13420745 Manual de Traumatismos OseoPerioDentales

Federico García-Godoy

Título de la Obra: Manual de Traumatismos Oseo-Perio-Dentales

Manual de Traumatismos Óseo-Perio-Dentales Nombre del Autor:

Federico García-Godoy, Dr. Odont. , MA Primera Edición: Julio 2008

Composición y Diagramación: AIBOFA Inc. Impresión:

Federico García-Godoy

AIBOFA

ISBN Asociación Iberoamericana de Odontología Familiar Inc.

Escuela Iberoamericana de Graduados de Odontología SERIE DIPLOMADOS

SERIE DIPLOMADOS No.1 5

Impreso en la República Dominicana Printed in the Dominican Republic

2008

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental

Reservados todos los derechos ®AIBOFA No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación o transmitirse en forma alguna por medio a cualquier procedimiento, sea este mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro medio, sin la autorización previa de los Editores.

Las Series AIBOFA La Asociación Iberoamericana de Odontología Familiar está comprometida con la formación permanente de los Odontólogos y por ello, imparte de forma rutinaria Cursos de Educación Continuada, Talleres, Seminarios y Diplomados de Actualización Profesional en colaboración con Universidades, Sociedades e instituciones afines. De esta forma, la Asociación Iberoamericana de Odontología Familiar Inc. (AIBOFA), promueve el espíritu de superación permanente que debe de caracterizar al profesional de la salud de hoy en día. 2

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Así mismo, la implementación de estos programas, al igual que los programas regulares y los de Especialización ofrecidos con Escuelas, Facultades, Universidades e instituciones, siguen los formatos que determinan los procesos tecnológicos de este mundo actual en constante desarrollo y crecimiento. La Asociación Iberoamericana de Odontología Familiar Inc. espera que este esfuerzo pueda servir a tu formación profesional. AIBOFA a diseñado una serie de Cursos y Diplomados dirigidos a Odontólogos graduados con la finalidad de contribuir con el desarrollo continuado y permanente en las diferentes áreas en las que interviene la Odontología moderna. Los Cursos y Diplomados están basados en la evidencia científica y son sistemáticos en su estructura de nivel universitario de Cuarto Nivel y están divididos en dos Series:  Serie Cursos  Serie Diplomados La SERIE CURSOS está elaborada en períodos no menores de 15 horas de duración, lo que equivale a 1 crédito académico y puede ser ofrecido en un solo día o en varios días, de acuerdo al contenido del mismo. Los Cursos pueden ser teóricos o teórico-prácticos. La SERIE DIPLOMADOS está elaborada en periodos no menores de 120 horas, equivalentes a 8 créditos académicos y se encuentran divididos en Módulos de Instrucción. Los Diplomados son ofrecidos con asistencia una vez por semana o en periodos consecutivos no menores de tres semanas. Algunos Diplomados son Propedéuticos obligatorios para ingresar en algunas Especialidades ofrecidas por la Escuela Iberoamericana de Graduados de Odontología (DENTARIUMRD). Cada Diplomado cuenta con un Manual como el presente, que no sustituye la investigación en libros y medios electrónicos, sino que sirve de guía para la instrucción en cada Diplomado. 3

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AIBOFA mantendrá una comunicación permanente con sus egresados con la finalidad de que éstos, puedan mantenerse al día en los cambios de las informaciones que puedan sufrir los Manuales. NOTA IMPORTANTE Como toda ciencia, la Medicina y la Odontología experimentan constantes avances. La experiencia clínica y la investigación, amplían cada vez más los conocimientos, especialmente en lo que respecta al Plan de Tratamiento y a la terapéutica farmacológica. Siempre que en esta Serie se recomiende una dosificación o aplicación, el lector o participante debe de confiar en que los autores han puesto gran cuidado en que estos datos se correspondan con la actualidad científica al término de la Serie. Sin embargo, los autores y el Consejo Editorial, no pueden garantizar toda la información acerca de la dosificación y las formas de aplicación. Todos los usuarios de esta Serie, deberán comprobar leyendo con cuidado el prospecto que acompaña al preparado y consultar eventualmente a un especialista, si la dosis o la advertencia de contraindicaciones difieren de los datos contenidos en esta Serie. Esto es importante en preparados poco empleados o de comercialización reciente. Toda dosificación o aplicación es responsabilidad de quien la utiliza. Frente a cualquier discrepancia, los autores y el Consejo Editorial, agradecen su comunicación. Esta advertencia incluye también, los diferentes materiales, técnicas y posturas académicas presentadas en los diferentes Módulos de la Serie. ¡Te esperamos

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Federico García-Godoy

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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental

Contenido MODULO 1 Introducción a los TOPD 1.1 Etiología y Prevalencia 1.2 Clasificación 1.3 Examen del Paciente MODULO 2

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MODULO 4 Lesiones del Ligamento Periodontal de la Dentición Permanente Joven 4.1 Contusión y Sub-Luxación 4.2 Luxación Lateral 4.3 Luxación Intrusiva 4.4 Luxación Extrusiva 4.5 Avulsión MODULO 5

Federico García-Godoy Lesiones de los Tejidos Orales Blandos 2.1 Contusión 2.2 Abrasión 2.3 Laceraciones 2.4 Lesiones Penetrantes 2.5 Quemaduras Eléctricas 2.6 Mordidas de Animales y Gente 2.7 Maltrato y Abuso Infantil 2.8 Maltrato y Abuso en la Vejez 2.9 Abuso Emocional y Violencia Doméstica

Traumatismos de los Tejidos Duros y la Pulpa de la Dentición Primaria 5.1 Lesiones de Fracturas Dentarias y Alveolares 5.2 Lesiones de Ligamento Periodontal y Desplazamiento

MODULO 3 Traumatismos de los Tejidos Duros y la Pulpa de la Dentición Permanente Joven 3.1 Reacciones de las estructuras al Trauma. 3.2 Reacciones de los Gérmenes Dentarios 3.3 Infracciones y Fracturas de Esmalte 3.4Fracturas de Esmalte y Dentina 3.5 Fracturas de Esmalte y Dentina con Exposición Pulpar 3.6 Fracturas Corono-radiculares 3.7 Fracturas Radiculares

MODULO 7 Patologías Pulpares y Traumas Oseo-Perio-Dentales 6.1 Reacción Pulpar a los TOPD 6.2 Lesiones Periapicales

MODULO 6 Tratamientos Dedicados. Dentición Primaria y Permanente Joven 6.1 Resumen de los Tratamientos de los TOPD 6.2 Protocolos de Atención y Pronóstico de las Lesiones

MODULO 8 Trauma Maxilofacial 7.1 Clasificación de los TMF 7.2 Infecciones Máxilofaciales

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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental

MODULO

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Federico García-Godoy

Introducción a los Traumatismos Óseo-perio-dentales EL periodo de mayor vulnerabilidad para la ocurrencia de traumatismos óseoperio-dentales es durante la infancia y la adolescencia (Andreasen,1994). Desde el punto de vista profesional, durante la fase aguda puede ser vista como una situación no problemática, pero su desarrollo posterior, puede presentar consecuencias considerables. Durante los últimos años, la literatura ha incrementado nuestros conocimientos en los aspectos clínicos y biológicos así como de la reparación ósea. El trauma óseo-perio-dental afecta a la infancia y a la adolescencia indistintamente y las diferencias se relacionan con factores biológicos, socio-culturales y de comportamiento, así como de las políticas de salud. Mientras algunos individuos no son afectados nunca, otros pueden presentar múltiples historias de traumatismos. Como consecuencia de los traumatismos óseo-perio-dentales, se presentan involucrados varios factores que actúan como actores de importancia en el proceso, incluyendo a uno o más familiares como soporte y ayuda. Las consecuencias cosméticas, psicológicas y anatómicas de los traumatismos dentarios puede ser devastadora. Cuando vemos acciones de golpes a la boca en las tiras cómicas o en las películas de acción y comedia, y cuando el héroe agredido alcanza al villano y triunfa la “justicia”, todos nos alegramos, aunque en la realidad, un golpe en la boca con el puño, con un objeto en movimiento o volarse por encima del timón de una bicicleta, no es cosa de risa. Los traumatismos óseo-perio-dentales deben de ser considerados condiciones de urgencia ya que el factor principal en su manejo correcto es el tiempo. El profesional tiene la responsabilidad de orientar a los pacientes hacia una actitud correcta frente a los traumatismos.

1.1-ETIOLOGIA Y PREVALENCIA DE LOS TRAUMATISMOS OSEO-PERIO-DENTALES Las principales causas de los traumatismos óseo-perio-dentales pueden ser distribuidas de la siguiente forma: 9

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Accidentes o caídas Maltrato y Abuso Infantil Actividades Deportivas Violencia de Interacción Traumatismos Indirectos Trabajo Infantil 1. Accidentes o Caídas: Una gran parte de los traumatismos que

ocurren en la dentición primaria se presentan en el periodo en que el niño aprende a caminar, por la falta de coordinación motora. Los golpes contra los muebles y contra el piso, son de las causas más frecuentes. Así mismo, a medida que el niño ingresa a la escuela, aparecen los traumatismos por choques con otros niños o caídas durante los juegos. 2. Maltrato Infantil: Este es un tema muy en boga en el mundo de hoy día. Diaz Huerta et al(2000) nos dice que el maltrato generalmente es producido por los padres, especialmente la madre, los tutores o las personas que cuidan a los niños. 3. Actividades Deportivas: Cada día, los niños están expuestos a los traumatismos óseo-perio-dentales en la práctica rutinaria de los deportes. El Odontólogo generalmente desconoce la participación o intereses del niño en los deportes, pues la mayoría de las fichas dentales no incluyen esta información. Hein (1962) elaboró una Carta de los Derechos de los Atletas, que recomienda algunos aspectos para mejorar los beneficios del cuidado durante la práctica de deportes. La incidencia de traumatismos durante la práctica deportiva es alta y las más frecuentes son las luxaciones y las fracturas dentoalveolares. Gassner et al(2000) describe que los traumatismos óseo-perio-dentales (TOPD) son más frecuentes en los deportes en equipo, como el baloncesto, el fútbol, el béisbol, rugby y waterpolo, debido al parecer, por el mayor número de contactos y a que las lesiones son menos graves en los deportes que se practican solos como el ski. 4. Violencia de Interacción: Los niños de 9 a 12 años, se encuentran expuestos a peleas y riñas en el colegio y en el vecindario. Algunos autores (Marcenes et al,1999) explican que estas lesiones se caracterizan por afectar el ligamento periodontal, como las luxaciones laterales y la avulsión, las fracturas de la raíz y la fractura del proceso dentoalveolar. 5. Traumatismos Indirectos: a) Anestesia General: Aunque la frecuencia hoy en día es muy baja, el proceso de intubación mal manejado puede producir fracturas de los incisivos. b) Epilepsia: El paciente epiléptico no-controlado farmacológicamente, puede presentar traumatismos dentales al caerse durante una de sus crisis convulsivas.

10

Federico García-Godoy c)

Amelogénesis y Dentinogénesis: Alteraciones del esmalte y de la dentina que hacen que el diente sea más débil y pueda fracturarse con facilidad.

1.2- CLASIFICACION DE LOS TRAUMATISMOS OSEO- PERIO-DENTALES Muchos autores han descrito diferentes clasificaciones en relación con los traumatismos dentarios tanto en la dentición primaria como en la Permanente. Aún apesar de que uno de los facilitadores de este curso es co-autor de una de las clasificaciones (García-Godoy, 1981.) vamos a utilizar la que nos presenta la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una manera de estandarizar el proceso de enseñanza-aprendizaje. Antes de iniciar con la Clasificación de la OMS, vamos a ver como una manera de introducción y refuerzo bibliográfico, las diferentes clasificaciones existentes.

Clasificación de Ellis Ellis, R.G.: The classification of injuries to the teeth of children. 4ta. Ed., Year Book Publisher`s Inc. Chicago, 1960

Clase

Nombre

descripción

Clase 1

Fracturas coronarias solo de esmalte

Clase 2

Clase 4 Clase 5

Fracturas coronarias que involucran a la dentina Fracturas coronarias con exposición pulpar Fracturas radiculares Desplazamiento dentario

Clase 6

Concusión

Clase 7

Desplazamiento extrusivo

Clase 8

Desplazamiento lateral

Clase 9

Desplazamiento intrusivo

Clase 10

Avulsión

Solo involucra el tejido del esmalte y generalmente es de consecuencias menores Fractura que involucran a la dentina ademas del esmalte Fracturas de esmalte y dentina con exposición pulpar Fracturas de la raíz del diente Desplazamiento del diente del alvéolo sin salida del mismo Lesión de las estructuras periodentales sin desplazmiento del diente de su posición normal Desplazamiento parcial del diente de su alvéolo Desplazamiento excéntrico del diente hacia uno de los lados Desplazamiento del diente hacia adentro del alvéolo Desplazamiento total del diente del alvéolo

Clase 3

La clasificación de Ellis se encuentra generalmente en la mayoría de las informaciones de emergencia en los centros de salud. Esta clasificación esta compuesta por seis tipos de traumas, aunque generalmente se habla solo de las tres primeras.

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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental

Clasificación de García-Godoy Garcia-Godoy, F.: A Classification for traumatic injuries to primary and permanent teeth. J. Pedo. 1981; 5:295-297

Clase

Nombre

Descripción

Clase 0

Grietas de esmalte

Clase 1

Fractura de esmalte

Clase 2

Fractura de esmalte y dentina sin exposición pulpar Fractura de esmalte y dentina con exposición pulpar Fractura de esmalte-dentina y cemento sin exposición pulpar

Fractura incomplete del esmalte sin pérdida de tejido Fractura de esmalte con pérdida de tejido y no de dentina Fractura que involucra esmalte y dentina pero no afecta la pulpa Fractura que involucra esmalte y dentina y afecta la pulpa Fractura que involucra al esmalte, la dentina, al cemento y no afecta la pulpa Fractura que involucra al esmalte, la dentina, el cemento y la pulpa Fractura que afecta el cemento, la dentina y la pulpa Trauma sin movimiento anormal del diente pero con marcada reacción a la percusión Trauma con movimiento anormal pero sin desplazamiento del diente Desplazamiento del diente en otro sentido que no sea el axial Desplazamiento del diente hacia el hueso alveolar Desplazamiento parcial del diente hacia fuera del alvéolo Desplazamiento total del diente fuera del alvéolo

Clase 3 Clase 4

Clase 5 Clase 6

Fractura de esmalte-dentina y cemento con exposición pulpar Fractura radicular

Clase 7

Concusión

Clase 8

Luxación

Clase 9

Desplazamiento lateral

Clase 10

Intrusión

Clase 11

Extrusión

Clase 12

Avulsión

La Clasificación de García-Godoy está centrada en el tipo de fractura o lesión recibida por el diente dentro de su complejo dentoalveolar

Clasificación de la OMS (Organización Mundial de la Salud) W.H.O. Internacional classification of Diseases- Application in Dentistry and Stomatology. ICD-DA. Copenhagen 1969

Con la finalidad de estandarizar el método, vamos a incluir esta clasificación como parte central de este programa. Para los fines de protocolo de atención, esta clasificación es considerada como la que rige en el programa.

1. Lesiones a los tejidos duros del diente y a la pulpa 12

Federico García-Godoy Tipo

Descripción

Código OMS

Infracción de la corona

Fractura incompleta (agrietamiento) del esmalte sin pérdida de tejido Fractura confinada al esmalte o que involucra al esmalte y a la dentina pero sin exposición pulpar Fractura que involucra esmalte, dentina y con exposición pulpar Fractura que involucra esmalte, dentina y cemento sin exposición pulpar Fractura que involucra esmalte, dentina y cemento con exposición pulpar Fractura que involucra esmalte, dentina y pulpa

N873.70

Fractura coronaria no complicada Fractura coronaria complicada Fractura de la raíz no complicada Fractura de la raíz complicada Fractura de raíz

N873.71

N783.72 N783.74 N783.74 N783.73

2. Lesiones a los tejidos Periodontales Tipo

Descripción

Código OMS

Concusión

Lesión a los tejidos de soporte del diente sin movilidad anormal o desplazamiento pero con una reacción marcada a la percusión Lesión a los tejidos de soporte del diente con movilidad anormal pero sin desplazmiento del diente Desplazamiento del diente hacia el hueso alveolar. Se acompaña de fractura del alvéolo Desplazamiento parcial del diente de su alvéolo Desplazamiento del diente en una dirección que no es la axial Desplazamiento total del diente del alvéolo

N783.75

Subluxación

Luxación intrusiva Luxación extrusiva Luxación lateral Exarticulación

N783.75

N783.76 N783.77 N783.75 N783.78

3. Lesiones al Hueso de Soporte Tipo Fractura conminuta del alvéolo Fractura de la pared del alvéolo Fractura del proceso alveolar Fractura de la

Descripción Compresión del hueso del alvéolo. Se presenta con las luxaciones intrusivas o laterales Fractura confinada a la pared vestibular o lingual del alvéolo Fractura del proceso alveolar que puede o no involucrar al alvéolo Fractura que involucra la base de la

Código OMS N802.20(I) N802.40 (S) N802.20(I) N802.40(S) N802.20(I) N802.20(S) N802.21(I) 13

.

