132945589 pG Cornitescu Manual Puericultura

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MOAŞE ŞI ASISTENŢĂ MEDICALĂ

MANUAL DE PUERICULTURĂ & NURSING

SUB REDACŢIA

GEORGETA CORNIŢESCU

REFERENŢI ŞTIINŢIFICI: Profesor universitar dr. DUMITRU BULUCEA Profesor universitar dr. EVA NEMEŞ AUTORI: Şef lucrări dr. GEORGETA CORNIŢESCU, Catedra 2, Şef Disciplina Puericultură Pediatrie – Nursing Pediatrie, UMF Craiova, Facultatea de Moaşe şi Asistenţă Medicală, medic primar pediatru Şef lucrări dr. CORNIŢESCU FLORINEL ION, Catedra 1, Şef Disciplina ObstetricăGinecologie Nursing, UMF Craiova, Facultatea de Moaşe şi Asistenţă Medicală, medic primar obstetrică-ginecologie Conferenţiar universitar dr. LUMINIŢA BELDEAN, Şef Catedra V, Facultatea de Medicină „Victor Papilian”, Sibiu, medic primar pediatru, endocrinolog, psiholog COLABORATORI: Veronica Nicolescu, medic rezident an V, Pediatrie, doctorand Cătălina Bulucea, medic rezident an III, Pediatrie, doctorand Maria-Magdalena Căprioară, medic rezident an I, Medicină de Familie COPERTĂ: Corniţescu Eustaţiu Constantin

2

PREFAŢĂ Prezentul „Manual de Puericultură & Nursing” a fost redactat conform programei analitice a Disciplinei de Puericultură – Pediatrie pentru studenţii de la Facultatea de Moaşe şi Asistenţă Medicală. Manualul a fost structurat pe două planuri: în primul rând, este bază de cunoaştere a etapelor principale ale dezvoltării fizice, precum şi a dezvoltării psiho-motorii, afective şi sociale ale copilului; în al doilea rând, aspectele practice ale îngrijirilor de sănătate şi efectuarea lor corectă, fiind centrată pe îngrijirile sugarului şi copilului mic. Atât noţiunile teoretice cât şi cele practice, concură la realizarea aceluiaşi deziderat, creşterea şi dezvoltarea armonioasă a copilului sănătos de la naştere la adolescenţă, aspecte ce definesc de altfel, noţiunile de Puericultură şi Nursing. O particularitate a lucrării, constă în abordarea practicii de îngrijiri de sănătate a binomului mamă-copil. Protecţia materno-infantilă reprezintă o prioritate absolută a îngrijirilor atât în maternitate cât şi la domiciliu. Complexitatea îngrijirilor primare de sănătate ce trebuie acordate mamei şi copilului este evidenţiată de aspectele particulare ale supravegherii nounăscutului şi lehuzei după externarea din maternitate şi de planurile de nursing (ghid) exemplificative. De asemenea, în capitolul Nutriţie şi Alimentaţie, pe lângă alimentaţia copilului este abordată şi alimentaţia gravidei şi mamei care alăptează. Se evidenţiază preocuparea pentru promovarea stării de sănătate a copilului încă din perioada prenatală. Un spaţiu larg este destinat alimentaţiei naturale prin încurajarea, promovarea şi susţinerea alimentaţiei la sân, atât la nivelul maternităţilor, cât şi prin asistenţa medicală primară (Ghid de Alimentaţie). Sunt incluse datele necesare evaluării procesului de creştere şi dezvoltare şi metodele de apreciere precum şi obiectivele examinărilor periodice (de bilanţ). Parcurgând acest manual, vom învăţa că pentru a fi alături de un copil, din toate punctele de vedere, trebuie să cunoaştem etapele importante ale creşterii sale, nevoile de alimentaţie, de joc, de somn, precum şi îngrijirile corporale curente. Chiar de la naşterea sa, se organizează procesul dezvoltării sale atât pe plan fizic cât şi psihic, senzorial şi social. Trebuie mai ales să se ştie că fiecare copil îşi are ritmul său de dezvoltare şi că el va căuta în mediul său apropiat ceea ce se adaptează personalităţii sale. Fiecare copil este unic în diversitatea sa şi are nevoie în principal de atenţia, de respectul, de inteligenţa, de entuziasmul şi responsabilitatea celor ce îl îngrijesc. Mulţumesc domnului profesor doctor Dumitru Bulucea, şeful catedrei de PuericulturăPediatrie-Neonatologie UMF Craiova, care a contribuit la formarea mea ca medic pediatru clinician cât şi la perfecţionarea mea didactică. Mulţumesc colectivului de medici specialişti din domeniul Pediatriei româneşti de la I.O.M.C. pentru actualizarea aspectelor necesare practicii medicale pediatrice. Acest manual se adresează studenţilor, profesioniştilor din sistemul sanitar cât şi oricărei persoane interesată să afle mai mult despre un domeniu atât de delicat: ÎNGRIJIREA COPILULUI. Georgeta Corniţescu 3

4

CUPRINS

Prefaţă ……………………………………………………………………………... Cuprins …………………………………………………………………………….. Capitolul I – Introducerea în studiul cunoaşterii copilului sănătos – Georgeta Corniţescu ………………………………………………..………………………… Definiţia şi drepturile copilului ………………………….…………………………. Definiţia şi încadrarea puericulturii ………………………………………………... Clasificarea puericulturii şi obiectivele ei ………………………………………….. Pediatria preventivă ………………………………………………………………… Pediatria socială ……………………………………………………………………. Elemente de demografie ……………………………………………………………. Capitolul II – Examenul clinic pediatric – tehnica examenului obiectiv Percepţia şi observarea clinica de către asistenta medicală – Georgeta Corniţescu ………………………………………………………………………….. Informaţii culese de la părinţi ……………………………………………………… Percepţia şi observarea copilului …………………………………………………… Observarea clinică a copilului ……………………………………………………… Examenul clinic pediatric …………………………………………………………... Capitolul III – Creşterea şi dezvoltarea fizică, somatică – Georgeta Corniţescu Legile creşterii ……………………………………………………………………… Factorii de creştere …………………………………………………………………. Aspecte ale creşterii şi dezvoltării ………………………………………………….. Perioadele copilăriei ………………………………………………………………... Creşterea şi dezvoltarea prenatală (intrauterină) …………………………………… Creşterea postnatală – criterii şi repere de apreciere a dezvoltării somatometrice la copil ………………………………………………………………………………… Indicatori ai creşterii ……………………………………………………….. Talia (creşterea staturală) …………………………………………………... Perimetrele …………………………………………………………………. Greutatea (creşterea ponderală) …………………………………………….. Dentiţia (maturaţia dentară) ………………………………………………... Capitolul IV – Dezvoltarea psihomotorie, intelectuală şi afectivă a copilului – Georgeta Corniţescu………………………………………………………………... Perioada de sugar …………………………………………………………………... Stadiile şi ritmul de dezvoltare psihomotorie ale copilului ………………… Evoluţia motricitatii de la naştere la un an …………………………………. Etapele mari ale dezvoltării de la naştere la 12-15 luni ……………………. Dezvoltarea afectivă şi socială de la naştere la un an ……………………… Dezvoltarea intelectuală de la naştere la un an …………………………….. Evoluţia prinderii manuale …………………………………………………. Evoluţia vederii copilului în primele 4 luni de viaţă ………………………..

3 5 11 11 13 14 15 15 16

19 19 20 20 21 25 25 26 27 27 28 30 30 30 31 31 32 35 35 35 36 38 40 43 45 46

5

Dezvoltarea psihomotorie, afectivă, socială şi intelectuală a copilului mic (1-3ani) . Progresia motricităţii globale la vârsta de 15 luni la 3 ani …………………. Dezvoltarea afectivă şi socială de la 1 an la 2 ani ………………………….. Dezvoltarea intelectuală de la 2 la 3 ani ……………………………………. Dezvoltarea afectivă, socială şi intelectuală a preşcolarului şi şcolarului …………. Dezvoltarea afectivă şi socială de la 3 la 6 ani …………………………….. Dezvoltarea intelectuală de la 3 la 6 ani ……………………………………. Dezvoltarea afectivă şi socială de la 6 la 12 ani ……………………………. Dezvoltarea comportamentului sexual ……………………………………... Capitolul V – Copilul sănătos de la naştere la adolescenţă – Corniţescu Florinel Ion, Georgeta Corniţescu …………………………………………………. Perioada neonatală …………………………………………………………………. Date generale ………………………………………………………………. Nou născutul la termen – normoponderal …………………………………. Aspecte morfologice ……………………………………………….. Aspecte fiziologice …………………………………………………. Fenomene particulare perioadei neo-natale, expresie a adaptării la viaţa extrauterină …………………………………………………… Asistenţa medicală şi îngrijirile nou născutului ……………………. Îngrijiri acordate în sala de naştere ………………………………… Îngrijirea mamei şi nou-născutului în perioada postpartum ……………………….. Intervenţii nursing – lehuze ………………………………………………… Îngrijire postpartum periodică ……………………………………… Rezultate aşteptate …………………………………………………………. Ghidul de alăptare ………………………………………………………….. Nou-născutul – stadiul de tranziţie …………………………………………. Fiziologia nou-născutului …………………………………………... Evaluare prin examen obiectiv şi fiziologia nou-născutului ……….. Ghid de îngrijire a nou-născutului …………………………………. Pregătirea pentru externarea la domiciliu ………………………………….. Nou-născutul cu greutate mică la naştere (prematuritatea – dismaturitatea) ………. Prematuritatea ……………………………………………………………… Definiţie ……………………………………………………………. Clasificarea prematurităţii ………………………………………….. Etiologie (cauzele prematurităţii) ………………………………….. Particularităţi morfologice şi funcţionale ale prematurului ………... Riscuri ale copilului prematur ……………………………………… Evoluţie şi dezvoltare ……………………………………………… Îngrijirea şi supravegherea prematurului …………………………... Îngrijiri în sala de naştere ………………………………………….. Îngrijiri în salonul de nou născuţi prematuri ……………………….. Îngrijirile la domiciliu ……………………………………………… Dismaturitatea ……………………………………………………………… Definiţie…………………………………………………………….. Cauzele dismaturităţii ……………………………………………… Caracteristici morfo-funcţionale ale dismaturului …………………. Comparaţia problemelor pe care le ridică nou născutul prematur şi 6

47 47 48 49 50 50 51 52 54 55 55 55 56 56 57 59 60 60 62 62 62 65 66 67 67 71 80 83 83 83 83 84 84 84 86 86 87 87 87 88 89 89 89 90

dismatur ……………………………………………………………. Îngrijirile nou născuţilor dismaturi ………………………………… Postmaturitatea ……………………………………………………………………... Particularităţi morfologice …………………………………………………. Riscurile postmaturului …………………………………………………….. Perioada de sugar …………………………………………………………………... Caracteristici generale ale perioadei de sugar: ……………………………... Trăsături morfologice şi funcţionale ale sugarului eutrofic ………………... Sugarul mic (până la 4 luni) ………………………………………………... Sugarul de vârstă mijlocie (între 4-8 luni) …………………………………. Sugarul mare (8-12luni) ……………………………………………………. Perioada de copilul mic (1-3 ani) ………………………………………………….. Caracteristici ……………………………………………………………….. Perioada de preşcolar (3-6 ani) …………………………………………………….. Perioada de şcolar ………………………………………………………………….. Adolescenţa ………………………………………………………………………… Capitolul VI - Nutriţia şi alimentaţia mamei şi copilului – Georgeta Corniţescu, Corniţescu Florinel Ion ……………………………………………………………. Nutriţia şi alimentaţia în timpul sarcinii şi alăptării ………………………….……. Promovarea sănătăţii copilului prin îngrijire prenatală ……………..……… Sfaturi pentru gravide ……………………………………………….……… Grupe de alimente ………………………………………………….………. Necesarul de calorii ………………………………………………………… Necesarul de vitamina D, calciu, acid folic şi fier ……………………..…... Igiena alimentaţiei la gravidă ………………………………………………. Pregătirea gravidei pentru alăptare ………………………………………… Nutriţia şi alimentaţia copilului ……………………………………………………. Grupele de alimente ………………………………………………………... Necesităţi nutriţionale ……………………………………………………… Necesarul de elemente energetice ………………………………………….. Necesarul de elemente nonenergetice ……………………………………… Posibilităţile copilului în ceea ce priveşte alimentaţia ……………………... Alimentaţia naturală, la sân ………………………………………………………… Definiţie ……………………………………………………………………. Compoziţia laptelui matern ………………………………………………… Contraindicaţiile alimentaţiei naturale ……………………………………... Factorii stimulatori ai secreţiei lactate ……………………………………... Incidente legate de alimentaţia naturală ……………………………………. Rolul educaţiei sanitare în susţinerea alimentaţiei la sân …………………... Superioritatea alimentaţiei la sân …………………………………………... Promovarea, încurajarea şi susţinerea alimentaţiei la sân ………………….. Fişe utile în consilierea mamelor …………………………………………... Alimentaţia mixtă şi artificială ……………………………………………………... Tehnica alimentaţiei mixte (metode, indicaţii) …………………………….. Alimentaţia artificială ……………………………………………………… Formule de lapte recomandate sugarilor sănătoşi ………………………….. Suplimentarea alimentaţiei mixte şi artificiale ……………………………...

90 91 91 91 91 92 92 92 94 95 95 96 96 97 97 98 99 99 99 99 100 101 101 103 103 104 104 106 107 108 110 111 111 111 113 114 114 114 115 118 121 133 133 133 133 135 7

Practica alimentaţiei artificiale – pregătirea biberonului …………………... Alimentarea copilului şi măsuri de siguranţa ………………………………. Cantităţile de lapte şi ritmul meselor la sugarul alimentat artificial ……….. Diversificarea alimentaţiei …………………………………………………………. Vârsta începerii diversificării ………………………………………………. Condiţii de diversificare ……………………………………………………. Schema de introducere a alimentelor de diversificare ……………………... Exemple de meniuri în funcţie de vârsta sugarului ………………………… Alte reguli în alimentaţia diversificată …………………………………….. Alimentaţia după vârsta de 1 an …………………………………………………… Alimentaţia preşcolarului 3 – 6 (7) ani ………………………………………….…. Alimentaţia şcolarului 6 (7) – 13 ani …………………………………………….… Alimentaţia adolescentului după vârsta de 13 ani …………………………………. Nutriţia parenterală ………………………………………………………………… Alimentaţia pe sondă ………………………………………………………………. Regimuri alimentare de excludere ………………………………………………… Regimul intoleranţei la proteinele laptelui de vacă ………………………… Regimul intoleranţei la gluten ……………………………………………… Dietetică pediatrică ………………………………………………………………… Produse de lapte …………………………………………………………… Lichide de diluţie şi resuspendare a laptelui praf ………………………….. Cerealele în alimentaţia sugarului …………………………………………. Zarzavaturi, legume, fructe ………………………………………………… Supe ………………………………………………………………………… Pireuri de legume …………………………………………………………... Fructe ………………………………………………………………………. Alte alimente dulci ………………………………………………………… Carnea şi peştele …………………………………………………………… Oul …………………………………………………………………………. Grăsimile (lipidele) ………………………………………………………… Capitolul VII – Conceptul privind procesul de nursing – Georgeta Corniţescu, Luminiţa Beldean ………………………………………………………………. Procesul de nursing în pediatrie – puericultură ……………………………………. Rolul îngrijirilor. Rolul asistentei medicale ………………………………..……… Practica nursing ……………………………………………………………………. Nivelurile de intervenţii ……………………………………………………………. Componente de bază ale îngrijirilor primare de sănătate ………………………….. Procesul de nursing ………………………………………………………………… Etapele procesului de nursing (aprecierea, planificarea, implementarea şi evaluarea îngrijirilor) ……………………………………………………… Capitolul VIII – Implicarea nursingului în îngrijirea sănătăţii familiei – Luminiţa Beldean …………………………………………………………………... Familia – definiţii …………………………………………………………………... Caracteristicile familiei …………………………………………………………….. Conceptul de sănătate al familiei …………………………………………………... Implicarea nursingului în îngrijirea sănătăţii familiei ……………………………… Culegerea de informaţii privind sănătatea familiei ………………………… 8

135 137 137 138 138 138 138 139 141 142 143 144 144 145 146 148 148 148 149 149 152 152 154 155 157 157 158 158 159 159 160 160 161 163 163 164 165 165 169 169 169 170 171 171

Metode pentru culegerea de informaţii …………………………………….. Capitolul IX – Orientarea practicii de nursing la domiciliu Îngrijirile primare de sănătate – Georgeta Corniţescu, Corniţescu Florinel Ion, Luminiţa Beldean …….............................................................................................. Prioritatea protecţiei materno-infantile ……………………………………………. Biosistemul mamă-copil …………………………………………………… Factorii de risc care ţin de biosistemul mamă-copil ……………………….. Strategii de intervenţie …………………………………………………………….. Aspecte particulare în supravegherea noului născut şi lehuzei la domiciliu .. Culegerea de date - prima vizită la domiciliu ……………………………… Observarea şi examinarea ………………………………………………….. Demonstraţii practice din partea asistentei medicale la domiciliu …………. Plan de îngrijire (ghid) – nou-născut eutrofic sănătos. Prima vizită la domiciliu …. Plan de îngrijire (ghid) – lehuză – prima vizită la domiciliu ………………………. Capitolul X – Nevoile copilului pentru o dezvoltare armonioasă – Georgeta Corniţescu ………………………………………………………………………….. Îngrijirile sugarului şi copilului …………………………………………………….. Nevoia de hrană şi apă (vezi nutriţia şi alimentaţia) ……………………………….. Pregătirea pentru primirea acasă a copilului ……………………………………….. Nevoia de curăţenie (igiena) ……………………………………………………….. Asistenta medicală şi igiena ………………………………………………... Mediile propice răspândirii microbilor …………………………………….. Spălarea mâinilor …………………………………………………………... Toaleta curentă (igiena corporală) …………………………………………. Nevoia de mişcare, aer şi soare (călirea organismului) ……………………………. Plimbarea la aer şi soare; îmbrăcămintea adecvată; gimnastică …………… Expunerea la soare …………………………………………………………. Gimnastica sugarului ………………………………………………………. Nevoia de somn şi odihnă a copilului ……………………………………………… Durata somnului ……………………………………………………………. Fazele somnului ……………………………………………………………. Favorizarea somnului copilului ……………………………………………. Nevoia de siguranţă ………………………………………………………………… Sfaturi în prevenirea accidentelor ………………………………………….. Nevoile afective şi sociale ale copilului ……………………………………………. Ataşamentul ………………………………………………………………... Separarea …………………………………………………………………… Zâmbetul …………………………………………………………………… Prevorbirea …………………………………………………………………. Vorbirea ……………………………………………………………………. Plânsul ……………………………………………………………………… Comunicarea ……………………………………………………………….. Nevoia de recreere - copilul şi jocul ……………………………………………….. Obiectul tranziţional, creativitatea …………………………………………. Etapele jocului ……………………………………………………………… Mişcarea ……………………………………………………………………. Percepţiile …………………………………………………………………...

172

173 173 174 174 175 175 175 176 178 181 187 191 192 193 193 196 196 196 197 198 202 202 202 203 204 204 204 205 206 206 210 210 210 210 210 210 211 211 212 212 212 212 212 9

Desenul …………………………………………………………………….. Cărţile şi revistele ………………………………………………………….. Televiziunea sau casetele video ……………………………………………. Calculatorul ………………………………………………………………… Maltratarea şi abandonul …………………………………………………………… Maltratarea …………………………………………………………………. Abandonul – înfierea ……………………………………………………….. Condiţiile legale de înfiere …………………………………………. Condiţiile afective de înfiere ……………………………………….. Capitolul XI – Vaccinările – Georgeta Corniţescu ………………………………. Date generale ………………………………………………………………………. Vaccinuri incluse în programul naţional de imunizare …………………………….. Calendarul vaccinărilor în România ……………………………………………….. Alte vaccinuri ………………………………………………………………………. Capitolul XII – Evaluarea prin examenul de bilanţ – Georgeta Corniţescu …… Examenul medical periodic ………………………………………………………… Obiectivele examinării periodice …………………………………………... Periodicitatea examenelor de bilanţ ……………………………………….. Date somatometrice ………………………………………………………………… Măsurarea greutăţii ………………………………………………………… Măsurarea taliei ……………………………………………………………. Perimetria …………………………………………………………………... Indici antropometrici ……………………………………………………….. Metode de evaluare a creşterii ……………………………………………………… Testarea percepţiei auditive şi vizuale ………………………………………….….. Creşterea ca proces unitar ………………………………………………………….. Aprecierea dezvoltării neuro-psihice a copilului …………………………………... Concluziile evaluării ……………………………………………………………….. Recomandări ……………………………………………………………………….. Verificarea cunoştinţelor – Teste de evaluare ………………………………….. Bibliografie ………………………………………………………………………...

10

213 213 213 213 214 214 214 215 215 216 216 218 222 223 227 227 227 227 228 228 228 299 230 231 231 232 232 234 234 236 241

CAPITOLUL I INTRODUCEREA ÎN STUDIUL CUNOAŞTERII COPILULUI SĂNĂTOS

Motto: „COPILUL NU ESTE UN ADULT ÎN MINIATURĂ.” (Piaget), el trebuie privit în ansamblu şi în funcţie de particularităţile caracteristice fiecărei perioade a copilăriei, până la maturitate (18-19ani), când se încheie creşterea şi dezvoltarea.

DEFINIŢIA ŞI DREPTURILE COPILULUI Definiţie: toate persoanele sub 18 ani, cu excepţia cazului în care prin lege majoratul este atins la o vârstă inferioară (Convenţia cu privire la drepturile copilului). (Organizaţia Naţiunilor Unite) DREPTURILE COPILULUI Declaraţia drepturilor copilului, adoptată la 20 noiembrie 1959 de către Adunarea Generală a Naţiunilor Unite, constă din 10 puncte de ordin etic ce definesc această declaraţie de principii care stabileşte o adevărată recunoaştere a drepturilor copilului. Aceeaşi Adunare adoptă treizeci de ani mai târziu, în unanimitate, Convenţia asupra Drepturilor copilului. În cadrul Convenţiei, copilul este definit ca fiind o fiinţă umană în vârstă de mai puţin de optsprezece ani, în afară de cazul în care legislaţia naţională fixează majoratul mai devreme. Convenţia înglobează întregul evantai al drepturilor omului: drepturi civile, politice, economice, sociale şi culturale şi recunoaşte că dreptul de a se bucura de un anumit drept un poate fi separat de cel de a beneficia şi de celelalte. Ea demonstrează că, pentru ca un copil să îşi poată dezvolta în mod liber capacităţile sale intelectuale, morale şi spirituale, acesta are nevoie, în special, să trăiască într-un mediu salubru şi fără pericole, să aibă acces la îngrijiri medicale, să aibă o alimentaţie, o îmbrăcăminte şi o locuinţă conform normelor minimale. Copilul are nevoie de un mediu ambiant în care să simtă căldură afectivă şi în care să-i fie respectate nevoile. PRINCIPII CĂLĂUZITOARE CU RANG DE DREPTURI ALE COPILULUI  dreptul de a fi bine născut (concură puericultura preconcepţională, prenatală, echipa ce asistă naşterea: medicul obstetrician, neonatolog, moaşa, asistenta pediatrică);  dreptul copilului la sânul mamei – orice nou-născut trebuie să sugă laptele mamei sale. Laptele de mamă este laptele ideal având o biodisponibilitate superioară, este 11

adaptat funcţiilor digestive, conferă imunitate prin “dispozitivul imun”, este de fapt laptele speciei umane.  dreptul mamei la soţ – cunoscându-se că pentru procesul complex instructiv - educativ al copilului este nevoie de ambii părinţi. CELE 10 DREPTURI ALE COPILULUI 1. Dreptul la viaţă Copiii trebuie să beneficieze de cele mai bune condiţii pentru dezvoltarea lor, să mănânce când le e foame şi să aibă deasupra capului un acoperiş care să-i protejeze. 2. Dreptul la sănătate Dacă un copil este bolnav, trebuie să i se acorde îngrijiri şi medicamente. Dacă un copil este handicapat, trebuie să i se acorde îngrijiri speciale. 3. Dreptul la educaţie Toţi copiii trebuie să înveţe să citească şi să scrie. Ei au de asemenea dreptul la odihnă, la activităţi culturale şi artistice. 4. Dreptul la familie Copilul are dreptul de a trăi cu părinţii săi, în afară de cazul în care interesul său este să nu o facă. Dacă părinţii au divorţat sau trăiesc departe unul de celălalt, copilul trebuie să aibă posibilitatea de a menţine relaţii cu amândoi. 5. Dreptul la protecţia împotriva rasismului şi a tuturor formelor de discriminare Toţi copiii au aceleaşi drepturi, fără distincţie de rasă, de culoare, de limbă, de religie, de opinie. 6. Dreptul la protecţie contra exploatării sexuale şi a violenţei Fiecare copil trebuie să ştie că trupul său îi aparţine şi că orice adult trebuie să-l respecte! Nimeni nu poate să-l cumpere sau să-l vândă, să-l facă să suporte manifestări violente. Nimeni, nici măcar tatăl său sau mama sa. 7. Dreptul la protecţie împotriva exploatării prin muncă Copilul nu trebuie să presteze o muncă ce poate să-i pună în pericol sănătatea, dezvoltarea normală,desfăşurarea, pregătirea şcolară; sub o anumită vârstă, el nu trebuie să lucreze deloc. 8. Dreptul la protecţia împotriva războiului şi a privării de libertate Nici un copil nu trebuie să facă războiul; nici un copil nu poate fi torturat, condamnat la moarte, închis pe viaţă. Măsurile educative trebuie să primeze asupra închisorii. 9. Dreptul de a avea o identitate culturală şi religioasă Copilul este o persoană cu drepturi depline. El trebuie să aibă posibilitatea de a-şi alege religia şi de a o practica, să se exprime în limba lui, să-şi păstreze cultura, să beneficieze de libertate de gândire. 10. Dreptul la exprimare Copilul are dreptul să ia atitudine în tot ceea ce îl priveşte, în familie, la şcoală, şi chiar şi în justiţie, când sunt în joc interesele sale.

12

DEFINIŢIA ŞI ÎNCADRAREA PUERICULTURII Puericultura îşi are numele împrumutat din limba franceză, prin contopirea a două cuvinte de origine latină puer = copil şi cultură = creştere. Puericultura se poate defini ca ştiinţa creşterii copiilor. În sens larg, puericultura se ocupă de dezvoltarea normală a copilului, cu aplicarea tuturor măsurilor necesare de îngrijire şi educativ – instructive, privind dezvoltarea sa somatică, psihomotorie şi afectivă, de creştere a capacităţii lui reactive şi de răspuns şi apărare împotriva îmbolnăvirilor, în raport cu particularităţile morfofuncţionale determinate de fenomenul creşterii şi dezvoltării, specifice fiecărei perioade a copilăriei.  OBIECTIVUL PRINCIPAL: studiul creşterii şi dezvoltării copilului de la naştere şi până la maturizare pe etape de vârstă, cuprinzând toate aspectele ce concură la realizarea acestui deziderat.  ALT ASPECT AL PUERICULTURII: îl reprezintă - PREVENIREA BOLILOR - PĂSTRAREA SĂNĂTĂŢII (Sinonim cu PEDIATRIA PREVENTIVĂ PROFILACTICĂ). Vârsta copilăriei este particulară în evoluţia biologică a omului; ea începe odată cu naşterea şi se termină în jurul vârstei de 16-18 ani. Tranziţia spre vârsta de adult, se face trecând printr-un moment critic, biologic şi psihosocial – pubertatea – când se produce în organism o adevărată furtună hormonală şi se conturează o personalitate contradictorie şi uneori greu adaptabilă. La sfârşitul acestei perioade se definitivează procesul de creştere şi se definitivează funcţiile organismului şi cele psihoafective; este perioada de adolescenţă, deosebit de importantă în structura personalităţii psihosociale a tânărului. Din punct de vedere biologic se realizează maturarea organelor sexuale şi poate începe activitatea de reproducere, iar mecanismele de apărare devin apropiate de cele ale adultului. Activitatea psiho-intelectuală se dezvoltă mult, predominând componenta instructivă. Adolescentul este supus unui efort de adaptare psiho-socială, efort care poate fi asimilat cu o a doua naştere (J.J.Rosseau). PRINCIPALELE PARTICULARITĂŢI FIZIOLOGICE Principalele particularităţi fiziologice la vârsta copilăriei şi care-i conturează dimensiunea sunt cele legate de:  creşterea şi dezvoltarea organismului,  eforturile de adaptare la viaţa extrauterină,  imperfecţiunea mecanismelor de adaptare şi apărare antiinfecţioasă.

13

CLASIFICAREA PUERICULTURII ŞI OBIECTIVELE EI Îngrijirile medicale ale copilului sănătos tind să devină prioritare în practica pediatriei, atât în domeniul profilaxiei bolilor, cât şi în cel al protecţiei medico – sociale a copilului în general, dar şi prin individualizarea acestora. Medicina copilului sănătos devine azi obiectiv fundamental şi raţional în structurarea programelor de sănătate în multe ţări ale lumii. Dezvoltarea programelor medico – sociale de protecţie a copilului stă la baza medicinii copilului sănătos, în sensul prevenirii îmbolnăvirilor, a ocrotirii sociale a acestuia, permiţând în final o dezvoltare armonioasă fizică, mentală şi socială, realizând conceptul de sănătate. În raport cu factorii şi momentele asupra cărora poate acţiona activitatea profilactică, puericultura se poate clasifica în : → Puericultură preconcepţională → Puericultură prenatală → Puericultură postnatală A. Puericultura preconcepţională cuprinde: - ansamblul de măsuri ce asigură o dezvoltare armonioasă a genitorilor; - aspecte: 1. starea de sănătate a femeii care doreşte sarcina; 2. încărcătura ereditară a cuplului  importanţa sfatului genetic  arborele genealogic  studii citogenetice, biochimice, etc. 3. factorii teratogeni (malformativi):  mecanici  radiaţii ionizante  infecţiile (TORCH)  parazitoze  medicamente  intoxicaţii B. Puericultura prenatală cuprinde perioada dintre concepţie şi naştere, perioada de viaţă intrauterină (40 de săptămâni sau 280 ± 10 zile) care se împarte în: - perioada 0-14 zile = ou/zigot; - perioada 14 zile -12 săptămâni = embrion; - de la 12 săptămâni – naştere = făt; Obiectivul puericulturii prenatale constă în ocrotirea sarcinii şi protejarea produsului de concepţie. Caracteristici => Riscuri • moartea oului • avorturi spontane

14

• naştere prematură • „for small date” = malnutriţie intrauterină (dismatur) • suferinţă fetală la naştere • mortalitatea peri şi intranatală.

C. Puericultură postnatală cuprinde obiectivele îngrijirii pentru o creştere şi dezvoltare armonioasă, în stare de deplină sănătate, din perioadele de: ◦ nou născut (0-28 de zile) ◦ sugar (1lună-12luni) ◦ copil mic (1-3 ani) ◦ copil → preşcolar (4-7 ani) → şcolar mic (7-10 ani) → şcolar mare (11-15 ani) ≈ pubertate → adolescent (15-18 ani) Puericultura postnatală va asigura pe de o parte: măsurile de îngrijire, igienă, alimentaţie corespunzătoare perioadei de vârstă, iar pe de altă parte ea va facilita: dezvoltarea psiho-afectivă şi somatică a copiilor în familie şi societate. De asemenea se va avea în vedere creşterea rezistenţei organismului prin mijloace specifice şi nespecifice.

PEDIATRIA PREVENTIVĂ Pediatria preventivă operează cu conceptul de profilaxie, abordând colectivul sau colectivitatea din următoarele direcţii:  profilaxia primară se adresează copilului sănătos şi împiedică apariţia bolii prin combaterea cauzelor;  profilaxia secundară se adresează copilului bolnav, la care se doreşte evitarea recăderilor sau recidivelor (apariţia de noi atacuri), evitând apariţia sechelelor şi a agravărilor. Profilaxia primară de la vârsta de copil are eficienţă prin evitarea atât a unor îmbolnăviri specifice (infecto-contagioase, parazitare,etc.),cât şi mai ales a unor boli care vor afecta adult (HTA, cardiopatia ischemică, diabet zaharat, obezitatea, etc.). Măsurile specifice de vaccinare a populaţiei infantile, dieta corectă, alături de un comportament alimentar sanogen, reducerea altor factori de risc asociaţi pot modifica prognosticul unor boli prefaţate în copilărie şi dezvoltate ulterior la vârsta de adult.

PEDIATRIA SOCIALĂ Pediatria socială apare ca o necesitate; ea este rezultatul evoluţiei societăţilor umane, care conştientizează necesitatea unor eforturi colective în favoarea populaţiei tinere, preluând o parte importantă din obligaţiilor părinţilor în asigurarea creşterii şi dezvoltării armonioase biopsiho-sociale.

15

Pediatria socială studiază ecosistemul copilului, relaţia dintre copil, mediul natural şi social în care acesta trăieşte. Pediatria socială abordează copilul din punctul de vedere al mediului social complex în care el se dezvoltă (familie, şcoală, colectivitate), mediu care face parte din ecosistemul său. Pediatria socială colectivă studiază epidemiologia infecţiilor, carenţele şi dezechilibrele alimentare, accidentele, intoxicaţiile, infirmităţile motorii, senzoriale şi psihice, modalităţile practice de recuperare şi readaptare a handicapaţilor.

ELEMENTE DE DEMOGRAFIE (Date demografice şi de statistică sanitară) Demografia, de la grecescul demos (popor) şi graphein (a scrie), este ştiinţa care studiază populaţiile umane din punctul de vedere al numărului, structurii şi repartizării geografice a acestora. Studiul demografic se face prin ancheta demografică. Aprecierea stării de sănătate a populaţiei infantile se realizează prin analiza unor indicatori statistici demografici, care, prin conţinutul lor, pot sugera elemente de structură şi prognoză în evaluarea echilibrului populaţiilor şi în structura piramidei vârstelor. Aceşti indicatori pot fi: numărul şi structura populaţiei infantile, natalitatea, fertilitatea, nupţialitatea, divorţialitatea, avorturile, durata medie de viaţă, morbiditatea infantilă, mortalitatea infantilă, aspecte socio-demografice ale familiei. NATALITATEA Reprezintă numărul născuţilor vii la 1000 de locuitori, într-o anumită perioadă (de obicei 1 an); ea reprezintă un obiectiv central al politicilor demografice; scăderea ei duce la grave perturbări în echilibrul populaţiilor şi modifică structura pe vârste. Indicele natalităţii este în relaţie directă cu condiţiile socio-economice ale unui popor, cu religia, nivelul cultural, cadrul legislativ etc.. Acesta este principalul fenomen demografic şi caracterizează caracterul reproductiv al populaţiei. În strânsă relaţie cu natalitatea este fertilitatea care exprimă frecvenţa născuţilor vii raportată la populaţia feminină, aflată la vârsta reproducerii. La începutul secolului al XX-lea, natalitatea în România era în jur de 40‰, între cele două războaie mondiale scade la 30‰, iar în 1956 ajunge la 24,2‰. După anul 1989, în România natalitatea scade progresiv, la 10-12‰, cu un spor natural de 2‰. În 1997, natalitatea era de 10‰. Acest indicator este în continuă scădere prin liberalizarea avorturilor şi condiţii socio-economice precare. FERTILITATEA Reprezintă numărul de născuţi vii într-un an de zile la 1000 de femei fertile (15-49 ani). Fertilitatea maximă se înregistrează la grupa de vârstă 20-24 de ani, urmată de 25-29 de ani, pe locul trei situându-se grupa de vârstă 15-19 ani. Modificările profunde în viaţa socioeconomică (urbanizarea, şcolarizarea prelungită, schimbarea rolului femeii în societate, migraţia etc.) au generat efecte negative asupra fertilităţii. În România, fertilitatea a cunoscut o

16

dinamică asemănătoare celei a natalităţii, ajungând la 55,7‰ femei fertile în 1966, urmată de o creştere în 1986 la 102,9‰ şi de o stabilizare în jur de 77‰ în perioada de după 1975. MORBIDITATEA Reprezintă numărul de cazuri noi de copii bolnavi raportat la 100000 de copii. Este un indicator major de apreciere a sănătăţii infantile, determinând, pe lângă suferinţele produse, şi invalidante, incapacitate temporară sau definitivă de muncă, cheltuieli ridicate pentru îngrijire şi în final deces. MORTALITATEA INFANTILĂ Este reprezentată de numărul de copii sub vârsta de un an, decedaţi şi raportaţi la 1000 de nou născuţi vii în aceeaşi perioadă. Indicele de mortalitate infantilă reflectă influenţa factorilor sociali, economici, culturali dintr-o anumită ţară sau zonă, fapt pentru care este considerat ca un indicator de dezvoltare social-economică. Indicatorul de mortalitate infantilă este apreciat ca unul dintre cei mai fideli indicatori ai standardelor socio-economice şi cultural instructive ale populaţiei respective. Existenţa unui suport economic real, accesul la asistenţă medicală complexă, existenţa preparatelor dietetice pentru sugar, şi a posibilităţilor materiale de îngrijire a sugarului, dublată de o mamă instruită în noţiunile de puericultură, vor constitui garanţia creşterii, dezvoltării şi instruirii unei generaţii sănătoase. Din contră, absenţa acestor condiţii va duce la creşterea mortalităţii infantile în cifre absolute şi la apariţia unui indicator statistic necorespunzător. Există o multitudine de factori de risc care pot influenţa direct sau indirect mortalitatea infantilă:  factori exogeni: infecţiile, intoxicaţiile, patologia legată de actul naşterii;  factori endogeni ce ţin de copil: greutatea la naştere, rangul acesteia, malformaţiile congenitale, rahitism, malnutriţie, vârsta mică a sugarului (Până la 3 luni) etc..  factori endogeni ce ţin de mamă: accidente în cursul naşterii, avorturi în antecedente etc.;  factori familiali: starea civilă a mamei, locuinţa etc.;  factori socio-economici: nivelul de trai, în general (venit material, gradul de instruire generală şi specială în probleme de educaţie sanitară etc.). Mortalitatea infantilă cuprinde în structura ei: mortalitatea perinatală (decesele produse de la a 28-a săptămână de gestaţie până la 7 zile după naştere); mortalitatea neonatală (decesele produse în primele 28 de zile de la naştere); mortalitatea infantilă tardivă (decesele produse după primele 7 zile de viaţă până la vârsta de 12 luni) şi mortalitatea infantilă postneonatală (de la vârsta de 28 de zile până la sfârşitul celei de-a 12-a luni de viaţă). În ţara noastră este < 18‰→14‰, prin scăderea natalităţii (falsă scădere a mortalităţii). SPORUL NATURAL Se apreciază prin scăderea indicelui de mortalitate din cel al natalităţii. Astfel, natalitatea de 20‰ şi o mortalitate generală de 15‰ generează un spor natural (excedent natural) pozitiv de 5‰, ceea ce arată că populaţia respectivă are un potenţial bun de regenerare.

17

În cazul când într-o populaţie predomină mortalitatea, sporul natural este negativ şi prognoza este de degenerare şi dispariţie în timp a acestor populaţii. În România, din cauza scăderii catastrofale a natalităţii şi menţinerea la cifre crescute a mortalităţii generale, sporul natural este negativ (-2,5‰-3‰, 1997).

18

CAPITOLUL II EXAMENUL CLINIC PEDIATRIC – TEHNICA EXAMENULUI OBIECTIV PERCEPŢIA ŞI OBSERVAREA CLINICA DE CĂTRE ASISTENTA MEDICALĂ

INFORMAŢII CULESE (PRIMITE) DE LA PĂRINŢI Asistenta medicală are dreptul ca părinţii să-i ofere informaţii utile în ceea ce priveşte copilul lor. Lista următoare va permite să nu se omită punctele asupra cărora este necesar ca asistenta medicală să fie informată: • despre numele copilului despre cum este „strigat” în casă, ca şi despre numele părinţilor; • despre obiceiurile de viaţă şi obişnuinţele copilului (mesele, obiectele pe care le foloseşte - cum ar fi biberonul, ceaşca, lingura etc., orele de siestă, ritualul de culcare, îngrijirile de care are nevoie); • despre mijloacele sale de expresie (gesturi, mimică, limbaj); • despre spaţiul său de viaţă (camera lui, salonul, baia); • despre băuturile şi hrana copilului; • despre interdicţiile şi limitele pe care părinţii copilului le-au impus; • despre obiectele pe care le preferă („perniţa”, jucăria preferată, păpuşa); • despre locul unde îşi aranjează jucăriile; • despre ceea ce îl interesează (cărţi, TV, calculator, activităţi fizice); • despre capacităţile sale; • despre locul unde se găseşte farmacia casei (termometrul, pansamentele, plasturii, etc.); • despre eventualele alergi şi mijloacele de a le face faţă; • despre medicamentele prescrise de către medicul de familie (posologie, orele de administrare, felul în care sunt administrate); • despre numerele de telefon la care pot fi contactaţi în caz de urgenţă părinţii, medicul de familie sau un număr de telefon al vreunei alte rude sau al vreunui vecin; • despre hainele cu care copilul trebuie să se îmbrace în caz că iese la plimbare.

