16.Patología Benigna y Maligna De La Mama

PATOLOGIA BENIGNA Y MALIGNA DE LA MAMA Dra. Vivian Uribe P. Int. Andrés Rojas G.

1

ANATOMIA GLANDULA MAMARIA 





15 – 20 lóbulos Un lóbulo drenado por un conducto galactóforo Seno galactóforo permite acumulación leche

LIMITES MAMA 2da – 6ta costilla Borde esternal línea medioaxilar 2  

IRRIGACION CIRCULACION ARTERIAL 





Torácica o mamaria interna Axilar (toracoacromial) Intercostales (3er – 5to EI)

DRENAJE VENOSO 







Vena Axilar Torácica Interna Torácica Lateral Intercostal

3

LINFATICOS 

Grupo Pectoral I (axilares) III



Grupo Paraesternal II (central)



Grupo Apical III (profundo)

II I

4

FISIOLOGIA ESTROGENOS 

 

Crecimiento y ramificación sistema ductal Aumento estroma glandular Aumento depósito tejido graso en mamas

PROGESTERONA 



Crecimiento adicional de lobulillos Rebrote de alveolos y características secretoras

CICLO MENSTRUAL  



Estrógenos: proliferación ductos Progesterona: congestión y dolor de mamas 10 días antes de menstruación debido a edema del tejido intersticial mamario Cambios y síntomas desparecen durante la menstruación 5

EVALUACION ANAMNESIS 





Tiempo de evolución de nódulo o engrosamiento de consulta Aparición de síntomas y signos asociados Presencia de factores de riesgo para cáncer de mama

EXAMEN FISICO MAMA (EFM) 

Inspección: paciente sentada, brazos a los lados apoyados en cintura o levantados  – Comparar simetría de mamas  – Aspecto y orientación pezones (umbilicados por muchos años importancia solo para amamantar, durante el último tiempo puede deberse a neoplasia)  – Aspecto areóla (glándulas de Montgomery)  – Deformaciones o retracciones  –  –

Compromiso de piel (“piel de naranja” o celulosis)

Hombres: ginecomastia (> Tanner 2) por trastornos hormonales, ingesta medicamentos, cirrosis hepática, neoplasia, etc.

6

EVALUACION EXAMEN FISICO 



Palpación: paciente en decúbito dorsal, levantar brazo lado a examinar y colocar mano detrás de cabeza  – Presionar glándula contra pared torácica y recorrer sistemáticamente (radial o cuadrantes)  – Palpación bimanual útil para precisar nódulos detectados  – Determinar ubicación, tamaño, forma, consistencia, bordes, desplazamiento respecto a planos profundos y sensibilidad  – Revisar axilas para descartar compromiso ganglionar (palpar con 4 dedos) DESCARGA POR PEZÓN  – Espontánea o inducida (presionar areóla en forma radial)  – Galactorrea (embarazo, trastornos endocrinológicos o medicamentos como metoclopramida)  – Serohemático (papiloma intraductal, neoplasia)  – Purulento (mastitis, neoplasia)

7

AUTOEXAMEN

CINCO PASOS 

Buscar en las distintas posiciones: diferencias de tamaño y forma (normal entre una mama y otra), hinchazón, “piel de naranja”, retracciones, bultos,

nódulos duros y engrosamientos 1.

Examinar mamas en la ducha manteniendo dedos planos recorriendo suavemente toda el área de cada mama

2.

Observar mamas frente a espejo primero manteniendo manos a los lados del cuerpo, después con manos por sobre la cabeza, después con manos haciendo presión firme sobre sus caderas de modo de flexionar los músculos del pecho

3.

Palpar mamas lentamente con dedos mientras está sentada o parada, avanzando en forma circular desde la parte más externa hacia el pezón

4.

Acostarse, colocar una almohada pequeña debajo del hombro izquierdo y brazo izquierdo debajo de la cabeza, usar mano derecha para examinar mama izquierda y luego viceversa

5.

