19 - 226Teknik-Assessment Nyeri

 

TEKNIK  

TEKNIK  

 Assessment  Nyeri  Yu Yudiyanta, diyanta, Novita Khoirunnisa, Ratih Wahyu Novitasari Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, ta,  Indonesia Yogyakar ta, Indonesia  

ABSTR AK  AK   ontr ol K ontr  ol  nyer i  tetap merupakan problem signifikan  pada pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Penanganan nyer i yang efektif ter gantung gantung

 pada pemeriksaan dan penilaian nyer i yang seksama berdasarkan informasi subjektif maupun objektif . Anamnesis pasien nyer i  sebaiknya menggunakan kombinasi pertanyaan terbuka dan tertutup untuk memperoleh memperoleh informasi masalah pasien. Selain itu , perhatikan juga faktorfaktor seperti tempat wawancara, sikap yang suportif dan tidak menghakimi, tanda-tanda verbal dan nonver  bal ,  dan meluangkan waktu yang cuk up  P r  up. Penggunaan mnemonik PQRST ( P  ro   vokatif Quality Region Severity Time)  juga akan membantu mengumpulkan informasi vital yang berkaitan dengan proses nyeri pasien.(1)  K ata kunci:  Assessment nyer i,i, kontrol nyer i 

ABSTRACT  n health management. An effective management depends on throug through h examination and assessment Pain control is still an important issue iin

 based on objective as well as subjective information. Combination Combination of closed and open questions can be utilized in a supportive and noninclined manner manner in relaxed relaxed environment, environment, together with observation on verbal as as well as non verbal clues. Use of PQRST mnemonics can help obtain important information. Yudiyanta, Nov  Novita ita Khoirunnisa, Ratih Wahyu Wahyu Novitasari. Pain Assessment.  K eywor ds: ds: Pain assessment, pain contr ol ol   PENDAHULUAN   Sensasi penglihatan, pendengaran,  bau, rasa, sentuhan, dan nyer i merupakan hasil stimulasi reseptor sensor ik  ik .  Nyeri adalah

sensasi yang penting  bagi tubuh. Provokasi saraf-saraf sensorik nyer i menghasilkan reaksi ketidaknyamanan, distr ess ess , atau 1  pender itaan. itaan.   K ontr  ontr ol ol

nyer i tetap merupakan pr oblem oblem signifikan pada pelayanan kesehatan di se-

anak , dewasa, dan pasien tersedasi dengan  pemberian obat ataupun tanpa  pem  pember  ber ian ian obat sesuai tingkat nyer i yang dirasakan  pasien. 3 Pendekatan untuk memper oleh oleh riwayat detail detail dar i seorang pasien nyer i sebaiknya menggunakan kombinasi  perta  pertan nyaan terbuka dan tertutup untuk memper oleh oleh inf ormasi o rmasi yang diperlukan untuk mengetahui masalah pasien. Selain itu ,  per hatik  hatik an an  juga fakto r-fakto r seper ti menentukan tempat ketika melakukan wawancara,

T Time atau Waktu (frekwensi) (berapa kali dalam sehari)

Tujuan kebijakan penatalaksanaan nyer i di rumah sakit adalah: adalah:   a. Semua pasien yang mengalami nyer i mendapat pelayanan sesuai  pedoman dan prosedur manajemen nyer i RSUP Dr Sardjito   Sardjito  b. Menghindar i dampak/risiko nyer i terhadap proses penyembuhan   3

.

luruh dunia. Penanganan nyer i yang efektif tergantung pada pemeriksaan dan penilaian nyer i yang seksama baik  ber dasar k  k an an informasi subjektif maupun objektif .2  Teknik  pemeriksaan /penilaian oleh tenaga kesehatan dan keengganan pasien untuk melaporkan nyer i merupakan dua masalah utama. Masalah-masalah yang berkaitan dengan kesehatan, pasien, dan sistem  pelayanan kesehatan secara k eseluruhan eseluruhan diketahui sebagai salah satu  peng  penghamba hambatt dalam penatalaksaan nyer i yang tepat. epat.   Penanganan nyer i adalah upaya mengatasi nyer i  yang dilakukan pada pasien  ba  bayi, yi, 

214 214   CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

menunjukkan sik a p yang suportif dan tidak menghakimi, memperhatikan tanda-tanda verbal dan no non nver   bal, dan meluangkan waktu yang cukup untuk melakukan wawancara. Penggunaan mnemonik PQRST  juga akan membantu untuk mengum mengumpulkan pulkan informasi vital yang berkaitan dengan proses nyer i  pasien.1  Mnemonik PQRST untuk Evaluasi Nyeri  P Provokatif atau faktor yang mempengaruhi nyeri   nyeri Q Quality  atau Sensasi nyeri (rasa tajam, tumpul, tersayat) R Region (daerah) lokasi atau  penyebaran nyer i  S Severity atau intensitas nyeri nyeri  

 

ik an an kenyamanan pada pasien c   Member ik 

 Assessment nyer i awal pada pasien dengan nyer i  bisa dibantu menggunakan penilaian nyer i awal (Paser o, Mc Caffery M) (Lampir an  an   1). Bila  pada pasien anak-anak , assessment awal menggunakan penilaian nyer i awal untuk anak-anak . Untuk pasien nyer i kanker digunakan initial assessment management an 2).).   of Cancer Pain (Lampir an  Anamnesis nyer i  juga perlu menanyak an an riwayat penyakit dahulu tentang nyer i,i,  yang meliputi:

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

214 214  

 

TEKNIK  

TEKNIK  

1. Masalah medis yang ber hubungan hubungan  2. Masalah yang mempengaruhi  pen  pengggunaan terapi nyer i  3. R iwa iwa yat  ketergantungan obat  PENILAIAN NYERI 

ujung ekstrem juga digunakan pada skala ini, sama seperti pada VAS atau skala r eda eda nyer i (Gambar 2). Skala numer ik ik verbal ini lebih bermanfaat pada periode pascabedah, karena secara alami verbal/kata-kata tidak terlalu mengandalkan koordinasi visual dan

B. Multi-dimensional   Mengukur intensitas dan afektif (un pleasantness) nyer i   kronis   - Diaplikasikan untuk nyer i kronis - Dapat dipakai untuk outcome assessment klinis klinis  

Ada  beberapa cara untuk membantu mengetahui akibat nyer i menggunakan skala multidimensi. i.   assessment nyer i tunggal atau multidimens

motor ik  ik . Skala verbal menggunakan katakata dan bukan garis atau angka untuk menggambarkan tingkat nyer i.i. Skala yang

