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CAPITULO 15 EL PARTO DE EMERGENCIA Dr. Paúl Carrasco S.

El Parto es el proceso de nacimiento de un niño. Se produce a las 40 semanas o 280 días luego de la fecundación(1,2), gracias a tres factores: 1. Fuerza motriz dada por el útero. 2. Tamaño adecuado de la pelvis de la madre. 3. Posición adecuada del niño. La necesidad de atender un parto fuera de un pabellón obstétrico hospitalario es relativamente infrecuente, pero cuando sucede es un acontecimiento que causa una angustia intensa tanto al personal de atención cuanto a la pareja. La razón de esto puede ser el no reconocer los dolores como indicativo del parto, falta de transporte, residencia en sitios distantes, temor de llegar al hospital demasiado pronto o en falsa alarma, miedo al nacimiento en transito y parto prematuro (1). Terminología Anatómica del Embarazo: Feto: Ser que se esta desarrollando y creciendo en el útero. Útero: Órgano muscular dentro del cual se desarrolla el feto. Este es el órgano que se contrae durante la labor de parto y empuja al feto hacia la salida. Cervix: Nombre que recibe el cuello del útero y por donde el feto debe pasar para entrar a la vagina. Vagina: Canal por donde el feto es conducido hacia el exterior para nacer. Saco amniótico: Saco de fluidos (líquido amniótico) que se forma en el interior del útero, alrededor del feto, para protegerlo. Placenta: Órgano especial, formado durante el embarazo, constituido por tejidos de la madre y del feto que permiten que el oxígeno y nutrientes pasen de la sangre de la madre a la sangre del feto. Cordón umbilical: Medio por el cual se unen la circulación de la madre con la del feto(3).

Capitulo 15

Figura 15-1: Anatomía del embarazo tomado del CD-ROOM BODY 5.

A fin de determinar la realización de un parto normal debemos realizar un adecuado interrogatorio y examen físico a la futura madre. ANAMNESIS.

1.

Datos Personales: Averiguar nombre y edad de la paciente. (Transmitir por radio estos datos.)

2.

Control Médico: Preguntar si su embarazo esta siendo controlado por un médico. Si es así, solicitar a la central de radio se contacte telefónicamente a fin de determinar si el parto va a ser normal o si se prevee alguna complicación(3).

3.

Edad gestacional: La calculamos en base a la fecha de la última menstruación (F.U.M.), contando los días transcurridos hasta la fecha actual y dividiéndolo para 7, para obtener el número de semanas de gestación(2,8). Si la fecha de ultima menstruación fue del 10 de febrero y la fecha a levar es el 9 de noviembre, contamos los días transcurrido, así, Febrero Marzo Abril

19 días 31 días 30 días 129

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Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre

31 días 30 días 31 días 31 días 30 días 31 días 9 días

irregulares indica que va ha empezar el trabajo de parto.

8.

273 días dividido para 7 = 39 semanas de gestación

9.

•

Atémino de las 37 a las 41 semanas

• Prematuro o pretermino de las 20 a las 36 semanas. • Post maduro o postermino si sobrepasa de las 41 semanas. • Aborto o amenaza de aborto si es de menos de 20 semanas. 4.

Número de cesáreas

gestas,

partos,

abortos

y

Datos de suma importancia para determinara si el parto va ha ser normal o por cesárea, así como el tiempo aproximado hasta el parto. El tiempo aproximado de la etapa de Labor en una multípara luego de iniciadas las contracciones es de 7 a 10 horas y en las primíparas de 10 a 20 horas(2). En los antecedentes de cesáreas probablemente se tenga que recurrir a la misma vía en esta ocasión.

5.

6. 7.

Sangrados: Normalmente no debe haber sangrados importantes antes del desprendimiento de la placenta. La presencia de san-grados antes de la salida del niño puede deberse a la presencia de una placenta previa o a un desprendimiento normo-placentario o, si el sangrado es antes de las 20 semanas puede tratarse de amenaza de aborto o de un aborto en curso. Movimientos fetales: La presencia de movimientos fetales nos da información sobre la vitalidad del producto. Eliminación del tapón mucoso: Cuando sale el tapón mucoso y la mujer empieza a tener contracciones suaves e

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Hidrorrea: Es la salida del líquido amniótico o agua de la fuente. Preguntar a qué hora sucedió; si han pasado más de 12 horas hay peligro de infección(2). Normalmente es de color claro transparente o ligeramente lechoso, si sale de color caféverdoso puede indicar sufrimiento fetal pues la hipoxia determina relajación del esfínter anal y la salida del meconio o primera deposición al líquido amniótico.

