19 Urgencias y Emergencias Psiquiatricas

 

Dra. Jeniffer Arcila

 

Emergencias Psiquiatricas EMERGENCIA: 

fenómeno abrupto abrupto que acontece y necesit necesitaa inmediata resolución, es decir, decir, o se actúa o el paciente paciente muere.

EMERGENCIA PSIQUIÁTRICA: 

Individuo que se encuentra encuentra en un momento dado frente a una circunstancia circunsta ncia que supera su capacidad individual de adaptación al medio ambiente.

 

URGENCIA PSIQUI PSIQUIÁ ÁTRICA: 

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Situación en la que el trastorno del pensamiento, del afecto afecto o de la conducta so son n en tal ggrado rado destructivos, destru ctivos, que el paciente paciente mismo, la fam familia ilia o la sociedad, consideran que requiere atención inmediata. En ellas pueden estar implicadas las posibilidades fataless o grav fatale gravee morbilid morbilidad ad referida referida al sujeto (autoagresión) (autoagresió n) o a otros (heteroagresi (heteroagresión). ón).

 

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El 10-20% 10-20% urgencias la la demanda es de índole psiquiátrico  Atención psiquiátrica debe estar integrada integrada en el ámbito de las urgencias urgencias médico médico quirúrgicas. Estigma:: Para muchas personas, los Estigma los programas programas de salud mental y las enfermedades psiquiátricas son profundamente desconocidas...Y desconocidas...Y eso siempre genera temor y prejuicios» prejuicio s»

 

Pueden presentarse: a) Manifestaciones de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico, depresión, trastorno de adaptación).

b) Implica riesgo de daño personal o interpersonal (agresión, suicidio, homicidio) c) Evidencia un comportamiento comportamiento pr profundame ofundamente nte desorganizado (psicosis, delirio).

 

Deben considerarse 4 elementos: a) El paciente b) El ambiente humano (influencia para la acción procedente) c) El ambiente físico (para identifica peligros o facilidades potenciales) d) El profesional actuante

 

VALORACIÓN INICIAL HISTORIA CLÍNICA: 

Motivo de consulta. ¿Qué le ha hecho venir a Urgencias

hoy?  

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 AP: Alergias Alergias y antecedentes antecedentes somátic somáticos, os, tr tratamientos atamientos farmacológicos  Antecedentes  Antec edentes psiquiátric psiquiátricos. os. Diagnóstic Diagnósticoo psiquiátric psiquiátricoo previo, tratamiento actual, lugar de seguimiento, ingresos psiquiátricos Historia de consumo de tóxicos o alcohol Enfermedad actual. ac tual. Cronología de aparición de la clínica y posibles desencadenantes Información complementaria. complementaria. Será aportada por familia o acompañantes

 

Exploración psiquiátrica Basta con una valoración sintomática. 

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Orientación temporoespacial

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 Afectividad. Evaluar el estado de ánimo y síntomas acompañantes a la depresión 

o a la euforia

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Ideas autolíticas o de muerte. muerte. 

Preguntarr directamente Pregunta directa mente acerca del suicidio suicidi o nunca induce al acto y  ¿Ha pensado alguna vez que qen ue el nosuicidio?  vale la pena menudo previene. vivir? ¿Haloquerido hacerse daño? ¿Ha pensado

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 Ansiedad. 

Evaluar síntomas de ansiedad psíquica (temores, angustia,  pensamientos reiterativos...) reiterativos...) y ffísica ísica (cefalea tensional, taquicardia, sudoración boca seca...)

 

Exploración psiquiátrica Síntomas psicóticos: Detectar Detec tar alteraciones en la percepción 

(alucinaciones) y en el pensamiento pensamiento (delusiones). (delusiones). ¿Tiene ¿Tiene

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sensaciones extrañas? ¿Tiene poderes especiales? ¿Siente que los demás quieren hacerle daño? ¿Se siente observado?  ¿Ha tenido tenido ruidos o palabras palabras dentr dentro o de su cabeza?  cabeza?  Sueño: Valorar la presencia de insomnio (de conciliación, de mantenimiento o de despertar precoz) o cambios en el apetito.

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Esfera sociofamiliar: Detectar sucesos ocurridos al paciente, a su entorno familiar familiar,, social o llaboral aboral que sean posibles desencadenantes del motivo de consulta.