-

Skala assessment nyeri  A. Uni- dimensional:   - Hanya mengukur intensitas nyer i  - Cocok (appropriate ) untuk nyer i akut  akut   - Skala yang biasa digunakan untuk evaluasi outcome outcome pemberian  pemberian analgetik   - Skala assessment nyer i  uni-dimensional ini meliputi 4: 

• Visual Analog Scale ( VAS) VAS)  Skala analog visual (VAS) adalah cara yang  paling banyak digunakan untuk menilai nyer i.i.  Skala linier ini menggambarkan secara visual gradasi tingkat nyer i  yang mungkin dialami seorang pasien. Rentang nyer i diwak ili ili sebagai garis sepanjang 10 cm, dengan dengan atau tanpa tanda pada tiap sentimeter (Gambar   1). Tanda  pada kedua ujung garis ini dapat  berupa angka atau pernyataan desk r  r iptif  iptif . Ujung yang satu mewak ili ili tidak ada nyer i,i, sedangkan ujung yang lain mewak ili ili rasa nyer i terparah yang mungkin terjadi. Skala dapat dibuat vertikal atau hor iz izontal. VAS  juga dapat diadaptasi menjadi skala hilangnya/ reda rasa nyer i.i. Digunakan pada pasien anak >8 tahun tahun dan dewasa. Manfaat utama VAS adalah  pen  penggu ggunaan naannya nya sangat mudah dan sederhana. Namun, untuk  per iode iode  pascabedah, VAS tidak banyak  ber manfaat manfaat

digunakan dapat berupa tidak ada nyer i,i, sedang,  parah. Hilang/redanya nyer i dapat dinyatakan sebagai sama sekali tidak hilang, sedikit  ber k  k urang urang, cukup  ber k  k urang u rang,  baik/ nyer i hilang sama sekali. K ar  ar ena ena skala ini membatasi  pili  pilihan han kata pasien, skala ini tidak dapat membedakan berbagai tipe nyer i.i.  •  Numeric Rating Scale (NRS) (Gambar  3) Dianggap sederhana dan mudah dimenger ti, sensitif terhadap dosis,  jenis kelamin, dan  perbedaan  perbeda an etnis.  Lebih baik daripada VAS terutama untuk menilai nyer i  akut. Namun, kekurangannya adalah keterbatasan pilihan kata untuk menggambarkan menggambarkan rasa nyer i,i, tidak memungkinkan untuk membedakan tingkat nyer i dengan lebih teliti dan dianggap terdapat jarak yang sama antar kata yang menggambarkan efek analgesik .  Wong Baker  Baker Pain Rating Scale Scale   • Wong Digunakan pada pasien dewasa dan anak   >3 tahun yang tidak dapat menggambar k  k an an intensitas nyerinya nyerinya dengan angka (Gambar   4).).  

karena VAS memerlukan koordinasi visual dan motorik serta kemampuan konsentrasi.  konsentrasi.  • Verbal Rating Scale ( VRS)  VRS)  ini  menggunakan angk a-angk  Sk ala  sampai   ala  ini a-angk a 0 sampai 10 untuk menggambarkan tingkat nyer i.i. Dua  Dua  

Gambar 2. Verbal

Gambar 1. Visual

Gambar 3. Numeric

Rating Scale ( VRS)  VRS) 

4

Skala multi-dimensional ini meliputi : 

 McGill  ill  P    P ain  ain Questionnaire uestionnaire  (MPQ) (lampir an  an 3) •  McG Terdiri dar i empat bagian: (1) gambar nyer i,i,  (2) indeks nyer i  (PRI), (3)  pertanyaan pertanyaan mengenai nyer i terdahulu dan lokasinya; dan (4) indeks intensitas nyer i yang dialami saat ini. PRI ter dir  dir i dar i 78 kata sifat/ajektif , yang dibagi dibagi ke dalam 20 k elompok  elompok .  Setiap set mengandung sekitar   6 kata yang menggambarka n kualitas nyer i  yang makin meningkat. K elompok  elompok   1 sampai 10 menggambarkan kualitas al , sensorik nyer i (misalnya, waktu/tempor al  lok asi/ asi/ spatial   spatial ,  suhu/thermal ).  ).  K elompok  elompok   kualitas 11 sampai 15 menggambarkan efektif nyer i (misalnya str es es, takut, sifat-sifat otonom). K elompok elompok 16 menggambar k  k an an dimensi evaluasi dan kelompok 17 sampai  sampai  20 untuk keterangan lain-lain dan mencak up up kata-kata spesifik untuk kondisi ter tentu. Penilaian menggunakan angka diber ik  ik an an untuk setiap kata sifat dan kemudian dengan menjumlahkan semua angka  ber dasar k  k an an  pilihan kata pasien maka akan diperoleh angka total (PRI( T )). )).   The Brief Pain Inventory (BPI) (lampir an  an 4) Adalah kuesioner medis yang digunak an an untuk menilai nyer i.i.  Awalnya digunak an an untuk mengassess mengassess nyer i  k ank  er ,  namun ank er  sudah divalidasi  juga untuk assessment nyer i k r  ronik  o  nik . 

•

 Memoriall Pain Assessme Assessment nt C ar  ar d  d  •  Memoria Merupakan instrumen yang cukup valid untuk evaluasi efektivitas efektivitas dan  peng  pengobatan obatan nyer i kronis secara subjektif . Terdiri atas 4 komponen penilaian tentang nyer i meliputi intensitas nyer i,i, deskripsi nyer i,i, pengurangan  pengurangan nyer i  dan mood .  ( Gambar   5)

 

Analog Scale ( VAS) VAS)  

215 215   CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

Rating Scale (NRS)

Gambar 4. Wong Wong Baker  Baker

Pain Rating Rating Scale

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

215 215  

 

TEKNIK  

TEKNIK  

• Catatan harian nyer i ( Pain  Pain diar  y)  Adalah catatan tertulis atau lisan mengenai  pengalaman  pengal aman pasie pasien n dan perila perilakunya kunya.. Jenis laporan ini sangat membantu membantu untuk memantau variasi status penyakit sehar i-har  i-har i dan respons pasien terhadap terapi. Pasien mencatat intensitas nyerinya dan kaitan dengan perilakunya, misalnya aktivitas harian, harian,   tidur , aktivitas seksual, kapan menggunakan obat, makan, merawat rumah dan aktivitas lainnya.   rekreasi lainnya. Pengkajian nyer i  pada ger iatr i membutuhkan kekhususan disebabkan hilangnya neuron otak dan korda spinalis mengakibatk an perubahan yang sering diinterpretasikan sebagai abnormal  pada individu lebih muda. K ecepatan ecepatan konduksi saraf menurun antara 5-10% akibat proses menua, hal ini akan menurunkan waktu respons dan memperlambat transmisi impuls , sehingga menurunkan persepsi sensor i sentuh dan nyer i.i. 

