19.001 Conceptos de Enfermedad y Trastorno Mental. Clasificación. Trastornos Clínicos y de La Personalidad. Problemas Psicosociales

 

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 ACTUAL  ACT UALIZA IZACIÓ CIÓN  N 

Conceptos de enfermedad trastorno mental.y Clasificación. Trastornos clínicos y de la personalidad. Problemas psicosociales. Bases etiopatogénicas de los trastornos mentales L. Caballero Martínez Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Departamento de Psiquiatría de la Universidad Autónoma de Madrid.

Conceptos de enfermedad  y trastorno mental Los términos “trastorno mental” y “enfermedad mental” son muy controvertidos y sus respectivas definiciones han dado lugar a largas discusiones1-3 que no se han resuelto todavía de un modo completamente satisfactorio4. En términos prácticos5, el término “enfermedad” suele reservarse para aquellos procesos patológicos en los que la pérdida de salud tiene una causa orgánica conocida. El término “trastorno” es más amplio y se usa cuando hay una alteración genérica de la salud, sea o no consecuencia directa de una causa orgánica. Las nosotaxias psiquiátricas modernas utilizan el término “trastorno” para la mayoría de las entidades que estudian, lo cual implica que los diagnósticos psiquiátricos no son siempre diagnósticos de enfermedad. El término “padecimiento” suele referirse al sufrimiento (dolor, angustia) que se asocia a la pérdida de salud y  puede, o no, acompañar a los trastornos y enfermedades mentales. Por último, como consecuencia de enfermedades y trastornos mentales mentales puede aparecer aparecer una “discapacida “discapacidad” d” para la

PUNTOS PUNTO S CLAVE Enfermedad y trastorno mental. El término “trastorno mental” es más amplio que el de “enfermedad mental” y se aplica a cualquier alteración genérica de salud mental, sea o no consecuencia de una alteración somática conocida   • Los diagnósticos psiquiátricos no son siempre diagnósticos de enfermedad   • Las dos nosotaxias psiquiátricas más utilizadas en la actualidad son la CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud y el DSM-IV-TR de la American Psychiatric Association . Clasificación. La CIE-10 y el DSM-IV-TR son clasificaciones categoriales que se ajustan mejor a enfermedades como la esquizofrenia y otras psicosis que a fenómenos psicopatológicos que  tienen un carácter más continuo (como la ansiedad)   • Validez y fiabilidad han de ser dos

propiedades de las clasificaciones psiquiátricas.básicas Un diagnóstico fiable no es necesariamente válido   • Las clasificaciones psiquiátricas vigentes se basan sobre todo en etiquetas psicopatológicas, no están exentas de problemas de validez y fiabilidad y se han de revisar periódicamente   • La CIE-10 dedica el capítulo V a los trastornos mentales e incluye 10 clases principales. En la sección de los códigos Z se recogen otras circunstancias asociadas a la salud mental por las que pueden establecerse contactos con los servicios de salud   • El DSMIV-TR es una clasificación con 16 clases principales y 5 ejes clasificatorios: I. Trastorno mental. II. Trastorno de la personalidad. III Otras enfermedades. IV. Problemas psicosociales. V. Ajuste psicosocial. Etiopatogenia. La etiopatogenia de las enfermedades mentales es una cuestión compleja que requiere el concurso de diversas disciplinas • La Neuroimagen y la Genética recientes han cambiado notablemente el panorama de la investigación etiopatogénica en Psiquiatría   • Las preguntas clave en este ámbito son: ¿cómo se asocian los síntomas psiquiátricos a las disfunciones cerebrales?, ¿cómo interaccionan la genética y el ambiente para producir los  trastornos psiquiátricos?, y ¿cómo pueden corregirse estas disfunciones con fármacos u otros métodos?

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)

