抗生素使用指南(15th edition).pdf

抗生素基礎入門 NTUH Ri 黃品叡 2016.11.27 Ref：臨床使用抗生素手冊、熱病、火星渦蟲

Penicillin 類 (青黴素)

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Penicillin

1st generation nature Penicillin 1. Penicillin(PCN)剛被提煉出來時，可以 cover 雙 S(Streptococcus 和 Staphylococcus)，用於戰場上大大降低了因傷口感染造成 的死亡，但很快的 Staphylococcus 便產生抗藥性，故後來 Penicillin 多用於 Streptococcus 居多。為了治療傷口感染常見的 Staphylococcus，而後發展出 Oxacillin。 2. 因為濫用抗生素的關係，目前 Penicillin-G 只能對付比較簡單的病原菌，其他都有抗藥性。 3. 使用方式：Penicillin-G Procaine 打 Group A streptococcus(pharyngitis)，但台大沒有 Penicillin-G Benzathine 打 Syphilis 註：台灣 > 90% Staphylococci 會產生 penicillinase，對 PCN resistant → 用 Oxacillin

MSSA 感染首選 Oxacillin。(Cellulitis，Septic arthritis 等軟組織感染) Ampicillin 和 Oxacillin 可過 BBB：Meningitis with wild type Listeria 可用 Ampicillin，Meningitis with wild type SA 可用 Oxacillin 常用的 Empirical Abx 如 Unasyn、Tazocin 屬之。

PSSP(Penicillin sensitive Streptococcus Pneumoniae) : Penicillin or Ampicillin or Cefazolin PRSP(Penicillin resistant Streptococcus Pneumoniae) : Vancomycin or Ceftriaxone(Rocephin) Oxacillin Methicillin

1st generation Penicillin 對 GPC 具有強效殺菌力，為 Cellulitis 常用 Abx。GNB(-)，PsA(-)，Ana(-) 1. Oxacillin 專門用來對付 SA(治療 MSSA 效果比第一代 Cefa 及 Augmentin/Unasyn 都好) 2. anti-PCNase PCN，不會被 β-lactamase 分解，由肝臟代謝，不需調整 renal dose 3. 使用方式： 2g IV Q6H → soft tissue infection 2g IV Q4H → max dose for 五種感染：bacterial meningitis, bacterial endocarditis, osteomyelitis, bacteremia, septic arthritis 4. 常見副作用：皮疹、肝炎、白血球減少、靜脈炎(需 slowly push) MSSA ( Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus )：Oxacillin(1st)，Cefazolin(2nd)，Vancomycin(3rd) MRSA ( Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus )：Vancomycin or Teicoplanin，Daptomycin，Linezolid，Tigecycline *VRSA ( Vancomycin Resistant Staphylococcus Aureus )：Daptomycin，Linezolid 註：OSSA=MSSA，ORSA=MRSA，現在 Methicillin 很少用，幾乎都改用 Oxacillin，但名稱上並沒有做改動。

Amoxicillin

2nd generation Penicillin，Aminopenicillin 類。

Ampicillin

Aminopenicillin 為 β-lactam 類藥物，原本是針對對 1st generation Penicillin 有抗藥性的 Pathogen 而提煉的新藥，Spectrum 上多 cover 了 Enterococcus，Listeria，Shigella 等。單用效果不彰，併用 β-lactamase inhibitor 後大幅提升 Spectrum (GPC+GNB+Ana) Ampicillin：目前主要用於 Wild type Enterococcus、Meningitis with Listeria、Shingellosis(效果上 Ampicillin 較 Amoxicillin 好) Amoxicillin：目前主要用於 H. pylori、N. gonorrhoeae infection ※HP cocktail(幽門螺旋桿菌三合一療法)：PPI + Amoxicillin + Clarithromycin 常見 β-lactamase inhibitor 比較： Sulbactam ：抑制 β-lactamase 的能力最弱，但對 AB 菌有效 Tazobactam：抑制 β-lactamase 的能力最強 Clavulanate：效力介於兩者之間 Augmentin：Amoxicillin +Clavulanate，有口服劑型 殺菌範圍：大部分 G(+)，但對 MRSA、PRSP、Ampicillin-resistant enterococci(ARE)、Mycobacteria、Atypical 等無效 少部分 G(-)，可 cover PECK(Proteus, E.coli, Klebsiella) ,H. influenza, Salmonella, Moraxella catarrhalis 副作用：腸胃不適(所以口服 Augmentin 應和食物一起使用) 特色：有口服劑型，可讓病人回家吃，完成 Antibiotic treatment course。 Unasyn：Ampicillin+Sulbactam，可 cover Acinetobacter baumannii (AB 菌) 殺菌範圍：比 Augmentin 多了 AB 菌( high dose Unasyn for AB 菌 treatment) 特色：常用的 Empirical treatment，mainly for community-acquired pathogens 註：KP 菌量多時，Unasyn 和 Augmentin 會被分解，不建議使用，可換 1st 或 2nd Cefa 對抗之。KP pneumonia 建議用 Rocephin。 Tazocin：Piperacillin + Tazobactam，可 cover Pseudomonas aeruginosa (PsA) 殺菌範圍：大部分 G(+)，但對 MRSA、PRSP、ARE、Mycobacteria、Atypical 等無效 大部分 G(-)，比 Unasyn 多 cover Enterobacter、Citrobacter 和 Serratia，且對 PsA 有效 特色：常用的 Empirical treatment，mainly for hospital-acquired pathogens ( cover PsA ) 註：Piperacillin 是 4th generation Ureido-Penicillin，可 cover PsA 住院病人抗生素考量 1. CAP(Community Acquired Pneumonia)，常用 Augmentin 或 Unasyn。如果擔心 atypical pathogen 加用 Azithromycin。 2. 3.

