14. DrNico-Asuhan Terintegrasi 05-15.pdf

WS IMPLEMENTASI DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP) DAN CASE MANAJER DALAM AKREDITASI RUMAH SAKITVERSI 2012 18 – 19 Mei 2015

dr. dr. Nico A. Lumenta, enta, K.Nefro, K.Nefro, MM, MHKes HKes Kom Komisi Akreditasi Akreditasi Rum Rumah Sakit Sakit Mei 2015

TataKe lo lola la RS & TataKe lo lola la Klinis Klinis dlm dlm perspek perspek tif Std Akred 2012

PASIEN

UU 44/200 44/2009 9 ttg RS, RS, Peratura Peraturan n Per UU an lainnya

Quality & Safety  St StdY Std td Y  Ya Ya an n   S Foku Fo Fokus kus s Pasien Pasien APK, HPK, AP, PP, PAB, MPO PPK Standar    Standar  Manajemen PMKP, PPI PPI,, TKP, MFK, KPS, MKI Sasara Sa saran n KP   Sasaran Sasaran   Sasaran MDG’s

S is iste te m Pelay elayanan anan Klinis Asuhan Asuha n Pasien / Pa Patient Care  Care 

Sistem M a na j e m en

P   C   C 

Reg egula ulasi si :   Regulasi •   Kebijakan •   Pedoman, •   Panduan • SPO •   Program Indika Ind ikato torr :   Indikator  • Ind. Area Klinis •   IndK Ind Klinis •   IndS Ind SKP •   IndU Ind Upa paya ya Manajemen Dokumen   Dokumen Implementasi

TataKe lo lola la RS & TataKe lo lola la Klinis Klinis dlm dlm perspek perspek tif Std Akred 2012

PASIEN

UU 44/200 44/2009 9 ttg RS, RS, Peratura Peraturan n Per UU an lainnya

Quality & Safety  St StdY Std td Y  Ya Ya an n   S Foku Fo Fokus kus s Pasien Pasien APK, HPK, AP, PP, PAB, MPO PPK Standar    Standar  Manajemen PMKP, PPI PPI,, TKP, MFK, KPS, MKI Sasara Sa saran n KP   Sasaran Sasaran   Sasaran MDG’s

S is iste te m Pelay elayanan anan Klinis Asuhan Asuha n Pasien / Pa Patient Care  Care 

Sistem M a na j e m en

P   C   C 

Reg egula ulasi si :   Regulasi •   Kebijakan •   Pedoman, •   Panduan • SPO •   Program Indika Ind ikato torr :   Indikator  • Ind. Area Klinis •   IndK Ind Klinis •   IndS Ind SKP •   IndU Ind Upa paya ya Manajemen Dokumen   Dokumen Implementasi

Standar  Standar tandar P Pelayanan Pe elayana ela layanan yanan  n Pasi Pa Pasien  sien sie en  n :  : Tujuan utama pelaya pelayanan nan kes RS adala adalah h pelayanan pelayanan pasien… pasien…..

Manajemen Risiko RS Risiko Klinis Risiko Klinis

Pelayanan Fokus Fo kus Pasie n (Patient Centered Care)

Etik  4 Fondasi  PPA Asuhan pasien  •  Asuhan Medis Medis •  Asuhan Keperawatan Keperawatan •  Asuhan Gizi •  Asuhan Obat Obat

• Mutu Kebutuhan • Patient Pasien Safety

EBM  VBM KARS Dr.Nico Lumenta (Nico A Lumenta Lument a & Adi Adib b A Yahya, 2012 2012)  ) 

a e y s a  fundamental fundame ntal principle  princi ple  of patient pati ent care and and a  critical cri tical component of  Quality Quali ty Management.”  Management.”  (World (Worl d Alliance for Patient  Safety, Sa fety, Forward Forward  Forwar d Programme, Programme  , WHO, 2004) 