realización de actividades sociolaborales; la discapacidad sociolaboral es, con mucha frecuencia, uno de los criterios para el diagnóstico actual de trastornos psiquiátricos. Se han propuesto varias formas de entender la existencia de un trastorno mental5: 1. La ausencia de salud o desviación de la norma psicológica ideal. 2. La desviación estadística de la normalidad psicológica. 3. La presencia de síntomas cognitivos, afectivos, voliti vos y motivacionales. 4. La existencia de sufrimiento psicológico. 5. La discapacidad social. 6. La existencia de factores etiológicos claros que causan el trastorno. Ninguno de estos criterios basta por sí solo para definir todos los trastornos mentales que se incluyen en las nosotaxias  vigentes:: la décima versión de la Clasificación Internacional de  vigentes las Enfermedades Mentales  (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud6 y la 4.a edición revisada del Manual diagnóst diagnóstii7 co y estadístico de los trastornos mentales  (DSM-IV-TR) . El uso habitual del término “trastorno” mental en lugar de “enfermedad” o “padecimiento” mental evita las connotaciones que tienen estos dos últimos términos cuando su aplicación no conviene a la naturaleza de los fenómenos psicopatológicos a los que se refieren. En general, el término “trastorno mental” remite a manifestaciones actuales de disfunciones biológicas, psicológicas o conductuales con independencia de su causa y  no tiene un carácter tan delimitado como el de enfermedad. En la práctica clínica, el término “trastorno” es preferible para definir problemas de salud mental que, en muchos casos, tienen entre sí y con la normalidad, un notable continuo. Las dos nosotaxias psiquiátricas de uso más extendido actualmente son la CIE-10 y el DSM-IV-TR. El capítulo V de la CIE-106 caracteriza los trastornos mentales por la “presencia de comportamientos o grupos de síntomas identificables en la práctica clínica que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren con la actividad del individuo”. El vigente DSM-IV-TR de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA)7 define trastorno mental como “un síndrome, patrón psicológico o conductual clínicamente significati vo, que aparece en un individuo y que se encuentra asociado asociado de forma típica a un malestar o deterioro de una o más de sus áreas principales de actividad (discapacidad) o con un riesgo significativamente mayor de producir dolor, discapacidad, pérdida de libertad o muerte. Además, este síndrome o patrón no es sólo una respuesta culturalmente aceptable a un acontecimiento particular, por ejemplo la muerte de un ser querido. Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado (por ejemplo, político, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción”.

Clasificación Como la etiología de la mayoría de los trastornos psiquiátricos es compleja o desconocida, una clasificación etiológica de 5390

 Medicine. 2007;9(84):5389-5395 2007;9(84):5389-5395

los mismos no es hoy posible. En su defecto, las mencionadas CIE-10 y DSM-IV-TR 5,8 utilizan clasificaciones sindrómicas (patrones sintomáticos en un orden determinado de presentación) que pretenden ser ateóricas y tratan de delimitar descriptivamente los trastornos, entre sí y con la normalidad. Estas dos clasificaciones son de tipo categorial  y  y resultan especialmente útiles cuando se trata de diagnosticar enfermedades y trastornos en los que hay una separación discreta entre unos y otros y con la normalidad (por ejemplo, muchas psicosis y demencias) puede trazarse relativamente bien; pero funcionan peor para clasificar fenómenos psicopatológicos que tienen un carácter más continuo (como es con frecuencia la ansiedad), a los que podría convenir más una clasificación dimensional . Con frecuencia un paciente cumple criterios de más de un trastorno psiquiátrico, lo cual da lugar al fenómeno denominado nomina do comorbilidad comorbilidad (por ejemplo, ejemplo, muchos trastornos trastornos afectivos se asocian a trastornos de la personalidad, etc.). Cuando la comorbilidad se da entre un trastorno psiquiátrico y otro debido al consumo de sustancias suele hablarse de patología dual. La CIE-10 y el DSM-IV-TR son clasificaciones de tipo multiaxial, es decir, recogen distintas informaciones que hacen referencia al trastorno psiquiátrico desde una perspecti va biopsicosocial. En el caso del DSM-IV-TR (ver más adelante), los distintos ejes recogen el síndrome clínico, las alteraciones de la personalidad y el desarrollo, la patología somática concurrente, el estrés agudo o crónico sufrido y el ajuste social de un caso concreto. La fiabilidad y la validez son dos propiedades básicas de las clasificaciones psiquiátricas. Se entiende por fiabilidad el grado de acuerdo entre evaluadores en la asignación de pacientes a una categoría dada. Hasta hace poco la falta de fiabilidad entre evaluadores era un problema serio de las clasificaciones psiquiátricas. Las causas más frecuentes de  varianza de la fiabilidad son las que siguen8,9: 1.  Varianza de información (datos disponibles por los clínicos y utilizados en el diagnóstico). 2.  Varian  Varianza za de observaci observación ón (dos clínicos clínicos pueden pueden observar observar diferentes fenómenos y basar en ellos diferentes diagnósticos). 3.  Varianza de interpretación (dos (dos clínicos pueden interpretar de distinta forma los signos y síntomas que presenta un paciente dado). 4.  Varianza de criterio (dos clínicos pueden utilizar reglas distintas para resumir las observaciones que llevan a cabo en un paciente dado). El desarrollo de los sistemas operativos de diagnóstico y  el uso de procedimientos y/o instrumentos de recogida de información uniforme (por ejemplo, entrevistas o cuestionarios estructurados o semi-estructurados) han mejorado mucho la fiabilidad actual de las clasificaciones psiquiátricas. No obstante, la buena fiabilidad del diagnóstico no garantiza la  validez del mismo. Hay cuatro tipos de validez9 aplicables a las categorías psiquiátricas: 1.  Validez aparente (grado (grado en que una definición descridescribe una entidad y permite comunicarla). 2.  Validez descriptiva (grado en que la definición es exclusiva del trastorno en cuestión y permite diferenciarlo de otros.