HAP(Hospital Acquired Pneumonia)，常用 Tazocin cover PsA。 HAP 治療一段時間後，如果擔心 wild type AB 菌感染，可改用 Carbapenem 類藥物，或打高劑量 Unasyn； 擔心 Steno(Stenotrophomonas maltophilia)感染用 Quinolone 類(推薦)、Monocycline、Tigecycline、Polymyxin 等藥物。

Cephalosporin 類



GPC coverage：1st>2nd>3rd；GNB coverage：3rd>2nd>1st；4th 對 GPC 和 GNB 都有效。

(頭孢子素)

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Anti-PsA 的 Cefa：3rd Ceftazidime(Fortum)，3.5th Brosym，4th Cefepime(Maxipime)，5th Ceftobiprole 3rd、3.5th、4th Cefa 可過 BBB，其他不行。 Cefamycin 類(2.5th，3.5th)有 NMTT side chain 增強 Ana 的抗菌力。但有 prolonged PT，PTT 增加出血的副作用。 除 Cefamycin 類對 Ana 有效，其餘 1~4th Cefa 均對 Ana 無效。 Cefa 類對腸球菌(Enterococcus)，李斯特菌(Listeria)無效。

1st generation

抗菌力：以 GPC 為主，GNB 僅 cover E.coli，KP，Proteus(奇異變形桿菌)，PsA(-)，Ana (-) 1. 對 GPC 的抗菌作用較第二代、第三代強。主要包括對 MSSA 及 Streptococcus(含 SP)； 對 GNB 主要 cover PECK：E. coli、Klebsiella、Proteus 等。 2. 主要用於治療敏感菌所導致的 URI 及 UTI、Cellulitis、Septic arthritis 等 (Cellulitis，UTI 常用) 代表藥物：Cefazolin (IV form)、Cephalexin (口服劑型)

2nd generation

抗菌力：相較 1st GPC 殺菌力下降，GNB coverage 上升，cover PECK+HM，PsA(-)，Ana (-) 1. 對 GPC 的抗菌力較第一代差，抗菌範圍相似，包含 MSSA 及 Streptococcus(含 SP)； 對 GNB 的抗菌力增加，包括對 PECK 的效力比一代為佳，對 HM(H. influenza , Moraxella)也有效。 2. 主要用於治療對二代 Cefa 敏感菌所導致 AOM、Sinusitis、Pneumonia(CAP and COPD AE)、BTI(膽道感染)、UTI、Bacteremia 代表藥物：Cefuroxime (Zinnat/Ceflour 為其口服劑型)

2.5th generation Cefamycin 類

抗菌力：GPC 較 2nd Cefa 差，GNB 好，PsA(-)，Ana (+) 1.

*Flumarin

2.

為 Cefamycin 類藥物：有 NMTT side chain，犧牲一些 GPC coverage，cover GNB and Anaerobe better 對 GPC 的抗菌作用較 Cefuroxime 差，無法 cover SA，SP →不適合橫膈膜以上的感染症(SA/SP)和軟組織感染症(SA) 對 GNB 效力似 2nd Cefa，cover PECK+HM； Anaerobes(對 Bacteroides 效果不佳，僅六成，應改用 Metronidazole；但對 B. fragilis 有效) 主要用於治療 Intra-abdominal Infection(IAI)，Pelvic inflammatory disease(PID)

代表藥物：Cefamycin ( Cefoxitin、Cefmetazole )、Flumarin *Flumarin(Flomoxef)：對 G(-)和 Anerobics 有效，對 PsA 無效，無法穿 BBB。(抗菌譜似 3rd Cefa，有些人會歸類在 3rd ) 1. 對 GPC 抗菌力較 Cefamycin 強，可 cover MSSA 和 Strep.，但對 SP 依舊沒有抗菌力； 對 GNB 和 Ana 抗菌範圍似 Cefamycin，但抗菌力較 Cefamycin 強。 2. NMTT→HTT side chain，降低 NMTT side chain 副作用。但大部分人還是會擔心 side chain 引起的 prolonged PT & PTT，還有 liver function 的問題，所以還是用在 IAI 居多。 3. 主要用於治療 IAI, PID(同 Cefamycin)，有時也會用在 UTI, Mixed infection, LRTI(Low Respiratory Tract Infection)的治療