 

SUICIDA INTENTO Intento suicida: Todo evento en el que un individuo se 

causa a sí mismo una lesión, lesió n, cualquiera cualquiera que sea el 

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grado de intención letal. Idea suicida: Es Es la consideración, por parte del paciente, de un acto suicida suicida en un individuo que atraviesa una crisis. Gesto suicida: Daño autoinflingido, sin el propósito de morir,, que busca morir busca generar cambios en el ambiente ambiente

 

INTENTO SUICIDA Se presenta con frecuenc frecuencia ia en los servicios servicios de 

urgencias. 

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Se requiere una buena buena evaluación del riesgo riesgo y una intervención adecuada para evitar la repetición del intento y para para ofrecer al pac paciente iente la terapeútica terapeútica más eficaz. Conocer los factores de riesgo es muy útil para el manejo apropiado

 

Indicadores de alto riesgo Estados desesperados deses perados (angustia (angust ia severa, trastorno de pánico pánico,, “no puedo 

más”).

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 Alto grado de desesp desesperanza, eranza, tristeza, soledad o diagnóstico clínico de depresión depresió n mayor mayor. . intento a otras personas. Comunicación del Modificación de una condición clínica (empeoramiento). Disolución de relación amorosa o pérdida significativa reciente. Intoxicación con alcohol o drogas

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Iniciación o interrupción de medicación Mejoría repentina de un estado de ánimopsicotrópica deprimido Cuadros psicótic psicóticos, os, st cuando se acompañan de alucinaciones alucinaciones de comando. Intentos previos (a mayor m ayor severidad mayor riesgo). Familias caóticas.

 

demográgicos Indicadores EDAD: Adolescentes y adultos jóvenes. Aumento Aumento de 

incidencia en niños y adolescentes.   

SEXO: mujeres (proporción de 3:1). ESTADO EST ADO CIVIL: CIVIL: viudos, separados y personas solas. OCUPACION: OCUP ACION: Desempleados Desempleados y empleado empleadoss no calificados, tienen mayor riesgo.

 

Otros indicadores Historia familiar familiar de suicidio. suicidi o. 

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Homosexualidad asociada a problemática VIH/SIDA. Familias inestables.  Abuso o prec precocidad ocidad sexual. Pérdidas escolares. Reto o desafío.

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“Epidemia de suicidios”.

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Enfermedades crónicas, dolorosas o pacientes terminales.

 

generales Métodos Se deben evaluar, evaluar, a fi fin n de prev prevenir enir intentos suicidas, los   

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siguientes pacientes: Sobrevivientes de intentos previos. Quienes verbalicen ideas o pensamientos suicidas. suicidas. Quienes presenten comportamientos comportamientos indicativos de intentos suicidas. Quienes transmiten desesperación o desamparo

 Aquellos con antec antecedentes edentes de inj injurias urias o accid accidentes entes frecuentes. Intoxicados. Quienes repentinamente muestren mejoría en su estado de ánimo.

 

Técnicas de entrevista 1. Garantizar intimidad. pacientes 2. No se debe tener miedo de interrogar a los pacientes sobre pensamientos pensamientos o conductas suicidas. suicidas. ayuda de manera empáti empática ca y no crítica. 3. Ofrecer ayuda Incluirr a la familia familia o amigos significativos significativos en 4. Inclui suministrar información

 

Criterios de hospitaliación 1. Riesgo suicida persistente. 2.  Ancianos debilitados y pacientes con enfermedades

crónicas. diagnóstico co de depresión mayor mayor.. 3. Pacientes con diagnósti hec ho un intento. 4. Pacientes psicóticos que han hecho 5.  Adolescentes  Adolescentes y n niños. iños. social y familiar familiar 6. Pobre apoyo social

 

Criterios para tratamiento ambulatorio 

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 Ausencia de síntomas psicóticos psicóticos (delirios o alucinaciones). Bajo nivel de ansiedad o perturbación anímica. Presencia de un familiar familiar comprensivo comprensivo y responsable que pueda vigilar al paciente. Deseo expreso del paci paciente ente de iniciar tratamiento ambulatorio.  Ausencia de un plan suicida por parte del paciente. paciente.

 

AGITADO VIOLENTO PACIENTE Se presenta en forma amenazante amenazante o con una historia de 

haber cometido un acto violento o agresivo. 