19

PERCEPŢIA ŞI OBSERVAREA COPILULUI  Fiecare individ se percepe pe sine însuşi şi mediul în care trăieşte după anumite scheme care îi sunt personale, apoi, pe acest fundal, îşi construieşte propria realitate. Percepţia este un fenomen subiectiv care valorifică imaginile şi experienţele acumulate de-a lungul întregii existenţe.  Observaţia este un proces al cărui funcţie primordială este de a culege informaţia necesară asupra persoanei sau obiectului care este luat în considerare. Observaţia şi comunicarea fac parte integrantă din activitatea asistentei medicale.  Observaţia este un demers activ al spiritului prin care se caută deosebirile dintre o situaţie şi alta. Pentru a putea cunoaşte schimbările care au dus la aceste deosebiri, este esenţial să se cunoască norma, sau cel puţin starea de fapt, situaţia, aşa cum era ea înainte.  O observaţie completă şi eficace cere îndeplinirea unui anumit număr de condiţii. Astfel asistenta medicală trebuie: o să ştie care este scopul observaţiei; o să se servească de toate organele sale senzoriale; o să fie atentă şi deschisă; o să aibă dezvoltată calitatea de a asculta; o să pună întrebări clare; o să-şi concentreze observaţia asupra unui obiectiv, dar în acelaşi timp să fie capabilă să aibă în vedere copilul în globalitatea sa; o să recunoască relaţiile existente între diferitele ei observaţii; o să-şi descrie observaţiile într-o manieră diferenţiată şi să nu se interpreteze.  A observa înseamnă a face un demers de du-te vino între detalii şi ansamblu. Notiţele luate din timp pot fi de un mare ajutor (de exemplu folosirea activităţilor cotidiene ale copilului pentru a observa tot ce face pentru a merge, a mânca, a se juca, a dormi, a comunica). Acestea sunt tot atâtea elemente susceptibile să ghideze observaţia.  Tot aici este vorba, bineînţeles, şi de a asculta ceea ce spune copilul, de ce anume plânge sau se plânge, sau ceea ce exprimă prin mimica şi prin atitudinile sale.

OBSERVAREA CLINICĂ A COPILULUI Observaţiile trebuie să fie selectate în funcţie de anumite centre de interes, care ar putea fi următoarele: - stare generală: oboseală, indiferenţă, iritabilitate, insomnie, somnolenţă, lipsă de poftă de mâncare, postură; - piele: palidă, roşie, uscată, umedă, caldă, rece, erupţii, mâncărimi, transpiraţie neobişnuită, rănire, leziuni; - ochi: şterşi, strălucitori, înroşiţi, îngălbeniţi, sensibili la lumină, lăcrimând, uscaţi, dureroşi, pleoape umflate, cearcăne, corpuri străine;

20

-

urechi: dureri, dureri ascuţite, scurgeri, secreţii, slăbirea auzului; nas: nas înfundat, scurgeri, sângerări; respiraţie: tuse, răguşeală, dispnee, horcăit, şuierat, expectoraţii, expectoraţii cu sânge; limbă – gură – gât - gingii: limbă încărcată, roşie, uscată, respiraţie rău mirositoare, pete albe pe mucoasă, afte, herpes pe buze, dinţi care se mişcă ⁄ stricaţi; digestie: respiraţie rău mirositoare, greaţă, lipsă de poftă de mâncare, vărsături, sete, balonări, diaree, constipaţie, dureri, scaune rău mirositoare, paraziţi în scaun; eliminări urinare: micţiuni prea dese, usturimi când are loc micţiunea, lipsa urinei, modificarea unor aspecte ale urinei (cantitate, culoare, miros); dureri: localizare, intensitate, frecvenţă, durată, momente ale apariţiei, tip (colici sau crampe etc.).

EXAMENUL CLINIC PEDIATRIC Examenul clinic al unui copil sănătos impune aceleaşi norme ca şi pentru un copil bolnav. Examenul clinic de puericultură se prestează cu un scop profilactic, pentru a depista precoce orice abatere de la normal. Pe de altă parte, examenul clinic al copilului bolnav trebuie să cuprindă şi aspecte de puericultură (naşterea, aspecte legate de nou-născut, creşterea şi dezvoltarea, modul de alimentaţie, imunizările, vitamina D şi fier)în special când acesta se face la vârsta de sugar şi copil mic. În reuşita examenului clinic pediatric trebuie să se ţină cont de particularităţile ce caracterizează un organism în creştere şi dezvoltare şi anume: ♦ existenţa unei semiologii particulare etapelor de vârstă; ♦ modalităţi de examinare particulare faţă de adult; ♦ lipsa de colaborare, opoziţia copilului de vârstă mică la examenul medical; ♦ existenţa unei patologii caracteristice etapelor de vârstă. După observaţie, care reprezintă cel mai simplu, cel mai direct şi cel mai la îndemână mijloc de culegere a informaţiilor se va recurge la anamneză. Interogatoriul va fi condus cu multă abilitate şi discernământ având în vedere că vârsta copilăriei are particularităţile ei, iar părinţii (mama, în general) pot fi uneori extrem de subiectivi. Comunicarea, va avea loc într-un mediu de încredere, calm, răbdare şi înţelegere. Discuţia trebuie să înlăture frica, să creeze o atmosferă paşnică, de siguranţă pentru copil şi mamă. Anamneza ne va aduce: Date generale: vârsta, sexul, domiciliul copilului, data şi ora internării (urgenţă?, salvarea). Motivele consultului medical, respectiv motivele pentru care copilul şi/sau aparţinătorii s-au prezentat la medic; date despre istoricul bolii: când a început, prin ce s-a manifestat, evoluţia simptomelor, tratamente administrate (injecţii, transfuzii, operaţii), internări, opinia familiei asupra cauzei; alte probleme: apetit,tranzit intestinal, aspectul scaunelor, micţiuni. Antecedente heredo-colaterale (AHC): vârsta şi starea de sănătate a părinţilor, fraţilor; boli genetice, infecţioase în familie (TBC, altele); decese în familie (cauza).

21

1.

2.

3. 4. 5.

6.

7. 8. 9.

Antecedente personale fiziologice (APF): Prenatale (naşterea): sarcini, naşteri, avorturi; al câtelea copil este; data la care a fost luată în evidenţă sarcina şi numărul de controale prenatale; boli, consum de medicamente sau toxice în timpul sarcinii. Intranatale (naşterea): durata gestaţiei; unde s-a născut copilul şi asistenţa la naştere; felul naşterii (spontană, cezariană); prezentaţia; scorul Apgar; ţipătul; dacă a necesitat manevre de reanimare (oxigenoterapie,…), greutatea şi lungimea la naştere. Neonatale: când a fost pus la sân, icterul neonatal, scăderea fiziologică în greutate, când a fost externat din maternitate, greutatea la externare, vaccinările. Creştere şi dezvoltare: curba ponderală şi staturală, vârsta apariţiei dentiţiei. Dezvoltarea psiho-motorie: motor: la ce vârstă a ţinut capul, a stat în şezut, a început să meargă singur, a ţinut în mână o ceaşcă; limbaj: la ce vârstă a zâmbit, a gângurit, a rostit primul cuvânt cu sens, a format propoziţii din două cuvinte, a vorbit în propoziţii; adaptarea: la ce vârstă şi-a recunoscut părinţii, şi-a manifestat simpatia sau antipatia, a ştiut că este strigat. Alimentaţia: lactată (naturală, artificială sau mixtă), preparate, număr de mese pe zi, cantitate/masă; diversificarea (când a început, cu ce preparate); alimentaţia dinaintea îmbolnăvirii. Vitaminizarea D: preparat, cale de administrare, doze,ritm, ultima administrare. Vaccinări: orarul vaccinărilor, ultimul vaccin. Pubertatea: fete – telarha, pubarha, menarha (vârsta apariţiei, regularitate, frecvenţă, durată, cantitatea sângerării, ultima menstruaţie, dismenoree); la băieţi – vârsta apariţiei pilozităţii pubiene, îngroşarea vocii. Antecedentele personale patologice(APP) Boli (diagnostic, spitalizări, tratament); intervenţii chirurgicale; transfuzii de sânge. Condiţii de mediu şi viaţă Venitul mediu lunar al părinţilor, câte persoane locuiesc, câte camere are locuinţa, câte persoane stau în camera copilului; colectivitatea frecventată de copil. TEHNICA EXAMENULUI OBIECTIV

Pregătirea pentru examenul fizic va fi efectuată de către asistenta pediatrică împreună cu mama copilului, adoptându-se tactica cea mai adecvată bolnavului. A. Măsurători Greutate, talie, perimetru cranian, temperatură, frecvenţă respiratorie, frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială. Examenul obiectiv va opera cu conceptele clinice de examen fizic şi anume: inspecţia, palparea, percuţia şi auscultaţia, care se vor aplica secvenţial, descendent cranio-caudal, tuturor segmentelor corpului (cap, gât, torace, abdomen, membre). B. Inspecţie 1. postură, mişcări active; 2. faţa (ochii: pupile, conjunctive, sclere); 3. tegumente (culoarea, elasticitatea, turgorul, leziuni cutanate), ţesut adipos, sistem muscular, aparat osteo-articular.

22

4. extremitatea cefalică: conformaţia capului, scalp, păr,tegumente retroauriculare, conducte auditive, gât. 5. membre superioare: grosime, volumul articulaţiilor, conformaţie, regiunea axilară, pliurile palmare. 6. membre inferioare: grosime, volumul articulaţiilor, conformaţie, regiunea inghinală. C. Palpare 1.Ţesut adipos: pliul cutanat (latero-abdominal, faţa internă a coapsei); se va aprecia grosimea pliului, turgorul, elasticitatea tegumentelor, persistenţa pliului; semnul godeului (pretibial, maleolar, faţa dorsală a piciorului). 2.Sistemul ganglionar superficial: ganglioni occipitali, retroauriculari, parotidieni, latero-cervicali, supraclaviculari, axilari, inghinali, poplitei. 3. Sistem muscular: palparea maselor musculare, manevre pentru tonus şi pentru forţa musculară. 4. Aparat osteoarticular: craniu (fontanele, suturi, craniotabes), mobilitate articulară, manevra Ortolani (sugari < 6 luni), egalitatea membrelor inferioare D. Trunchi posterior 1.Coloana vertebrală (curburi, sensibilitate); 2.Plămâni (percuţie, auscultaţie); 3.Semnul Giordano. D. Torace anterior 1.Conformaţie, mătănii costale; 2.Plămâni - inspecţie: efortul respirator (bătăi ale aripioarelor nazale, mişcări de piston ale capului, tiraj, dispnee, bombarea spaţiilor intercostale); - percuţie, auscultaţie; 3.Cord: palparea şocului apexian, percuţie, auscultaţie (AV); 4.Circulaţia, arterele: coloraţia şi temperatura extremităţilor; timp de recolorare capilară; puls (carotidian, radial, femural); E. Abdomen 1. Global (inspecţie, palpare, percuţie, auscultaţie); 2. Ficat (palpare, percuţie); 3. Splina (palpare, percuţie); 4. Aparat uro-genital: loji renale, puncte ureterale, vezica urinară, organe genitale externe, regiunea anoperineală. F. Sistem nervos 1. Status mental (conştienţă, senzoriul); 2. Nervi cranieni: a. Reflex oculopalpebral, fotomotor; b. Mişcări oculare; c. Mişcări faciale (în timpul plânsului la sugar); d. Văzul; e. Auzul. 3. Semne de iritaţie neuromusculare (Cwostek, Weis); 4. Semne de iritaţie meningiană (redoarea cefei, Brudzinski, Kernig); 5. Examenul motor a. mişcări active spontane, b. paralizii, 23

c. coordonarea motorie fină (proba indice-nas), 6.Sensibilitatea a. superficială – tactilă, termică, dureroasă. b. profundă. 7.Reflexele a. arhaice, b. cutanate abdominale, c. cremasterian, d. osteotendinoase (ROT): rotulian, ahilian. G. Ortostaţiunea, mersul; H. Cavitatea bucofaringiană şi nazală; I. Examenul macroscopic al urinei şi scaunului (inspecţia scutecului - pampersului).

24

CAPITOLUL III CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA FIZICĂ, SOMATICĂ

Creşterea şi dezvoltarea sunt atribute esenţiale ale materiei vii şi sunt permanent supuse legilor biologice de modelare şi perfecţionare pe tot parcursul ontogenezei. Ele sunt rezultatul unui proces complex genetic, nutriţional, socio-economic şi cultural şi au drept scop definirea fiinţei vii prin toate atributele câştigate de-a lungul filogeniei. Creşterea reprezintă mărirea cantitativă a celulelor, ţesuturilor şi organelor, iar dezvoltarea reprezintă fenomenul de multiplicare structurală şi perfecţionare funcţionare a aparatelor, în scopul adaptării organismului la condiţiile de viaţă. Mecanismele creşterii organismului se bazează pe două fenomene importante care se combină în cursul dezvoltării: primul constă în mărirea de volum a celulelor (hipertrofia), iar cel de al doilea în multiplicarea lor (hiperplazia). Procesul de creştere este mare consumator de energie biologică, folosită în sinteza substanţelor plastice, organizarea tisulară, mitoza celulară.

LEGILE CREŞTERII Procesul normal al creşterii este guvernat de o serie de principii specifice, care au stat la baza sistematizării unor legi generale ale creşterii. 1. Legea creşterii inegale (fundamentat de Robert Debré) precizează că există organe care: ajung la dimensiunile adultului în primul an de viaţă (creierul şi aparatul vizual); se dezvoltă maxim la pubertate (organele genitale); ajung la maximum de dezvoltare la vârsta de 14-20 de ani şi apoi involuează (timus, ţesut limfatic) sau cresc proporţional cu talia şi greutatea, rapid în primul an şi la pubertate (aparat respirator, muşchi, scheletul etc.). 2. Legea intensităţii descrescânde a creşterii arată că, pe măsura înaintării în vârstă, intensitatea creşterii scade. 3. Legea alternanţei postulează că atunci când un organ creşte în lungime, el nu creşte şi în grosime (oasele lungi, membrele în raport cu trunchiul). 4. Legea antagonismului morfologic şi ponderal demonstrează că în perioada creşterii în greutate diferenţierea morfologică este redusă, iar în perioadele de profunde diferenţieri morfologice nu se realizează creşterea în greutate. 5. Legea creşterii seculare arată că generaţiile actuale au o talie superioară generaţiilor anterioare, datorită modificărilor produse în ecosistemul uman. 6. Legile pubertăţii arată că, prepubertar, talia creşte pe seama trunchiului şi se observă alungirea oaselor, iar pubertar şi postpubertar se observă îngroşarea oaselor şi creşterea interesează predominant masele musculare.

25

FACTORII DE CREŞTERE Creşterea şi dezvoltarea, ca fenomene biologice, au fost îndelung studiate la om şi animale, analizându-se mecanismele de derulare fiziologică, precum şi factorii ce le pot influenţa în mod stimulator sau frenator. S-au identificat factori care acţionează prin mecanisme complexe, în diferite perioade de timp, şi care pot fi clasificaţi după cum urmează: Clasificarea factorilor de creştere -

factori endogeni factorul genetic factori endocrini

-

factori exogeni care acţionează în perioada intrauterină: boli materne: infecţioase şi neinfecţioase; factori fizici, chimici, medicamentoşi, nutritivi, hormonali,placentari care acţionează în perioada postnatală: alimentaţia, factori socio-economici, afectiv-educativi, efortul fizic

FACTORI EXOGENI CARE ACŢIONEAZĂ POSTNATAL Factorul alimentar influenţează precoce atât creşterea şi dezvoltarea, cât şi predispoziţia ulterioară la anumite boli. Alimentaţia cu lapte de mamă accelerează creşterea staturo-ponderală în primele 6 luni. Carenţele alimentare influenţează în primul rând creşterea ponderală şi apoi pe cea staturală. Supraalimentaţia va produce hipertrofia şi hiperplazia adipocitelor, cu instalarea obezităţii. Factorii socio-economici interesează atât condiţiile de locuit (microclimatul), cât şi situaţia materială a părinţilor. Aceşti factori pot influenţa calitatea alimentaţiei, condiţiile de igienă, îngrijirea, educarea, asistenţa medicală. Factorii afectiv-educativi au influenţă în dezvoltarea psiho-emoţională, intelectuală, de adaptare şcolară şi civică a copilului. Carenţa afectivă de stimulare psihosomatică şi intelectuală limitează posibilitatea de adaptare socială a copilului.

26

ASPECTE ALE CREŞTERII ŞI DEZVOLTĂRII Elementul esenţial care deosebeşte copilul de adult este complexul proces al creşterii şi dezvoltării, proces extrem de dinamic, care începe în momentul concepţiei şi continuă intrauterin, apoi de-a lungul întregii copilării şi adolescenţe. Creşterea şi dezvoltarea cunosc trei accelerări de ritm: a) intrauterin; b) postnatal (o scurtă perioadă accelerată în perioada de sugar, urmată apoi de un ritm mai lent, dar continuu, de-a lungul întregii copilării); c) o fază finală de accelerare, la pubertate, urmată apoi de o încetinire progresivă până la oprirea creşterii (19-20 ani). Concomitent, fiecare organ şi sistem îşi urmează propriul ritm şi cronologie, din acest punct de vedere deosebindu-se patru tipuri: 1) unele urmează tipul creşterii staturale (muşchi, cord, ficat, rinichi); 2) creierul are propria curbă de creştere şi dezvoltare, astfel creşte rapid în primii doi ani de viaţă, când atinge aproape dimensiunile adulte, nu însă şi maturitatea; 3) ţesutul limfatic atinge apogeul în perioada pubertară, diminuând apoi progresiv; 4) aparatul reproducător atinge apogeul creşterii la debutul pubertăţii.

PERIOADELE COPILĂRIEI I. Perioada prenatală (intrauterină): din momentul fecundaţiei până la naştere – 40 de săptămâni sau 280 ± 10 zile. Se împarte în: 1) ou (zigot): 0-14 zile; 2) embrion: 14 zile-12 săptămâni (organogeneza); 3) făt: de la 12 săptămâni până la naştere. II. Perioada postnatală 1) prima copilărie (de la naştere până la 3 ani, definitivarea dentiţiei primare) cu trei etape: a) nou-născut (0-28 zile); b) sugar (1-12 luni); c) copil mic (antepreşcolar) 1-3 ani. 2) a doua copilărie (perioada preşcolară) 3-7 ani; 3) a treia copilărie a) perioada de şcolar (7-16 ani), incluzând pubertatea (11-13 ani la fete; 12-16 ani la băieţi); b) adolescenţa de la 16-18/21ani la fete şi 16-18 (21-24 ani) la băieţi.

27

Limita superioară a adolescenţei este diferit estimată până la 21 ani la fete şi respectiv 21-24 de ani la băieţi; când şi creşterea este terminată, individul fiind considerat adult. Pubertatea este perioada maturării biologice a organelor sexuale şi a dezvoltării caracterelor sexuale secundare (sfârşitul ei marchează începutul adolescenţei). Pubertatea începe pe la 11 (9-14 ani) la fete şi pe la 13 ani (11-16 ani) la băieţi, modelul fiind puternic influenţat de factori genetici (“modelul părinţilor”), climatici şi geografici şi de nutriţie ş.a.. Debutul ei este marcat de apariţia menarhei la fete şi a pilozităţii pubiene (pubarha) la băieţi. La pubertate, creşterea staturală înregistrează un spor statural de cca. 10,5 (7-12) cm pe an la băieţi şi cca. 9 (6-11) cm pe an la fete. Creşterea şi dezvoltarea în anii adolescenţei implică o serie de modificări fizice (spre configuraţia adultă, finală), sexuale (maturaţie deplină inclusiv psihosexuală), concomitent cu adaptări cognitive, emoţionale, socioculturale complexe (standarde comportamentale, creşterea treptată a independenţei, noi motivaţii, simţul datoriei şi al responsabilităţii). Creşterea lineară încetează la aproximativ 17 ani la fete şi 21 de ani la băieţi, în general după pubertate rata ei fiind mică.

CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA PRENATALĂ (INTRAUTERINĂ) DEZVOLTAREA EMBRIONULUI Odată oul şi spermatozoidul uniţi, celula unică formată începe să se dividă rapid, dând naştere la 2, 4, 8, 16 … celule (şi aşa mai departe). Această masă crescândă de celule va alcătui un mic „ghem” de ţesuturi care se vor ataşa de mucoasa (stratul interior) uterului, la 11-14 zile după concepţie. Masa de celule se împarte în două părţi. O parte va forma embrionul (numele dat viitorului copilaş în primele 11-12 săptămâni de dezvoltare). Cea de a doua parte va forma placenta – prin intermediul căreia copilul primeşte oxigen şi hrană din sângele matern, pe toată durata sarcinii. Placenta este legată atât de embrion (prin cordonul ombilical) cât şi de uter (de mucoasa uterină). Lichidul amniotic Lichidul amniotic este lichidul clar, apos, conţinut în sacul amniotic (punga apelor), care protejează copilul în uter. Lichidul amniotic are multe funcţii importante. Menţine uterul destins formând un strat lichid protector în jurul copilului, strat care absoarbe şocurile externe. De asemenea, formează un adevărat „bazin” în care copilul poate exersa diferite mişcări. Prima lună de dezvoltare (Primul trimestru al sarcinii – de la momentul fecundaţiei până la 12 săptămâni) Aceasta este una dintre cele mai dramatice faze ale dezvoltării fizice a copilului, care este completă la sfârşitul primelor trei luni de viaţă intrauterină. La sfârşitul primei luni (aproximativ două săptămâni după ce este constatată absenţa menstruaţiei), embrionul este

28

ceva mai lung decât 1 centimetru şi se pot recunoaşte capul, corpul şi mugurii braţelor şi picioarelor. Spre sfârşitul celei de a patra săptămâni, inima începe să bată. Luna a doua La sfârşitul celei de a doua luni embrionul măsoară aproximativ patru centimetri. Deşi dezvoltarea va mai continua, organele vitale sunt deja formate iar sistemele organismului au prins deja contur. Se pot observa rudimente de urechi, încheieturi, degete. Pleoapele sunt formate dar nu sunt gata să se deschidă. Luna a treia Spre sfârşitul celei de a treia luni embrionul „promovează” la stadiul de făt şi are aproape 15 centimetri în lungime. Rinichii au început să secrete urina. S-au format unghii pe degete şi au apărut în gingii mugurii celor 20 de dinţi „de lapte”. Organele sexuale sunt deja formate dar ele nu pot fi încă văzute pe ecranul echografic. La sfârşitul primului trimestru (trei luni), copilul a atins deja o importantă „bornă” a dezvoltării prenatale. Toate organele şi sistemele organismului sunt deja complete. De aceea, riscul de apariţie al malformaţiilor congenitale din cauza factorilor externi este mult mai mic. DEZVOLTAREA FĂTULUI (Trimestrul al doilea de viaţă intrauterină, de la săptămâna 13 la 28 reprezintă începutul vieţii fetale) De la trei la şase luni În timpul acestui al doilea trimestru, copilul creşte şi câştigă constant în greutate, astfel încât la sfârşitul celei de-a şasea luni el măsoară peste 30 centimetri şi cântăreşte peste 700 grame. Organele lui continuă să se maturizeze, articulaţiile devin mai flexibile şi muşchii capătă în forţă pe măsură ce copilul devine tot mai activ. Între săptămânile 16 şi 20 încep primele mişcări şi pot fi utile pentru calculul datei naşterii. De la şase la nouă luni (Trimestrul al treilea de sarcină) Acum, în al treilea trimestru, copilul creşte şi câştigă în greutate mai repede; el se maturizează, pregătindu-se pentru viaţa în afara uterului. Până la declanşarea naşterii, copilul măsoară în medie 50 centimetri şi cântăreşte în jur de 3500 grame. În luna a noua, greutatea lui creşte cu aproximativ 250 grame pe săptămână. CARACTERISTICI ALE CREŞTERII INTRAUTERINE Creşterea în greutate este mai lentă în primele două trimestre şi mai accentuată în ultimul trimestru. Creşterea în lungime este mai mare în primele două trimestre şi mai lentă în trimestrul al treilea al vieţii intrauterine. Creşterea în lungime în timpul sarcinii se poate calcula astfel: • în primele 5 luni după formula L = V2 în care L = lungime; V2 = vârsta fetală (la pătrat); • după luna a cincea se calculează după formula L = V x 5 în care V = lunile de sarcină. Înainte de 5 luni Exemple: 29

-

la 3 luni L = 32 = 9 cm la 5 luni L = 52 = 25 cm

După 5 luni (de la începutul lunii a 6-a de sarcină) Exemple: - luna a 7-a L = 7 x 5 = 35 cm - luna a 8-a L = 8 x 5 = 40 cm La 4 săptămâni embrionul are o lungime de 1 cm şi o greutate de 1 gram. La 8 săptămâni embrionul are o lungime de 2-3 cm şi o greutate de 10-12 grame. La sfârşitul primelor 12 săptămâni, fătul are o lungime de 9-10 cm şi o greutate de 35 de grame. La 24 săptămâni fătul are o lungime de 30-31 cm şi o greutate de 600-700 grame. La 36 săptămâni fătul are o lungime de 46-47 cm şi o greutate de 2000-2500 grame. În ultimele 4 săptămâni de viaţă intrauterină dezvoltarea sa progresează mult, ajungând la sfârşitul sarcinii la o greutate de 3000-3500 grame şi o lungime de 50-52 cm.

CREŞTEREA POSTNATALĂ – CRITERII ŞI REPERE DE APRECIERE A DEZVOLTĂRII SOMATOMETRICE LA COPIL OMS stabileşte ca indici esenţiali pentru aprecierea creşterii şi dezvoltării: talia, greutatea, maturaţia osoasă, maturaţia dentară şi pubertară. INDICATORI AI CREŞTERII Cuprind principalele date antropologice: talia, perimetrele (care reprezintă măsurarea dimensiunilor corporale), greutatea, pliul cutanat (care reprezintă măsurarea compoziţiei corporale). TALIA (CREŞTEREA STATURALĂ) Talia sau lungimea este distanţa măsurată între vertex şi plante. Este cel mai important indicator somatometric, utilizând ca reper esenţial creşterea scheletului în lungime. Nou născutul la termen are o talie de 50 cm (47-55 cm), iar prematurul ≤ 47 de cm; în prima lună de viaţă se realizează o creştere cu 4 cm; în a 2-a şi a 3-a lună cu câte 3 cm pe lună; în luna a 4-a cu 2 cm şi în continuare până la vârsta de 1 an cu câte 1 cm pe lună. La vârsta de 1 an talia va fi de 70-75 cm. Pe parcursul celui de al 2-lea an de viaţă, talia va înregistra un spor anual de 10-12 cm (la 2 ani va avea 82 cm), iar în al 3-lea an un spor anual de 6-8 cm (90-95 de cm la 3 ani). După vârsta de 3 ani copilul va creşte cu 6-7 cm anual până la 6 ani, după care sorul anual mediu va fi de 5 cm. La vârsta de 4 ani îşi dublează înălţimea de la naştere; la 6 ani talia va fi de 116-118 cm; la pubertate se înregistrează un spor anual de 12 cm. Creşterea se opreşte în jurul vârstei de 20-25 de ani. După vârsta de 2 ani se poate calcula talia pentru orice vârstă folosind formula lui Geldrich:

30

Tcm = 5 (6) ×V+80, în care V = vârsta copilului, în ani. Lungimea de la naştere se dublează pe le 4-5 ani şi se triplează pe la 13-14 ani. Creşterea staturală încetineşte pe la vârsta de 13 ani la fete şi de 15 ani la băieţi, încetând pe la 17-19 ani la fete (la băieţi poate continua, foarte lent, chiar după vârsta de 20 de ani). PERIMETRELE Perimetrul cranian (PC) reprezintă un parametru antropologic fidel, deoarece utilizează repere osoase. Perimetrul cranian de la naştere este de 34-35 cm; creşte cu câte 2 cm pe lună în trimestrul I, câte un cm pe lună în trimestrul II, şi 3 cm în total între 6 luni şi un an, astfel încât la un an are 45-46 cm, la 5 ani 50 cm, la 15 ani 55 cm. Perimetrul cranian se poate calcula (în primul an de viaţă) cu ajutorul formulei: PC = T ⁄ 2 + 10 în care T = talia Perimetrul toracic (PT) se măsoară în dreptul mameloanelor şi subscapular posterior. Pentru copilul mare se foloseşte perimetrul mediu, între inspir şi expir. La naştere, perimetrul toracic este de 30-32 cm (cu 1-4 cm mai mic decât PC), la un an de 45 cm (egalează PC), la 2 ani de 48 cm, la 4 ani de 50 cm, la 6 ani de 55 cm, la 12 ani de 65 cm. Perimetrul abdominal nu se foloseşte în practică din cauza variabilităţii lui, el neutilizând repere fixe osoase. Perimetrul braţului se măsoară cu braţul întins, la jumătatea distanţei dintre olecran şi acromion. El măsoară masa musculară, ţesutul adipos şi este considerat a fi un indicator al stării de nutriţie. Perimetrul braţului variază de la 10 cm la naştere la 15,2 cm la vârsta de un an, înregistrându-se o creştere mai rapidă în primele 3 luni de viaţă. GREUTATEA (CREŞTEREA PONDERALĂ) Este un indicator al compoziţiei corporale. În primele 5 zile după naştere, copilul pierde aproximativ 200 g. (7-10% din greutatea sa), pe care le recuperează rapid în următoarele zile. Această scădere este fiziologică. Cântărirea nou născutului şi a sugarului se va face cu regularitate, având în vedere ritmul rapid de creştere şi variabilitatea factorilor care pot influenţa creşterea la această vârstă. La naştere, nou născutul cântăreşte aproximativ 3200 g., cu limite între 2800-4000g. Nou născuţii cu greutate între 2500-2800g sunt denumiţi subponderali, sub 2500 de grame sunt prematuri (cei născuţi înainte de termen) sau dismaturi (cei născuţi la termen), iar cei născuţi cu greutate peste 4500g – macrosomi. Ritmul de creştere în greutate este maxim în primele 4 luni de viaţă şi scade apoi cu înaintarea în vârstă. Astfel, în primele 4 luni creşterea ponderală este de 750g lunar, cu o medie de 25g ⁄ zi; în următoarele 4 luni se înregistrează o creştere de 500g ⁄ lună (18g ⁄ zi), iar în intervalul 9-12 luni creşte cu câte 250g ⁄ lună. Conform acestui ritm de creştere ponderală, sugarul născut la termen îşi dublează greutatea la vârsta de 4 luni şi şi-o triplează la vârsta de un an. Pentru creşterea în primul an de viaţă se poate folosi formula lui Finkelstein, modificată de I. Nicolau: 31

G = g + N × 700 (sau 600), în care: ♦ g = greutatea la naştere; ♦ coeficientul 700 se utilizează pentru sugarul în primele 6 luni de viaţă, iar 600 pentru sugarul de 6 luni; ♦ N = vârsta în luni. În cel de al 2-lea an de viaţă copilul creşte cu 3Kg ⁄ an, deci 250g ⁄ lună. După vârsta de 2 ani, creşterea anuală este de numai 2Kg. Se poate calcula greutatea unui copil folosind următoarea formulă (valabilă pentru vârste mai mari de 12 luni: G = 2 × V + 9, în care: ♦ V = vârsta în ani; ♦ 9 = greutatea la vârsta de un an. Aceste formule sunt orientative; corect, se apreciază greutatea taliei şi talia vârstei copilului, dat fiind ritmul de creştere al fiecărui individ. Este mai corect să se utilizeze indicele ponderal (greutatea actuală ⁄ greutatea ideală) sau indicele nutriţional (care corelează greutatea şi înălţimea copilului). Pliul cutanat Este un indicator al stării de nutriţie şi reflectă grosimea ţesutului cutanat. Se măsoară cu ajutorul calibrometrului Harpenden, la 30-60 sec. de la aplicare, la nivelul: tricepsului (jumătatea distanţei olecran-acromion); bicepsului; subscapular; părţilor laterale ale toracelui, abdomenului, etc. Dimensiunea lui variază cu vârsta: 0,5-1 cm la nou născutul la termen; 1-2 cm la sugarul mare. DENTIŢIA (MATURAŢIA DENTARĂ) Dinţii temporari (de lapte) sunt în număr de 20 şi erupţia lor începe la vârsta de 6-8 luni. Dentiţia definitivă (32 dinţi) se instalează treptat, începând de la vârsta de 6-7 ani şi devine completă la 20-25 ani. Erupţia dentară La naştere în mod excepţional pot exista 1-2 dinţi (dinţi congenitali). Primul dinte apare la 6-7 luni, la unii copii poate erupe mai târziu în afara oricărei cauze patologice. Dentiţia temporară Ordinea apariţiei dinţilor “de lapte”: - incisivii mediani inferiori în număr de 2 apar între 6-8 luni; - incisivii mediani superiori (2) apar la 8-10 luni; - incisivii laterali (4) apar între 10-12 luni; - primii molari inferiori şi superiori (4) apar între 12-18 luni; - caninii inferiori şi superiori (4) apar între 18-24 luni; - a doua pereche de molari inferiori şi superiori (4) apar între 24-30 de luni. Odată cu sfârşitul dentiţiei temporare, se încheie şi perioada de copil mic (2 ani½ – 3 ani). 32

Dentiţia definitivă - incisivii mediani inferiori (2) la 6 ani; - incisivii mediani superiori (2) la 6 ani şi jumătate; - incisivii laterali superiori (2) la 7 ani; - incisivii laterali inferiori (2) la 7 ani şi jumătate; - primii molari “molarii de 6 ani” (4) între 6-7 ani; - caninii (4) între 9-13 ani; - premolarii I (4) între 9-12 ani; - premolarii II (4) între 10-14 ani; - molarii II (4) între 10-14 ani; - molarii III (4) între 18-25 ani. Începutul erupţiei permanente marchează perioada de şcolar (6-7 ani), când dinţii de lapte cad, de obicei, în aceiaşi ordine în care au apărut. Dentiţia provizorie Desen

Total

Dinţi

Incisivi mediani inferiori Incisivi mediani superiori Incisivi laterali superiori Un an = în Incisivi jur de 8 laterali dinţi inferiori Primii molari inferiori şi superiori 2 ani = în Caninii jur de 16 inferiori şi dinţi superiori A doua 3 ani = în pereche de jur de 20 molari dinţi inferiori şi superiori

Număr de dinţi

Apariţia dinţilor (aproximativ)

Căderea lor şi creşterea celor noi

2

Spre 6 luni

6 ani

2

8 luni

6 ani şi jumătate

2

10 luni

7 ani

2

12 luni

7 ani şi jumătate

2+2

12-18 luni

12 ani

2+2

18-24 luni

11 ani

2+2

24-30 luni

13 ani

Dentiţia definitivă Adolescent Apariţia a 8 molari între 6 şi 13 ani. = 28 de

33

dinţi Adult = 32 de dinţi

Apariţia celor patru măsele de minte începând cu vârsta de 18 ani.

CREŞTEREA CA PROCES UNITAR Aprecierea finală a creşterii şi dezvoltării se va baza pe: 1) anamneză (circumstanţe pre- şi perinatale, factori de risc, nutriţie, dezvoltarea psihomotorie); 2) examen clinic (tonus muscular, atropometrie); 3) examene pentru testarea percepţiei auditive, vizuale; examene radiologice (pentru depistarea viciilor de postură). 4) interpretare. Interpretarea, extrem de importantă, va avea în vedere faptul că, în mod normal, copiii diferă între ei. Secvenţa creşterii şi dezvoltării este aceiaşi pentru toţi copiii, dar rata acesteia variază de la un copil la altul. Fiecare copil are un tip unic de creştere, care poate fi net diferit de “norme” şi în general, o creştere normală este aproape sinonimă cu sănătatea, orice întârziere sau oprire a creşterii şi dezvoltării impune o investigare a cauzelor.

34

CAPITOLUL IV DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE, INTELECTUALĂ ŞI AFECTIVĂ A COPILULUI

PERIOADA DE SUGAR STADIILE ŞI RITMUL DE DEZVOLTARE PSIHOMOTORIE ALE COPILULUI

Stadiile de dezvoltare ale copilului Un stadiu de dezvoltare reprezintă totalitatea competenţelor unui copil la o vârstă dată. Înseamnă, de asemenea, şi pregătirea competenţelor pentru vârsta următoare. Dezvoltarea copilului se face pe stadii (sau etape) succedându-se mereu în aceeaşi ordine, independent de mediul uman înconjurător. Exemple: copilul întâi merge „în patru labe”, după aceea se ridică în picioare şi merge singur. Copilul apucă iniţial un obiect în mod involuntar şi global, apoi reuşeşte prinderea voluntară şi precisă. Dezvoltarea copilului nu urmează o linie ascendentă continuă, ci se face pe paliere succesive (de, durată variabilă de la copil la copil). La fiecare palier dezvoltarea pare a fi staţionară. De fapt, palierul serveşte drept trambulină pentru dobândirea unei noi maturităţi.

35

Mediul uman poate influenţa ritmul de dezvoltare al copilului (să-1 frâneze sau să-1 stimuleze). Totuşi, în ciuda calităţii mediului uman, fiecare copil are un ritm de dezvoltare care-i este propriu: - nu se fac comparaţii între copii de aceeaşi vârstă; - vârstele indicate în tablourile de mai sus reprezentând dezvoltarea copilului trebuie să fie luate ca puncte de reper, ele sunt date cu titlu informativ. Axe ale dezvoltării Dezvoltarea controlului muscular are loc pornind: - de la cap spre picioare; - din centrul corpului spre periferie. Exemplu: această evoluţie explică faptul că mai întâi copilul poate să-şi ridice capul, înainte de a reuşi să stea în şezut şi să-şi controleze întâi braţele, apoi palma şi degetele. Perioadele sensibile În decursul dezvoltării, există perioade sensibile în care copilul este pregătit pentru a dobândi noi competenţe. Trebuie deci să se profite de aceste perioade pentru a da copilului posibilitatea de a evolua, fie prin experienţă, fie prin învăţare. S-a demonstrat că, pentru a da rezultate, o învăţare nu trebuie să aibă loc nici prea devreme, nici prea târziu, ci să se apropie cât mai mult posibil de „perioada sensibilă” care este o perioadă fecundă. Înainte sau după această perioadă învăţarea este mai anevoioasă, chiar imposibilă. EVOLUŢIA MOTRICITATII DE LA NAŞTERE LA UN AN Dezvoltarea psihomotorie a copilului (sugarului) 1-2 luni 3-4 luni Cap şi trunchi Cap şi trunchi Pe burtă: Pe burtă: Capul moale, întors pe o parte, nouCopilul se ţine în coate şi-şi ridică capul născutul poate să şi-1 ridice la 45° din şi toracele de la 45° la 90° deasupra când în când, deasupra planului palului. planului patului. Tras în poziţie şezând Tras în poziţie şezând Capul este moale şi cade spre spate. Copilul îşi ţine bine capul ridicat, partea din jos a spatelui rămâne însă slabă şi trebuie susţinută. Membre Membre Copilul şi-a pierdut “poziţia de foctus”, Bazinul este întins, bebeluşul face genunchii nu mai sunt strânşi sub burtă. mişcări de flexie şi extensie cu toate Bazinul este totuşi puţin ridicat membrele, fără să-şi dezlipească braţele şi picioarele de sol, el înnoată. 5-6 luni 7-8 luni Cap şi trunchi Cap şi trunchi Pe burtă: Copilul “se rostogoleşte” în cele două Copilul se ridică sprijinindu-se în mâini, sensuri (burtă spate burtă). aruncându-şi capul în urmă. Face “foca”. 36

Tras în poziţie şezând: - Copilul participă activ la mişcare Copilul stă singur în poziţia şezând, fără ridicându-şi capul şi îndoindu-şi ajutor. Spatele este puternic. genunchii. - Spatele este mai tare. El ajunge să stea în poziţia şezând cu un minim de susţinere din partea adultului. Membre Membre Copilul aşezat pe burtă îşi dezlipeşte Copilul aşezat pe burtă poate să-şi braţele şi picioarele de sol: face desprindă o mână de sol pentru a prinde “avionul”. un obiect şi a se juca cu el. Spre luna a noua Copilul se târăşte cu spatele sau cu faţa Spre luna a zecea Spre luna a unsprezecea Copilul merge „în patru labe”. Copilul se ridică în picioare agăţându-se. Spre luna a douăsprezecea Copilul începe să-şi găsească singur echilibrul.

37

ETAPELE MARI ALE DEZVOLTĂRII DE LA NAŞTERE LA 12-15 LUNI Dobândirea controlului asupra capului şi a trunchiului 1 - 2 luni Capul copilului este întors într-o parte, el poate să-l ridice din când în când. Copilul a fost ridicat în poziţia şezând, capul îi cade pe spate, spatele fiind moale 3 - 4 luni Copilul poate să-şi ridice capul şi pieptul pe planul patului, pentru a se sprijini pe antebraţe.

Copilul a fost ridicat în poziţia şezând, capul urmează restul corpului, spatele este tare. 5-6 luni Copilul face „avionul”, desprinzându-şi braţele şi picioarele de pat.

Ridicându-se în mâini, copilul îşi trage capul spre spate, face „foca”. 7-8 luni Copilul poate să se rostogolească de pe spate pe burtă, şi invers.

La 8 luni, copilul stă în şezut singur.

