14.009 Protocolo diagnóstico y terapéutico del estreñimiento en el anciano

09 Protocol 62 (4061-64)

28/7/06

10:52

Página 4061

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico del estreñimiento en el anciano C. Verdejo Bravo Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid.

Introducción .......................................................................................................................................................... El estreñimiento está considerado como uno de los problemas de salud más común en la población anciana, habiéndose demostrado además una clara influencia en la calidad de vida. Si bien hay que establecer los criterios diagnósticos de una forma individual (esfuerzo defecatorio,

TABLA 1

Factores de riesgo de estreñimiento en el anciano Patología de base: enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebrovascular, demencia, depresión-ansiedad, diabetes mellitus, hipotiroidismo, insuficiencia cardíaca, alteraciones electrolíticas

heces duras, sensación de evacuación incompleta, menos de tres deposiciones por semana), se acepta una prevalencia de hasta el 50% en los ancianos que viven en la comunidad y del 80% en los ancianos institucionalizados1,2. Las principales condiciones que favorecen el estreñimiento en el anciano se exponen en la tabla 1. Es importante destacar que además, existen una serie de complicaciones bastante específicas y frecuentes en el anciano con estreñimiento crónico, que quedan reflejadas en la tabla 2.

Consumo de fármacos: opiáceos, anticolinérgicos, antiácidos, AINE, antihistamínicos, calcioantagonistas, sales de hierro, suplementos de calcio.

TABLA 2

Inmovilidad

Complicaciones del estreñimiento crónico

Dieta (escaso aporte de fibra y de agua) Deshidratación Trastornos ano-rectales: hemorroides, fístulas, fisuras, úlceras anales o prolapso rectal AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

Impactación fecal Megacolon idiopático Vólvulo de colon: Patología anorrectal (hemorroides, fisura anal, prolapso, úlceras y fístula)

...........................................................................................................................................................................................

Valoración diagnóstica No todos los ancianos con estreñimiento precisarán el mismo nivel de investigación ni las mismas pruebas diagnósticas, debiendo en todos los casos individualizar la valoración diagnóstica. Así, se deberá estudiar con mayor profundidad a aquellos pacientes cuyo estreñimiento fuera de reciente aparición y en el que no existieran causas aparentes (cambio en la medicación, alteración funcional por otra enfermedad, etc.), especialmente cuando las manifestaciones clínicas sugieran organicidad (síntomas generales/locales) (fig. 1).

Historia clínica La valoración diagnóstica se basará en la historia clínica, la cual nos orientará hacia las enfermedades que puedan causar o asociarse al estreñimiento y en la revisión de los fármacos

utilizados regularmente, debiendo además efectuar una anamnesis dirigida a conocer las características de las heces (forma, color y productos patológicos) y del estreñimiento (tiempo de evolución y curso), así como los síntomas asociados (manifestaciones generales, dolor abdominal, etc.). También es importante evaluar el impacto que sobre la calidad de vida genera este problema, así como los datos funcionales (movilidad, grado de incapacidad física, grado de incapacidad mental, etc.).

Exploración física Posteriormente se llevará a cabo una exploración física general que incluya un examen abdominal lo más completo posible, una inspección de la región perineal y un tacto rectal, valorando el tono del esfínter anal, la ocupación de la ampolla rectal, así como las características de las heces. Medicine. 2006;9(62):4061-4064

4061

09 Protocol 62 (4061-64)

28/7/06

10:52

Página 4062

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Diagnóstico de estreñimiento confirmado

¿Existen nuevas enfermedades, alteración funcional o uso de fármacos que justifiquen su aparición?

No

Sí

Datos clínicos de alarma y/o ¿tacto rectal patológico?

Tratar las enfermedades, cambio de fármacos

Seguimiento clínico y actuar según evolución

No

Sí

Estreñimiento agudo y/o datos de organicidad

Estudio y tratamiento de la patología

Sí

No

Estudio y tratamiento específico

Tratamiento empírico

¿Mejoría clínica?

Sí

No

Seguimiento clínico y actuar según evolución

Ampliar diagnóstico y tratar según etiología

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico del anciano con estreñimiento.

