14capitulo quemaduras

Cruz Roja Ecuatoriana Atención Prehospitalaria

CAPITULO 14 QUEMADURAS Dr. Paúl Carrasco S. Dra. Charito Coronel

Son los daños sufridos en los tejidos por efecto de agentes físicos, eléctricos, químicos o eventualmente biológicos. Entre el 80 y 90% de las lesiones térmicas se producen en el hogar y pueden ser evitables. Entre los agentes físicos más importantes tenemos calor, frío, electricidad y radiación. Entre los elementos químicos están los ácidos y álcalis(1). Entre los agentes biológicos están seres vivos como insectos , medusa ( aguas vivas), peces eléctricos y sapos que al contacto con los tejidos provocan lesiones irritativas idénticas a las quemaduras.(11) FISIOPATOLOGIA El órgano más afectado es la piel por ser la cubierta cutánea la que primero recibe la agresión térmica. Está constituida por la epidermis que se presenta al microscopio como una serie de estratos superpuestos que de la superficie a la profundidad son estrato córneo, lúcido, granuloso, espinoso, germinativo, inmediatamente por debajo se encuentra la dermis formada por la capa papilar y la capa reticular y donde se encuentran los folículos pilosos, las glándulas sebáceas, y sudoríparas además de las terminaciones nerviosas sensitivas (corpúsculos de Meissner sensación del tacto, Corpúsculos de Ruffini (calor), corpúsculos de Krause (frío) y el dolor por un plexo nervioso) (11).

violenta de los corpúsculos o terminaciones nerviosas de la piel. De manera que las primeras dos horas desde transcurrido el accidente presentan indiscutible gravedad. La permeabilidad capilar aumenta tanto en las zonas quemadas como en las zonas vecinas, permitiendo la salida de líquidos y proteínas, lo que determina hipovolemia y hemoconcentración, en consecuencia el shock será hipovolémico, peligro que se extiende durante las primeras 24 horas. Todo esto por cuanto la injuria térmica produce liberación de histamina, adrenalina y noradrenalina. La histamina activa la hialuronidasa que actúa polimerizando el ácido hialurónico que constituye el cemento de las células del endotelio vascular, tornando permeable la pared de los vasos y provocando perdida de líquidos. La hemoconcentración es resultante de la fuga de líquidos plasmáticos(1). FACTORES DE GRAVEDAD La gravedad de una quemadura depende de la extensión, profundidad y localización. 1. La extensión o tamaño de la quemadura determina la mayor o menor pérdida de líquidos. La determinación se lo realiza de acuerdo a un sistema porcentual (Esquema de Wallace o de los nueves). Esto tiene gran importancia en la reposición de líquidos.

La piel tiene varias funciones que se afectan cuando es producida la lesión. Entre estas están: - Recubrimiento anatómico. - Defensa contra gérmenes. - Impermeabilidad al agua. - Termorregulación. - Defensa frente a la luz. - Excreción de sebo. - Eliminación de toxinas. El primer efecto nocivo resultado de la injuria externa es el dolor tan intenso, es este que produce shock neurogénico por estimulación Capitulo 14

Figura 13-1: Esquema de Wallace

123

Cruz Roja Ecuatoriana Atención Prehospitalaria

a.- Cabeza y cuello 9% b.- Extremidad superior 9% (x2)=18% c.- Tronco delante 18% d.- Espalda y nalgas 18% e.- Extremidad inferior 18% (x2)=36% f.- Perineo y genitales 1% Este porcentaje varia de acuerdo a la edad debiendo considerarse diagramas específicos como la regla de los 5 que permite establecer el porcentaje de cada zona topográfica del cuerpo en niños y Lactantes. Otra forma de evaluar la extensión de la quemadura es mediante “La regla de la palma de la mano” que indica que la superficie correspondiente al tamaño de la palma de la mano de la víctima equivale al 1%, esto permite estimar la superficie que se desea calcular (11) Cuando la superficie quemada es muy extensa se valora la parte no quemada y se resta del total(1-,3,,7). De acuerdo a la extensión de las quemaduras se determina las perdidas de líquidos corporales y riesgo de shock (1). 2. De acuerdo a la profundidad existen algunas clasificaciones entre ellas la clasificación de Boyer en 1893 que detalla los distintos tipos de destrucción clasificándolos en tres grados que son: Primer grado.

Figura 13-2: Quemadura de 1 grado.

