167277214 Checklist Pasien Laparatomi Windry

Nama : Syairil Abidin Tgl Lahir : 22-12-1999 ( L) / P No.RM : 586417

CHECK LIST SERAH TERIMA PASIEN PRE DAN POST OPERASI

TANGGAL : 01/01/2013 Jam : 01.10 RUANGAN : OK IRD DIAGNOSA : Peritonitis Generalisata ec Perforasi appendix TINDAKAN OPERASI : Laparatomi Eksplorasi

PRE OPERASI NO 1

HAL-HAL YANG DISERAHKAN OLEH PETUGAS RUANGAN

2

informasi prosedur operasi (persetujuan tindakan medik) Hasil Pemeriksaan

3

Rontgen

4

Hasil Konsul

5 6 7 8

9 10 11 12 13 14

15

Bedah Anastesi Laboratorium PA Thorax Foto Lain Penyakit Dalam Anestesi

HAL YANG DITERIMA OLEH PETUGAS KAMAR OPERASI YA TIDAK √ √ √

KET

√ √ √

√ Mandi Besar √ Cuci Rambut √ Potong Kuku √ Persiapan khusus : - Urus-urus - Huknah - Tinggi, Jam : - Rendah, Jam : √ Pemeriksaan Golongan Darah √ Persiapan Transfusi √ Puasa mulai jam : 18.00 √ menggunakan pakaian khusus (baju dan topi) √ hapus make-up, cat kuku, lepas perhiasan, protesa, gigi palsu, kacamata √ Vital Sign : a. Cek terakhir jam : 00.30 b. Nadi : 80 x/mnt c. Suhu : 36,7 ˚c d. Tekanan darah : 100/60 mmHg e. Respirasi : 22x/mnt f. Skala nyeri : skala 5 g. Berat badan : 34 Kg √ program obat-obatan yang perlu diserahterimakan untuk pramedikasi PETUGAS RUANGAN YANG MENYERAHKAN PETUGAS KAMAR OPERASI YANG MENERIMA

Rahma, AMK

POST OPERASI NO

HAL-HAL YANG DISERAHKAN OLEH PETUGAS RUANGAN

1

Blangko

2

Bahan Pemeriksaan

3

Rontgen

4 5

Barang-barang milik pasien Vital Sign : a. Cek terakhir jam : 06.00 b. Nadi : 98 x/i c. Suhu : 36,5 ˚c d. Tekanan darah : 100/70 mmHg e. Respirasi : 20x/mnt f. Skala nyeri : skala 6 g. Berat badan : 34 Kg Program Terapi Post Operasi

6

Laporan Operasi Catatan Anastesi Pemakaian Alat Kitir Tindakan PA Kultur Thorax Foto Lain

PETUGAS KAMAR OPERASI YANG MENYERAHKAN

HAL YANG DITERIMA OLEH PETUGAS KAMAR OPERASI YA TIDAK √ √ √ √ √ √ √

√

√

PETUGAS RUANGAN YANG MENERIMA

Suruga Dunia Amin, AMK TANGGAL : 01/01/2013

KET

JAM : 07.30

CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI

Nama Tgl. Lahir / umur NO. RM

: Syairil Abidin : 22-12-1999 / 13 THN : 586417

(L)/P

Sebelum Induksi Anestesi / Sign In minimal ada perawatn dan dr anestesi

Sebelum Insisi / Time Out dengan perawat, dr anestesi dan dr bedah

Sebelum Pasien Meninggalkan Ruang Operasi / Sign Out dengan perawat, dokter anestesi, & dokter bedah