Tabel. Perbedaan karakteristik nyer i nosiseptik dan nyer i neur opatik  opatik   Nyeri Nosisep  Nosiseptik  tik   -

Terlokalisasi  pada tempat cedera cedera   stimulus  Sensasi sesuai stimulus  Akut, mempunyai batas waktu  waktu  Memiliki fungsi protektif  

digunakan:  Pengkajian nyer i yang digunakan:  • Untuk pasien  bayi 0-1 tahun, digunak an an skala  NIPS ( Neonatal  Neona tal  Infant  Pain S cale cale ) ( Lampir an  an 7).).  

Pengkajian awal nyer i  pada ger iatr  iatr i dapat menggunakan instrumen  Nonverbal  P ain ain 5  Indicators (CNPI) (Lampir an  an  5). Bila  pada  pasien tersebut terdapat demensia digunakan  Pain  Assessment in Advanced Dementia Scale (PAINAD) 6 (Lampir an  an 6).).  

neurologi  belum  ber kk  embang Sistem neurologi embang sempurna saat  bayi dilahirkan. Sebagian  besarr perke  besa perkemba mbangan ngan otak ,  mielinisasi sistem saraf pusat dan  per if  if er  er , terjadi selama tahun  pertama kehidupan. Beberapa refleks refleks primitif  primitif sudah ada pada saat dilahirkan, ter masuk masuk diri ketika mendapat refleks menarik stimulus nyer i.i. Bayi  baru lahir ser ingk ali ali memerlukan stimulus yang kuat untuk menghasilkan respons  –   dan kemudian dia akan merespons merespons dengan cara menangis menangis dan menggerakan seluruh tubuh. K emampuan emampuan melokalisasi tempat stimulus dan untuk menghasilkan respons spesifik motor ik ik anakanak berkembang seiring dengan tingkat mielinisasi.7 

Pengkajian di RSUP Dr. Sardjito  Semua pasien yang dilayani di RSUP Dr Sardjito menjalani pengkajian nyer i.i. 

Untuk pasien anak >8 tahun dan dewasa • digunakan VAS (Visual Analog Scale) (Gambar   3) 

 Nyeri Neur opatik  

-

 Nyeri di bagian distal dar i lesi atau disfungsi saraf   Sensasi tidak selalu sesuai dengan stimulus, rasa panas,  berdenyut, ngilu  ngilu  r onis K r  onis, persisten setelah cedera menyembuh  

-

Tidak memilik i fungsi protektif  

-

• Pada pasien dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, digunakan Wong Baker FACES Pain FACES Pain Scale (Gambar  4)  • Pada anak usia 2 mungkin ter dapat dapat nyer i neur opatik  opatik .  2.  LANNS (  The The  Leeds eeds   Assessment of  Neuropathic Symptoms and Signs Pain Signs Pain Scale) (Lampir an  an 11)  Untuk membedakan nyer i neuropatik atau Gambar 5. Memorial

Pain Asses Assessment sment C ar  ar d  d 

216 216   CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

nosiseptik juga dapat digunakan instrumen instru men

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

216 216  

 

TEKNIK   LANSS tersebut, yang tingkat sensitivitasnya  sensitivitasnya  82-91 % dan spesifisitas 80-94 %. Ter dir  dir i atas kuesioner nyer i yang harus dijawab oleh pasien dan tes sensor is is. Bila skor ≥12

TEKNIK   eter gantungan mengindikasikan terjadinya k et gantungan opioid dan dibutuhkan untuk evaluasi terapi dan  foll  follow ow up ketat terhadap k emungkinan emungkinan 9 kerusakan organ tubuh.  

mungkin pasien menderita nyeri neur opatik  opatik .  Di RS Dr Sar djit djito,  assessment ulang nyer i  diEVALUASI  

Evaluasi pengo  pengobatan batan meliputi: meliputi:   1. Dosis dan pola peng  penggunaa gunaan n  2. Ef ektifitas ektifitas   3. Toleransi obat 

Efek samping obat sebaiknya dicatat menggunakan  List of  Medicines  for  for Pain  Pain and S ide  Effects (Lampir an  an  12)  yang dilihat setiap kali pasien hendak mengkonsumsi obat, dan untuk menilai keberhasilan pengobatan dapat juga menggunakan instrumen  P ain ain 8 and Pain Relief Rec  Reco or d  d  (Lampir an  an 13).).  

terapi obat opioid, sebelumnya dinilai terlebih dahulu Opioid  Risk Tool (Lampir an an 14). Dengan instrumen ini pasien dapat dik ategor  ategor ik  ik an an  risiko r endah, endah, eter gantungan sedang atau tinggi untuk k et gantungan terapi opioid. K emudian emudian setelah pasien menerima terapi opioid,  dinilai pula  Addi  Addicti ction on  Behaviors  Beha viors Checkli Checklist st guna mengetahui apak ah ah sudah terjadi ketergantungan ter hadap hadap an  15).).   Skor  ABC >3  terapi opioid (Lampir an  Bila  pasien menda mendapat pat

lakukan pada pasien yang dirawat lebih dar i  beberapa jam dan menun  beberapa menunjukkan jukkan rasa nyer i,i, 3 sebagai ber ik    ik ut: ut: • Lakukan assessment nyer i  yang k ompr  ompr ehensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien   Dilakukan  pada: pasien yang mengeluh • nyer i,i,  1 jam setelah tatalaksana nyer i,i,  setiap  setiap  4 jam (pada pasien yang sadar/bangun) atau sesuai jenis dan onset masing-masing  jenis obat, pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, pasien, dan sebelum pasien pulang dar i rumah sakit.  sakit.  Pada pasien nyer i kardiak ( jantu •  jantu ng), lak uk  uk an an assessment ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obatan intravena.   intravena. ak ut/k  • Pada nyer i ut/k r  r onik  lakukan onik , assessment ulang tiap 30 menit-1 jam setelah  pemberian obat anti-n anti-nyyer i.i.  Semua tindakan assessment dan  pe  pena nanga ngana nan n nyer i didokumentasikan dalam catatan rencana pengelolaan, implementasi, catatan 