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental mandíbula o el maxilar

mandíbula o del maxilar y generalmente del proceso alveolar

N802.42(S)

4. Lesiones a la Encía y los Tejidos Blandos Tipo

Descripción

Código OMS

Laceración de la encía o la mucosa

1.3 Examen del Paciente Traumatizado Uno de los componentes más importantes lo constituye un buen examen que incluya una buena historia odontológica y médica del paciente traumatizado. A pesar de la desarmonía que se produce cuando llega un paciente traumatizado no esperado, es importante que podamos recabar la mayor cantidad de información posible antes de realizar cualquier procedimiento. La historia médica del paciente debe de incluir los datos mas importantes relacionados con el traumatismo: 1. Existencia de enfermedades cardíacas, que puedan requerir de algún tratamiento profiláctico para prevenir una endocarditis bacteriana sub-aguda 2. Anomalías de sangrado 3. Anomalías o frecuencia de desmayos 4. Medicamentos 5. Situación tetánica del paciente El odontólogo debe de tener en su consulta una ficha o formulario para los fines de los pacientes traumatizados, ya sea impresa o fotocopiada, para cuando se presente la emergencia, pueda tener un instrumento que le permita recoger toda la información relacionada con el accidente. Este instrumento deberá de anexarse a la ficha del paciente y en ella escribiremos todos los detalles lo más detallado posible, incluyendo nuestros pasos de tratamiento y recetas de medicaciones. A continuación encontrará una ficha que utilizamos nosotros en la práctica y que puede usted imprimir o fotocopiar para su uso.

FICHA DE EVALUACION DE TRAUMATISMOS OSEO-PERIO-DENTARIOS Fecha_____________________________ Paciente _____________________________________________________ Edad_______Sexo____Lugar del Trauma ___________________________ Hora: _____________Fecha del trauma _____________________________ Tiempo transcurrido desde el trauma________________________________ HISTORIA a) Queja principal_______________________________________________ ¿Trauma anterior?______________________________________________ 14

Federico García-Godoy b) ¿Cómo ocurrió? _____________________________________________ _____________________________________________________________ c) ¿Tiene protección de Tétanos? SI  _____________________

NO  d) Ultimo refuerzo

e) Alergias________________________Enf. Cardiovascular ___________ 2. EXAMEN EXTRAORAL SNC  Inconsciente  Amnesia  Pupilas diferentes  Dolor de cabeza  Pupilas fijas  Náuseas  Mareos  Desorientación  Vértigo  Pérdida Del olfato TEJIDOS DUROS  Fractura Craneal  Frac. Cigomático  Frac. Mandibular  Infección  Frac. Maxilar _____________ TEJIDOS BLANDOS  Laceración  Abrasión Contusión  Infección  Inflamación  Material incluido OBSERVACIONES

3. EXAMEN INTRAORAL TEJIDO DURO  Fract. Alveolar

 Fract. Paladar

TEJIDOS BLANDOS  Labios  Mucosa  Frenillo  Lengua  Encía

 Paladar

OCLUSION Molar__________ Canino__________ Overjet_________ Overbite_________ M. Abierta ______ M. Cruzada______ RADIOGRAFIAS  Periapical  Oclusal  Panorámica

 Lateral Anterior

 Patología_____________________

4. EVALUACION CLINICA I- DIENTE #________ III.EXAMEN RADIOGRAFICO INICIAL Dibuje la línea de Tamaño pulpa ________________ Fractura e Indique El desplazamiento Desarrollo Con una flecha raíz ________________ Fract. Radicular _______________ Patología Apical ______________ Fract. Alveolar _______________

II- EXAMEN CLINICO 1. Clasificación OMS

_______

2. Color______________________ 3. Respuesta percussion_________ 4. Movilidad (1, 2,3)_____________ 5. Respuesta pulpar:

 Calor  Frío  Eléctrico

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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental

IV- TRATAMIENTO INICIAL 1. Pulpa _______________________ 2. Radiografía _______________________ V- VISITA CONTROL # 1

VI- VISITA CONTROL # 2

Respuesta Pulpar________________

Respuesta Pulpar______________

Examen Radiográfico ____________

Examen Radiográfico ___________

Tratamiento ___________________

Tratamiento __________________

_____________________________

____________________________ _

VII- VISITA CONTROL # 3

VIII- VISITA CONTROL # 4

Respuesta Pulpar________________

Respuesta Pulpar______________

Examen Radiográfico ____________

Examen Radiográfico ___________

Tratamiento ___________________

Tratamiento __________________

_____________________________

____________________________ _

ALTA ____________________ COMPLICACIONES __________________ ____________________________________________________________ El manejo de los TOPD requiere del seguimiento de unos pasos concretos. La evaluación se inicia con la observación y la recolección de la información. Durante el procedimiento, debemos establecer tres preguntas de importancia: 1. ¿Constituye el trauma una emergencia? Es importante determinar si el trauma requiere de una visita de emergencia. Si no ha creado una emergencia médica, proceda a realizar una historia médica y una evaluación detallada del trauma. 2. ¿Cuál es la Historia Médica? Evalúe la posibilidad de la presencia de cualquier tipo de enfermedad cardíaca que pudiera requerir de una profilaxis antibiótica por una endocarditis bacteriana. Determine si el paciente 16

Federico García-Godoy padece de problemas de sangrado, si tiene reacciones alérgicas a algunos medicamentos y si tiene sus inmunizaciones, incluyendo el tétanos al día. Escriba o registre todos los medicamentos que el paciente está tomando al momento del trauma. 3. ¿Cuál es la historia del trauma? Debemos obtener una descripción completa del acto del trauma. Podemos utilizar una ficha especial para estos casos como la mostrada anteriormente. Toda la información recogida debe de incluir: a. ¿Cuándo ocurrió en trauma? ¿Dónde? b. ¿Cómo ocurrió? c. ¿Ha recibido golpes anteriores? d. ¿Ha obtenido tratamiento por algún trauma? e. ¿Perdió la conciencia? f. ¿Ha sufrido traumas anteriores? g. Si uno o más dientes ha sido Avulsionado. ¿Tiene uno de los padres el diente o los dientes avulsionados? Al finalizar, confirme si la lesión clínica corresponde a la descripción corresponde a la descripción de los padres correspondientes a abuso y maltrato.

Pasos del Examen del Paciente 1. EXAMEN EXTRA-ORAL Debemos de hacer un exámen físico completo para determinar otras lesiones. Examinamos l cabeza y el cuello incluyendo: a. Palpación del esqueleto facial, incluyendo la mandíbula, el arco cigomático, la ATM y la región mastoidea. b. Registro de cualquier lasceración, abrasiones o inflamaciones c. Observación de posibles movimientos mandibulares anormales d. Dolor o entumecimiento del cuello En algunos países, los TOPD pueden tener implicaciones legales. En estos casos y generalmente como una forma de nosotros mantener un registro adecuado, debemos tomar fotos intraorales y extraorales del caso. 2. EXAMEN INTRAORAL Debemos examinar los tejidos blandos por lasceraciones y abrasiones, incluyendo la mucosa labial, los frenillos, los tejidos gingivales y la lengua. Debemos palpar los rebordes alveolares en búsqueda de fracturas y seguidamente los dientes de la zona involucrada. Tenemos que registrar los datos concernientes a la extensión de la lesión y la extensión y dirección del desplazamiento de los dientes. Así mismo, debemos evaluar tanto los dientes que han sufrido el trauma, como las áreas contiguas y opuestas. Es importante estacar el grado de movilidad y que determinemos si no hay interrupción de la erupción. 17

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental 3. EXAMEN RADIOGRAFICO Las radiografías constituyen una fuente esencial en la evaluación de los TOPD, pues nos permiten detectar fracturas radiculares, la extensión del desplazamiento dentario, la posición de los dientes permanentes sin erupcionar y la presencia de cuerpos extraños. 4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Si encontramos signos de lesiones en la cabeza, debemos referir al paciente para una evaluación médica. Los signos de lesión e la cabeza incluyen: a. Pérdida de la conciencia b. Sangrado de la cabeza u oídos c. Abrasiones en la región mastoidea (Signos de Battle) d. Desorientación e. Visión alterada f. Pupila unilateral dilatada La prioridad más importante en el manejo de los TOPD es la eliminación de la posibilidad de la existencia de complicaciones médicas como las lesiones de la cabeza y la espina cervical, así como la fractura mandibular o maxilar. El próximo paso consiste en controlar el sangrado. Referencias Bibliográficas 1. Diaz-Huerta 2. Hein 3. Gassner et al 2000 4. Marcenes et al 1999 5. Ellis 1960 6. García-Godoy F: 1981 7. W.H.O:

Referencias Complementarias 1. Al-Jundi: Dental Emergencies presenting to a dental teaching hospital due to complications from traumatic dental injuries. Dent Traumatol. 18(4):181-185, 2002 2. Celenk S, Sezgin B, Ayna B, Atakul F: Causes of dental fractures in the early permanent dentition; a retrospective Study. J Endod 28(3):208-210,2002 3. Kargul B,Caglar E,Tamboga I: Dental trauma in Turkish children, Istambul. Dent Traumatol 19(2):72-75,2003 4. Caldas AF,Burgos ME: A retrospective study of traumatic dental injuries in Brazilean dental trauma clinic. Dent Traumatol 17(6):250253, 2001 18

Federico García-Godoy 5. Gabris K,Tarjan I,Rozsa N: Dental trauma in childen presenting for treatment at a Department of Dentistry for children and orthodontics, Budapest, 1985-1999. Dent Traumatol 17(3):103-108,2001 6. Belcheva AB,Iliena EL,Velesanova VK: Comparative investigation of the traumatic injuries revalence of primary and permanent incisors at children aged 3 to 14. Felia Med(Plovdiv) 45(2):43/45,2003 7. Marcenes W,Murray S: Social deprivation and traumatic dental injuries among 14-year-old schoolchildren in NewHam, London. Dent Traumatol 17(1):17-21,2001

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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental

MODULO

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Federico García-Godoy

Les ione s de los Tej idos or ales blando s En algunos estudios de la literatura (O’Neil DW et al, 1984; Battenhouse MR et al, 1988; Hussain K et al,1994) se ha reportado que más de un 50% de los traumatismos o lesiones de tejidos orales blandos son producidos por caídas. Así mismo, al mencionar las categorías de las lesiones, el 62% presentó laceraciones de los labios, seguidas por las lesiones a los tejidos blandos. Generalmente, los traumatismos a los dientes y los huesos corresponden a un 22% del total de las lesiones. Por otro lado y en menor escala, aparecen: 1. 2. 3. 4. 5.

Quemaduras eléctricas Lesiones penetrantes Mordidas de animales Lesiones maxilofaciales Maltrato y Abuso Infantil

Este último, el maltrato y abuso infantil es un tema de actualidad que registra gran atención a nivel mundial.

2.1 Contusión: Consiste en una lesión a un tejido blando, que deja intacto al epitelio y la epidermis y ocurre generalmente cuando los tejidos blandos son aplastados entre dos superficies. La parte lesionada se concentra en en las capas de la dermis y los músculos subyacentes. El “aplastamiento” lesiona a los capilares y los vasos sanguíneos originando una respuesta inflamatoria en los tejidos. El cambio de color y la inflamación se produce por la extravasación de la sangre y el escape de los líquidos de las células lastimadas, pero el riesgo de infección se minimiza porque el epitelio y la epidermis permanecen intactos.

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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental En la Tabla de Wilson (1977), podemos observar los diferentes tiempos en que tarda en cambiar de color un moratón en un niño. Esto nos servirá de guía para determinar el tiempo transcurrido entre el trauma y la visita que en casos de abuso, es de importancia vital para las respuestas escondidas. Su tratamiento inicial consiste en la aplicación de compresas frías para evitar el aumento de la extravasación de la sangre por constricción de Tiempo transcurrido 0-2 días 0-5 días 5-7 días

Características Clínicas Hinchado, tierno, enrojecido, tibio Rojo, azulado, morado Verdoso, con bordes morados y amarillentos 7-10 días Amarillento, con los bordes marrones 10-14 días o más Marrón, con bordes esfumantes y borrosos 2-4 semanas Aclarado, con un fondo difuso los capilares y la aplicación posterior de compresas tibias para producir vasodilatación y la formación del drenaje linfático.

2.2 Abrasiones: Son lesiones de tejidos blandos en las que el epitelio y la epidermis son removidos, dejando expuesto los elementos de la dermis por lo que son consideradas lesiones contaminantes. El tratamiento consiste en el lavado de la lesión con agentes antimicrobianos y la remoción de los objetos extraños en los casos en que se presenten y el tejido no vital. Luego se aplica una pomada o ungüento antibiótico. Muchas veces, es necesario suturar estas lesiones. Es importante que conozcamos la historia de inmunización del paciente en vista de que las lesiones pudieran presentar patógenos tetánicos.

2.3 Laceraciones: Son lesiones creadas por el desgarramiento de los tejidos blandos que puede extenderse a través de las capas de la epidermis, la 22

Federico García-Godoy dermis y los planos musculares hacia los planos de la fascia de la región de la cara y la cabeza. Las laceraciones son lesiones con un gran potencial de contaminación bacteriana de la superficie de la piel o a partir de los objetos o superficies que causen la laceración. La evaluación de las laceraciones debe de incluir las siguientes informaciones: 1. Extensión de la lesión 2. Profundidad de la lesión 3. Determinación de las estructuras involucradas 4. Presencia de avulsión 5. Condiciones de desvitalización Lo primero que debemos de hacer es controlar la hemorragia, si la hay, determinando la fuente que la produce. Las laceraciones deben de ser lavadas completamente para remover cuerpos extraños y tejidos necróticos, así como preparar los bordes de la lesión en caso de necesitar suturas. Las laceraciones que comprometen a la mucosa oral de los carrillos, demandan un examen minucioso del flujo salivar de la Parótida a través del conducto de Stenson. Las Laceraciones gingivales ocurren cuando la fuerza aplicada a los labios crea una tensión sobre el tejido gingival de forma tal, que la capa mucoperióstica es desprendida totalmente del hueso alveolar. Debemos examinar cuidadosamente el alvéolo en busca de la presencia de objetos extraños y/o restos de hueso alveolar y dientes. Cuando las laceraciones son muy profundas y alcanzan las inserciones musculares, debemos de suturar y cerrar la lesión desde el plano muscular para evitar deformidades de los tejidos blandos, que luego serían muy difíciles de corregir. La recomposición del tejido gingival debe de asegurar una correcta adaptación a los espacios interdentarios y a los márgenes gingivales. Laceraciones del frenillo generalmente son en forma de V e incluyen una pequeña parte del plano muscular subyacente, el cual es el responsable de la hemorragia que en algunos casos ocurre y que requiere de sutura. Las Laceraciones de la lengua, especialmente las que se extienden hacia la musculatura, tienden a abrirse a medida que la lengua se mueve, por lo que 23

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental la sutura debe de poder soportar los esfuerzos de la masticación y la deglución. Las lesiones que afectan la superficie ventral tienden a producir hemorragias debido a que se encuentra irrigada ampliamente de sangre vascular colateral. El edema posterior puede ser causante de obstrucción de las vías aéreas. Las lesiones que se limitan a la superficie mucosa pueden ser cerradas con suturas simples. Las más profundas pueden requerir de suturas por planos, cerrando los planos musculares y mucosos separadamente. Las lesiones de menos de 1 cm. De tamaño generalmente no requieren de suturas, especialmente en los niños pequeños en crecimiento. Las laceraciones de los labios requieren de un buen conocimiento de la anatomía y las estructuras del labio. Debido a su gran incidencia estética, se prefiere que la labor de reparación sea realizada por un cirujano bucomáxilo-facial o un cirujano plástico.