Apakah identitas pasien sudah benar, rencana tindakan sudah jelas, dan ada persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan (informed consent) ?  Ya apakah area yang akan dioperasi sudah diberi tanda?  Ya  Tidak apakah mesin anastesi dan obat-obatan sudah lengkap?  Ya apakah pasien sudah menggunakan pulse oksimetri dan sudah berfungsi baik?  Ya apakah pasien memiliki riwayat alergi?  Ya  Tidak gangguan pernafasan?  Ya, dan bantuan sudah tersedia  Tidak resiko perdarahan >500ml(7 ml/kg bagi anak-anak)  Ya, dan sudah direncanakan pemasangan infuse 2 line  tidak

 memastikan bahwa semua anggota medis telah mengenalkan diri (nama dan peran)  memastikan dan baca ulang nama pasien, tindakan medis dan area yang akan diinsisi apakah profilaksis antibiotic sudah diberikan 1 jam sebelumnya?  Ya  Tidak kejadian beresiko yang perlu diantisipasi untuk dokter bedah.  Apakah tindakan beresiko atau tindakan tidak rutinyang akan dilakukan?  Berapa lama tindakan ini akan dikerjakan?  Apakah sudah antisipasi perdarahan? ya, dengan menyiapkan kebutuhan darah. Untuk dokter anastesi:  Apakah ada hal khusus untuk pasien ini? untuk tim perawat:  Apakah sudah diperhatikan kesterilannya (ada indicator kesterilannya)? Ya  Apakah ada masalah dengan peralatan atau masalah alat yg dikhawatirkan?Tidak  apakah hasil radiologi yang diperlukan sudah ada?  Ya tidak

secara verbal perawat memastikan :  Nama tindakan  kelengkapan alat, jumlah kasa dan jarum  pelabelan specimen (baca label specimen dan nama pasien dengan keras)  apakah ada maslah peralatan yang perlu disampaikan ? tidak untuk dokter bedah, dokter anastesi dan perawat :  apakah ada catatan khusus untuk proses recovery dan penanganan perawatan pasien?tidak

Tim Dr.bedah/ operator perawat instrument Dr.anstesi perawat sirkuler perawat anestesi

makassar, 01/01/2013 Nama Tanda tangan dr.Aga dr.Asdar Suruga dr.Marcel rahma

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama Tgl. Lahir / Umur NO. RM

: Syairil Abidin : 22-12-1999 / 13 THN : 586417

(L)/P

PRE OPERATIF PENGKAJIAN

MASALAH

jam : 1. Breathing  Spontan Dibantu  Resp rate :20 x/mnt  Saturasi O2 : 100% 2. Blood  Tek.darah 100/60 mmHg  Nadi 92x/mnt  Suhu 36,7˚c  Canula intravena 3. Brain  Composmentis apatis  Delirium somnolen  Stupor koma status emosi :  Cemas tenang Penilaian nyeri  Akut  Kronis  Lokasi  Derajat

 Cemas  Kurang pengetahuan  Gangguan integritas kulit  Penurunan kesadaran  Risiko gangguan cairan  Nyeri  Resiko cedera

RENCANA TINDAKAN

TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

 Laksanakan protap interaksi  Perkenalkan diri petugas OK sosial ke pasien  Cek kelengkapan dokumen pre  Operan pasien dan op kelengkapan  Laksanakan orientasi pre op  Memberikan orientasi dan informasi lingkungan dan  H.E prosedur tindakan proses operasi  Observasi vital sign dan keadan  Mengobservasi vital sign dan keadaan umum pasien umum pasien  Memasang akses intravena  Kolaborasi pemasangan cairan intravena  Memberikan posisi yang  Berikan posisi nyaman nyaman  Menyiapkan mesin anastesi  Siapkan mesin anastesi  Menyiapkan alat dan obat anastesi  Kolaborasi pemberian  Membantu pemberian pramedikasi pramedikasi dan mengobservasi efeknya  Monitor efek pemberian  Memonitor efek pemberian premedikasi premedikasi

 Ya

 tidak

 Lengkap

 tidak

 Pasien mengerti

 tidak

 Stabil

 tidak

 Lancar

 tidak

 Supine

 lateral

 Siap  Siap

 tidak  tidak

 Ya

 tidak

 Pasien koperatif  Pasien gelisah

4. Bladder  Pakai dower catheter  Julah urine 100 cc  Lainnya 5. Bowel  BB : 34 Kg TB : 145 cm  Puasa Distensi  Mual, muntah  Sulit menelan 6. Bone Integritas kulit: Utuh  Tidak Tulang : Patah  tidak