 

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CONCEPTOS DE ENFERMEDAD Y TRASTORNO MENTAL. CLASIFICACIÓN. TRASTORNOS CLÍNICOS  Y DE LA PERSON PERSONALIDA ALIDAD. D. PROBLEM PROBLEMAS AS PSICOSOCIAL PSICOSOCIALES. ES. BASES BASES ETIOPATO ETIOPATOGÉNIC GÉNICAS AS DE LOS LOS TRASTORNO TRASTORNOSS MENTALES MENTALES

3.  Validez predictiva (grado en que un diagnóstico permite predecir la evolución y la respuesta al tratamiento). 4.  Validez teórica teórica (grado (grado de conocimiento de la etiología o proceso fisiopatológico subyacente). Las clasificaciones psiquiátricas CIE-10 y DSM-IV TR son de tipo operativo y tratan de facilitar la fiabilid fiabilidad ad de los trastornos y permitir los estudios de validez de los mismos. El principal valor y razón de ser de las clasificaciones es el epistemológico y las ventajas de su uso son las que siguen8,9: 1. Proporcionan una nomenclatura y terminología común. 2. Suministran información descriptiva de las entidades básicas. 3. Organizan la información y acumulan conocimientos clínicos en relación a cada categoría. 4. Facilitan los estudios etiológicos. 5. Facilitan el conocimiento del curso clínico y la respuesta terapéutica. 6. Facilitan el conocimiento teórico. 7. Promueven la comunicación y la colaboración con pacientes y familiares. No obstante, las clasificaciones psiquiátricas actuales no cumplen muchas de estas funciones y no están en absoluto exentas de problemas. Han de tenerse muy en cuenta las siguientes consideraciones al respecto8,9: 1. Las etiquetas psicopatológicas no son realidades en sí  mismas (por ejemplo, los conceptos “depresión” o “esquizofrenia” son construcciones psicopatológicas y clínicas que se admiten sobre todo para la comunicación, pero carecen todavía de una definición biológica que las sustente). 2. Dada la versatilidad y la complejidad de la conducta humana, las clasificaciones psiquiátricas vigentes son altamente hipotéticas. 3.  Muchas categorías, incluso capítulos enteros de las clasificaciones vigentes (por ejemplo el de los trastornos somatomorfos), resultan altamente insatisfactorios insatisfactorios.. 4. Las categorías diagnósticas admitidas en la CIE-10 y  el DSM-IV-TR son objeto de revisión y modificación periódica en función de las investigaciones realizadas para su verificación y otras razones que determinan los acuerdos entre los grupos de expertos que las redactan. 5. Dado que las entidades psiquiátricas no son completamente “reales” en sentido biológico estricto, su uso acrítico puede derivar en una perjudicial estigmatización de los pacientes psiquiátricos, lo que hay que evitar activamente. El estudio y, sobre todo, el abordaje terapéutico de un caso psiquiátrico son una tarea personalizada que ha de considerar la narración que el paciente y sus allegados hacen de él. él. Además, el uso inapropiado o abusivo de las categorías psiquiátricas puede inducir al error denominado falacia categorial10 (a saber: asignar un paciente a una categoría que resume supuestamente todos sus problemas y derivar mecánicamente de ella conclusiones equivocadas e intervenciones erróneas sobre ese paciente).  Tanto la CIE-10 como el DSM-IV-TR son clasificaciones politéticas (cada categoría se define por unas propiedades de las cuales sólo hay que cumplir un número determinado para ser incluido en ella). Ambas pretenden ser

“ateóricas” (aunque este extremo se ha conseguido sólo en grado variable), son descriptivas, multiaxiales y universales, coinciden en la mayoría de las categorías y utilizan códigos para facilitar la clasificación. Los criterios del DSM-IV-TR, en general, son más estrictos que los de la CIE-10, pero esta última dispone también de una versión donde las categorías se definen de un modo más restrictivo, para uso en investigación. La CIE-106 es el sistema de clasificación más universalmente utilizado. Emplea un código alfanumérico compuesto por una letra seguida por varios dígitos (hasta 4) que permiten especificar el diagnóstico de un modo creciente. Los trastornos psiquiátricos configuran configuran la clase V de las XXI clases de enfermedades incluidas en esta clasificación (tabla 1). La CIE-10 se presenta en cuatro manuales: 1. Un glosario abreviado. 2. Las descripciones clínicas y las pautas diagnósticas para uso clínico habitual. 3. Los criterios diagnósticos para investigación. 4. Las pautas de diagnóstico para Atención Primaria (tabla 2). Existe también una versión multiaxial que no ha alcanzado mucho uso y que distingue 3 ejes: I. Diagnósticos clínicos. II. Discapacidades. III. Factores contextuales. El DSM-IV-TR 5,7,9 es la última versión de la clasificación desarrollada por la APA. Está diseñada para el uso clínico, la estadística y la investigación. Usa criterios operati vos de diagnóstico tanto en las categorías clínicas como en las de investigación e insiste en las jerarquías de diagnóstico (por ejemplo, al dar prioridad a los diagnósticos de trastornos orgánicos conocidos sobre otros y al explicar los síntomas de ansiedad en un paciente dado por los trastornos más amplios que padezca, como la esquizofrenia). Muchas de las categorías diagnósticas del DSM-IV-TR son compatibles con las de la CIE-10. Se trata de una clasificación multiaxial que emplea 5 ejes clasificatorios, que son respectivamente: 1. Eje I. Trastornos mentales. 2. Eje II. Trastornos de la personalidad. 3. Eje III. Otras enfermedades médicas. 4. Eje IV. Problemas psicosociales. 5. Eje V. Ajuste social. El objetivo principal de esta clasificación en ejes de la información que concierne a un caso psiquiátrico es realizar una evaluación de los problemas biológicos, psicológicos y  sociales de un caso caso concreto. Las tablas 3-6 recogen respectivamente los Ejes I, II, IV y V. El DSM-IV-TR incluye una descripción clínica de cada uno de los trastornos (síntomas, edad de comienzo, características culturales o de género, predisponentes, patrón familiar y diagnóstico diferencial, así como los hallazgos de la exploración física o las exploraciones complementarias cuando resultan relevantes. Para el diagnóstico diferencial se ofrecen unos árboles de decisión11. En la actualidad, seis grupos de trabajo se hacen cargo de la agenda de investigación para las modificaciones en la próxima versión, el DSM-V 2,11: 1) aspectos básicos de no Medicine. 2007;9(84):5389-5395   5391