• Evidence Based Medicine •  Value  Value Based Medicine Medicine

Pelayanan Berisiko Pasien n yang berisiko • Ya n K a s u s Em e r g e n s i • Ya n Re s u s i t a s i • Ya n Pa s i e n d g n Ve n t i l a t o r   & Koma • Ya n Pe n y a k i t M e n u l a r   • a n a s e n m u no su pr e s • Yan Diali sis • Ya n Pa s i e n R e s t r a i n e d •  Yan Lansia–Anak–Berisiko Disiksa • Ya n K e m o t e r a p i • Ya n T e r a p i l a i n y g berisiko

Pelayanan yang berisiko • Ya n T r a n s f u s i D a r a h / Produk Darah • Ya n Pe n y a k i t M e n u l a r   • Ya n Pe n y a k i t M e n u l a r   • Yan Dialis is • a n e m o e ra p • Ya n T e r a p i y g b e r i s i k o lainnya

Patient Safety

Asuhan Pasien Terintegrasi Rawan Insiden Keselamatan Pasien

Pelayanan Berisiko Pasi en & Pelayanan Yg Berisiko

Profesional Pemberi Asuhan

DPJP Perawat/ Bidan

Psikologi ns

 

Pasien, Keluarga

Apoteker 

Nurisionis e s en

24 jam

Terapis Fisik

Teknisi Medis Penata Anestesi

Lainnya KARS Dr.Nico Lumenta

PPA DAN PASI EN Perspektif PPA :  Pelayanan pasien adalah sesuatu standar, jelas, rutin, homogen.  Menjalani pendidikan bertahun2, mendapat kompetensi  Individu PPA @Tidak 24 jam

Perspektif Pasien :   Masuk RS spt masuk “hutan”   Ada rasa cemas, ngeri, bingung, takut.   Pasien tidak melalui “pendidikan untuk menjadi pasien”   Individu Pasien @24 jam

KARS

“Hutan”

Pa t i e n t Ce n t e r e d C a r e Co r e Co n c e p t

• Perspektif Pasien • Perspektif PPA

Dignity & Respect

Information

 

Partici-

Collaboration

Profesional Pemberi Asuhan : merekayg secara langsung memberikanasuhankpd pasien, a.l. dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis, penata anestesi, terapis fisik dsb

(Nico Lumenta, 2015)

Pendahuluan Asuhan Pasien Terintegrasi adalah elemen penting dan sentral dalam Patient Centered Care. Standar yang mencakup hal ini adalah Std AP 4 dan Std PP 2. Dalam aspek lebih mikro yaitu gizi, pada Std 5 EP 2  Penilaian melalui • Regulasi : Kebijakan dan Prosedur Rekam Medis : CPPT, Form Gizi Lanjutan • Telusur wawancara : para PPA dgn bobot terbesar pd DPJP  Skoring sangat ditentukan melalui wawancara tsb, pemahaman selain oleh DPJP, juga PPA lainnya a.l. Perawat, Dietisien, Apoteker.  Asuhan Pasien Terintegrasi juga termasuk melibatkan pasienkeluarga dalam konsep PCC

Elemen-elemen Asuhan Pasien Terintegrasi A. DPJ P sebagai Clinical Leader * B. PPA – TimInterdisiplin D. Integrated Clinical Pathway E. Integrated Discharge Planning F. Asuhan Gizi Terintegrasi G. KeterlibatanPasien – Keluarga

B. PPA sebagai TimInterdisiplin / ns

Profesional Pemberi Asuhan

DPJP Perawat/ Bidan

Psikologi ns

 

Pasien, Keluarga

Apoteker 

Nurisionis e s en

24 jam

Terapis Fisik

Teknisi Medis Penata Anestesi

Lainnya KARS Dr.Nico Lumenta

1.

Kompetensi masing2 PPA memadai

2.

Tugas Mandiri, Tugas Kolaboratif, Tugas Delegatif 

3. Asuhan pasien dgn pola IAR 4.

Kolaborasi Interprofesional, dan Kompetensinya

5.