Apretar suavemente pezón de cada mama entre dedo pulgar e índice y observar salida de líquido

8

MAMOGRAFIA EPIDEMIOLOGIA 



Mamografía periódica entre 50  – 60 años reduce mortalidad:  – 25 – 30% con 10 – 12 años de seguimiento  – 17% con 15 años de seguimiento Mujeres > 70 años NO se ha comprobado beneficio de la mamografía periódica

INDICACION 











Útil en lesiones NO palpables Mujeres asintomáticas previo inicio TRH Mujeres sintomáticas > 30 años Mujeres sintomáticas < 30 años con examen físico mama sospechoso Screening anual (mujer > 40 años) Mujer < 40 años en paciente con factores de riesgo  –  –  –  –

Antecedente de cáncer de mama línea materna Antecedentes de histología premaligna de la mama (hiperplasias atípicas, cáncer lobulillar in situ) Estudio de mutaciones genéticas (BRCA1 – BRCA2) positivo Terapia de reemplazo hormonal por 5 años y más

9

MAMOGRAFIA DESVENTAJAS 

Rendimiento disminuye en mamas muy fibrosas



NO logra diferenciar entre nódulo sólido y quiste



Poca información en < 25 años (tejido muy denso)



Mamografía sospechosa puede aumentar probabilidad de malignidad nódulo



Normalidad no excluye posibilidad de neoplasia con sospecha

10

MAMOGRAFIA

Proyección cráneo caudal

Proyección lateral

11

MAMOGRAFIA BIRADS 





The B reast I maging R eporting And D ata  S ystem 

Categoría planteada por el Colegio Americano de Radiólogos respecto a las posibles anormalidades radiológicas que estiman el riesgo de cáncer de mama Permite hacer recomendaciones de conducta

12

13

ECOTOMOGRAFIA MAMARIA VENTAJAS 

Diferenciar entre quiste simple (NO requiere mayor estudio ni tratamiento) y complejo

QUISTE SIMPLE

QUISTE COMPLEJO

1. Paredes lisas 2. Forma regular 3. Sin nódulos ni vascularización

1. Paredes engrosadas 2. Forma irregular 3. Nódulos murales vascularizados

14

ECOTOMOGRAFIA MAMARIA VENTAJAS 

Diferenciar entre lesión benigna y maligna

NODULO BENIGNO

NODULO MALIGNO

1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Lesión hiperecogénica Forma oval o hasta tres lobulaciones Bordes lisos Fina seudocápsula ecogénica

Lesión hipoecogenica Forma y contorno irregular Bordes espiculados Microcalcificaciones intranodulares Sombra acústica posterior Estructura ramificada

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ECOTOMOGRAFIA MAMARIA INDICACIONES 



















Primera evaluación en pacientes 20mL) Conducta: repuncionar hasta lograr desaparición

Líquido hemático y/o queda masa residual post punción  –  –

Diagnóstico: Obs. Papiloma o carcinoma papilar intraquístico Conducta: solicitar citología de muestra (extender material sobre porta objeto y fijar con citofijador) y posterior biopsia según resultado (operador dependiente: FP 1 cm y corroborar con biopsia rápida por congelación 18

PATOLOGIA INFLAMATORIA AGUDA DE LA MAMA

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CLASIFICACION PATOGENIA 



Sépticos o bacterianos Asépticos o inflamatorios

LOCALIZACION 



Periféricos Centrales (nivel areolar)

SITUACION 



Puerperales No puerperales

20

MASTITIS AGUDA PUERPERAL 

Proceso inflamatorio de la glándula mamaria, secundario a foco infeccioso aparecido  durante la lactancia usualmente a los pocos días o semanas después del parto 

EPIDEMIOLOGIA   

Prevalencia 2.5% madres que amamantan Incidencia igual en primigestas como multíparas < 7% desarrollan absceso mamario

PATOGENIA 





Retención láctea Puerta de entrada de gérmenes (grieta del pezón o conductos mamarios) Invasión retrógrada por microorganismos de la región orofaríngea del lactante ( S. Aureus, S. Pyogenes, E. coli, difteroides , etc)

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MASTITIS AGUDA PUERPERAL CLINICA 















Aparición 2 – 6 semanas post parto Mayoría unilateral Dolor local Sensación de tensión mamaria Fiebre alta (cefalea y calofríos) Aumento difuso volumen mamario (retención láctea) Calor local (enrojecimiento) Edema cutáneo

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MASTITIS AGUDA PUERPERAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 





Retención láctea Cáncer inflamatorio (raro): mamografía (poca sensibilidad debido a hiperdensidad tejido glandular lactante), ecografía mamaria (puede sugerir naturaleza benigna o maligna), punción aspirativa (cultivo, citología) y biopsia Cáncer de mama: citología o biopsia

EVALUACION 







Anamnesis Examen Físico Ecografía Punción (duda diagnóstica)

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MASTITIS AGUDA PUERPERAL TRATAMIENTO MEDICO 













Frío local Suspensión mama Idealmente NO suspender lactancia (si no suprimir con bromocriptina) Extracción leche por succión lactante o pezonera AINES Cultivos (punción en caso de duda clínica o sospecha absceso) Cloxacilina 1g c/6h VO x 7 – 10 días (también lincomicina, vancomicina, cefradina)

TRATAMIENTO QUIRURGICO 

Considerado si al cabo de 3 días mastitis NO ha mejorado (¿absceso?)