3rd generation

抗菌力：以 GNB 為主，PsA(-，僅 Ceftazidime 可 Anti-PsA)，Ana (-)，可過 BBB 1. 3rd Cefa 可過 BBB，對 GNB 抗菌力佳，成為 Bacterial meningitis 的首選藥物 → Ceftriaxone(Rocephin) 2. 主要用於治療危及生命的敗血症、腦膜炎、肺炎、骨髓炎(osteomyelitis)、嚴重的 UTI。 Non Anti-PsA agent： 對 GPC 抗菌力下降，但尚可 cover MSSA 和 Strep.(含 SP)，可用於肺炎治療。 而 GNB 為其主要抗菌範圍，對 PECK+HMN 抗菌力上升外，亦對 Enterobacter, Citrobacter, Providencia spp, Leptospira spp.等 有抗菌力，但對 PsA 無效。→可用於治療常見 GNB infection、Salmonellosis、Gonorrhea、Leptosipirosis。 *Ceftriaxone(Rocephin)：對 SP 效果佳；為 Bacterial meningitis 的首選藥物。肝毒性，要 moniter LFT (T-Bil 會上升)。 Cefotaxime(Claforan)：For 小孩，大人用 Rocephin(Neonate 用會核黃疸)。GI 病房多用 Cefotaxime，因 Rocephin 有肝毒性。 Cefixime(Cefspan)：3rd Cefa 口服劑型，對 SP 無效；多用於 Gonorrhea 及小朋友的 Typhoid fever、Shigellosis Ceftibuten(Seftem)：3rd Cefa 口服劑型，抗菌力和抗菌範圍似 Cefixime。 Anti-PsA agent： GPC 僅可 cover 一些 Strep.和 SP，對 MSSA 缺乏抗菌力；GNB 抗菌範圍和 Rocephin 雷同，但可多 cover PsA Ceftazidime(Fortum)：GNB 為主，cover PsA(第三代唯一 cover PsA) → 用於治療 PsA 感染症，經驗性治療 Hospital Acquired(HA)/Health-Center Acquired(HCA) infection(感染 PsA 機率較高)

3.5th generation Cefamycin

抗菌力：對 GPC 和 GNB 效果均不錯，PsA(+)，Ana (+)，可過 BBB 代表藥物：Cefoperazone(CPZ) *老藥新用 Brosym：Cefoperazone(3.5th)+Sulbactam，對 G(+)、G(-)、PsA、Ana、AB 菌均有效 1. 以前主要用於治療 BTI, PID 2. AB 菌對 Sulbactam 敏感，CPZ+sulbactam 的組合可以殺 CRAB 菌。(同理，high dose Unasyn 也可以殺 CRAB 菌)

4th generation

抗菌力：對 GPC 和 GNB 均有效，PsA(+)，Ana (-)，可過 BBB 1. 第四代對 G(+)、G(-)菌均有效，對 MSSA 也具有抗菌活性，對 PsA 也有效，但對 MRSA 及 Enterococcus 仍無效 對 GPC 可 cover Streptococcus Pneumoniae 和 MSSA 對 GNB 可 cover Amp-C β-lactamase GNB + PsA → 對 Amp-C β-lactamase 首選抗生素之一。 代表藥物：Cefepime(Maxipime)：Neutropenia 可打，對 GPC、GNB、PsA 和少部分 ESBL 有效 註：ESBL 還是建議從 Carbapenem 類起跳。 2.

5th generation

抗菌力：對 GPC 和 GNB 均有效，PsA(+)，Ana (-) 在 GPC，GNB，PsA 的表現上都很優秀，且較不易產生抗藥性。不過台灣沒有。 代表藥物：Ceftobiprole(anti-PsA), Ceftaroline(non anti-PsA)

Carbapenem 類



Penicillin、Cefa 類無效時，可改用 Carbapenem，如：ESBL、AmpC Infection → Carbapenem 為對抗 ESBL 首選

(碳青黴烯類)

   

抗菌範圍廣，GPC+GNB+Ana+PsA(除 Ertapenem 沒有)，但對 MRSA, E. faecium, S. maltophilia, B. cepacia.四隻菌無效。 抗菌效力：GPC：I>D=M、GNB：D=M>I 、PsA：D>M>I 、AB：I>D>B Ertapenem 對 PsA，wild type AB 菌無效，但 Imipenem、Meropenem、Doripenem 對二者均有效。 均可過 BBB，使用上注意 Seizure 的風險，有 Brain lesion 應小心使用(特別是 Imipenem)。