Profesional Pemberi Asuhan sebagai Tim Inter s p n K n s

6.

DPJP sebagai Clinical Leader

7.

Integrasi asuhan pasien : DPJP “motor” pendorong

8.

Rekam Medis : CPPT Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

9.

PCC juga dgn BPIS : Bila Pasien Itu Saya

Pr o s e s A su h a n Pa s i e n Patient Care 1

Diagram I AR

Penc atat an

Asesme n Pasien (Skrinin g, “Periksa Pasien”) 

PPA : Dokter Perawat Bidan Nutrisionis Dietisien Teknisi Medis (PenataAnestesi)

Terapis Fisik

1. Informa si dikum pulkan :  Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb

I

S O

R

P

2. Analisis informasi : enetap an agnos s asa a on s Untu k m engi denti fikasi Keb utu han Yan Pasien  3. Renc ana Asuhan/Plan of Ca re: Merumuskan rencana dan sasaran terukur  Untu k m emenu hi Kebutu han Yan Pasien 

2

Pemberian Pelayanan Implementasi Rencana Monitoring

Proses Asuhan Pasien 2 blok proses, oleh masing2 PPA

1. Asesme n Pasien

“IAR”

S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN: anamnesa, pemeriksaan I O fisik, pemeriksaanlain / penunjang, dsb

Std AP 1 

2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkankesimpulana.l. Masalah, Kondisi, Diagnosis, A untukmengidentifikasi kebutuhanpelayanan pasien A

Std APK 1, 1.1.1, 1.1.2, 3, 4, AP 1.3, 1.3.1, 1.2. EP 4, 1.9, 1.11, 4.1, PP 7.

P

3. RENCANAPELAYANAN/ Planof Care  , untukmemenuhi kebutuhan pelayanan pasien

R

2. Im plementasi Pemberian Pelayanan Monitoring Pemberianpelayanan/asuhan, pelaksanaan rencana, beserta monitoringnya

Std PP 2 EP 1, PP  2.1, 5, Std AP 2, PAB  5, 7, 7.4. Std PP 2, EP 2, PP 5  EP 2 & 3, PAB 3 EP 5, 5.3, 6, 7.3,

15

Core Concepts of Patient Centered Care Perspektif PPA 1. Interdisciplinary Team

• Profesional Pemberi Asuhan diposisikan mengelilingi pasien •  Kompetensi yang memadai • Berkontribusi setara dalam fungsi profesinya • Tugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja sebagai satu kesatuan memberikan asuhan yang terintegrasi 2. Interprofessionality •   Kolaborasi Interprofesional • Edukasi Interprofesional •  Kompetensi Praktik Kolaborasi Interprofesional 3. DPJP adalah Clinical Leader. • DPJP melakukan koordinasi, kolaborasi, sintesis, interpretasi, review dan mengintegrasikan asuhan pasien 4. Asuhan Pasien Terintegrasi • Asuhan pasien terintegrasi oleh PPA dgn DPJP sbg Clinical Leader • Keputusan klinis selalu diproses berdasarkan juga nilai-nilai pasien (Sintesis berbagai refernsi, 2014)

*Std AP.4 : Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-jwb atas yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien. Elemen Penilaian AP.4 1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan. 2. Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien diikutsertakan dalam proses. M & T :…..Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang bertangg jwb atas pasien bekerja sama menganalisis temuan pada asesmen dan kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan pasien di identifikasi , ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordinasi pemberian pelayanan… …..Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks kebutuhannya yang tidak jelas, mungkin diperlukan pertemuan formal tim pengobatan, rapat kasus dan ronde pasien. Pasien, keluarga diikut sertakan dalam proses pengambilan keputusan, bila perlu. 17

*Std PP.2 : Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan yg diberikan kepada setiap pasien. Elemen Penilaian PP.2 1. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di antara berbagai unit kerja & yan (lih.juga APK.2, EP 3) 2. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di berbagai unit kerja & yan 3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain ttg kerjasama dicatat dalam rekam medis pasien. *Standar PP.2 M & T : • Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien • Pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasikan dan mengkoordinasi lebih baik asuhan pasien. • Contoh asuhan secara tim, ronde pasien multi departemen, kombinasi bentuk perencanaan asuhan, rekam medis pasien terintegrasi , manager kasus / case manager  • Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan 18 koordinasi asuhan.