24

ABSCESO MAMARIO EPIDEMIOLOGIA   

Complicación más frecuente de la mastitis Se observa celulitis del tejido conectivo periglandular 98% producida por S. Aureus

CLINICA  

Masas generalmente únicas en posición periférica respecto a areola Descarga purulenta por pezón

EVALUACION   

Anamnesis y examen físico Punción (cultivo) Ecografía

TRATAMIENTO      

Medidas generales Suspender lactancia Drenaje guiado por ECO (abscesos pequeños de corta evolución) Drenaje quirúrgico amplio estético + lavado (SF y Penrose) bajo anestesia local o general Curación hasta que cese supuración Cloxacilina 1g c/6h EV hasta 48h afebril, luego completar 7  – 10 días VO 25

MASTITIS AGUDA NO PUERPERAL 

Mastitis que ocurre fuera del período de lactancia y en el que generalmente la inflamación  de la mama no se origina en el tejido parenquimatoso 

ETIOLOGIA 



Generada en lesiones previas (hematomas, infección glándulas de Montgomery, lesiones supuradas cutáneas, quistes subcutáneos infectados, picaduras de insectos infectadas, forúnculos, eczema pezón y areola, intertrigo mamario, etc) Condiciones predisponentes previas (DM o inmunosupresión cortico esteroidal)

CLINICA 









Dolor localizado Aumento de volumen indurado o con fluctuación concomitante Piel eritematosa Fiebre Leucocitosis

TRATAMIENTO 

Similar a mastitis puerperal 26

ECTASIA DUCTAL COMEDOMASTITIS / MASTITIS QUIMICA 

  

Enfermedad caracterizada por un ensanchamiento y dilatación del sistema ductal principal  de la mama, que puede presentar un diámetro luminal irregular y asociarse o no con  inflamación y fibrosis periductal 

A menudo se localiza cerca del pezón o areola Distintos nombres solo representan etapas evolutivas Importancia en su etapa sintomática por posibilidad de que sea confundida con carcinoma

EPIDEMIOLOGIA  

2 – 4% consultas por patología mamaria Edad promedio de aparición es a los 58 años

PATOGENIA   





NO está clara, solo hipótesis Posibles fenómenos involutivos (presentación habitual >40 años) Posible relación con embarazo, lactancia y succión (enfermedad más frecuente en multíparas y lactancias prolongadas) Proceso epidermización o metaplasia escamosa del epitelio cuboidal (tabaquismo) que recubre los conductos, causando queratinización que obstruye por tapón de queratina Déficit vitamina A 27

ECTASIA DUCTAL COMEDOMASTITIS / MASTITIS QUIMICA CLINICA 









Mayoría asintomática (29%) Mastalgia NO cíclica: sordo o punzante, localizado en región central o retroareolar, reagudizado por períodos, sin relación con ciclo menstrual Absceso mamario: inflamación pericanalicular puede llevar a ruptura pared conducto poniendo material acumulado en contacto con tejido vecino. Si infección progresa pueden desarrollarse abscesos crónicos periareolares recidivantes y fístulas crónicas Adenopatías axilares: secundarias a carácter inflamatorio de las lesiones Fístula mamaria 28

ECTASIA DUCTAL COMEDOMASTITIS / MASTITIS QUIMICA CLINICA 





Descarga por pezón: secreción serosa (pardusca o verdosa) o cremosa que caracteristicamente sale por uno o varios conductos a la vez de manera espontánea o inducida. Rara vez la secreción es sanguinolenta debido a fenómenos inflamatorios de la pared. Al extirpar parece pasta dental. Masa NO inflamatoria periareolar: masa firme, de límites poco definidos, que suele adherir a la piel y retraer el pezón secundario a filtración de material amorfo intraductal hacia estroma circundante Retracción pezón (75%): secundario a fibrosis periductal que lleva acortamiento de conductos con retracción del pezón. Pueden palparse conductos simulando rosario.

