1713_ESCHAROTOMY, ESCHARECTOMY AND SKIN GRAFTING IN BURN PATIENTS.pdf

David S Perdanakusuma Plastic Surgery Departement Airlangga University School of Medicine – Dr. Soetomo General Hospital Surabaya Surabaya - Indonesia Indonesia

In deep burns, early surgical procedure has to be planned. Surgery is performed early when the  patient is still in good condition posing less risk compared to a delayed stage. Generally, this is considered considered to be conducive conducive to the healing healing process process in burn. burn. Early surgical surgical procedure procedure in burn is divided divided into 2 parts : the first is the initial initial management management after initial assessment during the resuscitative resuscitative period. This is a life saving procedure performed on patients with deep circumferen circumferential tial truncal truncal burn burn by securing securing ventilation ventilation,, and in burn burn involving involving the limb, limb, it serves serves as a means to save the limb by maintaining peripheral perfusion. Escharotomy is accomplished on the trunk trunk or or limb limb by incisi incision on on circum circumfer ferenti ential al eschar eschar.. Its second second purpos purposee is to exci excise se esch eschar ar (escharectom (escharectomy) y) by using tangential tangential excision excision technique technique granting granting the advantage advantage of wound healing healing and suppression of the development of undesirable scars. This procedure is usually followed by immediate or delayed skin grafting. Key words : escharotomy, escharectomy, tangen tial excision, early surgery

 Escharotomy, Escharectomy dan Skin Grafting  adalah prosedur pembedahan yang rutin dilakukan dalam suatu rangkaian pengelolaan pasien luka bakar. Tindakan ini memberi arti yang sangat  penting bila dilakukan sedini mungkin pasca trauma, sehingga prosedur ini sering disebut sebagai  prosedur pembedahan dini pada luka bakar. Pembedahan dini pada luka bakar bertujuan untuk life saving, limb saving  atau sebagai upaya mengurangi penyulit sehubungan dengan dampak yang bisa timbul akibat masih adanya jaringan nekrotik yang melekat pada bagian tubuh yang terbakar dan juga kaitannya dengan proses  penyembuhan luka. Pertimbangan lain dilakukan dini karena kondisi pasien masih relatif baik dan 1

risiko yang relatif lebih kecil dibandingkan bila ditunda dimana sudah terjadi penyulit yang kompleks.

Janzekovic 1970 melaporkan hasil yang baik menggunakan konsep pembedahan dini berupa eksisi 1

eschar dan penutupan luka dengan  skin grafting  pada berbagai variasi kedalaman. Eksisi dini dan grafting menurunkan insiden sepsis, menurunkan mortalitas dan menurunkan lama perawatan pada 2,3

 pasien luka bakar.

Tindakan ini dilakukan pada pasien dengan luka bakar yang melingkar, berupa penyayatan atau insisi pada eschar  luka bakar. Luka bakar yang melingkar pada tungkai akan timbul eschar  yang melingkar. Secara signifikan akan ditemukan sianosis pada daerah yang tidak terbakar distal dari luka  bakar, adanya nyeri yang terus menerus serta terjadi penurunan atau tidak teraba denyut nadi secara  progresif. Dilakukan insisi eschar untuk limb saving  pada daerah mid medial atau mid lateral atau insisi kedua sisi bila perlu (lihat gambar 1) .

4

5

Gambar 1. Escharotomy ( Demling, 1993) Luka bakar melingkar pada daerah dada akan membuat dada tidak memungkinkan untuk mengembang secara adekuat saat bernafas, sehingga terjadi pernafasan cepat dan dangkal. Bila 2

dibiarkan akan berakibat buruk. Dilakukan escharotomy untuk life saving  berupa insisi eschar  pada garis linea aksilaris anterior bilateral. Bila luka bakar meluas sampai daerah perut insisi dilanjutkan 4

transversal sepanjang batas costae (lihat gambar 1).

Tindakan escharectomy atau tindakan eksisi eschar  ini diperkenalkan oleh Janzekovic, 1970 dengan teknik eksisi tangensial berupa eksisi lapis demi lapis jaringan nekrotik (eschar ) sampai 1

didapatkan permukaan yang berdarah biasanya dilakukan dengan humby knife atau dermatome.

Prosedur tindakan ini mirip dengan teknik pengambilan donor skin grafting . Membuang eschar adalah evolusi perawatan pembedahan luka bakar yang agresif. Teknik eksisi tangensial dilandasi atas tidak  perlunya pembuangan jaringan yang masih vital pada eksisi primer kasus luka bakar. Eksisi lapis demi lapis sampai didapatkan bintik-bintik perdarahan merupakan tanda telah mencapai jaringan yang vital (lihat gambar. 2). Teknik ini diterima sebagai penilaian yang akurat saat intraoperatif. Tindakan ini 2,3

membuat dapat dilakukannya tindakan yang definitif untuk menutup luka.