商品名

PsA

Seizure 途徑

備註

Ertapenem

Invanz

-

+

IF

最早期的 Carbapenem 類，通常為 ESBL 第一線使用。對 PsA、AB 菌無效

Imipenem

Tienam

+

+++

IF

有 brain lesion 時小心使用。併用 Cilastin 降低腎毒性。

Meropenem

Mepem

+

+

IV、IF

唯一可 IV push 的 Carbapenem，不用加 N/S，可用於限水病人。對 Burkho. cepacia 有效

Doripenem

Finibax

++

+/-

IF

Carbapenem 類中對 PsA 最強。如用於 PNA 屬 Off label use，但少用在 PNA、CNS(60%)；Strep.(>40%)；Viridans strep.(>20%)；SP(>70%)；Ana(>50%) 2. 可抑制致病菌產生 Toxin(Esp. endotoxin)，因而降低致病菌產生的毒性 3. 可打橫膈膜上的 GPC, Ana 感染(橫膈膜以下建議使用 Cefmetazole、Flumarin 等抗生素) 4. for PCN or Cefa allergy 的替換治療(想換 MSSA 口服但病人又對 beta-lactam 過敏時可用) 5. SSSS(Staphylococcal Scalded Skin Syndrome)：以 Vancomycin + Clindamycin 治療（Clindamycin 可降 toxin） 6. 現不單獨使用，在 GPC 治療中通常為 combine therapy。現少用在 Ana infection 中。 7.

副作用：GI upset、Skin rash、Drug fever

1.

老藥，為 Trimethorpim/Sulfamethoxazole 的磺胺類組合用藥(TMP/SMX)

2. 3.

Indication: Simple UTI, PJP, Salmonella infection, Traveler’s diarrhea, Toxoplasmosis, Norcardiosis 為以下治療首選藥物 A. B. C.

Colistine

Burkholderia cepacia Burkholderia pseudomallei(melioidosis) Stenotrophomonas maltophilia

4.

D. Norcardiosis E. PJP(Pneumocystitis jirovecii pneumonia)：肺囊蟲肺炎 易過敏，副作用多：GI upset, Skin rash, neutropenia, hyperkalemia, psychosis

1. 2. 3. 4.

老藥(1947 年)，因有嚴重腎/神經毒性，僅用於二線之後的多重抗藥性嚴重感染，例如：MDRAB，MDRPA 用到這個藥的病人基本上預後都不會太樂觀 QQ 對 Proteus spp.、Providencia、Burkholderia、Serretia species、S.m、Elizabeth、Chryseobacterium、Moraxella 無效 副作用：腎毒性、神經毒性，嚴重者會神經肌肉阻滯(neuromascular blockade)，甚至可能引發呼吸衰竭

註：MDRAB：Multiple-Drug-Resistant AB 菌；MDRPA：Multiple-Drug-Resistant Pseudomonas aeruginosa Metronidazole

抗菌範圍：以 Ana 和 Parasite(Amebiasis, Giardiasis, Trichomoniasis)為主，加上 Garderella vaginalis 和 H. pylori 1. Indication：Anaerobic infection, Pseudomembranous colitis, Parasite infection, Bacterial vaginosis, H. pylori infection 2. 口服 MNZ 吸收率達 98%，若病人腸胃吸收正常，使用上應優先使用口服 3. 對身體各部位的穿透力都很好(可過 BBB，對 Abcess 穿透力佳) 4. 常用組合：Rocephin+MNZ for GI infection 5. 副作用：GI upset(可與食物一起使用)、與 alcohol 合併使用會造成 Disulfiram-like reaction

Anti-TB 類 Rifampin

抗菌範圍：GPC、GNB、Mycobacteria、Rickettsia 1. 第一線 Anti-TB 類藥物，但同時為廣效性抗生素，面對難搞感染時可用(deep infection, prosthetic joint infection, biofilm 等) 2. 穿透 biofilm 能力強，可併用其他抗生素常用於較難處理的感染，如：併用 Teicoplanin 處理 Deep infection of SA 3. 易產生抗藥性，通常為 Combine therapy 4. SA 口服藥可以用 Rifampim 搭配 Baktar 或是 Clindamycin 5. 必須空腹給藥(飯後給尖峰濃度下降 36%) 6. 副作用：肝炎(Hepatocellular hepatitis→GOT/GPT↑；Cholestatic hepatitis→ALP/GGT↑，T-BIL↑)，紅橙色體液(尿、眼淚)

Tetracycline 類

Interval：Tetracycline (Q6H), Minocycline (Q12H), Doxycycline (Q12H)

Tetracycline Minocycline Doxycycline

抗菌範圍：Atypical(Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia, Brucella)、Typical(Vibrio, B. pseudomallei)、Spirochetes、瘧原蟲 1. 2. 3.

Indication: Atypical infection, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia (Scrub Typhus), Q fever 組織穿透度：Mino>Doxy>Tetra → Mino 可在唾液及眼淚產生足夠濃度，根除 Neisseria meningitidis，而 Doxy 和 Tetra 不行 Tetracycline 類仍為以下治療首選藥物：

4.

A. Chlamydial infection B. Rickettsail infection C. Vibrio infection(海水) Doxycycline 專區：

5.