38

Realizarea poziţiei în picioare (de la patruped la biped) 9 - 10 luni

Copilul se târăşte la sol.

Copilul înaintează în patru labe.

11 - 12 luni

Copilul se ridică în picioare sprijinindu-se de un suport.

Copilul poate să meargă ca ursul (pe mâini şi laba piciorului; etapă intermediară, de scurtă durată!).

12 – 15 luni

Spre împlinirea vârstei de 12 luni copilul dobândeşte echilibru. Poate să facă primii săi paşi.

Spre împlinirea vârstei de 15 luni copilul merge singur (cu picioarele depărtate)

39

DEZVOLTAREA AFECTIVĂ ŞI SOCIALĂ DE LA NAŞTERE LA UN AN Copilul de la prima la a patra lună Dezvoltarea afectivă şi socială a copilului prima şi a doua lună Copilul este receptiv la vocea şi la prezenţa adultului care se ocupă de el; - se linişteşte când i se vorbeşte; - se linişteşte când este luat în braţe.

Rolul adultului

Sugarul are nevoie: a) de afecţiune şi siguranţă, date de: • prezenţa şi contactele corporale: - atingerea, mângâierea... - luarea sa în braţe; a treia şi a patra lună • regularitatea şi constanţa persoanelor a) Copilului îi place compania adulţilor: sau a îngrijirilor. (Această regularitate Este vârsta “primei socializări”. oferă copilului primele repere); - explorează totul din privire, se interesează de mediul său (cameră, b) să fie asociat cu viaţa adulţilor: obiecte, jucării...) • să fie păstrat în centrul activităţii lor; - zâmbeşte adulţilor de la a treia lună, este primul “zâmbet social” intenţionat c) de un mediu stimulativ: (care se adresează cuiva) în vreme ce • să i se vorbească des; înainte era vorba de “zâmbetul • să i se propună jucării (mobile, îngerilor” care însemna că se simte zornăitoare); dar şi: bine. b) Copilul se foloseşte de “limbajul corpului” pentru a se face înţeles. Ţipetele şi gesturile sale au devenit “semnale de apel”, îndreptate spre anturajul său pentru a-şi exprima nevoile şi a obţine satisfacerea acestora. (În timpul primelor luni, “mişcările sale fără scop” traduceau doar starea de “bine” sau de “rău”).

-

40

d) de calm şi linişte: • să nu se exagereze cu stimulii; • să i se respecte timpul de odihnă; • să i se respecte somnul; e) de un răspuns adaptat nevoilor sale: • să înveţe să “decodeze” semnalele de apel ale copilului.

Limbajul În prima lună copilul emite “scâncete” (sunete guturale, răguşite). Adultul trebuie: De la a doua la a patra lună copilul • să vorbească des sugarului care percepe bine încărcătura afectivă a vocalizează: sunetele folosite sunt limbajului; foarte variate şi bogate în vocale: este ciripitul. Toţi bebeluşii din lume • să vorbească într-adevăr (să nu povestească minciuni...); “ciripesc” în acelaşi fel. să se joace cu bebeluşul recurgând la “jocuri vocale”.

Copilul de la a cincea la a opta lună de viaţă Dezvoltarea afectivă şi socială a copilului a cincea şi a şasea lună Este vârsta prinderii voluntare, de unde: •interesul pentru mânuirea obiectelor; •explorarea tactilă a “celuilalt”; Este vârsta introducerii alimentaţiei diversificate.

Rolul adultului Adultul trebuie; să-i propună jucării variate; să permită bebeluşilor să se atingă între ei; să îl determine să accepte alimentaţia diversificată.

a şaptea şi a opta lună Adultul trebuie: Este vârsta: a) să-i calmeze temerile; a) Angoasei din luna a opta: b) să evite să se despartă de copil în •copilul îţi deosebeşte mama dintre această perioadă. persoanele străine; c) sunt de evitat: •în faţa unei persoane străine: plânge, îşi ascunde ochii, se aruncă pe patul său; • înscrierea la creşe; •în momentul în care mama sa îl părăseşte • modalităţi de pază succesive; • schimbările de domiciliu. el resimte un sentiment de abandon d)să lase copilul să facă ce vrea cu “obiectul de tranziţie” pe care şi l-a ales – b) Noi expresii emoţionale: jucăria preferată este o perioadă în care copilul este foarte e) să aibă grijă să fie păzit de o persoană vulnerabil pe plan afectiv; pe care copilul o cunoaşte bine. râde în hohote (pentru a-şi exprima f) să-i permită copilului să-şi descarce bucuria), varsă lacrimi mari (când este emoţiile, să-i ofere o prezenţă atentă şi trist), ţipă, se agită (pentru a protesta). afectivă. Limbajul De la cinci la opt luni sunetele folosite se îmbogăţesc în consoane (de exemplu: Adultul trebuie: R...ree, G...gee, K...kee, P... sau B... etc). • să respecte jocurile vocale ale copilului. Este vârsta gângurelilor, înlănţuiri de silabe a căror intensitate variază; uguieşte • să se joace cu el “de-a schimbul de (ca păsărelele). Gângurelile lui sunt sunete”. influenţate de ceea ce aude (copilul surd • să propună copilului surse sonore de nu gângureşte iar gânguritul unui copil din calitate (muzică blândă, clopoţei...). Paris este diferit de acela al unui copil din Tunis).

41

Copilul de la a noua la a douăsprezecea lună de viaţă

Dezvoltarea afectivă şi socială a copilului a noua şi a zecea lună a) Copilul descoperă stând “în patru labe” lumea înconjurătoare şi se izbeşte de primele interdicţii ale adultului, înţelege semnificaţia lui “Nu”. b) Îi place “să arunce” obiectele departe de el şi cere să i se dea înapoi. Este felul său de a învăţa să treacă peste absenţele prezenţele mamei sale*.

a unsprezecea şi a douăsprezecea lună a) Copilul remarcă toate detaliile mediului înconjurător şi îi place să găsească obiectele familiare în acelaşi loc (puncte de reper care-i dau senzaţia de siguranţă). b) Este fascinat de “imaginea” sa în oglindă (care îi permite cunoaşterea unităţii corpului său).

Rolul adultului

Adultul trebuie: • să accepte vitalitatea copilului; • să prevină toate riscurile de accident; • să fie tolerant; dar şi: • să ştie să fixeze anumite limite. • să se joace “uite cucu” (acest joc “de-a v-aţi-ascunselea” îi permite copilului să conştientizeze absenţa prezenţa)*.

Adultul trebuie să evite mutarea repetată a • mobilierului, a obiectelor... (mai ales în camera copilului);

• să instaleze oglinzi în apropierea copilului şi să se joace cu el în faţa oglinzii.

Limbajul • De la nouă la zece luni Adultul trebuie: copilul foloseşte mai întâi • să vorbească bebeluşului; “monosilabele”: mic jargon • să asocieze cuvintele cu gesturi; nesemnificativ (de exemplu: MA, PA, • să numească diferitele părţi ale DA...) corpului; • Apoi de la zece la • să vorbească pe un ton calm, douăsprezece luni silabele “duble sau expresiv, cu o tonalitate normală. triple” (MA...MA... MA(-) DA...DA... DA(-) PA.. .PA... PA), sunt nesemnificative şi repetate în continuu. •

Copilul înţelege tot ce i se spune. * Aceste acţiuni sunt strâns legate de dobândirea descoperirii permanenţei obiectului.

42

DEZVOLTAREA INTELECTUALĂ DE LA NAŞTERE LA UN AN1 Inteligenţa - senzorial-motrice Inteligenţa senzorial – motrice caracterizează perioada care se întinde de la unu la optsprezece luni. Este o inteligenţă fără gândire2. Este deosebit de practică şi se dezvoltă datorită unor experienţe concrete.

Exemple

prima lună Acţiuni reflexe (de exemplu: suptul este un comportament înnăscut. Copilul ştie să sugă fără să înveţe să sugă). de la luna a doua la luna a opta Acţiuni descoperite din întâmplare Prin mânuirea unui obiect copilul învaţă să-l cunoască. a) de la luna a doua la a patra: ACŢIUNI ASUPRA CORPULUI (de exemplu: mâna). • prima etapă - Copilul descoperă din întâmplare că suptul degetului mare are un rezultat interesant (plăcere orală). Scopul nu este premeditat. • etapa a doua - Copilul caută să-şi înnoiască această plăcere. El acţionează prin “coordonarea mână gură”. b) de la a cincea la a opta lună: ACŢIUNI ASUPRA OBIECTELOR • prima perioadă - Copilul descoperă din întâmplare că acţiunea sa asupra unui obiect are un rezultat interesant. Scopul nu este deci premeditat. • a doua etapă - Copilul vrea să regăsească acest rezultat. El acţionează prin “coordonare vedere prindere”.

Clara (două luni) îşi găseşte din întâmplare degetul cel mare şi îl bagă în gură. Ea îi suge şi îi place. Va repeta această mişcare3 pentru a-şi procura din nou plăcere.

Matei (6 luni) este în leagănul său. El vede un cordon care atârnă şi din întâmplare trage, ceea ce face să se mişte un obiect. Rezultatul îi place. Va repeta des această mişcare4 pentru a-şi crea din nou plăcerea de a vedea obiectul mişcându-se.

43

de la luna a opta la luna a douăsprezecea Acţiuni intenţionate: în acest stadiu copilul nu mai descoperă nici un rezultat din întâmplare. Scopul este premeditat înaintea acţiunii. El foloseşte pentru a-şi atinge scopul un mijloc de a acţiona pe care îl cunoaşte bine.

Radu (10 luni) şi-a văzut mama ascunzându-i ursuleţul sub o batistă. Pentru a-l regăsi (scop premeditat) el va ridica batista (mijlocul de a realiza acţiunea) care îi ascunde jucăria. Astfel îşi recuperează ursuleţul.

Începutul permanenţei obiectului: • înainte de luna a opta, obiectul nu mai există pentru copil după ce a dispărut din raza sa vizuală; îl uită; • după luna a opta, obiceiul continuă să existe şi după ce a dispărut din raza vizuală, copilul îl caută. 1. După teoria tui Piaget (pentru completarea informaţiilor). 2. Copilul este incapabil să-şi reprezinte în minte diversele situaţii de viaţă. 3. “Reacţia circulară primară” (Piaget). 4. “Reacţia circulară secundară” (Piaget).

44

EVOLUŢIA PRINDERII MANUALE prima - a doua lună În prima lună se observă întotdeauna “cangea” (act reflex de prindere). În luna a doua, “cangea” devine mai discretă, palmele sunt adesea deschise. a treia - a patra lună Este “prinderea la contact”: prinderea involuntară la contactul cu un obiect care i se pune în mână. a cincea - a şasea lună Apare prinderea voluntară. Ea este palmară şi imprecisă. a şaptea - a opta lună Apare prinderea în cleşte: Acum are loc prinderea în “cleşte inferior”; Obiectul este prins între degetul mare şi degetul mic. Copilul reuşeşte eliberarea voluntară a obiectului: este o eliberare globală şi imprecisă. a noua - a zecea lună Copilul reuşeşte prinderea “cleşte superior”: Obiectul este prins între degetul mare şi arătător. Este începutul independenţei manuale. a cincisprezecea - a optsprezecea lună Copilul reuşeşte perfecţionarea prinderii fine şi precise; el poate introduce pastilele pe gâtul unei sticle. El face diferenţa între “obiectul care conţine” şi “conţinut”. de la doi la trei ani • copilul poate să manipuleze orice cu mare precizie. • îşi ţine bine linguriţa, ştie să-şi spele singur faţa.

45

EVOLUŢIA VEDERII COPILULUI ÎN PRIMELE 4 LUNI DE VIAŢĂ

La naştere, noul-născutul fixează atent chipul adultului aflat în faţa lui.

Spre vârsta de o lună, sugarul poate să urmărească cu ochii un obiect care se află aproape de el, care este destul de mare, şi care se deplasează pe o linie mediană, până la un unghi de 90°.

Spre vârsta de 2 luni, sugarul poate să urmărească cu ochii un obiect care se găseşte aproape de el, care este destul de mare, şi care se deplasează pe o linie mediană de o parte şi de alta a patului (unghi de 180°).

Spre vârsta de 3 luni, sugarul poate întoarce capul pentru a urmări cu ochii un obiect în mişcare.

Bebeluşul de 3 luni este captivat de propriile lui mânuţe. Aceasta este vârsta privirii mâinii; prima etapă a descoperirii propriului corp. Spre vârsta de 4 luni, copilul are o capacitate vizuală identică cu cea a adultului.

46

DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE, AFECTIVĂ, SOCIALĂ ŞI INTELECTUALĂ A COPILULUI MIC (1-3ANI)

PROGRESIA MOTRICITĂŢII GLOBALE LA VÂRSTA DE 15 LUNI LA 3 ANI Din luna a 15-a, în luna 18-a

Copilul urcă scările în patru labe.

Copilul poale să alerge.

Din luna a 18-a, la 2 ani

Copilul urcă şi coboară scările în picioare, ajutat de adult.

Copilul dobândeşte un echilibru stabil.

De la 2 la 3 ani

Către vârsta de 2 ani, copilul urcă şi coboară scările singur.

La 3 ani, copilul dansează, sare într-un picior, loveşte mingea, trimiţând-o înapoi, conduce tricicleta. Acesta este apogeul motricitatii.

47

DEZVOLTAREA AFECTIVĂ ŞI SOCIALĂ DE LA 1 AN LA 2 ANI Al doilea an de viaţă Dezvoltarea afectivă şi socială a copilului de la luna a 12-a la a 18-a Este vârsta mersului: copilul dobândeşte mai multă autonomie; • copilul merge “spre lucruri”; explorează şi-şi descoperă mediul în care trăieşte; • copilul “se îndepărtează” de mama sa, de unde: - sentimente ambivalenţe între dorinţa de autonomie şi frica de a fi abandonat (de unde planşetele); - sentimente de frustrare legate de interdicţii (de unde furiile).

Pentru a favoriza autonomia copilului, adultul trebuie: • să nu pună copilul într-un ţarc, el are nevoie de spaţiu. • să-i ofere un spaţiu suficient de protejat pentru a diminua interdicţiile. • să-i asigure securitatea: să menţină legătura prin voce şi să-1 privească atunci când se deplasează. • să-l ajute să-şi identifice noile nevoi.

de la luna a 18-a la 24 luni Copilul este “egocentric” (se crede centrul lumii): • se joacă cel mai adesea singur; • nu cunoaşte schimbul, vrea “tot, imediat”... (pune stăpânire pe jucăriile altuia “a mea!”). Copilul traversează faze de “agresivitate” (el muşcă, trage de păr, este vârsta lui “nu e frumos!”). • el ştie bine ce vrea, dar neavând cuvintele pentru a spune ce vrea, se simte frustrat şi se enervează...

Pentru a reduce agresivitatea manifestată mai ales în colectivitate, adultul trebuie: • să reducă grupul de copii (agresivitatea creşte odată cu numărul de copii); • să înveţe copilul “regulile de schimb”; • să înveţe copilul să-l accepte pe celălalt, să-l recunoască, să se deosebească de acesta...; • să-şi exprime în cuvinte sentimentele (“Tu nu eşti mulţumit pentru că...”).

Limbajul Începând de la vârsta de un an copilul foloseşte “cuvântul propoziţie”, un cuvânt semnificativ care rezumă o întreagă propoziţie. Acest cuvânt este folosit în scopuri diferite, intonaţia fiind cea care permite adultului să-i decodifice sensul. De la cincisprezece luni la douăzeci şi patru, copilul foloseşte “limbajul global semnificativ”: este vorba de asocierea a două cuvinte: mama

48

Rolul adultului

Pentru a ajuta copilul să-şi dezvolte vorbirea, adultul trebuie: • să numească obiectele; • să-şi verbalizeze acţiunile; • să nu fie prea exigent; • să arate copilului că este înţeles; • să traducă “cuvântul propoziţie” printr-o propoziţie corectă; • să nu vorbească imitând un bebeluş; • să nu râdă de felul copilului de a vorbi

nana, bebe bobo. Acesta corespunde unor situaţii precise pentru el. • la 15 luni poate spune 5 cuvinte, • la 18 spune 8 cuvinte, deformându-le.

(chiar dacă uneori este comic!).

DEZVOLTAREA INTELECTUALĂ DE LA 2 LA 3 ANI Inteligenţa operatorie concretă Inteligenţa operatorie concretă este o inteligenţă care se sprijină pe o gândire concretă. Copilul, datorită reprezentărilor sale mentale, poate evoca situaţii reale trecute. Ea arc o funcţie simbolică, dar nu se reduce doar la aceasta.

Exemple Carmen (2 ani) ştie că mama sa a sosit pentru că vede coşul cu provizii de pe masa din bucătărie.

1. Funcţia simbolică se manifestă prin: a) Imitaţia diferită, este imitaţia fără prezenţa modelului imitat. (înainte, copilul reproducea pur şi simplu ceea ce vedea că se face în jurul lui).

Emilia (3 ani) “munceşte” să întărească o pastă pentru a face o tartă. Ea şi-a pus şorţul şi a luat un făcăleţ... Ea reproduce gesturile pe care le-a văzut la mama ei în ajun...

b) Jocul simbolic (sau jocul ficţiunii). Este transformarea realului după nevoile copilului. El foloseşte imitaţia a ceea ce a văzul mai înainte şi limbajul. c) Limbajul fictiv: este un mod de a evoca evenimentele care nu sunt văzute. Acest limbaj permite gândului să se deosebească de acţiune.

2. Evoluţia imaginaţiei este legală de funcţia simbolică. Este vârsta: • tovarăşului imaginar

•

animismului: copilul dă viaţă lucrurilor neanimate.

Mihaela (3 ani) povesteşte mamei sale vacanţa petrecută la malul mării la bunica ei. .. folosind diferite gesturi!

Radu (3 ani) vorbeşte cu “Toto” pe care nimeni nu îl vede, îl duce la plimbare cu el, îi face confidenţe. Alexandra (3 ani) loveşte masa de care s-a lovit şi îi spune; “reao!”

49

DEZVOLTAREA AFECTIVĂ, SOCIALĂ ŞI INTELECTUALĂ A PREŞCOLARULUI ŞI ŞCOLARULUI DEZVOLTAREA AFECTIVĂ ŞI SOCIALĂ DE LA 3 LA 6 ANI Evoluţia relaţiilor familiale şi sociale Socializarea copilului 1. Adaptarea individuală la grădiniţă Copilul face cunoştinţă cu un nou “mediu social”. Adaptarea la colectivitate poate pune câteva probleme... 2. Integrarea într-un grup de copii Începând de la vârsta de 3 ani, existenţa grupului este necesară dezvoltării personalităţii copilului: • îi place să “se măsoare” cu altul. Prietenul său va fi: - un model (de imitat), - un mijloc (de folosit), - un obstacol (de eliminat); •

îi place “să-l depăşească” pe celălalt şi de asemenea să “se pună în valoare” cu ajutorul jocului sau al activităţii şcolare (aceasta este emulaţia);

Adultul trebuie: • să descopere tulburările de adaptare şcolară ale copilului (eventuale) şi să le remedieze; •

să propună copilului diferite jocuri: - jocuri colective cu reguli care să favorizeze socializarea, - exerciţii ritmate care să favorizeze percepţia corpului, - activităţi manuale care să favorizeze dobândirea de abilităţi şi exprimarea creativităţii, - jocuri utilitare sau jocuri - muncă cu scopul propus de la început;

•

să-i canalizeze agresivitatea în activităţi sportive şi să accepte descărcarea agresivă în jocuri;

•

devine “perseverent” în jocurile sale şi vrea să termine ceea ce a început (îi plac jocurile utilitare);

•

să reducă grupul de copii la maxim 4 sau 5 parteneri, pentru a limita conflictele;

•

îi place să “se defuleze” în jocurile sale (care îl eliberează de tensiunile sale, de conflictele sale interioare...);

•

să dea importanţă jocurilor “pe roluri” care traduc preocupările şi nevoile afective ale copilului;

•

îi plac jocurile “pe roluri”, care sunt: - jocuri colective (se joacă mai mulţi), - jocuri cu reguli, fiecare trebuie săşi îndeplinească bine rolul care îi este dat, adeseori copilul se deghizează...

Rolul afectivităţii 1. Perioada sensibilă: • copilul este în stadiul de “experienţă 50

Rolul adultului

Adultul trebuie:

afectivă” (H. Wallon), el are nevoie să iubească şi să fie iubit de către părinţii săi şi de ceilalţi, să se simtă liniştit în ceea ce îl priveşte, să fie ascultat... 2. Perioada vulnerabilă: • copilul poate fi timid, gelos..., traversează o perioadă de teamă, de insecuritate afectivă... este foarte vulnerabil.

• •

să asigure copilul de dragostea sa; să ofere copilului o viaţă de familie echilibrată;

•

să dialogheze cu copilul, să-l asculte, să-l laude, să ştie de asemenea să-i impună şi limite;

Modalităţi de exprimare şi comunicare Adultul trebuie: în grup - acestea sunt în special studiate • să identifice dificultăţile de adaptare de către H. Montagner. socială şi şcolară ale copilului şi mai ales să le prevină.

DEZVOLTAREA INTELECTUALĂ DE LA 3 LA 6 ANI Evoluţia intelectuală I. Apare gândirea intuitivă: este o gândire prelogică • Copilul nu este încă în stare să gândească logic. • Copilul vorbeşte bine. Vocabularul său este bogat, deci gândirea sa devine mai limpede şi îi permite o comunicare mai uşoară. El caută să înţeleagă realitatea şi pune multe întrebări. • Copilul face o anume diferenţă între real şi imaginar. El foloseşte cuvinte ca: “doar aşa, ca să râdem!”, dar îi este încă frică atunci când i se spune o poveste. El fabulează încă mult şi “prietenul imaginar” îi ţine adeseori companie... II. Noţiunile de bază elementare sunt învăţate de către copil 1. Noţiunea de spaţiu apropiat: copilul stăpâneşte ideea de spaţiu apropiat datorită acţiunii corpului său. Este incapabil să înţeleagă noţiunea de spaţiu îndepărtat. Copilul are noţiunea de: • distanţă: departe - aproape; • orientare: în faţă - în spate; • direcţie; dreapta - stânga;

•

•

Exemple Două vase având acelaşi volum, unul fiind înalt şi îngust, celălalt scund şi larg, sunt umplute de către copil cu aceeaşi cantitate de apă. Dar la vederea rezultatului, intuiţia copilului îl face să spună că este mai multă apă în vasul A decât în vasul B.

Cristina (4 ani) povesteşte mamei sale că ca a văzut vaci roz pe pajiştea fermei (…), că vacile erau păzite de cow-boy (...), apoi ea adaugă în faţa figurii uimite a mamei sale: “aşa, ca să râdem!”

Bogdan (5ani) se joacă cu Ionuţ (6 ani): “Vino aproape de mine, ne jucăm de-a trenul... Pune vagonul în spatele locomotivei. Întoarce-te la dreapta. .. Uuu!...Uuu!”

51

dar este incapabil să înţeleagă că este în acelaşi timp în Bucureşti şi în România. 2. Noţiunea de timp apropiat Se stabilesc primele repere: • de la 3 la 5 ani: mâine - ieri; • la şase ani: dimineaţă - după-amiază. Punctele de reper în timp sunt puţin numeroase, totuşi noţiunea de timp interesează copilul.

Maria (6 ani) pune adeseori întrebări persoanei care are grijă de ca: “Când mă întorc la tine?” “În dimineaţa asta vine mama să mă ia?”

3. Noţiunea de număr mic: cea mai mare parte a copiilor de 5 ani ştiu să numere până la 20.

DEZVOLTAREA AFECTIVĂ ŞI SOCIALĂ DE LA 6 LA 12 ANI Aspecte ale vieţii afective şi sociale 6 ani este “vârsta şcolarului”. 7 ani este “vârsta raţiunii”. La această vârsta, copilul este introdus obligatoriu în două grupuri sociale: grupul familial şi grupul social. Ele sunt complementare: 1. Grupul familial (mai întâi) – Familia oferă protecţie copilului şi joacă un rol fundamental în echilibrul şi evoluţia sa. Ea trebuie să-1 ajute să-şi dezvolte personalitatea, să prindă încredere în el însuşi... 2. Grupul social – Viaţa socială a copilului este intensă, este vârsta prieteniilor. Copilul este în stare să ţină cont de dorinţa celuilalt. a) La. scoală Copilul trăieşte sentimente colective: • un spirit de “corp social” se dezvoltă: face corp comun contra unui profesor, contra unui nou venit... Dă dovadă de intoleranţă faţă de defavorizaţi, timizi... • se observă grupuri de copii antrenaţi de un “lider”, acesta îşi are vasalii şi rivalii săi; simpatii şi antipatii se nasc, dispute izbucnesc! Dar viaţa de grup este indispensabilă copilului.

52

Rolul adultului Adultul trebuie: • să susţină copilul cu dragostea şi înţelegerea sa.. • să evite să-l ducă pe copil la internat (“înţărcarea afectivă” este foarte greu de suportat între 6 şi 12 ani). • să nu facă diferenţe între fraţi. • să dea copilului responsabilităţi în familie (meşterit, gospodărie, etc.).

•

•

•

copilul trebuie să fie în contact permanent cu şcoala (familia trebuie să se “deschidă” faţă de şcoală şi şcoala faţă de părinţi!). părinţii nu trebuie să-şi copleşească copilul cu îmbrăcăminte (sau prenume) extravagante care-l fac ţinta ironicilor colegilor săi! adulţii nu trebuie să încarce copilul cu teme şcolare - să evite hiperşcolarizarea

b) Cluburile Copilul îşi formează caracterul în contact cu diferitele grupuri (cercetaşii, cluburi sportive). Exerciţiile sportive fortifică corpul şi spiritul, dezvoltă entuziasmul şi cooperarea (care sunt legea acestei vârste). c) Jocurile cu rol competitiv Copilului îi plac mereu jocurile cu reguli, în care cineva împarte rolurile, dar preferă “activii”, mai “competitivi”, de exemplu: jocul de-a lupul şi oile. d) Strada Familia şi şcoala nu sunt singurele care asigură educaţia şcolarului. Spectacolul străzii are şi el influenţa sa. Este o şcoală deschisă asupra tentaţiilor, asupra violenţei, dar şi asupra sângelui-rece, prudenţei, observaţiei, judecăţii... e)Mijloacele de informare în masă (televiziune - video) Sunt mijloacele modeme de difuzare a informaţiei şi a atitudinilor la care tinerii sunt foarte sensibili.

• •

părinţii trebuie să vegheze la adaptarea copilului lor într-un club. să identifice “respinşii” şi să-i reintegreze.

•

să depisteze hipoşcolarizarea (inadaptatul şcolar suferă, trebuie să existe o voinţă pentru a se găsi cauza tulburărilor sale).

• •

să-i înveţe pe şcolari strada. să supravegheze cartierele cu probleme şi grupurile şcolare “deocheate”... să găsească activităţi extraşcolare pentru tineri (sport, cluburi...).

•

•

să vegheze ca televizorul şi video-ul să nu dăuneze echilibrului fizic şi mental al copilului.

53

DEZVOLTAREA COMPORTAMENTULUI SEXUAL

Vârsta

Comportamentul tipic al copilului

18 luni

Copilul foloseşte termenul general «bebe» pentru a desemna băieţii şi fetele. Copilul este capabil să facă diferenţa dintre băieţi şi fete, după hainele lor şi după tunsoare. În plus, el îşi numeşte organele genitale după numele pe care îl dă micţiunii: „pipi”. Copilul este conştient de propriile sale organe sexuale şi şi le atinge când este gol. El ştie că un băiat seamănă cu tatăl său şi o fată cu mama sa. El foloseşte termenul de băiat sau fată, şi nu mai recurge la termenul generic de „bebe” pentru a desemna copiii. Copilul îşi exprimă verbal interesul pentru diferenţele anatomice dintre sexe şi poziţiile pentru a urina Uneori fetiţele încearcă să urineze din picioare. Copilul încearcă să vadă goliciunea tatălui sau a mamei, sau a altor adulţi şi încearcă uneori să o atingă. Copilul este exhibiţionist în jocurile sale sexuale. Jocurile exhibiţioniste ale copilului se răresc. Conştient de organele sexuale ale adultului, el se întreabă de ce tatăl său nu are sâni sau sora sa, penis. Apar jocurile de explorare sexuală între băieţi, între fete şi între băieţi şi fete. Apar primele poveşti de iubire. Copilul râde de ceea ce are legătură cu sexualitatea. Copilul este interesat de funcţionarea propriilor sale organe sexuale şi de diferite amănunte legate de acestea. El este uneori jenat să se arate gol în faţa părinţilor săi. O separare între cele două sexe intervine în mod obişnuit în jocurile sale.

2 ani

2 ani

3 ani

4 ani 5 ani

6 ani 7 ani 8 ani 9 ani

54

CAPITOLUL V COPILUL SĂNĂTOS DE LA NAŞTERE LA ADOLESCENŢĂ

PERIOADA NEONATALĂ DATE GENERALE Nou născutul Perioada de nou născut corespunde primelor 28 de zile de viaţă (prima lună), această perioadă este scurtă, dar plină de implicaţii pentru tot restul vieţii individului şi se caracterizează prin: ♦ trecerea de la viaţa intrauterină, total dependentă, la viaţa extrauterină în care nou născutul trebuie să facă faţă cu forţe proprii cerinţelor oxigenării, nutriţiei, termoreglării şi apărării de boli; ♦ intrarea în funcţie a unor organe (plămân, aparat digestiv etc.) ♦ încetarea funcţiei altor organe cu activităţi caracteristice perioadei fetale (nutriţia şi oxigenarea prin circulaţia placentară; ♦ regresiunea modificărilor legate de actul naşterii ca: mumifierea şi detaşarea cordonului ombilical, resorbţia bosei serosanguine, cefalhematomului); ♦ prezenţa fenomenelor specifice perioadei de nou născut: scăderea fiziologică, icterul fiziologic, criza genitală, diareea prandială. Evaluarea nou născutului la naştere Durata normală a gestaţiei la om este de 38-42 săptămâni. Maturitatea nou născutului se apreciază după greutatea (G), lungimea (I), perimetrul cranian (PC), perimetrul toracic (PT) şi vârsta gestaţională. Greutatea şi lungimea. Greutatea nou născutului la termen şi sănătos variază între 2800-4000 g, iar lungimea între 48-52 cm, cu valori medii de 3500 g şi respectiv 50 cm. După greutatea la naştere, nou născuţii se împart în următoarele grupe: - normoponderal: între 2800-4000 g; - subponderal: între 2500-2800 g; - sub 2500 g „copil cu greutate mică la naştere” (prematur, dismatur); - macrosom: nou născutul cu greutatea mai mare de 4000 g. Evaluarea gradului de maturitate fetală, luând ca unic criteriu greutatea la naştere, este o etapă depăşită, de aceea pentru o apreciere corectă se corelează cu vârsta gestaţiei. Prematuritatea: - orice copil rezultat dintr-o sarcină cu durata gestaţiei sub 37 de săptămâni intră în definiţia prematurului.

55

-

prematurul (adevărat) se caracterizează prin concordanţa între durata vieţii fetale (scurtată), greutate şi talie mică (G≤2500 g, I< 47 cm). Dismaturitatea: Orice nou născut cu greutate mică la naştere, fără ca durata gestaţiei să fie scurtată, este un dismatur. Principala caracteristică este discordanţa dintre vârsta gestaţiei (normală) şi greutatea la naştere (mică). Postmaturitatea: Nou născutul provenit dintr-o gestaţie de peste 42 săptămâni.

NOU NĂSCUTUL LA TERMEN – NORMOPONDERAL Nou născutul normoponderal prezintă la naştere următoarele date antropometrice (valori medii): - greutatea = 3000 -3500 g; - lungimea = 50-52 cm; - perimetrul craniului = 34-35 cm; - perimetrul toracic = 31-32 cm; - circumferinţa umerilor = 34-35 cm; - raportul dintre segmentele inferior şi superior (I/S) = cu 0,58 cm. Fetele au o greutate la naştere mai mică decât băieţii (fete G = 2800-3000g; băieţi G = 3000-3200g). Cea mai mare greutate la naştere înregistrată se pare că a fost de peste 7000 g; cea mai mică greutate la naştere considerată limita viabilităţii este de 600 g. ASPECTE MORFOLOGICE ● Capul este relativ mare şi reprezintă ¼ din lungimea corpului, fontanela anterioară sau bregmatică, de formă romboidală, este deschisă, diametrele măsurând 3-3,5 cm/2-3 cm; la un număr redus de nou născuţi (25%) este deschisă la naştere şi fontanela posterioară, denumită şi lambdoidă. Ea este de formă triunghiulară, măsoară 1-1,5 cm şi se închide încă din perioada neonatală. ● Gâtul este scurt. ● Toracele are forma unui trunchi de con aşezat cu baza în jos. După instituirea respiraţiei, această formă de pâlnie a trunchiului devine aproape cilindrică; diametrul anterior-posterior este scurt iar coastele orizontalizate. Respiraţia este de tip abdominal (diafragmatic), cu o frecvenţă de 40-45 respiraţii pe minut. Uneori respiraţia poate fi toracică. ● Abdomenul este mare cu un perimetru apropiat de cel toracic. ● Membrele superioare şi inferioare sunt relativ scurte. Punctul de înjumătăţire (de simetrie) al taliei se situează deasupra ombilicului. ● Stadiul de dezvoltare al sistemului osos este marcat prin prezenţa celor 3-4 puncte de osificare vizibile radiologic şi anume: femuralul inferior, tibialul superior, cel cuboidal şi humeralul. ● Tegumentele sunt incomplet structuralizate iar straturile lor incomplet dezvoltate. Pielea şi anexele ei prezintă unele particularităţi. La naştere, pielea este acoperită de un înveliş grăsos cenuşiu-albicios, vernix caseosa care are rol protector şi de lubrifiere, acţiune bactericidă şi protectoare împotriva pierderilor de căldură. Se resoarbe în 2-3 zile şi nu trebuie îndepărtată 56

Reţeaua vasculară este destul de bogată. Pielea nou născutului prezintă o mare fragilitate faţă de acţiunea unor agenţi fizici (mecanici), chimici şi infecţioşi. Eritemele consecutive se întâlnesc mai ales în regiunile fesiere, pelvine, coapse, datorită acţiunii acide a scaunelor şi a urinei, sau după un contact mai prelungit. Pe frunte, uneori pe spate, tegumentele pot fi uneori acoperite în cantitate mică cu lanugo, un puf de păr cu caracter mătăsos. Din ziua a 2-a, a 3-a de viaţă, nou născutul poate prezenta un eritem intens, de tip micropapulos, ce coincide cu criza hormonală şi precede icterul fiziologic. Culoarea pielii mai poate fi modificată şi în raport cu starea lui la naştere şi instabilitatea vasomotorie sau datorită altor factori. Eritrodermia fiziologică a nou născutului se datorează epidermului subţire iar descuamaţia fiziologică apare la 2-3 zile şi poate persista 2-3 săptămâni, având un aspect furfuraceu. Aprecierea culorii tegumentelor constituie unul din criteriile scorului Apgar. ● Mucoasele vizibile sunt de aspect normal. Mucoasa bucală este bine colorată şi uşor vulnerabilă la acţiunea unor factori traumatici. ● Glandele sudoripare nu îşi au încă desfăşurată o activitate. În schimb activitatea glandelor sebacee este reprezentată de o secreţie abundentă. De la naştere, pe faţa şi aripioarele nasului este prezentă o secreţie sebacee numită miliaria, care se intensifică în zilele următoare. ● Glandele salivare au secreţii sărace, ca de altfel şi cele lacrimale. ● La naştere, unghiile noului născut la termen ating marginea liberă a degetelor. ● Labiile mari la fetiţe acoperă labiile mici, iar la băieţi testiculele sunt coborâte în scrot. ● Pavilioanele urechilor sunt bine reliefate şi au o consistenţă şi structură normale. ● Areolele mamare, crestele plantare, au de asemenea o dezvoltate normală. ● Cordonul, plaga şi cicatricea ombilicală necesită o atenţie deosebită. evoluţia normală a bontului şi plaga ombilicală urmează trei faze succesive şi anume: mumifierea bontului, formarea şanţului de eliminare a lui la nivelul liniei amniocutanate şi căderea lui între a 5-a şi a 10-a zi după naştere. Urmează apoi epitelizarea cicatricei ombilicale, care se produce dinspre periferie şi se încheie cu înfundarea cicatricei. ● Ţesutul celular subcutanat este mai dezvoltat pe faţă şi mai puţin reprezentat pe torace şi abdomen. ● Ţesutul muscular este slab reprezentat. ASPECTE FIZIOLOGICE Din punct de vedere fiziologic, se constată o imaturitate funcţională tranzitorie a tuturor aparatelor şi sistemelor. ● Termoreglarea, uşor deficitară (imaturitate funcţională a ficatului, suprafaţa corpului mare ş.a.). ● Aparatul respirator cu respiraţii frecvente (40-50/min), regulate, însoţite uneori de scurte perioade de apnee determinate de faptul că sistemele sale de control şi efectiv a respiraţiei sunt mai puţin dezvoltate. ● Aparatul cardio-vascular este relativ bine dezvoltat datorită faptului că activitatea cardiacă se desfăşoară din perioada uterină. Frecvenţa cardiacă şi a pulsului sunt mult mai mari decât la adult. Alura ventriculară la nou născut 120-140/min cu zgomote embriocardiace. ● Aparatul renal are o activitate funcţională deficitară, nou născutul prezentând micţiuni dese. ● Aparatul digestiv prezintă o toleranţă digestivă bună la alimentaţia exclusiv lactată şi în special la laptele de mamă (laptele propriei specii care permite adaptarea automată la toate nevoile). Reflexele de supt şi de deglutiţie sunt prezente. Ficatul este palpabil la două degete sub rebordul costal drept, este foarte solicitat mai ales pentru prelucrarea hematiilor distruse

57

(hemoliza fiziologică) odată cu prima respiraţie, astfel că este răspunzător de apariţia icterului fiziologic al nou născutului. Tranzitul intestinal normal pentru această vârstă este caracterizat prin scaune dese, aproape la fiecare supt, de culoare galbenă şi cu aspect de „jumări de ou”. ● Sistemul nervos şi endocrin este în curs de maturizare lentă, astfel nou născutul doarme mult şi se trezeşte când are senzaţia de foame sau disconfort; ţipetele sale sunt viguroase, activitatea motorie normală, reflexul de tuse spontan, reflexe arhaice prezente. - reflexul Moro (reflexul de îmbrăţişare), este declanşat de mişcarea copilului în decubit dorsal, prin tracţiunea bruscă a scutecului pe care este aşezat. Răspunsul constă în abducţia membrelor superioare, urmată de adducţia şi flexia lor. Răspunsul unilateral sau diminuat pune problema unei fracturi de claviculă, unei paralizii de plex brahial, hemoragie cerebrală iar menţinerea lui peste vârsta de 4 luni pune problema unei encefalopatii. - alte reflexe prezente la nou născuţii la termen: reflexul flexoric al degetelor (reflexul de apucare) declanşat la atingerea palmei; - reflexul de căutare a sânului se face mişcând capul în direcţia unde s-a atins faţa şi apare în primele ore după naştere; - reflexul de apărare constă în retragerea bruscă prin flexie a membrului inferior la atingerea tălpii. ● Adaptarea imunologică. Fătul şi nou născutul pot realiza un răspuns imunologic eficient, din timpul vieţii intrauterine. În ultimul trimestru de sarcină, IgG de provenienţă maternă se transmit transplacentar nou născutului la termen, ceea ce îi conferă o rezistenţă la infecţii, faţă de nou născutul prematur. IgM nu trece bariera placentară astfel că şi nou născutul la termen este predispus infecţiilor cu germeni gram negativi. IgA apar la scurt timp după naştere; IgA se află şi în laptele matern. Stări comportamentale la nou născuţi Nou născutul are numai o activitate reflexă, fiind prezent reflexul alimentar complex de căutare a sânului, suptul, căscatul, plânsul, reflexul de sughiţ. Mişcările noului născut sunt neconcordante, impulsive şi fără scop. Poziţia adoptată este în flexie şi se datorează hipertoniei musculare, particulară acestei perioade. Reflexele tonice particulare ale noului născut sunt arhaice (de automatism primar subcortical), cel mai reprezentativ este reflexul Moro (de îmbrăţişare) ce se şterge treptat după vârsta de 2 luni. Absenţa lui la naştere arată o leziune neurologică gravă, iar persistenţa după vârsta de 3-4 luni o sechelă neurologică gravă. În ceea ce priveşte stările comportamentale ale noului născut se cunosc: Starea I. – somn fără mişcări oculare rapide (somn profund); activitate motorie redusă; tonus muscular scăzut; respiraţii adânci şi regulate. Starea II – somn cu mişcări oculare rapide (somn superficial): mişcări periodice generalizate; grimase frecvente; surâs spontan; respiraţii neregulate Starea III – treaz şi atent: ochi deschişi; respiraţie mai rapidă şi mai variabilă decât în somnul profund; absenţa mişcărilor întregului corp. Starea IV – ca în starea III, dar cu activitate motorie difuză. Starea V – ţipăt: ochi deschişi sau închişi; de obicei activitatea motorie difuză.

