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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico de la hipertensión arterial en el anciano F. Guillén Llera Servicio de Geriatría. Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid.

Introducción .......................................................................................................................................................... La hipertensión arterial (HTA), y específicamente la hipertensión sistólica aislada (HSA) es el factor de riesgo cardiovascular (FRV) modificable más prevalente en personas de edad avanzada. Su prevalencia se ha incrementado notablemente debido al envejecimiento de la población, con el aumento de la expectativa de vida y al cambio de criterios diagnósticos, actualmente situados en 140/90 mmHg, independientemente de la edad del individuo. Las recientes clasificaciones de la hipertensión, además de establecer los citados límites para diagnosticar la enfermedad, incluyen el término de pre-hipertensión para

cifras entre 130 y 139 mmHg, con relación a que cada día existen más evidencias de una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en individuos con cifras con registros inferiores. La prevalencia de HTA en el anciano en España es cercana al 70%, correspondiendo a hipertensión sistólica dos tercios de los casos. Extrapolando esta prevalencia puede estimarse que existen en nuestro país 5.000.000 de hipertensos mayores de 65 años, de ellos 3.500.000 con HSA. Por encima de los 80 años las cifras estimadas son de 1.300.000 y 1.000.000 respectivamente.

...........................................................................................................................................................................................

¿Por qué tratar la hipertensión arterial en el anciano?

Evaluación del paciente hipertenso anciano

Básicamente por dos razones: 1. Porque existen evidencias que demuestran que la hipertensión es, también en el anciano, el principal factor de riesgo de morbimortalidad cardiovascular, teniendo la HSA aún mayor valor predictivo que la HTA diastólica. El riesgo se acrecienta con los años, es decir, que a mayor edad, mayor riesgo. La asociación con otros FRV: obesidad (22%), diabetes (26%), o hipercolesterolemia (28%) incrementa exponencialmente el riesgo. 2. Porque es posible la reversión del riesgo con la intervención terapéutica. En 1985, el estudio EWPHE demostró los beneficios del tratamiento antihipertensivo en personas mayores de 65 años y, en 1991 el SHEP confirmó los mismos en HSA. Hoy es universalmente aceptada la eficacia de la terapia antihipertensiva en el anciano, pero aún carecemos de evidencias contundentes en mayores de 80 años. Aunque el metaanálisis del grupo Indiana confirma en estos pacientes los mismos resultados que en edades anteriores, el HYVET, en fase de desarrollo con sólo pacientes mayores de 80 años debe cerrar de modo definitivo esta cuestión.

Los objetivos de la valoración, sintetizados en el algoritmo de la figura 1, son: 1. Confirmar la elevación de las cifras de presión arterial. 2. Descartar hipertensión secundaria. 3. Cualificar y cuantificar lesiones de órganos diana. 4. Identificar otros factores de riesgo. 5. Identificar patologías que afecten al pronóstico y/o tratamiento. 6. Identificar la polifarmacia, habitual en pacientes mayores, y valorar las posibles interacciones con el tratamiento antihipertensivo.

Registro de la presión arterial Los errores más frecuentes están casi siempre en relación con el no escrupuloso respeto de las condiciones de registro de la presión arterial (PA). En las personas de edad avanzada hay además que estar especialmente atento a las siguientes variables: Medicine. 2006;9(62):4057-4060

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Cifras de PA elevadas

Extremar condiciones de registro Considerar pozo auscultatorio

Diagnóstico confirmado

Descartar HTA de bata blanca Descartar pseudohipertensión

Valoración integral Repercusión visceral

Factores de riesgo asociados

Hipertensión secundaria

Situación funcional

Comorbilidad y polifarmacia

Tratamiento

Sin repercusión visceral ni factores de riesgo asociados

Con repercusión visceral y/o factores de riesgo asociados

Modificaciones estilo de vida

Sí control

No control

140-160 PAS 90-95 PAD

> 160 PAS > 95 PAD

Modificaciones estilo de vida

Fármacos

Fármacos Sí control

No control

Fármacos

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo en la hipertensión del anciano.

PA: presión arterial; HTA: hipertensión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.