Segundo grado Hay Inflamación cutánea con levantamiento de la epidermis y desarrollo de vesículas llenas de serosidad (flictenas)(11).Destruye la capa superficial de la dermis, conserva folículos y glándulas, es de color rojizo y hay hiperestesia por la irritación y compresión de las terminaciones nerviosas Cuando destruye gran parte de la dermis, conserva sólo parte de los folículos y glándulas, es color blanquecino y hay hipoestesia Signo del pelo en segundo grado para funda en cuero cabelludo

Afectan la epidermis destruyendo fundamentalmente su capa cornea, la única alteración local es la vasodilatación del plexo vascular superficial que da la característica de enrojecimiento de la zona afectada, hay flictenas intra-epiteliales que no son visibles a simple vista. Como consecuencia de esta congestión hay irritación de las terminaciones nerviosas provocando prurito, escozor, y a veces dolor. La curación es espontánea, con una fase de hiperpigmentación local que desaparece con la descamación.

Figura 13-3: Quemadura de 2 grado superficial

Tercer grado Hay destrucción total de la piel con trombosis vascular que da una coloración gris o negruzco (escaras) acompañada de anestesia por la Capitulo 14

124

Cruz Roja Ecuatoriana Atención Prehospitalaria

destrucción completa de las terminaciones nerviosas cutáneas. Puede afectar a tejidos profundos como el tejido celular subcutáneo, músculos, hueso.

a) La superficie de quemadura sea mayor de 10% en niños. b) La superficie de quemadura sea mayor de 20% en adultos.

El signo del pelo es útil para el diagnóstico de la profundidad en el cuero cabelludo. c) Quemaduras eléctricas De acuerdo a la localización tomamos en cuenta la importancia funcional, estética o ambas siendo las zonas de mayor riesgo las siguientes: Cara, cuello, nuca, axila, pliegue del codo, manos, genitales, hueco poplíteo, y pies.

Para esto se utiliza: Formula de Parkland (mas 15% de la superficie corporal)

PRONOSTICO : La formulación del pronóstico vital de una quemadura se basa en la evaluación conjunta de la extensión de la lesión en la superficie corporal, de las profundidades respectivas en cada una de las zonas afectadas dividiendo a los quemados en “pequeños y grandes” tomando como referencia que los de menos de 15% no ocasionan trastornos generales capaces de hacer peligrar la vida y los que superan el 15 % determinan alteraciones humorales que pueden llevar a la muerte.

Pasar la mitad del volumen en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas(1,2).

La gravedad por secuelas se determina por una valoración de la profundidad y localización de las lesiones (11).

3. Control del Dolor

Lactato Ringer (4ml/Kg/% de la superficie Corporal Quemada.)

La medición del volumen urinario cada hora mediante una sonda foley es de gran utilidad ayuda para determinar las necesidades hídricas especial-mente si la superficie corporal quemada sobrepasa el 30%(5,6).

Mediante el uso de analgésicos. La edad del paciente influye directamente en la sobrevida del paciente ya que los muy pequeños y los más viejos responden pobremente a los tratamientos . Tratamiento de urgencia

1. Vía Aérea y Respiración Debe realizarse la apertura de la vía aérea manualmente o mediante los dispositivos orofaringeos o tubos endotraqueales si es necesario a fin de protegerla y conseguir una oxigenación y ventilación adecuadas (véase RCP y Manejo inicial del trauma)(1,2,4).

2. Circulación • Clasificación y cálculo superficial (Regla de los 9 y del 5) • Hidratación.

4. Cuidados de la Herida Conservación de flictenas si no hay contaminación y son pequeñas. Caso contrario retirarlas. • Lavado con suero fisiológico estéril • No aplicar antisépticos, corticoides o gasa vaselinada. • Aplicar cremas hidrosolubles como sulfadiazina de plata o Nitrofurazona (furacin). • Vendaje si es ambulatorio. Si la quemadura es de gran tamaño cubrir el cuerpo con una sábana limpia y seca. En este paciente la utilización de agua fría puede inducir a la hipotermia. • Todos los pacientes que han sufrido quemaduras deben ser conducidos a centros asistenciales donde se realice, profilaxis antitetánica, antibióticoterapia si es necesario y hospitalización en área estéril si amerita(1,2,8).

Debe utilizarse líquidos intravenosos cuando: QUEMADURAS QUIMICAS

Capitulo 14

125

Cruz Roja Ecuatoriana Atención Prehospitalaria

Son problemas frecuentes en laboratorios y fábricas industriales.

hidrosoluble; en este caso se utiliza alcohol etílico de entrada.

El daño a los tejidos se debe a:

Nunca deben utilizarse soluciones alcalinizantes antes de irrigación copiosa con grandes cantidades de agua, dada la intensa reacción exotérmica que sigue a la irrigación con soluciones neutralizantes en presencia de cantidades importantes de ácido. De esta manera podría producirse aumento indebido a la extensión y profundidad de la quemadura(5,7).

• • • • • •

Potencia o concentración del agente. Tipo de contacto. Cantidad del agente. Duración del contacto. Mecanismo de acción. Magnitud de penetración.