29

ECTASIA DUCTAL COMEDOMASTITIS / MASTITIS QUIMICA EVALUACION 

Anamnesis



Examen Físico



Mamografía  –  –  –  –  –

Ensanchamiento zona de los grandes conductos Lumen dilatado en caso de que material intraductal sea radiolúcido Puede observarse pared engrosada por fibrosis Calcificaciones alargadas con aspecto lancetas o agujas de localización central (material lipídico calcificado) Etapa masa inflamatorio se manifiesta por masa densa de límites difusos que asemeja al carcinoma



Citología: material amorfo abundante y células inflamatorias y ocasionalmente células espumosas



Ecografía: masas heterogéneas que contienen ecos en su interior

30

ECTASIA DUCTAL COMEDOMASTITIS / MASTITIS QUIMICA TRATAMIENTO 

Asintomática: NO requiere tratamiento



Dolor: ketoprofeno 50mg c/8h y AB (cloxaCcilina)



Descarga pezón  –  –



Observación y suspender tabaquismo: tipo seroso o cremoso que sale por varios conductos en ambos pezones y estudio clínico y mamográfico compatible con ectasia de conductos Cirugía: si ocasiona muchos problemas a la paciente

Masa Inflamatoria: descartar carcinoma. AB espectro anaerobios y aerobios (metronidazol y cloxacilina, ampicilina/sulbactam, ciprofloxacino)



Retracción: descartar carcinoma si se asocia a masa, sino sólo control



Absceso: drenaje, aseo, Penrose, AB, AINES



Fístula: cirugía 31

TROMBOFLEBITIS ENFERMEDAD DE MONDOR ETIOLOGIA 

Trombosis superficial de la mama por traumatismos

CLINICA 







Dolor Aumento volumen lineal Eritema Cordón doloroso típico en zona correspondiente a trayecto venoso trombosado

TRATAMIENTO 



Calor local AINES

32

NECROSIS GRASA EPIDEMIOLOGIA 







Más frecuentemente en mujeres obesas con mamas hipertróficas y péndulas Se localiza de preferencia en la unión de los cuadrantes superiores Puede simular lesión maligna Evolución: crecimiento lento o involución

EVALUACION 









Anamnesis: antecedente traumatismo mamario, radioterapia, biopsia mamaria, cirugía de mamas reductiva o reconstructiva y TACO Examen Físico: masa fibrosa palpable de 2cm en área periareolar, indolora, irregular, poco móvil, puede retraer piel y pezón, eritema cutáneo, equimosis, descarga pezón y adenopatías. Mamografía: uno o más quistes lipídicos (oleosos) de tamaño variable, de centro hipodenso (radiolúcido) y pared fibrosa tenue con o sin calcificaciones dispuestas como cáscara de huevo. Simula carcinoma ductal infiltrante por microcalcificaciones sospechosas y/o áreas espiculadas Apariencia macroscópica: lesión superficie grisáceo-amarillenta con áreas con pus

TRATAMIENTO 



Observación (antecedente traumatismo y características radiológicas de quiste oleoso) Biopsia (semejanza clínica y mamográfica a lesión maligna) 33

PATOLOGIA INFLAMATORIA CRONICA DE LA MAMA

34

MASTITIS TUBERCULOSA 





Tipo raro de mastitis Puede simular neoplasia mamaria Sospechar en caso de abscesos y fístulas mamarias persistentes

CLINICA 









Masa unilateral firme Indolora Fija a piel (con o sin ulceración) Adenopatías axilares (+) 1/3 casos Nodularidad difusa glandular y múltiples fístulas

EVALUACION 





Anamnesis y Examen Físico Mamografía (habitualmente sugiere carcinoma) Estudio histopatológico

TRATAMIENTO 



Resección completa lesiones Fármacos antituberculosas (isoniazida, etambutol, rifampicina)

35

MASTITIS MICOTICA EPIDEMIOLOGIA 



Frecuentes en animales, rara en humanos Puede confundirse con neoplasia

ETIOLOGIA 

Consecuencia septicemia por hongos (actinomicosis, blastomicosis, esporotricosis, criptococosis)

CLINICA 



Tumor de evolución subaguda Tendencia a fistulización

EVALUACION 



Diagnóstico difícil Histología

TRATAMIENTO 

Antimicóticos sistémicos según hongo infectante (fluconazol) 36

MASTITIS GRANULOMATOSA 



Masas mamarias secundarias a lobulitis granulomatosa, en parte necrotizante, NO  asociada a trauma, infección ni cuerpo extraño 

Características clínicas similares a carcinoma mamario

EPIDEMIOLOGIA 





Puérperas jóvenes (promedio 30 años) Tiroiditis autoinmune Usuarias de ACO

ETIOLOGIA 

Desconocida (¿autoinmune?, ¿hormonal?)