2.4 Lesiones penetrantes: Consiste en la lesión accidental o producida que ocurre generalmente cuando el paciente se cae con un lápiz, bolígrafo o juguete en la mano (Cannell H et al, 1996). Las lesiones menores pueden requerir sólo de la remoción del cuerpo extraño y el cuidado post-operatorio. Durante los tratamientos de ortodoncia, pueden observarse accidentes menores por arcos y algunas partes metálicas utilizadas durante el tratamiento. Siempre, será importante confirmar la protección del paciente contra el tétanos. Radowski y McGill (1993) encontraron que las regiones más afectadas eran las porciones palateles posteriores y las paredes laterales faríngeas. Si no hay imposibilidad de cierre de la lesión, no hay contracción muscular y no hay cuerpos extraños, el manejo adecuado es la irrigación total de la lesión y su control durante el periodo de recuperación (Banks y Merlino, 1998). Las posibles complicaciones que pueden observarse incluyen: 1. 2. 3. 4.

Obstrucción de las vías respiratorias Lesión de la carótida Pérdida de la función Infección localizada

2.5 Quemaduras eléctricas: Las lesiones por quemaduras eléctricas de los tejidos blandos y de la cavidad bucal pueden producir efectos sorprendentes de destrucción de 24

Federico García-Godoy los labios y de los carrillos que puede llevar a producir incapacidades funcionales y deformaciones faciales. Estas lesiones deben de ser cuidadosamente analizadas pues pudiéramos estar frente a un caso de maltrato y/o abuso. La magnitud de la lesión según Wright(1987) va a depender de varios factores: 1. Duración del contacto con la fuente eléctrica 2. El voltaje 3. La resistencia tisular 4. El tipo de corriente En las quemaduras por contacto, la corriente eléctrica se transmite desde la fuente eléctrica a través de los tejidos por los planos de menor resistencia y la respuesta inmediata de los tejidos es la coagulación de los tejidos y la necrosis. Clínicamente, primero se ve una zona central necrótica gris o blanquecina, rodeada por un borde rojizo elevado y con apariencia de coagulación, con los tejidos adyacentes edematosos. Durante las primeras horas, la lesión estará cubierta de un exudado fibrinoso y la coagulación de los tejidos produce una trombosis de los vasos sanguíneos, previendo una hemorragia aguda en la fase inmediata. El manejo de estas lesiones debe de incluir una evaluación de los efectos sistémicos generados por la corriente eléctrica como el shock y las arritmias. Las quemaduras que involucran a la lengua y al piso de la boca pueden producir lesiones a las venas, trayendo consigo un sangrado incontrolable. La gran capacidad de sangrado en la cavidad bucal coloca a estos pacientes en riesgo de aspiración de sangre. La corriente alterna de bajo voltaje es más peligrosa que la corriente directa. La corriente alterna produce espasmo tetánico que paraliza al paciente a la fuente eléctrica. Mientras menos sea la resistencia tisular, más extensa será la lesión. La humedad y la gran vascularidad de la mucosa del labio, ofrecen poca resistencia a la corriente eléctrica (Hirschfeld y Ásale, 1984). La saliva que se encuentra en elsurco labial o la mucosa húmeda, actúan como conductores de la corriente eléctrica. 25

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental McDonald y Avery (2000) nos señalan que esta lesión a los tejidos nerviosos generalmente causa anestesia o parestesia.

2.6 Mordidas de animales y de Gente:

ADAM Inc

Nuestra relación con mascotas puede predisponer a que ocurran mordidas en algunos casos. Así mismo, es posible encontrar en el ambiente escolar, niños y niñas que como manera de mostrar su agresividad muerden a sus compañeros. Las mordidas que rompen la piel pueden causar infecciones bacterianas. La mordida de gatos y de gente tiene más posibilidad de infectarse. Las recomendaciones más comunes en estos casos son: Medidas de Prevención 1. Vacune sus mascotas 2. No moleste a un animal cuando esté comiendo 3. Enseñe a sus niños a no acercarse a perros y gatos callejeros 4. No se acerque a animales enfermos o heridos 5. Busque signos de mordidas en sus niños al regresar de la escuela

Tratamiento en la Casa 1. Lave la mordida con agua y jabón abundante 2. Si lo muerde una mascota de alguien, verifique si el animal ha sido vacunado 3. Si un animal sano muerde a alguien, hay que vigilarlo durante 10 días para ver si presenta señales de rabia. 4. Si a su hijo lo muerde un niño en la escuela, avise a los profesores. La coordinación académica de la escuela debe de interceder.

2.7 Maltrato y Abuso Infantil La Ley Federal de Prevención y Tratamiento del Abuso de Menores de los EEUU (2002) provee las definiciones necesarias para determinar los diferentes renglones relacionados con el abuso de menores. Los diferentes tipos de maltratos son: 1. Negar un tratamiento médicamente indicado Definido como el hecho de negar tratamiento médicamente indicado como el no reaccionar ante condiciones que amenazan la vida del niño, manifestado en la falta de provisión de tratamiento, las cuáles en la opinión del médico, serían afectadas en disminuir o corregir la condición médica. Esto no incluye cuando en la opinión del médico que atiende al niño establezca que: a) El bebé está crónicamente e irrevocablemente comatoso b) La provisión del tratamiento  Solamente le prolongaría la muerte 26

Federico García-Godoy  

Sería ineficaz para mejorar o corregir todas las condiciones que amenazan la vida del niño Sería inútil en términos de la supervivencia del niño y el tratamiento mismo bajo tales circunstancias sería inhumano

2. Abuso Físico Se caracteriza por causar daños físicos como resultado de trompadas, golpes, patadas, mordidas, quemaduras o cualquier otra forma de hacer daño a otro. 3. Negligencia Se caracteriza por una ausencia de cobertura de las necesidades básicas del niño. Puede ser física (estado, apariencia, etc.), educacional (no escuela, etc.), o emocional (falta de atención o cariño). La Negligencia Física incluye la falta de atención médica, abandono, expulsión de la casa, supervisión inadecuada y no aceptar que un niño que se ha escapado, regrese a casa. La Negligencia Educacional incluye la concesión o apoyo a las faltas escolares sin permiso de la escuela, no matricular a un niño en edad escolar en una escuela y no prestar atención a las necesidades educativas del niño. La Negligencia Emocional incluye la falta de atención a las necesidades afectivas del niño, negativa a proveer cuidado necesario, abuso conyugal en presencia del niño y permitir que el niño use drogas o alcohol. 4. Abuso Sexual Incluye la caricia de los órganos genitales de un niño, niña o adolescente, coito, incesto, violación, sodomía, exhibicionismo y explotación comercial a través de la prostitución, la producción de material de prostitución o en la internet. 5. Abuso Emocional Incluye actos u omisiones por parte de los padres u otros encargados, que causen o puedan causar trastornos serios de conducta o en el desarrollo cognitivo, emocional o mental del niño.

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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental

Las lesiones más comunes del complejo cráneo-facial producido por el abuso físico en los niños son:

Marcas o Moratones

Quemadur as

Laceracio nes ABUSO FISICO

Lesiones

Lesiones a

Misceláne as

La dentición

1. 2. 3. 4. 5.

Marcas o Moratones Laceraciones Quemaduras Lesiones misceláneas Lesiones a la dentición

Las Marcas o Moratones generalmente se presentan en la siguiente forma: 1. En la cara,indicando bofetadas con los dedos y/o las manos 2. En la cara,indicando agarre o sujeción con los dedos o las manos 3. En la cara,en la forma de un instrumento 4. Alrededor del cuello, indicando restricción o sujeción 5. En la cara, indicando mordidas 6. En las estructuras peri-orales, indicando amordazamiento 7. En la cavidad bucal, especialmente en el paladar, vestíbulo y piso de la boca, indicando trauma por un instrumento o una sustancia química Wilson (1977) describió una secuencia interesante del comportamiento de los moratones en niños que habían sido abusados. Tiempo transcurrido Características Clínicas 0-2 días Hinchado, tierno, enrojecido, tibio 0-5 días Rojo, azulado, morado 5-7 días Verdoso, con bordes morados y amarillentos 7-10 días Amarillento, con los bordes marrones 10-14 días o más Marrón, con bordes esfumantes y borrosos 2-4 semanas Aclarado, con un fondo difuso Las laceraciones más comunes se presentan como; a) frenillo labial o lingual desprendido indicando un trauma por un instrumento o el dedo de una mano; y b) laceraciones y lesiones punzantes en la cara o en la cavidad bucal, que asemejan la forma de un instrumento o una mano. Las quemaduras generalmente se presentan; a) en la cara en forma de un instrumento u objeto caliente; b) en la cavidad bucal indicando la colocación de un instrumento u objeto caliente; c) en la cavidad bucal como resultado de la colocación de un agente químico o tóxico en la caviad bucal; d) en la 28

Federico García-Godoy cara o el cuerpo como resultado de haber recibido un balde de agua caliente. Entre las lesiones misceláneas podemos encontrar: a) Trauma ocular, indicando un patrón de trauma de una trompada o un instrumento o de una mano b) Trauma auricular, indicando la apariencia pugilística, una trompada o un instrumento c) Perforación de la membrana timpánica d) Fracturas faciales indicando trauma por un instrumento Las lesiones a la dentición más comunes son: a) Dientes traumatizados o avulsionados, que generalmente indican trauma por un objeto o un puño b) Dientes descolorados, que por lo general indican un trauma repetitivo Por otra parte, las manifestaciones orales más frecuentes del abuso sexual son: a) Gonorrea b) Condiloma Acuminatum c) Sífilis d) Herpes genitales e) Eritema palatino f) HIV/SIDA Para nuestra práctica es bueno reconocer algunos signos que nos pueden servir de alerta en la detección e identificación de un caso de un niño abusado, por las implicaciones legales que hoy tiene esto. Por ello me permito introducirle unas tablas que presentamos en un curso de Odontopediatría que dictamos en Mexico en el 1997 y que resume las características esenciales de un niño abusado y deun padre abusador. Signos y Sintomas del Niño Abusado (García-Godoy, 1997) 1. El niño aparece casi siempre con una actitud asustada, especialmente hacia los padres y siempre mirando a éstos 2. El niño muestra evidencia de haber estado “confinado” por tiepo prolongado 3. Hay evidencia de “piel repetida” indicando una lesión repetida 4. El niño se presenta malnutrido en comparación con los padres 5. Presencia de “tratamientos” inapropiados en algunas lesiones 6. El niño ingiere alimentos o bebidas inapropiadas para su edad 7. Vestimenta inapropiada parala salida o las condiciones climáticas 8. Actitud agresiva, demandante o hiperactivo, especialmente hacia nosotros 9. Hay evidencias de poco cuidado en general. Descuido 10. El niño es caprichoso, irritable o llora con facilidad y sin razón Así mismo, vamos a encontrar las características de los padres abusadores en elsiguiente cuadro. Signos y Síntomas del Padre Abusador (García-Godoy, 1997) 29

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Auto-confianza muy pobre Temperamento violento y explosivo Espera reacciones “no reales” del comportamiento del niño Tiene una respuesta inapropiada a la seriedad de la condición del niño Actitud más que crítica hacia el niño y nunca describe las facultades buenas del niño Evita mirar o tocar al niño Renuente a dar la historia del “accidente” y ofrece una explicación poco creíble Solicita tratamiento mucho después del accidente y generalmente con mucho énfasis de que es una emergencia Aparenta confusión o vergüenza cuando se discute el “accidente” del niño Inmaduro, depresivo o demandante

2.8 Abuso y Maltrato en la Vejez El abuso y el maltrato en la vejez es cada día más reconocido en el medio de la profesión médica. En 1981, en los Estados Unidos de America, el Comité para la Vejez y el Abuso de la Vejez (1981), había estimado que el 10% de la población de los ancianos había sido víctima de distintos tipos de maltratos. Hoy, estos valores siguen en crecimiento. La mayoría de los países del mundo han lejislado a favor de los ancianos y se han desarrollado técnicas y modelos para el bienestar del anciano. Desgraciadamente, la evidencia demuestra que el hogar no es siempre el lugar más seguro para este grupo etáreo, pues puede favorecer el aislamiento y en muchas ocasiones hasta resultar peligroso. El abuso en la vejez se define como la acción que ocurre dentro de cualquier relación donde exista una expectativa de confianza y la cual produzca daño o angustia a una persona anciana. Este abuso puede ser: a) Abuso Físico: se define como el uso de la fuerza física capaz de producir heridas, dolor o discapacidad b) Abuso Psicológicoo Emocional: se define como la acción de infligir pena, dolor o angustia a través de acciones expresas, verbales o no verbales a una persona anciana c) Abuso sexual: se define como el contacto sexual no consentido de cualquier tipo con una persona anciana d) Autoabandono: se define como la conducta caracerística de una persona anciana que amenaza su propia salud o seguridad con un rechazo o fracaso de proveerse a sí mismo un cuidado adecuado. e) Abandono: se define como la deserción de una persona anciana por un indivisuo que ha asumido la responsabilidad de proveerle custodia física y cuidado general f) Negligencia: se define como el rechazo o racaso de complementar cualquier parte de las obligaciones o responsabilidades por parte de la persona hacia el anciano

2.9 Abuso Emocional y Violencia Doméstica 30

Federico García-Godoy El abuso emocional y la violencia doméstica son comportamientos utilizados por uno de los integrantes de la pareja en la relación de querer controlar al otro. Las parejas pueden estar casadas, en concubinato, hetero-sexuales, homosexuales, lesbianas, o simplemente, saliendo juntos. En estos casos, vamos a encontrar los siguientes tipos de abuso: 1. Uso de nombres o insultos, especialmente delante de terceros o durante las riñas 2. Hacer que uno de los dos no esté en contacto con sus familiares 3. Secuestrar dinero de la pareja 4. Impedir que la pareja pueda obtener un empleo 5. Amenazas o daño físico 6. Asalto o violación sexual 7. Intimidación En el transcuros de estos tipos de abusos, se puede llegar a las interacciones físicas y en estos casos, no solo producir TOPD de importancia, sino que además, pueden conducir a una muerte súbita. La vilencia doméstica puede ser criminal cuando incluye: 1. Asalto físico; empujones; puñetazos, etc 2. Abuso sexual; violación o actividad sexual forzada Los abusos emocionales, psicológicos y financieros no son considerados criminales pero son formas de violencia que pueden llevar a una violencia criminal posterior. Referencias Bibliográficas 1. O´Neil, DW; Clark, MV; Lowe, JW: Oral trauma in children; A hospital survey.Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 68:691-696, 1989 2. Battenhouse, MR; Nazif, MM; Zullo, T: Emergency care in pediatric dentistry.J. Dent. Child. 55(1): 68-71, 1988 3. Hussain, K; Wijetunge, DB; Grubnic, S; Jackson, IT: A comprehensive analysis of craniofacial trauma.J. Trauma. 36(1): 3447, 1994 4. Wilson, EF: Estimación del tiempo de duración de los moretones en niños abusados.Pediatrics. 60:750-752, 1977 5. Cannell, H; Paterson, A; Loukota, R: Maxillofacial injuries in multiple injured patients. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 34(4): 303-308, 1996 6. Radowski, D; McGill, TJ: Penetrating trauma of the oropharynx in children. Laryngoscope. 103(9): 991-994, 1993 7. Banks, K; Merlino, PG: Minor Oral injuries in children.J. Dent. Child. 65(5-6): 333-342, 1998 8. Wright, GZ; Colcleugh, RG; Davidge, LK: Electrical burns to the commissure of the lips.ASDC J. Dent. Child. 44(4):377-381, 1987 9. Hirschfeld, JJ; Assael, LA: Conservative management of electrical burns to the lip of children. J. Oral Maxillofac. Surg. 42:197-202, 1984

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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental

10. McDonald, RE; Avery, RA: Management of trauma to the teeth and supporting tissues. En: McDonald RE, Avery DR: Dentistry for the Child and adolescent. Cap 21, Mosby, 2000 11. Ley Federal de Prevención y Tratamiento del Abuso de Menores. CAPTA. 42 USCA, 5106, 2002 12. García-Godoy, FM: Curso de Odontopediatría. Congreso , San Luis, Potosí, Mexico, 1997 13. US Select Committe on Aging, elder abuse: An examination of a hidden problema. Washington, DC, Government Printing Office, 1981 Referencias Complementarias 1. Harmel RP, Vane DW,King DR: Burn care in children: special considerations. Clin Plast Surg 13(1):95-105,1986 2. Pitts W,Pickrell K,Quinn G,Massengil R:Electrical burns of lips and mouth in infants and children. Plast Reconstr Surg 44:471-479,1969 3. Action on Older Abuse. Action on older abuse’s.definition of older abuses. London.action on older abuse bulletin, May-June,1995 4. Daichman I,Wolf R,Bennett G: WHO, World Report on Violence, Chapter on elder abuse,2001 5. Andreasen FM: Transient root resorption after dental trauma; The clinitcian’s dilemma. J Esthet Restor Dent 15(2):80-92, 2008