Las lesiones causadas por estos agentes son similares a las causadas por el calor. De hecho los efectos lesivos de los productos químicos a veces dependen en parte del desarrollo de calor. Las lesiones producidas por el agente químicos van desde zonas centrales de necrosis hasta zonas periféricas de hiperemia. Las quemaduras por alcalinos son causadas por hidróxido sódico, hidróxido potásico u oxido de calcio. Estos ejercen su efecto patológico en tres formas: saponificando la grasa, extrayendo agua de las células por su carácter higroscópico y disolviendo las proteínas de los tejidos y uniéndose a ellas para formar proteinatos alcalinos. Las quemaduras por álcalis deben tratarse inicialmente mediante lavado con grandes volúmenes de agua. Pasar el agua por encima de la sustancia química permite que el líquido se lleve el exceso de agentes alcalinos así como el calor de la disolución. En las quemaduras por cal sodada, ésta deberá eliminarse con un cepillo antes de lavar para que el oxido de calcio no se una con el agua formando hidróxido, reacción que produce gran cantidad de calor. Los ácidos concentrados extraen agua de las células y precipitan las proteínas para formar proteinatos ácidos. Los más frecuentes agentes ácidos que causan quemaduras son: Ácido sulfúrico, ácido nítrico, el fenol ácido clorhídrico y ácido tricloroacético. Las quemaduras por ácidos deberán tratarse diluyendo o suprimiendo el ácido lo más rápidamente posible, generalmente por lavado con grandes volúmenes de agua. Después de suprimir la cantidad máxima posible de ácido el resto puede neutralizarse mediante una solución débil de bicarbonato de sodio. El fenol no es Capitulo 14

QUEMADURAS ELECTRICAS Se producen por una fuente de energía eléctrica que hace contacto con el cuerpo del paciente. Con frecuencia este tipo de quemaduras son más graves de lo que aparentan en la superficie. El cuerpo sirve como conductor de la energía eléctrica y el calor que se genera produce la lesión térmica tisular. La diferencia en perdida de calor desde la superficie hasta los tejidos profundos es la causa de que la piel relativamente normal coexista con necrosis muscular profunda. La rapdomiolisis causa liberación de mioglobina la cual puede producir insuficiencia renal aguda. Si el trayecto del choque eléctrico es a través del cráneo o del corazón puede provocar un paro cardiaco o respiratorio Estas quemaduras producen un mayor daño en los puntos de entrada y de salida de la corriente. Se debe considerar que son de extrema gravedad las producidas por corrientes de más de 5000 V. Tanto por las lesiones locales como por la repercusión general.(11) El manejo inmediato de un paciente con quemadura eléctrica significativa incluye atención de la vía aérea y la respiración, el establecimiento de una línea intravenosa, monitoreo electrocardiográfico, y la colocación de una sonda vesical. Si la orina esta oscura se debe suponer la presencia de hemocromogenos. Se debe aumentar la administración de líquidos para asegurar la eliminación de por lo menos 100 ml/h en el adulto(5,7). Referencias:

1.

Bracho-J. y Col. “QUEMADURAS”; Imprenta Terán. Quito- Ecuador 1994.

2.

Terán J; Terán-C; "BUSCANDO REMEDIO”; OPS/OMS; 1ª. Edición, Quito, Ener-1994,505 pp.

3.

Varios Autores; “GOLDEN HOUR” Manual Urgencias Pediatría; 1ª.Edición.Mosby-Year Book. 126

Cruz Roja Ecuatoriana Atención Prehospitalaria

4.

Ministerio de Sanidad y Consumo de España. MANUAL DE ATENCION MÉDICA DE EMERGENCIA; Madrid - España. 1991.

5.

Tintinalli-J; MEDICINA DE URGENCIAS; American College of Emergency Physicians.; Ed. Interamericana, 3ª.edición,1993

6.

Colegio Americano de Cirujanos, Manual ATLS, Chicago - USA . 1994

7.

Cruz Roja Colombiana, "MANUAL DE PRIMEROS AUXILIOS", Segunda edición, Edit. Presencia, Bogotá 1988

8.

Caroline, Nancy; "TECNICAS DE REANIMACION Y PRIMEROS AUXILIOS", Manual para instructores, IFSNCR y Federación Mundial de Sociedades de Anestesia, Ginebra 1984

9.

Moskowitz M, Osband,E; "THE COMPLETE BOOK OF MEDICAL TESTS", Edit. Fawcett Columbine Book, New York, 1986

10.

Cruz Roja Española; "SOCORRISMO BASICO", Edit. Grijalbo, Barcelona, 1987. 11. Felipe Coiffman M.D., TEXTO DE CIRUGÍA PLASTICA , RECONSTRUCTIVA Y ESTETICA, Tomo I , Salvat Editores.A, Madrid, 1995.

Capitulo 14

127