CLINICA 











Masa unilateral sensible Ubicada fuera de areola Consistencia firme Eritema cutáneo Retracción pezón Linfonodos axilares (+)

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MASTITIS GRANULOMATOSA EVALUACION 









Mamografía: asimetría focal, engrosamiento cutáneo y trabecular asociados a distorsión de la arquitectura Ecografía: colecciones, distorsión arquitectura, engrasamiento piel Patrón histológico: inflamación lobular tipo granulomatoso (histiocitos, PMN, Langhans) Tinciones y cultivos (-) Biopsia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 







TBC mamaria Sarcoidosis Enfermedad arañazo de gato Reacción granulomatosa por carcinoma mamario

TRATAMIENTO 



Resección quirúrgica ¿Corticoides? 38

PATOLOGIA BENIGNA DE LA MAMA

39

MASTALGIA  

Motivo de consulta frecuente tanto para médico general como especialista Asociación a nodularidad puede considerarse normal

CLASIFICACION 

Mastalgia cíclica predominio premenstrual, irradiación a hombro y brazo (80%, 4ta década)  –  –

 

Leve (3 – 5 días duración) Severa (2 – 3 semanas duración)

Mastalgia no cíclica (10%, mayor incidencia 3ra década) Dolor extramamario (10%, mayoría por Sd. Tietze)

ETIOLOGIA 





Cambios fibroquísticos Cambios fisiológicos menstruales normales (estradiol, progesterona y prolactina) Alimentos con metilxantinas, cafeína, bebidas cola y nicotina

TRATAMIENTO 







Analgésicos (nimesulida) Ácido gammalinolénico Terapia hormonal específica (casos severos) Evaluación psiquiátrica Cirugía contraindicada

40

DESCARGA POR PEZON EPIDEMIOLOGIA   

7% de consultas por patología mamaria Generalmente de causa benigna Edad promedio 45 años

ETIOLOGIA     

Galactorrea: leche Ectasia ductal: secreción café-azulosa Mastopatía fibroquística: café-verdosa Papiloma intraductal; descarga sanguinolenta Neoplasia: descarga sanguinolenta

EVALUACION    

Anamnesis Examen Físico Estudio de la descarga Descartar malignidad: descarga sanguinolenta, especialmente espontánea y unilateral, asociada o no nódulo palpable

TRATAMIENTO   

Observación Confirmación histológica Resección conductos secretores

41

GINECOMASTIA 



Proliferación benigna tejido glandular mamario en  hombre definida como mayor a grado de Tanner 2  (botón mamario) 

Pseudoginecomastia es el aumento de volumen mamario debido a acumulación de grasa u otras causas como tumores (carcinoma mamario, 40 años Nódulo Sospechoso: biopsia, cirugía Nódulos mamarios más frecuentes  – Fibroadenoma (15 – 30 años)  – Macroquistes (40 – 55 años)  – Cambios fibroquísticos (mastalgia)  – Neoplasia mamaria

48

FIBROADENOMA EPIDEMIOLOGIA 





Representa 70% de los tumores benignos de mama Tumor sólido benigno más frecuente de la mama en mujeres entre 15  – 30 años Mayor incidencia < 25 años

CLINICA 













Generalmente único (20% múltiples y 15% bilaterales) Nódulo de 1 – 3 cm (palpable por paciente) Consistencia gomosa (epitelio y estroma) Límites bien definidos Superficie lisa Móvil a palpación (no adherida a planos profundos) Indolora o levemente sensible

EVOLUCION 





Crecer hasta 2 – 3 cm Estacionarse Involucionar: fibroadenoma > 1 cm poco probable que involucione 49

FIBROADENOMA MAMOGRAFIA •

Contornos bien delimitados

ECOGRAFIA (PUNCION AGUJA FINA) •

Contenido sólido

50

FIBROADENOMA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 











Carcinoma medular Fibroadenoma juvenil (crecimiento rápido) Fibroadenomas gigantes (> 5 cm) Adenomas Hamartomas Tumor phylloides

TRATAMIENTO 





Extirpación quirúrgica Observación Punciones citológicas

51

MACROQUISTES EPIDEMIOLOGIA  

Puede presentarse a cualquier edad Mayor incidencia entre 40  – 55 años

CLINICA       

Frecuentemente múltiples Tamaño variable (mm – cm) Habitualmente palpables con tamaño mínimo de 2 cm Consistencia blanda Límites bien definidos Superficie irregular Móvil a palpación pero menos que fibroadenoma

MAMOGRAFIA  

Nódulos de tejido mamario más denso Contornos relativamente bien delimitados

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 

Fibroadenoma (punción con aguja fina o ecotomografía) 52

MASTOPATIA FIBROQUISTICA EPIDEMIOLOGIA 



Principal causa de mastalgia Generalmente localizados en cuadrantes supero-externos y simétricos