58

FENOMENE PARTICULARE PERIOADEI NEO-NATALE, EXPRESIE A ADAPTĂRII LA VIAŢA EXTRAUTERINĂ -

scăderea fiziologică în greutate icterul fiziologic criza genitală diareea prandială (de tranziţie)

Acomodarea noului născut la viaţa extrauterină este însoţită de o serie de fenomene a căror cunoaştere este necesară pentru a nu le confunda cu patologia acestei vârste. ● Scăderea fiziologică în greutate În primele zile de viaţă se înregistrează o scădere în greutate a noului născut. În primele 3-4 zile nou născutul la termen pierde 6-7 % din greutatea la naştere, până la maxim 10%. Scăderea iniţială este mai accentuată în primele 48 de ore după naştere, apoi devine mai lentă, pentru ca din ziua a 4-a curba ponderală să se redreseze şi copilul să-şi recapete greutatea de la naştere spre sfârşitul primelor 8-10 zile de viaţă. Scăderea iniţială este cu atât mai mare şi revenirea ei mai întârziată, cu cât copilul se naşte cu greutate mai mare. Această scădere ponderală se explică prin: - pierdere de apă prin perspiraţie, intestinal, renal; - creşterea termolizei; - aport redus de lichide, hipertermia tranzitorie a noului născut. ● Icterul fiziologic al noului născut apare la 50-80 % din nou născuţii la termen şi sănătoşi, după 2-3 zile de la naştere şi dispare la 8-15 zile de la naştere. Icterul fiziologic este exprimat clinic prin: - tegumente şi sclere colorate iniţial în galben deschis, apoi coloraţia devine portocalie. Mai frecvent se observă la nivelul feţei, mucoasei conjunctivale, uneori fiind generalizat; - starea generală a nou născutului este bună; - scaunul şi urina normal colorate; - ficat şi splină în limite normale; - vindecarea spontană în 2 săptămâni. În formele mai intense, nou născutul poate prezenta: somnolenţă, hipotonie, dificultăţi de supt şi scădere ponderală mai marcată. Explicaţia icterului fiziologic constă în: insuficienţa funcţională tranzitorie a ficatului la nou născut (deficit de glucuronil-transferază, enzimă răspunzătoare de convertirea bilirubinei indirecte în bilirubina directă) precum şi prin existenţa unui factor hemolitic transmis de la mamă, cu rol în liza hematiilor în exces în momentul naşterii. ● Criza genitală a noului născut se aseamănă cu pubertatea în miniatură şi se caracterizează prin: - tumefierea glandelor mamare, până la un diametru de 2-3 cm, devin dureroase, angorjate şi prin canalele galactofore se poate elimina o secreţie asemănătoare colostrului (nu se vor exprima, risc de suprainfecţie) - tumefierea labiilor mari, rareori scurgeri vaginale sero-sanguinolente (falsă menstruaţie) - mărirea în volum a testiculelor, uneori hidrocel bilateral 59

Criza genitală (hormonală) este declanşată de hormonii placentari şi gonadotropii hipofizari de la mamă. ● Diareea de tranziţie a noului născut apare în primele 10-14 zile şi constă în prezenţa zilnică a 6-7 scaune grunjoase cu lichid, explozive, emise după supt. Se datorează insuficientei relative a funcţiilor digestive. Fermenţii digestivi sunt prezenţi de la naştere, dar au o activitate redusă. Tubul digestiv este steril la naştere, colonizarea făcându-se în funcţie de alimentaţie, cu predominanţa bacilului bifidus în cazul alimentaţiei naturale şi cu predominanţa bacilului coli, în alimentaţia artificială.

ASISTENŢA MEDICALĂ ŞI ÎNGRIJIRILE NOU NĂSCUTULUI Educaţia sanitară a viitoarei mame este prima condiţie pentru asigurarea unei bune îngrijiri a nou născutului. Aceasta se face prin discuţii purtate de medic şi cadrele medii sanitare cu ocazia controalelor periodice ale gravidei. Îngrijirea noului născut trebuie să aibă în vedere: sensibilitatea acestuia la infecţii, tendinţa la pierderea de căldură şi fragilitatea vasculară cu predispoziţie la hemoragii. Ca atare se va evita hipotermia, infectarea şi traumatizarea nou născutului ÎNGRIJIRI ACORDATE ÎN SALA DE NAŞTERE Sala de naştere, primul climat al nou născutului, trebuie să îndeplinească condiţiile unei săli de chirurgie aseptică, cu temperatură între 22-24 ° C. Personalul medical şi îngrijitoarele trebuie să aibă analizele periodice controlate şi uniformă corespunzătoare. Dezobstruarea căilor respiratorii superioare, primul timp al asistenţei la naştere. Încă din clipa expulziei capului, se aspiră secreţiile nazofaringiene cu o sondă sterilă, în mod cât mai blând, pentru a evita lezarea mucoasei. Dacă copilul a înghiţit sânge sau lichid amniotic, se evacuează stomacul cu ajutorul unei sondei (sonde de polietilen nr.8-10, sau sonde Nelaton nr. 12-14). Permeabilitatea căilor aeriene superioare este completată prin colectarea mucozităţilor din cavitatea bucală cu vârful unei comprese sterile manevrate blând. Actul respirator se iniţiază spontan, prin declanşarea primei respiraţii, animate de ţipăt. Fătul expulzat va fi aşezat pe un câmp steril şi călduţ. Secţionarea cordonului ombilical se efectuează după încetarea pulsaţiilor cordonului (permite trecerea unei cantităţi suficiente de sânge de la mamă la făt cu rol în prevenirea anemiei nou-născutului). Excepţie fac cazurile de izoimunizare prin incompatibilitate Rh şi cazurile care necesită reanimare, când secţionarea se face imediat după naştere. Ligatura cordonului se face la 2-3 cm de baza de implantare abdominală, cu un fir steril. Bontul ombilical se atinge cu alcool iodat şi se pansează steril, pansamentul făcându-se cu o faşă circulară în jurul abdomenului. Evaluare stării clinice a nou-născutului cu ajutorul SCORULUI APGAR. Scorul Apgar este semnificativ pentru nou-născutul la termen. Pentru aprecierea scorului Apgar, se urmăresc 5 parametri: respiraţia, frecvenţa cardiacă, culoarea tegumentelor, tonusul muscular şi reflexul de iritaţie al mucoasei nazofaringiene.

60

Evaluarea stării nou născutului la 1' şi la 5' după naştere Scorul Apgar SEMNUL CLINIC Bătăile cordului Respiraţia

Absentă Absentă

Tonus muscular

Flasc

Excitabilitatea (reflexibilitatea) Coloraţia pielii

Absentă

NOTA 0

Absentă sau palidă (albă)

NOTA 1

NOTA 2

de 3-4 cm. 1/3 din copiii nou născuţi cu greutate mai mică la naştere au grade variate de maturitate şi sunt dismaturi şi postmaturi. ● DISMATURUL - nou-născut la termen (VG – 37 -42 săptămâni) dar cu G ≤ 2500 g; - „copil mic pentru vârsta gestaţională” (malnutriţie intrauterină). ●POSTMATURUL - VG > 42 săptămâni (gestaţie > cu 7 zile decât durata maximă normală =280 zile); - poate fi: – eutrofic - hipotrofic (modificări placentare).

83

CLASIFICAREA PREMATURITĂŢII ● Varianta clasică – în funcţie de greutatea la naştere: - grad I – 2500-2000 g; - grad II – 2000-1500 g; - grad III – 1500-1000 g; - grad IV < 1000 g. ● Varianta modernă – în funcţie de GN, VG şi mortalitate: Grad pematuritate Grad I Grad II Grad III Grad IV

Greutatea la naştere 2500-2000 g 2000-1250 g 1250-950 g 14 zile – 21 zile. ● Plaga ombilicală - mumifierea cordonului ombilical tardiv – cicatrizare dificilă; - punct de plecare pentru infecţii. ● Musculatura - hipotonie, mişcări lente. ● Organe genitale – incomplet dezvoltate: - testicule necoborâte în scrot; - labiile mari nu le acoperă pe cele mici. ● Aparatul respirator: - torace mic; - poziţia perpendiculară a coastelor; - îngustimea arborelui traheo-bronşic; - respiraţie neregulată, superficială şi accelerată (50-60 R/'); - lipsa factorului surfactant pulmonar; - slaba dezvoltare a alveolelor şi capilarelor; - accidente respiratorii – crize de apnee şi cianoză. ● Aparatul cardio-circulator: ritm cardiac: - embriocardic (de tip fetal)140-160 b/'; - bătăi cardiace slabe; - TA scăzută. fragilitate vasculară → tendinţă la hemoragii (hemoragie intracraniană, bosa sero-sanghinolentă, cefalhematomul); sângele: - conţine Hb fetală în cantitate mare; hipoprotrombinemie → tendinţă la hemoragii. ● Aparatul digestiv: - deficienţe anatomice şi funcţionale; - tulburări în actul suptului, deglutiţiei; - capacitate gastrică redusă ~ 3-5 cm³ la naştere; - enzime deficitare (amilaza lipseşte, lipaza scăzută → intoleranţa la lipide); 85

- hipoglicemie - ficat → glucuroniltransferaza în cantitate insuficientă → icter; ● Aparatul reno-urinar: - insuficienţă renală tranzitorie; - tendinţă la edeme, scleredeme (reţine Na, care atrage după sine apa). ● S.N.C.: - dezvoltare insuficientă pentru adaptare la viaţa extrauterină; - termoreglarea este deficitară (are nevoie de condiţii de microclimat special incubator); - crize de hipo/hipertermie. ● Apărarea împotriva infecţiilor este slabă, - nu au IgG de la mamă prematurii sunt predispuşi la infecţii grave cu - nu au IgM hipotermie, cu scădere în greutate, dificil de tratat.

RISCURI ALE COPILULUI PREMATUR

Perioada precoce (de acomodare)

Etapa tardivă

-

risc cardio-respirator

-

riscul dereglării termice risc hemoragic

-

risc infecţios

-

risc metabolic

-

risc infecţios risc carenţial risc neuropsihic

• • • • •

crize de apnee/cianoză bradicardie/tahicardie boala membranelor hialine tendinţă hipotermie hemoragie meningo-cerebrală, hemoragie pulmonară • Gram (-), stafilococ aureu, streptococ gr. B; hipoglicemie, hipocalcemie • receptivitate la infecţii • anemie, rahitism, distrofie • sechele neuropsihice

EVOLUŢIE ŞI DEZVOLTARE ● Ritm de creştere a greutăţii accelerat: - dublează greutatea la 2-3 luni; - triplează greutatea la 6 luni; - cvadruplează greutatea la 9 luni-1 an. La 8-9 luni un prematur sănătos ajunge din urmă pe cei născuţi la termen. ● Dezvoltarea psihomotorie se face normal la prematurii sănătoşi şi cu deficienţe psihice la cei cu patologie. Prognosticul Prematurităţii - imediat - grav – în funcţie de starea la naştere, de stările morbide din perioada neonatală; - îndepărtat - mai puţin grav - dar impune o rezervă în cazul când a suferit: traumatism, asfixiere, hemoragie cerebrală. ÎNGRIJIREA ŞI SUPRAVEGHEREA PREMATURULUI 86

-

Necesită îngrijiri speciale datorită: funcţiilor vitale mai puţin echilibrate; deficienţelor metabolice mai frecvente şi mai complexe decât la nou-născutul la termen; particularităţilor fenomenelor specifice etapei neonatale; modului de alimentaţie.

ÎNGRIJIRI ÎN SALA DE NAŞTERE: - asigurarea iniţierii actului respirator – prevenirea asfixiei, - oxigenoterapie în caz de cianoză; - echipament de reanimare şi personal instruit să îl folosească; - metode corecte în caz de hipoxie; - aprecierea funcţiei cardiorespiratorii (AV, puls); - protecţie termică, imediat după expulzie (temperatură în sală 24°C-26°C, scutece calde); - prevenirea infecţiilor; - prevenirea tendinţei la hemoragii prin administrarea de vit. K; - prevenirea sindromului de carenţă la vit. E (edeme, anemie hemolitică etc.) prin administrarea a 25 UI de vit. E/24 ore; - diagnosticul eventualelor aspecte patologice (suferinţă, traumatism obstetrical, malformaţie); - manipulare cu blândeţe. Valoarea scorului Apgar este relativă în aprecierea adaptării nou-născuţilor prematuri, unde la eventualele noxe legate de actul naşterii intervine şi imaturitatea funcţiilor vitale. ÎNGRIJIRI ÎN SALONUL DE NOU NĂSCUŢI PREMATURI ● Se supraveghează funcţiile vitale: - respiraţia (tip, frecvenţă, eventualele crize de apnee, cu cianoză); - frecvenţa şi ritmul cardiac; - apariţia convulsiilor; - apariţia stridorului. ● Profilaxia infecţiilor va fi strictă, folosirea de rutină a antibioticelor în scop profilactic este în general contraindicată; ● Prevenirea hemoragiilor, prin administrarea de vit. K 1 mg i. m.. ● Protecţia termică prin: temperatura camerei 24-26 grade C. Sub greutatea de 1800 g, este obligatorie introducerea prematurului în incubator la temperatură de 31-34 grade C. În absenţa incubatorului prematurul va fi împachetat în vată sau încălzit cu sticle cu apă caldă. Termometrizarea se va face mai frecvent (la 6 ore). Se va putea menţine un termometru între scutece pentru a avea date precise asupra temperaturii ambiante, evitându-se răcirea sau supraîncălzirea. Scoaterea din incubator se va face când ajunge la 2000 g. ● Se vor controla unele constante biologice la nevoie. Prematurul prezintă: hipoproteinemie, hipocalcemie, hipoglicemie. Combaterea hipoglicemiei se face cu ser glucozat 10%; ● Se va urmări evoluţia plăgii ombilicale, a scăderii fiziologice în greutate, a icterului fiziologic, eventualele edeme; ● Este necesar să existe secţie separată cu spaţii pentru fiecare prematur, personalul separat de restul secţiei de nou născuţi, posibilităţi de izolare în cadrul secţiei. Este necesară

87

spălarea frecventă pe mâini, dezinfecţia incubatoarelor, chiuvetelor, sterilizarea incubatoarelor, rufăriei, spălarea pereţilor încăperii; ● Supravegherea alimentaţiei: observarea reflexului suptului, deglutiţiei, starea de lactaţie a mamei, comportamentul prematurului în timpul suptului (cianoza, lipsa de supt viguros). Suptul nu este nici eficient şi nici viguros, solicitând un efort mare. Se acceptă o alimentaţie precoce la 4-8 ore de la naştere, care ar scădea hipoglicemia, hiperbilirubinemia şi catabolismul excesiv. La cei mai mici se practică gavaj, alimentarea pe sondă, sau alimentarea parenterală, prin perfuzie endovenoasă. La prematurii cu G > de 2000g alimentaţia se face la sân, completându-se cu lapte de mamă colectat prin muls, oferit cu linguriţa sau biberonul. În primele zile nevoile minime sunt de:  40-50 cal /Kg corp/24 ore;  Apoi 60-80 cal, în a 4-a a 8-a zi;  Apoi 120-140 cal/Kg corp/24 ore;  Lichide: 130-150 ml/ Kg corp/24 ore;  Proteine: 4-5 g/Kg corp/24 ore;  Glucide: 10 g / Kg corp/24 ore;  Lipide: 1-3 g/ Kg corp/24 ore. Laptele folosit pentru prematuri: ● Lapte matern specific, uşor şi rapid de digerat, este un aliment ideal pentru prematuri (cel mai apropiat de necesităţile şi problemele de digestie ale nou-născutului prematur); ● Se va suplimenta alimentaţia naturală cu vit. D, fier şi calciu; ● Lapte adaptat pentru alimentaţia mixtă şi artificială. Exemplu: HUMANA 0, PRENAN, SIMILAC 8% în suspensie de apă de orez + 5% zahăr; ● Preparate, speciale pentru prematuri: ALPREM, NESTLE, PREMATURE. Raţia de lapte (unde: n= numărul de zile, P= greutatea): (n – 1) x P C= 3 Ritmul meselor:  10 mese la 2 ore interval când greutatea este mai mică de 1800g;  8 mese la 2,5 ore interval când greutatea este de 1800g – 2000g;  7mese la 3 ore interval când greutatea este de 2000g – 2300g. Noaptea pauzele vor fi de 4,5 şi 6 ore. Cantitatea iniţială la o masă este de 2,5 – 5 ml, crescând treptat la raţia optimă, ce asigură acoperirea nevoilor de creştere. Evoluţia ascendentă a curbei greutăţii va ghida cel mai bine conduita alimentaţiei. Se vor urmării: scaunele, eventualele vărsături sau regurgitaţii. Când curba greutăţii nu creşte corespunzător se va suplimenta raţia de lapte matern cu o formulă de lapte adecvată. Prematurul se externează din maternitate după ce are o G > 2500g, sănătos, vaccinat BCG şi antihepatitic B.

-

88

ÎNGRIJIRILE LA DOMICILIU Prematurul are nevoie de: supraveghere şi îngrijire mai vigilentă;

-

profilaxia infecţiilor prin măsuri de igienă corporală şi generală; supravegherea alimentaţiei; aprecierea curbei ponderale prin cântărire bilunară; profilaxia rahitismului cu vit. D şi calciu; profilaxia anemiei carenţiale de la vârsta de 2 luni până la 1 an.

DISMATURITATEA DEFINIŢIE Dismaturul – este nou născutul cu greutate mică pentru vârsta gestaţională, este deci un nou născut la termen dar cu greutate mai mică sau egală cu 2500g. ● Dismaturitatea se defineşte ca întârziere în dezvoltarea intrauterină; malnutriţie intrauterină; copil mic pentru vârsta – „for small date” şi reprezintă aproximativ 1/3 din nou născuţii cu greutate mică la naştere (sub 2500g). După caracterele morfologice, nou născutul mic pentru vârsta gestaţională, apropiat de termen, este subapreciat datorită faptului că la această categorie de nou născuţi: • cartilagiul urechii este moale • ţesutul mamar lipseşte • tegumentele sunt subţiri (prin lipsa ţesutului subcutanat). Celelalte semne morfologice indică, însă, o maturitate apropiată de termen. ● În funcţie de momentul intervenţiei factorilor distrofianţi, dismaturul este armonic sau dizarmonic. Astfel, dacă factorul ce determină dismaturitatea acţionează precoce, în perioada de multiplicare celulară se va produce o scădere totală a numărului acestora şi reprezintă o distrofie „armonică”, cronică, care influenţează proporţional toţi parametrii de dezvoltare ai fătului (greutate, talie, PC, PT). Dacă factorii acţionează tardiv, în ultimele săptămâni, numai o parte din organe vor fi afectate. Distrofia se numeşte “disarmonică” acută. Este o variaţie în gradul de afectare a organelor: creier şi cord - normale; ficat, plămâni - dimensiuni mici. Perimetrul cranian nu este influenţat, deci dismaturul va avea un prognostic neuropsihic mai bun decât prematurul. Din aceste disproporţii rezultă unele caracteristici şi riscuri ale dismaturului: tendinţă la hipoglicemie şi predispoziţie la asfixie neonatală. CAUZELE DISMATURITĂŢII: ● Cauze intrinseci (rare): - malformaţii; - infecţii intrauterine (Sdr. TORCH) ● Cauze extrinseci (predomină): - factorii materni: - subnutriţie; - statură mică (T bogat în proteine, 2,5g% (faţă de 1-1,2g% în laptele matur); - < glucide, 3,2 g% (faţă de 6,8-7 g% în laptele matur); - < lipide, 3 g% (faţă de 3,6% în laptele matur); - > săruri; - asigură protecţia nou născutului împotriva agresiunii infecţioase prin: • conţinut bogat în imunoglobuline; • lizozim, lactoferină. Mineralele şi vitaminele în laptele matern L.M. ← MINERALE • 2-2,2g % (de 3 ori mai protejează de anemie până la 4 luni. • laptele de mamă mai conţine: cupru,magneziu, zinc, fluor, cobalt; • concentraţia redusă de săruri din laptele matern permite stocarea unor cantităţi mai mari de apă necesară în condiţii patologice. Această disponibilitate întârzie apariţia deshidratării comparativ cu sugarul alimentat artificial. Vitaminele - vitamina D în cantitate mică; în rest toate vitaminele sunt în cantităţi satisfăcătoare. - necesită suplimentare printr-o RDR (raţie dietetică recomandată) zilnică de 400-500 UI. Factorii de apărare în L.M. – un adevărat „dispozitiv imun” Laptele matern furnizează o multitudine de factori de apărare, specifici şi nespecifici, ceea ce conferă sugarului mic rezistenţă la agenţii infecţioşi. Laptele matern conţine: • IgA secretori – în cantitate mare • LIZOZIM produs de macrofagele din laptele matern; • INTERFERON – inhibă replicarea virusurilor • COMPLEMENT (C4) • LACTOPEROXIDAZA cu acţiune bactericidă Toţi aceşti factori au acţiune bactericidă asupra E. Coli, astfel că practic sugarii alimentaţi natural nu fac infecţii cu acest agent infecţios. Laptele matern mai conţine: • HORMONI, • ENZIME, • FERMEŢI ŞI VITAMINE, • LEUCOCITE: 90% macrofage; 10% limfocite.

CONTRAINDICAŢIILE ALIMENTAŢIEI NATURALE Contraindicaţiile alimentaţiei naturale sunt rarisime (anomalii metabolice • galactozemia • intoleranţa congenitală la lactoză • fenilcetonuria) Contraindicaţiile alimentaţiei la sân: = interzicerea mamei de a alăpta => se va procura lapte de mamă colectat; temporare: - mastite acute - fisuri mamelonare - prezenţa inhibitorilor glicurono-conjugării care generează hiperbilirubinemia neo-natală definitive: - TBC - activă - Cardiopatii severe - Hemopatii maligne - Neoplasm - Anemii severe 113

-

Psihoză de lactaţie prezenţa Ag. HBs prezenţa virusului HIV (controversată)

FACTORII STIMULATORI AI SECREŢIEI LACTATE • evacuarea completă, regulată, ritmică a sânului prin supt; • mamelonul şi zona areolară sunt zone reflexogene de la care pornesc stimuli ce ajung la centrii hipotalamo-hipofizari determinând producerea PROLACTINEI, care menţine secreţia lactată. INCIDENTE LEGATE DE ALIMENTAŢIA NATURALĂ Incidente la nou născut şi sugarul mic • Eructaţia - eliminarea aerului din stomac în timpul suptului, - se pune copilul cu abdomenul presat pe sânul mamei, se ridică în sus, se masează pe spate; • Regurgitaţia - eliminarea imediată după supt a unei cantităţi mici de lapte nedigerat, - risc de aspiraţie. • Colicile abdominale - sugar lacom - lactoză • Constipaţia - scaune la 2-3 zile se ameliorează la introducerea sucului de fructe • Diaree prandială - emite scaun după supt, acid, dar creşte bine – nu are semnificaţie patologică. Incidente la mamă Hipogalactie – cauze: - naştere laborioasă, - lehuzie patologică, - stări infecţioase febrile - necunoaşterea tehnicii alăptatului Din cauza copilului - nou născut somnolent, icter, prematuritate - infecţii la naştere, malformaţii. ROLUL EDUCAŢIEI SANITARE ÎN SUSŢINEREA ALIMENTAŢIEI LA SÂN ● începe instruirea mamei din timpul sarcinii: - viaţă echilibrată - nutriţie adecvată - evitarea agresiunii psihice ● instruire asupra tehnicii alimentării la sân, formării mameloanelor şi exprimarea colostrului periodic, cu câteva săptămâni înainte de naştere; 114

● iniţierea unui climat de încredere în familie şi mamă/copil - imediat după naştere – stabilirea contactului mamă/copil, - punerea precoce la sân, contactul buze-mamelon, piele-piele, stimulează secreţia laptelui, - alimentarea “la cerere”, ad. libitum, fără adaos sau ceai cu linguriţa, - se va renunţa la masa de noapte (după 2 luni), - nu se va face probă de cântar – proba suptului nu este justificată dacă sugarul creşte bine; - perioada critică până la 15 zile. ● după alăptat, se va goli sânul prin mulgere, ● la fiecare masă nou născutul va suge la fiecare sân, alternativ, ● după 10 zile, durata suptului nu va fi limitată, masa nu va dura mai mult de 30 minute, ● atmosfera şi starea de bine a mamei în timpul alăptării, poziţie comodă, ● se evită medicaţia pe cât posibil, ● regim alimentar echilibrat cu surplus de 200-500 cal/zi, vitamine, crudităţi; evită ceapă, usturoi etc. ● furia laptelui → durere, iritabilitate. SUPERIORITATEA ALIMENTAŢIEI LA SÂN Copilul are nevoie în primul rând de căldură, mâncare, dragoste şi siguranţă. Nu vă fie teamă să răspundeţi cerinţelor copilului prin mângâieri şi alinări. Experţii au arătat că alimentaţia la sân este cea mai bună modalitate de a furniza copilului toate elementele nutriţionale de care are nevoie. Laptele matern: - conţine anticorpi, cu rol în protecţia faţă de infecţii; - anticorpi protejează copilul împotriva unor infecţii cum ar fi: răceala obişnuită, pojarul, varicela, oreionul; - cercetările au arătat că copiii alimentaţi la sân sunt mai sănătoşi şi suferă mai puţin de infecţii gastrointestinale, respiratorii sau infecţii ale urechilor; - este uşor de digerat. Copilul va fi mai puţin expus riscului de a avea probleme digestive (dureri abdominale, diaree, constipaţie); - poate reduce riscul unor probleme alergice ca astmul, eczemele; - alimentaţia la sân poate ajuta la prevenirea diabetului de tip 1 (cu debut juvenil) la copiii susceptibili genetic. Acest risc creşte în cazul alimentaţiei cu lapte de vacă în primele 5-6 luni de viaţă (informaţii dintr-un studiu canadian publicat în New Journal of Medicine, 1992); - are temperatura necesară şi se află în propriul „container steril”, nu necesită preparare şi nu costă; - compoziţia sa variază în cursul zilei, conform cu nevoile copilului; - vă ajută să aveţi o relaţie extrem de apropiată cu copilul dumneavoastră; - ecologic, producţia acestui lapte nu determină deşeuri şi nu determină pierderi de energie; - alimentaţia naturală ajută la retracţia uterului şi revenirea lui mai rapidă la normal; - grăsimea în exces acumulată în timpul sarcinii este folosită la producerea laptelui matern;

115

-

unele studii sugerează că alimentaţia la sân scade riscul apariţiei cancerului de sân la mamă; se pare că datorită faptului că sugarii alimentaţi la sân îşi folosesc mai mult muşchii maxilari, au o dezvoltare dentară mai bună decât copiii alimentaţi artificial.

Cum se produce laptele matern Fiecare sân este împărţit în 20 de lobi, care conţin grupuri de glande producătoare de lapte. Aceste glande sunt stimulate de hormoni pentru a produce lapte care apoi este transportat prin canale subţiri către sfârcuri. De asemenea, laptele este depozitat în ducte de stocaj în zona areolară, care este zona de culoare mai închisă din jurul sfârcului. Când copilul suge, atât sfârcul cât şi zona areolară sunt luate în gura copilului. În timpul suptului, laptele curge din ductele de stocaj şi prin sfârc afară. Primul lapte (colostru) se secretă timp de aproximativ trei zile după naştere. Acesta este un lapte deosebit de valoros, cu conţinut crescut de proteine şi anticorpi, care ajută la construirea unui sistem imun puternic. Are şi acţiune laxativă şi ajută la eliminarea primului scaun (verde închis) după naştere, care se numeşte meconiu. Colostrul este înlocuit de laptele matur, alb-albăstrui. Prima porţiune a acestui lapte are un aspect apos. Pe măsură ce copilul suge, hormonii stimulează glandele să producă un lapte „mai concentrat”. Acest proces este cunoscut ca “refluxul de coborâre al laptelui” şi îl puteţi percepe ca o senzaţie de furnicătură la nivelul sânilor. Primul alăptat Dacă toate sunt bine, veţi pune copilul repede la sân după naştere. Mulţi copii sunt foarte vioi în acest moment şi vor suge imediat. În orice caz, nu este un motiv de îngrijorare dacă copilul nu suge imediat după naştere. Poziţie confortabilă Înainte de a începe să alăptaţi, găsiţi-vă o poziţie confortabilă. Vă puteţi simţi mai bine aşezată pe scaun, cu picioarele puţin ridicate şi sprijinită cu perne la spate şi sub braţe. Dacă aţi avut o epiziotomie, veţi prefera să vă aşezaţi pe o pernă. Dacă aţi avut o operaţie cezariană, puteţi prefera să staţi culcată. Poziţionarea copilului Poziţionarea corectă a copilului la sân (“prinderea”) este extrem de importantă pentru alăptarea cu succes a copilului. Moaşa sau asistenta de ocrotire vă va arăta tehnica corectă a alăptării. Un copil care nu „a prins” bine sânul are tendinţa să mestece sfârcul încercând să tragă lapte. Aceasta poate duce la apariţia unor probleme cum ar fi rănirea sfârcului; de asemenea copilul va suge o cantitate insuficientă de lapte. Un copil bine poziţionat va prinde în gură sfârcul dar şi cea mai mare parte a areolei. Mulţi copii au nevoie de ajutor pentru a învăţa cum să “se prindă” de sân în mod corect, dar cu puţină răbdare şi perseverenţă vor reuşi. Poate vă este mai uşor, la început, să sprijiniţi copilul pe o pernă. Nu este necesar să apăsaţi sânul pentru a facilita respiraţia copilului. Narinele lui sunt adaptate, astfel încât copilul poate suge şi respira în acelaşi timp. Frecvenţa alăptărilor În ultimul timp mamele sunt sfătuite să alăpteze la cerere. Aceasta înseamnă că, în loc să alăptaţi copilul la anumite ore, îl alăptaţi ori de câte ori pare înfometat. În primele două, tei săptămâni copilul are nevoie să fie alăptat cam la două ore. Pe măsură ce copilul creşte, intervalele între supturi se vor lungi. 116

Uneori copiii par a fi mulţumiţi chiar după câteva ore de la ultimul supt şi dorm perioade mai lungi de timp. Nu lăsaţi copilul mai mult de cinci ore fără să-l alăptaţi. Durata alăptării Nu vă faceţi o problemă din a măsura timpul necesar unui supt. Ca şi adulţii, sugarii pot să mănânce câteodată mai mult, câteodată mai puţin. La începutul suptului copilul primeşte lapte cu mai puţine calorii, care să-i stingă setea. Pentru că acest lapte are aspect apos, mamele au impresia că tot laptele este aşa şi, uneori renunţă la alăptat din această cauză. Dar, pe măsură ce suptul continuă, laptele devine tot mai bogat în calorii, satisface cerinţele nutriţionale ale copilului şi îl satură. De aceea este important să lăsaţi copilul să golească complet sânul, înainte de a trece la celălalt. Sânul s-a golit atunci când copilul începe să se joace cu sfârcul sau îl scoate din gură. Acum îi puteţi oferi celălalt sân, dar nu vă îngrijoraţi dacă nu mai pare dornic să sugă. Începeţi cu sânul care este plin la următorul supt. Pentru a lua copilul de la sân, introduceţi încet degetul cel mic în gura copilului pentru a elibera sfârcul. Am suficient lapte? Una din cele mai importante acuze pentru care mamele renunţă la alăptat este senzaţia că nu au suficient lapte pentru copil. Uneori, în încercarea de a avea mai mult lapte în sâni, mamele sar peste un alăptat, înlocuindu-l cu un biberon de lapte praf. Sau pot avea sentimental că copilul este tot timpul înfometat şi are nevoie de lapte praf. Aceasta este o greşeală. Cu cât veţi alăpta mai mult, cu atât veţi avea mai mult lapte. Saltul peste un alăptat, nu va face altceva decât să reducă secreţia de lapte. Copii pot avea perioade de “salt” – când cresc într-un ritm mai accelerat şi au nevoie de mai mult lapte; acest lucru se poate întâmpla încă de la trei săptămâni, dar de obicei în jur de cinci, şase săptămâni şi apoi pe la cinci, şase luni. Dacă veţi alăpta mai des pentru o zi sau două, secreţia de lapte va creşte şi veţi satisface cerinţele copilului. Aveţi suficient lapte dacă: copilul creşte constant în greutate, este vioi, cu ochii strălucitori şi tonus muscular ferm, se udă de cel puţin 6 ori în 24 de ore fără a primi lichide suplimentare. Sfaturi pentru mama care alăptează Încercaţi să mâncaţi echilibrat, aşa cum aţi fost sfătuită în timpul sarcinii. Beţi lichide ori de câte ori vă este sete, dar nu vă obligaţi să beţi cantităţi mari de lichide în ideea că veţi avea mai mult lapte. De fapt, prea multe lichide scad secreţia de lapte. Dacă observaţi că vreun aliment pe care l-aţi mâncat îl supără pe copil, excludeţi alimentul din dieta dumneavoastră. Altfel, nu există alimente pe care trebuie să le evitaţi în mod special în timpul alăptării. Unele medicamente pot trece în laptele matern. Dacă vi se prescrie un medicament, amintiţi-i doctorului că alăptaţi. Dacă folosiţi anticoncepţionale, produsele de tip progesteronic sunt cele mai potrivite în această perioadă (pilule de tip mixt estro-progesteronic pot reduce secreţia lactată). Mulsul laptelui matern Învăţarea tehnicii mulsului vă va oferii o mare flexibilitate. Mulsul cu mâna este nedureros. Este bine de ştiut cum să vă mulgeţi în caz că sânii devin angorjaţi. De asemenea, dacă vreţi să lipsiţi de acasă câteva ore, puteţi să vă mulgeţi într-un vas steril, aşa încât o altă persoană poate alimenta copilul. Puteţi să vă mulgeţi cu mâna sau cu ajutorul unei pompe speciale, manuale sau electrice. Pentru a vă mulge cu mâna, sprijiniţi sânul cu o mână şi cu cealaltă apăsaţi pe sân de sus în jos spre areolă şi sfârc. Apoi stoarceţi partea de jos a sânului între degetul mare şi 117

celelalte degete, apăsând în profunzime pentru a determina laptele să iasă. Continuaţi de jur împrejurul fiecărui sân, în mod progresiv. Unele mame preferă metoda manuală, altele consideră că mulsul cu pompa electrică este o metodă mai uşoară, rapidă şi eficientă. Laptele muls poate fi păstrat la frigider timp de 24 de ore sau poate fi îngheţat pentru o păstrare mai lungă. Problemele alimentaţiei la sân Dureri şi leziuni la nivelul sfârcurilor: principala cauză a acestei probleme este proasta poziţionare a copilului pentru supt. Când alăptaţi, oferiţi prima dată sânul mai puţin dureros şi încercaţi să alăptaţi puţin mai devreme decât de obicei, ca să evitaţi suptul prea viguros. De asemenea, există în comerţ mameloane de silicon care se aplică pe sân, atenuând durerea din timpul alăptării. Dacă alăptatul devine prea dureros, mulgeţi laptele timp de câteva zile. Este bine ca, ori de câte ori puteţi, să staţi cu sânii descoperiţi astfel ca sfârcurile să fie expuse la aer; sau puteţi să vă uscaţi sfârcurile, folosind un curent slab de aer cald (aparat de uscat părul, aerotermă). Aplicarea unei mici cantităţi de lapte matern pe sfârcuri poate fi de asemenea de ajutor. Evitaţi săpunul de toaletă şi cremele la care pielea dumneavoastră este sensibilă. Sânii angorjaţi Aceasta înseamnă că sânii sunt măriţi de volum, tari, fierbinţi şi dureroşi. Poziţionarea corectă a copilului la supt şi alăptatul la cerere vor rezolva această problemă. Dacă sânii sunt angorjaţi, verificaţi dacă tehnica alăptări este corectă. Continuaţi să alăptaţi copilul, dar înainte de fiecare masă mulgeţi blând o cantitate de lapte ca să înmuiaţi sâni şi să vă simţiţi mai bine. De asemenea puteţi face un duş cald sau puteţi aplica o compresă caldă pe sâni înainte de alăptat pentru a facilita curgerea laptelui. Comprese reci aplicate pe sâni între mese vă vor da o senzaţie de uşurare. PROMOVAREA, ÎNCURAJAREA ŞI SUSŢINEREA ALIMENTAŢIEI LA SÂN ● Mama şi copilul formează un cuplu funcţional interdependent atât în timpul sarcinii, cât şi după naştere, pe toată perioada alăptării. Orice activitate care susţine starea de bine a unuia, o susţine implicit şi pe a celuilalt. În timpul consultaţiilor adresate cuplului mamă-copil, trataţi cuplul cu delicateţe şi căldură. “ Laptele este primul dar pe care-l face mama copilului său.” ● Zece paşi pentru protejarea, promovarea şi susţinerea alimentaţiei la sân (rolul maternităţilor şi rolul asistenţei medicale primare). 1. Adoptarea unei politici privind alăptarea, formulată în scris şi adusă sistematic la cunoştinţa întregului personal de îngrijire. 2. Formarea competenţelor necesare fiecărui membru al personalului medico-sanitar pentru punerea în practică a acestei politici. 3.Informarea tuturor femeilor gravide, în timpul consultaţiei prenatale, despre avantajele alimentaţiei la sân şi ale practicii alăptării. 4. Ajutarea mamei să înceapă alăptarea în prima jumătate de oră după naştere (rolul maternităţii) şi apoi ajutarea mamelor să continue şi să menţină, după externare, alăptarea iniţiată în maternitate. 5. Învăţarea mamelor cum să alăpteze şi cum să menţină lactaţia, chiar şi atunci când sunt despărţite de copii lor o parte din zi.