 

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I) TABLA 1

Clasificación Internacional de las Enfermedades Mentales : clasificación de los trastornos mentales F00-F0 F00 -F099

Trastor Tras tornos nos menta mentales les orgáni orgánicos cos,, incluid incluidos os los sint sintomá omátic ticos os F000 F0

Deme De menc ncia ia en en la en enfe ferm rmed edad ad de de Alzh Alzhei eime merr

F01

Demencia va vascular

F02

Demenc Dem encias ias en en enfer enfermed medade adess clasif clasifica icadas das en en otro otro lugar lugar

F033 F0

Deme De menc ncia iass sin esp espec ecif ific icac ació ión n

F04

Síndrome Síndro me amné amnésic sico o orgáni orgánico co no ind induc ucido ido por por alcoh alcohol ol u otras otras sustancias psicótropas

F05 F06 F07 F09

F10-F1 F10 -F199

F30F3 0-F3 F399

F40-F4 F40 -F488

Delirium  no

inducido por alcohol u otras sustancias psicótropas

Otros trasto Otros trastornos rnos ment mentales ales debi debidos dos a lesión lesión o disfun disfunción ción cere cerebral bral o enfermedad somática Trasto Tra storno rnoss de perso personal nalida idad d del comp comport ortami amien ento to debid debidos os a enfermedad, lesión o disfunción cerebral Trasto Tra storno rno men mental tal orgá orgánic nico o o sintom sintomáti ático co sin sin espec especific ificar ar

F10

De alcohol

F11

De opioides

F12

De cannabi no noides De se seda dant ntes es e hi hipn pnót ótic icos os

F14

De cocaína

F15

De otr otros os est estimu imulan lantes tes (in (inclu cluida ida la ca cafeí feína na))

F16

De al alucinógenos

F17

De tabaco

F188 F1

De di diso solv lven ente tess vo volá láti tile less

F19

De múlt múltipl iples es drog drogas as o de otra otrass susta sustanci ncias as psic psicótr ótropa opass

Esquiz Esq uizofr ofrenia enia,, trastorn trastornoo esquizot esquizotípi ípico co y trastorn trastornoo de ideas delirant delirantes es F20

Esquizofrenia

F211 F2

Tras Tr asto torn rno o es esqu quiz izot otíp ípic ico o

F22

Trasto Tra storno rno de ide ideas as del delira irante ntess pers persist isten entes tes

F233 F2

Tras Tr asto torn rno o psic psicót ótic ico o agud agudo o y trans transit itor orio io

F244 F2

Tras Tr asto torn rno o de idea ideass deli delira rant ntes es indu induci cida dass

F255 F2

Tras Tr asto torn rnos os esqui esquizo zoaf afec ecti tivo voss

F28

Otros Otr os tra trasto storno rnoss psi psicó cótic ticos os no org orgán ánico icoss

F299 F2

Psic Ps icos osis is no no orgá orgáni nica ca sin sin esp espec ecif ific icac ació ión n

F70-79

F80F8 0-89 89

Trastorno Trasto rnoss del comport comportami amiento ento asoci asociados ados a disfun disfuncion ciones es fisioló fisiológic gicas as y a factores somáticos F500 F5

Tras Tr asto torn rnos os de de la con condu duct cta a alim alimen enta tari ria a

F511 F5

Tras Tr asto torn rnos os no or orgá gáni nico coss del del su sueñ eño o

F522 F5

Disf Di sfun unci ción ón sex sexua uall no org orgán ánic ica a

F53

Trastorno Trasto rnoss mental mentales es y del del compo comporta rtamie miento nto en en el puerp puerperi erio o no clasificados en otro lugar