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Federico García-Godoy

MODULO

3 Tr aum ati smo s de lo s teji dos du r os y la pu lpa de la dentic ión Per mane nte jó ven 3.1- Reacciones de las estructuras al trauma REACCIONES DEL DIENTE AL TRAUMA Inmediatamente ocurre un trauma, aparece una respuesta y las estructuras reaccionan de varias formas impredeciblemente y sin tiempo definido. Por ello, es de suma importancia que el clínico mantenga su programa de evaluación periódica del paciente con la finalidad de poder intervenir a tiempo si ocurriera alguno de los siguientes cambios. Hiperemia pulpar: Un traumatismo, aún sea leve, es seguido inmediatamente por alguna forma de hiperemia pulpar. La condición hiperémica conlleva a una estrangulación de la circulación vascular de la pulpa. Durante el diagnóstico clínico a poco tiempo del trauma, si colocamos una luz de transluminación por bucal del diente y miramos con un espejo por la zona lingual o palatina, podremos observar un tono rojizo en el diente indicándonos la congestión de la sangre de la cámara pulpar. Este cambio de color puede perdurar por una semana después del trauma. Hemorragia interna: La hiperemia y el aumento de presión puede causar la ruptura de los capilares con el consecuente escape de de glóbulos rojos y formación pigmentaria por lo que el 33

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental clínico puede observar la decoloración temporal de un diente después de un trauma. Este cambio de color, aparece a las 2 ó 3 semanas después del trauma. Generalmente, en estos casos el pronóstico de la salud pulpar es favorable, sin embargo, si la decoloración aparece meses o años después del accidente, se evidencia la necrosis pulpar. Calcificación de la pulpa: Una de las reacciones más frecuentes después de un trauma es la calcificación parcial o total de la cámara pulpar y el canal radicular. Patterson y Mitchell (1965) nos indican que esta forma de metamorfosis cálcica es una desviación patológica de la pulpa normal y la dentina que la rodea. Los dientes que presentan esta reacción, pueden presentar un color amarillento y opaco. Los dientes primarios con calcificaciones pulpares, generalmente completan su proceso de reabsorción, sin embargo, los dientes permanentes con esta reacción deben de ser considerados focos potenciales de infección . Reabsorción interna: La reabsorción interna es un proceso destructivo de supuesto origen odontoclástico que puede ser observado radiográficamente en la cámara pulpar o en el conducto de la raíz unas semanas o meses después del trauma. Esta reacción fue descrita por Mummery(1926) como una “mancha rosada” porque cuando afecta la corona, el tejido vascular de la pulpa brilla a través de la capa remanente de tejido del diente. Reabsorción Radicular periférica: La reabsorción radicular periférica ocurre cuando el trauma afecta las estructuras periodontales. La pulpa puede no estar involucrada y generalmente la reabsorción continúa indetenible hasta que se han destruido áreas grandes de la raíz. Se observa com mayor frecuencia en traumatismos severos que incluyen algún tipo de desplazamiento dentario. Necrosis pulpar: La corona del diente se presenta de color oscuro, opaco y con pérdida de la translucidez y el diente generalmente no responde con dolor. La necrosis es la pérdida total de la actividad de la pulpa con muerte y degeneración del tejido pulpar. 34

Federico García-Godoy

Anquilosis: Es una de las reacciones menos comunes después de un trauma y es producido por la lesión e inflamación de la membrana periodontal por el trauma debido a la invasión de células osteoclásticas. Clínicamente, el diente anquilosado se observa por debajo del plano oclusal de los demás dientes. En la dentición primaria, si se observa evidencia de que puede contribuir a alterar al germen permanente sucesor, debe de ser extraído.

3.2- Reacciones de los gérmenes permanentes La dentición permanente puede ser afectada como consecuencia de un trauma en la dentición primaria, ya sea por el traumatismo directo como por la diseminación de la infección de un diente primario no vital. Recordemos que los dientes permanentes anteriores, desde el punto de vista anatómico, se desarrollan muy próximos a las raíces de los incisivos primarios, por lo que las patologías periapicales pueden dañar irreversiblemente al diente permanente en formación. Hipoplasia de esmalte e hipocalcificación: Se presenta cuando el trauma ocurre durante el desarrollo de la corona del diente permanente. Estas reacciones también pueden alterar el patrón de desarrollo de la corona del diente permanente, provocando dislaceración de las raíces o erupciones ectópicas. Las áreas pequeñas pigmentadas han sido denominadas como hipoplasia de Turner. Reparación dentinaria: Cuando el trauma ha sido tan severo que remueve la capa fina de esmalte en desarrollo o produce la destrucción de los ameloblastos activos, los odontoblastos subyacentes producen dentina reparadora o irregular que llenará los espacios que no estén cubiertos por esmalte con la finalidad de ayudar a la protección de la pulpa de un daño mayor.

3.3-Reacciones de los Dientes Permanentes a) Infracciones y Fracturas de esmalte Las infracciones de esmalte se presentan como líneas tanto verticales como horizontalessemejandomuna superficie “cuarteada” del esmalte del diente. En la mayoría de los 35

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental casos, es difícil de notar a simple vista sin la ayuda de la transluminación o una luz fuerte colocada por detrás del diente. El tratamiento generalmente consiste en la aplicación de geles o barnices con la finalidad de intentar su sellado. Las Fracturas de Esmalte presentan pérdida de la estructura del esmalte sin afectar la dentina. Tanto las infracciones como las fracturas de esmalte son lesiones muy frecuentes y si no les prestamos la debida atención, el esmalte permitirá eventualmente la filtración, permitiendo la lesión de la pulpa. El tratamiento de las fracturas de esmalte va a depender de la amplitud de la lesión. Cuando la lesión es mínima y no afecta la estética, muchas veces solo es necesario suavizar los bordes con un disco de lija para evitar que se lastimen los tejidos blandos que rodean la zona y establecer un tratamiento con fluoruros para restablecer la remineralización del esmalte lesionado. Si la lesión amerita una restauración, entonces debemos de utilizar el material de restauración de su preferencia, que utilice grabado ácido preferiblemente. Es imprescindible que establezcamos un Plan de Revisiones Periódicas para evaluar posibles daños con el tiempo a la pulpa. Debemos recordar, que todo diente traumatizado, no importa la forma en que se haya producido la lesión ni la dimensión de la lesión, debe ser revisado periódicamente cada 2 a 4 meses hasta el trauma cumpla 1 año.

b) Fracturas de Esmalte y Dentina La dentina expuesta debe de ser cubierta o protegida con el material de su predilección, ya sea mediante apósitos de hidróxido de calcio, cementos con ionómero de vidrio o con el uso de técnicas adhesivas, para estimular la formación de dentina reparadora. McTigue (1999) recomienda cubrir la parte mas profunda de las fracturas de dentina con ionómero de vidrio, seguido de un agente de adhesión dentinaria y la reconstrucción con una técnica de grabado ácido y resina compuesta. Después de administrar la técnica anestésica, si es necesaria, y de la colocación del dique de goma, procedemos a preparar un bisel de 1.0 a 2.0 mm de longitud en el margen cavosuperficial del esmalte. Aplicamos una base o “liner” ala dentina expuesta, luego aplicamos el grabado ácido, primero al esmalte y luego a la dentina, pues la dentina no debe de ser grabada por más de 15 segundos. Después de lavar bien la superficie, la dejamos ligeramente húmeda para evitar el colapso del colágeno. Aplicamos el “primer” sobre la dentina y este debe de estar en contacto con la dentina por lo menos por unos 15 segundos, tiempo de la mayoría de los 36

Federico García-Godoy sistemas adhesivos. Después de los 15 segundos, secamos ligeramente el “primer” con la finalidad de “evaporar” el solvente sin desplazar el “primer” y obteniendo una superficie brillosa. A sequidas, aplicamos el material adhesivo con un pincel y lo fotocuramos por 10 segundos. Finalmente, aplicamos la resina seleccionada de forma manual, preferiblemente, por capas o mediante el uso de coronas de celuloide como matriz. Si no empleamos una corona de celuloide, debemos utilizar una tira de celuloide para separar los contactos interproximales. Como terminación, pulimos la restauración y revisamos la posibilidad de interferencias de oclusión.

c) Fracturas de Esmalte y Dentina con Exposición Pulpar Comprende los TOPD que involucran la fractura del esmalte y la dentina y que su grado de extensión, involucra además a la pulpa. Su pronóstico es muy complicado y va a depender de la rapidez de nuestra intervención, de la extensión del daño Pulpar y del tiempo que transcurrido desde el momento del trauma y la visita a nuestra consulta. Existen varios factores que debemos de tomar en cuenta antes de decidir el tratamiento a seguir: 1. Vitalidad de la Pulpa expuesta: es de suma importancia conocer o por lo menos, poder apreciar, el grado de vitalidad que le queda a esa pulpa expuesta. 2. Tiempo transcurrido desde la exposición de la pulpa : mientras más tiempo haya transcurrido desde el momento de la exposición, mayor tiempo de contacto habrá estado en contacto con la saliva y los factores ambientales, lo cual indudablemente afectarán cualquier pronóstico de la pulpa. 3. Grado de maduración de la raíz del diente traumatizado: la vitalidad de la pulpa permite el cierre fisiológico del ápice de la raíz del diente inmaduro. 4. Capacidad de restauración de la corona fracturada : el grado de fractura y la forma de la fractura producida por el trauma, en algunos casos va a condicionar la posibilidad y la forma de la restauración de esa corona. El tratamiento Pulpar de las racturas de esmalte y dentina con exposición Pulpar y dependiendo de la dentición y los factores antes expuestos, pueden ser: 1) Recubrimiento Pulpar Directo 2) Pulpotomía 3) Pulpectomía 37

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental

Recubrimiento Pulpar Directo (RPD) Está indicado en exposiciones pequeñas que puedan ser tratadas en las 4 a 12 horas después del trauma. El pronóstico empeora si el tejido se ha inflamado, si se ha formado un coágulo o si se ha contaminado con materiales extraños. Se realizan los procedimientos rutinarios de la RPD: 1) Aislación del campo operatorio 2) Lavado de la zona 3) Recubrimiento con hidróxido de calcio sobre la pulpa expuesta y la dentina que la rodea 4) Restauración con una material con grabado ácido. El puente dentinario debe de ser evidente radiográficamente a los 2-3 meses. Cuando el trauma es en dientes inmaduros, el RPD está contraindicado.

Pulpotomía Esta indicada cuando el trauma ha afectado solo la parte cameral de la pulpa. Consiste en la remoción de la porción de la pulpa que se encuentra en la egión de la cámara Pulpar. En la dentición primaria se implemento durante mucho tiempo la aplicación de una torunda impregnada de formocresol sobre el muñón Pulpar y un cierre con óxido de zinc y eugenol durante cinco días. Luego se removía el formocresol y se obturaba la cámara con cemento y una obturación final. Existe mucha controversia al respecto del uso del formocresol y es mucho lo que se ha escrito al respecto. Nosotros preferimos el uso de la pasta de hidróxido de calcio y yodoformo. Se siguen los siguientes pasos: 1) Asepsia del campo operatorio 2) Anestesia local 3) Aislamiento del campo operatorio 4) Eliminación de la totalidad del techo de la cámara Pulpar, si todavía queda 5) Extirpación cuidadosa de toda la pulpa que corresponde a la cámara 6) Limpieza de la cámara Pulpar 7) Observación del muñón Pulpar para determinar el brillo, el color y la cantidad de sangrado 8) Limpieza de la caviad con suero fisiológico estéril 9) Colocación y adaptación de la pasta de hidróxido de calcio con yodoformo sobre el muñón Pulpar 10) Sellado de la cavidad con un material temporal 11) Radiografía postoperatoria. Primer control. 12) Si todo ha concluido satisfatoriamente, obturación final a los 7-10 dias 38

Federico García-Godoy Aunque nosotros somos defensores de primera línea del uso de la Pulpotomía, especialmente en la dentición primaria, y con el uso de la pasta de hidróxido de calcio con yodoformo, en el caso de los traumatismos preferimos directamente realizar una Pulpectomía con la misma pasta. Lamentablemente, por más que ha avanzado la ciencia, no contamos con un aparato o instrumento capaz de medir la fuerza real del trauma, la dirección del trauma, las implicaciones reales detectables de la magnitud de la afección de la pulpa y la delimitación de la afección de la pulpa. ¿Hasta dónde llega la lesión? Todo es subjetivo, todo es de acuerdo a la “apariencia” clínica y de acuerdo a los ojos del que ve. Eso para nosotros es más motivo de preocupación que el tipo de técnica o material. Como se dice que lo que preocupa ocupa, nosotros preferimos en el caso de los TOPD ir a un plano más seguro efectuando una Pulpectomía con hidróxido de calcio con yodoformo, con un sellado del relleno radicular con gutapercha condensada hasta la cámara Pulpar, obturación del fondo de la cámara con ionómero de vidrio y la reconstrucción de la corona con resinas con grabado ácido. Esto evita la transportación de la pigmentación del yodoformo a través de los dentículos y los prismas del esmalte, que generalmente produce el yodoformo.

Pulpectomía Es a nuestro juicio, la mejor opción de tratamiento para las lesiones pulpares producidas por un TOPD. Coniste en la remoción completa de todo el tejido Pulpar de la corona y la raíz, siempre y cuando la maduración de ésta se encuentre completa. Se prosigue el tratamiento endodóntico de acuerdo a su preferencia. En el caso de los dientes primarios, obturamos de acuerdo a lo explicado anteriormente.

d) Fracturas Corono-Radiculares Son lesiones que involucran esmalte, dentina y cemento y en algunos casos, la pulpa. El diagnóstico clínico es fácil porque generalmente puede verse la línea de fractura aunque en muchos casos, es difícil conocer el grado de profundidad de la fractura. El tratamiento más sencillo consiste en restaurar la porción coronaria utilizando la técnica de grabado ácido y resina compuesta y esperar a que el tejido epitelial en la porción sub-gingival se inserte sobre la restauración. Cuando la fractura va más allá de lo que clínicamente podemos ver, es necesario tratar de llegar al brode mismo de la fractura, tal vez utilizando un hilo de retracción o los mecanismos empleados en coronas y puentes para retirar la encía. En algunos casos podemos realizar una gingivectomía y osteotomía de la zona de interés para obtener un sellado adecuado. 39

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental

e) Fracturas Radiculares Las fracturas radiculares afectan varias estructuras como el cemento, la dentina, la pulpa, el ligamento periodontal y el hueso que rodea la línea de fractura. El pron´stico de las fracturas radiculares es mejor cuando la fractura ocurre en el tercio apical del diente (A) y empeora progresivamente a medida que la fractura se acerca al tercio cervical (B,C). Bender y Freedhand (1983) encontraron que un 75% de los dientes con fracturas radiculares intra-alveolares, mantenían su vitalidad. Su tratamiento incluye la reposición de la parte coronaria si ha habido desplazamiento y la ferulización de 2 a 3 meses. No se debe indicar un tratamiento endodóntico hasta que se observen signos clínicos y radiográficos de reabsorción o necrosis. Referencias Bibliográficas 1) Patterson, SS; Mitchell, DF: Calcific metamorphosis od the dental pulp.Oral Surg. 20:94-101, 1965 2) Mummery, JH: Some further cases of chronic perforating hyperplasia of the pulp the so called “pink spot”. Br. Dent. J: 801-811, 1926 3) McTigue, DJ: Mananging traumatic injuries in the young permanent dentition. Cap. 34, en: Pinkham, JR. Pediatric Dentistry: Infancy through adolescence. 3ra. Ed. W.B. Sauders, USA. Pag. 531-545, 1999. 4) Bender, JB; Freedhand, JB: Clinical considerations in the diagnosis and treatment of intra-alveolar root fractures. JADA,107:595, 1983 Referencias Complementarias 1. von Arx T: Developmental disturbances of permanent teeth following trauma to the primary dentition. Aust Dent J 38:1-10,1993 2. Cvek M: A clinical report on partial pulpotomy and capping with calcium hydroxide in permanent incisors with complicated crown fracture. J Endod 4(8):232-237,1978 3. Flores MT,Andreasen JO,Backland LK,Feiglin B,Gutmann JL,Oikarinau K,Pitt Ford TR,Sigurdsson A, Trope M,Vann WF jr, Andreasen FM: Guidelines for the evaluation and management of traumatic dental injuries. Dent Traumatol 17(4):145-148,2001 4. Geurtsen W,Schwarze T,Gunay H: Diagnsis, therapy and prevention of the cracked tooth syndrome. Quintesence Int 34(6):409-417,2003 5. Welbury R,Kinirons MJ,Day P,Humphreys K,Gregg TA: Outcomes for root-fractured permanent incisors: A retrospective Study. Pediatr Dent 24(2):98-102,2002

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Federico García-Godoy

MODULO

4 Lesiones Del Ligamento Periodontal de la Dentición Permanente Joven 4.1 Contusión y Sub-Luxación Consiste en un trauma al diente sin pérdida pero que muestra sensibilidad a la percusión o a la mordida. En los casos en que interfiera la mordida, podemos sacar al diente traumatizado de oclusión. El pronóstico de las lesiones de contusión y sub-luxación en los dientes primarios es bueno, por eso, las evaluaciones periódicas son imporantes.