*Std PP.2.1 : Asuhan kpd pasien direncanakan &tertulis di rekam medis pasien. Elemen Penilaian PP. 2.1 1. Asuhan utk setiap pasien direncanakan oleh DPJP, perawat dan pemberi yan kes lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. 2. Rencana asuhan pasien hrs individual dan berdasarkan data asesmen awal pasien. 3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran. 4. Kemajuan yg diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi yan kes. 5. Rencana asuhan utk tiap pasien  direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya. (lih.juga APK.2, EP 1) 6. Rencana asuhan disediakan. 7. Asuhan yg diberikan kpd setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi yan. 19

PPA : Kompetensi Kolaborasi Interprofesional Interprofessional CollaborativePracticeCompetency Domains

Interprofessional Education Collaborative Expert Panel.. Core competenciesfor interprofessional collaborative practice: Report of an expert panel. Washington, D.C.: Interprofessional Education Collaborative, (2011)

Kompetensi dalam Kolaborasi Interprofesional (38) Ranah Kompetensi 1:

Values/Ethics for Interprofessional Practice

(10)

Bekerja bersam a Nakes dari pro fesi lain un tuk mem elihara iklim saling  respek (m engh orm ati) dan berbagi nilai2.

Ranah Kompetensi 2:   Roles/Responsibilities

(9 )

Mengg un akan peng etahuan dari peran m asing 2 gu na m emp eroleh dan  m engatasi kebutu han layanan kesehatan dari pasien dan pop ulasi yang  dilayani.

Berkom un ikasi dengan pasien, keluarga, kom un itas, dan profesion al  kesehatan lain dengan cara yang respo ns if dan bertangg un g jawab yang  m endu ku ng suatu pend ekatan tim dalam pem eliharaan kesehatan serta  pengo batan penyakit.

Ranah Kompetensi 4:

Teams and Teamwork

(11)

Menerapkan nilai2 m emb ang un -relasi dan prin sip 2 din amik a tim untu k  kin erja efektif dalam tim dg n per an yan g berb eda un tu k m erenc anak an  dan m emb erikan asu han berfoku s pasien -/po pu lasi yang aman, tepat  w aktu , efisi en, dan w ajar. InterprofessionalEducationCollaborativeExpert Panel.. Core competencies for interprofessional collaborativepractice: Report of an expert panel. Washington, D.C.: Interprofessional EducationCollaborative, (2011)

C. Case Manager / Manajer Pelayanan Pasien

Perawat Clinical/Team Leader  • Kerangka Pokok Asuhan • Koordinasi • • Interpretasi • Sintesis • Integrasi asuhan komprehensif 

Fisio terapis

DPJP  

Pasien , Keluarga

a o grafer 

Apoteker  Ahli Gizi

Analis Lainnya

 Yan Kes  / RS Lain

MPP

 Yan Keuangan/   Billing

Asuransi Perusahaan/   Employer  KARS Dr.Nico Lumenta

Case Manager 

BPJS

Dokter  Keluarga

PENGERTIAN

•

Suatu model klinis untuk manajemen stratejik kendali mutu dan biaya, dibuat untuk memfasilitasi hasil pasien yang diharapkan dalam lama perawatan yang layak / patut dan dengan manajemen sumber daya yang sesuai. (Cesta, 2009)

•

Case management didefinisikan sebagai suatu “proses perencanaan, koordinasi, pengelolaan dan penelaahan asuhan seorang pasien. Tujuan umum adalah untuk mengembangkan cara-cara yang efisien dengan biaya efektif dalam mengkoordinasikan pelayanan2 yang meningkatkan kualitas hidup” (Kings Fund, Case Managing Long Term Conditions 2004).