118

6. Interdicţia de a da nou născuţilor alte alimente sau alte lichide decât laptele matern (cu excepţia celor indicate medical); încurajarea alăptării exclusive până la vârsta de 4-6 luni şi apoi continuarea alăptării concomitent cu diversificarea alimentaţiei cel puţin până la vârsta de un an, sau atât timp cât copilul şi mama doresc acest lucru. 7. Practicarea sistemului “rooming-in”, permiţând mamei şi nou născutului să rămână împreună 24 de ore/zi (rolul maternităţii), încurajarea mamei să doarmă în aceeaşi cameră cu copilul pe care îl alăptează. 8. Încurajarea alăptării la cererea sugarului. 9. Neoferirea biberonului, a tetinei sau a suzetei sugarilor alimentaţi la sân. Este recomandabilă utilizarea căniţei şi a linguriţei, la nevoie. 10. Încurajarea constituirii de grupuri de susţinere a alimentaţiei la sân şi promovarea colaborării între dispensare/cantine şi comunitatea locală. ● Echipa multidisciplinară de asistenţă medicală din cabinetele medicale de familie (medici, asistente medicale de ocrotire, de medicină generală, de pediatrie şi moaşe) trebuie să lucreze pe baza unor protocoale comune privind susţinerii alimentaţiei la sân, cât şi rezolvarea dificultăţilor ce pot apărea. ● Principalele sfaturi privind alăptarea care trebuie oferite familiilor cu sugari TEHNICA ALĂPTĂRII: Poziţionarea: - cum se ţine sânul, - cum se ţine copilul. Prinderea sânului: utilizarea reflexului de căutare a mamelonului pentru o punere corectă la sân. Desfăşurarea suptului: - discutaţi desfăşurarea normală a suptului; - învăţaţi mamele să asculte cum înghite copilul. Eructaţia Masajul sânului Mulsul manual: - demonstraţi mamei tehnica mulgerii manuale a laptelui şi rugaţi-o să arate practic ce a înţeles. Suptul este un act reflex care dă satisfacţie atât mamei cât şi copilului. Pentru desfăşurarea suptului în bune condiţii trebuie asigurate: - educaţia mamei pentru utilitatea şi tehnica alimentaţiei naturale; - igiena strictă a mâinilor şi menţinerea integrităţii mameloanelor; - pregătire pentru alăptare înainte de trezirea copilului; - asigurarea unei poziţii comode a mamei în timpul suptului; - evitarea ungerii sânilor cu substanţe grase sau cu unele dezinfectante, cum ar fi de exemplu soluţia de acid boric; - sunt contraindicate vizitele şi discuţiile cu mama în timpul alăptării; - mirosurile prea puternice şi chiar unele parfumuri folosite de mamă influenţează nefavorabil suptul. Eficienţa actului suptului este optimă când sugarul este în stare de veghe, când este înfăşat corect, cu rufărie curată şi are o poziţie corectă în timpul suptului. Este de recomandat de asemenea, ca înainte de alăptare să practicăm o “pregătire afectivă”: copilul se ridică în braţe, îl priviţi, îi zâmbiţi, îi vorbiţi cu blândeţe, totdeauna în situaţii identice. Această pregătire creează sugarului reflexe condiţionate pozitive faţă de alimentaţie şi favorizează reglementarea sucurilor digestive în vederea suptului. În primele zile după naştere mama poate alăpta în poziţie culcată, pe partea sânului din care suge copilul, iar în zilele următoare în poziţie şezândă, pe un scaun cu spătar înalt, vertical 119

la 90º şi cu un suport pentru piciorul din partea sânului din care alăptează. Copilul va fi ţinut în braţele şi poala mamei cu capul sprijinit şi uşor ridicat pe unghiul intern al articulaţiei cotului, de partea sânului, în aşa fel încât gura copilului să fie în dreptul mamelonului. Sugarul este ajutat în timpul suptului, prin susţinerea sânului cu degetele mamei (între degetul arătător şi cel mijlociu), pentru a nu-i obstrua narinele. Degetul mare aşezat deasupra arătătorului, prin presiune uşoară a glandei mamare, va ajuta la evacuarea laptelui. La început se atinge obrazul copilului de partea sânului, iar el va întoarce capul spre sân. Cu blândeţe introduceţi mamelonul şi o parte din areolă în guriţa copilului. Este importantă prinderea în gura copilului şi a areolei pentru că numai astfel va determina curgerea laptelui. Continuaţi să îi susţineţi sânul pentru a nu-i împiedica respiraţia. Copilul poate pierde mamelonul sau să înceteze să mai sugă. Se intervine cu blândeţe, mişcând puţin mamelonul în gura copilului sau se stoarce puţin lapte şi se va obţine o înviorare a suptului şi o deşteptare a reflexului de înghiţire. Dacă copilul adoarme la sân, faceţi uşoare manevre pentru a-l trezi, atingându-i obrajii şi fruntea cu mâna sau cu o bucăţică de vată înmuiată în apă. Dacă copilul continuă să doarmă este mai bine să fie lăsat în pace. Se va alimenta mai bine la suptul următor. Nu trebuie obişnuit să adoarmă la sân. După supt ţineţi copilul în braţe în poziţie verticală cu regiunea stomacului pe sânul mamei şi bătut uşor pe spate. Astfel se va favoriza eliminarea aerului din stomac (eructaţia). Este culcat apoi în decubit lateral stâng şi după 20 de minute întors în decubit lateral drept, pentru a se uşura evacuarea gastrică. Uneori sugarul regurgitează (elimină pe gură o mică cantitate de lapte odată cu aerul). Spre deosebire de vărsătură, laptele nu este modificat şi nu este aruncat la distanţă, adesea curge pe lângă gura copilului. Regurgitaţia nu are semnificaţie de boală. Actul suptului se termină cu toaleta sânilor cu apă călduţă pentru a evita ragadele, fisurile. Mama va utiliza un sutien larg, de pânză de bumbac, schimbat şi de două ori pe zi. Durata suptului este în medie de 15-20 de minute. În primele 5 minute primeşte 2/3 din raţie. Nu se recomandă prelungirea duratei suptului. ● Promovarea alimentaţiei naturale impune eforturi susţinute pentru a întări “cultura alăptării” şi a o apăra de “cultura alimentaţiei cu biberonul”. Laptele de mamă deţine superioritate absolută şi inegalabilă, este laptele speciei, un dar al naturii. Laptele matern nu poate fi egalat ca aliment “viu”, imunoactiv, biodisponibil, creator de inefabile legături psiho-afective, cu o compoziţie care diferă net la începutul unui supt faţă de sfârşitul lui, deci în decurs de numai 10-20 de minute. Alimentaţia naturală se bazează pe trei elemente fundamentale: - indicaţia ei absolută în – practic – toate cazurile, - respectarea principiului suptului “la cerere”, - durată optimă 4-6 luni (ca alimentaţie exclusivă la sân) şi înţărcare după vârsta de 2 ani. SUPLIMENTAREA ALIMENTAŢIEI NATURALE se va face exclusiv cu: 1. Vitamina D: 400-1500 UI/zi per oral (cu foarte rare excepţii, se indică administrarea injectabilă de vit. D). Suplimentarea va începe în cea de-a doua săptămână de viaţă (din ziua a 7-8- a) şi se va face zilnic. 2. Fier: toţi sugarii vor primi suplimente orale de fier de la vârsta de 5-6 luni (prematurii de la 1 lună ½ – 3 luni). 120

Doza zilnică va fi de 1-2 mg fier elementar/kg/zi şi de 2-2,5 mg/kgc/zi la prematur. Doza zilnică nu va depăşi 20-25 mg /zi. La prematur suplimentarea cu fier se va face pe toată durata primului an de viaţă, iar la sugarul născut la termen ea va continua trei luni de la iniţiere. Administrarea injectabilă a fierului este contraindicată. - Fluorura de sodiu, în doză de 0,12-0,25 mg/zi se administrează tuturor sugarilor începând de la 2-3 săptămâni cu condiţia asigurării continuităţii până la vârsta de 13-14 ani.

FIŞE UTILE ÎN CONSILIEREA MAMELOR Ce este alăptarea OPTIMĂ • Iniţierea alăptării în prima oră de la naştere. • Alăptarea frecventă, la cererea copilului, inclusiv noaptea. • Alăptarea exclusivă până la aproximativ 5-6 luni de viaţă. • Diversificarea alimentaţiei cu alimente potrivite atunci când copilul are aproximativ 5-6 luni de viaţă. • Menţinerea alimentaţiei la sân până la doi ani şi după. Începeţi alăptarea în prima oră de la naştere Nou-născutul trebuie să primească sân cât mai repede posibil după expulzie, de preferat în prima oră de la naştere. Nu trebuie să-i dăm nimic altceva în afara laptelui matern. - Alăptarea cât mai timpurie şi mai frecventă conduce la instalarea mai rapidă a secreţiei lactate la mamă. - Copilul va beneficia imediat de efectul protector al unei cantităţi concentrate de anticorpi din colostru. Colostrul are un efect similar cu prima vaccinare. - Mama va avea şi ea avantaje. Suptul contribuie la decolarea placentei, diminuând hemoragia post-partum. - Timp de nouă luni, copilul a făcut parte din corpul mamei. Naşterea înseamnă separarea celor două fiinţe. Alăptarea face ca acest moment să fie depăşit mai uşor şi ajută la stabilirea legăturii emoţional afective între mamă şi copil. - Nou-născutul nu trebuie să primească nici un alt aliment, nici măcar apă. Acestea nu sunt necesare, pot fi contaminate şi pot întârzia stabilirea alimentaţiei la sân. - Atunci când copilul s-a născut prin operaţie cezariană, puneţi-l la sân de îndată ce mama redevine conştientă. Nu uitaţi: Chiar atunci când mama simte că are foarte puţin lapte, acesta este totuşi de ajuns pentru nou-născut, cu condiţia să fie alăptat frecvent. Importanţa COLOSTRULUI • Bogat în anticorpi → protejează împotriva infecţiilor şi a alergiei. • Bogat în celule albe → protejează împotriva infecţiilor. • Purgativ → elimină meconiul şi previne icterul. • Factori de creştere → ajută maturizarea intestinală,previne alergia şi intoleranţa alimentară.

121

•

Bogat în vitamina A → reduce severitatea infecţiilor şi previne boala oculară.

Copiii mici trebuie să sugă des Copilul mic trebuie să sugă frecvent, atât ziua cât şi noaptea. Multe mame nu alăptează suficient de des. Mesele frecvente sunt necesare deoarece: - stomacul unui copil este mic şi poate primi numai o cantitate limitate de lapte la o masă. Acest stomăcel trebuie umplut la loc des; - laptele de mamă este perfect adaptat pentru copil. Aceasta înseamnă că este digerat mai uşor şi mai rapid decât alte alimente, astfel încât copilul va avea nevoie de mese mai dese; - din moment ce secreţia lactată a mamei depinde de cererea copilului, mesele sunt necesare pentru a menţine o secreţie lactată bogată a mamei; - suptul frecvent face ca alăptarea să aibă un efect contraceptiv sigur şi întârzie reinstalarea ciclului menstrual. Nu uitaţi: Un copil trebuie pus la sân de 8-12 ori/24 ore, pentru 10-20 minute la fiecare sân. În mod ideal, copilul ar trebui să doarmă cu mama, astfel încât să se poată hrăni „ la cerere”. Cauzele prinderii incorecte a sânului Utilizarea biberonului: - înainte de stabilirea deplină a alimentaţiei la sân; - pentru suplimentări ulterioare. Mamă fără experienţă: - la primul copil; - cu copii mai mulţi alimentaţi artificial. Dificultăţi funcţionale: - copil mic sau obosit; - sâni angorjaţi (întăriţi); - începerea târzie a alăptării. Dificultăţi funcţionale: - ajutor tradiţional sau comunitar redus; - medici, moaşe, asistente medicale neinstruiţi în promovarea alăptării. Semne care indică că sugarul nu primeşte destul lapte Semne sigure Creştere în greutate nesatisfăcătoare - sub 500 grame/lună - sub greutatea de la naştere după 2 săptămâni Urină concentrată, în cantitate mică - sub 6 micţiuni pe zi, urină galbenă şi puternic mirositoare Semne posibile Sugar nesatisfăcut la sfârşitul suptului Sugar care plânge frecvent Mese foarte frecvente Mese foarte lungi Sugar care refuză sânul Sugar cu scaune tari, uscate sau verzi Sugar cu scaune rare, în cantitate mică La stoarcerea sânului nu vine nici o picătură de lapte Sânii nu şi-au mărit volumul (în timpul sarcinii) 122

Lactaţia nu s-a instalat (după naştere). Cum ajutăm o mamă al cărui copil nu primeşte destul lapte Găsiţi cauza Etapele necesare: o ascultaţi şi aflaţi => factori psihologici, ce simte mama, o faceţi anamneza => desfăşurarea alăptării, medicaţia mamei, o evaluaţi o alăptare => prinderea sânului, capacitatea sugarului de a suge, legătura emoţional-afectivă mamă-copil, o examinaţi sugarul => semne de boală, malformaţii, curba de creştere, o examinaţi mama şi copilul => starea de sănătate, nutriţie, patologia mamară. Insuflaţi mamei încredere şi asiguraţi-o de sprijinul dumneavoastră Sugeraţi soluţii potrivite, de ex.: - alăptaţi mai mult şi mai frecvent în timpul nopţii, - opriţi utilizarea biberonului şi a tetinei (folosiţi căniţa când este necesar), - reduceţi sau opriţi alte alimente (dacă sugarul are mai puţin de 4-6 luni), - reduce-ţi stress-ul şi anxietatea. Oferiţi-vă să discutaţi cu familia. • Rezolvaţi cazurile, mai rare, de patologie a mamei şi sugarului, • Supravegheaţi cuplul mamă-copil zilnic, apoi săptămânal, până când copilul creşte în greutate şi mama are încredere că poate oferii suficient lapte copilului ei. Motivele pentru care sugarul refuză sânul Starea sugarului – boală - durere - sedare. Probleme ale tehnicii alăptării: - utilizarea biberonului, - lapte insuficient (prindere defectuoasă, sâni angorjaţi), - apăsare pe capul copilului, - limitarea alăptării, - secreţie lactată prea abundentă, - dificultăţi iniţiale de coordonare a suptului. O schimbare care a deranjat copilul - separarea de mamă (la începerea serviciului), - schimbarea persoanei de îngrijire, - schimbarea locuinţei, o călătorie, - menstruaţia mamei, - schimbarea mirosului mamei (alt săpun, un aliment nou), - o nouă sarcină a mamei. Refuz numai aparent - reflexul de căutare, - copil distras.

123

Cum ajutăm mama şi sugarul să reia alimentaţia la sân Ajutăm mama să alăpteze prin: - stoarcerea laptelui direct în gura copilului, - corectarea poziţiei şi a punerii la sân, - evitarea apăsării de către mamă a porţiunii posterioare a capului sugarului. Din ce motive plâng sugarii • foame - datorită saltului de creştere, - copilul nu primeşte destul lapte. • disconfort - e murdar, îi este cald sau frig. • oboseală - prea mulţi musafiri, • boală sau durere - îşi modifică plânsul, • alimentaţia mamei - substanţe din orice aliment, uneori din lapte de vacă, pot trece în laptele matern. • drogurile mamei - cofeina, tutunul, • secreţia lactată prea abundentă - supturi dese, întrerupte înainte ca sugarul să primească laptele de la sfârşit, • colici abdominale • copil mai solicitant Cum putem contribui la realizarea alăptării atunci când sugarul este bolnav Dacă sugarul: Ajutaţi mama: - este în spital → să stea în spital cu copilul, - poate să sugă bine → să alăpteze mai des, - suge mai puţin decât înainte → să îi dea mai frecvent, mese scurte, - nu poate să sugă, sau refuză sânul → să mulgă laptele şi să-l administreze cu căniţa sau prin gavaj, - nu poate primi alimente p.o. → să mulgă laptele din 3 în 3 ore pentru a menţine un nivel crescut al secreţiei lactate, - este în convalescenţă → să înceapă din nou alimentaţia la sân, să alăpteze mai des pentru a creşte secreţia. Mameloane plate şi ombilicate Imediat după naştere: • insuflaţi mamei încredere, • explicaţi-i că sugarul suge laptele din sân şi nu din mamelon, • încurajaţi contactul piele-pe-piele, • ajutaţi mama să aşeze copilul cât mai corect la sân, • încercaţi diferite poziţii (de ex. sub braţ), • ajutaţi mama să realizeze protuzia (reliefarea) mamelonului înainte de supt, • folosiţi pompe, seringi speciale pentru aspirare. Mameloane dureroase - examinaţi sânii: angorjare, fisuri, candidoză,

124

- insuflaţi mamei încredere, - să spele sânii o singură dată pe zi, evitând folosirea săpunului. Deosebirea dintre sânii plini şi sânii angorjaţi • sânii plini → - fierbinţi - grei → laptele curge normal → fără febră. • sânii angorjaţi → - dureroşi - edematoşi - lucioşi - cu pielea întinsă mai ales la nivelul mameloanelor - eventual de culoare roşie → laptele nu curge → posibilă stare febrilă 24 de ore. Sânii angorjaţi – tratament • Nu lăsaţi sânii să se „odihnească” - dacă sugarul poate să sugă → ajutaţi mama să alăpteze des, - dacă sugarul nu este capabil să sugă → ajutaţi mama să mulgă laptele manual sau cu pompa, - înainte de supt pentru a stimula reflexul ocitocinic → comprese calde pe sâni, → masaj al gâtului şi spatelui, → masaj uşor al sânilor, → stimularea tegumentelor mamelonului → ajutaţi mama să se relaxeze, - după supt, pentru a reduce edemul → comprese reci pe sâni; • Insuflaţi mamei încrederea că va fi capabilă să alăpteze copilul curând. Canalele galactofore obstruate şi mastita – tratament La început • Căutaţi cauza şi corectaţi-o: - prinderea incompletă a sânului, - presiunea hainelor sau a degetelor, - golirea dificilă a sânilor voluminoşi, • Sfătuiţi mama: - să alăpteze frecvent, - să facă un masaj blând al sânilor către mamelon, - să pună comprese calde, • Sugeraţi: - să înceapă alăptarea din partea nedureroasă, - să schimbe poziţia. Apoi • Dacă există una din următoarele situaţii: - simptome severe,

125

- fisuri, ragade infectate - nu se produce nici o ameliorare după 24 de ore ║ ▼ adăugaţi la tratament - antibiotice - repaus total - analgezice (paracetamol) Primeşte copilul destul lapte? Cum se realizează o alimentaţie la sân adecvată - frecvenţa alăptărilor: 8-12 ori/24 de ore, - durata eficientă a unui supt: 10-20 minute la fiecare sân. Semne care confirmă că sugarul primeşte suficient lapte: - scutece ude: 6 sau mai multe / 24 de ore, - scaune: 4-8 / zi → în cantitate mică şi des / în cantitate mare şi rar, - între supturi copilul este mulţumit, - creşterea în greutate: 100-200 g / săptămână (în medie). Semne care arată golirea sânilor: - sânii sunt plini înainte de supt, - senzaţia mamei de curgere a laptelui sau lapte picurând, - se aude cum înghite copilul, - se vede lapte în guriţa copilului. Cum puteţi creşte secreţia lactată - Aplicaţi pe sâni un prosop cald şi umed, cu 3-5 minute înainte de alăptare; - Masaţi uşor sânii înainte şi în timpul suptului; - Stimulaţi blând mamelonul şi areola; - Alăptaţi sau mulgeţi laptele frecvent, de 8-12 ori/ 24 de ore; - Relaxaţi-vă atunci când alăptaţi sau colectaţi laptele, utilizând eventual tehnici de relaxare cum ar fi: - respiraţi adânc, - imaginaţi-vă vizual un loc plăcut sau modul în care laptele curge în guriţa copilului, - ascultaţi o muzică relaxantă. - Colectaţi laptele manual sau mecanic între alăptări; - Folosiţi alimente hrănitoare; - Dacă vă este sete, beţi de fiecare dată când alăptaţi sau colectaţi laptele; - Nu trebuie să slăbiţi mai mult de 1-2 kg / lună; - Din momentul în care aţi început să alăptaţi sau să colectaţi mai des laptele, durează 4-7 zile până când constataţi o creştere a secreţiei lactate; - Ţineţi o evidenţă a situaţiei dumneavoastră, notând numărul supturilor şi a colectărilor de lapte. Colectarea manuală a laptelui O mamă trebuie „să se mulgă” din mai multe motive, printre care:

126

-

pentru a asigura mesele copilului atunci când el nu poate suge sau în perioada când trebuie să fie plecată de acasă; - pentru a-şi creşte secreţia lactată; - pentru a preveni sau uşura angorjarea mamară. Sfaturile de mai jos vă ajută să ştiţi cum să colectaţi corect laptele: - spălaţi-vă bine pe mâini cu apă şi săpun; - pe cât posibil staţi într-un mediu odihnitor, liniştit şi încercaţi să vă relaxaţi. Cu cât veţi reuşi să vă relaxaţi mai bine, cu atât reflexul de ţâşnire a laptelui se va îmbunătăţi; - aplicaţi un prosop cald şi umed pe sâni, cu 3-5 minute înainte să începeţi să colectaţi laptele; - aplicaţi un masaj uşor în direcţie circulară, urmat de lovituri uşoare dinspre suprafeţele externe ale sânului spre mameloane; - stimulaţi uşor mamelonul, trăgându-l în afară sau rulându-l între degete; - exprimaţi şi înlăturaţi primele 2-3 picături de lapte; - alegeţi un recipient curat, steril, de sticlă sau plastic gros; - puneţi degetul mare deasupra sânului, la marginea areolei, şi celelalte degete sub sân, tot la marginea areolei; - apăsaţi întâi degetele astfel aşezate înspre peretele toracic, apoi strângeţi uşor, imediat în spatele areolei, între degetul mare şi celelalte patru degete; - repetaţi aceste mişcări ritmic, rotind poziţia degetelor în jurul areolei pentru a goli toate zonele ei; - alternaţi sânii la fiecare 5 minute sau, atunci când laptele curge mai încet, repetaţi masajul şi micile lovituri şi reluaţi ciclul de stoarcere a laptelui de câteva ori la fiecare sân; - cantitatea de lapte muls variază de obicei de la o colectare la alta; - după ce terminaţi, aplicaţi câteva picături de lapte pe fiecare mamelon şi lăsaţi-l să se usuce la aer; - pe parcursul mulsului, aspectul laptelui se va modifica. Primele linguriţe sunt limpezi, pe când, după ce începe să ţâşnească, laptele devine alb cremos. Unele medicamente, alimente şi vitamine pot, de asemenea, să modifice uşor culoarea laptelui.

-

Cum se păstrează laptele colectat Laptele muls şi colectat se poate păstra, în condiţii foarte igienice, în următoarele condiţii: - la temperatura camerei Colostrul = 6-8 ore, Laptele matur = 6-8 ore. - la frigider = până la 12 ore Nu uitaţi: cu cât perioada de stoarcere este mai mare, cu atât laptele îşi pierde conţinutul nutritiv şi imunologic; aspectul laptelui se poate schimba după conservare, deoarece deseori componentele se separă; imediat după muls închideţi recipientul şi puneţi-i o etichetă cu data colectării; folosiţi întotdeauna laptele cel mai vechi; 127

-

-

nu încălziţi laptele la foc sau la microunde, deoarece astfel îi distrugeţi unele componente. Lăsaţi-l să se încălzească treptat la temperatura camerei, sau folosiţi principiul boilerului dublu (introduce-ţi recipientul cu lapte într-un vas cu apă caldă); colectând şi storcând corect laptele, puteţi fi sigură că sugarul dumneavoastră se va bucura de avantajele acestuia chiar şi atunci când nu-l puteţi alăpta.

Nu hrăniţi copilul cu lapte artificial şi cu biberonul ! - Copiii alimentaţi cu lapte artificial se îmbolnăvesc mult mai des decât cei alimentaţi la sân. - Laptele matern este un aliment perfect pentru copii, el îşi modifică continuu compoziţia şi satisface cerinţele de creştere ale copilului. - Este mai uşor de digerat decât orice altceva. Nici cel mai bun lapte artificial nu poate egala laptele matern. - Mama care dă un biberon copilului începe să îşi piardă secreţia lactată, deoarece acest copil va suge mai rar faţă de cel alimentat exclusiv la sân. - Mama care crede că nu are lapte suficient trebuie să pună mai des copilul la sân, pentru a creşte secreţia lactată. Dând copilului „un supliment” de lapte artificial, situaţia ei se va înrăutăţi. - Atunci când copilul primeşte un biberon se creează aşa numita „confuzie a biberonului”, deoarece suptul din biberon este diferit de suptul la sân. Copiii cărora li s-a dat biberonul renunţă mai devreme la alimentaţia la sân decât ceilalţi. - De îndată ce mama adoptă alimentaţia mixtă sau artificială pentru copilul ei, ea este mai puţin protejată faţă de o nouă sarcină. Numai alăptarea frecventă amână instalarea ciclului menstrual. - Alimentaţia la sân este mai convenabilă decât cea artificială. - Laptele matern este întotdeauna gata de întrebuinţare şi are întotdeauna temperatura optimă. Biberoanele cer timp pentru o sterilizare corectă. Prepararea laptelui praf cere, de asemenea timp. - Alimentaţia la sân este mult mai economică decât cea artificială. Când mama începe să cumpere lapte praf, ea trebuie să continue să-l procure, deoarece secreţia sa lactată va continua să scadă. - Atunci când mama lucrează şi îşi colectează laptele pentru mesele copilului din perioada în care ea lipseşte de acasă, administraţi laptele cu căniţa sau cu linguriţa şi nu cu biberonul. Copiii alimentaţi la sân nu au nevoie de apă • Copiii alimentaţi la sân primesc suficientă apă din laptele matern. Acesta conţine apă în proporţie de aproximativ 90%. • Administrarea de apă sugarilor creşte riscul de infecţie prin posibilitatea introducerii unor germeni patogeni. Contaminarea poate veni direct din apă sau de la ustensilele folosite (biberon, cană, lingură). Copiii care nu sunt alimentaţi exclusiv la sân se îmbolnăvesc în proporţie mai mare. Numai apa conţinută în laptele matern este suficient de pură. • Dacă dăm copilului apă, starea lui de nutriţie va fi mai puţin bună decât ar putea fi. Stomacul sugarului este mic. Atunci când i se dă apă, copilul nu mai poate consuma la fel de mult lapte şi astfel va primi mai puţină energie şi mai puţini nutrienţi.

128

• Dacă sugarul primeşte apă, el nu va primi suficienţi anticorpi. Laptele matern conţine agenţi antibacterieni şi antivirali şi acţionează ca primă vaccinare a copilului. Dacă apa înlocuieşte laptele de mamă, copilul nu va putea beneficia de maximă protecţie împotriva bolilor. • Secreţia lactată poate diminua. Ea depinde în principal de solicitarea copilului. Dacă dăm copilului apă şi mai puţin să sugă, mama va începe să secrete mai puţin lapte. • Administrarea de apă periclitează protecţia contraceptivă oferită de alăptarea frecventă, iar mama care dă copilului apă nu va fi protejată de o nouă sarcină la fel de mult timp cât ar fi putut fi alăptând exclusiv. • Dacă sugarul are o diaree uşoară, alăptaţi mai des. Dacă diareea este moderată sau severă, alăptaţi mai des, dar faceţi şi rehidratări orale. Nu uitaţi: Un copil normal nu trebuie să primească nimic altceva în afară de laptele matern timp de aproximativ 6 luni. Dacă mama crede că îi este sete copilului, ea însăşi trebuie să bea apă şi să alăpteze mai des. Ce măsuri luăm în cazul icterului fiziologic al nou-născutului În prima săptămână de viaţă, nou-născuţii au deseori o coloraţie gălbuie (icterică) a pielii şi ochilor. Ea se datorează faptului că ficatul lor nu face faţă la început solicitărilor privind metabolizarea bilirubinei, pigmentul responsabil de coloraţia icterică. Maturizarea rapidă a ficatului nou-născutului face ca icterul să diminueze şi să dispară în câteva zile. Pentru ca icterul să nu se agraveze, nu uitaţi să: - alimentaţi imediat după naştere! Colostrul va acţiona ca un purgativ blând care ajută nou-născutul să elimine meconiul (primul scaun verde-închis) şi, odată cu el, bilirubina. Aceasta contribuie la prevenirea şi reducerea intensităţii icterului. - alăptaţi copilul frecvent, ziua şi noaptea, fără restricţii! - Nu-i administraţi copilului suplimente lichide (apă, soluţie de glucoză, lapte artificial)! El va suge mai puţin. Dacă nou-născutul nu doreşte să sugă mai mult, daţi-i căniţa cu supliment de lapte matern muls. Reflexul exagerat de eliberare a laptelui Uneori reflexul de eliberare a laptelui este atât de puternic încât laptele ţâşneşte în jet din sân în gura copilului. Copilul înghite sau se poate îneca. Încercând să ţină pasul cu fluxul rapid al laptelui, unii copii înghit mult aer. Alţi copii plâng şi refuză să se mai întoarcă la sân. Măsurile de mai jos pot face alăptarea mai plăcută şi copilul să se simtă mai confortabil. - Încetiniţi curgerea laptelui. Staţi întinsă pe spate şi puneţi copilul deasupra sau staţi aplecată spre spate încât sânul să fie sub nivelul gurii copilului. Susţineţi cu mâna fruntea copilului. Cu cealaltă mână, cu care susţineţi sânul, apăsaţi uşor spre peretele toracic. Plasaţi două degete de o parte şi de alta a areolei (ca o „foarfecă) dar la o distanţă suficientă de marginile ei, astfel încât prinderea sânului de către copil să fie corectă. - Luaţi copilul de la sân şi aşteptaţi să se oprească curgerea laptelui. - Dacă laptele curge mai mult dintr-un singur sân, este bine să începeţi alăptarea cu cealaltă parte. - Lăsaţi copilul să elimine aerul (să eructeze, să scoată aerul) cât mai des

129

- Dacă copilul refuză să ia sânul, liniştiţi-l ţinându-l în braţe la piept, piele pe piele, fără a încerca să-l hrăniţi. Recuceriţi-l arătându-i în ce loc plăcut se află. Încercaţi din nou să-l alăptaţi atunci când copilul s-a liniştit sau este somnoros. Reflexul puternic de eliberare a laptelui se însoţeşte deseori de o secreţie lactată abundentă. Sugestiile de mai jos pot fi utile pentru a echilibra secreţia lactată a mamei cu cantitatea necesară copilului. - Oferiţi-i un singur sân la fiecare masă. Puneţi copilul să dea aerul şi reluaţi alăptarea la acelaşi sân până când copilul este mulţumit. Oferiţi celălalt sân la masa următoare. - Exprimaţi laptele din celălalt sân numai dacă acest lucru este necesar pentru a reduce disconfortul. - Evitaţi pauzele mari între alăptări. - La sfârşitul alăptării puneţi pe piept îmbrăcăminte (comprese) rece pentru a vă simţi mai bine. Candidoza (micoza) Durerea persistentă la nivelul mameloanelor poate fi produsă de o infecţie cu Candida. Infecţia este frecventă şi la sugari şi se poate manifesta sub forma unor pete albe în guriţă („mărgăritărel”) sau a zonelor de culoare roşu deschis de sub scutece. Deoarece cuplul mamăsugar îşi poate transmite reciproc infecţia, tratamentul trebuie să se adreseze amândurora. De multe ori, copilul cu mărgăritel refuză sânul şi plânge. Recomandări pentru mamă: - aplicaţi pe mameloane o peliculă fină dintr-un unguent antimicotic, prescris de medic, după fiecare alăptat, timp de 14 zile. Ştergeţi-l înainte de un nou supt; - lăsaţi mameloanele neacoperite să se usuce la aer sau la lumina blândă a soarelui, după fiecare alăptare; - puneţi, în timpul tratamentului, după fiecare alăptare, un pansament curat (compresă, batistă, şerveţel) sub sutien; - spălaţi lenjeria de corp şi prosoapele folosite, în apă foarte fierbinte, în timpul tratamentului; - când faceţi baie, utilizaţi un burete special pentru zona genitală şi evitaţi să faceţi baie cu alte persoane din familie; - este posibil ca şi partenerul să aibă nevoie de tratament, infecţia fiind transmisibilă. În această situaţie, se recomandă utilizarea prezervativului. Recomandări pentru copil: - laptele colectat în timpul unei infecţii cu Candida nu trebuie păstrat îngheţat pentru o utilizare ulterioară. Răcirea dezactivează dar nu distruge infecţia din laptele muls şi de aceea există posibilitatea reinfectării copilului. Candidoza orală - utilizaţi antimicotice orale de 4 ori pe zi (după alăptare) timp de 14 zile; - aplicaţi bine medicamentul în interiorul guriţei copilului incluzând obrajii, gingiile şi limba, cu degetul, cu o compresă sau cu un tampon de vată; - fierbeţi piesele componente ale piesei de muls timp de 20 de minute pe zi. Micoza de sub scutece

130

-

aplicaţi crema antimicotică pe fesele şi regiunea genitală a copilului, într-un strat foarte fin, de 4 ori pe zi, până la vindecarea completă a infecţiei.

Fisuri şi ragade mamelonare Sensibilitatea şi durerea de la nivelul mameloanelor femeii care alăptează sunt de obicei urmarea unor traumatisme şi iritaţii. Cauza principală o constituie prinderea incorectă a sânului de către copil. Măsurile de mai jos vă ajută să rezolvaţi problema. Înainte de alăptare: - relaxaţi-vă şi staţi confortabil; - aplicaţi căldură umedă pe sâni cu 3-5 minute înainte de fiecare supt; - exprimaţi câteva picături de lapte înainte ca sugarul să înceapă să sugă şi pentru a stimula reflexul ţâşnirii laptelui; În timpul alăptării: - oferiţi la început sânul cel mai puţin afectat; - controlaţi dacă poziţia copilului la sân este corectă; - schimbaţi poziţionarea copilului la fiecare supt; - alăptaţi des, la fiecare 2-2½ ore sau mai frecvent; - atunci când luaţi copilul de la sân, întrerupeţi cu blândeţe suptul introducând un deget al dumneavoastră între gingiile copilului; După alăptare: - stoarceţi câteva picături de lapte, întindeţi-l pe mamelon şi lăsaţi-l să se usuce la aer; - expuneţi mamelonul la căldură pentru scurt timp (la soare, uscător de păr); fiţi atentă să nu vă ardeţi; - nu purtaţi lenjerie de corp din material plastic; - folosiţi un prosop curat după fiecare supt. Nu uitaţi: - nu aplicaţi pe mamelon substanţe care usucă, de exemplu săpun sau alcool; - evitaţi utilizarea cremelor pe mamelon (pielea dumneavoastră produce proprii ei lubrifianţi); - puteţi lua câte o aspirină, fără să faceţi rău copilului. Dacă durerea mamelonară este foarte mare, puteţi opri pentru 24 de ore alăptarea la sânul afectat (sau la ambii sâni, afectaţi). În această situaţie, pentru a evita situaţia angorjării mamare, este esenţial să mulgeţi laptele la intervalele la care ar fi supt copilul. Mulsul regulat al laptelui previne apariţia unor complicaţii posibile. Mulsul manual este mai blând pentru ţesutul mamar, dar dacă hotărâţi să utilizaţi o pompă, aveţi grijă ca mamelonul să fie bine centrat, pentru a evita traumatismele suplimentare. Dacă situaţi se înrăutăţeşte sau nu se îmbunătăţeşte în 24 de ore, cereţi sfatul unui cadru medical. Întărirea (angorjarea) sânilor Angorjarea (întărirea) reprezintă o acumulare de sânge, alte fluide şi lapte, la nivelul sânilor. La unele mame sânii devin numai puţin mai plini, în timp ce la altele ei devin foarte plini, dureroşi şi voluminoşi. Angorjarea poate duce la aplatizarea mamelonului, ceea ce face suptul copilului mai dificil. 131

Măsurile de mai jos vă pot ajuta să rezolvaţi problema, de obicei în 24 până la 48 ore. - aplicaţi, înainte de alăptare, un prosop cald şi umed pe sâni, timp de 3-5 minute şi faceţi apoi un masaj radical uşor al sânilor, spre mamelon; - mulgeţi, manual sau cu pompa, o cantitate de lapte suficientă pentru ca areola să devină mai suplă şi deci punerea copilului la sân mai uşoară; - alăptaţi des, la un interval de 2-2½ ore sau chiar mai frecvent, timp de cel puţin 15-20 de minute din momentul în care a început ejecţia laptelui, la fiecare sân; - alăptaţi copilul într-un loc liniştit, relaxat; - purtaţi un sutien potrivit, care să susţină sânii; - puteţi lua o aspirină pentru a calma, la nevoie, durerile; - după fiecare supt, aplicaţi pe sâni comprese reci. Dacă situaţia nu s-a îmbunătăţit în 24 de ore, cereţi sfatul unui cadru medical! Mastita Mastita este infecţia ţesutului mamar care înconjoară canalele prin care circulă laptele. Simptomele sunt: o zonă dureroasă şi roşie a sânului, febră, frisoane, durere de cap şi o stare generală proastă. Următoarele măsuri vă vor ajuta să vă simţiţi bine în următoarele 24 de ore. - staţi cu copilul în repaus la pat timp de 24 de ore (odihna este esenţială); - aplicaţi căldură umedă pe sânul afectat cu 3-5 minute înainte de supt; - nu întrerupeţi alăptarea. Alăptaţi frecvent, la fiecare 2-2½ ore sau mai des, timp de 1520 minute la fiecare sân, oferind la început sânul afectat; - schimbaţi poziţia copilului la fiecare masă pentru a permite golirea completă a canalelor; - beţi lichide pentru a vă potoli setea (în timpul febrei, setea este mai mare); - luaţi antibioticele şi analgezicele prescrise. Nu uitaţi: Mastita este o infecţie a ţesutului sânului, nu a laptelui! De aceea, laptele este bun. Înţărcarea bruscă sau întreruperea temporară a alăptării pot încetini vindecarea şi conduc la complicaţii ulterioare. Dacă starea sănătăţii nu se ameliorează în 24 ore, mergeţi din nou la medic! Este important să înţărcaţi copilul progresiv Laptele de mamă reprezintă o parte importantă a alimentaţiei pentru copilul în vârstă de 1 an, uneori de 2 ani. Indiferent la ce vârstă se întrerupe alăptarea, procesul trebuie să fie gradat. - Înţărcarea bruscă a alăptării poate induce copilului un şoc emoţional. Alimentaţia la sân trebuie să fie diminuată puţi câte puţin. - Când alăptarea se întrerupe brusc, atât copilul cât şi mama pot avea un şoc emoţional. - Înţărcarea bruscă poate produce mamei o angorjare dureroasă şi poate favoriza dezvoltarea unei infecţii. - Atunci când, în jurul vârstei de 6 luni, este timpul să începem să dăm copilului şi alte alimente în afară de sân, cantităţi mici din aceste alimente pot fi date înainte sau după alăptare. Deoarece cantitatea de alimente pe care o primeşte copilul creşte cu timpul, secreţia lactată a mamei va descreşte progresiv. - Mama poate să alăpteze, chiar dacă rămâne gravidă. Laptele ei este la fel de bun ca întotdeauna. Alimentaţia ei trebuie îmbunătăţită, pentru a face faţă noii sarcini.

132

ALIMENTAŢIA MIXTĂ ŞI ARTIFICIALĂ În cazuri extreme, la copiii care nu pot beneficia de acest „dar” al naturii se recurge fie la alimentaţia mixtă, fie la alimentaţia artificială. TEHNICA ALIMENTAŢIEI MIXTE (metode, indicaţii) Alimentaţia mixtă constă din folosirea atât a laptelui de mamă (insuficient) cât şi a unei formule de lapte de primă etapă (4-6 luni), concomitent sau alternativ. Metode de administrare: ― metoda complementară: se recomandă menţinerea suptului care prelungeşte durata secreţiei lactate la care se adaugă cantitatea de lapte ce va completa raţia; ― metoda alternativă: alimentaţia cu lapte matern alternează cu alimentaţia cu lapte praf de primă etapă. Indicaţii: - hipogalactie, copilul creşte nesatisfăcător, mai puţin de 250 g în decurs de două săptămâni, proba suptului nu are nici o valoare în acest sens; hipogalactia maternă adesea invocată nejustificat, va fi definită clar; - prematuritate, diateză exudativă, programul de activitate al mamei. Completarea cu formulă de lapte se va oferi cu linguriţa. ALIMENTAŢIA ARTIFICIALĂ În cazul recurgerii la alimentaţie artificială, când alimentaţia naturală este imposibil de realizat, sugarul va trebui să primească laptele unei alte specii, în speţă laptele de vacă corectat prin procedee clasice sau mai bine formule adaptate sau parţial adaptate. FORMULE DE LAPTE RECOMANDATE SUGARILOR SĂNĂTOŞI În alimentaţia artificială se vor folosi: a) de preferat totdeauna formulele industriale de lapte pentru sugari (formule „pentru prima vârstă”, adaptate sau parţial adaptate, precum: Enfamil, Humana, Nan, Milumil, Similac, Lactovit, ş.a., denumite uneori „maternizate” sau „umanizate”. Se vor prefera formulele al căror conţinut de fier este în jur de 1 mg / dl (0,8- 1,2 mg/dl). Formulele industriale pentru sugari se administrează sugarului mai mic de 5-6 luni după acelaşi principiu „al cererii” sau după orare foarte flexibile; numărul de mese se va adapta vârstei, greutăţii şi preferinţelor copilului. Cantitatea de lapte (maximă) nu va depăşi în general un litru pe zi. Didactic, formulele de lapte se clasifică în:

133

I. Formule de start sau de primă vârstă, recomandate sugarilor sănătoşi de la naştere la 4-6 luni; II. Formule de continuare (vârsta a II-a) de la 4-6 luni până la 1 an, date în paralel cu alimentaţia diversificată; III. Formule speciale („lăpturi-medicament”); IV. Formule pentru prematuri. Toate sunt instant şi nu au nevoie de adaosuri. Formulele de vârsta I se clasifică în: formule adaptate „umanizate” şi formule parţial adaptate. Ele se deosebesc prin conţinutul lor în hidrocarburi: - cele adaptate au ca hidrocarbonat lactoza, - cele parţial adaptate au: lactoză, glucoză, zahăr, polizaharide. Formulele cu conţinut scăzut în vit. C pot fi suplimentate eventual cu 30-50 ml suc de fructe la masa de la ora 10ºº (adaos). Formulele de vârsta a II-a au o compoziţie intermediară între laptele adaptat şi laptele de vacă şi vor fi oferite în cantitate minimă de 500 ml /zi (fiind date în paralel cu alimentaţia diversificată). Formulele speciale sau laptele medicament: - formule fără lactoză (sau cu lactoză puţină) folosite în realimentarea bolii diareice severe sau distrofii avansate (NAN fără lactoză, Novolac A.D., Milupa HN25, ş.a.; - formule pe bază de soia recomandate în alergia la laptele de vacă (Soya-Milk, etc.) - formule fără fenilalanină indicate sugarilor cu fenilcetonurie; - formule hipoalergice: Novolac A:H: Formulele pentru sugari prematuri se recunosc după inscripţionarea cu O sau PRE (Humana O, Preaptamil, Prematil, Alpren). b) iar în cazuri excepţionale (total de nedorit şi de evitat, mai ales în primele 4-6 luni) se va utiliza laptele de vacă ca atare. Laptele praf convenţional se va folosi în concentraţii de: - 8% la nou-născuţi; - 10% la sugarul de 1-3 luni; - şi integral (12-14%), începând cu vârsta de 4 luni (concomitent cu vârsta diversificării). Laptele de vacă (lichid) ca atare se administrează în următoarele concentraţii: - 2/3 la nou-născut (nu se mai indică diluţia ½) - integral de la vârsta de 4 luni (concomitent cu vârsta diversificării). Folosirea laptelui de vacă impune următoarele condiţii: - obligativitatea respectării principiului „celor doi hidraţi de carbon” (diluţia făcută cu mucilagiu de orez şi adaosul de zahăr 5%); - laptele trebuie să provină de la o vacă sănătoasă şi să fie bine fiert (risc de transmitere B.K.); - este recomandat ca laptele de vacă (şi laptele praf convenţional) să nu fie administrate în cantităţi mai mari de 750-800 ml/24 ore; - să nu fie oferit după ora 22ºº (renunţă la masa de noapte); - să se folosească de preferat laptele parţial degresat; - orarul meselor sugarilor va fi mai riguros; - igiena riguroasă a alimentaţiei este obligatorie mai cu seamă în cazul alimentaţiei mixte şi artificiale.