F54

Factores Factor es psico psicológ lógico icoss o del compo comporta rtamie miento nto en en trasto trastorno rnoss o enfermedades clasificados en otro lugar

F55 F59

Abuso de Abuso de sust sustanc ancias ias qu que e no pro produc ducen en dep depend enden encia cia Trastorn Tras tornos os del comp comporta ortamien miento to asoci asociados ados a disfun disfuncion ciones es fisio fisiológic lógicas as y a factores somáticos sin especificación

Trasto Tra storno rnoss de la perso personal nalidad idad y del del compor comportam tamien iento to del adul adulto to F60

Trasto Tra storno rnoss espe específ cífico icoss de de la la per perso sonal nalida idad d

F61

Trasto Tra storno rnoss mixtos mixtos y otro otross trasto trastorno rnoss de la la perso persona nalid lidad ad

F62

Transformació Transform ación n pers persisten istente te de la pers personal onalidad idad no atrib atribuibl uible e a lesión o enfermedad cerebral

F63

Trasto Tra storno rnoss de los los háb hábito itoss y del del contr control ol de de los los impul impulso soss

F644 F6

Tras Tr asto torn rnos os de la id iden entid tidad ad se sexu xual al

F655 F6

Tras Tr asto torn rnos os de la in incl clin inac ació ión n sex sexua uall

F66

Trastorno Trasto rnoss psicoló psicológic gicos os y del compo comporta rtamie miento nto del del desarro desarrollo llo y la orientación sexuales

F68

Otros trast Otros trastorn ornos os de la la person personali alidad dad y del del comp comport ortami amient ento o del adulto

F69

Trastorno Trastorn o de de la la perso personalid nalidad ad y del del comp comportam ortamiento iento del adul adulto to sin sin especificación

Retraso mental F7 0 Retr Re tra as o me men nta tall le levv e F711 F7

Retr Re tras aso o me ment ntal al mo mode dera rado do

F7 2

Retr Re tra as o me men nta tall gra gravv e

F733 F7

Retr Re tras aso o me ment ntal al pr prof ofun undo do

F7 8

Otro Ot ro re retr tra as o me men nta tall

F799 F7

Retr Re tras aso o men menta tall sin sin es espe peci cifi fica caci ción ón

Tras Tr astor torno noss de dell des desar arro roll lloo psi psico coló lógic gicoo F80

Trastorno Trasto rnoss espec específic íficos os del del desa desarro rrollo llo de dell habla habla y del aprendizaje

Tras Tr asto torn rnos os de hum humor or (af (afec ecti tivo vos) s)

F81

Trastorn Tras tornos os espe específic cíficos os del desa desarroll rrollo o del del apre aprendiz ndizaje aje esco escolar lar

F30

Episodio maníaco

F82

Trasto Tra storno rnoss espe específ cífico icoss del del de desar sarrol rollo lo mo motor tor

F31

Trastorno bi bi po polar

F83

Trasto Tra storno rnoss espe específ cífico icoss del del de desar sarrol rollo lo mix mixto to

F 32 32

Epis iso odio dep re re siv sivo o

F84

Trasto Tra storno rnoss ge gener nerali alizad zados os del des desarr arroll ollo o

F333 F3

Tras Tr asto torn rno o de depr pres esiv ivo o re recu curr rren ente te

F88

Otros Otr os tra trasto storno rnoss del des desarr arroll ollo o psi psico cológ lógico ico

F34

Trasto Tra storno rnoss de de humo humorr (afec (afectiv tivos os)) pers persist istent entes es

F89

Trasto Tra storno rnoss del desar desarrol rollo lo psico psicológ lógico ico sin sin espec especifi ificac cación ión

F38 F38 F39

Otross tras Otro trasto torn rnos os del del hum humor or (af (afec ecti tivo vos) s) Trasto Tra storno rno de humo humorr (afec (afectiv tivo) o) sin sin espe especif cifica icació ción n

F90-9 F9 0-988

Trastorno Trasto rnoss del com comport portami amiento ento y de las las emocio emociones nes de de comien comienzo zo habit habitual ual en en la infancia o en la adolescencia

Trastornos Trastor nos neurót neurótico icos, s, secunda secundario rioss a situacion situaciones es estres estresant antes es y somatomorfos

F900 F9

Tras Tr asto torn rnos os hip hiper erci ciné néti tico coss

F9 1

Tra rass to torn rno os d is is oc ocia iale less

F400 F4

Tras Tr asto torn rnos os de an ansi sied edad ad fó fóbi bico coss

F92

Trasto Tra storno rnoss disoc disocial iales es y de las las emo emocio cione ness mixto mixtoss

F411 F4

Otro Ot ross tra trast stor orno noss de de ans ansie ieda dad d

F93

F422 F4

Tras Tr asto torn rno o ob obse sesi sivo vo-c -com ompu puls lsiv ivo o

Trastorno Trasto rnoss de las las emoc emocion iones es de de comie comienz nzo o habit habitua uall en la infancia