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La agitación agitación y la agresión son el resul resultado tado de un trastorno médico, neurológico neurológico o mental. En todos los casos debe descartarse la intoxicación intoxicación o abstinencia abstin encia de alcohol u otras drogas.

 

PACIENTE AGITADO VIOLENTO Consideraciones generales:   

La seguridad en el proceso de la evaluación La evaluación de la etiología El tratamiento tratamiento del problema de base

 

La seguridad I.  Ambiente: garantizar la seguridad del paciente paciente y del personal. a)  Abierto con una salida acc accesible esible al entr entrevistador evistador.. b) El paciente paciente no puede estar armado. c) Personal entrenado entrenado cerca para auxiliar al entrevistador entrevistador..

 

La seguridad II. El entrevistador entrevistador en la interacción con con el paciente a) No hace juicios. b) Se presenta con una actitud tranquila. c) Manifi Manifiesta esta al pacie paciente nte su deseo de aayudarlo. yudarlo. d) Le asegura la confidencialidad de la interacción. e) Ofrece agua o un tranquilizante. tranquiliz ante. f) Trasmite al paciente los los límites requeridos requeridos acerca del

comportamiento. 

Sin amenazar amena zar,, seña señala la el tipo de comportamientos que no serán tolerados.

 

La seguridad III. Restricción física: aumenta la agitación, paciente no colabora o comportamiento comportamiento incontrolable: 

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 Acto mediante el cual un equipo clínico entrenado domina física f ísicamente mente e inmoviliza a un paciente agitado. Llevar a cabo en forma forma segura este procedimiento. a) Se identifica identif ica y designa un líde líder r del equipo. b) Una persona para sujetar cada extremidad. c) Todos lo loss miembros del equipo estarán presentes presentes en

cada oportunidad; desde el inicio hasta el control. d) La sola presencia del equipo, puede calmar al paciente.

 

La seguridad III. Restricción física: tomada la determinación se inicia una acción decidida, decidida, rápida y coordinada: coordinada: 1. 2. 3. 4. 5.

Se le da al paciente una explicación. De ahí no hay más discusiones ni negociaciones. El equipo rodea al paciente paciente en tal forma que cada uno de los miembros tengan tengan acc acceso eso a la extremidad. El líder del grupo señala el momento de iniciar, iniciar, cada uno comienza comienza el proceso de restricción físic física. a. El paciente paciente es ccolocado olocado con la cara hacia el suel sueloo de tal forma no se haga daño, ni tenga llaa posíbilidad de morderque a nadie.

 

La seguridad III. Restricción física: tomada la determinación se inicia una acción decidida, decidida, rápida y coordinada: coordinada: 6.

7.

Una vez asegurado, se usan sábanas o correas de inmovilización inmovilizaci ón y se proc procede ede a traslada trasladarr al paciente a un lugar seguro (camilla (camilla o cama). Cada extremidad se asegura mecánicamente mecáni camente a la camilla. En algunas ocasiones, una sábana se puede utilizar utiliz ar alrededor del tórax del paciente para evitar movimientos que podrían causar lesiones.

 

La seguridad III. Restricción física: tomada la determinación se inicia una acción decidida, decidida, rápida y coordinada: coordinada: 8.

9.

Si sólamente dos extremidades se inmovilizan, siempre existe la posibilidad de herirse la extremidad libre; nunca se sujetan ambas piernas o ambas manos; o una mano o una pierna del mismo lado la do del cuerpo. Se deben sujetar siempre las cuatro extremidades. Una vez vez que el paci paciente ente está inmovil inmovilizado izado en su camilla, se hacen revisiones periódicas para asegurar una posición relativamente relativamente cómoda y funcional y una adecuada circulación sanguínea en las extremidades.

 

Intervención farmacológica 

Haloperidol 5 a 10 mg I.M. con una benzodiazepina:

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Lorazepán 1 mg. presentación: presentación: ampollas 1cc = 1 mg Midazolán 5 mg pr presentación: esentación: am ampollas pollas 3c 3ccc = 15 mg Diazepán 5-10 mg ppresentación: resentación: ampollas 2cc = 10 mg Puede usarse dosis adicional de HPD, HPD, 30’ más tarde. 

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La evaluación    

Causas orgánicas: Neurológicas, Médicas La intoxicación intoxicación por drogas o alcohol. Los estados estados de rretiramiento etiramiento del alcohol u otras drogas. La patología psiquiátrica aguda. 