 Siapkan alat dan obat sesuai  Menyiapkan alat dan obat  Ya pembedahan sesuai pembedahan  Lakukan sign in  Melakukan sign in  ya  Kolaborasi pemberian antibiotik  memberikan antibiotic sesuai  Ya, jenis instruksi dokter  tidak

 tidak  tidak  dosis

INTRA OPERATIF PENGKAJIAN Jam masuk OK : 01.30 Jam keluar OK : 04.00 Anastesi mulai jam : 01.30 selesai jam : 01.45 Jenis : General Anatesi (GA) Nama Tindakan operasi : Laparatomy Eksplorasi Mulai jam : 01.45 Selesai jam : 04.30 1. Breathing  Spontan Dibantu  Resp rate :22 x/mnt  Saturasi O2 : 100% 2. Blood  Tek.darah 108/71 mmHg  Nadi 109x/mnt  Suhu 36,5˚c  Canula intravena  Stabil tidak 3. Brain Kesadaran : Tersedasi  Composmentis apatis  Delirium somnolen  Stupor koma

MASALAH     

Resiko infeksi Resiko injuri Resiko hipotermi cemas gangguan integritas kulit  kebersihan jalan nafas tidak efektif  resiko gangguan cairan  Nyeri

RENCANA TINDAKAN

TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

 Siapkan lingkungan kamar  Menyiapkan kamar operasi operasi  Pasang alas penghanhat  Memasang alas penghangat  Siapkan pasien di meja operasi  Menyiapkan pasien di meja operasi  Observasi vital sign  Memasang alat pantau vital sign

 Siapkan instrument dan linen  asistensi dokter anastesi untuk GA/RA  Posisikan pasien, sesuaikan pembedahan  Laksanakan standar precaution pembedahan  Lakukan penghitungan awal instrument, gaas dan kelengkapannya  Observasi pemasangan packing ditenggorokan  Observasi pemakaian tourniket

 Siap

tidak

 Ya

tidak

 Siap

tidak

 Lengkap

tidak

TD : 108/71 N: 109x/i S : afebris RR : 22X/i  Menyiapkan instrument dan SPO2:100% linen  Ya tidak  Mengasistensi anesthetist untuk GA/RA  Ya tidak  Memposisikan pasien  Telentang tengkurap  Lithotomi lateral  Ya tidak  Melakukan standar precaution pembedahan  Melakukan penghitungan awal instrument, gaas dan kelengkapannya  Mengobservasi pemasangan packing ditenggorokan  Mengobservasi pemakaian tourniket

 Lengkap

tidak

 Ya

tidak

jam dikeluarkan: lokasi :  L.kanan  K.kanan Jam mulai : jam selesai : tekanan :

L.Kiri K.Kiri

status emosi :  Cemas Penilaian nyeri  Akut  Kronis  Lokasi  Derajat

 Monopolar

tenang

4. Bladder  Pakai dower catheter  Julah urine 100 cc  Lainnya 5. Bowel  BB : 34 Kg TB : 145 cm  Puasa Distensi  Mual, muntah  Sulit menelan 6. Bone Integritas kulit: Utuh  Tidak Tulang : Patah  tidak

bipolar

 Pasang diathermy dan awasi kondisi kulit tempat pemasangan

 Memasang diathermy dan awasi kondisi kulit tempat pemasangan

posisi diathermy :  L.kanan L.Kiri  P.kanan P.Kiri  Lainnya kondisis kulit post pemasangan diathermy:  Utuh Tidak

 Lakukan skin preparation

 Melakukan skin preparation

 Lakukan time out

 Melakukan time out

 Povidine iodine  Alcohol Lainnya  Ya Tidak

 Monitor intake, output.