 perkembanga  perkembangan n terintegrasi dan lembar monitoring terpadu rawat inap, rawat jalan, maupun rawat khusus rekam medis. Staf yang terlibat dalam penanganan nyer i semuanya kompeten. Rumah sakit memilik i  proses untuk mendidik staf mengenai manajemen nyer i dengan  pelatihan manajemen nyer i.i.3 

melaksanakan

Evaluasi nyer i secara  psiko  psikologik logik terutama  pada nyer i k r  r onis  meliputi:   o nis, meliputi:  kronis)   1. Gangguan mood (pada 50% nyer i kronis) somatis   2. Gejala somatis 3. Gangguan tidur dan nafsu mak an an  Libido   4. Libido 5. Ide bunuh dir i  6. Pengaruh nyer i dalam kehidupan sehar i har i:i: aktifitas sehar i-har  i-har i,i,  pekerjaan dan keuangan, hubungan personal, k ebutuhan ebutuhan akan rekreasi.  rekreasi.  eseluruhan Evaluasi pasien nyer i secara k eseluruhan dapat menggunakan instrumen  P atient atient Comfort  Assessment Guide (Lampir an an 16) yang ter dir  dir i atas 11 pertanyaan tentang status nyer i,i,  penguranga  pengurangan n nyer i,i, gejala lain, dan efek samping sebagai tolok ukur status fungsional pasien.  Assessment ini membantu monitor dan dokumentasi status pasien dan respons pasien terhadap  pen  pengoba gobatan. tan.

  DAFTAR PUSTAKA  

1.

R aylene MR. 2008; terj. D. Lyrawati, 2009. Penilaian  Ny  Nyer  er i.i. Cited. AHRQ Publication No. 02-E032. Rockville: Agency for Healthcare Research and Qualit y, July 2002. 2002.  

2.

 1987:32.   Fields H L. Pain. New Yor k  k : McGraw-H ill, 1987:32.

3.

Tim Nyeri RSUP Dr Sar djit djito. Yogyakar ta: ta:  Protap nyer i RSUP Dr Sarjito. 2012.  2012.  

4.

Bieri D,  Reeve RA, Champion CD,  Addicoat L, Ziegler JB. The faces pain scale for the self-assessment of the the severity of pain experienced by children: Development, initial validation, and

1990;41:139-150.    preliminar y investigation for ratio scale proper ties ties. Pain 1990;41:139-150. 5.

Pain assessment in the the cognitively impaired and unimpaired elder ly  2000;1(4):106-115.   Manz BD, Mosier R, Nusser-G erlach MA, Bergstrom M, Agrawal S. Pain ly. Pain Manag Nurs . 2000;1(4):106-115.

6.

 2003:4(1):50-51.   Villanueva  MR, Smith TL, Erickson JS, Lee AC, Singer CM. Pain assessment for the dementing elderly (PADE): reliability and validity of a new measur e. J Am Med Dir Assoc. 2003:4(1):50-51.

7.

and children. Pediatr Clin. North Am 2000;47(3):487-512. 2000;47(3):487-512.   Franck LS, Greenberg CS, Stevens B. Pain assessment in infants and

8.

K oo oo PJS. Pain. I n: n:  Young LY, K oda-K  oda-K imble imble MA. Applied Therapeutics: the Clinical Use of Drugs, 9th ed. Vancouver : Applied Therapeutics; 2004. 2004.  

9.

Morley-Forster PK, Clark AJ, Speechley M, Moulia DE. Attitudes toward opioid use for chronic pain: a Canadian physician sur vey. Pain Res Manag 2003;8:189-194.  2003;8:189-194. 

10. K elompok elompok Studi Ny Studi Nyer  er i.i. K onsensus onsensus  Nasion al 1 : Penatalaksanaaan nyer i neur opatik  opatik . Perdossi: 2011.

217 217   CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

217   217

 

TEKNIK  

TEKNIK  

Lampiran 1. Initial pain assessment (Pasero C, Mc Caffery) Caffery)  

Form 1.1 Initial Pain Assessment Tool  Date  Patient’s atient’s   Name Name 

Age 

Diagnosis 

Room 

Physician Physician    Nurse 

1. LOCATION: Patient or nurse mark drawing.  

2. INTENSITY: Patient rates the pain. Scale used  Present   pain: Present pain: 

Worst  pain pain  gets: 

AIN   CONSTANT?   3. IS THIS  PAIN

YES;

Best  pain pain  gets: 

Acceptable  level of  pain: 

 NO  IF   NO NOT, HOW OFTEN DOES  IT IT   OCCUR? 

4. QU  QUALITY ALITY:  (For   example:  ache,  deep,  sharp, sharp,   hot,  cold, like sensitive  skin,  sharp, sharp,   itchy)  5.  ONSET,  DURATION,  VARIA ARIATIONS, TIONS, RHYTHMS: 

6. MANNER OF EXPRESSING PAIN: PAIN:   7. WHAT RELIEVES PAIN? 

8. WHAT CAUSES OR INCREASES THE PAIN? 

life.)  9. EFFECTS OF PAIN: (Note decreased function, decreased quality of life.)  Accompanying symptoms (e.g., nausea) 

Sleep   Sleep Appetite  Physical activity Relationship  with others (e.g., irritability)   Emotions (e.g., anger, suicidal, crying)  Concentration  Other 10. OTHER COMMENTS:

11. PLAN:  PLAN:  May be duplicated for use in clinical  practice. Copyright Pasero C, McCaffery McCaffery M, 2008. As appears in Pasero C, McCaffery M.  Pain: Assessment and  pharmaco  pharmacologic logic management ,  2011,  Mosby,   Inc. 