1. Hipertensión de bata blanca: la reacción de alerta y la variabilidad de las cifras de presión arterial (PA) pueden ser más nítidas que en edades anteriores con variaciones de hasta 40 mmHg. 2. Brecha auscultatoria: intervalo silencioso, hasta de 50 mm, entre primer y tercer ruido de Korotkoff. Error evitable midiendo inicialmente la presión arterial sistólica (PAS) mediante palpación de la arteria radial y elevando suficientemente la presión del manguito. 3. Pseudohipertensión: debe sospecharse ante ausencia de repercusión visceral, nula respuesta terapéutica o efectos secundarios a dosis correctas de antihipertensivos. 4058

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Ante posibles dudas diagnósticas es útil el registro continuo de la PA, con monitorización ambulatoria de la misma (MAPA). En los últimos años se está abriendo paso con fuerza la automedida automática de la PA (AMPA), siempre utilizando aparatos validados.

Pruebas complementarias Ante una enfermedad catalogada de esencial en el 95% de los casos, es obligado seleccionar las exploraciones, máxime en pacientes ancianos. En todo caso, debe ser tipificado el gra-

bata blanca ipertensión

d ia

res

> 95 PAD

acos

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do de repercusión visceral y descartada razonablemente la presencia de hipertensión secundaria.

Valoración geriátrica integral El anciano hipertenso debe ser evaluado siguiendo normas básicas de la praxis geriátrica, incorporando a la evaluación clínica las valoraciones funcional y social, decisivas en el manejo de pacientes ancianos, independientemente de cada patología concreta.

Tratamiento El planteamiento terapéutico de la HTA en el anciano no difiere, a pesar de sus peculiaridades, del aceptado para el conjunto de la población y, además, no existen fármacos antihipertensivos estrictamente específicos para los ancianos, ni tampoco para la HSA. Como norma, si se utilizan fármacos, la dosis inicial deberá ser inferior a la habitual, incrementándose gradualmente hasta alcanzar cifras tensionales adecuadas o aparecer efectos secundarios.

Modificaciones del estilo de vida La efectividad de las medidas no farmacológicas ha sido confirmada en ancianos (estudio TONE), con descensos de hasta 200 mmHg en la PAS. Estas medidas son fundamentalmente el control del sobrepeso: la restricción de sal, con ingesta de sodio de 100 mmoles/día, (6 g de cloruro sódico) la limitación de alcohol, la supresión del tabaco y el ejercicio físico aeróbico (paseos de 30 minutos) si la situación funcional lo permite.

Niveles de presión arterial e inicio de terapia antihipertensiva La recomendación actual, con independencia de la edad del paciente, es iniciar tratamiento, no obligadamente farmacológico, una vez confirmadas las cifras elevadas de PA (>140/90 mmHg). Un apunte de interés, no exento de discusión, es el aportado por Wang sugiriendo, por encima de los 70 años, iniciar terapia farmacológica sólo cuando las cifras de PAS son iguales o mayores de 160 mmHg, umbral similar al defendido también por Staessen y recientemente por Pott et al.

El fármaco inicial Los informes JNC-, ESH-ES4 y OMS-SIH, coinciden en que el abordaje de la HTA en el anciano no es diferente del utilizado en edades previas y que pueden ser prescritos todos los grupos farmacológicos. Difieren, al menos de modo parcial, en valoraciones concretas sobre el fármaco de primera línea a utilizar. El JNC, ”diuréticos para los más”, se decanta por estos fármacos “siempre que no haya contraindicaciones

a su empleo o no exista indicación específica para otros fármacos”. El ESH-ESC, sin discutir diuréticos en caso de utilizarse dos fármacos, prefiere seleccionar el fármaco inicial, que puede ser un diurético, en función de las características de cada paciente, siguiendo las “indicaciones específicas” de los citados informes. Esta opción puede ser la más apropiada en pacientes geriátricos, en los que la carga de patologías asociadas, la suma de factores de riesgo y la polifarmacia obligan a elegir cuidadosamente el fármaco a prescribir. En cualquier caso siguiendo al JNC, “el énfasis en identificar el fármaco inicial está seguramente supervalorado dada la frecuente necesidad de utilizar dos o más fármacos”.