F43

Reacci Rea ccion ones es a estr estrés és grav grave e y tras trastor torno noss de ada adapta ptació ción n

F94

Trastorno Trasto rnoss del compo comporta rtamie miento nto soci social al de comie comienzo nzo habi habitua tuall en la infancia y la adolescencia

F44

Trasto Tra storno rnoss dis disoci ociati ativos vos (de co conve nversi rsión) ón)

F95

Trastornos de de titics

F455 F4

Tras Tr asto torn rnos os so soma mato tomo morf rfos os

F98

F488 F4

Otro Ot ross tras trasto torn rnos os neu neuró róti tico coss

Otros trast Otros trastorn ornos os de de las emoc emocion iones es y del del compo comporta rtamie miento nto de comienzo habitual en la infancia o en la adolescencia

F999 F9

Tras Tr asto torn rno o ment mental al sin sin esp espec ecif ific icac ació ión n

menclatura, 2) neurociencia y genética, 3) aspectos del desarrollo, 4) solapamientos en los trastornos de personalidad, 5) relación entre los síntomas y la discapacidad y 6) aspectos transculturales. Se han planificado 10 conferencias para identificar aspectos y estimular la investigación al respecto. 5392

F60-F F6 0-F69 69

Trastornos Trastor nos ment mentales ales y del compo comporta rtamie miento nto debido debidoss al consum consumoo de sustancias psicótropas

F133 F1

F20-F2 F20 -F299

 

F50-F F5 0-F59 59

 Medicine. 2007;9(84):5389-5395 2007;9(84):5389-5395

Trastornos clínicos y de la personalidad de la CIE-10  A continuación se exponen las características principales de las 10 clases diagnósticas de trastornos mentales recogidas en el capítulo V de la CIE-106.

 

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CONCEPTOS DE ENFERMEDAD Y TRASTORNO MENTAL. CLASIFICACIÓN. TRASTORNOS CLÍNICOS  Y DE LA PERSON PERSONALIDA ALIDAD. D. PROBLEM PROBLEMAS AS PSICOSOCIAL PSICOSOCIALES. ES. BASES BASES ETIOPATO ETIOPATOGÉNIC GÉNICAS AS DE LOS LOS TRASTORNO TRASTORNOSS MENTALES MENTALES

TABLA 2

TABLA 4

Trastornos mentales de la Clasificación Internacional de las  Enfermedades Mentales para Atención Primaria

Eje II del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales :  trastornos de la personalidad. Retraso mental

Demencia

Trastorno paranoide de la personalidad

Delirium 

Trastorno esquizoide de la personalidad

Trastornos con consumo de alcohol

Trastorno esquizotípico de la personalidad

Trastornos con consumo de drogas

Trastorno antisocial de la personalida personalidad d

Trastornos con consumo de tabaco

Trastorno límite de la personalida personalidad d

Trastornos psicóticos crónicos

Trastorno histriónico de la personalidad

Trastornos psicóticos agudos

Trastorno narcisista de la personalidad

Trastornos bipolares Depresión

Trastorno de la personalidad por evitación Trastorno de la personalidad por dependencia

Trastornos fóbicos

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Trastornos de pánico

Trastorno de la personalidad no especificado

Trastorno de ansiedad generalizada

Retraso mental

Trastorno mixto ansioso-dep ansioso-depresivo resivo Trastorno de adaptación TABLA 5

Trastorno disociativo (de conversión)

Eje IV del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales : problemas psicosociales y ambientales

Trastornos somatomorfos Neurastenia Trastornos de la conducta alimentaria

Problemas relativos al grupo primario de apoyo

Trastornos no orgánicos del sueño (insomnio)

Problemas relativos al ambiente social

Disfunciones sexuales de origen no orgánico (masculinas y femeninas)

Problemas relativos a la enseñan enseñanza za

Retraso mental

Problemas laborales

Trastornos hipercinéticos hipercinéticos (déficit de atención, hiperactividad)

Problemas de vivienda

Trastornos disociales

Problemas económicos

Enuresis no orgánica Reacción de duelo

Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria Problemas relativos a la interacción con el sistema legal Otros problemas psicosociales o ambientales

TABLA 3

Eje I del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales :  trastornos clínicos

TABLA 6

Eje V: escala de evaluación del funcionamiento global (GAF) del Manual  diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales 

Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia Delirium , demencia, trastornos amnésicos y

otros trastornos cognitivos

Trastornos mentales debidos a enfermedad médica, no clasificados en otros apartados

100-91

Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas

90-81

Síntomas ausentes o mínimos, buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho con su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos

80-71

Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones reacciones esperables ante agentes estresantes estresantes psicosociales, sólo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar

70-61

Algunos síntomas leves o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales interperson ales significativas

60-51

Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar

50-41

Síntomas graves o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar

40-31

Deterioro en la evaluación de la realidad o en la comunicac comunicación, ión, o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo

30-21

La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones, o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio, o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas

20-11

Peligro relativo de auto o heterolesión heterolesión,, o abandono ocasional ocasional de la higiene personal mínima, o hay una alteración importante de la comunicación

10-1

Peligro persistente de lesionar gravemente a sí mismo o a los demás, o incapacidad permanente para mantener la higiene personal mínima, o intento de suicidio grave con claro riesgo de muerte

Trastornos relacionados con sustancias Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Trastornos del estado de ánimo Trastornos de ansiedad Trastornos somatomorfos Trastornos facticios Trastornos disociativos Trastornos sexuales y de la identidad sexual Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos del sueño Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados Trastornos adaptativos Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

 F0. Trastornos mentales y orgánicos incluidos los sintomáticos .