La edad gestacional según el embarazo puede ser: •

Contracciones: Hora de inicio de las contracciones. Servirá de referencia para el cálculo de la hora aproximada del parto.

10.

Pujo: Sensación de dilatación anal y deseos de deposición. Se produce minutos antes de la salida del niño.

EXAMEN FÍSICO. 1. Fondo uterino Determinar la altura del fondo uterino nos permite calcular la edad gestacional así, a las 12 semanas el fondo alcanza el pubis de la madre, a las 20 semanas el ombligo, a las 38 semanas el reborde costal, y a las 40 semanas un poco por debajo de este nivel. 2. Contracciones Debemos observar la frecuencia y la duración de las contracciones.

•

•

Frecuencia.- Contar cuántas contracciones se presentan en 10 minutos, el parto se realizará cuando sean muy frecuentes (4 a 5 en 10 minutos). Duración.- Determinar cuanto tiempo se mantiene contraído, el parto estará cerca cuando éstas duren de 45 a 60 segundos(2,3,8).

3. Situación Es la relación entre el eje longitudinal del niño con el eje longitudinal de la madre. La situación normal es la longitudinal; si el niño está “atravesado” la situación es transversa. Esto es muy difícil de evaluar durante la labor. 4. Posición Es la relación del dorso del niño con el abdomen de la madre, puede ser posición izquierda o 130

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derecha. Esto es muy difícil de evaluar durante la labor. 5. Presentación Relación de un polo del niño (cabeza o pies ) con la pelvis de la madre puede ser presentación cefálica o podálica. Esto es muy difícil de evaluar durante la labor.

Figura 15-2: Salida del bebé, muñeca simulador de parto.

3. Alumbramiento.- Es la salida de la placenta. Luego de 5 o 10 minutos después del nacimiento del niño comienzan nuevamente con-tracciones y un sangrado que indica el desprendimiento de la placenta. El alumbramiento espontáneo debe realizarse hasta 45 minutos luego del parto.

6. Pujo Se puede determinar por una dilatación del esfínter anal. Su presencia indica inminencia del parto. ETAPAS DEL PARTO El parto tiene tres etapas: 1. Etapa de Labor 2. Etapa expulsiva 3. Alumbramiento 1. Etapa de labor.-Se caracteriza por las contracciones uterinas. Comienza con el inicio de las contracciones hasta que hay una dilatación del cuello del útero de 10 cm. y un borramiento del 100%. Etapas: En una multípara dura aproximadamente de 7 a 10 horas y en una primípara de 10 a 20 horas (2). La dilatación y borramiento se determina por tacto vaginal, que deben ser realizados sólo por un facultativo y en el menor número de veces por el peligro de infección que representan. 2. Etapa expulsiva.- Comienza con una dilatación de 10 cm. Y borramiento del 100%, y termina con la salida completa del niño y el corte del cordón umbilical, dura normalmente 1 a 2 horas en las primíparas, siendo en las multíparas en menor tiempo(2); aquí se rompe la fuente saliendo un líquido claro con grumos blanquecinos (liquido amniótico) por la vagina, pero puede haber salido normalmente en la etapa de labor.

Figura 15-3: Salida de la placenta muñeca simulador de parto.

La placenta tiene dos caras, una materna adosada al útero de la madre que es sangrante y donde encontramos los cotiledones y una cara fetal, que tiene el cordón umbilical y es de color blanco nacarado. ATENCIÓN DEL PARTO 1. La persona que va a ayudar al parto debe tomar en cuenta lo siguiente: •

Asegure la privacidad de la paciente.

•

Colóquela en posición adecuada, esta puede ser la ginecológica o la elegida por la paciente (semisentada o en cunclillas)(2). Evitar al máximo los tactos vaginales.

•

2. Coloque todo el material necesario a mano (paquete de atención de parto) Colóquese guantes estériles, una bata y gafas de protección (4,5). 3. Explíquele a la madre lo que hará y como lo hará, dígale que lo que esta pasando es normal y que trate de tranquilizarse. 4. Colocar una sábana o toalla limpia debajo de las nalgas de la paciente, otra en el periné, otra cubriendo cada una de las extremidades inferiores y otra sobre el abdomen. 5. Pídale que puje (como si fuera a defecar) solamente cuando tenga contracciones y que deje de hacer fuerza cuando termine la misma(2).

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Si el saco amniótico no se ha roto use cualquier objeto sin filo para punzar la membrana. Rasgue la bolsa con los dedos si fuese necesario(3). 6. Cuando es posible visualizar la cabeza del niño se debe proteger el periné presionándolo con un apósito a fin de evitar desgarros.

9. Una vez que el niño ha salido, se deben limpiar las secreciones de la boca y de la nariz con una perilla para facilitar la respiración. Mantenga al niño a la misma altura de la madre o un poco mas abajo. 10. Antes de cortar el cordón umbilical coloque una pinza, o amarre con un nudo cuadrado usando gasa estéril o trapo limpio hervido a 15 cm del ombligo del niño, y otra pinza a 8 cm de la primera. Luego corte en el medio de las dos pinzas o nudos, con una tijera estéril o similar(2).

Figura 15-4: Protección del perine en un parto.

7. Una vez que ha salido la cabeza, limpiar la boca y la nariz con una perilla o envolviendo un dedo con gasa limpia. No hale la cabeza del niño para acelerar la salida, esto podría producir lesiones irreparables. Si al salir la cabeza observamos la presencia del cordón alrededor del cuello, intente resbalarlo suavemente por encima de la cabeza del niño. Si hay más de una vuelta, pinzar y cortarlo inmediatamente(2,3).

Figura 15-6: Pinzando el cordón umbilical.

11. Proceda a secar al niño para reanimarlo y evitar el enfriamiento. 12. Anotar la fecha y hora del nacimiento 13. Esperare la salida espontánea de la placenta. Si luego 45 minutos no ha salido, remita inmediatamente a un centro asistencial. NO hale del cordón. El desprendimiento de la placenta se reconoce por ligeras contracciones, hemorragia y el descenso que experimenta el extremo del cordón.

Figura 15-5: Corte de emergencia por cordón enredado en el cuello.

8. Posteriormente el cuerpo del niño girará ligeramente determinando un hombro superior y otro inferior. Se descenderá con cuida-do la cabeza del niño para permitir la salida del hombro superior y se subirá posteriormente para facilitar la salida del hombro inferior, saliendo con esto fácilmente el resto del cuerpo.

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La placenta debe salir completa. Al salir recíbala y determine si faltan cotiledones mediante zonas con sangrado persistente en la cara materna o sangrados vaginales que no cesan en la parturienta. 14. Variaciones en la presentación del niño, una labor demasiado prolongada, retenciones de placenta u otra alteración debe ser trasladado urgentemente al centro médico más cercano. ATENCION INMEDIATA AL RECIEN NACIDO 1. Limpieza de secreciones 132

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niño. Apartar la pared del canal del nacimiento de la cara del niño. Si no se puede completar este proceso, tratar de colocar un dedo dentro de la boca del niño y apartar la pared del canal del nacimiento con los otros dedos.

2. Aspirar o limpiar las secreciones de la boca y nariz con una perilla de caucho o con gasa estéril envuelta en un dedo

3. Secar al niño para evitar que pierda calor por evaporación.

•

Mantener la vía aérea. Una vez que se haya creado una vía aérea para el niño, debe mantenerse. NO JALAR AL NIÑO. Permitir que el nacimiento siga evolucionando, seguir sosteniendo la cabeza y el cuerpo del niño.

•

Si la cabeza no ha salido en tres minutos, el transporte debe ser inmediato. Mantener la vía aérea permeable durante toda la etapa de transporte.

4. Valorar:

Como respira, color de la piel, tono muscular y movimientos, si tiene algún defecto, etc.

5. Aplicar el puntaje de APGAR al minuto y a los 5 minutos de haber nacido.

6. Trasladar

al niño a un centro de salud para que le realice cuidado de los ojos con nitrato de plata al 1%, pesarlo, medirlo, administra vitamina K, etc.(2,6).

APGAR La escala de APGAR debe valorarse al primer minuto y a los cinco minutos de haber nacido(2).Un puntaje bajo (inferior a 6) se considera como asfixia neonatal. SIGNOS Frecuencia Cardiaca Respiración Tono muscular Irritabilidad refleja: (sonda en nariz, estornudo, llanto estimulación táctil) Color

0 Ausente Ausente Flácido

1 Lenta (100l/m

COMPLICACIONES DEL PARTO

•

Prolapso del cordón umbilical.

Si durante la etapa del embarazo, la mujer comienza a tener un sangrado excesivo por la vagina, es muy probable que pueda perderlo. Si ocurre durante la labor de parto o en etapa muy avanzada de embarazo el problema probablemente este relacionado con la placenta. Hay que: • • • •

•

Alertar al S.E.M. Colocar a la paciente sobre su costado izquierdo Prevenir el shock Colocar una toalla sanitaria o algo parecido limpio sobre la abertura vaginal, sin colocar nada dentro de ella. Reemplazar las toallas si se empapan. Guardar las toallas y todo el tejido expulsado. Prestarle atención a la paciente y vigilar sus signos vitales.

OTROS SITUACIONES POSIBLES

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Nacimientos Múltiples Después de que un niño ha nacido, comienzan otra vez las contracciones de labor. Se sigue el mismo procedimiento de atención para la madre y los niños. Se recomienda especialmente pinzar o atar el cordón umbilical del primer niño antes que nazca el segundo. Nacimientos Prematuros Los niños que nacen antes de las treinta y siete semanas o antes del noveno mes del embarazo, se consideran prematuros. También se considera prematura cualquier niño que nazca con menos de 2.5 kilos o 5.5 libras. Además de los procedimientos para un parto normal, el principal cuidado es el mantenerlos calientes (entre 36 a 37ºC), sin taparle la cara. Aborto Expulsión del feto, antes de que pueda sobrevivir por sí solo. El tratamiento prehospitalario incluye: • • • •

Prevenir el shock Colocar una toalla sanitaria o algo parecido sobre la abertura de la vagina. No colocar nada dentro de la vagina. Guardar todas las toallas ensangrentadas y cualquier tejido expulsado. Brindar soporte emocional

6. 7. 8.

United States Department of Transportation National Standard EMT- Ambulance curriculum. Whashington D.C. US, Government printing office,1984. United States Department of Transportation National Standard EMT- Inmediate curriculum. Whashington D.C. US, Government printing office,1986. United States Department of Transportation National Standard EMT- Paramedic curriculum. Whashington D.C. US, Government printing office,1986.

9. Tintinalli,

J. Krome, R. Ruiz, Ernest. and American College of Emergency Physicians. Medicina de Urgencias. Tercera edición. 227-238 Mexico. 1992.

10.

MSP. Acuerdo Ministerial N.2309. Septiembre 7 1995. 11. Comité Interinstitucional de la Red de Emergencias Médicas. Estatutos. 1-6. Quito, Septiembre, 1998. 12. Cruz Roja Ecuatoriana. Centro Nacional de Capacitación. Boletín Informativo. Quito,1998. 13. Universidad Central del Ecuador. Instituto Superior de Graduados. Prospecto. Quito, 1998.

14.

Central de Coordinación de Emergencias 911. Hoja informativa. Quito.1998.

15.

FASBASE. Estudio para la Ampliación del Diseño Organizativo y Funcional del Subsistema de Transporte de la Ciudad de Quito. Programa Piloto de Mejoramiento de los Servicios de Emergencias Médicas. 1-45. Quito. 1998.

16.

Cruz Roja Ecuatoriana. Sistema de preparación para desastres. Serie 3000. Modulo Salud en desastres. Manual Procedimiento de clasificación de lesionadosTriage. 3-9. Quito 1995.

17.

Carrasco, P. González, F. Moreno A. Atención Prehospitalaria de Emergencia. Cruz Roja Ecuatoriana. Primera edición. 1998.

Nacimiento de un niño muerto Existen casos en los cuales los niños nacen muertos o mueren al nacer. No intentar reanimar a un niño que ha muerto horas antes del nacimiento. Brindar apoyo emocional a la madre y los familiares presentes (3). Referencias:

1. Tintinalli,

J. Ruiz, E. Krome, and American College of Emergency Physicians. Medicina de Urgencias. Cuarta edición. 1-44. México. 1997.

2. Larrey,D. 3.

Memoirs of a military surgeon. Classics of surgery library Birmingham. Ala, Toseph Cushing. Moore, E, Mattox K., Feliciano D.. Trauma, Second editión. Appleton & Lange. 99-107. California.1991.

4. Karolys,

E. Astudillo, D. Rosero, C. Protocolos quirúrgicos en trauma. .magaeditores. Quito 1995

5. Gómez,

M. Neira, J. Comisión de Trauma de la Asociación Argentina de Cirugía. Atención Inicial de Pacientes Traumatizados. Segunda edición. 15-27. Buenos Aires. 1996.

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