Un sólo fármaco o combinación de fármacos como estrategia inicial Hay suficiente información disponible que avala que con monoterapia, independientemente del fármaco utilizado, sólo se consigue un buen grado de control en apenas el 50% de los pacientes. Las combinaciones fijas permiten alcanzar valores deseables de PA con dosis menores de cada fármaco, reduciendo posibilidades de efectos secundarios y facilitando el cumplimiento terapéutico. El informe ESC-ESH dice que “en función de la PA basal y de la ausencia o presencia de complicaciones, parece razonable iniciar la terapia bien con dosis bajas de un sólo fármaco, bien con dosis bajas de una combinación de dos agentes”. No existen claras directrices al respecto pero debe ser elegida la terapéutica en función de las características clínicas del paciente y del nivel de las cifras de PA.

Pautas terapéuticas Si el fármaco utilizado no controlase la PA (recomendable esperar un mes), las alternativas son aumentar dosis, sustituir fármaco elegido o, mejor opción, añadir un segundo fármaco (diurético si el primero no lo es). El JNC 7 propone un algoritmo que ayuda al clínico en la toma de decisiones. Si a pesar de ello no se consigue controlar la HTA debe añadirse un tercer fármaco o, quizá mejor, considerar remitir al paciente a una Unidad de Hipertensión. En la ya citada figura 1 se muestra un algoritmo específico, diseñado por nuestro grupo, para valoración y tratamiento del anciano hipertenso en base a las especiales características de los pacientes geriátricos, incorporando variables tales como la valoración funcional, de progresiva mayor atención en el campo de la HTA. El tratamiento individualizado, en función de patologías y específicos condicionantes de cada paciente es regla de oro en Geriatría. La tabla 1, sobre diseño de Kaplan, puede servir de guía para una inicial aproximación al uso racional de los fármacos antihipertensivos en las personas de edad avanzada. En cuanto al objetivo terapéutico es deseable alcanzar cifras sistólicas < 140 mmHg, siempre partiendo de dosificación escalonada y valorando el grado de tolerancia individual. El HOT (19.000 pacientes; 6.113 mayores de 65 años) deMedicine. 2006;9(62):4057-4060

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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

Bibliografía

TABLA 1

Tratamiento individualizado de la hipertensión arterial DIUR

B-BLOQ

A-BLOQ

CA-A

IECA-ARA II

Edad

++

±

+

++

+

Angor-CI

±

++

±

++

+

ICC

++

+

+

±

++

ECV

+

–

±

++

++

IR

±

±

+

+

++

DM

±

±

+

+

++

Dislipemia

±

±

++

+

++

EVP

±

–

+

++

+

HBP

±

±

++

+

+

Modificado de Kaplan NM1. CI: Cardiopatía isquémica; ICC: insuficiencia cardíaca; ECV: enfermedad cerebrovascular; IR: insuficiencia renal; DM: diabetes mellitus; EVP: enfermedad vascular periférica; HBP: hipertrofia benigna de próstata; DIUR: diuréticos; B-BLOQ: bloqueadores beta; A-BLOQ: bloqueadores alfa; CA-A: calcioantagonistas; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II.

mostró que es posible y adecuado alcanzar descensos por debajo de 140/90, incluso de 120/75 mmHg en pacientes diabéticos, sin especiales ni generalizados efectos secundarios.

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• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. •• Kaplan NM. Guidelines for management of hypertension. Can ✔ J Cardiol. 2000;16:1147-52. 2. •• Guidelines Committee. 2003 European Society of Hyperten✔ sion-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003,21:1011-53.

3. • Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart ✔ Attack Trial (ALLHAT). Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic. JAMA. 2002;288:2981-97. 4. Wing LM, Reid CM, Ryan P, Beilin LJ, Brown MA, Jennings GL, et al. Second Australian National Blood Pressure Study Group. A comparison of outcomes with angiotensin-converting —enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med. 2003;348:583-92. 5. Lloyd-Jones DM, Evans JC, Levy D. Hypertension in adults across the age spectrum: current outcomes and control in the community. JAMA. 2005;294:466-72.

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