218 218   CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

218 218  

 

TEKNIK  

TEKNIK  

Lampiran 2. Initial  assessment management of Cancer Pain  Pain 

Initial Pain Assessment  1. Onset and temporal pattern  —  When   When did your pain start? How often does it occur? Has its intensity changed?  changed?   2. Location  —  Where   Where is your pain? Is there more than one site?  site?   3. Description  —  What   What does your pain feel like? What words would you use to describe your pain?  pain?   A. Assessment  of pain intensity and character  

4. Intensity  —  On   On a scale of 0 to 10, with 0 being no pain and 10 being the worst  pain you can imagine, how much does it hurt right now? How much does it hurt at its worst? How much does it hurt at its best?  best?   5. Aggravating and relieving factors  —  What   What makes your pain better? What makes your pain worse?  worse?  6. Previous treatment  —  What   What types of treatment have you tried to relieve your  pain? Were they and are they effective? effective?   7. Effect  —   How does the pain affect physical and social function?  function?   1. Effect and understanding of the cancer diagnosis

and cancer treatment on the patient and the caregiver.   caregiver. 2. The meaning of the pain to the patient and the family.   family. 3. Significant past instances of pain and their effect on the patient.  patient. 

B. Psychosocial assessment  

Psychosocial assessment should include the following: 

4. The patient's typical coping responses to stress or pain.  pain.  5. The patient's knowledge of, curiosity about,  preferences for, and expectations about pain management methods.  methods.   6. The patient's concerns about using controlled substances such as opioids, anxiolytics, or stimulants.   7. The economic effect of the pain and its treatment.   treatment. 8. Changes in mood that have occurred as a result of the pain (e.g., depression, anxiety).  anxiety). 

1. Examine site of pain and evaluate common referral patterns.   C. Physical and neurologic examination  

219 219   CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

2. Perform pertinent neurologic evaluation.  evaluation.  

Head and neck pain  —   cranial nerve and fundoscopic evaluation.  evaluation.  Back and neck pain  —   motor and sensory function in limbs; rectal and urinary sphincter function.  function.  

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

219 219  

 

TEKNIK  

TEKNIK  

1. Evaluate recurrence or  progression of disease or tissue injury related to cancer treatment.   treatment.

Tumor markers and other blood tests.  tests.   Radiologic studies.  studies.    Neurophysiologic (e.g., electromyography) testing. testing.  

2. Perform appropriate radiologic studies and correlate normal and abnormal findings with physical and neurologic examination.  examination.  D. Diagnostic evaluation 

Bone scan  —   false negatives in myeloma, lym phoma, previous radiotherapy sites. sites.   3. Recognize limitations of diagnostic studies.  studies. 

CT scan  —   good definition of bone and soft tissue  but difficult to image entire spine. spine.   MRI scan  —  bone   bone definition not as good as CT;   better images of spine and brain br ain  

*) Reference: Adapted  from Management of Cancer Pain, Clinical Guideline Number 9. AHCPR Publication  No.  94-0592: March 1994. Agency f or  or   ville, MD.  Healthcare Research & Quality, Rock ville

orm )  Lampiran 3.  Mc Gill Questionnaire (Short F orm

Tanggal:  

 Nama Pasien:

Tidak Ada da  

R ingan ingan 

Sedang edang  

Ber at 

Cekot-cekot  Cekot-cekot 

0)  0)  

1)  1)  

2) 2)  

3) 3)  

Menyentak  

0) 0)  

1)  1)  

2) 2)  

3) 3)  

pisau)  Menikam (seperti pisau) 

0)   0)

1)  1)  

2) 2)  

3) 3)  

Tajam (seperti silet)  silet)  

0)   0)

1)  1)  

2) 2)  

3) 3)  

K eram  eram 

0) 0)  

1)  1)  

2) 2)  

3) 3)  

Menggigit  Menggigit 

0) 0)  

1)  1)  

2) 2)  

3) 3)  

Ter  baka r  

0) 0)  

1)  1)  

2) 2)  

3) 3)  

 Ngilu   Ngilu 

0)   0) 

1)   1) 

2) 2)  

3) 3)  

Berat/pegal  Berat/pegal 

0)  0)  

1)  1)  

2) 2)  

3) 3)  

 Nyeri sentuh  

0) 0)  

1)  1)  

2) 2)  

3) 3)  

Mencabik-cabik  

0)  0)  

1)  1)  

2) 2)  

3) 3)  

Melelahkan  Melelahkan 

0)  0)  

1)  1)  

2) 2)  

3) 3)  

Memualkan  Memualkan 

0)  0)  

1)  1)  

2) 2)  

3) 3)  

Menghukum-kejam  Menghukum-kejam 

0)  0)  

1)  1)  

2) 2)  

3) 3)  

R asa asa  

220 220   CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

220   220

 

TEKNIK  

TEKNIK  

Lampiran 4. Brief Pain I nventor y ( short form  short  form ) 

Brief Pain Inventory (Short (Short Form)  Study ID#

Hospital#

 Do not write above this line 

Date:

Time:

 Name: Last 1)

First

Throughout our lives, lives, most of us have had pain from time to time time (such as minor headaches, headaches, sprains, and toothaches). toothaches).   Have you had pain other than these everyday kinds of pain today? today?   1. Yes

2)

Middle Initial Initial  

2. No No  

On the diagram, diagram, shade in the areas where where you feel pain. Put an X on on the area that hurts hurts the most.  most. 

Right 

Right

Left   Left

Left  Left 

 

3)

Please rate your your pain by circling circling the one number number that best describes your pain at its WORST in the past 24 hours.  hours.  0

1

2

3

4

5

6

7

8

 No pain

4)

9

10   10

Pain as bad as you can imagine  imagine 

Please rate your your pain by circling circling the one number number that best describes your pain at its LEAST in the past 24 hours.  hours.  0

1

 No pain

221 221   CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

2

3

4

5

6

7

8

9

10   10

Pain as bad as you can imagine

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

221   221

 

TEKNIK  

5)

TEKNIK  

Please rate your pain by circling the the one number that best describes your pain on the the AVERAGE. VERAGE.   0

1

2

3

4

5

6

7

8

 No pain

6)

10   10

Pain as bad as you can imagine  imagine 

Please rate your pain by circling the the one number that tells tells how much pain you have RIGHT NOW NOW..  0

1

2

3

4

5

6

7

8

 No pain

7)

9

9

10   10

Pain as bad as you can imagine  imagine 

What treatments treatments or medications medications are you receiving receiving for your your pain?  pain? 

8) In the past 24 hours, hours, how much relief relief have pain treatments treatments or medications provided? provided? Please circle the one percentage that most shows how much RELIEF you have received.  received.   0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

 No relief 9)

100%   100%

Complete relief  

Circle the one number that describes how, how, during the past 24 hours, pain pain has interfered with your: your: A. General activity: activity:   0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Does not interfere

10   10 Completely interferes  interferes 

B. Mood:  Mood:  0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Does not interfere

C.