KARS Dr.Nico Lumenta

PENGERTIAN

• Adalah suatu proses kolaboratif antara Case manager, DPJP & Tim PPA, Pasien & Keluarganya • Untuk secara proaktif mendukung kontinuitas proses asuhan pasien selama rawat inap dan sampai kembali ke komunitas / rumah, den an hasil/outcome  more efficient delivery of care  reductions in resource utilization  decreases in the volume of re-admissions  produces improvements in clinical and financial outcomes .

• Mulai dgn Skrining pasien KARS Dr.Nico Lumenta

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT BAB AKSES PELAYANAN DAN KONT I NU ITAS PELAYANAN (APK)

*Standar APK.2. RS mendisain dan melaksanakan proses untuk memberikan pelayanan asuhan pasien yg berkelanjutan  di dalam RS dan koordinasi antar para tenaga medis  (Profesional pemberi asuhan-PPA). Elemen penilaian APK.2. . mp nan pe ayanan mene ap an sa n me a sana an proses yg mendukung kontinuitas yan dan koordinasi yan yg meliputi semua yg tercantum dalam maksud & tujuan di atas. 2. Kriteria & kebijakan yg telah ditetapkan menentukan tata cara transfer pasien yg tepat di dalam RS. 3. Kesinambungan & koordinasi terbukti terlaksana dlm seluruh fase pelayananpasien. 4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien. 26

Maksud & Tujuan Standar APK.2

• Pada keseluruhan perpindahan pasien di RS, mulai dari admisi sampai dengan pulang, dapat melibatkan berbagai departemen dan pelayanan serta berbagai PPA (Profesional Pemberi Asuhan) • Dalam seluruh fase pelayanan, kebutuhan pasien disesuaikan dengan sumber daya yang tersedia di dalam RS dan bila perlu di luar RS • Dilakukan dengan menggunakan kriteria yang telah ditetapkan atau kebijakan yang menentukan kelayakan transfer di dalam RS • (seamless), perlu dlaksanakan proses pelayanan yang berkelanjutan dan koordinasi di antara para PPA, Unit pelayanan

• Proses didukung dengan kriteria pindah rawat yang jelas, kebijakan, prosedur atau pedoman. RS menetapkan individu yang bertanggung  jawab untuk mengkoordinasikan pelayanan •   Individu tersebut dapat mengkoordinasikan seluruh pelayanan pasien, (seperti antar departemen) atau dapat bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan pelayanan pasien secara individual 27 (contoh : Case M anager ).

*Standar PP.2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan yg diberikan kepada setiap pasien. Elemen Penilaian PP.2 1. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di antara berbagai unit kerja & yan (lih.juga APK.2, EP 3) 2. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di berbagai unit kerja & yan 3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain ttg kerjasama dicatat dalam rekam medis pasien.

Case Manager 

28 …

* Maksud & Tujuan Standar PP.2 :

• Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien • Pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasikan dan mengkoordinasi lebih baik asuhan pasien. • Contoh asuhan secara tim ronde asien multi de artemen kombinasi bentuk perencanaan asuhan,  rekam medis pasien terintegrasi, manager kasus / c a s e m a n a g e r   • Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan.

29

FUNGSI MANAJER PELAYANAN PASIEN CASE M ANAGER

I. Asesmen utilitas II. Perencanaan . as tas

vo as

IV. Koordinasi Pelayanan V. Evaluasi VI. Tindak Lanjut Pasca Discharge. KARS Dr.Nico Lumenta

Output :    Kontinuitas Pelayanan  Pelayanan dgn Kendali Mutu dan Biaya    Pelayanan memenuhi kebutuhan Pasien-Kel pd ranap s/d dirumah    “Liaison” antara RS, Tim PPA, PasienKel, Pembayar

.