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Esquizofrenia. Manía.

Trastornos de ansiedad. ansiedad. Reacciones de adaptación. Trastornos de personalidad. personalidad.

 

tratamiento  

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Corregir las anormalidades metabólicas. Tratar las causas causas orgánicas específ específicas icas ya sea como paciente hospitaliz hospitalizado ado o en la consulta externa. Reevaluar el estado físico físico y mental del paciente paciente una  vez que ha desaparecido el proceso proceso de intoxicación. intoxicación. Iniciar elsubyacente. tratamiento específico tratamiento específ ico para el trastorno mental

 

TRASTORNOS DE ANSIEDAD:  ATAQUE  AT AQUESS DE PÁNIC ÁNICO O : TRAS TRASTORNO TORNO DE PÁNIC ÁNICO O -Episodios o crisis de angustia severa, y breve, de 10 a 30 minutos de duración. -Es espontánea, sin relación a factores estresantes desencadenantes. -Por lo menos 2 episodios en 1 mes. -En un 70% cursan cursa n con ag agorafobia. orafobia. -Se acompaña de ansiedad anticipatoria: temor constante a otro ataque. Sintomatología: Taquicardia, palpitaciones, opresión precordial, sensación de falta -aire o ahogos, desesperación, temor a morir de untaquipnea, ataque cardiaco o cerebral ( de ansiedad ), sudoración, palidez facial, dilatación pupilar, hipertensión arterial, hipoglicemia, sequedad de boca, cambios motores ( inquietud, tensión muscular y temblor ), irritabilidad, insomnio inicial,. Son menos frecuentes: cefalea, vértigo, parestesias, polaquiurea, -gastroint gastrointestinales estinales ( náusea, disfagia, dispepsia, cólic cólicos, os, diarrea ). molestias

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -Enfermedades Cardiacas: Angina de pech pecho. o. Insu Insuficiencia ficiencia cor coronaria. onaria. Arri Arritmias. tmias. Taquicardia paroxística. V Valvulopat alvulopatías ías ( prolapso de válvula mitral ). -Enfermedades Pulmonares: Crisis asmática. Embolia pulmonar. EPOC. Síndrome de hiperventilación. -Enfermedades Endocrinas: Tirotoxicosis. Hiperparatiroidismo. Enfermedad de Cushing. Feocromocitoma. Epiléptica parcialmarihuana compleja. -T -Trastornos rastornos Mentales Orgán Orgánicos: icos: Delirium. -Intoxicaciones : Psicoestimulantes Psicoes timulantes ( cocaína,Crisis anfetaminas, cafeína, mar ihuana ), broncodilatadores, bloqueadores de calcio, ( hipotensión, bradicardia ). -Síndrome de Abstinencia: Alcohol, opiáceos y depresores del SNC.

 

TRATAMIENTO : Ansiolíticos. - Diazepam 10mgr VO, o 1 amp. EV con dilución en 5cc de

suero fisiológico fi siológico y aplicaci aplicación ón lenta pa para ra evitar riesgo de depresión y paro respiratorio. - Puede indicarse otras benzodiacepinas: Alprazolam

0.5mgr, clonazepam 0.5mgr, clonazepam 0.5 mgr, mgr, lorazepam 1mgr, 1mgr, o bromazepam bromazep am 3mgr. 3mgr. Cada 8 horas. - Para una acción rápida ( en 5 minutos ) se indica Zatrix SL 0.255 mg ( clon 0.2 clonazepa azepam m ) 1 – 2 tabletas sublinguales.

 

INTOXICACIONES

 

INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS Cuadro clínico: -Hipotermia. -Somnolencia, -Somnol encia, sopor so por,, coma. -Constipación, náusea, vómito. -Depresión respiratoria, cianosis. -Miosis (pupilas puntiformes).

 

POR OPIÁCEOS INTOXICACIÓN Tratamiento: -Nalo Naloxon xonaa 0.4 mg EV stat., si no hay respuesta en 15 minutos ( aumento de FC, del diámetro de pupilas, y estado de conciencia ) , aplicar 2-4 amp. EV, y si no hay respuesta en 15’ , aplicar 4-8 amp EV y debe haber una respuesta (+) (+ ) en 20’ si la intoxicación es por opiáceos. Diagnóstico diferencial: Intoxicación por alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos. En estos casos no hay miosis severa.