 Memonitor intake, output

 Cuci luka

 Mencuci luka

 Lakukan penghitungan akhir instrument, gaas, dan kelengkapannya

 Melakukan penghitungan akhir instrument, gaas, dan kelengkapannya

 Lakukan sign out

 Melakukan sign out

intake :  Kristaloid  Koloid  Darah  Lainnya Output :  Perdarahan  Urine  Lainnya  Normal saline  Povidine iodine  Lainnya  Lengkap Tidak  X-ray dilakukan  Insiden report  Ya

Tidak

 Rawat luka

 Merawat luka

 Asistensi pengakhiran anestesi

 Mengasistensi pengakhiran anestesi

 Rapikan alat anestesi  Cek bahan spesimen

PENGHITUNGAN PENGGUNAAN KASA / ALAT TAMBAHAN JENIS YG PENGHITUNGAN PENAMBAHAN TOTAL DIHITUNG AWAL SELAMA OPERASI gausa kecil 40 gausa besar

2

kacang gausa raytec scalpel blade needle atraumatik beedle ordinary stringe needle

2

   

Tulle Grass Wound Dress lainnya Ya Tidak

 Merapikan alat anestesi

 Ya

 Mengecek bahan spesimen

 Ada,  Tidak

PENGHITUNGAN KEDUA

PENAMBAHAN

TOTAL

Tidak

PENGHITUNGAN AKHIR

POST OPERATIF PENGKAJIAN Masuk ruang pemulihan Tgl : 01/01/2013 jam 04.40 keluar Ruang pemulihan Tgl : 01/01/2013 jam 07.30 1. Breathing  Spontan Dibantu  Resp rate :24 x/mnt  Saturasi O2 : 100% 2. Blood  Tek.darah 100/70 mmHg  Nadi 96x/mnt  Suhu 36,0˚c  Canula intravena 3. Brain  Composmentis apatis  Delirium somnolen  Stupor koma status emosi :  Cemas tenang Penilaian nyeri  Akut  Kronis  Lokasi  Derajat

MASALAH

RENCANA TINDAKAN

 Kaji skala nyeri  Nyeri  Kebersihan jalan nafas tidak efektif  Resiko injuri  Observasi vital sign  Resiko hipotermy  cemas  gangguan integritas kulit

TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI  Mengkaji skala nyeri

 Mengobservasi vital sign

TD : 100/70 mmHg N : 98x/i RR : 20x/mnt S : 36,5

 Beri posisi nyaman

 Memberi posisi nyaman

 Observasi kondisi luka operasi

 Mengobservasi kondisi luka operasi

 Telentang  Lithotomic  Tengkurap  Lateral Perdarahan  Ya

Tidak

 Beri selimut hangat

 Memberi selimut hangat

 Menggigil

Tidak

 Observasi intake output

 Mengobservasi intake output intake :  Kristaloid  Koloid  Darah  Lainnya Output :  Perdarahan  Urine  Lainnya

 Kolaborasi pemberian therapy O2

 Melakukan Kolaborasi pemberian therapy O2

 Ya

Tidak

4. Bladder  Pakai dower catheter  Julah urine 100 cc  Lainnya 5. Bowel  BB : 34 Kg TB : 145 cm  Puasa Distensi  Mual, muntah  Sulit menelan 6. Bone Integritas kulit: Utuh  Tidak Tulang : Patah  tidak

 Kolaborasi pemberian analgetik  Melakukan Kolaborasi pemberian analgetik  Serah terima dengan petugas  Melakukan Serah terima ruangan dengan petugas ruangan

Tidak

 Ya

Tidak

FASE

PETUGAS PRE OPERATIF Nama Perawat

Instrument

INTRA OPERATIF Circulating

Muh. Yunus, SKM Suruga Dunia Amin, AMK Tanda Tangan

 Ya

Rahma, AMK

POST OPERATIF Perawat Anestesi

Bagian Keperawatan Gawat Darurat Program Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar Laporan Kasus 03 Januari 2013 LAPORAN KASUS PADA KLIEN An “S” DENGAN LAPARATOMI EKSPLORASI DI RUANG OK IRD RSUP DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO MAKASSAR

Disusun Oleh: Windryanti Karim, S.Kep 11 3145 201 062 CI LAHAN

( Muh. Yunus, SKM

CI INSTITUSI

)

(

Suhatman, S.Kep, Ns

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Peminatan Keperawatan Gawat Darurat Program Studi Pendidikan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar 2013

)