4.2 Luxación Lateral El diente es desplazado en dirección labial, lingual o lateral producto del trauma. El ligamento periodontal se desgarra y ocurre una contusión del hueso alveolar de soporte. En los casos más graves, ocurre pérdida de ligamento periodontal y de hueso marginal. Si los ápices se encuentran cerrados, habría una necrosis Pulpar. Después de ferulizar los dientes, se realiza el tratamiento endodóntico y se deja ferulizado de 3 a 8 semanas. En 8 semanas, puede ocurrir la regeneración del hueso alveolar. Los dientes con ápices abiertos deben de ser monitoreados hasta que se evidencian signos de necrosis.

4.3 Luxación Intrusiva Es una de las lesiones más peligrosas para el gérmen permanente joven. Si el diente primario se encuentra en contacto con el germen pemanente, debe de ser extraído, pero si no se encuentra en contacto, sino dirigido en sentido labial, debe dejarse erupcionar. Esto ocurrirá en unas 2-6 41

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental meses. La intrusión del diente por la fuerza de un trauma produce lesiones por aplastamiento de las fibras periodontales, el hueso alveolar y el sistema vásculo-nervioso en el alvéolo. El pronóstico en dientes permanentes no es bueno, especialmente si se encuentran con los ápices cerrados, pues presentarían con mucha frecuencia necrosis Pulpar, reabsorción radicular y pérdida de hueso alveolar. Si los ápices de encuentran abiertos, las oportunidades de re-erupción son buenas. El tratamiento ideal de las intrusiones es la reposición ortodóntica mediante el uso de las fuerzas ligeras (Spalding et al,1985) y la extirpación Pulpar 2 semanas después del truma. Utilizamos la misma técnica de la apexificación, rellenamos el conducto con hidróxido de calcio y realizamos una evaluación bi-mensual durante un año. Si aparecen signos de reabsorción radicular, debemos retirar el hidróxido de calcio del conducto.

4.4 Luxación Extrusiva Al igual que en las luxaciones laterales, generalmente ocurre un daño serio al ligamento periodontal y el tratamiento es por lo general el mismo, la ferulización semi-rígida por 12 a 15 días del diente desplazado con la finalidad de lograr la recuperación de las fibras periodontales se toman normalmente de 2 a 3 semanas para que se anastomosen.

4.5 Avulsión La avulsión es el desplazamiento total del diente fuera del alvéolo por efecto de un trauma y es la lesión más grave pues hay una ruptura de las funciones de las fibras periodontales. El objeto primordial del clínico debe de ser el de mantener la vitalidad del ligamento periodontal por lo que mientras más tiempo se encuentre fuera del alvéolo, más difícil será el tratamiento de reimplantación. Cuando no hay la posibilidad de reimplantar el diente dentro de los 15 a 30 minutos del accidente, debemos de tratar por todos los medios, de mantener la humedad del diente. Itro et al(2003) indica que el éxito de la eimplantación del diente Avulsionado va a depender del tiempo que el diente permanezca fuera del alvéolo y a la forma de conservación del mismo hasta el reimplante. La literatura presenta una gran cantidad de alternativas de medios de conservación del diente. Hiltz y Trope (1991) encontraron que el mejor medio de transplante para los dientes avulsionados es un cultivo celular como el Viaspan® o como el HBSS (Solución Salina Balanceada de Hanks). El HBSS aparece en el mercado norteamericano como un sistema para preservar dientes llamado “Save-A-Tooth” (salve-un-diente) de Smart Practice®. Por otro lado, si no aparece un medio de cultivo, algunos autores recomiendan el uso de leche (Blomlof, L, 1981; Courts et al, 1983). Este es un líquido fácil de obtener, relativamente aséptico y su osmolaridad es más 42

Federico García-Godoy favorable para mantener la vitalidad de las células del ligamento periodontal que la solución salina o el agua de consumo. Krasner y Rankow (1995) encontraron que cuando embebían la pieza dental en leche, se podía reemplazar los metabolitos celulares del ligamento periodontal que habían sido desplazados.

Referencias Bibliográficas: 1. Spalding, PM; Fields, HW; Torney, D; et al: The changing role of endodontics and orthodontics in the management of traumatically intruded permanent incisors. Pediatr. Dent.,7:104, 1985 2. Hiltz, J & Trope, M: Vitality of human lip fibroblasts in milk, Hanks balanced salt solution and Viaspan Storage media. Endod. Dent. Traumatol. 7:69, 1991 3. Blomlof, L: Storage of human periodontal ligament cells in a combination of different media. J. Dent. Res. 60:1904, 1981 4. Courts, FS; Mueller, WA; Tabeling, HJ: Milk as and interim storage medium for avulsed teeth. Pediatr. Dent. 5:183, 1983 5. Krasner, P; Rankow, H: New philosophy for the treatment of avulsed teeth. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 79:616, 1995 6. Itro A,Dipalco P,Cartenuto A: Reimpianto dentale dopo extarticolazione traumatica: Orientamenti terapeutici e prospettive future. Minerva Estomatol 52:289-300, 2003 Referencias Complementarias 1. Treatment of the avulsed permanent tooth. Recommended Guidelines of the American Association of Endodontists. American Association of Endodontists, Chicago 1995. http://faculty.ksu.edu/sa/alobaida/documents/trauma%20guideline%2 0aae.pdf 2. McTigue DJ: Managing traumatic injuries in the young permanent dentition. En: Pinkham JR,Casamassimo PS,Fields HW jr,McTigue DJ,Nowak A, editors. Pediatric Dentistry: Infancy through adolescence. 4ta. Ed.St. Louis, Elsevier-Sauders,2005 p 593-607 3. Humphrey JM,Kenny DJ,Barrett EJ: Clinical outcomes for permanent incisor luxations in a pediatric population.I.Intrusions. Dent Traumatol 19(5):266-273,2003 4. Qin M,Ge L,Bai R: Use of a removable splint in the treatment of subluxated, luxated and root-fractured anterior permanent teeth in children. Dent Traumatol 18(2):81-85,2002 5. Robertson A,Andreasen FM,Andreasen JO,Noren JG: Long-term prognosis of crown-fractured permanent incisors. The effect of stage of root development and associated luvation injury. Int J Paediatr Dent 10(3):191-199,2000

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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental

6. Lee R,Barrett EJ,Kenny DJ: Clinical outcomes for permanent incisor luxations in a pediatric population.II.Extrusions. Dent Traumatol 19(5):274-279,2003 7. Majorana A,Bardellini E,Conti G,Keller E,Pasini S: Root resorption in dental trauma:45 cases followed for 5 years. Dent Traumatol 19(5):262-265,2003 8. Kenny DJ,Barrett EJ,Casas MT: Avulsions and intrusions: The controversial displacement injuries. J Can Dent Assoc 69(5):308313,2003 9. Khongkhunthian P,Chantaramungkorn M,Waranyuwat S: The treatment of avulsed maxillary central incisor by transplantation of an ebedded mandibular premolar. Dent Traumatol 18(6):335-338,2002 10. Pohl Y,Filipi A,Kirschner H: Extraoral endodontic treatment by retrograde insertion of posts: A long-term study on replanted and transplanted teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 95(3):355-363,2003 11. Holan G,Shmueli Y: Knowledge of physicians in hospital emergency rooms in Israel on their role in cases of avulsion of permanent incisors. Int J Paediatr Dent 13(1):13-19,2003 12. Kinoshita S,Kojima R,Taguchi Y,Noda T: Tooth reimplantation after traumatic avulsion: A report of ten cases. Dent Traumatol 18(3):153156,2002 13. Nikoui M,Kenny DJ,Barrett EJ: Clinical outcomesfor permanent incisor luzations in a pediatric population.III.Lateral luxations. Dent Traumatol 19(5):280-285,2003 14. Day PF,Duggal MS: A multicentre investigation into the role of structures histories for patients with tooth avulsions at their initial visit to a dental hospital. Dent Traumatol 19(5):243-247,2003 15. Shobl H,Gojer G,Norer B, Emshoff R: Accesing revascularization of avulsed maxillary incisors by laser Doppler flowmetry. J Am Dent Assoc 134(12):1597-1603,2003 16. Trope M: Avulsion and replantation. Refuat Hapeh Vehashinayim 19(2):6-15, 76, 2002

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Federico García-Godoy

MODULO

5 Traumatismos de los Tejidos Duros y la Pulpa en la Dentición Primaria El principal objetivo en el diagnóstico y tratramiento de las lesiones traumáticas en la dentición primaria es el control del dolor y la prevención de daños al germen permanente en desarrollo. El manejo de los TOPD en la dentición primaria es diferente a la de los permanentes en cuanto en los primeros, es importante tomar en cuenta la íntima relación que existe entre el ápice del diente primario y el germen del diente permanente, por lo que, el tiempo de recambio y la fecha del trauma son importantes al momento de tomar una decisión de tratamiento. La afección del germen dentario permanente, es una de las séquelas más frecuentes. La mayoría de los autores establecen que los dientes primarios son afectados con más frecuencia por luxaciones (Ozuji 1996; Borun & Andreasen 1998; Llerena et al 1992; Wilson & Smith 1997; Onetto et al 1994; Pérez et al 1991; Alta & Gungor 2001; Glendor et al 1998). Así mismo, encontramos que la mayoría de los TOPD en la dentición primaria ocurren en la casa y como resultado de caídas (Ray & Munshi 1998; Ozuji 1996; García-Godoy et al 1987; Fried et al 1996; Mestrinho et al 1998; Bastone et al 2000; Soporowski et al 1994). De ahí que generalmente, las lesiones en la dentición primaria están asociadas con lesiones de los tejidos circundantes, como laceraciones, erosiones y contusiones de los labios, encía y/o lengua. Dependiendo de la intensidad de la lesión, podemos encontrar sangrado y/o edema. Por otro lado, los varones son más propensos a los TOPD que las hembras (García-Godoy et al 1987; Borsen & Holon 1997). Andreasen & Andreasen (1994) presentó una tabla con los resultados posible de daño a los gérmenes permanentes producidos por un TOPD (Tabla 5.1).

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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental Tabla 5.1 – Posibilidad de daño aparente al germen permanente como resultado de un TOPD

1. Hipoplasia de esmalte 2. Dislaceración de la corona 3. Malformación como Odontoma 4. Raíz bífida 5. Angulación radicular vestibulizada 6. angulación dentaria lateralizada 7. Arresto del crecimiento radicular parcial o total 8. Secuestro del germen permanente 9. alteración de la erupción dentaria

5.1 Lesiones de Fracturas Dentarias y Alveolares 1. infracciones y Fracturas de Esmalte Definición: fractura incompleta de esmalte o cuarteado sin pérdida de estructura. Diagnóstico: clínicamente se ven anatómicamente y radiográficamente como dientes normales. Si se observa con mucha luz o transluminación, se pueden observar las líneas de cuartead en la superficie. Tratamiento: tratar de preservar la integridad estructural y de la pulpa por medio a varnices o una técnica adhesiva Seguimiento y Controles: a los 6 meses Pronóstico: generalmente no se observan complicaciones. 2. Fractura Coronaria No Complicada Definición: pérdida de tejido de esmalte o de esmalte y dentina, sin exposición pulpar. Diagnóstico: clínicamente se observa pérdida de estructura, involucrando al esmalte o al esmalte y a la dentina, pero sin afectar a la pulpa. Radiográficamente debemos de evaluar el tamaño de la cámara pulpar y el estado de desarrollo radicular. Tratamiento: suavizar los ángulos filosos y si es posible, restaurar con ionómero de vidrio o resina. Seguimiento y Controles: a los 4 y a los 6 meses durante un año. Pronóstico: generalmente no hay complicaciones

3. Fractura Coronaria Complicada 46

Federico García-Godoy Definición: pérdida de tejido de esmalte y dentina con exposición de la pulpa Diagnóstico: clínicamente, se observa pérdida de estructura y la exposición pulpar y radiográficamente, evaluar el tamaño de la cámara pulpar y el estado de desarrollo radicular. Tratamiento: Pulpotomía (formocresol + OZE) o pulpectomía con Ca (OH)2 + yodoformo. Seguimiento y Controles: a los 2, 6 y 12 meses Pronóstico: pueden ocurrir complicaciones apicales. 3. Fractura Corono-Radicular Definición: lesión que involucra esmalte, dentina y cemento con o sin exposición Pulpar Diagnóstico: el fragmento coronario generalmente se encuentra adherido a la encía pero con movilidad. La pulpa puede o no estar expuesta. Radiográficamente, se pudiera observar una línea oblicua que compromete corona y raíz en sentido vertical del diente primario y en sentido perpendicular a la fuente de rayos X del diente permanente. Tratamiento: Cuando el diente primario no pueda ser restaurado, debemos remover el diente completo a menos que la remoción de los restos apicales pueda implicar una lesión al germen sucesor. Seguimiento y Controles: Pronóstico: a pesar de que estos TOPD pueden ser complejas y laboriosas, la mayoría de los dientes permanentes pueden ser preservados. Las fracturas que se extienden por debajo del margin gingival pueden no restaurables. 4. Fracturas Radiculares Definición: fractura de cemento y dentina con exposición Pulpar Diagnóstico: clínicamente, puede presentarse un fragmento adherido a la encía y desplazado. Radiográficamente, es bueno tomar varias radiografías en diferentes angulaciones. Así mismo, los dientes primarios pueden ser opacados por los dientes permanentes. Tratamiento: remoción del fragmento coronario sin insistencia de extraer la porción radicular. Seguimiento y controles: observar a las 4, 6 y 12 semanas para la reabsorción del segmento radicular.

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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental Pronóstico: la necrosis Pulpar en los dientes con fractura radicular, se atribuye al desplazamiento del fragmento coronario que ocurre durante el trauma. 5. Fractura Alveolar Definición: lesión que involucra al diente y a la estructura ósea de soporte del mismo. Diagnóstico:el segmento de hueso que contiene al diente, se encuentra generalmente desplazado y con movilidad y podría presentarse alguna interferencia oclusal. Radiográficamente, podemos observar una línea horizontal de fractura a nivel de los ápices de los dientes primarios. Tratamiento: el tratamiento generalmente requiere de anestesia general o sedación consciente y consiste en la reubicación del segmento y ferulización. Seguimiento y controles: a las 2, 6 y 12 semanas, monitoreo del diente y de la línea de fractura. Después, de nuevo a los 6 meses. Pronóstico: si no hay alteración del reposicionamiento, generalmente el pronóstico es satisfactorio y el diente podría necesitar de un tratamiento Pulpar.

5.2 Lesiones del Ligamento Periodontal y Luxación 1. Contusión

Definición: lesión al diente pero sin pérdida de estructura Diagnóstico: clínicamente, el diente se encuentra sensible a la percusión y a la mordida y sin movilidad. Radiográficamente, no se observan anomalías. Tratamiento: no se requiere de tratamiento Seguimiento y controles: a las 4, 8 y 12 semanas y después cada seis meses hasta la exfoliación. Pronóstico: el pronóstico de estas lesiones es my buena pero requiere de las evaluaciones periódicas para su éxito.