 

INTOXICACIÓN POR ALCOHOL Cuadro clínico: -Conducta agresiva. -Alegría o euforia. Depresión. -Ataxia, alteraciones del pensamiento, delirium.

Tratamiento 1-Mantener los(balance signos vitales. 2-Hidratación hidrosalino). 3-Tiamina 100 mg IM c/12 hs. 4-Benzodiac 4-Benz odiacepin epinas: as: Diazepam Diazepam 5-10m 5-10mg, g, o Lorazepam Lorazepam 1-2mg, 1-2mg, o Clonazepam Clonaz epam 0.5-1mg 0.5-1mg c/8 c/8 hs.

 

INTOXICACIÓN POR ALCOHOL Diagnóstico diferencial -Intoxicación por BDZ, Barbitúricos. -TEC: Hematoma subdural. -Infecciones SNC, o sepsis. -Encefalopatías metabólicas. ( hepática, renal, diabética )

 

INTOXICACIÓN XICACIÓN POR BARBITÚRICOS INTO Cuadro clínico: Excitación, lenguaje incoherente, disartria, ataxia. Somnolencia, sopor, coma. -Tratamiento: 1-Mantenerloo despierto 1-Mantenerl despierto.. 2-Lavado gástri gástrico co antes de las 2 hor horas. as. 3-Traslado 3-T raslado a UCI: Monitorización cardiovascula cardiovascularr. 4-Mantener signos vitales.

 

INTOXICACIÓN POR ANFETAMINAS Y COCAÍNA Cuadro clínico -Excitación psicomotora con efectos simpaticomiméticos. -Aumento cardia ca y temperatura corporal, o disminución de la PA, frecuencia cardiaca mareos, náuseas y vómitos. -Midriasis, arritmias cardiacas, y hemorragias vasculares vasculares.. -Es frecuente la insuficiencia respiratoria y convulsiones tónico clónicas. -Euforia y sensación de omnipotencia. Incremento de la actividad sexual -Disminución el apetito. Insomnio. -Temblores, irritabilidad, desconfianza y agresividad, que pueden culminar en un cuadro psicótico paranoide, con alucinaciones auditivas,  visuales o táctiles.

 

INTOXICACIÓN POR ANFETAMINAS Y COCAÍNA Diagnóstico diferencial: Con la esquizofrenia y la psicosis maniaca, por su inicio abrupto, el antecedente de consumo de sustancias, el examen toxicológico y los antecedentes antecede ntes familiares famil iares o genéticos. Tratamiento 1-Lass benzodiacepinas 1-La benzodi acepinas en dosis terapéuticas son los fárma fármacos cos de elección. Se prefieren a los antipsicóticos convencionales porque reducen las posibilidades de convulsiones, convulsiones, y disminu disminuyen yen la irritabilidad del d el SNC. Si hay manifestaciones psicóticas se indica los antipsicóticos atípicos. 2-Tratamie 2-Tr atamiento nto de la HTA HTA con Clonidina, Clonid ina, y la taquicardia taquica rdia con betabloqueadores. 3-La inestabilidad hemodinámica, la de depresión presión respir respiratoria atoria y las convulsiones deben ser tratados en UCI.

 

Consider Consideraciones aciones finales 

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Pacientes que constituyen emergencias psiquiatricas psiquiatricas son de alto riesgo para si y/o para terceros.

 Alto riesgo para el personal int interviniente. erviniente. Si es necesario hay que solicitar solicitar el apoy apoyoo policial/legal. policial/leg al. Ser conciente conciente de nuest nuestros ros propios miedos.

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Mantener prudencial y cerca de una puerta de salida. distancia prudencial

 

Consider Consideraciones aciones finalesa los familiares Si hay familiares interrogar previamente interrogar 

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acerca de conductas o antecedentes psiquiátricos. Paciente violento o agitado: Contención ffísica ísica por al menos 03 personas. Contención y sedación farmacológica.  A diferencia diferencia de la clínica medica no es preeminent preeminentee establecer el Dx.

Pcte. que cumple con criterios criteri os de emergencia debe ser atendido. Tener presente la organicidad Si es necesario necesario transferir hacerlo previa coordinación, con hoja de transferencia y en ambulancia. ambulanci a.