Indikasi escharectomy

adalah luka bakar dalam yang diperkirakan tidak sembuh dalam 3 minggu. Permukaan luka bakar 1

 berwarna putih, merah, coklat atau hitam dan tidak ada capillary refill maupun sensibilitas.

Bintik-bintik perdarahan adalah suatu tanda yang dapat dipercaya sehubungan dengan adekuatnya eksisi tangensial. Kerugian eksisi tangensial adalah banyak darah yang keluar akibat 2

eksisi. Jouglard, 1999 melaporkan rata-rata darah yang keluar saat eksisi tangensial adalah 114-134 1

ml/%.

Sauer, 1997 menyarankan eksisi luka bakar untuk setiap tindakan terbatas hanya 20% dari 6

TBSA untuk mencegah terjadinya perdarahan yang banyak selama operasi. Bila eksisi dilakukan hari  pertama setelah trauma rata-rata perdarahan 100 ml/%, bila dilakukan hari ke 4 perdarahan 200 ml/%. 1

Direkomendasikan untuk menyimpan 500 ml darah untuk tiap 5% eksisi permukaan. Penulis lain menyatakan jumlah total eksisi tiap operasi bisa sampai 25% dari TBSA, dengan anggapan bahwa

3

eksisi yang lebih agresif pada luka bakar akan mempercepat penyembuhan luka dan mengurangi 3

 pembentukan parut.

3

Gambar 2. Escharectomy (Tangential Excision) (Still, 2000)

Menggunakan pisau (humby, dermatome) untuk eksisi tangensial dapat dilakukan dengan baik  pada daerah tubuh yang datar dan luas tetapi sulit untuk daerah yang sempit disertai struktur yang  berlekuk. Saat ini telah ada alat eksisi tangensial menggunakan Versajet hydrosurgery system yang dapat dilakukan eksisi pada daerah yang sempit dan berlekuk. Alat ini merupakan kombinasi eksisi 7

cleansing dan aspirasi.

Secara umum skin grafting termasuk salah satu tindakan transplantasi yaitu pemindahan suatu organ ke tempat lain yang membutuhkannya. Skin grafting  adalah tindakan memindahkan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari satu tempat ke tempat lain supaya hidup di tempat yang baru tersebut, yang dibutuhkan suplai darah baru untuk menjamin kehidupan kulit yang dipindahkan tersebut. Bagian kulit yang diangkat pada tindakan ini adalah epidermis beserta sebagian atau seluruh lapisan dermis tergantung pada ketebalan kulit yang dibutuhkan. Skin grafting  bertujuan untuk menutup luka. Skin grafting terbagi dua :

4

1. Split thickness skin grafting , graft ini mengandung epidermis dan sebagian dermis. Daerah donor diharapkan dapat sembuh sendiri / epitelialisasi. 2.  Full thickness skin grafting , graft meliputi epidermis dan seluruh ketebalan dermis. Daerah donor  perlu dilakukan penutupan. Pada kasus luka bakar jenis  skin grafting  yang digunakan adalah  split thickness karena umumnya area yang perlu ditutup relatif luas dan kondisi vaskularisasi bed luka tidak begitu baik akibat trauma panas. Split thickness skin grafting  dapat merupakan tindakan yang definitif sebagai  penutup defek yang permanen atau hanya sebagai tindakan yang sementara sambil menunggu tindakan definitif. Pada luka bakar Split thickness skin grafting  merupakan tindakan definitif sebagai penutup luka yang luas. Luka bakar yang luas ada batasan dalam melakukan eksisi tangensial membuang eschar yaitu kurang lebih sekitar 20%, untuk itu diperlukan  skin grafting  untuk menutup defek sekitar 20%. Masalah yang ada, kulit sehat yang akan digunakan sebagai donor belum tentu cukup

tersedia,

sehingga diperlukan metode tambahan untuk memperluas kulit dari donor. Metode tersebut adalah  Mesh Grafting . Metode ini digunakan untuk memperluas skin graft dengan alat skin mesher , prinsipnya adalah membuat insisi kecil multipel dengan jarak yang teratur. Tindakan ini membuat kulit seperti jala dan bertambah luas sekitar 1,5-9 kali tergantung dermacarrier  yang digunakan. Metode ini memungkinkan menutup defek yang luas dengan 1 kali operasi (lihat gambar 3).

Gambar 3. Mesh Grafting 

5

Penutupan luka dengan skin grafting  pada luka bakar dapat dilakukan secara immediate atau delayed.