2. Subluxación Definición: igual a la anterior, pro el diente presenta movilidad marcada. Diagnóstico: se presenta gran movilidad pero no hay desplazamiento. Generalmente no se observan cambios radiográficos o periodontales anunque podríamos encontrar sangrado del borde gingival. Tratamiento: No se requiere tratamiento Seguimiento y controles: igual que la anterior 48

Federico García-Godoy Pronóstico: observación periódica cada 4, 8 y 12 semanas 3. Luxación Intrusiva Definición: lesión con desplazmiento hacia el fondo del alvéolo del diente. Diagnóstico: generalmente hay un desplazamiento a través de la cortical alveolar o el diente se encuentra en contacto con el germen permanente. Flores et al (2007) establecen que cuando el ápice del diente primario se encuentra desplazado hacia o através de el hueso labial, podemos observar el ápice del diente primario y éste se ve clínicamente más corto que el lateral. Cuando el ápice se encuentra desplazdo hacia el germen permanente, no veremos el ápice y el diente se verá elongado. Tratamiento: a) si el diente está desplazado a través del hueso lo dejamos recuperar sin tratamiento, b) si el diente está desplazado en cntacto con el germen permanente, procedemos a la extracción. Seguimiento y controles: observación a los 2 y 6 meses Pronóstico: el pronóstico en dientes primarios es bueno. 4. Luxación Lateral Definición: lesión con desplazamiento en dirección labial, lingual o lateral Diagnóstico: clínicamente, el diente se observa generalmente desplazado hacia lingual o hacia palatino y en la radiografía podemos observar un periodonto engrosado en sentido apical. Tratamiento:si no encontramos señales de interferencia en la oclusión, se deja recuperar sin tratamiento, pero si existe interferencia oclusal, debemos de reposicionar el diente bajo anestesia local. Por otro lado, cuando el desplazamiento es severo y hacia labial, Flores et al (2007) recomiendan la extracción. Seguimiento y controles: si ha sido reposicionado, observar a las 2, 6 y 8 semanas. Si hubo extracción, proceder a los controles de espacio, si aplica. Pronóstico: el pronóstico es generalmente bueno. 5. Luxación Extrusiva Descripción: lesión que desplaza al diente en sentido hacia fuera del alvéolo Diagnóstico: clínicamente, el diente parece elongado y presenta mucha movilidad. Radiográficamente, se observa un ensanchamiento del ligamento periodontal en sentido apical que denota el desplazamiento. Tratamiento: generalmente, si el niño lo permte, el tratamiento consiste en la reposición cuidadosa del diente. Si el desplazmiento es muy severo y el diente se encuentra totalmente formado, se procede a la extracción. 49

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental Seguimiento y controles:2, 4 y seis semanas hasta su regeneración espontánea. Pronóstico: el pronóstico es generalmente bueno 6. Avulsión Definición: desplazamiento total fuera del alvéolo Diagnóstico: clínica y radiográficamente se observa ausencia total de diente en el alvéolo Tratamiento: los dientes primarios NO deben de ser reimplantados y dependiendo del patrón de crecimiento del paciente, podemos coocar una placa con tornillo para mantener el espacio y guiar la oclusión. Seguimiento y controles: si no se ha seleccionado un tratamiento de ortodoncia interceptiva, no se requiere tratamiento, simplemente la observación del mantenimiento del espacio. Pronóstico: el pronóstico en ambos casos es bueno. Cuando se presentan los TOPD en niños, encontramos varios factores que son de sumo interés para poder determinar la diferencia entre una lesión accidental y uno producido por un abuso: 1. La Historia del trauma 2. La forma de ocurrencia del trauma 3. El patrón del trauma 4. El comportamiento del niño y de la persona a-cargo del niño Si existe compromiso con las vías respiratorias o historia de pérdida de la conciencia, el niño debe de ser referido a un ambiente de hospital (DiScala et al 2000). Una vez ocurrido el trauma, nuestro primer objetivo debe de ser garantizar el bienestar del diente sucesor. Debemos explicar a los padres o tutores de la posibilidad de ocurrencia de complicaciones pulpares y de los cambios de colores de la corona. Así mismo, debemos hacer énfasis, especialmente en el caso de las luxaciones o desplazamientos, de la posible presencia de zonas de hipoplasia y/o hipocalcificación del esmalte, dislaceraciones o anomalías del proceso eruptivo de los sucesores permanentes (AAPD 2002). Es importante concentrar nuestros esfuerzos en mantener la vitalidad de la pulpa y del ligamento periodontal y además, establecer las visitas de control y observación para poder monitorear las diferentes estructuras que fueron involucradas. Algunos autores (Flores et al 2001,Andreasen 1994 y 2000,McTigue 2005) recomiendan iniciar el tratamiento endodóntico ante la presencia de alguno de los siguientes factores: 1. Dolor espontáneo 2. Respuesta difusa al test pulpar 3. Pérdida de crecimiento radicular o apexogénesis 4. Desprendimiento de los tejidos periapicales de soporte. Haney (2007) hace énfasis en que cuando el riesgo del sucesor permanente es grande, se debe de remover el diente primario y que si la estética es el 50

Federico García-Godoy factor de mayor importancia para los padres, existen un amplia variedad de aparatos que podemos emplear. Sennhen-Kirchner y Jacobs (2006) encontraron que como resultado de los TOPD, el 25% de la muestra presentaba algún tipo de alteración del germen permanente en las diferentes estadíos de crecimiento del diente: Proceso de maduración Detenimiento del crecimiento de la raíz

hipoplasias de esmalte Anquilosis

Referencias Bibliográficas 1. DiScala C, Sege R,Guohua L, Reece RM: Child abuse and unintentional injuries. Arch Pediatr Adolesc Med 154(1):16-22,2000 2. American Academy of Pediatric Dentistry. Pediatric Dental Trauma Card. Primary teeth. Permanent teeth. Chicago,Ill.AAPD 2002:2 3. Flores MT, Andreasen JO,Backland LK et al:Guidelines for the evaluation and management of traumatic dental injuries.(Part 3). Dent. Traumatol 17(3):97-102, 2001 4. Flores MT, Andreasen JO, Backland LK et al. Guidelines for the evaluation and management of raumatic dental injuries (Part 5). Dent Traumatol 17(5):193-196 2001 5. Andresen JO, Andreasen FM: Textbook and Color Atlas of traumatic injuries to the teeth. 3era. Ed. Copenhagen, Dinamarca, Munksgaard 219:425-750, 1994 6. Andreasen JO, Andreasen FM: Essentials of traumatic injuries to the teeth. 2da ed. Copenhagen, Dinamarca, Munksgaard and Mosby p. 9-154, 2000 7. Haney KL: Trauma to the primary dentition. J Okl Dent Assoc 99(2):42-44, 2007 8. Sennhen-Kirchner S,Jacobs HG: Traumatic injuries to the primary dentition and effects on the permanent successors- A Clinical followup study. Dent Traumatol 22(5):237-241, 2006

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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental

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Federico García-Godoy

MODULO

6 Tr atamientos Dedicados. Dentición Primaria y Per manente Joven. Pr onós tico de las Lesiones 6.1 Resumen de los Tratamientos de las TOPD A continuación, vamos a incluir las tablas de la International Association of Dental Traumatology (IADT) que nos indican a grandes razgos, los procedimientos a seguir en cada caso de TOPD en la dentición primaria y en la permanente joven.

1. Fracturas Dentarias y/o Alveolares:Dentición Primaria Tipo

Diagnóstico Hallazgos Clínicos

Fractura coronaria no complicada

Fractura de esmalte o fractura esmalte-dentina

Fractura Coronaria Complicada

Igual que la anterior pero con exposición Pulpar

Fractura coronoRadicular

Fractura Radicular

-El fragmento coronario está adherido a la encía y móvil. La pulpa puede o no estar expuesta -Desplazamiento dentario mínimo o moderado Diente está móvil y el fragmento coronario pude estar desplazado

El segmento que

Tratamiento Hallazgos Rediográficos .Tomar Rx (peri) .Evaluar tamaño de la cámara Pulpar, estado de desarrollo radicular y reabsorción .Tomar RX(peri) .Evaluar tamaño de cámara Pulpar y estado de desarrollo radicular

Tomar una Rx (peri)

Tomar una Rx(peri)

Suavizar ángulos filosos. Si es posible, el diente puede ser restaurado con ionómero o resina Pulpotomía(Formocresol+OZE) o pulpectomía Exodoncia. No se debe de insistir en la remoción de fragmentos radiculares Si hay desplazamiento, extraer solo el fragmento coronario. El fragmento apical debe dejarse reabsorber fisiológicamente Reposicionar

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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental Fractura alveolar

contiene en diente está móvil/desplazado. Buscar escalón de continuidad

Tomar una Rx(peri)

segmento. Ferulizar por 3-4 semanas o extraer

2. Luxaciones y Avulsión: Dentición Primaria Tipo

Concusión

Subluxación

Luxación Lateral

Intrusión

Extrusión

Diagnóstico Hallazgos clínicos Diente sensible al tacto. No hay movilidad o hemorragia surco gingival Diente está móvil, pero no desplazado. Hemorragia del surco gingival El diente está desplazado lateralmente con la corona generalmente hacia palatino

El diente está generalmente desplazado a través de la tabla vestibular

El diente está móvil y extruído del alvéolo

Tratamiento Hallazgos radiográficos Tomar una Rx (peri). No se espera observar anomalías en la Rx .Tomar una Rx(peri) No se espera observar anomalías en la Rx Tomar una Rx (peri). El aumento de espacio periodontal en apical, se observa mejor en una Rx Oclusal .Tomar una Rx perialipal y una oclusal. Cuando el ápice está desplazado hacia o a través de la tabla vestibular, el ápice puede visualizarse y el diente aparece más corto que el contralateral (peri) .Cuando el ápice está desplazado hacia el germen permanente, el ápice no puede ser visualizado y el diente aparece elongado Tomar una Rx (peri)

Observación

Observación Si no hay interferencia oclusal, dejar que el diente se reposicione espontáneamente, de lo conrario, reposicionar y ferulizar

Si el ápice está dsplazado hacia o a través de la tabla vestibular, dejar que el diente se reposicione espontáneamente. Si el ápice está desplazado hacia el germen permanente, extraer.

Extraer o reposicionar

Tomar una Rx (peri) Avulsión

El diente está fuera del alvéolo

El examen radiográfico es esencial para comprobar que el diente perdido no está intruído

Los dientes primarios no deben de ser reimplantados

Esto es en lo que concierne a la dentición primaria. Este tipo de resumen posibilita al profesional de contar con una especie de Protocolo de Atención que garantiza que en la práctica, todos los enfoques relativos a los TOPD en la dentición primaria sean realizados siempre de la misma manera, con el 54

Federico García-Godoy mismo patrón. Esto hace más difícil el margen de error de nuestros resultados. De esta misma forma, veremos ahora lo relacionado con la dentición permanente.

3. Fracturas Dentarias/Alveolares Permanente Tipo

Diagnóstico Hallazgos clínicos

Fractura de esmalte o esmalte-dentina

Fractura coronoradicular

Igual que la anterior pero con exposición Pulpar

El fragmento coronario está adherido a la encía y móvil. La pulpa puede o no estar expuesta. Generalmente el fragmento apical no está desplazado

Dentición

Tratamiento

Evaluar tamaño de cámara pulpar y estado de desarrollo radicular. Test de sensibilidad

Fractura coronaria complicada

la

Hallazgos radiográficos

Tomar una Rx(2) Fractura coronaria no complicada

en

Tomar una Rx(2). Evaluar tamaño de la cámara Pulpar y el estado de desarrollo radicular. Test de sensibilidad

Tomar una Rx(2). La línea de fractura oblicua es frecuentemente perpendicular al rayo central. Test de sensibilidad

Considerar extensión de la fractura. Tomar Rx de laceraciones de tejidos blandos en busca de fragmentos. Aplicar ionómero de vidrio en forma temporal o una restauración permanente utilizando agentes adhesivos y resina. Si hay proximidad con la pulpa, considere usar una base de Ca(OH)2 Si existe un fragmento intacto, éste puede reposicionarse con un sistema de adhesión. En diente inmaduro: Recubrimiento Pulpar o Pulpotomía parcial con Ca(OH)2 y sellado hermético de la corona. En diente maduro: Igual o una Pulpectomía. En una urgencia, estabilizar el fragmento coronario a los dientes vecinos con una férula de resina. Exponer el límite sub-gingival de la fractura mediante: a) Gingivectomía b) Extrusión ortodóntica o quirúrgica Si la formación radicular está completa, se indica endodoncia con gutapercha. De lo contrario, recubrimiento Pulpar o Pulpotomía y esperar que se complete la formación radicular.

Generalmente el diente está móvil y el fragmento coronario puede estar desplazado

Tomar 4 Rx (1-4). Las Rx extras Reposicionar el fragmento Fractura tomadas en coronario tan pronto como sea radicular diferentes ángulos posible. Verificar posición con Rx. pueden ser útiles. Test sensibilidad Ferulizar el diente El segmento óseo Tomar 4 Rx (1-4). Reposicionar el fragmento. Fractura con el/los Las Rx tomadas en alveolar diente(s) está diferentes ángulos Ferulizar el fragmento a los móvil pueden ser útiles. dientes vecinos Test sensibilidad Instrucciones Dieta semi/sólida durante 10/15 días. Cepillar non un cepillo suave después de cada comida al paciente

55

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental

Cuando urgamos en la literatura relacionada con los TOPD, vamos a encontrar que cada grupo, Asociación o autor va a indicar un protocolo de atención diferente. Si tomamos todas estas informaciones y tratamos de hacer un resumen descriptivo, obtendríamos lo siguiente:

Fractura de la corona

del esmalteInfracciones o Cuarteados

6.2Protocolos de Atención y Pronóstico de las Lesiones Definición Diagnóstico Tratamiento Seguimiento y control Pronóstico

Las complicaciones con poco frecuentes

Definición 1. Esmalte 2. Esmalte/dent ina 3.Incluyendo Pulpa Diagnóstico Tratamiento

Seguimiento y control Pronóstico

56

Fractura incomplete del esmalte sin pérdida de estructura del diente Anatomía dental normal: presencia de líneas de cuarteado o agrietamiento especialmente observables con transluminación Mantener la integridad estructural y la vitalidad Pulpar Examen clínico a las 4 y a las 6 semanas, durante 1 año

Pérdida de tejido limitada al esmalte Pérdida de estructura involucrando a la dentina pero no a la pulpa Pérdida de tejido dentario y exposición Pulpar Alteración clínica de la forma anatómica y pérdidad de parte de la corona Mantener la vitalidad Pulpar y restaurar la estética y la función

1.

Sin expo. Pulpar: de 4 a 6 semanas durante 1 año 2. Con expo. Pulpar: a los 2,6 y 12 meses y anualmente por 3-4 años Las complicaciones ocurren menos frecuentemente en las fracturas sin exposición pulpar

Fractura de la Corona y la Raíz

Fractura Radicular

Federico García-Godoy Definición Diagnóstico

Tratamiento

Seguimiento y control Pronóstico

Definición Diagnóstico

Tratamiento Seguimiento y control Pronóstico

Contusión

Definición Diagnóstico Tratamiento Seguimiento y control Pronóstico

Fractura que involucra cemento, dentina y pulpa Clínicamente, el diente puede parecer elongado y radiográficamente puede observarse una reparación de la parte coronaria del ápice. La fractura redicular de un diente primario puede ser escondida por la imagen del sucesor permanente Reponer lo antes posible y estabilizar el fragmento coronario en su posición correcta anatómicamente para ayudar al mejoramiento del ligamento periodontal y al suplemento neurovascular mientras se mantiene la estética y la función (Andreasen et al, 1993) A las 2 semanas y a los 2, 3 y 12 meses El grado de crecimiento de la raíz al momento de la lesión así como el grado de desplazamiento parece ser factores de importancia para el pronóstico. Pueden presentarse complicaciones

Fractura que involucra esmalte, dentina y el cemento, con o sin exposición Pulpar Clínicamente, se observa una fractura evidente de la corona y se nota un fragmento móvil que se extiende debajo de la encía, generalmente con dolor. Radiográficamente es difícil distinguir la fractura Mantener la integridad estructural y la vitalidad Pulpar y restaurar la estética y la función (Andreasen et al, 1993) A la primera semana y a los 2, 6 y 12 meses La cantidad de tejido sub-gingival fracturado determina el pronóstico pues en los casos muy extensos, por debajo de la encía, pudieran no ser restaurables

Lesión a los tejidos de soporte del diente, sin movimientos anormales o desplazamientos del diente Apariencia clínica normal con reacción a la percusión Lograr la mejoría del ligamento periodontal y mantener la vitalidad Pulpar (Andreasen et al, 1993 y Corona-larson et al, 1991) A las seis semanas y al año Los dientes con desarrollo radicular maduro tienen mayor probabilidad de sobrevivencia pulpar

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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental

Intrusión

Subluxación

Definición Diagnóstico Tratamiento Seguimiento y control Pronóstico

Extrusión

No es normal la presencia de complicaciones en estos casos. Los dientes en desarrollo radicular maduro tienen más probabilidades de supervivencia pulpar

Definición Diagnóstico

Desplazamiento apical del diente hacia el hueso alveolar Clínicamente, el diente parece acostado y en los casos muy severos, parece ausente. Radiográficamente, el diente se observa desplazado apicalmente y el espacio del ligamento periodontal no es contínuo. Es necesario establecer en este momento, la relación del diente intruído con el germen del sucesor

Tratamiento

1.