A. 為 Malaria 的預防性用藥 B. 亞洲區因 Mycoplasma pneumoniae 對 Macrolide 抗藥性比例增加 → Doxycycline 建議使用 C. 抗菌力、服藥頻率、組織穿透度優於 Tetra；副作用少於 Mino → 臨床上 Tetra 類以 Doxycycline 治療感染症居多 副作用：牙齒骨骼生長遲滯、光過敏(Esp. Doxycycline)、食道潰瘍、前庭(Esp. Mino，頭暈，N/V)、肝炎

SA

Staphylococcus aureus

PNA

Pneumonia

SP

Streptococcus pneumoniae

BTI

Biliary tract infection

PsA

Pseudomonas aeruginosa

IAI

Intra-abdominal infection

Ana AB 菌

Anaerobes Acinetobacter baumannii 鮑氏不動桿菌

N/V CA

Nausea/Vomiting Community-Acquired 社區感染

Steno

Stenotrophomonas maltophilia

HCA

Health-Care-Aquired 照護機構感染

PJP(也稱 PCP)

Pneumocystitis jirovecii pneumonia 肺囊蟲肺炎

HA

Hospital-Acquired 院內感染

Antifungal 類

Polyene 類 Amphotericin B

抗菌範圍：Candida spp.(對 C. lusitaniae 無效)，Aspergillus spp.，Cryptococcus neoformans ，Zygomycetes  臨床使用：全身性黴菌感染(Candidemia, Aspergillosis, Cryptococcal meningitis)、Candida UTI  

Liposomal Amphotericin-B (Ambisome)

  

給藥方式：標準給法 IV drip 4 hrs，且一定要稀釋於 D5W 的溶液(用 N/S 會導致沉澱) 特色：相當廣效，Yeast, Dimorphic 都可以打，可 cover Aspergillus(A. terreus 無效)和 partial cover Mucorale, Fusarium 等，但 副作用大：腎毒性、靜脈炎(建議從 CVC 給)、貧血(發生率 75%，停藥後會恢復)、電解質不平衡(低鉀、低鎂)、心律不整 →定期監測 BUN、Cre、K、Mg、Hb，給藥時要注意鉀、鎂濃度，不足時要補充。 抗菌範圍、臨床使用和 Ampho-B 相似，但 Ambisome 在 CNS 和 lung 的 penetration 稍好。 For 腎功能不全的病人(CCr < 30)，但仍有腎毒性，需監控 單價高，AmBisome 一天 3 萬左右，Ampho-B 一天 1200 左右。

Triazole 類

Azole 類易有 QTc prolongation 的副作用(Fluconazole 副作用相對較小，且較便宜) 臨床使用主要以 Candidiasis、Aspergillosis、Cryptococcus 為主，但 Fluconazole 無法用於麴菌感染(Aspergillosis)

Itraconazole

臨床使用：Candidiasis，Aspergillosis，Dermatophytoses 1. 有錠劑、膠囊、溶液三種口服劑型，錠劑和膠囊要和食物並用增加吸收率，溶液則是空腹使用 2. 可用於 Aspergillosis，但 Voriconazole 效果較好。所以臨床使用上多以 Voriconazole 代替 Itraconazole 打 Aspergillosis。 3. 缺點：CNS 和泌尿道穿透力差，不可用於治療 fungal meningitis 和 candidal UTI 4. 副作用：減少心臟收縮(negative inotropic effect)不可用於心臟衰竭病患

Fluconazole

臨床使用：Candidiasis(systemic candidal infection, mucocutaneous candidiasis, candidal UTI) 1. 2.

Cryptococcosis(含 Cryptococcal meningitis)，Dermatophytes 對部分 C. glabrata 有抗菌力(partially sensitive，要測 MIC)，對 C. krusei 無效。對 Cryptococcus neoformans 有效。 口服劑型吸收率達 90%，所產生的血清及組織濃度和 IV 的 Fluconazole 相近，且不受食物，Antacid，H2 blocker，PPI 影響 →大部分用口服型治療，而以下狀況用 IV： A. 具有立即生命危險性的黴菌感染症 B. 無法經口服藥的病患 C. 胃腸吸收功能不正常的病患

3. 4. 5. Voriconazole

Severe fungal infection 建議給 loading dose(兩倍的 maintanace dose)，以更早達到穩定血清濃度。 對各組織穿透力都不錯，CSF 中約為血清濃度 60~80%，可用於 fungal meningitis；對泌尿道穿透力好，可用於 Candidal UTI 副作用：少見，算是目前較安全的抗黴菌藥物。

臨床使用：Candidiasis，Aspergillosis，經驗性治療 Neutropenic fever fungal infection 1.

2. 3. 4.

口服劑型吸收率達 96%，所產生的血清及組織濃度和 IV 劑型相近→可用口服治療全身性黴菌感染症，除以下狀況用 IV： A. 具有立即生命危險性的黴菌感染症(如 Neutropenic fever) B. 無法經口服藥的病患 C. 胃腸吸收功能不正常的病患 Voriconazole 並用食物吸收率會下降，須空腹服用 CSF 濃度 30~68%，可用於治療 fungal meningitis；在泌尿道濃度低，不可用於治療 Candidal UTI。 臨床上使用狀況： IV 少用：C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis→Fluconazole(藥費便宜)；C. glabrata, C. krusei→Echinocandin(抗菌效力較強) PO 用途：大部分狀況用 Fluconazole 即可，用於治療 C. krusei, voriconazole-sensitive C. galbrata 感染症。

5.