Standar PMKP.2. Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. Standar PMKP.2.1. Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan ns Maksud dan Tujuan PMKP.2.1 Sasaran dari rumah sakit meliputi ……..dst ………para praktisi pelayanan kesehatan menetapkan standardisasi dari proses asuhan. Alur asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat yang bermanfaat dalam upaya ini untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif  dari pelayanan 32

DEFINISI (INTEGRATED) CLINICAL PATHWAY ADALAH Suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu / terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang diberikan pada pasien, yang berdasarkan standar pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan & standar pelayanan PPA lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu selama pasien dirawat di RS

33

PRINSIP DASAR PENYUSUNAN CP 

Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien



Melibatkan semua profesional pemberi asuhan (dokter, perawat,bidan, farmasis,nutrisionis, fisioterapis, dll)



Mencatat seluruh kegiatan asuhan (rekam medis) eny mpangan eg atan asu an



catat se aga

var ans

CP berfungsi ganda; 1. Sebagai acuan dalam memberikan asuhan pada pasien dari waktu ke waktu 2. Sebagai alat monitoring kepatuhan staf klinis

34

Tujuan Clinical Pathway • Mengurangi variasi dalam pelayanan , sehingga biaya lebih mudah diprediksi. • Pelayanan lebih terstandarisasi , meningkatkan kualitas pelayanan (Quality of Care) • Dasar penghitungan “real cost” suatu kasus . • Meningkatkan kualitas dari informasi yang telah dikumpulkan . • Diharapkan dapat mengurangi biaya dengan menurunkan length of stay , dan tetap memelihara mutu pelayanan • Sebagai pembanding pada CBG cost . Terutama pada kasuskasus “high cost, high volume”.

E. Integrated Discharge Planning

*Standar APK.3. Ada kebijakan untuk merujuk dan memulangkan pasien. Elemen penilaian APK.3. 1. Merujuk / memulangkan pasien berdasarkan atas kondisi kes dan kebutuhan akan yan berkelanjutan. 2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap utk dipulangkan. 3. Bila diperlukan, perencanaan utk merujuk & memulangkan pasien dpt diproses lebih awal dan bila perlu mengikut sertakan keluarga. 4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya. 5. Kebijakan RS mengatur proses pasien yg diperbolehkan meninggalkan RS, sementara m proses rencana pengo atan gn z n yg setu u untu wa tu tertentu. *Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge plan) Elemen Penilaian 1.11 1. identifikasi pasien yg rencana pemulangannya penting/kritis 2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien Ranap.

Discharge Planning Transisi & Kontinuitas Yan

Keluarga: Asuhan Dirumah PraAdmisi : o   eLOS o   Rujukan

Discharge Planning •  Awal &durante ranap • Kriteria • • Keterlibatan Pasien-Kel • Antisipasi masalah • ProgramEdukasi  /Pelatihan

Rawat inap

 

Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel

Dirumah Follow-up •   Ke RS •   Telpon

 24-48 jampra-pulang o PenyiapanYan dilingkungan o   Kriteriapulang + e pasien pulang o Resum o   Transport o dsb o

Discharge Planning • Cegah Komplikasi Pasca Discharge • Cegah Readmisi

 YanKes Primer  dilingkungan

 Yan Sosial

 Yan Penunjang, Rehab

Sta ndar ds for inte grat e d discha rge planning Standard 1: Communication and consultation  Appropriate and effective mechanisms shall be in place for communication and consultation on matters relating to integrated discharge planning, with key stakeholders within and outside the organisation. Standard 2: Organisational structure and accountability Responsibility for integrated discharge planning shall be clearly defined and there shall be clear lines of accountability throughout the organization. Standard 3: Management and key personnel  Appropriately qualified key personnel shall be in place to ensure that the integrated discharge planning service is provided safely, efficiently and cost-effectively. Standard 4: Education and training Education and Training in relevant aspects of integrated discharge planning shall be provided to all new and existing staff members (both permanent and temporary). (Code of Practice for Integrated Discharge Planning, Health Service Executive, 2008)