Seguimiento y control Pronóstico

Dientes Permanentes: Reposición y estabilización del diente en su posición anatómica correcta para mejorar la salud del ligamento periodontal y el paquete neurovascular mientras se mantiene la estética, la función y la integridad 2. Dientes Primarios: Permitir la re-erupción espontánea excepto en los casos en que el diente ha sido desplazado dentro del germen sucesor Al mes, 2, 6 y 12 meses para evaluar la re-erupción y sus posible complicaciones La etapa de formación radicular al momento del trauma parece ser significativamente importante en el pronóstico de las lesiones.La necrosis Pulpar ocurre con frecuencia en los dientes permanentes con ápices cerrados.

Definición Diagnóstico

Desplazamiento parcial del diente hacia fuera del alvéolo Clínicamente, el diente parece elongado y móvil. Radiográficamente, el diente parece parcialmente desplazado de su alvélo

Tratamiento

1.

Seguimiento y control Pronóstico

58

Lesión a los tejidos de soporte del diente, con movilidad anormal pero sin desplazamiento del diente Apariencia radiográfica normal Estabilizar el diente para lograr el mejoramiento del ligamento periodontal y del paquete neurovascular A las 6 semanas y al año en los casos más leves

Dientes Permanentes: Reposición lo antes posible y estabilización en su posición anantómica correcta para mejorar la salud del ligamento periodontal y el paquete neurovascular, así como mantener la estética, función e integridad 2. Dientes Primarios: Reposicionar y dejar que mejore excepto cuando la lesión sea severa o el diente esté cerca de su exfoliación Para la remoción de la férula y luego a los 1, 2, 3, 6 y 12 meses para la evaluación Pulpar y del ligamento periodontal La etapa de formación radicular al momento del trauma parece ser significativamente importante en el pronóstico de las lesiones. Los dientes con desarrollo radicular inmaduro parecen tener más probabilidades de supervivencia Pulpar. Son frecuentes las complicaciones

Luxación Lateral

Federico García-Godoy Definición Diagnóstico

Desplazamiento el diente en otra dirección que no sea axial Clínica y radiográficamente, el diente parece desplazado de su posición normal

Tratamiento

1.

Avulsión

Seguimiento y control Pronóstico

Definición Diagnóstico Tratamiento

Seguimiento y control Pronóstico

Dientes Permanentes: Reposicionar lo antes posible y estabilizar en su posición correcta anatómica para mejorar el ligamento periodontal y el paquete neurovascular, así como la integridad funcional y la estética 2. Dientes Primarios: reposicionar y dejar hasta que se restablezca excepto en los casos en que el trauma ha sido muy severo o el diente se encuentra próximo a exfoliar Para la remoción de la férula y para la evaluación de la pulpa y el ligamento periodontal y a 1, 2, 3, 6 y 12 meses La etapa de formación radicular al momento del trauma parece ser significativamente importante en el pronóstico de las lesiones. Los dientes con desarrollo radicular inmaduro parecen tener más probabilidades de supervivencia Pulpar. Son frecuentes las complicaciones Desplazamiento total del diente fuera del alvéolo Clínica y radiográficamente, el diente no estápresente en el alvéolo Reposicionar tan pronto como sea posible y estabilizar en su posición anatómica correcta para mejorar al ligamento periodontal y el paquete neurovascular, así como para mantener la integridad funcional y la estética, excepto cuando esté contraindicada por la etapa de desarrollo dental del niño, cuando existan condiciones médicas comprometedoras o por un compromiso de integridad del diente Avulsionado y las estructuras de soporte. Los dientes primarios, NO se reimplantan Para la extirpación Pulpar (si se indica), para la remoción de la férula y para evaluación de la pulpa y el ligamento periodontal a 1, 2, 3, 6 y 12 meses. La etapa del desarrollo radicular al momento del trauma, la duración del tiempo extra-alveolar y el medio de colocación del diente después del trauma, parecen ser factores significativos en el pronóstico de las lesiones. Los medos de trasporte ideales para los dientes avulsionados son: 1. Viaspan® 2. Leche fría 3. Suero fisiológico 4. Saliva (bucal o del vestíbulo del paciente) 5. Agua

Bibliografía Recomendada 1. Nowak, J & Slayton, RL: Trauma to the primary teeth: Setting a management course for the office. Contemporary Pediatrics Archive. Nov. 2002 2. Humphrey, JM; Kenny, DJ & Barret,EJ: Clinical outcomes for permanent incisor luxations in a pediatric population. I. Intrusions. Dent. Traumatol. 19 (5):266-273, Oct. 2003

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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental

3. Kuijs RH, Fennis WM, Kreulen CM, Roeters JJ, Burger S, Dij RC: 4.

5. 6. 7.

60

Fracture strength of cusp replacing resin composite restorations. Am J Dent 16(1)13-16, 2003 Suizero Nda R, Bresciani E, Francischone CE, Franco EB, Pereira JC: Partial pulpotomy and tooth reconstruction of a crown-fractured permanent incisor: A case report. Quintessence Int 34(10):740-747, 2003 Mehlman ES: Traumatic injuries of the teeth: Current treatment modalities. Dent Today 22(7):98-101, 2003 Kupietzky A, Holan G: Tretament of crown fractures with pulp exposure in primary incisors. Pediatr Dent 25(3):241-247, 2003 Dietschi D, Jacoby T, Dietschi JM, Schatz JP: Treatment of traumatic injuries in the front teeth: Restorative aspects in crown fractures. Pract Periodontics Aesthet Dent 12(8):751-758, 2000

Federico García-Godoy

MODULO

7 Patologías Pulpar es y Tr aumas Oseo-P erio-Dentales En nuestra práctica, es bueno tener presente las informaciones necesarias para poder estimar los resultados que obtendremos en la presencia de los TOPD. Melhlman (2003) explica que si un diente traumatizado tiene una pulpa vital, genealmente no requiere de un tratamiento endodóntico. Andreasen (2003) señala que el mayor problema en traumatología dental lo constituye la dificultad de la evolución clínica de la capacidad de cicatrización de la pulpa y del ligamento periodontal después del trauma. Nosotros, agregamos a esto, la incapacidad tecnológica y científica que tenemos para poder analizar tres eventos sumamente importantes que ocurren durante un TOPD: 61

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental 1. Direccción del Impacto: Es prácticamente imposible determinar el ángulo de la dirección del vector de fuerza del impacto. Si lo pudiéramos determinar, podríamos conocer la causa de fuerza real del tipo de fractura así como las fuerzas de desplazamiento. En orfebrería, la dirección y el ángulo del impacto son sumamente importantes para la determinación de los cortes de las diferentes piedras. Así mismo, la determinación de la dirección de las fuerzas durante el trauma, permitiría conocer por que se presentan las diferentes caractrísticas de cada forma de TOPD. 2. Fuerza del Impacto: esta medida es difícil realizar aunque nos permitiría explicar por qué dos golpes o TOPD que han recibido “aparentemente” el mismo tipo de trauma, muestran resultados clínicos diferentes. La medición de esta fuerza podría permitir la optimización de los Planes de Tratamiento para las diferentes lesiones. 3. Profundidad de las Fuerzas: de nuevo, la dirección de la fuerza y el ángulo del vector de la fuerza del impacto, van a determinar una medida de hasta dónde llegó el efecto del TOPD. Si pudiéramos obtener esta información de manera cabal, podríamos determinar hasta que punto han sido lastimados la pulpa y el ligamento periodontal. Esto ayudaría en la determinación real del pronóstico de cada lesión en particular. La falta de solución a estos tres factores, hace más complicado el establecimiento de Protocolos de Atención homogéneos y totalmente eficaces para cada TOPD. Repetimos, que se aplica en estos casos los mismos principios que utiliza el artesano cuando talla una madera o cuando talla una piedra. En estos casos, es de suma importancia establecer y mantener estos tres factores, para obtener un resultado óptimo.

7.1 Reacción Pulpar a los TOPD Los criterios convencionales más comunes para reconocer el estado de la pulpa luego de un TOPD son: a) Descoloración de la corona del diente b) Pérdida de la sensibilidad Pulpar c) Sensibilidad a la percusión d) Cambios radiográficos como la reabsorción Estos criterios, nos señalan indirectamente, algunos parámetros del estado de cicatrización basado en las observaciones clínicas empíricas aplicadas a los hallazgos, en dónde el paquete vásculonervioso tiene una relación intacta en el ápice. De ahí que Olsburg et al (2002) establecen que si conocemos a perfección el material de restauración que vamos a emplear, así como los conceptos de adhesión a dentina y la observación Pulpar, el pronóstico de cicatrización de la pulpa después de un TOPD, es bueno.

62

Federico García-Godoy Robertson et al (2000) por su lado, explica que en caso de las lesiones por luxación, el estado de desarrollo de la raíz va a jugar un papel preponderante en el riesgo de necrosis Pulpar después de un TOPD. Cuando ocurre un Traumatismo Oseo-Perio-Dental, la pulpa va a reacionar dependiendo de los siguientes factores: 1. El tejido dentario que se encuentra comprometido 2. La oportunidad de tiempo que se presenta para su tratamiento 3. La intensidad y el efecto del TOPD 4. Nivel de compromiso asimilado por el Ligamento Periodontal y el paquete neurovascular 5. Compromiso ocasionado en el tejido óseo Ante estas situaciones, generalmente la reacción ante los TOPD puede ser: a) En las fracturas de la corona: • LEVE: dentina irritativa, esclerótica e hiperemia Pulpar • MODERADA: inflamación Pulpar irreversible • SEVERA: puede llegar hata la necrosis Pulpar b) En las fracturas coronaria con exposición Pulpar: • Necrosis • Reabsorción radicular interna • Reabsorción radicular externa c) En las fracturas radiculares • Vitalidad Pulpar ó • Necrosis Se interpone tejido de granulación entre los fragmentos del TOPD y las células elásticas que reabsorben a la raíz o puede ser que el tejido de granulación se organice. d) Ante las injurias crónicas: • Abrasión, erosión y atrisión • Dentina irritativa • Hiperemia Pulpar • Pulpitis ireversible • Bruxismo • Necrosis Pulpar • Calcificaciones distróficas La literatura (Seltzer et al ,1965; López-Marcos,2004; Pumarola y Canalda, 2001, etc) nos explican que luego de una TOPD, las bacterias pueden desplazarse por el torrente sanguíneo y llegar a la pulpa através de la corona o la raíz del diente. La forma en que la pulpa y el ligamento periodontal van a responder luego de ser afectados por la invasión de bacterias que surgen como consecuencia de un TOPD pueden ser clasificadas. Nosotros vamos a utilizar la oferta de López-Marcos (2004) basada en los trabajos de Pumarola y Canalda (2001) y Watson y Torabinejad (1996). Tabla 7.1: Clasificación de la Patologia Pulpar (Marcos-López, 2004)

63

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental Reversibles Pulpitis

Hipersensibilidad Herida Pulpar Sintomáticas

Irreversibles Asintomáticas Parcial Necrosis Total Degeneraciones pulpares

Atrófica Reabsorción Otras

Serosa Purulenta Hiperplasia (pólipo) Ulcerada

Aséptica Séptica Aséptica Séptica Dentinaria Grasa Hialina Fibrosa Metaplasia

Interna

1. Pulpitis Reversible: Definición: inflamación leve de la pulpa Diagnóstico: en los casos de hipersensibilidad, la pulpa se encuentra vital pero inflamada y en capacidad de repararse una vez que desaparezca la fuente de agresión. Se presenta sensibilidad a los líquidos y al aire. 2. Pulpitis Irreversible: Definición: es la progresión de una pulpitis reversibe y se manifiesta como una inflamación severa de la pulpa. Diagnóstico: la pulpa se encuentra vital e inflamada pero sin capacidad de recuperación. Generalmente se forma un edema intersticial que va a aumentar la presión intrapulpar, la cual comprime las fibras nerviosas y produce un dolor muy intenso, espontáneo y provocado. En las formas serosas, va a prevalecer el exudado inflamatorio y en las formas purulentas vamos a observar un aumento de pus. Un TOPD que afecte el tejido Pulpar y sea dejada sin atención, puede mostrar todos los signos anteriores. En algunos casos severos, se puede formar un drenaje hacia el exterior del producto, produciendo una comunicación entre la pulpa y el exterior. Así mismo, la pulpitis hiperplásica puede formarse de igual forma, ceando un pólipo Pulpar en el orificio de entrada dejado por el TOPD. 3. Necrosis Pulpar: Definición: Descomposición séptica o aséptica del tejido conjuntivo Pulpar que produce la destrucción del sistema microvascular y linfático de las células y de las fibras nerviosas. Diagnóstico: se observa un drenaje insuficiente de los líquidos inflamatorios, que origina un aumento de la presión de los tejidos 64

Federico García-Godoy que produce una destrución progresiva hasta que se necrosa tota la pulpa. 4. Calcificación Pulpar Definición: lesión producida por la aposición de sales cálcicas que se acumulan con mayor frecuencia en el tercio apical. Surge como resultado de un traumatismo (TOPD). Diagnóstico: hay una degeneración cálcica difusa y una degeneración laminar o pulpólidos. 5. Degeneraciones de Grasa, Hialina y Fibrosas: Definición: presencia de depósitos de tejido adiposo, amiloideo y fibroso en la pulpa, producidos por algunas alteraciones del metabolismo y la permeabilidad del tejido Pulpar como respuesta a la agresión de un TOPD Diagnóstico: la pulpa se encuentra vital pero generalmente inflamada. Los TOPD o la pulpitis crónica persistente son los responsables de la formación de odotoclastos, los cuales reabsorben la dentina que rodea a la pulpa y que puede ser observada como una zona radiolúcida en la radiografía, mientras no se presente un abceso o una periodontitis serosa, puede permanecer asintomático durante mucho tiempo. Se presenta un tracto fistuloso y/o una coloración rosada de la corona del diente afectado.

7.2 Lesiones Periapicales Corresponden a las lesiones que afectan los tejidos periradiculares como el cemento radicular del ápice del diente, el ligamento periodontal y el hueso alveolar. Durante un TOPD, las toxinas bacterianas y las demás estructuras bacterianas y los restos de los tejidos necrosados durante la lesión, pueden pasar al ligamento periodontal y por tanto producir una respuesta inflatoria o inmunológica. Cuando afecta al ligamento periodontal, las alteraciones incluyen: 1. Vasos sanguíneos y linfáticos 2. Histiocotos 3. Fibras colágenas y ffibroblastos 4. Fibras de los nervios sensoriales y motoras 5. Restos epiteliales de Malassez 6. Cementoblastos, osteoblastos y osteoclastos 7. Células mesenquimáticas indiferenciadas La respuesta inflatoria periapical es semejante a cualquier respuesta inflamatoria en el resto del organismo. El tipo de respuesta va a depender de varios factores: 1. La resistencia orgánica del huésped 2. Si es una cavidad abierta o una cerrada 3. La cantidad de irritación que afecte al ñapice del diente 4. La calidad del hueso afectado 65

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental 5. El nive de esclerosis de los túmulos afectados 6. La capacidad de virulencia de los microorganismos presentes La causa más común de esta respuesta inflamatoria es la difusión de las bacterias por los túmulos dentinarios hacia la pulpa desde el lecho de la cavidad oral. Generalmente esto ocurre cuando encontramos: 1. Infección hematógena, por la bacteremia que produce la colonización de la pulpa 2. Infección pulpar de la cámara y del conducto radicular, llegando a necrosis pulpar 3. Osteomielitis 4. Periodontitis marginal crónica que puede alcanzar uno o más de los conductos laterales o de la furca 5. Durante una preparación biomecánica durante un tratamiento de endodoncia El paso de los microorganismos desde la cavidad bucal a la pulpa y su posterior trayecto hacia el periodonto implica una acción obligada sobre las zonas periapicales. Las pricipales infecciones de estas regiones son: 1. Periodontitis apical aguda 2. Abceso dentoalveolar agudo o ADA 3. Abceso dentoalveolar crónico 4. Granuloma apical 5. Quiste radicular 6. Quiste residual 7. Osteítis condensante Tabla 7.3: clasificación de la patología periapical (López-Marcos, 2004)

Periodontitis apical Reversible

Hiperemia apical

Periodontitis Apical Irreversible

Sintomática Asintomática

Serosa Purulenta Granulomatosa Supurada Osteoclerosis Apical

1. Periodontitis Apical: Definición: también llamada granulomatosa y se presenta como una inflamación del periodonto apical o lateral. Radiográficamente, podemos observar una zona radiolúcida que rodea el ápice radicular y que indica destrucción ósea. Diagnóstico: se produce una inflamación de los tejidos periapicales que dan lugar a una hiperemia y una vasodilatación con exudado que aumenta la presión tisular con la estimulación de los osteoclastos que a su vez, producen una reabsorción ósea. El exudado y la inflamación del ligamento periodontal danlugar a dolor. 2. Periodontitis Apical Purulenta: 66