134

SUPLIMENTAREA ALIMENTAŢIEI MIXTE ŞI ARTIFICIALE Este identică cu aceea indicată sugarului alimentat la sân: vitamina D (400-1500UI/zi p.o.), fier (1-2 mg/kg/zi) şi fluorură de sodiu (0,12-0,25 mg/zi). Vitamina D va fi administrată în acest caz din primele zile de viaţă (se va lua în consideraţie cantitatea conţinută în formulele de lapte). Formulele de lapte pentru „vârsta a II-a” vor putea fi înlocuite treptat cu formulele Junior: Milumil 3, după vârsta de 8 luni, NAN Junior de la vârsta de 1 an şi se continuă până la 2-3 ani. Cantitatea de lapte oferit este de 500 ml/24 ore, după începerea diversificării alimentaţiei. PRACTICA ALIMENTAŢIEI ARTIFICIALE – PREGĂTIREA BIBERONULUI Echipamentul necesar pentru alimentaţia cu biberonul Biberonul: dacă vă puteţi permite să vă cumpăraţi şase biberoane, vă uşuraţi mult viaţa. Veţi putea să preparaţi mai multe mese odată, şi veţi putea păstra o rezervă de biberoane sterilizate, gata de folosire. Biberoanele cilindrice, cu gâtul larg sunt cele mai bune pentru că se curăţă cel mai uşor. Căutaţi biberoane cu marcaj clar pentru cantitate, care să fie uşoare, să nu se spargă şi să fie transparente. Este de mare ajutor dacă biberoanele au un capac special cu care se prinde tetina, şi un capac exterior care să acopere tetina înainte de utilizare sau în timpul transportului. Tetina: aveţi nevoie de câte o tetină pentru fiecare biberon şi una, două de rezervă, în caz că o tetină se deteriorează. Merită să investiţi în tetine de bună calitate deoarece acestea vor ţine mai mult. Verificaţi dacă terinele se potrivesc la biberoanele pe care le-aţi ales. Începeţi cu tetine care au gaură de mărime mijlocie, ca să puteţi vedea cât de repede mănâncă copilul dumneavoastră. Dacă sugarul pare să se lupte pentru a trage laptele, lărgiţi gaura tetinei cu ajutorul unui ac înroşit în flacără. Pentru siguranţă, aruncaţi tetinele care sunt uzate sau au găuri prea largi. Periuţa de curăţat biberoanele: aveţi nevoie de o perie circulară pentru a curăţa toate urmele de lapte de pe biberon, după fiecare masă. Cuţit drept: aveţi nevoie de el pentru a nivela pulberea de lapte în măsura pe care o utilizaţi. Trebuie să fiţi sigură că aţi îndepărtat cantitatea de pulbere în exces, aşa încât laptele nu va fi prea concentrat pentru vârsta copilului. Tavă de bucătărie: este folositoare pentru a ţine la un loc toate ustensilele necesare preparării laptelui. Îngrijirea biberoanelor şi a tetinelor Este foarte important să curăţaţi şi să sterilizaţi biberonul şi tetina după folosire, pentru a evita riscul infecţiilor de tipul aftelor şi gastroenteritelor. Întâi clătiţi-le în apă rece. Apoi, spălaţi-le în apă caldă cu detergent. Umpleţi sticla cu apă şi folosiţi peria pentru a îndepărta orice urmă de lapte de pe pereţi. Întoarceţi tetina cu partea din interior în afară, să verificaţi dacă este curată. Treceţi apă prin orificiul tetinei să verificaţi dacă nu este înfundat. (Unele mame folosesc sare pentru a curăţa tetina. În acest caz spălaţi bine orice urmă de sare de pe tetină deoarece sarea poate face rău copilului). La sfârşit, clătiţi biberonul şi tetina în apă curată. Ele sunt gata pentru sterilizare.

135

Metode de sterilizare Există mai multe metode de sterilizare a biberoanelor şi a tetinelor. Puteţi alege metoda care vă este mai convenabilă. Sterilizarea chimică: puteţi cumpăra un sterilizator de casă, făcut special pentru sterilizarea biberoanelor. Puteţi utiliza şi o simplă cutie de plastic cu capac, care să fie suficient de mare ca toate biberoanele să încapă bine scufundate în lichidul de sterilizare. Nu utilizaţi cutia decât în acest unic scop. Aveţi grijă ca biberoanele şi tetinele să fie complet acoperite de lichidul de sterilizare şi ca durata sterilizării să fie cea recomandată de producător. Sterilizarea cu aburi: Aceasta este o alternativă rapidă şi uşoară la sterilizarea chimică. Biberoanele curate se pun într-un aparat special care generează aburi. Sterilizarea cu aburi la cuptoarele cu microunde: există sterilizatoare cu aburi speciale pentru cuptoarele cu microunde. Atenţie: aceasta este unica modalitate în care biberoanele pot fi sterilizate în cuptorul cu microunde. Altfel se pot forma “pete reci”, care lasă porţiuni nesterilizate. Fierberea: Este cea mai veche metodă de sterilizare. Biberoanele şi tetinele se pun întrun vas mare cu apă, acoperit cu capac şi se fierb timp de 20 de minute. Apoi se păstrează în vasul acoperit până la utilizare. Fierberea uzează mai repede tetinele decât alte metode de sterilizare. Prepararea meselor Aveţi grijă să respectaţi indicaţiile de preparare de pe cutia de lapte praf. Respectaţi proporţiile de apă fiartă şi de pudră de lapte pe care le amestecaţi pentru a obţine un lapte cu o consistenţă bună şi compoziţie corectă. Apa pentru prepararea laptelui praf Folosiţi apă obişnuită, de la robinet. La început, lăsaţi să curgă puţin, pentru a îndepărta apa care a stat pe ţeavă şi care poate conţine plumb (în cazul în care ţevile sunt din plumb). Nu folosiţi apă minerală pentru prepararea laptelui. Apa minerală conţine în general concentraţii crescute de săruri minerale şi nu este întotdeauna lipsită de bacterii. Apa pe care o folosiţi la prepararea laptelui trebuie fiartă şi răcită. Fierbeţi o nouă cantitate de apă ori de câte ori preparaţi laptele. Acest lucru este foarte important deoarece apa fiară de mai multe ori se concentrează în săruri minerale şi poate deveni toxică pentru copil. Prepararea laptelui Spălaţi-vă cu grijă pe mâini. Trebuie să aveţi pregătite, la îndemână, biberonul şi tetina (sterilizate). Măsuraţi şi puneţi cantitatea necesară de apă fiartă în biberon. Apoi adăugaţi cantitatea de lapte praf necesară pentru această cantitate de apă şi scuturaţi bine biberonul pentru a le amesteca. Când puneţi pulberea de lapte, folosiţi întotdeauna măsura specială din cutia de lapte praf. Aveţi mare grijă să puneţi exact numărul de măsuri care este recomandat (pe mililitrul de apă). Nivelaţi întotdeauna pulberea de lapte din măsură folosind un cuţitaş drept. Nu puneţi niciodată măsurile îndesate sau cu vârf şi nu adăugaţi măsuri suplimentare. Laptele prea concentrat pentru vârsta copilului poate determina tulburări digestive şi conţine prea mult sodiu. Pe de altă parte, dacă laptele este diluat (mai puţin concentrat decât este necesar), sugarul nu va primi suficient faţă de nevoile sale. Dacă credeţi că copilul nu se satură, preparaţi o cantitate puţin mai mare de lapte, folosind mai multă apă şi pulbere de lapte (cu păstrarea corectă a proporţiilor). Dacă vă este mai uşor, puteţi prepara deodată laptele pentru toate mesele dintr-o zi. Laptele preparat trebuie păstrat la frigider, şi niciodată mai mult de 24 de ore.

136

ALIMENTAREA COPILULUI ŞI MĂSURI DE SIGURANŢĂ Aşezaţi-vă confortabil. Ţineţi copilul în braţe. Daţi-i biberonul având grijă ca tetina să fie permanent plină cu lapte. Dacă tetina se turteşte în timpul suptului, mişcaţi-o puţin ca să intre aer şi tetina îşi va reveni. Unii copii se opresc să se odihnească de câteva ori în timpul suptului. Alţii sug fără întrerupere până se satură. Ţineţi copilul strâns în braţe, vorbiţi-i şi cântaţi-i, uitaţi-vă în ochii lui în timp ce îi daţi biberonul cu lapte. Nu lăsaţi niciodată copilul cu biberonul proptit să sugă singur, fără supraveghere. Pe lângă faptul că este foarte periculos deoarece copilul se poate îneca, vă privaţi de prilejul de a vă bucura de câteva momente de apropiere cu copilul. Temperatura laptelui Verificaţi temperatura laptelui lăsând câteva picături să cadă pe partea interioară a antebraţului dumneavoastră. Trebuie să-l simţiţi călduţ. Când laptele este gata, daţi-l imediat copilului. Pentru a evita infecţiile, nu păstraţi laptele cald pentru mai mult timp. Aruncaţi resturile de lapte neconsumat. Cât de mult lapte ? Nevoile copiilor pot varia în limite destul de largi. Copilul poate suge cantităţi diferite de lapte la fiecare masă. Lăsaţi-vă ghidată de apetitul copilului. CANTITĂŢILE DE LAPTE ŞI RITMUL MESELOR LA SUGARUL ALIMENTAT ARTIFICIAL Ca şi alăptarea la sân, alăptarea cu biberonul trebuie să răspundă cerinţei sugarului, care trebuie adaptată nevoilor sale. Alimentarea sugarului până la vârste de 4-5 luni Vârsta Volumul total pe zi Numărul de mese pe zi (ml) De la naştere la 8 zile 100-400 7-6 De la 8-15 zile 450-500 7-6 De la 15-30 de zile 550-650 (7)-6 Luna a doua 600-700 6-5 Luna a treia 720-800 6-5 Luna a patra 780-850 5-4 ‫٭‬La o greutate medie pentru vârsta respectivă.

137

DIVERSIFICAREA ALIMENTAŢIEI (introducerea alimentelor solide) VÂRSTA ÎNCEPERII DIVERSIFICĂRII - 5-6 luni la sugarul alimentat exclusiv la sân sau mixt cu formule pentru sugari; - 4-4½ luni la cei alimentaţi artificial; Trebuie combătută tendinţa mai veche a diversificării precoce, precum şi stabilirea unor reguli rigide. Achiziţiile recente demonstrează legătura între diversificarea precoce şi consecinţele imediate şi tardive (alergii alimentare, sindromul de colon iritabil, etc.). CONDIŢII DE DIVERSIFICARE - sugar perfect sănătos, - folosirea linguriţei, - evitarea introducerii a două alimente noi în aceiaşi zi, - evitarea folosiri înainte de 6 luni a făinurilor cu gluten (grâu, orz, secară), - introducerea alimentelor progresiv, - alimentul nou introdus va fi propus şi nu impus (evită anorexia psihogenă). Pentru sugarul diversificat de la 4-4½ luni se recomandă introducerea progresivă mai lentă (5-7 zile). Pentru sugarul diversificat după 5 luni, introducerea alimentelor se va face în ritm relativ rapid. Până la 6 luni se vor introduce numai făinuri fără gluten (orez, făină de porumb) pentru a evita manifestările precoce ale celiachiei (boală condiţionată genetic). Alimentele folosite în diversificare vor fi alese în funcţie de starea de nutriţie a sugarului: a) pentru sugarul eutrofic, primul aliment introdus este supa de legume, urmată rapid de piureul de legume, b) pentru sugarul cu stare de nutriţie deficitară (distrofie), primul aliment va fi un făinos cu lapte (făină de orez) cu valoare energetică crescută sau – ideal – cu cereale fără gluten fortificate cu fier. SCHEMA DE INTRODUCERE A ALIMENTELOR DE DIVERSIFICARE - sucul de fructe şi legume: se începe cu sucul de morcov crud, 20-30 ml/zi, de la vârsta de 2-2½ luni, apoi sucul de măr de la 2½ luni - 3 luni (20-30 ml/zi). Se evită sucul de portocale de la vârstă fragedă (favorizară refluxul gasto-esofagian). Sucul se va oferi cu linguriţa, iniţial separat (favorizează dezvoltarea gustului) apoi amestecat. Sucul de fructe se va adăuga (în raport cu conţinutul în vitamina C al fructului utilizat) la sugarul alimentat mixt, la care laptele matern reprezintă mai puţin de ⅓ din raţie şi la sugarul alimentat artificial. - piureul de fructe: • fructe proaspete, din zone ecologice (de preferat autohtone), 138

• mere rase, piersică, caisă, la început simple apoi îmbogăţite cu 2-3 linguriţe de urdă calcică şi cereale fără gluten, sau cereale cu gluten după 6-8 luni, • banane, kiwi, după 9 luni, • sunt evitate: zmeura, căpşunile, fragii (risc alergizant), perele, prunele, pepenele roşu, cireşele (risc de diaree). - supa de legume şi piureul de legume (4-4½-5 luni): • supa de legume se oferă chiar de la început de consistenţa unui piure fluid, apoi mai consistentă, în care s-au pasat morcovul, rădăcinoasele albe: păstârnac, pătrunjel, ţelină, ceapa, ardei gras, ulterior se îmbogăţeşte cu un cartof, o roşie, dovlecel, salată verde, fasole verde; • i se va creşte valoarea calorică cu o linguriţă de ulei de porumb, sau puţin unt; • în zilele fără carne se pun 2-3 linguriţe de brânză de vaci (urdă calcică) în supa de legume. - carnea de pasăre, vită (5 luni): • se introduce iniţial carnea fiartă şi mixată, ajungându-se la 30-40 g/zi de 3-4 ori/ săptămână; • se va contraindica carnea de raţă, gâscă şi carnea de animal tânăr (viţel, miel), carnea de porc; • carnea de peşte proaspăt, fără grăsime se poate folosi de la vârsta de 7 luni; • ficatul de pasăre (pui, găină) se introduce după 6 luni (bine preparată) şi se oferă o dată pe săptămână; • supa de carne se va da sugarului după vârsta de 5 -5½ luni. - gălbenuşul de ou (5½-6 luni) se recomandă fiert tare şi introdus progresiv, iniţial ¼ → ½ → până la 2 gălbenuşuri pe săptămână; - iaurtul (de preferat preparat în casă) se dă după vârsta de 7 luni, cu biscuit pisat; După 8-9 luni meniul sugarului va include treptat o gamă mai largă: perişoare, ciulama, mămăliguţă cu brânză de vaci şi unt, budinci, papanaşi, prăjitură de casă, diverse cereale fortificate. EXEMPLE DE MENIURI ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTA SUGARULUI Mesele zilnice pentru copilul de la 5-6 luni la un an Alimentaţia diversificată: exemple de meniuri în funcţie de vârstă Repartiţia meselor în 24 5-6 luni de ore Dimineaţa Masă pe bază • lapte mamă • 210 ml apă + 7 de lapte • lapte praf măsuri praf de lapte Ora 10 Suc de fructe • suc de morcov, măr, portocale‫٭‬ • 50 ml Pulpă de • pulpă de fructe îmbogăţită cu 20 • ½ cană fructe g urdă calcică ± cereale Prânz Masă • carne sau peşte • 10 – 30 g diversificată (omogenizate) • supă de legume sau supă de carne • 150 g (cantitatea Legume + unt (alternativ, de 4 ori pe săptămână) unui polonic) omogenizată cu mixerul, • piure de legume omogenizat cu mixerul: 139

Ora 16

Seara

Produse lactate sau fructe (crude sau fierte) Gustare cu lapte

Lapte Produse lactate sau fructe

⅓ cartofi ⅓ morcovi ⅓ rădăcinoase albe (pătrunjel, păstârnac, ţelină) şi legume verzi • iaurt ½ cană

Biberon: • lapte praf cu făinos 3 %

Fruct fiert: • compot Lapte de mamă sau Lapte praf Cană mică de fructe omogenizate

• 210 ml apă 7 măsuri praf de lapte + 3 % făinos • ½ cană

• 200 ml •½

+ apă Produsele lactate şi fructele trebuie alternate pentru deserturile de la prânz, de seară şi de la ora 16. (Aici sunt date produsele lactate la prânz şi fructele la gustare şi seara). Sunt posibile alegeri variate, având în vedere şi echilibrul alimentar. ‫٭‬După unii pediatrii, sucul de portocale se va da începând cu luna a VIII-a (şi diluat) pentru a evita riscul de reflux gastric la sugar şi copilul mic. Repartiţia meselor în 24 de ore

8-9 luni

Dimineaţa Masă pe bază de lapte

Lapte de mamă sau lapte praf Terci din: • lapte • făinoase

Ora 10

Suc de fructe

Prânz

Masă diversificată

Suc de portocale (diluat) • supă • carne sau peşte (omogenizate) sau ouă (gălbenuş de 3 ori pe săptămână) sau ficat odată pe săptămână • piure de legume amestecate

Legume + unt

140

12 luni

• 210 ml +7 măsuri •5% • 50 ml

• 20 g

• 160 g

Terci din: • lapte • făinoase

Suc de grepfruit •roşii zdrobite (+ulei de floarea soarelui) • carne sau peşte (tocate) sau ouă • legume bucăţele:

• 210 ml • 10%

• 50 ml 1 lg supă

• 30 g

• 180 g

Ora 16

Făinoase /pâine Produse lactate Fructe crude sau coapte Gustare cu lapte

⅓ cartofi ⅓ morcovi ⅓ legume verzi • fidea, griş, orez • brânză de vacă

Lapte la sân Biberon: • lapte Fruct crud: (banană zdrobită)

Seara

+apă

Masă diversificată Legume Lapte Făinoase Fructe crude sau din compot‫٭‬

(o farfurie, de ex.: fasole verde) • miez de pâine • caşcaval

Piure de legume Lapte de mamă sau Lapte praf ± griş, biscuit, pişcot

• 210 ml 7 măsuri •½ •200ml

• ½ felie • 20 g

+ fructe crude

•½

Lapte la sân Biberon: • lapte

• 210 ml

Biscuiţi

Supă de legume: • legume + lapte + paste mici

• 180 ml • 20 g (aprox. l g de supă) • 100mg

Compot

ALTE REGULI ÎN ALIMENTAŢIA DIVERSIFICATĂ - copilului care nu a fost înţărcat i se vor completa mesele de „solide” cu lapte matern; - hidratarea suplimentară între mese se face cu lichide neîndulcite (ceai fără zahăr, apă fiartă şi răcită), inutile în cazul sugarului alimentat la sân; - în general, trebuie evitate „compromisurile” de genul modificării gustului supei de zarzavat cu lapte sau zahăr; - nu se va adăuga sare în mâncarea sugarului; - nu se vor folosi conservanţi, nici dulciuri concentrate; - alimentele vor fi pasate, până la apariţia primilor dinţi, apoi vor fi triturate (mărunţite); - se va ţine seama de preferinţele şi personalitatea sugarului (în măsura în care acestea nu contravin principiilor enunţate); - nu se vor atribui sugarului preferinţele şi prejudecăţile noastre alimentare; - respectarea regulilor de igienă a alimentelor şi ustensilelor constituie o obligaţie de la care nu avem dreptul să ne abatem; - conduita noastră va ţine seama de particularităţile psiho-afective ale copilului, de cerinţele lui, ştiind că deprinderile alimentare se formează în primul an de viaţă. Pentru copil este foarte important: • se i se respecte gusturile; • se i se respecte pofta de mâncare; 141

• •

să i se respecte ritmul său biologic; să i se respecte nevoia de autonomie: foarte devreme, copilul simte nevoia să mănânce singur. Mânuirea alimentelor răspunde nevoilor de a descoperi ale copilului mic şi, mai ales, ea este o sursă de plăcere, de învăţare şi de comunicare prin vorbire. “A şti să mănânci curat” variază în funcţie de vârsta copilului. Această deprindere trebuie să se facă treptat, progresiv, cu multă supleţe şi toleranţă.

ALIMENTAŢIA DUPĂ VÂRSTA DE 1 AN ALIMENTAŢIA COPILULUI MIC (1-3 ANI) Recomandări: ● Copilul va fi învăţat – încă de la vârsta de 1 an – să mănânce singur, la masa familiei dar cu unele restricţii (rântaşuri, sare, condimente); ● Va consuma: - zilnic 250-500 g de lapte (produse lactate); - un ou fiert la 2-3 zile; - 30-40 g carne de 3-4 ori pe săptămână (de pasăre sau de vită, tăiată în bucăţele mici sau tocată dar cu granulaţie mai mare – fiartă, la cuptor sau pe grătar, sau de peşte alb); - grăsime (unt, smântână, frişcă, margarină, ulei vegetal, fiind interzise slănina sau untura de porc); - legume (cartoful, rădăcinoase, fasole verde, mazăre, conopidă, dovlecei, spanac, tomate – sub formă de supe/creme, de la vârsta de 1 ½ - 2 ani fiind permise şi leguminoasele uscate: fasole, linte); - făinoase (pâine, mămăligă, griş, Zeamil, orez, pulberi industrializate ce pot fi preparate instant, paste făinoase, prăjituri de casă); - fructe (de preferinţă nepreparate, sau compoturi de fructe); - apa (de robinet sau minerală, dar negazoasă şi numai după mese). ● Numărul de mese se stabileşte individual; obişnuit 3 mese principale şi 1-2 gustări. ● Un exemplu de meniu: o dimineaţa: - lapte (o cană) sau lapte cu cacao sau un produs industrial similar; - pâine cu unt şi brânză sau gem. o gustarea de ora 10.00 (11.00): - fructe cu biscuiţi sau pâine cu unt şi caşcaval; - iaurt cu pâine sau roşii cu pâine şi brânză. o la prânz: - supă (ciorbă) de pasăre cu tăiţei de casă, paste făinoase, sau găluşte de gris; - carne cu legume şi/sau orez fiert şi rasol • spanac cu ou la tigaie sau sufle de legume cu brânză şi salate; • friptură la cuptor cu piure de cartofi - fructe neprelucrate • compot • prăjitură de casă din aluat • creme sau budincă 142

• orez cu lapte o gustarea de ora 16.00/17.00 - iaurt cu pâine - fructe sau o tartină cu unt şi brânză o seara - mămăligă cu brânză şi unt sau smântână - clătite cu dulceaţă sau cu brânză - papanaşi - budincă şi/sau lapte

ALIMENTAŢIA PREŞCOLARULUI 3-6(7) ANI Recomandări: ● Alimentaţie compusă din produse de origine animală sau vegetală din care nu vor lipsi proteinele, legumele, zarzavaturile, fructele şi bineînţeles carbohidraţii şi grăsimile în cantităţi satisfăcătoare. ● Digestia este facilitată de prezenţa în dietă a zarzavaturilor şi legumelor crude (morcovi cruzi raşi, ţelină rasă iar – la o vârstă „convenabilă” – ridichi, ardei, salată de varză), - fibrele vegetale “asigură” un scaun suficient de voluminos şi o peristaltică optimă, iar crudităţile au o acţiune diuretică şi antiacidotică, prevenind – de asemenea – constipaţia şi micşorând riscul diverticulozei intestinale şi al cancerului de colon. ● În raţia zilnică se includ: - 500 (600) – 250 ml lapte integral (inclusiv produsele lactate, ca iaurtul de exemplu); - 60-70 g carne; - 30 g brânză; - un ou (la 2-3 zile); - pâine intermediară (mai bogată în vitaminele de complexul B şi fibre vegetale); - legume, zarzavaturi şi fructe (de orice fel); - grăsimi (unt, smântână, frişcă, ulei vegetal, margarină); ● Număr de mese: 3 mese principale şi 1-2 gustări (de obicei o singură gustare) ● Aportul energetic (caloric) va fi astfel repartizat: - masa de prânz = 40-45%; - masa de dimineaţă şi seară câte 15-20%; - diferenţa până la 100% este furnizată de gustări. ● Componenţa alimentelor se apropie tot mai mult de cele primite de adulţi, fiind limitat aportul de sare şi evitându-se alimentele prea condimentate, unele mezeluri, alcoolul şi cafeaua. ● Copilul - se va spăla singur pe mâini înainte de a mânca şi pe dinţi după fiecare masă, seara şi dimineaţa; - va mânca singur (nu i se va da în gură); - va fi învăţat să ţină curăţenia, dar nu va fi pedepsit dacă şi greşeşte; - va fi stimulat să mănânce, dar nu va fi silit.

143

ALIMENTAŢIA ŞCOLARULUI 6 (7) – 13 ANI Recomandări: ● Nevoile de proteine, vitamine şi săruri minerale vor fi corelate cu aportul energetic total: - proteinele cu scor ridicat vor reprezenta 55-60% din increta de proteine, fiind oferite sub formă de carne 100-150 g pe zi; lapte 250-500 ml pe zi (în funcţie de toleranţa la lactoză, variabilă şi la şcolar, nu numai la sugar), brânzeturi 30-40 g pe zi, 1 ou fiert zilnic sau 2 ouă la 2 zile (de preferinţă la masa de dimineaţă). Din cantitatea totală de grăsimi 50% pot fi de origine animală. - carbohidraţii vor proveni din pâine intermediară, cartofi, legume, paste făinoase, orez, dulciuri. Fructele vor fi oferite zilnic (200-300 g); de asemenea salatele. ● Va primi 3 mese pe zi şi 1-2 gustări (se evită gustările puţin nutritive, aşa zisele „calorii goale”, preferându-se cele cu indicele nutriţional crescut). ● Un exemplu de meniu poate fi: o la micul dejun: - lapte şi tartine cu unt; - ou fiert; - brânză sau un preparat de carne; - gem. o la prânz: - felul I supă sau ciorbă, sau salată de crudităţi - felul II: • peşte sau eventual ou cu cartofi • un fel de mâncare cu carne şi legume • friptură (la cuptor), piure şi salată verde, roşii şi/sau crudităţi - desert: fructe, prăjitură o seara: un prim fel de mâncare cu carne sau cu brânză şi un desert sau un pahar cu lapte ● La şcoală şi în familie i se va face copilului educaţie nutriţională; - alimentele “de convenienţă” (semipreparatele) sunt tot mai mult folosite; - zahărul (dulciurile) va fi folosit cu moderaţie; - sarea şi condimentele vor fi folosite cu moderaţie.

ALIMENTAŢIA ADOLESCENTULUI DUPĂ VÂRSTA DE 13 ANI Recomandări: ● Fiind o perioadă de creştere accelerată va fi crescut aportul de proteine (27g azot/zi, adică 175g proteină/zi la un spor ponderal de 10 Kg pe an) - ¼ - ½ din proteine (cel puţin) vor fi de origine animală; - se va ţine seama de activitatea şi de sporturile practicate, ştiindu-se faptul că la mersul pe jos se consumă 3-5 kcal/min, iar la alergări, înot, tenis, schi 5-10 kcal/min; - este astfel necesar ca acest surplus să se reflecte în creşterea aportului energetic total; - vor fi suplimentate “ofertele” de calciu, fier, zinc şi vitamine. ● Aportul de: - proteine va fi selectiv, 55-60 % fiind cu scor mare, provenind din carne, ou şi brânzeturi (consumate zilnic); 144

-

carbohidraţii vor fi furnizaţi de pâinea intermediară sau integrală, cartofi, legume şi făinoase/dulciuri (ultimele, neexcesiv); - grăsimile de origine animală pot reprezenta 50% din raţie. ● În alimentaţia adolescentului vor “figura” cele 4 grupe de alimente de bază: - carnea şi oul; - laptele, brânzeturile şi alte produse lactate; - făinoasele, cartofii şi orezul; - fructele, legumele şi zarzavaturile. Vor fi interzise cafeaua, alcoolul, condimentele prea iuţi, excesul de sare. Alimentaţia va fi variată şi suficientă din punct de vedere caloric (dar nu excesiv). ● Se va respecta orarul regulat al meselor ● Un exemplu de meniu poate fi: o la micul dejun - lapte (ceai) şi tartine cu unt; - brânză sau un preparat de carne (şuncă, salam, parizer, muşchi ţigănesc, cotlet muşchiuleţ); - gem sau dulceaţă. o la prânz: - carne (în supă sau ciorbă, friptură la cuptor sau grătar, tocătură, şniţel); - salate, sufleuri, făinoase (inclusiv pâine); - desert: fructe, prăjitură. o seara: - (cu o oră înainte de culcare) va fi servită o masă nu prea consistentă şi nici prea bogată cantitativ. o gustările: (1-2) vor consta în sandwiciuri, fructe, îngheţată (dulciurile vor fi limitate). ● Vor fi încurajate condiţiile de igienă şi comportarea civilizată la masă.

NUTRIŢIA PARENTERALĂ ● Indicaţii: când aportul alimentar oral nu este posibil mai mult de 3-7 zile ● Afecţiuni: - Insuficienţă respiratorie la prematuri, nou născuţi; - Malformaţii ale tractului gastro-intestinal; - Diaree accentuată la sugar şi copii mici; - Sindroame de malabsorbţie; - Colită ulceroasă gravă; - Boală Crohn; - Enterocolită necrozantă; - Sindrom de intestin scurt. ● Calea de administrare: - Acces periferic: se administrează soluţii de glucoză de max. 12,5% (concentraţii mai mari determină datorită osmolarităţii crescute scleroză venoasă); - Acces venos central indicat pentru soluţii cu osmolaritate mai mare de 12,5% glucoză, peste 10% soluţii de lipide, peste 10% aminoacizi. ● Important:

145

- Cateterul periferic se schimbă la 3 zile sau mai devreme în caz de congestie – risc de septicemie; - Locul de perfuzie se schimbă la fiecare 2 zile. Nutriţia parenterală se administrează sub formă de soluţii pe două căi paralele: - Glucoză, aminoacizi, electroliţi, minerale; - Lipide • se asigură numărul caloric corespunzător vârstei, • necesarul caloric creşte după operaţii laborioase, arsuri, septicemie, insuficienţă cardiacă, febră, • pentru a creşte aportul caloric, se suplimentează lipidele sau glucidele, • după îndepărtarea nutriţiei parenterale aportul se reduce treptat la 1-2 ore pentru evitarea hipoglicemiei, • nevoile de lichide cresc în transpiraţii puternice, umiditate redusă a aerului, exicoză, arsuri, febră. Necesar zilnic de energie, proteine, lipide* Energie Proteine Glucide Lipide Kcal (Kj) G/Kg %** %** 0-3 luni 120/Kg (500/Kg) 2-2,5 40 45-50 3-6 luni 110/Kg (460/Kg) 2 40 45-50 6-12 luni 100/Kg (420/Kg) 2 45 35-45 1000 (4200)*** Peste 12 luni 1,5 50 35-40 + 100/an (420/an) * 1 gram proteine şi 1 gram glucide în fiecare kcal (17Kj) ** 1 gram lipide în circa 9 kcal (37 Kj) necesar la % din necesarul energetic total *** exemplu pentru un copil de 3 ani: 1000+(3x100)=1300kcal/zi, respectiv: 4200+(3x420)=5460 Kj/zi Vârsta

ALIMENTAŢIA PE SONDĂ Are o rată mai mică de complicaţii în raport cu alimentaţia complet parenterală. ● Indicaţii: - Malformaţii sau leziuni ale cavităţii bucale sau faringiene, stomatită aftoasă, tulburări de masticaţie sau dentiţie; - Afecţiuni neurologice, boli generale severe acute, deshidratare, debilitate, pematur; - Reabilitare nutritivă în distrofie, gastro-intestinale (B. Cohn, sindrom de intestin scurt). ● Contraindicaţii: - Ileus; - Perforaţii; - Reflux gastro-esofagian cu pericol de aspiraţii; - Pancreatită; - Intoleranţă la alimentaţia pe sondă. ● Tipuri de nutriţie: - Nutriţie în bolus: de rutină, în special când funcţia gastro-intestinală este normală; 146

- Nutriţie continuă pe sondă (“picături de durată”) are următoarele avantaje: - aport caloric crescut; - exploatare satisfăcătoare; - fără pericol de dumping. Se vor folosi totdeauna sonde duodenale. - Nutriţia mixtă (nutriţia pe sondă în timpul nopţii, normală ziua) are următoarele avantaje: - creşterea pe timp de noapte a aportului de calorii; - alegerea alimentaţiei se face funcţie de vârsta şi afecţiunea principală a copilului. În ultimele 6-9 luni de viaţă, în principiu pot fi administrate pe sondă aceleaşi principii alimentare ce sunt folosite şi oral; - osmolaritatea crescută determină frecvent diaree; - în diareea cronică se foloseşte alimentaţia cu hidrolizat fără lactoză, începându-se cu osmolarităţi mici, în concentraţii reduse. - alimentaţia preparată acasă prezintă un pericol mai mare de contaminare bacteriană decât cea preparată industrial. ● Important: - controlul poziţiei sondei înainte de fiecare alimentare în bolus; - după terminarea sondării se fac spălături cu apă fiartă şi răcită sau ceai; - numărul de sondaje variază cu vârsta, capacitatea gastrică şi cantitatea totală de administrat. Esenţial este ca printr-un număr crescut de administrări şi bolusuri în cantitate mică să se crească aportul net alimentar (sondajul continuu este cel mai eficient); - valori normale - prematuri: 4 kcal - 1 g hidrocarbonaţi => 4 kcal - 1 g lipide => 9 kcal Putem calcula valoarea calorică a unui litru de lapte de femeie ştiind că el conţine, în medie: 17 g proteine; 34 g lipide; 68 g hidrocarbonaţi. Proteine 17x4=68 Lipide 34x9=306 Glucide 68x4=272 Total = 646 kcal/litru lapte

178

La un nou născut este foarte important să calculăm necesarul de lapte pe 24 de ore şi pe supt pentru a şti dacă suge suficient, dacă mama are lapte, dacă este necesar să intervenim cu completare. Există câteva formule de calcul a raţiei alimentare, şi anume: FINKELSTEIN: (n – 1) x 70 dacă GN 3250g

BOJÎNCĂ: 1/10 x G + 300= raţia/24 ore În perioada dintre a 2-a săptămână şi a 6-a săptămână de viaţă

Valabilă în primele 10 zile de viaţă La aceleaşi cantităţi de lapte ajungem şi dacă luăm în calcul necesarul de kcal/kgcorp şi necesarul de lichide/kgcorp/24 ore. Asistenta medicală/moaşa, în cadrul primei vizite la domiciliu va avea în obiectiv şi examinarea lehuzei cu acordarea îngrijirilor specifice. Perioada de lehuzie începe odată cu expulzia placentei şi se întinde până la vindecarea plăgilor obstetricale şi involuţia modificărilor genitale şi extragenitale apărute în cursul sarcini. Lăuzia cuprinde numeroase probleme de profilaxie (de îngrijire), de tratament (îngrijirea şi tratarea plăgilor rămase după naştere) şi de o nouă postură a mamei (alăptare etc.). De aceea este necesară o înţelegere cuprinzătoare privind transformările biologice din această fază a procreaţiei (modificări hormonale, funcţie ovariană, procese de involuţie uterină, formarea laptelui etc.). Femeile se poartă diferit imediat după naştere. multe dintre ele sunt încă atât de agitate şi de pline de fericirea lor, încât nu realizează epuizarea. Modificările hormonale din ziua a 3-a, a5-a favorizează uneori o stare depresivă, caracterizată prin aşa numitele „zile de lacrimi” şi care reprezintă o tulburare. . trecătoare. Foarte rar se instalează o veritabilă psihoză de lactaţie. Familia trebuie să menajeze această stare de instabilitate psihică a mamei, iar asistenta medicală să contribuie la. . familiei în această situaţie. Asistenta medicală trebuie să reţină că în timpul lehuziei pot apărea boli ca: - hemoragii postpartum (în general în primele ore după expulzie): - febră puerperală; - retenţie de urină; - incontinenţă de urină ş.a. Examinarea lehuzei la domiciliu. Examinarea lehuzei se face într-o cameră (dormitor) în absenţa altor persoane (chiar din familie), în condiţii optime (asistenta spălată pe mâini, cu mănuşi de protecţie, halat). La examinarea lehuzei se constată: - uşoară instabilitate psihică; - paloare moderată; - sânii sunt tari şi dureroşi; - pe mameloane ragade superficiale - muşchii abdominali cu un tonus scăzut; - la palpare uterul încă mărit de volum (aproximativ 500 gr); 179

-

lohiile sanguinolente în cantitate redusă, cu miros fad. vulva uşor mărită, plagă perineală în curs de cicatrizare. În tot timpul examinării, se discută cu mama (cu menajamentele de rigoare) căutând să se cunoască unele particularităţi de ordin material, social sau afectiv. La încheierea examinării, asistenta se spală pe mâini lucru ce-l recomandăm şi mamei; mama îşi face şi toaleta sânilor în vederea alăptatului. Ceea ce trebuie să ştie lehuzele este faptul că: „Unei femei îi trebuie 9 luni să devină MAMĂ şi unei mame îi trebuie 1 an să devină FEMEIE”.

180

PLAN DE ÎNGRIJIRE (GHID) – NOU-NĂSCUT EUTROFIC SĂNĂTOS PRIMA VIZITĂ LA DOMICILIU APRECIEREA 1. Posibilă alterare a stării de sănătate datorită necunoaşterii avantajelor alimentaţiei naturale la sân.

PLANIFICAREA 1. Mama va cunoaşte şi va aprecia avantajele alimentaţiei naturale la sân.

IMPLEMENTAREA În calitate de asistentă medicală: - fac evaluarea cunoştinţelor mamei despre calităţile laptelui de mamă - îi explic mamei avantajele şi importanţa alimentaţiei naturale - sfătuiesc mama că este absolut necesar să-şi hrănească copilul la sân

2. Posibilă alterare a stării de sănătate datorită deficitului de cunoştinţe al mamei privind factorii care influenţează instalarea, creşterea şi menţinerea secreţiei lactate.

2. Mama va cunoaşte şi va aprecia principalii factori care influenţează instalarea, creşterea şi menţinerea secreţiei lactate timp de 10 minute

2. Explic mamei că instalarea, creşterea şi menţinerea secreţiei lactate depind de: - dorinţa şi voinţa de a alăpta - punerea regulată a copilului la sân; (Copilul să fie în stare de veghe, flămând, schimbat, înfăşat corect şi comod şi să aibă o poziţie corectă la sân); - alimentaţia şi stilul de viată al mamei - starea sufletească şi echilibrul nervos al mamei; - armonia vieţii de familie

3. Posibila alterare a stării de sănătate datorită insuficientei cunoştinţelor privind alimentarea la sân.

3. Mama va înţelege şi va aplica corect tehnica alimentaţiei naturale la sân în timp de 24 de ore.

3. a. Explic mamei pregătirea corectă a alimentaţiei la sân: •pregătirea alăptării se face înainte de a se trezi nou-născutul; •mama îşi va strânge părul într-un batic şi îşi va spăla cu grijă mâinile (unghiile vor fi tăiate scurt); •mama îşi va spăla sânii cu apă călduţă şi îşi va mulge primele jeturi de lapte până la înmuierea areolei; •mama va îmbrăca un halat curat şi va alăpta singură în cameră fără “asistenţă” şi fără “consilieri”; •mama nu va face conversaţie cu alte persoane în timpul alăptării. b. Explic mamei tehnica corectă a alimentării la sân:

EVALUAREA 1. - Mama cunoaşte şi apreciază importanţa alimentaţiei naturale. - Mama doreşte să alimenteze la sân copilul până la vârsta de 9 luni 2. - Mama alăptează nounăscutul şi respectă condiţiile unei bune secreţii lactate. - Mama prezintă încă o uşoară instabilitate psihică.

3. a. Mama respectă sfaturile de pregătire a alăptării. b. Mama s-a acomodat cu nou-născutul şi suptul decurge normal; nounăscutul suge viguros.

181

4. Posibilă alterare a stării de sănătate datorită necunoaşterii orarului meselor şi a raţiei alimentare.

4. Mama va cunoaşte şi va respecta orarul meselor şi raţia alimentara în timp de 24 ore.

5. Potenţială asfixie mecanica prin aspirat gastric datorită necunoaşterii măsurilor de prevenire şi a

5. Mama va cunoaşte şi va aplica măsurile de prevenire şi conduita de urgenţă în caz de asfixie mecanică prin

182

•se va alege poziţia cea mai confortabilă atât pentru mamă cât şi pentru copilul său; •în primele zile, din cauza epiziotomiei, poziţia mamei va fi: stând în pat cu o pernă sau un rulou sub cap astfel încât partea de sus a trunchiului să fie ridicată; mama va sta culcată pe o parte iar copilul va fi aşezat cu fata spre mamă pe unghiul format între braţul şi antebraţul de partea sânului din care alăptează; •cu cealaltă mână mama va tine sânul, introducând mamelonul şi areola în gura copilului; •mama va prinde sânul la marginea areolei strângându-l între degetul arătător şi cel mijlociu pentru ca nasul nou-născutului să rămână liber pentru respiraţie. 4. Sfătuiesc mama să respecte: a. Orarul meselor: • va alimenta nou-născutul “la cerere” însă nu mai repede de 2 ore şi nici mai târziu de 31/2 ore; •va administra 7 mese/24 ore; •între supturi nou-născutul va primi ceai zaharat 5% administrat cu linguriţa. b. Raţia alimentară: •se va lăsa nou-născutul să sugă 20-25 minute; •în timpul suptului se va menţine nounăscutul treaz, aplicându-i stimulări uşoare cu arătătorul mamei pe nas, obraz sau bărbie, iar în cazul în care acesta face pauze prea lungi mama îl va stimula încercând să-i scoată mamelonul din guriţă; •se va face proba suptului în următoarele 24 ore, considerând primul supt de 45 ml lapte (din timpul vizitei); •se va calcula raţia alimentară după formula lui Finkelstein: (n-1) x 80 = raţia pe 24 ore, adică (5-1) x 80 = 360 ml lapte în următoarele 24 ore, respectiv 50-55 ml în medie/supt. 5. Explic mamei şi demonstrez practic: a. Favorizarea eructaţiei: •nou-născutul va fi ţinut în braţe, (după supt), vertical, cu fruntea lipită de bărbia mamei care îl va strânge uşor la piept şi îi va aplica bătăi uşoare cu degetul mijlociu între omoplaţi; •dacă nou-născutul nu eructează se va

4. a. Nou-născutul se trezeşte singur şi cere de mâncare la un interval de 21/2 -3 ore, iar noaptea doarme neîntrerupt 5 ore. b. Nou-născutul suge deja 70-75 ml lapte/supt. Greutatea actuală a nounăscutului = 3600g, creşte normal în greutate, lactaţie suficientă.