CLINICA 







Áreas de mayor densidad formando cordones o placas Contorno mal delimitado Pacientes jóvenes existe nodularidad normal en mamas Pacientes mayores se puede palpar zona más indurada, alargada y simétrica hacia cuadrantes inferiores e internos (compresión de la grasa producida por el peso de la mama)

53

PATOLOGIA MALIGNA DE LA MAMA

54

CANCER DE MAMA 

Crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos  mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse a cualquier si tio del organismo 

EPIDEMIOLOGIA 















1995: segunda causa de muerte por cáncer en la mujer 2002: 11 muertes en sexo masculino (todos >55 años) 2004: inclusión en GES 2007: tasa mortalidad (13.3 x 100.000) antecedida sólo por cáncer de vesícula, vía biliar y gástrico Desde los 40 años la tasa de mortalidad aumenta progresivamente Máxima mortalidad entre sexta y séptima década Mortalidad decae después de los 75 años Edad promedio de aparición es a los 60 años CANCER DE MAMA

MUNDIAL

CHILE

Fallecimientos anuales

372.969

22.735

Tasa mortalidad

12.51 x 100.000 ♀

12.51 x 100.000 ♀

Tasa incidencia

35.66 x 100.000 ♀

37.97 x 100.000 ♀

Primer lugar

Tercer lugar

Muerte por cáncer

55

56

CANCER DE MAMA FACTORES PROTECTORES

FACTORES DE RIESGO               

Sexo (99% ♀ / 1% ♂) Edad (> 40 años) Antecedente familiar directo (madre o hna) Antecedente personal de cáncer de mama Nuliparidad Primigesta tardía (después de los 35 años) Menarquia precoz (antes de los 12 años) Menopausia tardía (después de los 55 años) Radiación ionizante Obesidad Ingesta elevada de grasas Estrogenoterapia (1% por año de uso) Alcohol Tabaco Alteraciones fibroquísticas tipo proliferativas  –  –  –





















Embarazo temprano (antes de los 18 años  RR en 1/3) Lactancia prolongada (¿?) Castración antes de los 35 años Retinoides Antioxidantes Ejercicio Dieta pobre en grasas Anti estrógenos (  ½ RR) Abstinencia alcohol Abstinencia tabaco

Hiperplasia epitelial atípica Papilomastosis florida Hiperplasia ductal o lobulillar con atipias 57

CLINICA 

Nódulo (87%)  –  –  –











Duro Irregular Adherido plano profundo o superficial

Retracción pezón (5.7%) Descarga sanguinolenta (3.8%) Ulceración (2.8%) Adenopatía axilar (2.5%) Eritema (1.6%)

58

59

MAMOGRAFIA 









Nódulo denso Contornos irregulares (forma estrellada) Zona densificación asimétrica Distorsión arquitectura glandular Microcalcificaciones  – Agrupadas  – Distinto tamaño  – Densidad con formas irregulares

60

NUEVOS METODOS

61

SOSPECHA DIAGNOSTICA 





Examen Físico de Mama (EFM) con signos clínicos compatibles de cáncer de mama (masa, cambios cutáneos y en pezón, ganglios axilares palpables, etc.) Mamografía sospechosa BIRADS 4 o BIRADS 5 (calcificaciones focales o segmentarias, asimetría densidad, distorsión arquitectural, cambios trabeculares, etc.) Ecotomografìa mamaria sospechosa

62

CONFIRMACION DIAGNOSTICA 

DIAGNOSTICO DEFINITIVO HISTOLOGICO

DISEMINACION 

RxTx



Cintigrama óseo o





Serie ósea (cráneo, columna, pelvis)

Ecografía hepática

63

ESTADIOS TNM T = TUMOR PRIMARIO T0 =

no palpable

T1 = A B C

hasta 2 cm de diámetro hasta 0.5 cm 0.5 – 1 cm 1 – 2 cm

T2 =

entre 2 – 5 cm de diámetro

T3 A B C D

mayores de 5 cm de diámetro extensión o pared toráxica ulceración de la piel invasión a piel y pared toráxica carcinoma inflamatorio

= = = = =

N = COMPROMISO GANGLIONAR N0 N1 N2 N3

= = = =

ausencia de adenopatías palpables ganglios axilares homolaterales móviles palpables ganglios axilares homolaterales mayores de 2 cm o fijos ganglios cadena mamaria interna palpables

