ¿En qué estructura se produce una hemorragia después de lesionarse los vasos rectales inferiores? 54. ¿Qué estructura ti ene la válvula o pliegue de Houston y su sangre venosa se drena a través del sistema  de la vena porta hepática? 55. ¿Qué estructura está inervada por el nervio que pasa a t ravés de los agujeros ciáticos mayor y menor? Preguntas 56-60. Escoja la estructura adecuada, indicada con una letra, en la TC siguiente del periné y pelvis masculino s. C A D B E 56. ¿Qué estructura, cuando se fractura, origina una parálisis del músculo obturador int erno? 57. ¿Qué estructura secreta un líquido que contiene fructosa y permite la determ inación forense de una violación? 58. ¿En qué estructura la ligadura de la arteria ilíaca externa reduciría la presión arterial? 59. ¿Qué estructura podría dañar una herida por arm blanca en el agujero obturado? 60. ¿Qué órgano visceral dañaría con toda probabilidad una herida por arma blanca inmediatamente superior a la sínfisis del pubis en la pared  pélvica anterior?

322 ANATOMÍA BÁSICA RESPUESTAS RAZONADAS 1. La respuesta es la E. El ligamento redondo del útero discurre lateralmente desd e el útero a través del anillo inguinal profundo, conducto inguinal y anillo inguina l superficial, y se pierde en los tejidos subcutáneos del labio mayor. De este mod o, el carcinoma uterino puede diseminarse directamente al labio mayor a través de los vasos linfáticos que acompañan al ligamento. El ligamento inferior (arqueado) de l pubis se inserta en la cara inferior de la sínfisis del pubis y se une a los bor des mediales de las ramas púbicas inferiores. El ligamento suspensorio del ovario se extiende desde el ovario hasta la pared pélvica y conduce los vasos ováricos. El ligamento cardinal o cervical transverso discurre desde el cuello del útero y la v agina hasta las paredes pélvicas. El ligamento suspensorio del clítoris se extiende desde la sínfisis del pubis y el ligamento inferior (arqueado) del pubis hasta la fascia profunda del cuerpo del clítoris. 2. La respuesta es la B. Un testículo izqui erdo tumefacto y doloroso a la palpación puede deberse a trombosis de la vena rena l izquierda, ya que la vena testicular izquierda drena en la vena renal izquierd a. La vena renal derecha drena en la vena cava inferior. La vena pudenda interna  izquierda desemboca en la vena ilíaca interna izquierda. La vena epigástrica inferi or izquierda drena en la vena ilíaca externa izquierda y la vena pudenda externa i zquierda drena en la vena femoral. 3. La respuesta es la C. El nervio glúteo super ior abandona la pelvis a través del agujero ciático mayor, por encima del músculo piri forme. El nervio ciático, los vasos pudendos internos, los vasos y nervio glúteos in feriores y el nervio cutáneo femoral posterior lo hacen por debajo del músculo pirif orme. 4. La respuesta es la D. El ligamento redondo del útero se sitúa en el conduct o inguinal a lo largo de su recorrido. A través del conducto inguinal no pasan otr os ligamentos. 5. La respuesta es la A. Los nervios esplácnicos pélvicos transportan  fibras eferentes viscerales generales (EVG) preganglionares parasimpáticas que ha cen sinapsis en los ganglios del plexo hipogástrico inferior y en los ganglios ter minales de las paredes musculares de los órganos pélvicos. Las fibras preganglionare s simpáticas hacen sinapsis en ganglios del tronco simpático (paravertebrales) o en ganglios colaterales (prevertebrales). Los ganglios sensitivos de los nervios es pinales (de la raíz posterior) contienen cuerpos celulares de fibras aferentes somát icas generales (ASG) y fibras aferentes viscerales generales (AVG) y no hacen si napsis. Los dos troncos simpáticos se fusionan y terminan en el ganglio impar (gan glio coccígeo), que es el ganglio impar más inferior localizado por delante del cóccix . 6. La respuesta es la D. El uréter discurre por debajo de la arteria uterina cer ca del cuello del útero; por tanto, el uréter se liga en ocasiones por error en el t ranscurso de la cirugía pélvica. Las otras estructuras mencionadas no están íntimamente relacionadas con la arteria uterina cerca del cuello del útero. 7. La respuesta es  la D. El diafragma pélvico está constituido por los músculos elevadores del ano y coc cígeos, mientras que el diafragma urogenital está integrado por el esfínter externo de  la uretra y los músculos transversos profundos del periné. El músculo piriforme pasa a través de la escotadura ciática mayor y se inserta en el trocánter mayor del fémur. El  músculo obturador interno forma la pared lateral de la fosa isquioanal (isquiorre ctal). El esfínter externo del ano está compuesto por tres capas, que incluyen las p orciones subcutánea (corrugador de la piel del ano), superficial y profunda, y man tiene la contracción tónica voluntaria.

PERINÉ Y PELVIS 323 8. La respuesta es la C. Los nervios esplácnicos sacros constan principalmente de neuronas preganglionares simpáticas y también contienen fibras AVG. Ninguna de las o tras fibras enumeradas está presente en estos nervios. 9. La respuesta es la E. La  fecundación se lleva a cabo en el infundíbulo o en la ampolla de la trompa uterina.  El glande del clítoris deriva de los cuerpos cavernosos, mientras que el glande d el pene corresponde a la parte terminal expandida del cuerpo esponjoso. La erecc ión del pene está provocada por una estimulación parasimpática, mientras que la eyaculac ión está mediada por la inervación simpática. Los ovarios no se encuentran en el interio r del ligamento ancho del útero, pero su cara anterior se halla adherida a la supe rficie posterior del ligamento ancho del útero. 10. La respuesta es la E. El límite superior (profundo) del espacio perineal superficial es la membrana perineal (fa scia inferior del diafragma urogenital). La fascia del periné (de Colles) es la ca pa membranosa profunda de la fascia superficial del periné. La fascia profunda del  periné divide esencialmente el espacio perineal superficial en un compartimiento superficial y en otro profundo. El diafragma pélvico está integrado por los músculos e levadores del ano y coccígeos. 11. La respuesta es la A. El espacio perineal profu ndo contiene las glándulas bulbouretrales (de Cowper). El pilar del pene, el bulbo  del vestíbulo, la uretra esponjosa y la glándula vestibular mayor se hallan en el e spacio perineal superficial. 12. La respuesta es la B. El lóbulo medio de la próstat a se encuentra frecuentemente afectado en la hipertrofia prostática benigna, provo cando la obstrucción de la uretra prostática, mientras que el lóbulo posterior está frec uentemente afectado por una transformación neoplásica. El lóbulo anterior contiene poc o tejido glandular y los dos lóbulos laterales a cada lado de la uretra constituye n la mayor parte de la glándula. 13. La respuesta es la D. Los conductillos de la próstata desembocan en el seno prostático, que es un surco a cada lado de la cresta uretral. La próstata recibe el conducto eyaculador, que desemboca en la uretra pro stática a nivel del colículo seminal (una elevación prominente de la cresta uretral) j usto lateral al utrículo prostático, el cual es un pequeño divertículo. La glándula bulbou retral se sitúa en la parte lateral de la uretra membranosa dentro del espacio per ineal profundo, si bien su conducto desemboca en la porción bulbar de la uretra es ponjosa (peneana). 14. La respuesta es la B. La aguja debería introducirse a través de la porción posterior del fornix, justo por debajo del labio posterior del cuell o del útero cuando la paciente se encuentra en decúbito supino para aspirar el líquido  anómalo existente en el fondo del saco rectouterino (de Douglas). El fondo del sa co rectouterino no es la mejor localización para la aspiración mediante punción de otr as estructuras. 15. La respuesta es la C. Los ganglios inguinales superficiales reciben linfa del pene, escroto, nalgas, labios mayores y porciones inferiores d e la vagina y conducto anal. Estos ganglios tienen vasos eferentes que drenan pr incipalmente en los ganglios ilíacos externos e ilíacos comunes y, por último, en los ganglios lumbares (aórticos). Los ganglios ilíacos internos reciben linfa de la porc ión superior del recto, vagina, útero y otros órganos pélvicos, y drenan en los ganglios  ilíacos comunes y, posteriormente, en los ganglios lumbares (aórticos). Los vasos l infáticos procedentes del glande del pene drenan inicialmente en los ganglios ingu inales profundos y, posteriormente, en los ganglios ilíacos externos. 16. La respu esta es la A. El diafragma urogenital está integrado por el esfínter externo de la u retra y por los músculos transversos profundos del periné. La debilidad de los músculo s, ligamentos y fascias del suelo pélvico como el diafragma pélvico, el diafragma ur ogenital y los ligamentos car-

324 ANATOMÍA BÁSICA dinales o cervicales transversos es el resultado de múltiples partos, edad avanzad a y menopausia. El diafragma pélvico está compuesto por los músculos elevadores del an o y los coccígeos. El músculo transverso superficial del periné es uno de los músculos p erineales superficiales y el obturador interno forma la pared lateral de la fosa  isquioanal (isquiorrectal). 17. La respuesta es la B. La vena dorsal profunda, la arteria dorsal y el nervio dorsal del pene pasan a través del espacio existente  entre el ligamento inferior (arqueado) del pubis y el ligamento transverso del periné. El nervio perineal se divide en un ramo profundo, que inerva todos los múscu los del periné, y en ramos superficiales como los nervios escrotales posteriores q ue inervan el escroto. La vena dorsal superficial del pene desemboca en la vena safena mayor. La arteria profunda del pene discurre por el cuerpo cavernoso del pene. 18. La respuesta es la C. El cuerpo perineal (centro tendinoso del periné) e s un núcleo fibromuscular situado en el centro del periné. Proporciona inserción para los músculos bulboesponjosos, transversos superficial y profundo del periné, y esfínte r externo del ano. Otros músculos (isquiocavernoso, esfínter externo de la uretra y obturador interno) no se insertan en el cuerpo perineal. 19. La respuesta es la A. El bulbo del pene se localiza en el espacio perineal superficial entre la mem brana perineal (fascia inferior del diafragma urogenital) y la capa membranosa d e la fascia perineal (fascia superficial del periné o de Colles). Todas las otras estructuras se hallan en la bolsa profunda del periné o espacio perineal profundo.  20. La respuesta es la C. En el varón, el ramo perineal del nervio pudendo inerva  al esfínter externo de la uretra y al músculo bulboesponjoso. Todas las otras estru cturas nerviosas no inervan músculos esqueléticos, pero sí inervan músculos lisos de los  órganos perineales y pélvicos. Los plexos pélvico y prostático contienen fibras nervios as tanto simpáticas como parasimpáticas. El nervio esplácnico pélvico transporta fibras preganglionares parasimpáticas, mientras que el nervio esplácnico sacro transporta f ibras preganglionares simpáticas. 21. La respuesta es la A. La posición normal del úte ro es en anteversión (es decir, con un ángulo de 90o en la unión de la vagina y el con ducto del cuello del útero) y en anteflexión (es decir, con un ángulo de 160o a 170o e n la unión entre el cuello y el cuerpo del útero). 22. La respuesta es la B. La vena  dorsal profunda del pene se sitúa medial a la arteria dorsal del pene en el dorso  del pene y profunda a la fascia del pene (fascia profunda del pene o de Buck); drena en el plexo venoso prostático y durante la erección es comprimida contra la fa scia del pene. 23. La respuesta es la E. El nervio esplácnico pélvico contiene fibra s preganglionares parasimpáticas, mientras que el nervio esplácnico sacro contiene f ibras preganglionares simpáticas. Las fibras parasimpáticas son responsables de la e rección, mientras que las fibras simpáticas intervienen en la eyaculación. Los nervios  hipogástricos derecho e izquierdo contienen principalmente fibras simpáticas y fibr as sensitivas viscerales. El nervio dorsal del pene y el nervio perineal aportan  fibras nerviosas sensitivas. 24. La respuesta es la D. Los vasos linfáticos del o vario ascienden conjuntamente con los vasos ováricos en el ligamento suspensorio d el ovario y finalizan en los ganglios lumbares (aórticos). Los vasos linfáticos proc edentes del periné, genitales externos y porción inferior de la pared abdominal baja  drenan en los ganglios inguinales superficiales. 25. La respuesta es la D. La f osa isquioanal (isquiorrectal) contiene los nervios y vasos rectales inferiores y tejido adiposo. El bulbo del vestíbulo y la glándula vestibular mayor se localizan  en el espacio perineal superficial, mientras que la glándula bulbouretral se encu entra en el espacio peri-

PERINÉ Y PELVIS 325 neal profundo. La arteria pudenda interna discurre por el conducto pudendo, mien tras sus ramas pasan a través de los espacios perineales superficial y profundo. 2 6. La respuesta es la A. La arteria dorsal del pene irriga el glande del pene. L as vesículas seminales no almacenan espermatozoides. El conducto de la glándula bulb ouretral desemboca en la porción bulbar de la uretra esponjosa, mientras que la glán dula vestibular mayor se abre en el vestíbulo de la vagina entre los labios menore s y el himen. El lóbulo anterior de la próstata carece de sustancia glandular, el lóbu lo medio es proclive a la hipertrofia benigna y el lóbulo posterior tiene tendenci a a la transformación neoplásica. 27. La respuesta es la A. El diafragma pélvico, en p articular, los elevadores del ano, es el elemento de sostén más importante del útero, aunque el diafragma urogenital y los ligamentos rectouterinos (uterosacros) y pr opios del ovario también sustentan el útero. El ligamento inferior (arqueado) del pu bis describe un arco en la cara inferior de la sínfisis del pubis. 28. La respuest a es la A. La orina que se extravasa desde la uretra peneana por debajo de la me mbrana perineal difunde al espacio perineal superficial, escroto, pene y pared a bdominal anterior. No obstante, no llega al testículo, fosa isquioanal (isquiorrec tal), cavidad pélvica ni muslo, ya que la capa membranosa del tejido subcutáneo del abdomen (fascia de Scarpa) finaliza con una fuerte inserción en la fascia lata del  muslo. 29. La respuesta es la E. Además del cuello del útero, es posible palpar el út ero, las trompas uterinas, los ovarios y los uréteres. El vértice de la vejiga urina ria es el extremo anterior de la vejiga urinaria, por lo que no puede palparse. El fondo del útero es la parte anterosuperior del útero. La parte terminal del ligam ento redondo del útero sale del anillo inguinal superficial y se pierde en el teji do subcutáneo del labio mayor. 30. La respuesta es la D. Las trompas uterinas se s itúan en el ligamento ancho del útero. La cara anterior del ovario está adherida a la superficie posterior del ligamento ancho del útero. El uréter desciende retroperiton ealmente por la pared pélvica lateral, si bien lo cruza la arteria uterina en su b ase (en la parte inferomedial) del ligamento ancho del útero. La parte terminal de l ligamento redondo del útero se pierde en el tejido subcutáneo del labio mayor. El ligamento suspensorio del ovario es una banda de peritoneo que se extiende super iormente desde el ovario hasta la pared pélvica. 31. La respuesta es la A. La prósta ta puede palparse en la exploración rectal. El conducto eyaculador discurre por el  interior de la próstata y no puede notarse. En el varón, la parte pélvica del uréter se  sitúa lateral al conducto deferente y penetra en el ángulo posterosuperior de la ve jiga urinaria, donde se dispone anterior al extremo superior de la vesícula semina l y, por lo tanto, no puede palparse durante la exploración rectal. No obstante, e n la mujer, el uréter puede palparse durante la exploración vaginal, ya que discurre  cerca del cuello del útero y la porción lateral del fornix de la vagina para entrar  en el ángulo posterosuperior de la vejiga urinaria. El testículo se explora en el t ranscurso del chequeo anual rutinario, pero evidentemente no durante una explora ción rectal. 32. La respuesta es la B. Las fibras preganglionares parasimpáticas del  nervio esplácnico pélvico son responsables de la erección del pene. Las fibras pregan glionares simpáticas del nervio esplácnico sacro son responsables de la eyaculación. E l nervio pudendo inerva los músculos esfínter externo del ano y perineales, y aporta  fibras ASG a la región perineal. El nervio dorsal del pene es un ramo terminal de l nervio pudendo y recoge la sensibilidad del pene. Los nervios escrotales poste riores son ramos superficiales del nervio perineal y aportan fibras sensitivas a l escroto. 33. La respuesta es la A. La abertura superior de la pelvis (línea term inal) está delimitada por el promontorio y el borde anterior del ala del sacro, la  línea arqueada del ilion, el pecten del pubis, la cresta del pubis y el borde sup erior de la sínfisis del pubis.

326 ANATOMÍA BÁSICA 34. La respuesta es la B. El nervio iliohipogástrico inerva la piel por encima del  pubis. La piel del triángulo urogenital está inervada por el nervio pudendo, los ra mos perineales del nervio cutáneo femoral posterior, los ramos escrotal anterior o  labial anterior del nervio ilioinguinal y el ramo genital del nervio genitofemo ral. 35. La respuesta es la D. El ligamento sacroespinoso forma el límite del aguj ero ciático menor. El ligamento inferior (arqueado) del pubis, el vértice del cóccix, las tuberosidades isquiáticas y el ligamento sacrotuberoso forman parte de los límit es del periné. 36. La respuesta es la A. El escroto está inervado por ramos de los n ervios ilioinguinal, genitofemoral, pudendo y cutáneo femoral posterior. El escrot o está irrigado por ramas escrotales posteriores de las arterias pudendas internas  y ramas escrotales anteriores de las arterias pudendas externas, pero no recibe  sangre de la arteria testicular. De modo similar, el drenaje venoso del escroto  se realiza por las venas escrotales posteriores en la vena pudenda interna. Los  vasos linfáticos del escroto drenan en los ganglios inguinales superficiales, mie ntras que los vasos linfáticos del testículo drenan en los ganglios lumbares superio res. La túnica dartos se continúa con la capa membranosa de la fascia del periné (fasc ia de Colles). 37. La respuesta es la C. El ligamento cardinal o cervical transv erso proporciona el sostén ligamentoso principal para el útero. El esfínter externo de l ano no sostiene el útero. Los ligamentos ancho y redondo del útero aportan un sostén  menor al útero. El ligamento suspensorio del ovario no sostiene el útero. 38. La re spuesta es la D. Un obstetra debería evitar realizar incisión alguna en el elevador del ano y en el esfínter externo del ano. El elevador del ano es la parte más import ante del diafragma pélvico, que constituye el suelo pélvico y sustenta todos los otr os órganos pélvicos. Ninguna de las otras opciones está indicada en este caso. 39. La respuesta es la C. De todas las arterias enumeradas, la arteria uterina permanec e dentro de la cavidad pélvica. 40. La respuesta es la C. El tronco lumbosacro está formado por parte del ramo anterior del cuarto nervio lumbar y por el ramo anter ior del quinto nervio lumbar. Este tronco contribuye a la formación del plexo sacr o al unirse al ramo anterior del primer nervio sacro en la cavidad pélvica y no ab andona dicha cavidad. Todos los otros nervios abandonan las cavidades abdominal y pélvica. El nervio ilioinguinal acompaña al cordón espermático o al ligamento redondo del útero, se continúa a través del conducto inguinal y sale a través del anillo inguina l superficial. El nervio genitofemoral se divide en un ramo genital que entra en  el conducto inguinal a través del anillo inguinal profundo y sale a través del anil lo inguinal superficial e inerva al músculo cremáster y al escroto o al labio mayor,  y en un ramo femoral que pasa por debajo del ligamento inguinal y penetra en el  triángulo femoral. El nervio femoral entra en el triángulo femoral por debajo del l igamento inguinal y lateral a los vasos femorales y se divide en numerosos ramos . El nervio cutáneo femoral lateral discurre por delante del ilíaco y por detrás del l igamento inguinal e inerva la piel de la parte anterior y lateral del muslo. 41.  La respuesta es la D. El esfínter de la uretra se encuentra en el espacio perinea l profundo, mientras que las otras estructuras se hallan en el espacio perineal superficial. 42. La respuesta es la D. Los vasos linfáticos del testículo y epidídimo ascienden junto con los vasos testiculares en el cordón espermático a través del condu cto inguinal y se continúan hacia arriba en el abdomen para acabar drenando en los  ganglios lumbares superiores. La linfa procedente de otras estructuras drena en  los ganglios linfáticos inguinales superficiales.

PERINÉ Y PELVIS 327 43. La respuesta es la E. Todas las estructuras citadas no cruzan la línea termina l salvo el tronco lumbosacro, que se origina de L4 y L5, entra en la pelvis verd adera cruzando la línea terminal y contribuye a la formación del plexo sacro. La ven a dorsal profunda del pene entra en la cavidad pélvica pasando por debajo de la sínf isis del pubis entre el ligamento inferior (arqueado) del pubis y el ligamento t ransverso del periné. 44. La respuesta es la B. Las glándulas bulbouretrales se sitúan  a cada lado de la uretra membranosa, entremezclada con el esfínter externo de la uretra. Sus conductos desembocan en la parte bulbar de la uretra peneana. El sem en, un líquido espeso, de color blanco amarillento, viscoso y que contiene esperma tozoides, es una mezcla de secreciones de los testículos, vesículas seminales, próstat a y glándulas bulbouretrales. Los espermatozoides se producen en los túbulos seminífer os del testículo y maduran en la cabeza del epidídimo. Las vesículas seminales son est ructuras glandulares lobuladas que producen el constituyente alcalino del líquido seminal que contiene fructosa y colina, se disponen inferior y lateralmente a la s ampollas de los conductos deferentes contra el fondo (base) de la vejiga urina ria. 45. La respuesta es la B. El esfínter externo de la uretra es músculo estriado que se sitúa en el espacio perineal profundo y forma parte del diafragma urogenita l, pero no del diafragma pélvico. No está rodeado por la fascia pélvica. Está inervado p or un ramo profundo (muscular) del nervio perineal. 46. La respuesta es la D. El  nervio pudendo, que se origina en el plexo sacro, proporciona inervación sensitiv a al labio mayor (o al escroto en el varón). Abandona la pelvis a través del agujero  ciático mayor y entra en el periné a través del agujero ciático menor cerca del borde i nferior de la espina ciática. Por consiguiente, puede bloquearse inyectando un ane stésico cerca del borde inferior de la espina ciática. 47. La respuesta es la B. La fosa isquioanal (isquiorrectal) está limitada posteriormente por el glúteo mayor y e l ligamento sacrotuberoso. Contiene grasa, el nervio y los vasos rectales inferi ores, y los ramos perineales del nervio cutáneo femoral posterior. El conducto pud endo discurre a lo largo de su pared lateral. La extravasación de orina de un bulb o del pene que ha sufrido una rotura no se dirige a la fosa isquioanal porque la  capa membranosa del tejido subcutáneo del abdomen (fascia de Scarpa) termina medi ante una fuerte inserción en la fascia lata del muslo. 