5. a. Mama respectă indicaţiile de favorizare a eructaţiei; nounăscutul nu eructează după

conduitei în caz de urgenţă.

aspirat gastric în timp de 10 min.

6. Posibilă infecţie ombilicală şi apariţie a granulomului ombilical datorită pansării incorecte a bontului ombilical.

6. Mama va cunoaşte şi va aplica corect tehnica pansării bontului ombilical în timp de 5 minute.

7. Posibilă infecţie a pielii datorită insuficienţei cunoştinţelor privind îngrijirile acordate nou-

7. Mama şi tata vor cunoaşte şi vor aplica corect îngrijirile ce trebuiesc acordate nounăscutului în timp de 10 min.

plimba cu el prin cameră; •nou-născutul se va culca pe o parte, niciodată pe spate nesupravegheat; •dacă suge lacom şi înghite aer se va favoriza eructaţia şi în timpul suptului; b. Dacă nou-născutul s-a înecat cu lapte în timpul suptului: •va fi înclinat spre înainte pe o mână a mamei, care-i va susţine cu degetul arătător bărbia; •cu podul palmei celeilalte mâini mama îi va aplica lovituri uşoare între omoplaţi. c. Dacă nou-născutul a vărsat şi a aspirat conţinutul gastric: •va fi imediat culcat pe abdomen şi mama îi va aplica cu podul palmei 5 lovituri uşoare între omoplaţi; •dacă nou-născutul încă nu respiră va fi întors pe spate, aşezat pe un pian dur şi i se va aplica 5 compresii substernal printr-o mişcare ascendentă efectuată cu primele 2 degete; •se va anunţa de urgenţă serviciul Ambulanţă. 6. Explic şi demonstrez practic pansamentul corect al bontului ombilical (B.O.): •se detaşează compresa veche (dacă s-a lipit se va înmuia în prealabil cu apă oxigenată); •se curăţă şi dezinfectează B.O şi baza acestuia cu comprese sterile înmuiate în alcool de 70 grade. •se pansează B.O. cu compresă sterilă alcoolizată (crestată până la jumătate); •se acoperă cu 2-3 comprese sterile şi se trage deasupra faşă specială fără a o strânge prea tare; •pansamentul se va schimba de câte ori este nevoie (dacă este ud sau cu secreţii); •nu se va face baie generală până la detaşarea B.O. şi cicatrizarea plăgii ombilicale (P.O.). 7. Explic şi demonstrez practic părinţilor: a. îngrijirea regiunii ano-genitale: •regiunea anală şi genitală vor fi curăţate cu ceai de muşeţel călduţ la care se adaugă eventual bicarbonat de sodiu 5%; dacă a avut scaun, se curăţă cu apă caldă şi săpun pentru copii; •se usucă bine pielea prin tamponare

fiecare supt b. Mama culcă nou-născutul pe o parte şi-l supraveghează atunci când nu a eructat. c. Mama şi-a însuşit conduita de urgenţă în caz de stop respirator.

6. B.O. detaşat, P.O. curată, fără secreţii, protejată cu comprese sterile.

7. a. Părinţii şi-au însuşit şi aplică corect sfaturile de îngrijire a pielii nounăscutului. Nounăscutul cu

183

născutului.

8. Potenţială alterare a confortului datorită insuficientei cunoaşteri a tehnicii înfăşatului.

184

8. Mama şi tata vor cunoaşte şi vor aplica corect tehnica înfăşatului în timp de 10 min.

pentru a îndepărta orice urmă de umezeală insistând la plici; •se unge pielea cu ulei vitaminizat pentru copii; •se vor folosi scutece tip Pampers. b. tehnica băii parţiale: •se va efectua zilnic; •nou-născutul va fi dezbrăcat parţial (întâi jumătatea superioară a corpului); •se va folosi o mănuşă din material moale; •se vor spăla în ordine braţele, plicite, gâtul, pieptul, cu apă caldă şi săpun pentru copii; •cu altă mănuşă înmuiată în apă caldă se vor limpezi bine părţile săpunite; •se usucă prin tamponare, insistând la plici; •se ung cu ulei vitaminizat pentru copii regiunea cervicală şi axilară; •se îmbracă copilul cu cămăşuţă şi pieptăraş special; •se dezveleşte apoi jumătatea inferioară a corpului şi se procedează ca mai sus începând cu regiunea abdominală fără a se atinge regiunea ombilicală, apoi membrele inferioare şi la urmă regiunea genitală şi anală; •se pune scutecul tip Pampers, apoi un scutec de pânză dreptunghiular cu care se izolează călcâiele şi se fixează sub cămăşuţă şi pieptăraş. c. Regiunea feţei: •se curăţă cu ceai de muşeţel; •se curăţă ochii cu tampoane înmuiate în ser fiziologic (schimbate de fiecare dată şi pentru fiecare ochi), de la unghiul extern al ochiului spre baza nasului •se curăţă fosele nazale numai în caz de obstrucţie nazală cu tampoane speciale făcute din vata răsucită şi se instilează intranazal 1-2 picături de ser fiziologic; • urechile se curăţă cu tampoane speciale fără a insista zilnic. 8. Explic şi demonstrez practic ambilor părinţi tehnica înfăşatului: •scutecele, spălate separat de lenjeria adulţilor şi călcate se vor pregăti din timp pe masa de înfăşat sub o folie de plastic protectoare (faşă de fixare, un scutec de finet dreptunghiular, un scutec pătrat de pânză de bumbac);

tegumente şi mucoase curate, integre, icter fiziologic în regresie. b. S-a făcut zilnic baie parţială; tatăl îşi ajută soţia şi se ocupă de spălarea şi călcarea lenjeriei nounăscutului şi de multe ori el face baia parţială şi se ocupă de schimbarea scutecelor. c. Conjunctive discret icterice, căi respiratorii libere, nu are sensibilitate otică.

8. Nu este înfăşat corespunzător şi este menţinut în sacul de dormit pentru sugari. Condiţiile de mediu şi de

9. Posibilă alterare a confortului din cauza nerespectării ritmului somnveghe a nounăscutului (manifestată prin plâns şi agitaţie).

9. Familia va cunoaşte şi va respecta perioadele de somn şi de veghe ale nounăscutului în timp de 24 ore.

10.Potenţială

10.Familia va

•după curăţarea tegumentelor nou-născutul va fi înfăşat conform celor explicate mai sus şi va fi învelit în scutecul de finet care va fi fixat cu faşă fără a-l strânge prea tare lăsându-i mânuţele libere; •dacă mânuţele sunt reci sau are tendinţa să se zgârie se vor trage mânecile cămăşuţei şi pieptăraşului peste ele (sau se vor confecţiona din pânză mănuşi speciale); FOARTE IMPORTANT: înainte de a fi schimbat nou-născutul, se vor lua măsuri de asigurare a unei temperaturi de 24-25 grade Celsius în cameră (eventual cu o sursă de căldură suplimentara); •în pătuţ se va acoperi nou-născutul cu plăpumioara şi se va procura un sac de dormit special pentru sugari. 9. a. Explic familiei că în primele 2 săptămâni de viaţă trebuie ca nou-născutul să ajungă la un ritm regulat de somn-veghe (cu perioade lungi de somn de 2-3 ore întrerupte de faze mai scurte de veghe) şi faptul că somnul de noapte este mai calm şi mai adânc decât cel din timpul zilei. b. Sfătuiesc mama: •să nu folosească jaluzelele în timpul zilei; •să nu pună nou-născutul la sân ori de câte ori plânge, ci să respecte orarul meselor; • să verifice dacă disconfortul nu este cauzat de colici abdominale, de faptul că “se cere” schimbat, de un înfăşat necorespunzător sau de agitaţia celor din jur; •să-i administreze cu linguriţa ceai cald Z 5%; •să-i vorbească cu blândeţe copilului sau. c. Sfătuiesc familia: •să nu facă zgomote puternice în preajma camerei nou-născutului; •să înveţe nou-născutul cu zgomotul cotidian prin lăsarea unui aparat de radio în funcţiune în camera acestuia; •să nu ia copilul în braţe fără motiv; sa nu-l legene, •să realizeze o stare de armonie familială fără stări tensionale şi îngrijorări nemotivate. 10. a. Explic familiei importanţa

igienă optime.

9. Nou-născutul nu se trezeşte mai devreme de 21/2 ore, uneori este agitat după supt şi plânge până adoarme (probabil colici abdominale).

10. a. Părinţii

185

alterare a stării de sănătate datorată nerecunoaşterii primelor semne de îmbolnăvire şi nesemnalării acestora în timp util asistentei medicale.

cunoaşte primele semne de îmbolnăvire a nou-născutului şi va solicita sfaturile competente ale asistentei medicale în timp de 10 minute.

11. Potenţială alterare a stării de sănătate datorită necunoaşterii profilaxiei îmbolnăvirilor prin boli infectocontagioase.

11.Familia va cunoaşte şi va aprecia importanţa efectuării imunizărilor periodice conform vârstei în timp de 5 minute.

12.Potenţială alterare a stării de sănătate datorită necunoaşterii măsurilor de profilaxie (manifestată prin apariţia rahitismului, anemiei şi/sau malnutriţiei).

12. Familia va cunoaşte şi va respecta măsurile de prevenire a apariţiei unor boli de nutriţie.

186

cunoaşterii primelor semne de îmbolnăvire şi le prezint succint pe cele care pot apare la această vârstă: •plânsul şi agitaţia care persistă fără motiv aparent şi care se poate datora unei alimentaţii incorecte (sub sau supraalimentaţie) sau apariţiei colicilor abdominale •ţipătul şi frecarea capului pe pernă în cazul unei otite; •vărsăturile postprandiale în jet; •scaune multiple şi modificate faţă de normal; •apatia şi refuzul alimentaţiei; •febra (peste 37,1 grade C măsurată rectal). b. Sfătuiesc familia să mă anunţe imediat ce observă modificări ale stării generale a nou-născutului (la telefonul de acasă sau de la dispensar) şi pun la dispoziţie o listă cu telefoane utile în caz de urgentă (dispensar, medic, serviciul de urgenţă, salvare). 11. a. Explic familiei importanţa imunizărilor şi dau câteva detalii privitoare la vaccinările efectuate în maternitate (BCG şi anti HVB). b. Sfătuiesc familia să prezinte copilul la imunizările obligatorii şi le dau o programare pe primele 6 luni a acestor imunizări.

12. a. Explic familiei ce sunt bolile de nutriţie şi sfătuiesc părinţii să prezinte copilul la controalele profilactice medicale periodice din dispensar. b. Explic familiei importanţa administrării vitaminei D şi faptul că s-a administrat prima doză stos de 200000 u.i. în maternitate, urmând să se administreze în continuare doze de vitamina D conform indicaţiilor medicului de familie).

cunosc care sunt primele semne de îmbolnăvire. Nou-născutul cu stare generală bună, scaune 34 pe zi, nemodificate, urinează des (în fiecare Pampers), t = 36,8 grade C. b. Familia şi-a cumpărat un carnet special ai copilului unde are notate telefoanele utile.

11.Familia acceptă să prezinte copilul la imunizări. Pe umărul stâng al nou-născutului nu constat modificări datorate vaccinării B.C.G. 12. Familia a procurat DFluorentin tablete de 500 u.i. pentru o perioadă de 12 luni. Părinţii manifestă încredere în asistenta medicală şi medicul de familie

PLAN DE ÎNGRIJIRE (GHID) – LEHUZĂ – PRIMA VIZITĂ LA DOMICILIU APRECIEREA 1. Posibilă alterare a stării de sănătate datorită unei alimentaţii inadecvate.

PLANIFICAREA

2. Potenţială alterare a stării de sănătate datorită insuficienţei cunoştinţelor despre autoîngrijirea în perioada de lehuzie.

2.Lăuza va cunoaşte şi va aprecia în 5 minute necesitatea unei autoîngrijiri corecte.

1.Lăuza va cunoaşte şi va aprecia în 10 minute importanţa unei alimentaţii adecvate.

IMPLEMENTAREA a. Explic pacientei: •importanţa unei alimentaţii echilibrate în menţinerea secreţiei lactate şi restabilirea organismului după epuizarea fizică cauzată de naştere; •importanţa alimentării la sân a nounăscutului în revenirea la normal a organismului mamei prin determinarea hormonală a acesteia (retracţia uterului, scăderea în greutate treptată fără “cură de slăbire”, restabilirea echilibrului psihic). b. Sfătuiesc pacienta: •este mai bine să mănânce mai mult decât în mod obişnuit, fără a ajunge la îngrăşare; •mai importantă decât cantitatea este calitatea hranei; meniurile trebuie să fie variate şi să conţină zilnic proteine (lapte şi/sau derivatele sale, came), lichide, vitamine (fructe şi zarzavaturi); •cantitatea de lapte consumat zilnic să nu depăşească 500ml (eventual degresat); •suma de lichide este de 1,5 -2 litri/zi; •se vor evita leguminoasele (fasolea, lintea, mazărea uscată), varza, ceapa, roşiile, care pot provoca tulburări digestive ia nou-născut (colici, vărsături sau chiar diaree); •se vor evita alimentele conservate, murăturile, afumăturile, alimentele iuţi (piperul, ardeiul, plantele amare) sa cu miros înţepător(usturoiul, ceapa); •se interzic băuturile alcoolice, tutunul, drogurile, cafeaua 2. a. Explic pacientei importanţa unei autoîngrijiri corecte în perioada de lehuzie. b. Sfătuiesc pacienta: să păstreze o igienă corporală adecvată: va face duş zilnic (nu baie în cadă), va folosi săpunuri neiritante şi va insista îndeosebi la plici(sub sâni, axile regiunea inghinală, cutele de la gât) şi, în general, regiunile care transpiră mult; lenjeria va fi curată, schimbată zilnic şi nu va purta lenjerie din fibre sintetice; •nu se vor folosi deodorante sau parfumuri

EVALUAREA a. Pacienta a înţeles că trebuie să se alimenteze corespunzător. b. Pacienta are un meniu complet şi corespunzător indicaţiilor primite.

a. Pacienta a înţeles importanţa acestor îngrijiri în perioada de lehuză. b. Igiena pacientei este corespunzătoare; din cauza căldurii transpiră şi face 2-3 duşuri

187

3. Alterarea confortului datorită durerii sânilor (manifestată prin sâni umflaţi şi ragade mamelonare).

3.Lăuza va cunoaşte şi va aplica corect Autoîngrijirea sânilor în timp de 24 ore, pentru reducerea durerii şi vindecarea ragadelor.

4. Alterarea confortului datorită prezenţei lohiilor şi a consecinţelor epiziotomiei manifestată prin scurgeri vaginale sanguinolente, durere locală, tendinţă la constipaţie şi alăptatul în decubit lateral).

4. Pacienta va cunoaşte şi va aplica corect în 30 de minute tehnicile autoîngrijirii regiunii vulvare şi perineale pentru redobândirea confortului.

188

cu miros înţepător; •se va acorda o atenţie deosebită igienei dinţilor 3. a. Explic pacientei necesitatea unei atenţii deosebite în îngrijirea sânilor şi tratarea ragadelor mamelonare (risc de mastită). b. Sfătuiesc pacienta şi-i demonstrez practic: •să mulgă sânii golindu-i complet după fiecare supt (tehnica mulsului); să procure o pompă de muls; •să se spele pe mâini înainte de a atinge sânii; •să spele sânii după muls, cu apă călduţă şi să îndepărteze umezeala de pe mameloane cu comprese sterile; •să ungă mameloanele cu unguent conţinând balsam de Peru, până la vindecarea ragadelor; •să aplice comprese sterile pe mameloane şi să-şi susţină sânii într-un sutien de pânză larg; •să pună în repaus alternativ câte un sân pentru a grăbi vindecarea ragadelor; să mulgă cu pompa de muls sânul pentru a evita umflarea lui şi scăderea secreţiei lactate; •să spele bine mamelonul înainte de supt, cu ceai de muşeţei pentru a îndepărta resturile de unguent; •să nu lase nou-născutul să adoarmă la sân folosind mamelonul pe post de suzetă. 4. a. Explic pacientei: •scurgerile vaginale (lohiile) sanguinolente sunt normale după naştere, dacă sunt în cantitate redusă şi cu un miros fad. • lohiile se reduc treptat cantitativ după 2 săptămâni de la naştere până dispar complet; •firele suturii perineale se resorb şi cicatrizarea plăgii este completă după 2 săptămâni. a. Sfătuiesc pacienta: •sa facă spălaturi repetate cu ceai de muşeţel călduţ după fiecare urinat; •să schimbe lenjeria intimă des, cu lenjerie curata; •să verifice aspectul, culoarea şi mirosul lohiilor pe fiecare tampon; •să anunţe asistenta medicală sau medicul

zilnic.

3. a. Pacienta cunoaşte necesitatea acordării unei atenţii deosebite îngrijirii sânilor. b. Pacienta îşi goleşte sânii prin muls, după fiecare supt. Ragade mamelonare vindecate. Sânii se întăresc înainte de ora suptului. Nu prezintă noduli, nu mai sunt dureroşi la atingere şi la muls laptele vine uşor, abundent pe toate orificiile mamelonare.

4. a. Pacienta cunoaşte şi apreciază tehnicile de autoîngrijire a regiunii vulvare şi anale b. Pacienta respectă sfaturile. Lohiile mult reduse cantitativ şi decolorate, cu miros fad. Plaga perineală spre cicatrizare. Are scaun

5. Dificultate în desfăşurarea activităţilor casnice datorită lehuziei (manifestată prin oboseală şi epuizare fizică).

5. Lehuza va cunoaşte şi va accepta în 10 minute recomandările de odihnă şi repaus necesare refacerii după naştere.

6. Anxietate cauzată de insuficienţa cunoştinţelor privind perioada de nou-născut (manifestata prin: teama de a nu greşi, îngrijorări nemotivate, lipsă de încredere în abilităţile personale).

6. lehuza va demonstra în 48 ore reducerea anxietăţii.

7. Alterarea imaginii de sine datorită modificărilor organismului în timpul sarcinii (manifestată prin nemulţumirea că

7.Lăuza va cunoaşte şi va accepta în 10 minute recomandările pentru revenirea treptată la starea anterioară

în cazul în care apare un miros neplăcut al lohiilor sau dacă acestea cresc cantitativ şi apar durerile lombare; •să evite poziţia stând în şezut şi să alăpteze în poziţia decubit lateral până la cicatrizarea plăgii; •să respecte indicaţiile de alimentaţie pentru a evita 1 apariţia constipaţiei 5. a. Explic pacientei particularităţile perioadei de lehuzie. b. Sfătuiesc pacienta: •să lase treburile casnice în grija soţului şi a bunicilor; •să evite eforturile fizice; •să se odihnească cât mai mult posibil în perioadele de somn ale nou-născutului; •să nu doarmă în timpul nopţii în camera copilului; •să se relaxeze printr-o odihnă activă (ascultat muzică, citit, urmărit emisiunea preferata ia televizor); •să iasă la plimbări scurte după 1 săptămână de la naştere. 6. a. Explic pacientei particularităţile perioadei de nou-născut şi manifestările normale pentru această perioadă. b. Sfătuiesc pacienta: •să manifeste încredere în abilităţile personale; •să nu intre în panică în momentul când nou-născutul plânge, ci să fie calmă şi să-i acorde îngrijirile recomandate; •să-şi exprime anxietatea faţă de asistenta medicală şi să ceară răspunsuri la nelămuriri folosind telefonul de acasă sau de la dispensar; •să-şi scrie întrebările către asistenta medicală pe ultimele file ale caietului nounăscutului, pentru ca aceasta să-i dea lămuririle necesare la următoarea vizită. 7. a. Explic pacientei: •modificările organismului în timpul sarcinii pentru a permite dezvoltarea unui copil sănătos; •reversibilitatea acestor modificări în primul an după naştere mai ales dacă va avea dorinţa şi posibilitatea de a alăpta cel

normal, zilnic.

5. a. Pacienta cunoaşte particularităţile perioadei de lehuzie. b. Pacienta respectă recomandările de odihnă şi relaxare. Este ajutată mult de soţul ei şi de bunici

6. a. Pacienta a înţeles care sunt manifestările normale ale nounăscutului. b. Pacienta a notat întrebări în caietul nou-născutului. (Am răspuns ia toate aceste întrebări). Pacienta mi-a solicitat sfaturi prin telefon, acasă ta ziua de sâmbătă şi duminică. Pacienta este relaxată psihic. 7. a. Pacienta a înţeles că modificările organismului după sarcină sunt reversibile. b. Pacienta îşi

189

s-a îngrăşat, “are burtă”, n-o mai încap hainele).

sarcinii.

puţin 6 luni. b. Sfătuiesc pacienta: •să nu încerce să facă “cură de slăbire”; •să manifeste răbdare şi să considere prioritare nevoile nou-născutului; •să înceapă exerciţii de gimnastică după 2 săptămâni; •să continue să frecventeze cosmeticiana şi coafeza după 1 lună.

8. Potenţială alterare a armoniei familiale cauzată de neglijarea soţului (manifestată prin preocuparea excesivă pentru nou-născut, izolare, neîmpărtăşirea sentimentelor).

8.Lăuza va demonstra în 24 ore afectivitate şi disponibilitate pentru soţul său.

8. a. Explic pacientei importanţa menţinerii unei armonii în familie şi faptul că şi soţul său trece printr-o perioadă delicată. b. Sfătuiesc pacienta: •să-i acorde soţului său aceeaşi atenţie dinainte; •să-şi împărtăşească cu soţul său sentimentele; •să nu-şi direcţioneze dragostea numai faţă de nou-născut neglijându-şi soţul; •să poarte discuţii cu întreaga familie; •să accepte ajutorul membrilor familiei în activităţile gospodăreşti; •să accepte şi să aprecieze implicarea soţului în îngrijirea nou-născutului.

190

iubeşte copilul şi doreşte să-l alăpteze chiar dacă va trebui să mai rămână un timp la greutatea actuală. Pacienta şi-a luat măsuri ca să arate bine (părul aranjat, machiaj discret). 8. a. Pacienta a înţeles că nu trebuie să-şi neglijeze soţul. b. În familie este armonie. Soţul se implică în îngrijirea nounăscutului. Familia participă ia activităţile gospodăreşti.

CAPITOLUL X NEVOILE COPILULUI PENTRU O DEZVOLTARE ARMONIOASĂ

Procesul de îngrijire în funcţie de necesităţi (nevoi fundamentale) Ierarhia trebuinţelor după Abraham Maslow Abraham Maslow, psiholog umanist, a atras atenţia asupra faptului că, pentru a se putea dezvolta armonios, orice fiinţă umană are nevoi ce corespund la cinci clase de nevoi fundamentale (comune la toţi indivizii).Aceste nevoi sunt prezentate sub forma unei piramide, începând cu nevoi de bază până la nevoi superioare: Nevoia de realizare(depăşire): cunoaştere, creativitate, curiozitate, dezvoltarea conştiinţei, împlinirea spirituală Nevoi de consideraţie: realizare, recunoaştere, independenţă, stimă de sine, speranţă Nevoia de apartenenţă şi dragoste, de grup, de comunicare, de a fi iubit Nevoia de securitate, de stabilitate: de a fi în siguranţă, de a avea stabilitate Nevoi fiziologice (de bază): respiraţie, nutriţie, eliminarea reziduurilor, mişcare, somn, îmbrăcăminte, igienă. Odată satisfăcute nevoile fiziologice (de bază) fiinţa umană are nevoie de siguranţă, de viaţă socială, de stima celorlalţi şi a lui însuşi şi de adaptare permanentă. Satisfacerea nevoii de siguranţă fizică şi afectivă este condiţionată de stabilitate, pentru un copil aceasta însemnând: • a trăi în locuri constante, pe lângă adulţi cunoscuţi; • a avea un program regulat; • a conta pe un anturaj previzibil.

191

Aceste aspecte ajută copilul să-şi dezvolte propriile repere. Pentru a deveni o fiinţă socială, copilul are nevoie de a se stima pe el însuşi, şi de dragoste. Câştigând astfel această încredere în sine, el va deveni autonom şi creativ. Copilul însuşi ne va lămuri asupra aşteptărilor sale de moment şi în acelaşi timp ne va ajuta să găsim soluţiile potrivite pentru nevoile sale. Pentru a putea fi alături de un copil din toate punctele de vedere trebuie să cunoaştem: etapele importante ale creşterii, nevoile sale de alimentaţie, de joc, de somn precum şi îngrijirile corporale de care are nevoie. Chiar de la naşterea sa, se organizează procesul dezvoltării sale atât pe plan fizic cât şi psihic, senzorial şi social. Trebuie mai ales să se ştie că fiecare copil îşi are ritmul său de dezvoltare şi că el va căuta în mediul său apropiat ceea ce se adaptează posibilităţilor sale. Acest adevăr este valabil atât pentru sugar cât şi pentru copilul mai mare.

ÎNGRIJIRILE SUGARULUI ŞI COPILULUI Sugarul (perioada de viaţă de la naştere până la împlinirea vârstei de un an) are nevoie pentru o bună dezvoltare, de dragoste, de devotament, de lapte de mamă, de curăţenie şi de supraveghere atentă, permanentă, în vederea prevenirii îmbolnăvirilor în general şi mai ales a bolilor infecto-contagioase, prin vaccinuri, dispensarizare medicală (controale periodice). Nevoi fundamentale ale sugarului Sugarul trebuie să trăiască, având nevoie să crească şi să se dezvolte normal, armonios şi viguros, atât fizic cât şi psihointelectual; are nevoie de îngrijire şi de curăţenie, de alimentaţie adecvată vârstei; trebuie călit prin factori naturali; trebuie ferit de îmbolnăviri şi accidente. Odată nevoile fiziologice asigurate, orice fiinţă umană are nevoie de siguranţă fizică şi afectivă (familia, locuri cunoscute, program regulat, anturaj), de viaţă socială, de stima celorlalţi şi a lui însuşi şi de adaptare permanentă. Îngrijirile acordate sugarului, inclusiv supravegherea acestuia, sunt supuse aceloraşi reguli şi la domiciliu şi în spital, doar că acasă mama (tata) are un plus de interes, generat de sentimente profunde, materne, care sunt cu siguranţă mai puternice decât sentimentul datoriei de serviciu pa care îl nutreşte personalul de îngrijire.

NEVOI FIZIOLOGICE (de bază):

RESPIRAŢIE SOMN ÎMBRĂCĂMINTE

NUTRIŢIE MIŞCARE IGIENĂ

ELIMINAREA REZIDURILOR

192

NEVOIA DE HRANĂ ŞI APĂ (vezi nutriţia şi alimentaţia) PREGĂTIREA PENTRU PRIMIREA ACASĂ A COPILULUI Camera copilului. Se va amenaja camera cea mai luminoasă, însorită, uşor de aerisit. Camera separată are avantajul că sugarul este liniştit, scutit de zgomote şi de contactul prea strâns cu ceilalţi membrii ai familiei. Microclimatul va fi corespunzător atât în ceea ce priveşte temperatura (22ºC) şi umiditatea camerei (când se face baia temperatura să fie 2425ºC).Curăţenia camerei se face cu ustensile umezite pentru a împiedica ridicarea prafului. Camera sugarului va fi aerisită prin oberlicht şi prin deschiderea ferestrei. Mobilierul din cameră este redus la strictul necesar, va fi simplu, funcţional şi uşor de spălat. Să nu se fumeze în camera copilului. Să nu intre persoane străine (cu atât mai mult dacă sunt răcite). Pătuţul copilului. Fiecare copil trebuie să aibă patul lui. Este neigienic ca acesta să doarmă în patul mamei sau cu fraţi mai mari. În primele 3-4 luni este foarte practic un coş de nuiele, special confecţionat pentru sugari (căptuşit cu pânză simplă, prinsă cu şireturi pe margine şi cu un coviltir). Cei mai mulţi părinţi folosesc un pătuţ special de copii, cu învelitoare de jur împrejur care să protejeze copilul să nu se lovească de zăbrele. Salteaua este bine să fie umplută cu iarbă de mare, suficient de tare pentru a-şi menţine forma. Peste saltea se pune o muşama, care o acoperă până sub umerii copilului, urmează cearceaful din pânză albă sau finet (care se fixează sub saltea). Perna nu este recomandată la sugarul mic. Poate fi înlocuită cu un scutec împăturit. Păturica din molton sau plăpumioara completează aşternutul sugarului. Masa de înfăşat. Serveşte la înfăşatul şi schimbatul sugarului. Poate fi prevăzută cu rafturi sau sertare în care se păstrează lenjeria şi obiectele necesare. Pe masa de înfăşat se pune o saltea mică, iar în lipsa acesteia o pătură îndoită în patru. Cântarul pentru sugar va fi aşezat pe un plan drept, cu stabilitate (nu este neapărat necesar). Alte lucruri necesare Un termometru special pentru copil, pentru măsurarea temperaturii corporale. O pompiţă specială pentru aspirarea secreţiilor nazale, utilă atunci când copilul este răcit. Un monitor special pentru supravegherea sugarului / copilului mai ales atunci când doarme sau se joacă într-o cameră unde nu poate fi observat de părinţi permanent (emiţătorul transmite orice sunet, iar părintele este alertat). Ţarcul este foarte util din punct de vedere practic, măcar pentru o parte a timpului când mama este ocupată cu gătitul, spălatul. Trebuie folosit începând de la 3 luni, câte puţin în fiecare zi, pentru a obişnui copilul; după vârsta de 6-8 luni când sugarul a început să meargă de-a buşelea s-ar putea să nu mai accepte şi să riposteze prin plâns persistent. Scaunele cu rotile (premergătorul) – beneficiile lor sunt controversate, pot fi cauză majoră de accidente.

193

Trusa medicală trebuie să conţină: câteva pachete cu tampoane de tifon sterile, comprese sterile, feşi sterile şi o forfecuţă, o pensetă pentru extragerea aşchiilor, soluţii pentru dezinfectarea rănilor (spirt medicinal, rivanol, sau alcool iodat). De asemenea un medicament pentru scăderea febrei (paracetamol sirop sau supozitor). Toate medicamentele din casă, atunci când aveţi copil mic, trebuie ţinute în containere şi în sertare pe care copilul să nu le poată deschide. Sacul de purtat copilul la piept este foarte bun deoarece poţi vedea copilul, ştii ce face, iar contactul emoţional e cel mai strâns. Scaunele pentru copii, de pus în automobil. Există variante, pe măsura copilului. Aceste scaune sunt absolut esenţiale pentru securitatea copilului care merge într-un automobil. Scaunul trebuie să aibă sistem de protecţie şi va fi prins cu centura de siguranţă. Sacoşa pentru sugar (un landou fără roţi şi cu mânere). Copilul sugar poate fi transportat uşor, poate dormi. ● Îmbrăcămintea sugarului Trusoul sugarului. Îmbrăcămintea este destinată să contribuie la menţinerea temperaturii normale a corpului. Adaptată temperaturii înconjurătoare, ea apără organismul de răcire şi de supraîncălzire. Alegerea lenjeriei şi obiectelor de îmbrăcat va ţine seama de câteva reguli: să fie uşor de spălat; să poată fi fierte; să nu fie iritante, aspre; să nu fie din material sintetic; să fie comodă pentru copil (să nu-l strângă); să fie permeabilă pentru aer. Trusoul sugarului se adaptează ţinând seama de anotimpul în care se va naşte copilul: vara se poartă ţesăturile subţiri, din bumbac, culoare deschisă; iarna cele din fir gros de bumbac. Scutecele se pot confecţiona din finet, pânză moale. Cămăşuţele se încheie cu şireturi, pe umăr. Lenjeria ce vine în contact cu pielea (cămăşuţe, scutece, pantalonaşi) se va fierbe. Lenjeria murdară trebuie să fie bine fiartă (separat de lenjeria celorlalţi membrii ai familiei), clătită bine, uscată la are şi soare, şi călcată bine cu fierul încins. Se va păstra într-un loc curat. Hăinuţele sugarului: maiou, tricou care se încheie cu capse, “body”, (pentru vârsta de 6 luni-1 an); salopetele sunt folosite din ce în ce mai des, sunt practice atât ziua cât şi noaptea; tricourile flauşate, hainele pentru plimbare (salopetă cu glugă, cu fermoar de sus până jos, uşor de îmbrăcat). Scutecele de unică folosinţă (Pampers), diminuă munca necesară spălării, protejează hainele copilului mai bine (din păcate pot favoriza apariţia eritemului fesier). Şerveţelele speciale pentru copii sunt practice şi se folosesc la curăţarea feţei, mâinilor copilului, sau a regiunii fesiere când se schimbă scutecele murdare. Lichidul cu care sunt îmbibate conţine de obicei alcool, parfum sau alte substanţe chimice iritante care pot produce erupţii cutanate la copii cu piele sensibilă. ● Îmbrăcatul şi înfăşatul sugarului Înfăşatul nou-născutului şi sugarului mic În primele 3-4 luni, pentru menţinerea temperaturii corpului şi din necesitatea de a fi schimbat mai des copilul este înfăşat. Desigur, “tehnica înfăşatului” este o problemă pentru tânăra mamă, mai ales că sfaturile “celor care au mai crescut copii” vin adesea în contradicţie cu ceea ce aţi aflat dumneavoastră la maternitate, de la asistenta de ocrotire şi din cărţi. Vă asigurăm că copilul dumneavoastră nu 194

va răcii dacă nu poartă 2-3 boneţele şi nici nu va avea picioarele strâmbe dacă nu le legaţi cu faşe. Prin metodele moderne de îmbrăcare şi înfăşare a sugarului se urmăreşte nu numai realizarea unor condiţii de igienă, ci şi obişnuinţa şi plăcerea copilului pentru mişcare, respectiv dezvoltarea psiho-motorie. Cu încredere şi calm veţi reuşi perfect! 1. Pregătiţi pe masa de înfăşat sau locul improvizat pentru această îndeletnicire tot ce vă este necesar pentru îmbrăcatul şi toaleta copilului. Copilul odată dezbrăcat nu trebuie să aştepte să căutaţi lucrurile de care aveţi nevoie. Nu uitaţi trusa cu obiectele de toaletă. 2. Aşezaţi lenjeria şi scutecele în ordinea în care le veţi folosi. 3. Dacă trebuie să îmbrăcaţi complet copilul, începeţi cu îmbrăcarea părţii superioare, deci cu cămăşuţa şi pieptăraşul. Cămăşuţa şi pieptăraşul se petrec la spate şi se încheie pe umăr cu şiret. 4. Treceţi mânecile cămăşuţei prin mânecile pieptăraşului. Rulaţi mâneca ca un ciorap. Introduceţi mâna prin partea de jos a mânecii, prindeţi pumnul copilului, trageţi uşor în afară. Procedaţi la fel cu mâna cealaltă. Încheiaţi cămăşuţa şi pieptăraşul prin legarea pe umăr a şiretelor. Controlaţi să fie bine întinse, să nu facă cute; îndoiţi partea de jos până la ombilic pentru a nu se uda. 5. Aşezaţi copilul curat (spălatul şi toaleta regiunii fesiere se face pe un colţ curat al scutecelor ude) pe scutecele pregătite în ordinea arătată, astfel: regiunea fesieră să fie la mijlocul scutecului triunghiular, marginea superioară a scutecului mare să ajungă la axile. Dacă folosiţi şi Pampers, pe acesta îl aşezaţi înaintea scutecului triunghiular. Treceţi colţul de jos al scutecului triunghiular printre picioarele copilului. Colţul din dreapta se trece peste abdomen către stânga, colţul din stânga către dreapta şi către spate. Se formează astfel un chilot care nu trebuie să fie prea strâns, dar suficient de întins şi neted pentru a nu jena copilul. Urmează scutecul mic pătrat. Laturile se trec peste abdomen, partea de jos rămâne liberă. 6. Treceţi partea dreaptă a scutecului dreptunghiular către stânga, întindeţi uşor genunchii copilului pentru a vă fixa lungimea, îndoişi marginea inferioară a scutecului, trageţi apoi partea stângă către dreapta şi cât mai mult către spate. 7. Peste acest scutec se întinde pieptăraşul, bine netezit pentru a nu forma cute. Înfăşatul nou-născutului prematur Nou-născutul prematur are nevoie de mai multă căldură (prin imaturitatea sistemului circulator şi de termoreglare, pierde uşor căldura corpului). Îmbrăcămintea trebuie adaptată acestui scop. Pe cap va purta boneţică de pânză sau bumbac. Mânecile cămăşuţei şi pieptăraşului vor depăşi mâna. Scutecul mare dreptunghiular (vezi înfăşatul nou-născutului) va fi aşezat în colţ, unghiul superior îndoit va acoperii capul copilului ca o băsmăluţă, iar colţurile laterale cuprind braţele şi corpul copilului, partea inferioară se îndoaie prin răsucire cuprinzând membrele inferioare. Poziţia copilului în braţele mamei Modul în care este purtat sugarul în braţe depinde de vârsta, dezvoltarea şi starea copilului. Pentru sugarul mic este necesar ca anumite regiuni să fie sprijinite: capul, gâtul şi regiunea inferioară a spatelui (şezutul). Dacă copilul este culcat, ridicaţi uşor capul copilului cu mâna dreaptă, treceţi apoi mâna stângă pe sub capul ridicat şi apucaţi umărul şi braţul stâng. Capul şi corpul copilului se află, 195

astfel, aşezate pe încheietura mâinii şi antebraţului dumneavoastră. Cu mâna dreaptă susţineţi partea inferioară a spatelui. Astfel puteţi transporta copilul pe masa de înfăşat, în pat sau la baie. - Doriţi să ţineţi copilul mai mult în braţe? Treceţi mâna stângă sub spatele copilului în aşa fel încât spatele copilului să fie sprijinit pe încheietura cotului. Corpul pe braţ. Astfel puteţi susţine copilul pe un singur braţ. Acelaşi lucru îl puteţi face şi cu braţul drept. S-a observat că instinctiv mamele poartă cel mai adesea copiii pe braţul stâng. Unii medici explică acest lucru prin faptul că sugarul se linişteşte mai uşor ascultând bătăile inimii mamei, recunoscând propriul său ritm din viaţa intrauterină. - Pe măsură ce copilul îşi ţine bine capul îl puteţi ridica în poziţie verticală, cu o mână susţinându-i şezutul şi braţul.

NEVOIA DE CURĂŢENIE (IGIENA) ASISTENTA MEDICALĂ ŞI IGIENA Aplicarea principiilor de igienă se face având în vedere următoarele scopuri: • păstrarea sănătăţii • evitarea infecţiilor • evitarea răspândirii infecţiei • evitarea infectării celui care acordă îngrijirile Bacteriile, viruşii, ciupercile microscopice invadează organismele slăbite de boală, în timp ce din ce în ce mai mulţi germeni (microbi) devin rezistenţi la antibioticele curente. Asistenta medicală trebuie să fie conştientă de faptul că prin activitatea sa ea poate: fie să contribuie la răspândirea microorganismelor (germenii sau microbii), fie să prevină propagarea lor. Percepţia vizuală (ceea ce văd şi ceea ce nu văd) va trebui, în acest domeniu, să fie înlocuită printr-un nou fel de a vedea, care se bazează pe cunoaştere (ceea ce nu văd, dar ştiu că există). Germenii sau microbii: Termen general dat unor fiinţe unicelulare foarte mici ce pot fi văzute, în orice moment al existenţei lor, doar la microscop. Acest termen desemnează deci, în afară de bacterii (care răspund cel mai adesea la antibiotice), şi specii ca ciupercile, protozoarele. virusurile, etc. (de mărimi foarte mici şi care nu reacţionează la antibiotice). Micozele sunt afecţiuni parazitare provocate de ciuperci. -

MEDIILE PROPICE RĂSPÂNDIRII MICROBILOR

• • • •

196

Mediile propice răspândirii microbilor sunt: umezeala căldura alimentele deşeurile

Numărul de microbi şi natura lor sunt factorii determinanţi care fac ca ei să devină patogeni. Localizarea microbilor Microbii se găsesc: La copil În mediul înconjurător la nivelul: • în cameră; •pielii, • pe pardoseală; •părului • în pat, rufăria murdară; •orificiilor • pe articolele de toaletă; •mâinilor • pe articolele de îngrijire; •excrementelor •pe jucării.

La asistentă la nivelul: • mâinilor, pielii, părului, •hainelor, •picăturilor de salivă.