Suatu tindakan  skin grafting  untuk menutup defek luka yang dilakukan segera setelah eksisi tangensial. Prinsip tindakan adalah segera, eksisi yang agresif dan adekuat. Cara ini punya keuntungan lama perawatan lebih singkat, angka infeksi lebih rendah. Kerugiannya bila eksisi yang dilakukan kurang adekuat akan menyebabkan kegagalan skin graft .

Suatu tindakan skin grafting  yang ditunda, istilah ini mempunyai dua pengertian : 1. Menunda tindakan skin grafting . 2. Menunda penempelan skin grafting . Istilah delayed skin graft  pengertian yang pertama untuk luka-luka trauma yang terkontaminasi dan diragukan vitalitas jaringannya. Ditunggu sampai kondisi tenang atau sampai terbentuk jaringan granulasi karena dianggap kemungkinan sukses atau take tindakan ini lebih besar. Kerugian dari tindakan ini adalah waktu rawat lebih lama. Anggapan bahwa menunggu sampai kondisi tenang atau terbentuk granulasi kesuksesan tindakan  skin graft  lebih tinggi adalah kurang benar karena kondisi yang memungkinkan untuk tindakan  skin grafting  dapat dibuat/dikondisikan jadi tidak perlu menunggu, misalnya dengan melakukan eksisi yang adekuat dengan membuang jaringan non vital sampai ke bagian yang benar-benar vital. Perlu diketahui bahwa setiap jaringan yang potensi terbentuk  jaringan granulasi dapat dilakukan skin grafting  tanpa perlu menunggu sampai terbentuk granulasi, kecuali daerah yang tidak vaskuler seperti tulang perlu dilakukan chipping  sampai ada bintik-bintik

6

 perdarahan atau dibuat lubang-lubang dengan bor agar terbentuk granulasi yang memungkinkan untuk dilakukan skin grafting . Pengertian yang kedua yaitu menunda penempelan skin graft . Setelah skin graft  diambil dari o

daerah donor, kulit disimpan dalam lemari es dengan suhu 4 C. Resipien dipersiapkan untuk  penempelan yang akan dilakukan beberapa hari kemudian. Tindakan ini dilakukan pada keadaan : 

Dikhawatirkan saat evakuasi dari kamar operasi karena posisi penderita atau karena gerakangerakan dalam keadaan tidak sadar/efek narkose akan merusak penempelan. Ditunggu sampai  penderita sadar kemudian dilakukan penempelan.



Kondisi luka resipien masih banyak rembesan-rembesan darah yang diduga akan mengganggu  proses take. Penempelan dilakukan kemudian setelah keadaan resipien relatif bersih tampak tidak ada bekuan darah.



Luka resipien kotor/terinfeksi, penempelan dilakukan setelah keadaan terkendali,



Adanya keraguan pada jaringan yang saat ini tampak vital tetapi masih ada kemungkinan  berubah menjadi non vital, misalnya luka bakar akibat listrik dimana proses nekrosis masih  berjalan.

Janzekovic menyatakan sebaiknya pembedahan dini pada luka bakar dilakukan sekitar hari ke 3 atau hari ke 5. Pada periode ini belum ada koloni mikroorganisme dan jaringan mati sudah definitif establish. Jika operasi ditunda akan terjadi hyperemia disekitar luka yang akan menyebabkan  perdarahan saat operasi. Bila menunggu lebih dari lima hari koloni kuman akan menghambat take 1

 skin grafting dan eschar menjadi lunak sehingga membuat sukar untuk di eksisi.

7

1. Klassen HJ.  Early excision and grafting , In : Settle JAD. Principles and practice of burn management. New York : Churchill Livingstone; 1996. p. 275 – 287. 2. Brigg SE. Rasionale for acute surgical approach, In : Martin JAJ, editors. Acute Management of the Burn Patients. Philadelphia : WB Saunders Company; 1990. p.119-127. 3. Still JM, Law EJ. Primary excision of the burn wound. Clin Plast Surg 2000; 27 (1):23-47. 4. ABLS Course Provider’s manual American Burn Association, 2001; p.41-49 5. Demling RH.  Burn. In : Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, editors. Surgery Scientific Principles and Practice. Philadelphia : Lippincot Company; 1993. p.368-389. 6. Sauer EW. Surgical treatment of burn wounds. Course in Burn. Dutch Foundation, Postgraduate Course’s in Medicine. Airlangga University School of Medicine – Dr. Soetomo General Hospital;. 1997. p. 20-24 7. Hunter S, Heimbach DM, Honari SE, Eisenberg J, Engrav LH, Klein MB. Current O.R. Techniques : Tangential excision of Burns with the Versajet Hydrosurgery System. Proceeding th

of American Burn Association. 36 annual meeting Vancouver : British Columbia; 2004. 8. Perdanakusuma DS. Skin Grafting. Surabaya : Airlangga University Press; 1998.

8