Standard 5: Operational policies and procedures Written policies, procedures and guidelines for the integrated discharge planning process shall be based on the Health Service Executive Recommended Practices for Integrated Discharge Planning (Part 3), shall be available, implemented and shall reflect relevant legislation and published professional guidance. Standard 6: Integrated discharge planning process Integrated discharge planning shall include the patient and as appropriate, ’ discharge plan and shall ensure that steps are taken to address necessary linkages with other healthcare providers in order to ensure a seamless transition from one stage of care to the next. Standard 7: Audit and monitoring  Audits shall be carried out to ensure that the procedures for integrated discharge planning con- form to the required Standards and that the processes undertaken conform to the procedures. The audit results shall be used to identify opportunities for improvement (Code of Practice for Integrated Discharge Planning, Health Service Executive, 2008)

41

42

.

*Standar PP.5 Pasien yg berisiko nutrisi mendapat terapi gizi Elemen Penilaian PP.5 1. Pasien yg pada asesmen berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi gizi. 3. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor. 4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya (lih.juga MKI.19.1, EP 5) EP 2 : Asuhan gizi terintegrasi. Form Asesmen Gizi Lanjutan “susun bersama”, implementasi  ttd bersama

44

G. Keterlibatan Pasien – Pa t ie n t & Fa m i ly En g a g e m e n t  

Patient- and family-centered care is a change in thinking • from serving patients and families • to partnering with patients and families. ’ • Senior Vice President, Patient and Family Centered Care, MCG Health System (Strategies for Leadership,Advancing The Practice of Patient- and Family-Centered Care, A Resource Guide for Hospital Senior Leaders, Medical Staff and Governing Boards. American Hospital Association and Institute for Family Centered Care, 2004)

KARS Dr.Nico Lumenta

Patient- and family-centered care is a change in thinking from serving patients and families to partnering with patients and families. And that’s a very big difference. (Senior Vice President, Patient and Family Centered Care, MCG Health System. Strategies for Leadership, ADVANCING THE PRACTICE OF Patient- and Family-Centered Care, A Resource Guide for Hospital S enior Leaders, Medical Staff and Governing Boards. American Hospital Association and Institute for Family Centered Care, 2004)

(Partnering with patients to drive shared decisions, better value, and care improvement. INSTITUTE OF MEDICINE, 2014)

KARS Dr.Nico Lumenta

Patient Activation Measurement

Pasien Pasif  Pasrah

KARS Dr.Nico Lumenta

KARS Dr.Nico Lumenta

KARS Dr.Nico Lumenta

A.  DPJ P Ketua TimKlinis/Interdisiplin

DPJP adalah Ketua Tim PPA / Interdisiplin / Klinis Clinical Leader •

•

Masing-masing PPA memberikan asuhan melalui tugas mandiri, delegatif dan kolaboratif dengan pola IAR. Fungsi DPJP sebagai Clinical Leader : 1. Merencanakan/mengarahkan kerangka pokok asuhan 2. Koordinasi asuhan pasien – individual PPA 3. Kolaborasi semua PPA terkait 4. Sintesis semua IAR terkait 5. Interpretasi asesmen 6. Review rencana semua PPA lainnya, buat catatan/notasi di CPPT, sehingga terlaksana asuhan pasien terintegrasi serta kontinuitas asuhannya memenuhi kebutuhan pasiennya. 7. Verifikasi telah melakukan review, paraf. 8. Komunikasi dengan Case Manager agar terjaga kontinuitas pelayanan pasien memenuhi kebutuhan pasiennya

NB. Terkait Std AP 4, AP 4.1, PP 2, PP 2.1. KARS Dr.Nico Lumenta

KARS Dr.Nico Lumenta

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

PROFESI TGL ONAL JAM PEMBERI ASUHAN

2/2/20 Perawat 15 Jm 8.00

HASIL ASESMEN PENATALAKSANAAN PASIEN (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama beri  Paraf pada akhir catatan)

S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam O : skala nyeri VAS : 7 TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m A : Nyeri akut arthritis gout P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS