155 Diagnosa BPJS

No

Diagnosis

Kode

Kemampuan

1

Abortus spontan komplit

003.9

4A

USG, Inspeculo, PP test, DL, tablet Fe

Tidak dirujuk

2

Abortus insipiens

3B

USG, Inspeculo, PP test, DL, UL, tablet Fe, Cairan infuse

Dirujuk stabil

3

Abortus spontan inkomplit

O06.4

3B

USG, Inspeculo, Vacum kuret/ cunam abortus, PP test, darah lengkap, tablet Fe, cairan infuse RL/ NaCl, infuse set, ergometrin i.m.

Dirujuk jika ada komplikasi /penyulit dan kondisi sdh stabil

4

Alergi makanan

ICPC II A92

4A

Uji kulit, Antihistamin dan kortikosteroid

Rujuk apabila uji kulit,uji provokasi dan eliminasi terjadi anafilaktik

5

Anemia :  Def. besi  Hemolitik  Macros  Aplastik  Megaloblastik

Lab sederhana, SF,ferrous fumarat, ferrous glukonat, B12, asam folat

Rujuk bila anemia berat indikasi transfuse(Hb 1x sehari) atau tidak membaik dengan anti konvulsan Rujuk bila tidak berhenti setelah 3 hari, kondisi memburuk

86

87

88

Ketuban pecah dini

O42.9

Kolesistitis

K81.9

Konjungtivitis

H100, H101, H102, H103, H104, H105, H108, H109

3B

atropine, lomotil dalam tablet USG, Inspeculo, kertas lakmus,Darah lengkap, Eritromisin

Rujuk bila sudah inpartu

3B

DL,USG. Inj. Ampicilin, inj. Ceftriaxon, inj. Cefotaxim, inj. metronidazole

4A

Rujuk :  bayi ; konjungtivitis GO dg Lup, Lab. Giemsa, Gram, komplikasi Metilen Blue, Obat : tetes mata  konj. viral+alergi ; tdk (acyclovir, kloramfenikol, responsif dlm 2 mgg flumetolon)  konj.bakteri ; tdk responsif dlm 1 mgg

89

Laringitis

J040

4A

Lampu kepala, kaca laring, AB (penisillin), antipiretik, dekongestan nasal, analgetik

90

Lepra

A30

4A

Lab, BTA, MDT, terapi suportif

91

Leptospirosis

A27.9

4A

92

Liken simplek kronik

L 28.0

3A

93

Limfadenitis

B70

4A

94

Lipoma

D17.9

4A

95

Luka bakar derajat 1-2

T.301

4A

96

Malabsorbsi makanan

ICPC II D29

3A

Lab, darah, UL, Obat : Doksisiklin, Ampicilin, Amoxycilin, Eritromisin, PP Antihistamin, kortikosteroid topical Alat ukur KGB, mikroskop, Reagen BTA dan Gram,Obat : flucoxacillin, cephalexin, eritromisin, OAT Tusuk jarum, biopsy, eksisi lipoma, antibiotic dan anti nyeri

Cairan RL, antibiotic Broadspectrum, AGD Elektrolit, EKG Lab, vitamin, suplemen enzim pencernaan, antibiotic

Bila terdiagnosis kolesistitis

Rujuk bila Usia dibawah 3 tahun Terdapat sumbatan jalan nafas Tampak toksik, sianosis, dehidrasi atau exhausted Curiga tumor laring Sarana kurang memadai Rujuk bila ESO serius, reaksi kusta dengan melepuh, reaksi tipe 1 dengan bercak ulserasi dan neuritis, reaksi komplikasi yang berat Segera dirujuk setelah diagnosis dan terapi awal Mencari penyebab lain biasanya kelainan psikiatri Rujuk bila gagal mengecil dalam 4-6 minggu, jika perlu biopsi Rujuk bila massa > 6 cm, ada gejala nyeri spontan atau tekan, predileksi di lokasi yg beresiko bersentuhan dengan pembuluh darah atau saraf

Rujuk Luka bakar sedang dan berat Rujuk bila akan mencari penyebab malabsorbsi

97

Malaria

B54

4A

98

Malnutrisi Energi Protein

E46

4A

99

Mastitis

O912

4A

100

Dry eye

H04.1

4A

101

Migren

G.43.9

4A

102

Miliaria

L74.3

4A

103

Miopia ringan

H521

4A

104

Moluscum kontagiosum

B 08.1

4A

105

Morbili

B05.9

4A

106

Diaper napkin rash

L 22

4A

107

Obesitas

E66.9

108

Otitis eksterna

H605, H608, H609

Lab hapus darah, RDT, obat: DHA + DHP, primakuin, kina, doksisiklin, tetracycline, clindamycin Vit. A, makanan untuk pemulihan gizi, KIE, home visit. Alat pemeriksaan gula darah sederhana, alat pengukur BBTB anak dan dewasa, skala antropometri. Lampu, kasa steril, sarung tangan steril, bisturi, Obat : analgetik, antipiretik, anti inflamasi , Antibiotik oral Air artifisial/buatan, karbosimetil selulosa tetes mata.lup/kertas saring whatman no 41 Pemeriksaan neurologi, obat anti migren : ergotamine, dihidroergotamin, triptan (propanolol, nadolol, metoprolol, timolol, atenolol), analgetik (aspirin, metoclopramide, asetaminopen, ibuprofen) Bedak salisil, antihistamin

Bila terjadi komplikasi, seperti sepsis, dehidrasi berat, anemia berat, penurunan kesadaran. Bila terdapat penyakit komorbid, seperti : pneumonia berat.

Komplikasi : abses mammae, sepsis

Rujuk spM, komplikasi

bila

timbul

Rujuk jika migren terus berlanjut dan tidak hilang dengan pengobatan analgetik non spesifik Rujuk ke layanan sekunder (dokter spesialis saraf) Tidak di rujuk

Snellen chart, pinhole, senter, trial lens+frame

Rujuk jika :  tdk ada trial lens+frame  butuh kacamata

Ekstraktor komedo bedah minor set, lup

Tidak ditemukan badan moluskum, ada penyakit komorbid dengan hematologi, pasien HIV AIDS

Lup, Lab sederhana, vit A, terapi simtomatik Pemeriksaan KOH, Gram, salep zink oxide, hidrokortison, nistatin sistemik, ketokonazol salep Atur pola makan

4A

Dirujuk bila komplikasi dan malaria berat

Lampu kepala, otoskop, aplikator kapas, garpu tala, Obat : lar.asam asetat 2% dlm alcohol 70%, salep polymixin B atau bacitrasin, AB campuran neomisin-

Dirujuk bila dengan komplikasi Tidak membaik dalam minggu pengobatan

2

Dirujuk jika resiko tinggi yang absolute dirujuk jika terjadi komplikasi /penyakit yang mendasari :  herpes zoster otikus  OE nekrotikan

109

Otitis media akut

H660, H678, H669

4A

110

Parotitis

K11.2

4A

hidrokortison- anestesi topical, tetes telingaasetat non-akuous 2%, mkresilasetat , AB sistemik, analgetik parasetamol, ibuprofen Lampu kepala, otoskop, aplikator kapas, speculum telinga, Obat : tetes hidung (efedrin HCl 0,5% dan 1%, oxymetazolin0,025% ), tetes telinga ofloksasin, Obat oral antihistamin, antipiretik, Antibiotik : amoksilin, eritromisin, cotrimoxazol. Antibiotic spectrum luas

Rujuk jika :  Indikasi miringotomi  Membrane timfani tdk menutup setelah 3 bulan

Rujuk bila tidak membaik dengan terapi adekuat

Malathion 0,5%/1%, 111

Pedikulosis

B85

4A

112

Penyakit cacing tambang

B76.0/ b 76.1

4A

113

Perdarahan saluran cerna bagian atas -Rupture Esophagus -Varies Esophagus -Ulkus gaster -Lesi korosif esofagus

1 ICPC II d14, d15

2 3A

permetrin 1% krim, gamexan 1%

Tidak dirujuk

Lab : Feses lengkap, DL Obat : pirantel pamoat, mebendazol, albendazol

Infeksi kronis komplikasi

EKG, Oksigen sungkup dan kanula, infuse set dan cairan, NGT, Kateter, transsfusi set Antagonis H2, PPI, sukralfat, antacida, vit K injeksi, somatostatin, propanolol, laktulase, neomycin

Rujuk ke dokter spesialis terkait konsultasi penyebab perdarahan

DL, Hemostasis lengkap, Tes Darah sawar, pemeriksaan deffisiensi fe, Colonoskopi, scintigrafi, angiografi, barium enema, Tab ferrosulfat 325mg, kombinasi estrogen progesterone

Rujuk ke dokter Spesialis terkait penyebab perdarahan

bila

disertai

3B

114

115

Perdarahan Saluran cerna bagian bawah :  Divertikulitis  Hemoroid grd 1&2  Kolitis  Polip/ adenoma Perdarahan post partum

3A 4A

K9.22

3A 2 O72.1

3B

Inspeculo, USG, handscoon, heacting set, darah lengkap, golongan darah Oksitosin, cairan infus, ampicilin IV, metronidazole IV, ergothamine