副作用：Visual disturbance(視覺障礙，最常見，通常為暫時性)、皮疹、LFT↑、QTc prolongation

Posaconazole

臨床使用：Candidiasis，Aspergillosis，Mucormycosis，Fusariosis，Zygomycosis 1.

2. Sertaconazole Echinocandin 類

Caspofungin

Micafungin Anidulafungin

抗菌範圍最廣的 azole 類，對 Mucormycosis 有效。但不適合治療全身性黴菌感染(systemic fungal infection)，原因： A. 口服劑型藥物吸收率受影響程度太大 B. 沒有 IV 劑型的 Posaconazole 可用 C. 達到穩定血清濃度的時間需一週 副作用：QTc prolongation，禁止與會 QTc prolongation 的藥物併用(可能會誘發 Torsades de pointes)

有藥膏劑型，可用於皮膚黴菌感染。 

臨床使用：Candidiasis，Aspergillosis，經驗性治療 Neutropenic fever fungal infection

 

對幾乎所有種類的 Candida 都具有抗菌力，且副作用少，且對 Azole-resistant Candida spp.仍有效 對 BBB 和泌尿道穿透力不佳，用於 CNS infection 和 UTI 效果不佳。

 

對 C. krusei 和 C. glabrata 等較頑強的 Candida 具有抗菌力→C. krusei 和 C. glabrata infection 首選藥物 不會抑制肝臟 Cytochrome P450，可與會有 QTc prolongation 副作用的藥物合併使用。(Azole 類會 QTc prolongation)

 

副作用(相對其他抗黴菌藥較輕微)：histamine-mediated symptoms(皮疹、顏面水腫、皮膚癢、溫熱感)、LFT↑、N/V 三種 Echinocandin 的抗菌範圍、臨床使用及副作用差別不大，主要依照價格作為選擇的標的： Caspofungin 約 10000 NTD/day；Micafungin 約 4000 NTD/day；Anidulafungin 約 4500 NTD/day

1. 2.

IV drip > 1hr，且不能稀釋於含有 glucose 的溶液中。Child B、C 病人須減量，不用調 Renal dose 需 Loading dose，對 PJP 有效。

3. 4. 5.

對 Biofilm 穿透力佳 ( Triazole 類如 Voriconazole 對於 biofilm 穿透力不佳，無法殺死產生 bioflim 的 Candida) 在眼睛殺菌效果不佳，不適合用於治療 endophthalmitis 副作用相對其他抗黴菌藥輕微許多(Remarkably non-toxic)，但 Drug-Drug interaction(D-D)多，Esp. Cyclosporine。

1.

IV drip > 1hr，不用調 Liver，Renal dose。但無法使用於 Child C 的病人。

2. 1. 2. 3.

副作用：N/V，transient LFT↑，UN/Cre↑，D-D with Sirolimus, nifedipine, Itraconazole(現多用 Voriconazole) 靜脈輸注時間 < 1.1mg/min，不用調 Liver，Renal dose 需 Loding dose，不經肝腎代謝 副作用：Red man syndrome、低鉀鎂、N/V、D-D with Cyclosporin

其他類 Flucytosine(5-FC)

抗菌範圍：Candida spp.，Cryptococcus neoformans 1.

臨床使用：Cryptococcal meningitis(可過 BBB，單用易產生抗藥性，常和 Amphotericin B 併用治療)

2.

副作用：BM suppression(最嚴重副作用，經 GI 菌轉換變成 5-FU 後會 BMS)、畸胎(孕婦禁用)、腹瀉、LFT↑

重要觀念： 1. 2. 3. 4.

降階治療(De-Escalation therapy)：使用抗生素時，先升階再降階。因現在太多抗藥性菌，所以先打廣效的 Abx，等 culture 報告出來再換。 臨床上會以 GPC 代指 G(+)，GNB 代指 G(-)。(因 G(+)感染病原菌中多 GPC，G(-)感染病原菌中多 GNB) β-lactam 類藥物有四類：Penicillin，Cefasporin，Carbapenem，Monobactam 一般的 β-lactamase 可水解部分 PCN 和 Cefa，可加 β-lactamase inhibitor 抗之：eg. Unasyn, Augmentin, Tazocin ESBL 可水解絕大部分 PCN 和 Cefa；Unasyn、Tazocin 等含 β-lactamase inhibitor 之抗生素可用，但反應不佳。藥物首選 Carbapenem 類。 AmpC β-lactamase 可水解 1~3 代 Cefa，但 β-lactamase inhibitor 無效(Unasyn、Tazocin 等無效)，4th Cefepime 結構相對穩定，可以使用。 ※如果 AmpC β-lactamase 沒有被 induced 出來，Tazocin 或許可以一試；但有 AmpC β-lactamase 後，Tazocin 無效。 ※AmpC Pathogen，SPICE：

5. 6. 7.