Federico García-Godoy Definición: es lo mismo que la periodontitis apical pero esta se presenta con una fístula. Diagnóstico: se produce un abceso primario y si se mantiene el proceso, se presenta un equilibrio con las defensas del huésped. Se establecen las formas crónicas; las granulomatoss; y las supuradas. 3. Osteoclerosis Apical: Definición: es una periodontitis apical irreversible en la que se produce un aumento de la densidad ósea por la estimulación osteoclástica. Diagnóstico: se presenta una zona radiopaca alrededor del ápice y la pulpa se encuentra no vital. Esta lesión se observa radiográficamente como una zona radiopaca difusa alrededor de uan zona radiolúcida central en el ápice del diente. La inflamación periapical ocurre como consecuencia de una infección bacteriana de la pulpa como respuesta al TOPD. Esta inflamación, estimula la formación del granuloma y la reabsorción ósea. Dentro de las reacciones de la pulpa ante este estímulo, podemos encontrar: 1. Vasodilatación 2. Aumento de la permeabilidad vascular 3. Extravasación leucocitaria: a) Prostanoides b) Kinines c) Neuropéptidos La inflamación periapical crónica involucra resuestas antibacterianas específicas que activan las citoquinas reguladoras las cuáles producen los linfocitos tipos Th2 y T (Stashenko et al, 1998). Así mismo, las proteínas matriciales fosforiladas extracelulares, están íntimamente relacionadas con la formación y mineralización de los tejidos del diente. Six et al (2007) evaluaron el potencial de la dentonina, la cuál es un péptido sintético derivado de la fosfoproteína extracelular matricial (MEPE) y encontraron que ya a los ocho días, había promovido la proliferación de las células de la pulpa. Así mismo, señalaron que la dentonina afecta inicialmente la primera parte de os eventos que conllevan a la recuperación de la pulpa. Por otro lado, Caviedes-Bucheli et al(2008) señalan que los neuropéptidos juegan un papel de suma importancia en la regulación del flujo sanguíneo de la pulpa y en el desarrollo de la inflamación neurogénica. Hay que recordar que la pulpa es un tejido mesenquimatoso blando inervado ampliamente por fibras sensoriales aferentes y fibras simpáticas y parasimpáticas. Lovschall et al(2007) indican que la coexpresión de las moléculas Rgs5 y Notch3 sobre los pericitos en los TOPD, presentan una capacidad vascular de importancia derivada de las células madre durante el proceso de cicatrización e la pulpa. A pesar de que la pulpa se encuentra relativamente aislada del resto del complejo dentoalveolar por una barrera dentina-cemento, tenemos que recordar que puede comunicarse con la membrana periodontal a través de 67

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental los forámenes apicales y lateral en el caso de un cemento lesionado (Pierce 1998). Parece ser que la reacción por un TOPD realmente va a depender del grado y tipo de trauma. Feiglin (1996) encontró que los dientes traumatizados que presentaban un pronóstico pobre, requirieron de un tratamiento endodóntico. Al poco tiepo del trauma, los dientes con un pronóstio moderado a los 18-24 meses del trauma y aquellos que tenían un buen pronóstico, las raras excepciones (dos) requirieron de un tratamiento endodóntico. Las fibras nerviosas juegan un papel de importancia como hemos visto, en el flujo sanguíneo y en la inflamación Pulpar ya que su desempeño y los cambios citoquímicos que ocurren después de un TOPD, son una respuesta a una alteración citoquímica Pulpar. Byers et al (2003) resaltan que las discusiones que se generan actualmente sobre la neuroplasticidad dental, la interacción neuro-pulpar y la regeneración nerviosa, son producto de la actualización en biometría dental y regeneración pulpa/dentina. Referencias Bibliográficas 1. Mehlman ES: Traumatic injuries of the teeth: Current treatment modalities. Dent today 22(7=:98-101, 2003 2. Andreasen FM: Transient root resorption after dental trauma: The clinician’s dilemma. J Esthet Restor Dent 15(2):80-92, 2003 3. Olsburg S, Jacoby T, Krejci I: Crown fractures in the permanent dentition; Pulpal and restorative considerations. Dent Tarumatol 18(3):103-115, 2002 4. Robertson A, Andreasen FM, Andreasen JO, Noren JG: Long-term prognosis of crown-fractured permanent incisors. The effect of stage of root development and associated luxation injury. Int J Paediatr Dent. 10(3):191-199, 2000 5. Seltzer S, Bender IB, Nacimov H: Differential diagnosis of pulp conditions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 19:383-391, 1965 6. Lopez-Marcos JF: Aetiology, classification and pathogenesis of pulp and periapical disease. Med Oral Pat Oral Cir Brecla 9, Sup. 5, 5262,2004. www.medicinaoral.com/medoralfree01/v9suppli/medoralv9supplip58. pdf 7. Watson RE, Torabinejad M: Principles and practice of endodontics. Philadelphia ed. WB Sauders 1996 cap 16 8. Stashensko P, Teles R, D’Souza R: Periapical inflammatory responses and their modulation. Crit Rev Oral Biol Med 9(4):498521,1998 9. Six N, Septier D, Chaussain-Miller C, Blacher R, DenBesten P, Goldberg M: Dentonin, a MEPE fragment, indicates pulp heating response to injury. J Dent Res 86(8):780-785, 2007 10. Feiglin B: Dental pulp response to traumatic injuries-a retrospective and case report. Endod Dent Traumatol 12(1):1-8,1996 11. Pierce A: Pulpal injury: Pathology, diagnosis and periodontal reactions. Aust Endod J 24(2):60-65, 1998 68

Federico García-Godoy

12. Cavides-Bucheli J, Muñoz HR, Azuero-Holguin MM: Neuropeptides: the sylent protagonists. J Endod 34(7):773-788, 2008 13. Loveschall H, Mitsiadis TA, Poulsen K, Jensen KH, Kjeldsen AL: Coexpression of Notch3 and Rgs5 in the pencyte-vascular smooth muscle cell axis in response to pulp injury. Int J Dev Biol 51:715-721, 2007 14. Byers MR, Suzuki H, Maeda T: Dental neuroplasticality, neuro-pulpal interactions and nerve regeneration. Microsc Res Tech 60(5):503515,2003

MODULO

8 Trauma Máxilofacial

69

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental

Las principales causas de Traumatismos Faciales (TMF) se encuentran asociados principalmente a los siguientes factores: 1. Deportes de contacto 2. Accidentes por caídas aparatosas 3. Accidentes de vehículos 4. Asaltos 5. Accidentes laborales 6. Riñas Los TMF son de la responsabilidad del Cirujano Buco-Máxilo-Facial (CBMF), el cual ha sido entrenado para estos fines. El objetivo principal en el tratamiento de los TMF incluye: 1. Regeneración de la parte ósea afectada, de forma rápida 2. Retorno a la función normal de los órganos y áreas afectadas 3. Restauración del habla, si ésta ha sido afectada 4. Un resultado facial y estético aceptable, si ha sido afectado Vamos a circunscribir este trabajo a la descripción y características de los TMF, dejando la fase de tratamiento para los cirujanos (CBMF), ya que no son competencia de los Odontólogos.

8.1 Clasificación de los TMF Podemos resumir la clasificación de las diferentes formas de TMF en el siguiente cuadro: Tabla 6.1- Clasificación de los Traumatismos Máxilo-Faciales

Clasificación 1. Faciales 2. Fracturas Mandibulares

3. Fracturas Maxilares 70

Tipos 1. Contusiones 2. Heridas 1. Dentoalveolares 2. Sinfisarias y parasinfisarias 3. Cuerpo y ángulo de la mandíbula 4. Rama ascendente 5. Cóndilo 6. Coronoides 1. Dentoalveolares

Federico García-Godoy

4. Fracturas Cigomáticas 5. Fracturas Naso-Órbito-Etmoidales 6. Fracturas Frontales

2. Tipo LeFort I 2. Tipo LeFort II 3. Tipo LeFort III 4. Verticales o sagitales 1. Hueso cigomático o malar 2. Arco cigomático 3. Piso de órbita 1. Nasales simples 2. Naso-Etmoidales complejas 1. Frontal 2. Seno frontal

1. Lesiones Faciales a) Contusiones: son lesiones de los tejidos blandos sin solución de continuidad cutánea acompañadas de dolor, equimosis, hematoma y cuando los casos son muy complicados, puede presentarse necrosis cutánea. Generalmente, no requieren un tratamiento dedicado excepto en el caso de los hematomas del tabique nasal y del pabellón auricular, que requieren de la realización de un drenaje. b) Heridas: éstas si tienen soluciones de continuidad cutánea y se caracterizan más las que afectan la porción facial que gracias a su gran vascularización, posibilita un cierre primario 48 horas después del accidente lo que nos permite un manejo conservador. Es importante tener en cuenta la exploración de la funcionalidad del VII par craneal y del conducto de Stenon. Así mismo, es importante que determinemos la necesidad de una profilaxis antitetánica. Las heridas que siguen la dirección de las líneas de tensión cutánea de la cara son más estéticas que las que ocurren en las líneas oblicuas o perpendiculares a las mismas.

2. Fracturas Mandibulares Las fracturas mandibulares y las nasales, generalmente son las más frecuentes del complejo facial. Entre ellas tenemos: a) Fracturas Dentoalveolares: fractura general que incluye uno o varios dientes y el hueso que forma el alvéolo dentario (bloque). Las avulsiones o subluxaciones requieren de un tratamiento inmediato antes de las dos horas depués de la lesión. b) Fracturas Sinfisarias o Parasinfisarias: Fractura que se encuentran en la línea mdia mandibular y en la región entre dos líneas verticales tangentes a las caras distales de los caninos inferiores en el área de la sínfisis. Cuando ocurren, 71

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental generalmente se encuentran acompañadas por la fractura del cóndilo. c) Fracturas del Cuerpo y Angulo de la Mandíbula: las fracturas del cuerpo se localizan entre el límite distal del canino inferior y una línea imaginaria que pase a nivel del borde anterior del músculo masetero, las del ángulo, se encuentran localizadas entre el borde anterior del masetero y el tercer molar inferior. d) Fracturas de la Rama Ascendente (3): generalmente son poco frecuentes y se localizan entre la escotadura sigmoidea y el límite superior de las fracturas del ángulo. e) Fracturas del Cóndilo (5): generalmente, son las fracturas mandibulares más frecuentes. Cuando es bicondílea se produce la mordida abierta. f) Fracturas de la Apófisis Coronoides (4): son poco frecuentes y se colocan por encima del límite anterosuperior de la rama ascendente.

3. Fracturas Maxilares:

a) Fractura Tipo LeFort I: fractura longitudinal del maxilar a nivel del piso de las fosas nasales y de los senos maxilares, por encima de 72

Federico García-Godoy los ápices dentarios con la línea de fractura extendida posteriormente a través de las paredes laterales y medial del seno maxilar, hasta la apófisis pterigoidea del hueso esfenoidal, dejando el paladar, flotante. b) Fractura Tipo LeFort II: la línea de fractura puede afectar los huesos propios y también llamarse, Fractura de Wassmund II, o pasar por debajo de los huesos propios y también recibir el nombre de Fractura de Wassmund I. las líneas de fractura laterales atraviezan los huesos lacrimales, la pared interna de la órbita, la fisura esfenomaxilar y la fisura cigomático-maxilar, terminando en el tercio posterior medio de la apófisis pterigoidea. Este tipo de fractura desconecta los maxilares, de la cara. c) Fractura Tipo LeFort III: la línea de fractura afecta a los huesos propios, llamándose también, Fractura de Wassmund IV, o no afectarlos y recibir el nombre además, de fractura de Wassmund III. La línea se continúa por la pared interna de la órbita, pasa por detrás del agujero óptico y termina en el extremo postero-interno de la hendidura esfenomaxilar, rompiendo la apófisis pterigoides en su raíz. De forma lateral, afecta a la articulación frontomalar y al arco cigomático y por detrás, a la ATM. d) Fracturas Sagitales o Verticales: la línea de fractura se encuntra en disposición vertical, separando ambos maxilares en la línea media.

4. Fracturas Cigomático-Malares: también llamadas laterofaciales, incluyen las fracturas del piso de la órbita que desplaza los fragmentos óseos hacia el seno maxilar en lo que se conoce como una fractura Blog-Out o hacia el interior de la cavidad orbitaria para llamarse fracturas Blog-In.

5.

Fracturas Órbito-Naso-Etmoidales: también llamadas centrofaciales, son fracturas aisladas o combinadas de los huesos nasales, la apófisis ascendente del maxilar, el etmoides y la apófisis nasal del frontal. 6. Fracturas Frontales: las líneas de fractura incluyen los rebordes supraorbitarios y los senos frontales, incluyendo sus paredes anterior y/o posterior con o sin afectar al conducto nasofrontal.

8.2 Infecciones Máxilofaciales La infección se desarrolla desde el diente hacia el hueso de forma radial y una vez que ha pasado a través del hueso y el periostio, los músculos y las aponeurosis regionales condicionan la propagación hacia los tejidos blandos. Los espacios sublingual, submaxilar, laterofaríngeo y retrofarínge, son las áreas más peligrosas para la propagación de la infección por la gran posibilidad de compromiso ya sea del paso del aire como de la extensión a las zonas vitales como el mediatino. Peterson (1991), describió los tipos de patógenos que generalmente se encuentran en las infecciones odontogénicas (Tabla 6.2) 73

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental Tabla 6.2- Patógenos habituales en las infecciones odontogénicas (Peterson, 1991)

Patógeno Aerobios Cocos Gram+ Cocos GramBacilos Gram + Bacilos GramOtros Anaerobios Cocos Gram+ Cocos GramBacilos Gram+ bacilos Gramotros

Frecuencia 25% 85% (estreptococos 90%, estafilococos 10%) 2% 3% 6% (E. coli, Klebsiella, Proteus, Haemophilus) 4% 75% 30% (Peptoestreptococos 75%, estreptococos 25% 25% 4% 14% 50% (Bacteroides 75%, fusobacterias 25%

Tabla 6.3- Areas de mas peligrosidad de propagación de las infecciones

Localización Areas bucales Areas CérvicoMaxilofaciales superficiales Espacios Cérvico-maxilofaciales profundos

Areas - Vestíbulo de la boca - Espacio palatino - Espacio sublingual - Espacio canino - Espacio geniano - Espacio mentoniano - Espacio temporal superficial - Espacio paramandibular - Espacio temporal profundo - Espacio cigomático - Espacio del masetero - Espacio pterigomandíbular - Espacio submentoniano - Espacio submaxilar - Espacio parotídeo - Espacios celulares de la lengua - Espacios faríngeos

Referencias Bibliográficas

1. R. Le Fort: Etude expérimental sur les fractures de la machoir supérieure.Parts I, II, III. Revue de chirurgie, Paris, 1901, 23: 201, 360, 479. 2.

Referencias Bibliográficas Complementarias 1. Bazán A, García Tutor E, Hontanilla B: Principios en cirugía plástica estética y reparadora. 3ra. Ed, Pamplona, 2000 2. Eckelt U, Rasse M: Controle clinique, radiographique et axiographique aprés ostéosynthese par vis de traction des fractures 74

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de la región condyliene de la mandibula. Rev Stomatol Chir Maxillofac 96:158-165, 1995 Franc C, Braye F, Ngotene R, Breton P, Freidel M: Osteosynthese par embrochage intrafocal des fractures sous-condyliennes basses deládulte. Technique chirurgicale et premiers résultants. Rev Stomatol Chir Maxillofac 98:35-39, 1997 Georgiade GS, et al: maxilofacial and reconstructive surgery. Wiliams and Wilkins, 1997 Gola R, Chossegros C, Waller PY, Delmar H, Cheynet F: Fractures de la region condyliene. Rev Stomatol Chir Maxillofac 93:70-75, 1992 Koury M, Champy M: Les resultats des osteosyntheses mandibulaires para plaques miniaturesees vissees. A props de 800 fractures traits en dix ans. Ann Chir Plast Esthet 32:262-266, 1987 Hontanilla B: Cirugia menor. Marban, Madrid 1999, p 164 Lambert S, Reychier H, Micheli B, Pecheur A: le traitement des fractures du condyle mandibulaire. Rev Stomat Chir Maxillofac 96:96-104, 1995 Rowe NL: Fractures of the jaws in children. J Oral Surg 27:497, 1969

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Asociación Iberoamericana de Odontología Familiar Escuela Iberoamericana de Graduados de Odontología DENTARIUMRD

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