10   10 Completely interferes  interferes 

Walking ability: ability:  

0

1

Does not interfere

222 222   CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

2

3

4

5

6

7

8

9

10   10 Completely interferes

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

222 222  

 

TEKNIK  

TEKNIK  

D. Normal work work (includes both work outside outside the home home and housework): housework):   0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Does not interfere

E.

Completely interferes  interferes 

Relations with other people: people:  

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Does not interfere

F.

10   10

10   10 Completely interferes  interferes 

Sleep:  Sleep: 

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Does not interfere

10   10 Completely interferes  interferes 

life:   G. Enjoyment of life: 0

1

2

3

4

5

6

7

8

Does not interfere

10   10 Completely interferes  interferes 

!

223 223   CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

9

"

#

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

223 223  

 

TEKNIK  

TEKNIK  

Lampiran 5. 

Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI)  (CNPI) 

Instructions: Observe the patient for the following behaviors both at rest and during movement.  movement.  

Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI)  (CNPI)  Behavior  

With With   Movement   Movement 

At  At  Rest   Rest 

1. Vocal complaints: nonverbal  nonverbal  cries)   (Sighs, gasps, moans, groans, cries) 2. Facial Grimaces/Winces Grimaces/Winces   (Furrowed brow, narrowed eyes, clenched teeth, tightened lips, jaw drop, distorted expressions)  expressions)   Bracing   3. Bracing (Clutching or holding onto furniture, equipment, or affected area during movement)   movement) Restlessness  4. Restlessness  (Constant or intermittent shifting of position, rocking, intermittent or constant hand motions, motions, inability to keep still)  still)   Rubbing   affected area)  5. Rubbing area)   (Massaging verbal   6. Vocal complaints: verbal (Words expressing discomfort or pain [e.g., "ouch," "that hurts"]; cursing during movement; exclamations of protest [e.g., "stop," "that's enough"] )  )  Subtotall Scores Scores   Subtota Total Score  Score 

 S cor in g :   Score a 0 if the behavior was not observed. Score a 1 if the behavior occurred even briefly during activity or at rest. The total number of indicators is summed for the behaviors observed at rest, with movement, and overall. There are no clear cutoff scores to indicate severity of pain; instead, the presence of any of the behaviors may be indicative of pain, warranting further investigation, treatment, and monitoring by the practitioner.   practitioner.

 S our ces :   Nurs. 2000 Mar;1(1):13-21.  Mar;1(1):13-21.   Feldt KS. The checklist of nonverbal pain indicators (CNPI). Pain Manag Nurs. Horgas AL. Assessing pain in persons with dementia. In: Boltz M, series ed. Try This: Best Practices in Nursing Care for Hospitalized Older Adults with Dementia. 2003 Fall;1(2). The Hartford Institute for Geriatric Nursing. www.hartfordign.org

224 224   CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

224 224  

 

TEKNIK  

TEKNIK  

Lampiran 6. 

Pain Assessment in Advanced Dementia Scale (PAINAD)  (PAINAD) 

Instructions: Observe the patient for five minutes before scoring his or her behaviors. Score the behaviors according to the following chart. Definitions of each item are provided on the following page. The patient can be observed under different conditions (e.g., at rest, during a pleasant activity, during caregiving, after the administration of pain medication).   medication).

Behavior  

0 

1 

Breathing   Breathing Independent of vocalization Independent vocalization  

Normal  Normal 

Occasional labored breathing   breathing Short period of hyperventilation   hyperventilation

Negative vocalization vocalization  

None None  

expression  Facial expression 

Smiling or inexpressive   inexpressive

language  Body language 

Relaxed  Relaxed 

Occasional moan or groan   groan Low-level speech with a negative or disapproving disapprovin g quality quality   Sad   Sad Frightened Frightened   Frown   Frown Tense Tense   pacing   Distressed pacing Fidgeting   Fidgeting

Consolability  Consolability 

No need to console   console

Distracted or reassured by voice or touch   touch

2 

Score  Score 

Noisy labored breathing breathing   Long period of hyperventilation   hyperventilation Cheyne-Stokes respirations   respirations Repeated troubled calling out  out  Loud moaning or groaning   groaning Crying   Crying Facial grimacing grimacing  

Rigid Rigid   clenched   Fists clenched up   Knees pulled up Pulling or pushing away away   Striking out  out  Unable to console, distract, or reassure  reassure 

TOTAL SCORE   (Warden et al., 2003)  2003) 

 S cor ing :   The total score ranges from 0-10 points. A possible interpretation of the scores is: 1-3=mild pain; 4-6=moderate pain;   7-10=severe pain. These ranges are based on a standard 0-10 scale of pain, but have not been substantiated in the literature for this tool.  tool.   S our ce:   Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced   Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc . 2003;4(1):9 2003;4(1):9-15. -15.

225 225   CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

225 225  

 

TEKNIK  

TEKNIK  

PAINAD Item Definitions  2003)   (Warden et al., 2003)