8.

9.

Serratia, "Indole-positive" PsA, "Indole-positive" Providencia, "Indole-positive" Proteus vulgaris, Citrobacter, and Enterobacter species (Cefamycin)NMTT side chain effect：NMTT chain 解離後會扮演 vitamin K dependent carboxylase 及 vitamin K 2,3-epoxide reductase 的競爭性抑制劑 (competitive antagonist)，會造成 prolonged PT & PTT，還有 liver function 的問題。 抗生素治療失敗常用定義：經過三天抗生素治療，臨床症狀或徵兆並沒有改善。 抗生素依照抑制細菌的方式可分為兩類： A. Bactericidal：抗生素本身可讓細菌致死，殺死細菌。 B. Bacteriostatic：僅抑制細菌生長或繁殖，無法徹底根除細菌→嚴重感染要小心 抗生素依照藥物動力學可分為兩類： A. Concentration dependent：具 post-antibiotics effect(PAE)，可 once daily 給藥。例如：AG 類、FQ 類 B. Time dependent：抗生素超過 MIC 的時間與其效果成正比。例如：絕大多數抗生素 抗生素依照體外抗生素敏感試驗結果，可分為三類： A. S(Sensitive)：使用通常劑量的抗生素所產生的血清濃度，足以達到殺死或抑制致病菌生長的目的。 B. I(Intermediate)：需使用大於通常劑量的抗生素，所產生的血清濃度才足以達到殺死或抑制致病菌生長的目的

C. R(Resistant)：不論使用多大劑量的抗生素，都無法達到殺死或抑制治病菌生長的目的。 10. 臨床上需監控血清濃度者，須監控兩種狀態下的抗生素濃度： A. Peak level(尖峰血清濃度)：與抗菌效果成正比，作為調整給予劑量的依據。Peak level 太低便無法達到最大抗菌效果。給藥後 30 分後抽 B. Trough level(凹陷血清濃度)：與毒性成正比，作為調整給予間隔的依據。Trough level 太高易產生副作用。在下次給藥前抽。 11. 注意抗生素是否有 Liver dose，Renal dose 或 CCRT dose 要調整。有些抗生素尚有 Loading dose 和 Maintenance dose 需調整。 →Loading dose：高於 Maintenance dose 的劑量，較快達到穩定的血清濃度，較快發揮抗菌效力。 12. 出院前 IV form 的抗生素都要改成口服，並換算劑量。例如：Amoxicillin，IV=1.25*PO

Streptococcus Pneumonia PSSP(Penicillin sensitive Streptococcus Pneumoniae) : Penicillin or Ampicillin or Cefazolin PRSP(Penicillin resistant Streptococcus Pneumoniae) : Vancomycin or Ceftriaxone(Rocephin) 註：PRSP meningits 會 Vanco+Rocephin 併用治療 Staphylococcus Aureus MSSA ( Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus )：Oxacillin(1st)，Cefazolin(2nd)，Vancomycin(3rd) MRSA ( Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus )：Vancomycin or Teicoplanin 、Daptomycin、Linezolid、Tigecycline VRSA ( Vancomycin Resistant Staphylococcus Aureus )：Daptomycin、Linezolid Enterococcus：(E. faecalis 為主，E. faecium 其次，後者易有對 Vancomycin 和 Ampicillin 有抗藥性) ASE(Ampicillin Susceptible Enterococcus)：用 Ampicillin 以上的 PCN，如 Oxacillin，Unasyn 等，Penicillin 打不到。 ARE(Ampicillin Resistance Enterococcus)：Vancomycin or Teicoplanin VRE(Vancomycin Resistance Enterococcus)：Daptomycin、Linezolid、Tigecycline Anaerobes：(Bacteroides 類，Clostridium 類) Cefamycin：Cefoxitin、Cefmetazole、Flumarin、Brosym ß-lactam+ß-lactamase inhibitor：Unasyn、Augmentin、Tazocin Carbapenem：Ertapenem、Imipenem、Meropenem、Doripenem Other agent: Metronidazole、Tigecyclin、Clindamycin IAI(Intra-Abdominal Infection)常用 Cefa 類：Cefamycin(Cefoxitin、Cefmetazole)、Flumarin、Brosym FQ 類：Avelox、Factive ESBL Carbapenem、Tigecycline、Colistin AmpC Carbapenem、Tigecycline、FQ 類、AG 類、Cefepime CRAB Colistin、Sulbactam ( Brosym、Unasyn)、Tigecycline

醫院常見病原菌：CoNS：Coagulase negative staphylococcus 分類

菌屬

菌種

分類

菌屬

菌種

GPC

Staphylcocci

Coagulase(+): Staphylcoccus aureus Coagulase(-): CONS 類如 Staphylcoccus epidemis (表皮菌)

GNC

Nesseria

N. meningitis N. gonorrhea

Moraxella

Moraxella catarrhalis (Pneumonia)

β-hemolytic(完全溶血) GAS：S. pyogenes (造成 pharyngitis &

GNB

Enterobacteriaceae

Fermenting GNB 1. PECK(Proteus, E.coli, Klebsiella spp.)