M = METASTASIS A DISTANCIA M0 =

sin metástasis demostrables

64

ETAPIFICACION ETAPA

T

N

M

SOBREVIDA 5 AÑOS

ETAPA 0

Tis

N0

M0

98%

ETAPA I

T1

N0

M0

93%

ETAPA IIA

T0

N1

M0

84%

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0, T1, T2

N2

M0

T3

N1, N2

M0

T4

Cualquier N

M0

Cualquier T

N3

M0

Cualquier T

Cualquier N

M1

ETAPA IIB ETAPA IIIA ETAPA IIIB ETAPA IV

50%

14% 65

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU ESTUDIO 





Anamnesis y examen físico Mamografía bilateral más proyecciones adicionales Revisión patológica

CONDUCTA 



Si es hallazgo incidental: observación Discusión caso junto con correlación de imagen y anatomía patológica

SEGUIMIENTO 







Mamografía anual EFM c/6 – 12 meses Autoexamen Considerar estrategias para reducción de riesgo

ESTRATEGIAS REDUCCION RIESGO 



Tamoxifeno Mastectomía total profiláctica + reconstrucción 66

CARCINOMA DUCTAL IN SITU ESTUDIO 









Anamnesis y EFM Mamografía bilateral más proyecciones adicionales Eventual ECO y RNM Biopsia percutánea (histología) Marcadores genéticos

CONDUCTA 







Enfermedad extensa o difusa (2 o más cuadrantes)  – Mastectomía total con o sin reconstrucción inmediata  – En caso de sospecha de microinvasión, considerar linfonodo centinela  – Adyuvancia Márgenes positivos  – Re-resección  – Mastectomía total con o sin reconstrucción inmediata Márgenes negativos  – Mastectomía parcial + RDT Tumor < 5 mm, unicéntrico de bajo grado, márgenes > 1 cm en pacientes añosas  – Mastectomía parcial sola 67

CARCINOMA DUCTAL IN SITU INDICACIONES

INDICACIONES

MASTECTOMIA TOTAL

TRATAMIENTO CONSERVADOR











Lesión multicentrica Lesión extensa Defecto estético inaceptable Márgenes comprometidos Factores de mal pronostico









Lesión única Bordes libres Sin deformidad importante Se debe hacer RDT post-operatoria

68

CARCINOMA DUCTAL IN SITU ADYUVANCIA 



 –  –

Tamoxifeno ha demostrado reducción riesgo de recidiva ipsilateral y cáncer contralateral Tamoxifeno x 5 años en pacientes: Tratadas con cirugía conservadora y radioterapia con receptores positivos (beneficio en receptor negativo es desconocido) Tratadas con excisión sola

SEGUIMIENTO 

 –  – 



Anamnesis y EFM Cada 3 – 6 meses x 5 años, luego Anual Mamografía anual Monitoreo tratamiento con tamoxifeno

69

CARCINOMA DUCTAL IN SITU

70

CANCER MAMA ETAPA I Y II

71

CANCER MAMA ETAPA I Y II OBJETIVOS 







Curación enfermedad Conservar mama Control loco-regional y a distancia Estudiar tumor y axila

ESTUDIO 



















Anamnesis y EFM Estudio preoperatorio habitual Mamografía bilateral diagnóstica más proyecciones adicionales Ecografía Receptores Opcional RNM Revisión patológica Cintigrama óseo (síntomas óseos, FA elevadas) Estudio abdominal (estadios IIA o IIB, FA elevadas) 72

CANCER MAMA ETAPA I Y II TRATAMIENTO LOCORREGIONAL 



Mastectomía parcial con disección nivel axilar I y II (óptimo obtener > 10 ganglios) + RDT Mastectomía total con disección nivel axilar I y II (óptimo obtener > 10 ganglios)



Nivel III si hay adenopatías palpables



Con o sin reconstrucción mamaria inmediata



RDT con axila (+) y/o márgenes (+)

Parcial

Total 73

CANCER MAMA ETAPA I Y II CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS CIRUGIA CONSERVADORA 









Negativa paciente Imposibilidad o contraindicaciones de radioterapia (embarazo, RDT previa) Multicentricidad Microcalcificaciones difusas no claramente benignas Imposibilidad de obtener márgenes negativos (1 cm) con resultado cosmético aceptable

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS CIRUGIA CONSERVADORA 









Tumores bifocales Tumores > 5 cm Dificultades para realizar radioterapia (mesenquimopatias, mamas muy voluminosas o péndulas) Imposibilidad de realizar un buen seguimiento Edad avanzada

74

GANGLIO CENTINELA 

Técnica de biopsia para carcinoma mamario capaz  de predecir estado de toda la cadena axilar  ganglionar con la pesquisa de un solo ganglio  específico 

EPIDEMIOLOGIA 



25 – 30% pacientes tendrá axila histológicamente comprometida 10% NO se encontrará GC