Breathing   Breathing 1. Normal breathing is characterized by effortless, quiet, rhythmic (smooth) respirations.  respirations.   2. Occasional labored breathing is characterized by episodic bursts of harsh, difficult, or wearing respirations.  respirations.  3. Short period of hyperventilation is characterized by intervals of rapid, deep breaths lasting a short period of time.   4. Noisy labored breathing is characterized by negative-sounding respirations on inspiration or expiration. They may be loud, gurgling, wheezing. They appear strenuous or wearing.   5. Long period of hyperventilation is characterized by an excessive rate and depth of respirations lasting a considerable considerab le time. time.   6. Cheyne-Stokes respirations are characterized by rhythmic waxing and waning of breathing from very deep to shallow respirations with periods of apnea (cessation of breathing).   Negative Vocalization  Vocalization  1. None is characterized by speech or vocalization that has a neutral or pleasant quality.   2. Occasional moan or groan is characterized by mournful or murmuring sounds, wails, or laments. Groaning is characterized by louder than usual inarticulate involuntary sounds, often abruptly beginning and ending.   3. Low level speech with a negative or disapproving quality is characterized by muttering, mumbling, whining, grumbling, or swearing in a low volume with a complaining, sarcastic, or caustic tone.   4. Repeated troubled calling out is characterized by phrases or words being used over and over in a tone that suggests anxiety, uneasiness, or distress.  distress.   5. Loud moaning or groaning is characterized by mournful or murmuring sounds, wails, or laments in much louder than usual volume. Loud groaning is characterized by louder than usual inarticulate involuntary sounds, often abruptly  abruptly   ending.  beginning and ending.  6. Crying is characterized by an utterance of emotion accompanied by tears. There may be sobbing or quiet weeping.  weeping.   Facial Expression Expression   1. Smiling or inexpressive. inexpressive. Smiling is characterized by upturned corners of the mouth, brightening of the eyes, and a look of pleasure or contentment. Inexpressive refers to a neutral, at ease, relaxed, or blank look.   2. Sad is characterized by an unhappy, lonesome, sorrowful, or dejected look. There may be tears in the eyes.   3. Frightened is characterized by a look of fear, alarm, or heightened anxiety. Eyes appear wide open.  open.   4. Frown is characterized by a downward turn of the corners of the mouth. Increased facial wrinkling in the forehead and around the mouth may appear.  appear.  5. Facial grimacing is characterized by a distorted, distressed look. The brow is more wrinkled, as is the area around the mouth. Eyes may be squeezed shut.  shut.   Language   Body Language easy.   1. Relaxed is characterized by a calm, restful, mellow appearance. The person seems to be taking it easy.  2. Tense is characterized by a strained, apprehensive, or worried appearance. The jaw may be clenched. (Exclude any contractures.)  contractures.)  3. Distressed pacing is characterized by activity that seems unsettled. There may be a fearful, worried, or disturbed element present. The rate may be faster or slower.   4. Fidgeting is characterized by restless movement. Squirming about or wiggling in the chair may occur. The person might be hitching a chair across the room. Repetitive touching, tugging, or rubbing body parts can also be observed.   5. Rigid is characterized by stiffening of the body. The arms and/or legs are tight and inflexible. The trunk may appear straight and unyielding. (Exclude any contractures.)  contractures.)  6. Fists clenched cl enched is characterized by tightly closed hands. They may be opened and closed repeatedly or held tightly shut.   shut. 7. Knees pulled up is characterized by flexing the legs and drawing the knees up toward the chest. An overall troubled appearance. (Exclude any contractures.)  contractures.)  8. Pulling or pushing away is characterized by resistiveness upon approach or to care. The person is trying to escape by yanking or wrenching him- or herself free or shoving you away.  away.  9. Striking out is characterized by hitting, kicking, grabbing, punching, biting, or other form of personal assault.   Consolability Consolability   1. No need to console is characterized by a sense of well-being. The person appears content.  content.   2. Distracted or reassured by voice or touch is characterized by a disruption in the behavior when the person is spoken to or touched. The behavior stops during the period of interaction, with no indication that the person is at all distressed.   distressed. 3. Unable to console, distract, or reassure is characterized by the inability to soothe the person or stop a behavior with words or actions. No amount of comforting, verbal or physical, will alleviate the behavior.

226 226   CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

226   226

 

TEKNIK  

TEKNIK  

 Neonatal  Infant Lampiran 7.  NIPS ( Neonatal   Infant Pain S cale cale) 

 Assessment nyeri  Ekspresi wajah wajah   0- Otot relaks relaks   Meringis   1- Meringis

netral   Wajah tenang, ekspresi netral Otot wajah tegang , alis  berkerut (ekspresi wajah negatif ) 

Tangisan  is   0- Tidak menangis 1- Merengek   keras   2- Menangis keras

Tenang, tidak menangis is   Mengerang lemah intermiten  encang, melengking terus menerus  menerus  Menangis k encang (catatan: m menangis enangis tanpa suara diber i skor bila bayi diintubasi) diintubasi)  

Pola napas napas   Relaks   0- Relaks nafas   1- Perubahan nafas

biasa   Bernapas biasa Tarikan ir eguler  eguler , lebih cepat dibanding  biasa, menahan napas, tersedak  

Tungk ai ai  Relaks  0- Relaks  1- Fleksi/ ekstensi ekstensi  

biasa   Tidak ada kekakuan otot, gerakan tungkai biasa   kaku   Tegang kaku

Tingkat kesadaran kesadaran   0- Tidur/ bangun  1- Gelisah Gelisah  

Tenang tidur lelap atau  bangun  gelisah   Sadar atau gelisah

Interpr etasi: etasi:  Skor 0 tidak perlu intervensi intervensi   Skor 1-3 intervensi non-farmakologis Skor 4- 5 terapi analgetik non-opioid Skor 6-7

terapi opioid opioid  

Lampiran 8.  FLACC Behavioral  FLACC Behavioral Tool (Face, Legs, Legs, Activity , Cry and C onsolabilit  onsolabilit   y) 

Indik asi: asi: anak usia 8  !"#$#% &' &&

231 231   CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

*

+

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

231 231  

 

TEKNIK  

TEKNIK  

Lampiran 15. Addiction Behavior Checklist Checklist  

Addiction Behaviors Checklist (ABC)  Designed to track  behaviors characteristic of addiction related to  prescription opioid medications in chronic pain  patients. Items are focused on observable behaviors noted  both during and  between visits. ABC is focused on longitudinal assessment and tracking of problematic behaviors. 

Addiction Behaviors Checklist  I nstructions:  Code only for patients prescribed opioid or sedative analgesics on behaviors exhibited ‘‘since

last

visit’’ and ‘‘within the  current visit’’ (NA

=

not assessed) 

Addiction behaviors — since since last visit  1. Patient used illicit drugs or evidences problem drinking* 

Y 

 N   N 

 NA  NA  

2. Patient has hoarded meds 

Y 

 N   N 

 NA  NA  

 prescribed   3. Patient used more narcotic than  prescribed

Y 

 N   N 

 NA  NA  

4. Patient ran out of meds early 

Y 

 N   N 

 NA  NA  

5. Patient has increased use of narcotics 

Y 

 N   N 

 NA  NA  

6. Patient used analgesics PRN when  prescription is for time contingent use   Y 

 N   N 

 NA  NA  

7. Patient received narcotics from more than one  provide  provider  r  

Y 

 N   N 

 NA  NA  

streets   8. Patient bought meds on the streets

Y 

 N   N 

 NA  NA  

1. Patient appears sedated or confused (e.g., slurred speech, speech, unresponsive unresponsive))  Y 

 N   N 

 NA   NA 

2. Patient expresses worries about addiction  

Y 

 N   N 

 NA   NA 

3. Patient expressed a strong preference for a specific  type of analgesic or a specific  route of administration  

Y 

 N  N  

 NA  NA  

4. Patient expresses concern about future availability of narcotic 

Y 

 N  N  

 NA  NA  

5. Patient reports worsened relationships with family  family 

Y 

 N  N  

 NA  NA  

6. Patient misrepresented analgesic prescription or use 

Y 

 N  N  

 NA  NA  

7. Patient indicated she or he ‘‘needs’’ ‘‘needs’’   or ‘‘must ‘‘must   have’’ have’’   analgesic meds 

Y 

 N  N  

 NA  NA  

 predominant ant issue of visit  visit  8. Discussion of analgesic meds was the  predomin