Exploraciones complementarias Obviamente, las exploraciones complementarias a realizar dependerán de las características de cada paciente. Algunas de ellas serán básicas, como el hemograma, la bioquímica general con función renal, iones y hormonas tiroideas, que descartarían inicialmente enfermedades sistémicas extraintestinales causantes o favorecedoras de la enfermedad. En otros casos se podría plantear la necesidad de llevar a cabo otras exploraciones como una radiografía de abdomen (especialmente si el estreñimiento es de corta evolución para descartar la existencia de una obstrucción), y/o un enema opaco 4062

Medicine. 2006;9(62):4061-4064

(útil para apreciar datos de inflamación de la mucosa, la patología neoplásica, el megacolon, la diverticulosis, etc). En ese sentido, la colonoscopia es, probablemente, la exploración más adecuada para detectar lesiones orgánicas, aunque su uso no ha de ser generalizado y debería reservarse para cuando existiera una sospecha de patología orgánica1-3.

Tratamiento Se contemplan distintos niveles que deberían aplicarse de una forma secuencial (fig. 2)4,5:

09 Protocol 62 (4061-64)

28/7/06

10:52

Página 4063

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Estreñimiento

arición?

Medidas generales

Valoración clínica

Mejoría

Sí

No

Mantener medidas generales y valoración clínica periódica

Buena movilidad y actividad física

Sí

No

Laxantes formadores de bolo

Laxantes osmóticos

Seguimiento clínico Adición de laxantes osmóticos según evolución

Seguimiento clínico Adición de otros laxantes según respuesta y evolución

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo terapéutico del anciano con estreñimiento.

Medidas generales básicas Revisión y modificación de fármacos que favorezcan el estreñimiento; intervención sobre la ingesta de fibra (> 20-30 g/día) y de agua; realización de actividad física regular. Otras medidas útiles: reeducación intestinal y facilitar el acceso al baño.

ción del intestino para procedimientos diagnósticos o quirúrgicos. Los principales grupos de laxantes son: Formadores de bolo intestinal (salvado, metilcelulosa) Se requiere que el anciano ingiera suficiente agua para evitar la impactación. No estarían indicados para el alivio rápido de los síntomas. Son seguros a largo plazo y se consideran de elección en los ancianos con buena movilidad.

Fármacos laxantes Indicados en las siguientes situaciones: estreñimiento persistente a pesar de cumplir las medidas generales, estreñimiento asociado a enfermedades médicas o cirugía, estreñimiento en pacientes tratados con fármacos que reduzcan la motilidad intestinal y cuando exista necesidad de prepara-

Agentes osmóticos (lactulosa, lactitol, polietilenglicol y sales de magnesio) Se consideran de primera elección en ancianos inmovilizados con riesgo de impactación fecal. El polietilenglicol ha demostrado más beneficios que los otros, incluso en los casos de impactación fecal. Medicine. 2006;9(62):4061-4064

4063

09 Protocol 62 (4061-64)

28/7/06

10:52

Página 4064

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

Estimulantes (senósidos, bisacodilo y picosulfato sódico) No deben utilizarse en tratamientos superiores a 10 días, ya que pueden causar malabsorción de grasas, calcio y potasio y favorecer, dada su potencia, la incontinencia fecal. Emolientes (docusato y aceites minerales) Indicados en tratamientos cortos, por los efectos adversos (irritación anal, malabsorción y neumonía aspirativa).

Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. • Lennard-Jones JE. Estreñimiento. En: Feldman M, Friedman LS, ✔ Sleisenger MH, editores. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. 7th ed (ed. en español). Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2002. p. 192-224. Muller-Lissner S. General geriatrics and gastroenterology: constipation and faecal incontinence. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2002;16:115-33. Lembo A, Camillen M. Chronic constipation. N Engl J Med. 2003;349:1360-8. Bosshard W, Dreher R, Schnegg J-F, Büla CJ. The treatment of chronic constipation in elderly people. An update. Drugs Aging. 2004;21:911-30. Ramkumar D, Rao SSC. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol. 2005;100: 936-71.

Procinéticos Pueden ser útiles como coadyuvantes del tratamiento, sobre todo en los casos de tránsito intestinal lento, sin ser aceptados actualmente como laxantes de primera línea.

2. • ✔

Laxantes rectales (enemas y supositorios de glicerina) Se utilizan en el caso de la impactación fecal o cuando no es posible el uso de la vía oral.

5. • ✔

4064

Medicine. 2006;9(62):4061-4064

3. •• ✔ 4. • ✔