Streptococci

tonsillitis, necrotizing fascilitis，對 PCN 類相當 敏感) GBS：S. agalactiae (陰道 normal flora, 造成 neonatal meningitis，產檢項目) α-hemolytic(部份溶血) S. viridans(口腔菌株，與 IE 有關)

2. Enterobacter spp. / Citrobacter spp. 3. Salmonella spp. / shigella spp. Non-fermenting GNB：ABPS(易 MDR) 1. 2. 3. 4.

S. pneumonia S. bovis (Group D, 造成 endocarditis) Enterococcus faecalis(最多，牙科手術常見) (院內感染常見) Enterococcus faecium(次多，最常見 VRE) Enterococcus GPB

Aerobes (李白土炭)

Listeria (李斯特菌) Corynebacterium dipheriae(白喉) Nocardia (土壤菌絲, 放線菌科)

Acinetobacter baumannii Burkholderia spp. Pseudomonas aureus Stenotrophomonas maltophilia

Fastidious GNB Atypical

H. influenza 日常環境：Mycoplasma, Chlamydia, Legionella 荒郊野外：Rickettsia, scrub typhus……

Mycobacteria

Mycobacterium tuberculosis(tuberculosis) Mycobacterium leprae(leprosy)

Anaerobes

橫膈膜上：peptostreptococcus 橫膈膜下：Bacteroides fragilis

Bacillus anthracis (炭疽) Anaerobes

Clostridium 類(梭狀桿菌, 腸道菌) C. difficile(困難梭狀桿菌) C. perfringens(產氣莢膜梭狀桿菌) C. botulinum(肉毒桿菌) C. tetani(破傷風)

抗生素常見商品名整理(Cefasporin=Cephalosporin)：灰色區為 Anti-MRSA 常用藥物(Vancomycin 的學名和商品名相同，故未載於表內) 商品名

學名

分類

商品名

學名

分類

Ocillina

Oxacillin

1st Penicillin

Amikin

Amikacin

Aminoglycoside

Cefa

Cefazolin

1st Cephalosporin

Gentamycin

Gentamicin

Aminoglycoside

Keflex/Cephalexin/Ulex

Cephalexin(口服)

1st Cephalosporin

Rulid

Erythromycin

Macrolide

Furoxime

Cefuroxime

2nd

Zithromax

Azithromycin

Macrolide

Ceflour

Cefuroxime(口服)

2nd Cephalosporin

Targocid

Teicoplanin

Glycopeptide

Cetazone

Cefmetazole

2.5th Cephalosporin

Cubicin

Daptomycin

Lipopeptides

Cexitin

Cefoxitin

2.5th

Zyvox

Linezolid

Oxazolidinones

Flumarin

Flomoxef

2.5th Cephalosporin

Tygacil

Tigecycline

Glycylcycline

Rocephin

Ceftriaxone

3rd Cephalosporin

Clincin/Lindacin

Clindamycin

Lincosamide

Claforan

Cefotaxime

3rd

Baktar/Sevatrim

Trimethoprim-sulfamethoxazole Co-trimoxazole

Sulfonamide

Fortum/Tatumcef

3rd Cephalosporin

Borymycin

Monocycline

Tetracycline

Cefspan

Ceftazidime Cefixime(口服)

3rd

Colimycin

Colistin

Polymixin

Seftem

Ceftibuten(口服)

3rd Cephalosporin

Anegyn/Flagyl

Metronidazole

Nitroimidazole

Brosym

CPZ+sulbactam

3.5th Cephalosporin

Fungizone

Amphotericin B

Polyene

Maxipime

Cefepime

4th

Ambisome

Amphotericin B, Liposomal

Polyene

Ciproxin

Ciprofloxacin

Quinolone

Diflucan

Fluconazole

Triazole

Cravit

Levofloxacin

Quinolone

Sporanox

Itraconazole

Triazole

Avelox

Moxifloxacin

Quinolone

Posanol

Posaconazole

Triazole

Factive

Gemifloxacin

Quinolone

Vfend

Voriconazole

Triazole

Invanz

Ertapenem

Carbapenem

Zalain

Sertaconazole

Triazole

Tienam

Imipenem

Carbapenem

Cancidas

Caspofungin

Echinocandin

Mepem

Meropenem

Carbapenem

Mycamine

Micafungin

Echinocandin

Finibax

Doripenem

Carbapenem

Eraxis

Anidulafungin

Echinocandin

Azactam

Aztreonam

Monobactam

Flusine

Flucytosine

Pyrimidine

Cephalosporin

Cephalosporin

Cephalosporin

Cephalosporin

Cephalosporin