VENTAJAS 





Invasión tumoral ganglios axilares es principal factor pronóstico en ausencia metástasis Determinante en los tratamientos adyuvantes Disección axilar completa parte tratamiento quirúrgico en etapas iniciales (etapas I y II)

DESVENTAJAS 



Utilidad discutible (70 – 80% neoplasias pequeñas NO se pesquisa enfermedad axilar) Alto costo

GANGLIO CENTINELA INDICACIONES GANGLIO CENTINELA 











Axila clínicamente positiva Lesiones multifocales Tumores de la cola de la mama Post QMT Tumor primario > 4 cm Antecedente de cirugía mamaria previa

Coloración azul linfática

INDICACIONES MAPEO LINFATICO 







Axila clínicamente negativa Cáncer ductal in situ extenso (> 2.5 cm) con micro invasión Cáncer de mama etapa clínica I Cáncer de mama etapa clínica II con primario hasta 4 cm

Extracción ganglio

CANCER MAMA ETAPA I Y II ETAPIFICACION QUIRURGICA AXILAR (LINFONODO CENTINELA) 







Axila clínicamente negativa Cáncer unicéntrico Tamaño clínico < 3 cm Sin quimioterapia previa o tratamiento hormonal

77

CANCER MAMA ETAPA I Y II RADIOTERAPIA 









4500 – 5000 Gy en dosis de 180  – 200 Gy x sesión (25) Disminuye recidiva local NO mejoraría sobrevida local Siempre indicada en cirugía conservadora Axila (+): se irradia pared, fosa supraclavicular, axila y cadena mamaria interna

TERAPIA SISTEMICA 



QMT (neoadyuvante, coadyuvante) Hormonoterapia (ooforectomia, tamoxifeno)

78

CANCER MAMA ETAPA III Y IV

79

CANCER MAMA ETAPA IIIA Y IIIB CANCER MAMA LOCALMENTE AVANZADO EPIDEMIOLOGIA  

Junto al cáncer inflamatorio constituyen grupo heterogéneo de cáncer de mama 27% de todos los cánceres diagnosticados en Chile

CLASIFICACION 

Según presentación clínica  – Operable  – Inoperable  – Inflamatorio

EVALUACION 

Estudio diseminación

TRATAMIENTO      

Diversidad enfoques terapéuticos Dependerá si enfermedad es resecable o irresecable QT neoadyuvante (antraciclinas y taxanos) y de consolidación Respuesta clínica NO siempre se correlaciona con respuesta patológica Cirugía conservadora o radical RDT independiente tipo cirugía 80

CANCER MAMA ETAPA IIIA Y IIIB CANCER MAMA LOCALMENTE AVANZADO RESECABLE (T3 N0 / T3N1) 



Mastectomía + QMT + RDT QMT neoadyuvante (disminuir estadio lesión para tratamiento conservador) + RDT

IRRESECABLE 









QMT neoadyuvante Tratamiento locorregional (mastectomía) QMT adyuvante RDT Hormonoterapia (receptores hormonales positivos)

81

CANCER MAMA ETAPA IV CANCER METASTASICO TRATAMIENTO 

Paciente ALTO riesgo  –  –  –  –



Paciente BAJO riesgo  –



Metástasis hepáticas Metástasis pulmonares Más de 3 localizaciones tumorales QT neoadyuvante Tamoxifeno

Radioterapia  –  –  –

Efecto analgésico Uso en puntos dolorosos únicos Compresión medula

82

83

METASTASIS 







Aparato esquelético (50%)  – Columna vertebral  – Costillas  – Pelvis Pulmones y pleura (25%) Abdominales (10%)  – Hígado  – Ovarios Otros (menor grado)  – Cerebro  – Cutáneas  – Riñones  – Páncreas  – Tiroides  – Intestino

84

RECONSTRUCCION RECONSTRUCCION MAMARIA

85

CANCER DE MAMA EN HOMBRE EPIDEMIOLOGIA 



0.5 – 1% de todos los cáncer mamarios 0.17% del total de cáncer en el hombre

FACTORES DE RIESGO 







Exposición aumentada estrógenos (edad avanzada, criptorquidia, Klinefelter, disfunción hepática) Radiación ionizante Historia familiar de cáncer mamario (mutación gen BCRA2) NO se ha demostrado relación entre cáncer y ginecomastia

HISTOLOGIA 



Carcinoma ductal infiltrante (85%) CDIS (35 – 50%)

CLINICA 





Masa dolorosa unilateral Descarga sanguinolenta Ulceración y/o retracción del pezón Adenopatías axilares (+)

86