116

Perdarahan

H113

4A

Snellen chart, oftalmoskop,

Rujuk bila perdarahan tidak berhenti, disertai infeksi, atau Hb < 8

Rujuk :

subkonjungtiva 117

118

Peritonitis

Whooping Cough

K650, K658, K659 A.37.8

terapi sesuai penyebab

Terjadi penurunan visus

3B

Tdk ada yang khusus, pipa NGT, Obat : AB parenteral

Rujuk : Begitu terdiagnosis

4A

Kultur swab, Eritromicin, Codein, Salbutamol, Tab O2 & sungkup, Cairan elektrolit, specimen nasofaring

Tidak di rujuk Rujuk apabila tidak dapat ditangani di pelayanan primer atau apabila level kompetensi SKDI dengan kriteria merujuk (< 3B)

119

Persalinan lama

O63.9

3B

Lampu sorot, O2, partus set, alat resusitasi, partograf, Doppler

120

Ptiriasis rosea

L 42

4A

KOH, bedak asam salisilat

Tidak dirujuk

Gram sekret, DL, lar PK,

Rujuk bila tidak sembuh 7 hari,

121

Pioderma

L 08.0

4A

asam fusidat 2%, obat oral amoxycilin, eritromisin

komplikasi, terdapat penyakit sistemik

122

Ptiriasis versicolor

Lampu wood, mikroskopik KOH, selenium sulfida sampho, mikonazol, itrakonazol topikal

Tidak dirujuk

B36

4A

123

Pneumonia aspirasi

J18.9

4A

124

Bronkopneumo nia, pneumonia

J180

4A

125

Polimialgia reumatik

M53.3

3A

126

Preeklamsia

O14.9

3B

127

Presbiopia

H524

4A

128

Rabies

A829

3B

129

Reaksi anafilaktik

ICPC II A92

4A

Thorax Foto, Lab : pemeriksaan Leukosit, Sputum gram, Obat ; penicillin, cefotaxim atau ceftriaxon, azitromisin, ciprofloxacin, kultur sputum, kultur darah Lab utk sputum dan darah rutin, radiologi, obat : Antibiotik oral dan parenteral yg sensitif Lab: laju endap darah Steroid, NSAID Meteran, doppler, lab sederhana. Metildopa, nifedipine, MgSO4, Ca glukonas Trial lens, trial frame, kartu jaeger, koreksi lensa + Cairan desinfektan, serum antirabies, vaksin antirabies Infuse set, oksigen, adrenalin, aminofilin, difenhidramin,

Dirujuk Jika criteria CURB ≥ 2 Dan kriteria rujuk acuan MTBS

 Dewasa : criteria URB, nilai lebih dari 2  Anak : sesuai MTBS Dirujuk setelah diagnosis ditegakan.

dugaan

Rujuk bila ada satu atau lebih tanda dan gejala PEB

Rujuk : Tdk ada sarana dan prasarana  Menunjukkan gejala rabies  Rujuk ke spesialis saraf Rujuk bila tidak ada perbaikan

130

131

Reaksi gigitan serangga

GERD

W57

K21.9

132

Rhinitis Akut

J.00

133

Rhinitis alergika

J304, J301, J302, J303

4A

4A

4A

4A

134

Rhinitis vasomotor

J300

4A

135

Rupture perineum 1 – 2

O70.0

4A

136

Serumen prop

H612

4A

137

Sifilis stadium 1-2

A51

3A

138

Scabies

B86

4A

139

Skistosomiasis

B65.9

4A

140

Status epileptikus

G418, G419

3B

dexametason, nacl 0,9%, resuctation kit Tabung+masker O2, intubasi+alat resusitasi, obat2 emergensi, lup, oksimetri, Obat : topical (steroid), oral (prednisone, antihistamin) Omeprazole, lanzoprazole, domperidome, cimetidine, ranitidine, famotidine Lampu kepala, speculum hidung, antipiretik, analgetik, Antibiotik, dekongestan Lab. Eosinofil darah tepid an secret hidung. Lampu kepala, speculum hidung, Obat : topical(oxymetazolin/xylom etazolin, steroid), sistemik (antihistamin, pseudoefedrin) Lampu kepala, speculum hidung, tampon hidung, obat : topical (steroid, ipratropium bromide), oral (pseudoefedrin, fenilefrin) Heacting set, lab sederhana Lampu kepala, speculum telinga, otoskop, serumen hook, aplikator kapas, cairan irigasi telinga, spuit 20-50 cc, obat : karbogliserin 10% tetes telinga Pemeriksaan mikroskopis dari serum dan lesi kulit, tes serologi Sifilis (TSS), VDRL, TPHA, FTA-Abs obat : ampisilin, amoksisilin, seftriakson Mikroskopis kerokan kulit, Salep 24, permetrin Lab. : Faces lengkap , Obat : Pirantel, Albendazol, Mebendazol O2, kain kasa, infuse set, spatel lidah, alat pengukur gula darah, obat : benzodiazepine per rectal 10