48. La respuesta es la D. L os conductos eyaculadores, que desembocan en el colículo seminal, son susceptibles  de lesión. Los conductillos prostáticos van a parar al seno uretral, los conductos bulbouretrales a la parte bulbar de la uretra peneana y los conductos de la vesícu la seminal se unen con la ampolla del conducto deferente para formar el conducto  eyaculador. El utrículo prostático es un pequeño divertículo situado en la cima del colíc ulo seminal. 49. La respuesta es la D. La línea pectínea es el punto de demarcación en tre las porciones visceral y somática del conducto anal. Las características por enc ima de la línea pectínea incluyen un epitelio cilíndrico, drenaje venoso en el sistema  de la vena porta hepática, drenaje linfático en los ganglios ilíacos internos, inerva ción sensitiva visceral y hemorroides internas. 50. La respuesta es la C. Es proba ble que las células neoplásicas del cáncer rectal produzcan metástasis en el hígado a trav  de las venas rectal superior, mesentérica inferior, esplénica y porta hepática. Las cél ulas neoplásicas no se diseminan directamente a los otros órganos enumerados. El baz o y el duodeno drenan su sangre venosa en el sistema de la vena portahepática; el riñón y la glándula suprarrenal desembocan en el sistema de la vena cava (vena cava in ferior). 51. La respuesta es la D. La vagina es el conducto genital en la mujer,  se extiende desde el vestíbulo de la vagina hasta el cuello del útero. La vagina tr ansmite los productos de la menstruación y acoge el pene durante la cópula.

328 ANATOMÍA BÁSICA 52. La respuesta es la A. En las mujeres, la uretra se extiende desde la vejiga urinaria, discurre por encima de la pared anterior de la vagina y atraviesa el d iafragma urogenital para llegar hasta el orificio uretral en el vestíbulo de la va gina por detrás del clítoris. Tiene unos 4 cm de largo. En los varones, la uretra mi de unos 20 cm. 53. La respuesta es la E. La fosa isquioanal (isquiorrectal) se s itúa en el triángulo anal y está delimitada lateralmente por el obturador interno con su fascia y superomedialmente por el elevador del ano y el esfínter externo del an o. Contiene los vasos rectales inferiores. Por consiguiente, cuando hay rotura s e produce una hemorragia en la fosa isquioanal. 54. La respuesta es la C. La muc osa y la capa de músculo liso circular del recto constituyen tres pliegues transve rsos; el medio se denomina válvula de Houston. La sangre venosa vuelve al sistema de la vena porta hepática a través de la vena rectal superior. 55. La respuesta es l a B. El músculo obturador interno y su fascia forman la pared lateral de la fosa i squioanal (isquiorrectal). El músculo está inervado por el nervio del obturador inte rno, que atraviesa los agujeros ciáticos mayor y menor. 56. La respuesta es la E. El trocánter mayor proporciona el lugar de inserción para el músculo obturador interno . 57. La respuesta es la B. La vesícula seminal es una estructura glandular lobula da, produce el constituyente alcalino del líquido seminal, que contiene fructosa y  colina. La fructosa, que es un nutriente para los espermatozoides, también permit e la discriminación forense en caso de violación, mientras que los cristales de coli na constituyen la base preferida para determinar la presencia de semen. 58. La r espuesta es la A. La arteria ilíaca externa se convierte en la arteria femoral inm ediatamente después de pasar el ligamento inguinal. Por tanto, la ligadura de la a rteria ilíaca externa disminuye la presión arterial en la arteria femoral. 59. La re spuesta es la D. El agujero obturado deja paso al nervio y vasos obturadores. Po r tanto, una herida por arma blanca en este orificio lesionará el nervio y los vas os obturadores. 60. La respuesta es la C. La vejiga urinaria está situada en la pa rte anterior de la cavidad pélvica. Por consiguiente, una herida por arma blanca p or encima de la sínfisis del pubis dañaría la vejiga urinaria.