Y 

 N  N  

 NA  NA  

-management   9. Patient exhibited lack of interest in rehab or self -management 

Y 

 N  N  

 NA  NA  

10. Patie Patient nt reports minimal/inadequate relief from narcotic analgesic  analgesic 

Y 

 N  N  

 NA  NA  

agreement   11. Patient indicated difficulty with difficulty with using medication agreement

Y 

 N  N  

 NA  NA  

Y

N

NA  NA 

Addiction behaviors — within within current visit 

Other 

1. Significant  others express expres s concern over  patient’s use of analgesics *

Item 1 original phrasing: (‘‘ Patient used ETOH or illicit drugs’’), drugs’’), had  had a low correlation with global clinical  judgment. This is possibly is  possibly associated with difficulty difficulty   in content interpretation, in that if a patient endorsed highly infrequent alcohol use, he or she would receive a positive rating on  prescription tion opioid medications medications inappropriately. Therefore, we include in this version of the AB C  this item, but not  be considered as using the  prescrip specifies   problem drinking as the criterion for alcohol use.  a suggested wording change for this item that specifies

AB C  Score:  Score of r 3  indicates possible inappropriate opioid use and should flag flag for  for further examination of specific  signs of misuse and more careful  patient monitoring screening, pill  pill counts, removal of opioid).  monitoring (i.e., urine screening,

! " #

# % & !'

# #

232 232   CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

" #

#

*

(

#

# !

' # +

"

%

# #

#

# #

$

#

#)

,--./0,123%02,)045

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

232 232  

 

TEKNIK  

TEKNIK  

Lampiran 16.Patient Comfort Assessment Guide  Guide 

Patient Comfort Assessment Guide  Date:  Name:  ––––––––––  ––––– ––––––––––– –––––– ––––– ––––––––––– –––––––––––– ––––––––––– ––––––––––– –––––– –––––– –––––––  –    –––––––––––––   ––––––––– ––––   1.  Where  is  your  pain?  2. Circle the words that describe your pain. 

Circle

aching  

sharp   sharp

throbbing  

tender  

shooting  

 burning 

numb 

stabbing stabbing  

exhausting  

miserable 

gnawing 

tiring tiring  

unbearable  unbearable 

ne 

 penetrating  

nagging  nagging 

continuous  

occasional

What time of day is your pain the worst? Circle one.  evening

nighttime 

3. Rate your pain by circling the number that best describes your pain at its worst in the last month.    No Pain 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pain as bad as you can imagine  4. Rate your pain by circling the number that best describes your pain at its least in the last month.  

 No Pain

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Pain as bad as you can imagine 

5. Rate your pain by circling the number that best describes your pain on average in the last month.  

 No Pain

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Pain as bad as you can imagine 

6. Rate your pain by circling the number that best describes your pain right now. 

 No Pain

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Pain as bad as you can imagine 

7. What makes your pain better?  ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––   ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––   8. What makes your pain worse?  –––––––––––––––––––––––––––––––  –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––  ––––––––––––––––––––––––––––   9. What treatments or medicines are you receiving for your pain? Circle the number to describe the amount of relief the treatment or medicine provide(s) you. 

a)  –––––––––––––––––––––––––––––––––––   –––––––––––––––––––––––––––––––––––    No 0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  Complete  Relief   Treatment or Medicine (include dose) Relief    b)  –––––––––––––––––––––––  –––––––––––––––––––––––––––––––––––  ––––––––––––    No 0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  Complete  Treatment or Medicine (include dose) Relief   Relief   c)  ––––––––––––––––––––––––––––––––––––   ––––––––––––––––––––––––––––––––––––   No  0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  Complete  Treatment or Medicine (include dose) Relie   Relief   d)  ––––––––––––––––––––––––––  –––––––––––––––––––––––––––––––––––  –––––––––    No 0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 Complete  Treatment or Medicine (include dose) Relief   Relief  

233 233   CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 

233 233  

 

 

TEKNIK  

10. What side effects or symptoms are you having? Circle the number that best describes your experience during the past week. week.  

a. Nausea a.  Nausea  

Barely   Noticeable 

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 

Severe Enough   to Stop Medicine 

 b. Vomiting  

Barely   Noticeable 

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 

Severe Enough   to Stop Medicine 

c. Constipation 

Barely   Noticeable 

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 

Severe Enough   to Stop Medicine 

d. Lack of Appetite 

Barely   Noticeable 

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 

Severe Enough   to Stop Medicine 

e. Tired 

Barely   Noticeable 

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 

Severe Enough   to Stop Medicine 

Barely   Noticeable 

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 

Severe Enough   to Stop Medicine 

g.  Nightmares 

Barely   Noticeable 

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 

Severe Enough   to Stop Medicine 

h. Sweating 

Barely   Noticeable 

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 

Severe Enough   to Stop Medicine 

i. Difficulty Thinking   Barely   Noticeable 

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 

Severe Enough   to Stop Medicine 

 j. Insomnia 

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 

Severe Enough   to Stop Medicine 

f. Itching 

Barely   Noticeable 

11. Circle the one number that describes how during the past week pain has interfered with your: 

a. General Activity Activity  

Does  Not  Interfere 

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 

Completely  Interferes  

Does  Not  Interfere 

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 

Completely  Interferes  

c. Normal Work  

Does  Not  Interfere 

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 

Completely  Interferes  

Sleep   d. Sleep

Does  Not 

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 

Completely 

 b. Mood 

Interfere 

e. Enjoyment of Life  Life  Does  Not  Interfere 

f. 

g. Relations with  Other People People  

Interferes   0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 

Completely  Interferes  

Does  Not 

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 

Completely  Interferes  

Does  Not  Interfere 

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 

Completely  Interferes  

Prepared Prepared  by  by  Elizabeth  J.  Narcessian,  Narcessian,   MD,   Clinical Chief of Pain  Management,   Kessler   Institute for Rehabilitation,  Inc. 

234   234

5375  PAP023 

/1 

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015