Rujuk : Kondisi memburuk Rujuk bila pengobatan tidak menunjukkan hasil, pengobatan berhasil namun kambuh, ada alarm symptom. Rujuk bila Rhinitis difteri

Rujuk :  Prick test (utk jenis alergi)  Tindakan operatif)

Rujuk :  Keperluan pemeriksaan kadar eosinofil, skin prick test, kadar IgE spesifik  Tindakan operatif -

Rujuk : -

Rujuk : Semua stadium dan klasifikasi ke dokter spesialis kulit dan kelamin Rujuk jika keluan masih pasca 1 bulan terapi Bila terdiagnosa skistomiasis kronik disertai komplikasi Rujuk : Begitu terdiagnosis dan stlh penanganan awal

141

Strongyloidasis

B78.9

4A

142

Syok

R57.9

3B

143

Taeniasis

B 68.9

4A

144

Takikardia

R.00

3B

145

Tension headache

G442

4A

146

Tetanus

A.35

4A

147

Tirotoksikosis

E05.9

3B

148

Tonsilitis

J03.9

4A

149

Tuberculosis

A15

4A

150

Urtikaria

L50

4A

151

Vaginitis

N76.0

4A

152

Varicela

B01.9

4A

mg Lab. : Feses lengkap, Obat : albendazol, mebendazol EKG, pulse oxymetri, oksigen, infuse, senter, dopamine, norepinefrin, atropine, nitropruside, cairan Lab.: Feses lengkap, DL, albendazol,mebendazol

Jarang menimbulkan kondisi klinis berat

Rujuk setelah penanganan awal

Bila di temukan tanda2 sistiserkosis Rujuk segera setelah EKG, Ambu bag pertolongan pertama dengan pemasangan infuse dan O2 Rujuk :  Nyeri tdk membaik ke Obat analgetik spesialis saraf  Timbul depresi dan ingin bunuh diri ke spesialis jiwa Rujuk bila tidak terjadi Ruang isolasi, sarana perbaikan setelah penanganan pemerikssan neurologis, O2, pertama infuse set, obat anti Terjadi komplikasi seperti konvulsan, ATS, penisilin distres pernafasaan prokain, Rujukan ke fasilitas pelayanan tetrasiklin,eritromisin, sekunder yang memiliki dokter metronidazole spesialis neurologi Tsh, T3, T4, EKG, Propanolol, PTU, infuse set, Dirujuk jika curiga krisis tiroid cairan Nacl Lampu kepala, spatula lidah, lidi kapas, DL, KOH, Rujuk bila adanya komplikasi pewarnaan gram, (abses peritonsil, septicemia, termometer, Antibiotik meningitis, glomerulonefritis, (eritromisin + penisilin), demam rematik) Antiviral, Obat kumur Indikasi tonsilektomi antiseptic, steroid, Tonsilitis difteri dexametason, vit c, vit b complek BTA, DL, mantoux, OAT, Dirujuk bila TB komplikasi, radiologi TB-MDR, TB komorbid Dirujuk :  Ke spesialis jk ditemukan focus infeksi Tabung dan masker O2,  Kronik dan rekuren obat2 gawat darurat  First line therapy gagal  Kondisi memburuk Pemeriksaan swab Metronidazole, clindamisin, flukonazol Lup , Lab. Sederhana Obat : Acyclovir dan obat simtomatik

Tidak dirujuk

Dirujuk bila ada gangguan imunitas dan komplikasi berat

153

Vertigo

H82, A881, H811, H813, H814

4A

Palu reflex, sphygmomanometer, thermometer, penala, obat : antihistamin, antagonis kalsium

Rujuk :  Vertigo vestibuler tipe sentral  Tdk ada perbaikan stlh di terapi Dirujuk bila tidak terdapat perbaikan setelah terapi atau bila terdiagnosa vertigo Sentral

Vertigo (BPPV)

R42

4A

Betahistin, Difenhidramin, Dimenhidrinat, Cinarizine

154

Veruka Vulgaris

B07

4A

Asam Salisilat 20%, Larutan Ag No 3 25 %

155

Vulvitis

N76.0

4A

Lup Salep kortison, antibiotik

Belum dapat menegakkan diagnose, memerlukan anastesi sedative Pasien dirujuk ke SpKK jika pemberian salep kortison tidak merespon