Son trastornos causados por lesiones o disfunciones cerebrales. Tiene dos grupos: el primero se caracteriza por alteraciones cognitivas como en las demencias (enfermedad de  Alzheimer, vasculares, asociadas a otras enfermedades y no especificadas), síndrome amnésico orgánico y psicosis orgánica no inducida por drogas; el segundo grupo se caracteriza por alteraciones de la percepción (alucinaciones), pensamiento (ideas delirantes), ánimo (depresión, manía), emoción (ansiedad, disociación) y personalidad.

 F1. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al con sumo de sustancias psicótropas. Reúne todos los cuadros produ-

cidos por drogas incluida la intoxicación, la dependencia, la abstinencia, el uso peligroso y distintos cuadros cerebrales

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)

orgánicos (psicosis, síndrome amnésico, trastorno psicótico residual y de inicio tardío, otros diversos y sin especificación). La codificación que utiliza este apartado sigue este orden: primero la sustancia causante, después el síndrome.

ción en las aptitudes cognitivas, lenguaje, motricidad y habilidades sociales y se manifiesta desde los primeros años de la  vida. Se contemplan contemplan retrasos mentales mentales leve, moderado y gra ve.

 F2. Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos psicóticos relacionados. La esquizofrenia se caracteriza por distorsio-

Incluye trastornos de inicio en la niñez que cursan con deterioro o retraso de funciones vinculadas con la maduración del sistema nervioso central y curso estable sin las recaídas y mejorías que se observan en otros trastornos mentales. Las funciones más frecuentemente afectadas son el lenguaje, las aptitudes visuoespaciales y la coordinación motora. Una subclase incluye los trastornos específicos del desarrollo que se clasifican según las funciones afectadas: lenguaje, capacidad escolar, función motora. Las otras subclases son las alteraciones persistentes del desarrollo como el autismo, el síndrome de Rett y otros trastornos desintegradores en la infancia.

nes del pensamiento y de la percepción, así como afectividad inapropiada o aplanada. Se considera que el resto de las categorías incluidas en este grupo guardan algún tipo de relación (fenoménica o genética) con la esquizofrenia. Los trastornos psicóticos agudos y transitorios abarcan un conjunto heterogéneo de psicosis de inicio rápido y evolución corta.

La alteración fundamental de esta clase es una alteración del estado de ánimo (depresión o manía, sobre todo) acompañada de cambios de la vitalidad y del nivel de actividad. Incluye episodios maníacos, trastornos bipolares, episodios depresivos, trastorno depresivo recurrente, trastorno persistente del humor –distimia, ciclotimia– y trastorno del humor sin especificar.  F3. Trastornos del humor (afectivos).

 F4. Trastor Trastornos nos neurótic neuróticos, os, secundari secundarios os a situaci situaciones ones estresant estresantes es y  somatomorfos   somatomo rfos . Es un grupo heterogéneo no bien definido que

se basa en el antiguo concepto de neurosis. Se presume que la etiología de esta clase es, sobre todo, psicógena y tiene una importante variedad sintomatológica sobre todo en las formas menos graves, muy frecuentes en Atención Primaria. Incluye la ansiedad fóbica, el trastorno obsesivo compulsivo, los trastornos de angustia, la reacción al estrés intenso y los trastornos adaptativos, los trastornos disociativos y de conversión, los trastornos somatomorfos y otras alteraciones neuróticas (como la neurastenia y el síndrome por despersonalización).

 F5. Trastornos del comportamiento comportamiento asociados a disfunciones fi siológicas y a factores somáticos  somáticos . Incluye los trastornos de la con-

ducta alimentaria, los trastornos del sueño sin causa orgánica, las disfunciones sexuales, las alteraciones mentales asociadas al puerperio y no clasificadas en otros apartados, los factores psicológicos que influyen en afecciones físicas y  abuso de sustancias que no producen dependencia (como antidepresivos, analgésicos u hormonas).  F6. Trastornos de la personalidad y del comportamiento del  adulto. Incluye enfermedades y perfiles de conducta persis-

tentes que reflejan alteraciones en el estilo de vida y en el modo de relacionarse con uno mismo y con los demás. La subclase principal es la de los trastornos de la personalidad (eje II del DSM-IV-TR), que son patrones de conducta persistentes y arraigados que se expresan como respuestas infle xibles y desadaptativas a un amplio espectro de situaciones personales y sociales. Una categoría específica es la de trastornos de la personalidad tras experiencias catastróficas y/o enfermedades psiquiátricas. Se incluyen en esta clase trastornos sexuales del deseo, la identidad, la preferencia/orientación y el desarrollo sexual.  F7. Retraso mental. Se refiere al desarrollo intelectual detenido o incompleto que se expresa sobre todo por limita5394

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 F8. Trastornos del desarrollo psicológico.

 F9. Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y en la adolescencia. Incluye tras-

tornos por déficit de atención e hiperactividad que cursan con inadaptación social y escolar e incluye también trastornos emocionales, de actividades sociales, tics y otros problemas de comienzo en la niñez o la adolescencia.

Problemas psicosociales Como se ha expuesto, los ejes IV y V del DSM-IV-TR están destinados a los problemas psicosociales que conciernen a la comprensión de un caso psiquiátrico dado. La CIE-10 tiene otras secciones que se utilizan para referirse a problemas psicosociales y otros que conciernen al caso psiquiátrico: los códigos X (capítulo XX) se refieren a causas externas de mortalidad y morbilidad del caso. Los códigos Z se refieren a otros factores que influyen en el estado de salud y en el contacto con los servicios. Diversos autores han señalado que los sistemas de clasificación psiquiátrica del futuro2,8,9,11 han de perfeccionarse especialmente en los puntos que siguen: 1. Clarificar el concepto de salud mental. 2. Reformular los conceptos de validez y fiabilidad. 3. Elaborar las bases etiológicas de los trastornos. 4. Investigar las propuestas dimensionales (sobre todo en algunos trastornos, como los de la personalidad). 5. Considerar los factores positivos en el mantenimiento de la salud mental. 6. Considerar las diferencias culturales y de género.

Bases etiopatogénicas de los trastornos mentales La discusión acerca de las causas etiológicas en Psiquiatría es un tema complejo que implica y afecta a disciplinas y conocimientos tan diferentes como la teoría general de la causalidad, las teorías nosológicas y el mercado de los psicofármacos10. El pensamiento causal vigente en Psiquiatría tiene un fundamento inductivo y probabilístico que no profundiza en

 

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CONCEPTOS DE ENFERMEDAD Y TRASTORNO MENTAL. CLASIFICACIÓN. TRASTORNOS CLÍNICOS  Y DE LA PERSON PERSONALIDA ALIDAD. D. PROBLEM PROBLEMAS AS PSICOSOCIAL PSICOSOCIALES. ES. BASES BASES ETIOPATO ETIOPATOGÉNIC GÉNICAS AS DE LOS LOS TRASTORNO TRASTORNOSS MENTALES MENTALES

las conexiones directas entre causa y efecto 12. A pesar de los avances llevados a cabo por la epidemiología clínica, las ideas psiquiátricas sobre la causalidad tienen siempre un desarrollo histórico que hace que los psiquiatras y la Psiquiatría estén siempre implicados en narraciones transitorias. En los apartados correspondientes de esta monografía se discutirán las posibles causas y mecanismos fisiopatológicos de cada uno de los trastornos que se tratan en ella. Las cuestiones básicas relacionadas con la causalidad psiquiátrica son: ¿cómo los síntomas derivan de las disfunciones cerebrales?, ¿cuál es el papel de los genes y el ambiente?, ¿cómo pueden corregirse mediante psicofármacos u otras intervenciones? La psicopatología humana que resulta de la disfunción ha tenido siempre un difícil acceso experimental por razones éticas y porque, salvo excepciones, no puede derivarse directamente de la investigación animal. No obstante, las innovaciones tecnológicas recientes (Neuroimagen, Genética) han modificado el panorama en los últimos años. Las teorías simples y genéricas acerca de la etiología de las enfermedades mentales (por ejemplo, la teoría dopaminérgica de la esquizofrenia, la teoría serotonérgica de la depresión, la teoría noradrenérgica de la manía o la teoría colinérgica de la demencia) no se han comprobado en los estudios bioquímicos y  genéticos recientes. La implicación de múltiples genes en la causa de la mayoría de los trastornos mentales parece un corolario obvio de todo lo anterior. El solapamiento en la predisposición genética de distintas enfermedades sugiere que la psicopatología se ha de revisar como instrumento para el diagnóstico de los trastornos mentales. Además, debe contemplarse el efecto de los factores genéticos desde la perspectiva del ciclo vital y del desarrollo. La expresión de muchos genes responsables del neurodesarrollo se lleva a cabo durante el período fetal, lo cual sugiere que este período es probablemente crítico desde el punto de vista de la etiopato-

genia psiquiátrica. El segundo trimestre del embarazo parece el más importante en este sentido. Por las mismas razones, la acción ambiental parece también más profunda durante este período (por malnutrición, estrés o infección). in fección).

Bibliografía •

Importante

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Muy importante

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