Microbii pătrund în organism pe căile aeriene, digestive, prin piele. Ei pot să se propage în mediu prin intermediul fiinţelor animate sau al lucrurilor neanimate. Intermediari animaţi • insecte parazite • animale • de la persoană la persoană Intermediari neanimaţi • praf • veselă, scutece • rufărie de pat, haine, material care serveşte la îngrijire SPĂLAREA MÂINILOR Trebuie să aveţi grijă ca spălatul mâinilor să aibă loc înainte de a se începe lucrul şi după ce se termină, înaintea acordării oricărui fel de îngrijire sau înainte de pregătirea meselor sau a băuturilor, după ce s-a făcut curăţenie. Igiena asistentei medicale Ţinuta vestimentară, în timpul serviciului, trebuie să fie practică, adică hainele să fie uşor de întreţinut (spălat) şi să fie schimbate în mod regulat, părul strâns în bonetă, unghiile tăiate scurt. Igiena mediului Trebuie să aveţi grijă ca resturile, rufăria murdară, scutecele (cele de unică folosinţă) murdare să fie aruncate sau izolate (în saci pentru lenjerie, saci de hârtie sau din plastic, etc.), deoarece toate acestea sunt medii bune de cultură pentru înmulţirea microbilor. Dezinfectarea sau crearea unui mediu antiseptic Dezinfecţia, sau crearea unui mediu antiseptic, diminuează numărul microbilor prin mijloace mecanice (spălare cu peria, apă şi săpun), mijloace fizice (căldură uscată sau umedă), mijloace chimice (dezinfectarea). Sterilizarea sau asepsia Sterilizarea sau asepsia omoară toţi microbii prin procedee chimice, prin vapori sau prin căldură (autoclave, cuptoare Poupinel, etc.) ca măsură de prevenire.

197

Îngrijirea copilului din punct de vedere al igienei contribuie la dezvoltarea sa, la menţinerea sănătăţii sale şi la protejarea sa împotriva bolilor. Copiilor le place să atingă tot ce îi înconjoară şi să fie atinşi. Dacă momentul în care i se acordă îngrijiri este unul plăcut, copilul învaţă să-şi iubească trupul şi să se iubească pe sine în întregime, învaţă să se simtă cineva important. Acest lucru îl va ajuta să se respecte pe sine şi să se protejeze, când va fi mare, împotriva accidentelor şi a tratamentelor necorespunzătoare. Crescând el va învăţa să respecte corpul altora şi să se facă respectat: “corpul meu îmi aparţine, nimeni nu trebuie să-şi exercite forţa asupra mea”. Îngrijirea poate avea o semnificaţie foarte diferită de la o cultură la alta, de la o familie la alta. Din această cauză, este important să vă informaţi cu privire la obiceiurile copilului şi ale familiei sale. De fiecare dată când i se acordă îngrijiri, copilul trebuie să poată să-şi exploreze şi să-şi descopere corpul, odată cu obiectele care îl înconjoară, ceea ce este de o deosebită importanţă pentru dezvoltarea sa şi pentru cunoştinţele sale. TOALETA CURENTĂ (IGIENA CORPORALĂ) Îngrijirea pe care o veţi acorda cel mai frecvent copilului este “toaleta pisicii”, adică se şterge faţa, se şterg mâinile, fesele şi zona inghinală. Baia În principiu, baia este făcută de către părinţi. Totuşi, este posibil să fiţi nevoită să-i faceţi baie copilului din cauză că este foarte murdar sau are o stare febrilă. Atunci când copilul este în stare să stăpânească bine poziţia şezând, apa (la 37ºC) trebuie să îi ajungă până la ombilic. El va putea să se mişte astfel în deplină siguranţă. Nu lăsaţi niciodată copilul singur, nici chiar pentru câteva clipe! Folosiţi un covoraş antiglisant dacă dispuneţi de aşa ceva sau puneţi un scutec de pânză în cădiţă. Înainte de vârsta la care copilul este în stare să stea în şezut, îl veţi spăla pe masa de înfăşat, pe care se pune cada copilului, cu un prosop de baie, şi îl veţi scufunda încet în apă cu capul sprijinit de antebraţ, ţinându-l bine să nu alunece. Apa şi săpunul constituie, fără nici o îndoială, cele două produse de bază pentru toaleta sau baia sugarului şi a copilului. Înainte de a începe baia pregătiţi la îndemână toate obiectele necesare ei. Până la vindecarea plăgii ombilicale, curăţenia pielii se asigură prin “baia parţială”. Cum se efectuează baia parţială? Pe masa de înfăşat sau locul amenajat de dumneavoastră pentru înfăşat, puneţi o muşama, deasupra un scutec. Aduceţi un vas, eventual de plastic, cu apă caldă uşor săpunită (cu mâna frecaţi uşor săpunul în apă să lase puţină spumă) şi un alt vas cu apă caldă curată sau infuzie de muşeţel; o mânuşă de baie sau o bucată de pânză, moale pentru săpunire; să aveţi la îndemână un prosop sau o cârpă moale pentru “uscare”. Dezbrăcaţi copilul parţial în ordinea în care efectuaţi spălarea. Cu mănuşa de baie înmuiată în apa săpunită ştergeţi (fără a freca) pielea copilului, limpeziţi imediat cu apă curată, uscaţi prin tamponări uşoare regiunea respectivă. Copilul aşezat cu faţa în sus, începeţi cu capul (nu faţa) de la frunte către spate; atenţie în regiunea pavilionului urechii şi şanţul retroauricular, continuaţi cu gâtul, braţele, axila şi

198

pieptul. Nu atingeţi regiunea ombilicală. Acoperiţi regiunea spălată, treceţi la membrele inferioare. Întoarceţi copilul cu faţa în jos, spălaţi spatele, apoi din nou cu faţa în sus, spălaţi cu grijă regiunea genito-fesieră. La fetiţe spălarea regiunii genito-fesiere se face totdeauna din faţă către spate. După spălare, ungeţi regiunea plicilor (după ureche, în jurul gâtului, axila şi în regiunea genito-fesieră) cu o substanţă grasă, ulei fiert sau cremă pentru copii. Reţineţi – cât timp spălaţi şi ştergeţi copilul, va fi descoperită numai regiunea de care vă ocupaţi, restul corpului va fi acoperit cu un prosop sau scutec gros. Baia parţială se face o dată pe zi, după care copilul va fi îmbrăcat cu lucruri curate. Igiena plăgii ombilicale. Bontul ombilical care rămâne după ligaturarea cordonului ombilical, se mumifică şi cade în aproximativ 2 săptămâni. În zona de unde s-a desprins rămâne o mică plagă roşietică, care se vindecă în câteva zile. Această zonă trebuie menţinută curată şi uscată pentru a nu se infecta. O mică crustă o acoperă până la cicatrizare. Plaga ombilicală se tamponează zilnic cu tifon steril. Nu este necesar pansamentul ombilical. În evoluţie s-ar putea să mai existe o secreţie seroasă sau sângerare redusă până la cicatrizare. Este mai înţelept ca scutecul să nu se ridice peste plaga ombilicală sau bontul ombilical, pentru a evita umezirea prelungită. Dacă apare zemuire la nivelul plăgii ombilicale, zona trebuie protejată mai atent şi curăţată zilnic cu comprese sterile înmuiate în alcool sanitar. Uneori vindecarea este mai lentă şi poate apare un granulom ombilical. Se vor face aplicaţii strict locale/zilnic cu soluţie de Nitrat de Ag 1-3% care vor grăbi vindecarea. Dacă plaga ombilicală şi zona înconjurătoare devin de culoare roşie sau apar scurgeri purulente, înseamnă că s-a infectat şi este nevoie imediat de controlul medicului (plaga ombilicală este o poartă de intrare a germenilor). Baia generală. Pentru efectuarea băii generale aveţi nevoie de: o băiţă, care va fi folosită numai în acest scop; sunt practice cădiţele din material plastic, fiind uşor de manevrat şi întreţinut; se spală cu apă şi cu săpun înainte şi după întrebuinţare. - o mănuşă de baie sau o bucată de pânză moale, - termometru de baie, - săpun pentru copii, - o sticluţă cu ulei fiert, - pudră sau pudră “pentru copii”, - un vas cu apă caldă pentru limpezit, - un prosop pluşat sau un cearşaf din pânză moale, - lenjeria copilului pentru înfăşat. Locul unde se face baia? Baia se poate face în camera copilului, Aşezând cădiţa pe un suport bine fixat. Temperatura în cameră în timpul băii va fi de 22-24ºC; temperatura apei de baie va fi de 37ºC. Este bine, cel puţin la început, ca temperatura apei să fie verificată cu termometrul, aprecierea prin introducerea cotului în apă fiind subiectivă. Pentru reuşită, baia trebuie făcută suficient de repede, cu mişcări blânde dar sigure. În cădiţă turnaţi mai întâi apa rece, apoi apa caldă până ce termometrul se menţine constant la 36-37ºC. Cantitatea de apă din cădiţă trebuie să fie suficientă pentru a acoperii umerii copilului aşezat în poziţie semişezândă. Dacă în timpul băii apa s-a răcit şi trebuie să adăugaţi apă pentru a o încălzi, atenţie, nu adăugaţi apă fierbinte, s-ar putea să opăriţi copilul. Pregătiţi amestecul în alt vas şi adăugaţi-l peste apa din baie. Cum aşezaţi copilul în baie? Odată copilul dezbrăcat, îl ridicaţi de pe masa de înfăşat în felul următor: treceţi mâna stânga pe sub capul copilului şi prin spate prindeţi umărul stâng (degetele sub axilă, degetul 199

mare deasupra umărului). Cu mâna dreaptă prindeţi picioarele copilului sub încheietura genunchilor. Aşezaţi copilul în apă mai întâi cu şezutul apoi cu picioarele. Mişcările trebuie să fie blânde dar sigure. Lăsaţi picioarele libere apoi corpul. Cu mâna dreaptă sau cu un prosop mic bine săpunit se spală uşor pielea copilului. Se începe cu capul (nu faţa) de la frunte către spate, apoi faţa anterioară a toracelui, gâtul, axilele, membrele superioare, abdomenul şi membrele inferioare. Susţinut tot cu mâna stângă întoarceţi copilul cu faţa în jos. Spălaţi spatele şi umerii, întoarceţi copilul din nou cu faţa în sus, spălaţi regiunea genito-fesieră. După săpunire, copilul este clătit cu apă curată, care se toarnă ca un duş. Durata băii poate să fie între 5-8 minute. Sugarului mare, care poate sta singur în şezut, daţi-i în baie mici jucării care plutesc şi pe care el se va strădui să le prindă. Baia este mai mult decât un mijloc de igienă, ea activează circulaţia şi creează bucuria mişcării. După baie copilul este învelit într-un prosop de baie. Dacă nu are glugă, prosopul se aşează în aşa fel, ca un colţ să poată fi pus peste cap. Prosopul trebuie aşezat întotdeauna în aceeaşi poziţie şi de aceeaşi parte, astfel ca aceeaşi parte a corpului să fie uscată de aceeaşi parte a prosopului. Prin tamponări uşoare pielea va fi uscată, cu atenţie deosebită la nivelul plicilor (gât, regiunea retroauriculară, axile, regiunea genito-fesieră). Aceste regiuni pot fi unse cu un strat subţire de grăsime, ulei fiert sau cremă pentru copii. Îngrijirea feţei Faţa se şterge cu apă şi se usucă cu grijă prin tamponări repetate, de mai multe ori pe zi (la sculare, după fiecare masă, înainte de culcare). Săpunul nu este necesar. Părul este pieptănat cu peria şi pieptenele copilului. Îngrijirea nasului se asigură oricărui copil care nu ştie să-şi sufle nasul pentru a-şi elibera singur narinele de mucozităţile care îl împiedică să respire normal (până la vârsta de 2-3 ani). În perioada în care copilul este răcit, este necesar să i se acorde mai multe îngrijiri pe zi, în special înainte de a fi hrănit şi înainte de a fi culcat, pentru a atenua riscurile producerii unor dificultăţi respiratorii susceptibile să împiedice copilul să înghită normal şi să-i deranjeze somnul. Având un nas curat, copilul este mai puţin expus la posibilităţi de îmbolnăvire de alte boli (otită, laringită, bronşită). Cavitatea bucală nu va fi spălată, nu va fi ştearsă. În cazul în care a apărut o inflamaţie a mucoasei bucale (stomatită micotică sau mărgăritărelul) la indicaţia medicului veţi şterge mucoasa cu o substanţă medicament (Stamicin, Nistatin, Glicerină). Spălatul dinţilor cu periuţa de dinţi poate să înceapă către vârsta de 12-15 luni (când copilul are între 6-10 dinţi). Aceasta este, de asemenea, vârsta la care copiii încep să-i imite pe adulţi. Copilul poate să se spele cu periuţa de dinţi ca; i cum s-ar juca cu un joc nou. Pe la vârsta de aproximativ 2 ani jumătate, copilul poate să înţeleagă bine ceea ce i se explică. Periuţa de dinţi este un obiect personal al copilului. Ea trebuie să fie, la rândul ei, clătită cu grijă, scuturată şi pusă la uscat cu perii în sus. Pasta de dinţi întăreşte acţiunea periatului, dar aceasta trebuie folosită în cantităţi mici. Îngrijirile acordate şezutului şi schimbarea scutecelor copilului Acestea pot să varieze în funcţie de vârsta lui, dar în jur de 6-7 schimbări pe zi sunt adesea necesare. Învăţarea şi deprinderea curăţeniei începe atunci când copilul este capabil să aibă o anumită independenţă de mişcare. Un reper adesea citat este următorul: “poate să urce şi să coboare scările singur şi fără să se ţină, adică atunci când are vreo 26 de luni şi chiar mai târziu” după Françoise Dolto, specialistă reputată în psihologia copilului. Deci copilul poartă scutece până la această vârstă. Este foarte important de asemenea respectarea aspectului cultural. Este important totodată ca niciodată copilul să nu fie forţat să stea pe oliţă sau să meargă la toaletă. 200

La fiecare schimbare de scutece, spălaţi şi şezutul copilului avansând de la curat la murdar, cu apă şi cu săpun, clătiţi ăi uscaţi prin tamponare şi o insistaţi ceva mai mult la pliurile pielii. Cremele sau laptele pentru îngrijirea pielii nu sunt necesare dacă pielea este sănătoasă (parfumul sau conservanţii din aceste produse pot chiar să irite pielea copilului). Ăi în cazul fetiţelor ca şi în cazul băieţeilor este important să se verifice curăţenia organelor genitale. O mânuire blândă şi plină de grijă, comunicând cu copilul şi spunându-i ceea ce urmează să-i faceţi, îi vor permite acestuia să se simtă bine în pilea sa. De fiecare dată când vă ocupaţi de copil acordându-i îngrijiri este important să vă spălaţi mâinile foarte bine (şi înainte şi după). ● Controlul temperaturii corporale Este important să controlaţi temperatura copilului, luându-i-o după cum se obişnuieşte: în axilă, în anus, în gură sau în ureche. Locuri posibile pentru a pun un termometru: • în axilă: veţi ţine braţul copilului pentru ca termometrul să rămână la locul său; • în anus: după ce aţi uns capătul termometrului cu puţină vaselină sau ulei, îl veţi introduce vreo 2 cm, ţinând copilul culcat pe o parte, cu picioarele îndoite, în prealabil, îi veţi da copilului jucăria preferată; • în gură: termometrul se strecoară sub limbă. Trebuie să fiţi atenţi să nu puneţi termometrul imediat după ce copilul a băut ceva cald; • în ureche: urmaţi întocmai instrucţiunile, căci este vorba de folosirea unui termometru special. Există mai multe feluri de termometre: Termometrul de sticlă Trebuie să acordaţi o atenţie deosebită mânuirii acestui termometru, pentru că este foarte fragil! Veţi avea grijă ca, înainte de a pune termometrul la locul luării temperaturii, să-1 scuturaţi pentru a coborî coloana de mercur. Pentru temperatura axilară (sub braţ) termometrul se lasă 10 minute. Pentru temperatura rectală, termometrul se lasă 3 minute. Nu se vor termometriza copiii intrarectal decât cu termometrul individual. După ce aţi scos termometrul şi aţi citit temperatura, curăţaţi termometrul cu apă rece şi săpun, şi puneţi-1 undeva unde copilul nu poate ajunge. Termometrul digital Apăsaţi pe buton şi un semnal vă arată că termometrul este gata pentru utilizare. Veţi auzi un scurt semnal, de genul bip, care vă va semnala că timpul necesar pentru măsurarea temperaturii s-a scurs, că puteţi scoate termometrul şi îl puteţi citi.

201

NEVOIA DE MIŞCARE, AER ŞI SOARE (călirea organismului) PLIMBAREA LA AER ŞI SOARE; ÎMBRĂCĂMINTEA ADECVATĂ; GIMNASTICĂ Scoaterea copilului la aer curat. Aerul rece sau cald stimulează pofta de mâncare, aduce culoare în obraji şi dă mai multă vioiciune copiilor, indiferent de vârstă. Un copil care trăieşte permanent într-o cameră, are de obicei tenul pământiu şi apetitul scăzut. Dacă copilul s-a născut în anotimpul cald, el poate fi scos la aer după ce a împlinit două săptămâni; dacă s-a născut în anotimpul rece, va fi scos la aer după ce a împlinit 4 săptămâni. Scoaterea la aer se va face după o pregătire, cu câteva zile înainte, când copilul va fi ţinut înfăşat (după anotimp) în dreptul ferestrei deschise, începând cu 5-10 minute în prima zi. Durata primei plimbări: 5-10 minute iarna şi 10-30 minute vara, apoi treptat mai mult. Principiul general valabil este ca plimbarea să dureze 2-3 ore/zi. Timpul cel mai potrivit pentru plimbare este ziua: vara între orele 8 şi 11 şi seara după ora 17; iarna între orele 11 şi 16. plimbarea se va face pe cât posibil zilnic evitându-se în zilele cu vânt puternic, ceaţă, ploaie sau praf. Vara copilul va fi ţinut mai mult la umbră, unde îşi poate face somnul în cărucior. Plimbările se fac în locuri cu mai multă verdeaţă. Mama care va folosi scaunul de purtat copilul la piept va beneficia de plimbarea zilnică şi de satisfacţii din punct de vedere emoţional. Copilului îi place foarte mult să fie în contact foarte strâns cu corpul mamei sale, în această poziţie poate să doarmă sau să privească în jur. Exemple: • un sugar cu greutatea peste 4 Kg poate fi scos la plimbare când temperatura este peste 15ºC; • un sugar cu greutatea peste 6 Kg poate fi scos la aer într-un loc mai însorit şi ferit de vânt chiar şi atunci când temperatura este de 0ºC. Orele de plimbare la copilul ce se apropie de vârsta de 1 an se vor adapta orelor de somn (copilul devine tot mai interesat de ceea ce îl înconjoară şi s-ar putea să nu mai doarmă la plimbare). Astfel plimbările se vor face în perioadele lui de veghe EXPUNEREA LA SOARE. Razele soarelui sunt formate în parte de radiaţii ultraviolete, care stimulează formarea vit. D natural, la nivelul pielii. Înainte ca sugarii să primească raţia zilnică de vit. D (RDR = 400-500 UI/zi) sub formă medicamentoasă şi/sau din lapte îmbogăţit, recomandam în mod curent expunerea copiilor la soare. Expunerea excesivă la soare (băile de soare) poate avea consecinţe grave asupra pielii. Studiile actuale au dovedit legătura dintre expunerea excesivă la radiaţiile ultraviolete în copilărie şi apariţia ulterioară a cancerului de piele. Vom recomanda o expunere raţională şi în orele în care soarele nu este dogoritor, de preferat între orele 9-12. Protejarea pielii în cazul expunerii al soare 1. Practicaţi expuneri la soare cu atât mai progresive cu cât pielea copilului este mai deschisă la culoare. 2. Vara, evitaţi expunerile la soare între orele 12 şi 16 şi nu rămâneţi pe plajă întreaga zi.

202

3. Unui copil care stă la soare trebuie să-i puneţi o pălărie şi să aibă şi îmbrăcăminte pe el. 4. Feriţi copilul de reflexia soarelui la sol (pe apă, nisip, beton sau zăpadă). 5. Atenţie la falsa protecţie oferită de un cer parţial acoperit sau de un timp în care bate vântul. 6. În cazul copiilor mici, trebuie să fim prudenţi atât în ceea ce priveşte insolaţia, cât şi răul din cauza căldurii, atunci când copilul este expus într-o atmosferă prea caldă. Nu lăsaţi copilul în cărucior la soare, căci acesta se va simţi în scurt timp ca într-o etuvă. 7. Nu uitaţi să protejaţi ochii copilului (cu şepcuţă, ochelari). 8. Nu expuneţi niciodată copilul la soare după ce a fost parfumat sau după ce a luat medicamente. 9. Aplicaţi în mod regulat pe toate părţile corpului copilului care vor fi expuse la soare un produs performant de protecţie împotriva arsurilor cu o jumătate de oră înainte de a-1 expune la soare, nu cu scopul de a mări numărul total de ore în care copilul va sta la soare, nici cu acela de a obţine o bronzare intensă, ci pentru a permite o expunere rezonabilă şi fără riscuri. 10. Daţi exemplu personal: măsurile de protecţie faţă de expunerea la soare-vor fi atunci mai uşor urmate de copii. GIMNASTICA SUGARULUI Masajul şi exerciţiile fizice se vor efectua cu o ½ de oră înaintea băii sugarului. Sugarul este iniţial lăsat să se mişte în voie întorcându-l din când în când de pe spate pe abdomen. Atât masajul cât şi exerciţiile fizice se vor face într-o atmosferă de “joacă”,vorbind şi zâmbindu-i sugarului. Se va masa abdomenul prin mişcări circulare, în sensul acelor de ceasornic; spatele va fi masat de sus în jos. Se vor exercita presiuni uşoare asupra extremităţilor de sus în jos. Durata masajului nu trebuie să depăşească la început câteva minute, mai târziu poate fi prelungit la 10-15 minute. Exerciţiile de gimnastică trebuie începute încă de la 2-3 luni şi continuate zilnic. Ele se vor adapta dezvoltării neuro-motorii a sugarului. Între 2-3 luni: - sugarul va fi pus pe burtă din ce în ce mai mult (înainte de alimentaţie); - exerciţiul de susţinere a capului – copilul culcat pe spate este apucat de sub axile, ridicat şi ţinut puţin în sus, fiind lăsat apoi încet jos, ca să atingă cu picioarele suprafaţa mesei. Între 3-5 luni: - exerciţiul de îndoire şi dezdoire a antebraţelor pe braţe; - exerciţiul de ducere a membrelor superioare în afară, urmat de încrucişarea mâinilor pe torace; - “bicicleta”, îndoirea şi dezdoirea alternativă a membrelor inferioare pe abdomen; - exerciţiul de aşezare-culcare: copilul culcat pe spate, apucă în mâinile lui degetele mari ale mamei, care îl ajută să se ridice în şezut, apoi să se culce iar. Între 5-9 luni: - se adaugă exerciţiul de ridicare a picioarelor şi sprijinire în mâini; - exerciţiul de ridicare – aşezare - culcare (copilul ţinut de mâini este ajutat să se ridice întâi în şezut apoi în picioare); 203

-

exerciţii de păşire sugarul fiind susţinut de subsuori. Între 9-12 luni: se adaugă exerciţiul de mers, iniţial susţinut de ambele mâini, apoi numai de o mână, ca în cele din urmă să i se dea drumul să meargă liber. Exerciţiile fizice, apa (baia zilnică) aerul şi soarele cu expunere raţională vor contribui la călirea organismului, fortificarea lui şi creşterea rezistenţei la îmbolnăvire.

NEVOIA DE SOMN ŞI ODIHNĂ A COPILULUI Somnul reprezintă una dintre necesităţile fundamentale ale tuturor fiinţelor vii. Organismul se reglează după un anumit ritm, care variază în funcţie de vârstă, de activitate, de creştere, de nevoile fiecăruia şi, de asemenea, în funcţie de mediul înconjurător, de anotimp, de cât de însorită este ziua, etc. În timpul somnului se îndeplinesc numeroase funcţii: recuperarea oboselii fizice, nervoase şi psihice, creşterea (hormonii), imunitatea şi funcţiile mentale de memorizare a achiziţiilor intelectuale din timpul zilei. Nevoia de a dormi şi de a se odihni diferă de la individ la individ. Există amatori mai mari sau mai mici de somn. Singurul semn al unui somn îndestulător este forma bună deţinută în ziua următoare. La început, sugarul foarte mic prezintă un ritm de somn şi d veghe care este reglat în funcţie de foame, atât ziua cât şi noaptea. Dar încet, încet, din luna a 3-a şi a 4-a, acest ritm va deveni din ce în ce mai regulat, cu perioade de veghe din ce în ce mai lungi în timpul zilei, întrerupte de 3 sau 4 sieste. Somnul de noapte se lungeşte când copilul are 5 sau 6 luni; perioadele de somn sunt separate de intervale tot mai mari de timp, până se ajunge la 1 sau 2 sieste pe zi când copilul are în jur de 12 luni, şi apoi la o singură siestă când copilul are aproximativ 18 luni. Siesta, sau somnul care urmează după luarea mesei, este un timp esenţial de somn şi de ceea trebuie respectat. DURATA SOMNULUI -

Nou născut De la 1 la 3 ani De la 3 la 6 ani Spre 10 ani Adolescent Adult de la

20 h, 15 h (12 h noaptea / 3 h de siestă), 12 h (10 h noaptea / 2 h de siestă), 10 h, de la 8 la 9 h, 7 la 8 h.

FAZELE SOMNULUI La copil, ca şi la adult, timpul somnului este alcătuit dintr-o succesiune de cicluri de somn de aproximativ 2 ore. Fiecare ciclu este compus din 4 faze, dintre care prima este adormirea sau începutul somnului, de o durată de 5-10 minute. Adormirea, în timpul primelor luni de viaţă, se face printr-un somn agitat. Puţin câte puţin, adormirea copilului se va face printr-un somn adânc, ca şi la adult, şi în funcţie de satisfacerea necesităţilor sale relaţionale, jocuri, descoperiri, şi după gradul de oboseală din timpul zilei.

204

Apoi, se trece la cea de a 2-a fază, care este cea a unui somn lent, sau calm, care se desfăşoară mai întâi printr-un somn lent foarte uşor, apoi lent uşor, apoi lent profund şi în sfârşit, foarte profund. Acest somn trebuie să poată fi recunoscut, pentru a nu îl perturba. Această fază contribuie la recuperarea oboselii fizice. Există de asemenea şi o secreţie a unui hormon de creştere în timpul acestei faze. A 3-a fază este cea a somnului rapid, sau paradoxal, însoţit de vise, şi care contribuie la recuperarea oboselii nervoase. Începutul nopţii este mai bogat în somn profund lent, în timp ce orele spre dimineaţă sunt caracterizate mai mult prin somn paradoxal sau rapid, între două cicluri complete, somnul redevine foarte uşor, şi, în acest moment, apar trezirile din timpul nopţii, mai ales la copiii mici. Dacă trezirea copilului este cu totul indispensabilă, ea trebuie făcută tocmai în timpul uneia din aceste faze intermediare. FAVORIZAREA SOMNULUI COPILULUI • Respectaţi ora de culcare • Înainte de culcare, activitatea fizică a copilului trebuie să scadă din intensitate, şi copilul nu trebuie să fie agitat. Anunţaţi-1 că urmează să se culce, pentru a nu-1 lua brusc de la activităţile lui de peste zi. Tot ce calmează şi aduce o dispoziţie senină este favorabil somnului. Tot ce provoacă stres, se va manifesta prin agitaţie şi nelinişte în timpul nopţii. • Mergeţi cu el în camera unde se culcă. • Instalaţi-1 în patul Iui. • Aranjaţi-i hainele şi jucăriile. • Povestiţi-i o poveste sau cântaţi-i un cântec de leagăn. • Daţi-i perniţa pe care o îmbrăţişează, păpuşa preferată sau ursuleţul. • Poate că îşi va suge degetul. • Lăsaţi o veioză aprinsă, sau uşa de la camera lui întredeschisă. • Respectaţi ritualurile şi micile obiceiuri ale copilului, indiferent de vârsta pe care o are. Aceste ritualuri de adormire îi sunt necesare pentru a se putea abandona somnului cu toată încrederea.

• • • • • • •

Din motive de securitate: nu culcaţi un sugar sau un copil mic imediat după ce a luat masa; puneţi bebeluşul de până la 6 luni în poziţia laterală dar în nici un caz pe burtă; nu îl acoperiţi prea tare; aerisiţi camera şi aveţi grijă ca în timp ce doarme să fie răcoare (max. 18-20°C); ridicaţi marginile patului; fixaţi temeinic cureluşele păturii, ale sacului de dormit sau ale plăpumii; uraţi-i copilului noapte bună şi călătorie plăcută în lumea viselor.

205

NEVOIA DE SIGURANŢĂ Contrar a ceea ce ne-am putea gândi, la copiii mici, două treimi din accidente au loc acasă şi aproape toate ar fi putut fi evitate. Este vorba despre prevenirea accidentelor, deci este foarte important, să evaluaţi pericolele care ameninţă copiii şi să luaţi măsurile preventive necesare atrăgând atenţia copiilor şi stimulând stăpânirea lor de sine. Nu vă neliniştiţi totuşi peste măsură: nu este vorba deloc, în acest caz, de a interzice absolut tot, cu pretextul de a preveni accidentele. Examinând mediul înconjurător cu care copiii vin direct în contact, plasându-vă la înălţimea lor, puteţi deja elimina o parte din aceste pericole identificabile. Este nevoie apoi să îi învăţaţi, în viaţa de zi cu zi, să evite riscurile accidentelor la care sunt expuşi, şi toate aceste lucruri în concordanţă cu stadiul lor de dezvoltare. Dacă există dorinţa de a lăsa copilului libertatea de care are nevoie pentru a progresa, se impun anumite măsuri de prevenire a accidentelor. Există perioade în care interdicţia singură nu ajunge. Se impune ca medicamentele, produsele de curăţat şi orice alt obiect periculos să fie aşezat în afara razei de acţiune a copilului. În cazul în care accidentul are totuşi loc, anumite gesturi simple pot să contribuie la restabilirea sănătăţii copilului şi la prevenirea unor eventuale complicaţii. A da alarma în mod corect, poate salva o viaţă în situaţii de urgenţă şi de neprevăzut, încercaţi să vă păstraţi calmul şi să judecaţi înainte de a acţiona. Protejaţi de pericol copilul şi propria persoană, dacă este cazul; examinaţi mediul înconjurător. Alarmaţi, cereţi ajutor vecinilor, unui trecător etc. Ajutaţi, faceţi gesturi care să ajute copilul şi să-1 ferească de pericol, punându-1 la adăpost. SFATURI ÎN PREVENIREA ACCIDENTELOR Tipuri de accidente Căderile De pe masa de schimbat scutece.

Din pat Din port-bebe. Din scăunelul înalt pe care ia masa.

206

Prevenirea lor Nu lăsa niciodată un copil singur pe masa de schimbat scutece!

Ridicaţi barele de protecţie ale patului Nu uitaţi să fixaţi copilul cu curele sau bretele de siguranţă. Învăţaţi copii să coboare scările mergând cu spatele. Puneţi o barieră de siguranţă.

Primele acţiuni în caz de urgenţă Răciţi partea lovită cu apă rece sau cu o pungă cu gheaţă înfăşurată într-o cârpă. Împăcaţi copilul şi mângâiaţi zona dureroasă.

În cazul unei lovituri puternice la cap: dacă copilul şi-a pierdut cunoştinţa sau n-a plâns imediat, sau a vomitat, sau manifestă o stare de somnolenţă, chemaţi medicul fără întârziere sau telefonaţi la salvare

De la fereastră sau din balcon.

De pe / cu un sertar. De pe un tobogan, cu bicicleta sau cu tricicleta, cu patinele cu role. Rănile Cucuie datorate unei căzături sau unor loviri de colţuri de mobilă, sau degete prinse în uşă

Aveţi grijă să nu se caţere pe margini, şi-ar putea pierde echilibrul. Ţineţi ferestrele închise. Nu lăsaţi copilul să-şi facă o cabană în sertarul de jos al unei comode. Supravegheaţi copii la locurile de joacă, puneţi-i să poarte apărători de genunchi sau de coate.

Supravegheaţi şi educaţi copilul în scopul prevenirii acestor pericole. Trebuie luate în considerare gesturile bruşte ale copilului. Învăţaţi copilul să-şi dea seama de aceste pericole.

Rană deschisă

Se curăţă şi se dezinfectează rana atunci când aceasta nu mai sângerează. Se pune un pansament sau un bandaj protector. Se strâng nările din exterior şi se ţine copilul şezând, cu capul aplecat în faţă.

Sângerări din nas

Răniri prin tăiere sau înţepare cu foarfecele, cuţitul sau alte obiecte ascuţite. Muşcături de animale Înţepături de insecte

Aplicarea unor comprese reci sau a unor medicamente adecvate.

Aceste obiecte trebuie păstrate într-un loc la care copilul nu poate avea acces, sau, dacă el foloseşte acest lucru se va face numai sub supraveghere. Nu lăsaţi copilul să se apropie şi să mângâie un câine necunoscut. Folosiţi plasele contra ţânţarilor. Nu vă apropiaţi de cuiburi de viespi. Controlaţi tetina biberonului sau buza paharului de sticlă atunci când daţi de băut copilului să nu fie vreo viespe aşezată pe acestea.

Duceţi copilul să fie văzut de un medic (vaccin antirabic). Se scoate acul. Dacă înţepătura este în gură sau în gât, daţi copilului să sugă bucăţi de gheaţă, telefonaţi la Salvare, sau duceţi copilul la spital de urgenţă.

207

Arsurile Flăcările sau obiectele fierbinţi, chibriturile, lumânările, focul, recipient de încălzit mâncarea, cratiţele.

Buiota (punga de cauciuc) Lichide calde sau aburi: baia, robineţii.

Cană cu ceai, supieră Vaporizator, umidificator

Cuptorul, plita electrică, aparatele de încălzit Expunerea la soare

Trebuie îndepărtate de copil. Ascundeţi chibriturile. Nu lăsaţi niciodată copii fără supraveghere în bucătărie. Puneţi oalele şi cratiţele cât mai departe de marginea sobei de gătit, cu toarta sau mânerul orientate spre exterior.

Nu se pune în acelaşi timp cu copilul în pat sau cărucior Verificaţi în prealabil temperatura. Reglaţi temperatura apei la maximum 30 °. Întotdeauna înainte de a închide robinetul daţi drumul apei reci şi lăsaţi-o să curgă puţin. Nu se pun lichide calde pe o masă acoperită cu o faţă de masă de care copilul ar putea să tragă. Orice obiect care produce aburi trebuie aşezat în afara razei de acţiune a copilului, ca să nu poată ajungă la el. Evitaţi să faceţi mişcări bruşte şi să vă jucaţi în preajma cuptorului aprins sau lângă şemineu. Protejaţi-l de expunerea la soare cu o pălărie sau îmbrăcăminte uşoară. Pentru a se odihni după masă, aşezaţi-l la umbră. Acoperiţi găurile prizelor cu protectoare de prize. Debranşaţi şi puneţi totul la loc ferit.

Electrocutarea: prizele de curent, prelungitoar ele Produse chimice: Nu lăsaţi aceste produse la hipoclorit, îndemâna copiilor. dizolvanţi, sodă caustică

208

Răcoriţi arsurile 10 sau 15 minute în apă rece de la robinet, scufundând complet partea arsă. Nu smulgeţi bucăţile de îmbrăcăminte care s-au lipit de pielea arsă. Acoperiţi rana cu o pânză uscată şi curată Dacă sunt atinse faţa, gâtul, zonele genitale, articulaţiile, chemaţi Salvarea sau duceţi copilul la medic.

Nu atingeţi copilul înainte de a fi oprit curentul (siguranţele).Dacă este nevoie faceţi respiraţie artificială după ce aţi chemat Salvarea. Spălaţi pielea abundent cu apă rece. Acoperiţi-l cu un cearşaf curat şi uscat. Chemaţi Salvarea.

Intoxicaţiile Plante toxice, fructe otrăvitoare, ciuperci otrăvitoare, etc. Lichide sau prafuri de curăţat, cosmetice, tutun, alcool

Învăţaţi-l să nu ducă la gură şi să mănânce orice. Supravegheaţi-l pe cel mic şi educaţi-l pe cel mare.

Când copilul înghite un produs toxic nu-l faceţi să vomeze. Nu îi daţi să bea nimic. Daţi telefon la salvare.

Puneţi l aloc sigur, sub cheie sau la înălţime, toate produsele periculoase pentru ca ele să nu fie la îndemâna copiilor. Goliţi scrumierele. Nu puneţi vreodată un produs toxic într-un recipient alimentar.

Nu aruncaţi ceea ce s-a vomat sau fecalele şi de asemenea ambalajul şi restul produsului ingerat.

Gaze, fum toxic Medicamente

Asfixierile Corpuri străine în nas, gât

Lipsa de aer din cauza unei pungi trase peste cap, pernă mic, animal domestic, ladă frigorifică.

Puneţi medicamentele într-un anumit loc.

Nu lăsaţi niciodată la îndemâna copiilor obiecte mici sau jucării, cum ar fi: nasturi, perle, monede mici şi alimente ca boabele de fasole, arahide alune, măsline. Propuneţi-i alte alimente pentru ai face plăcere. Supravegheaţi-l când meştereşte. Nu lăsaţi pungi de plastic al îndemâna copiilor. Nu-i puneţi pe pernă mică. Nu lăsaţi pisica în cameră.

Aerisiţi încăperea şi îndepărtaţi copilul de sursa de pericol. Păstraţi ambalajul sau eşantioanele produselor şi duceţile la spital. Chemaţi Salvarea

Faceţi-l să tuşească sau să sufle cu putere nasul. Nu încercaţi să scoateţi obiectul cu degetele decât dacă sunteţi sigură că îl puteţi apuca. Aşezaţi copilul mic cu capul în jos, şi loviţi-l cu podul palmei energic pe spate, între cei doi omoplaţi. În caz de dificultăţi respiratorii chemaţi Salvarea. Faceţi respiraţie artificială.

209

NEVOILE AFECTIVE ŞI SOCIALE ALE COPILULUI ATAŞAMENTUL Nici un bebeluş nu este complet singur. Încă din timpul vieţii intra-uterine, există o interacţiune între el şi mama lui. Imediat după naştere, nevoile sale afective sunt satisfăcute de îngrijirile pe care i le acordă mama. Copilul se ataşează apoi de tatăl său, de fraţi şi surori, de persoanele care au grijă de el. SEPARAREA Întâi în prezenţa mamei sale, apoi singur, copilul îşi câştigă puţin câte puţin independenţa. Se joacă cu mâinile, dă din picioare, îşi descoperă funcţiile corporale, bolboroseşte şi mişcă obiectele din jurul lui: câştigă experienţă. Când are vreo şase, şapte luni, copilul poate să facă diferenţa între străini şi părinţii lui. El începe să aibă conştiinţa individualităţii sale; o recunoaşte pe mama lui ca ceva distinct de el. De la vârsta de douăsprezece la cincisprezece luni, plecarea mamei îi provoacă o furie teribilă: îşi pierde puterea asupra mamei sale. Cu timpul, el va învăţa să îşi construiască propriile centre de interes şi să îşi dezvolte o viaţă proprie. ZÂMBETUL Zâmbetul este o activitate socială, un răspuns la contactul cu anturajul. În cursul dezvoltării copilului, zâmbetul apare relativ târziu. • Nou născutul are mici zâmbete, reflexe, fără relaţii cu mediul înconjurător şi cu senzaţiile plăcute. • La începutul celei de a 2-a luni de viaţă, un “surâs de înger” traduce o satisfacţie organică. • La începutul celei de a 3-a luni, “surâsul social” este în relaţie cu un factor exterior, el devine selectiv şi discriminativ; copilul zâmbeşte mamei sale atunci când este doar cu ea; zâmbetul este o sursă de plăcere împărtăşită. PREVORBIREA După scâncetele din prima lună, apare gânguritul. Bebeluşul va conversa cu adultul; el este în stare să-şi moduleze “limbajul” într-un fel asemănător cu cel al interlocutorului său. Este important să se răspundă într-o manieră adaptată la apelul sugarului. Aceasta creează un sentiment de siguranţă. VORBIREA Sugarul, înainte de a vorbi chiar prin cuvinte, îşi exprimă dorinţele, satisfacţiile sau neplăcerile prin mimică, gângurit sau plâns. Pentru ca vorbirea să se construiască cuvânt cu cuvânt, el are nevoie să vă audă vorbind. Vocabularul său se îmbogăţeşte în contact cu adulţii care îi vorbesc. Susţineţi copilul în eforturile sale de a vorbi, dar nu îl descurajaţi corectându-l sau râzând de el atunci când se împiedică în vorbire sau stâlceşte cuvintele! În ceea ce priveşte vorbirea, ca şi în alte domenii, fiecare copil se dezvoltă într-un ritm al său.

210

PLÂNSUL Plânsul este un limbaj, un mod de a comunica. Pentru copil, a plânge este singura posibilitate de a-şi exprima starea neplăcută în care se află. Copilul plânge când nevoile sale nu au fost satisfăcute sau au fost greşit înţelese. El plânge pentru că îi este foame, pentru că poziţia în care este pus este inconfortabilă, pentru că îi este prea cald sau prea frig, pentru că se simte singur sau pentru că este deranjat prea des. Copilul plânge şi mai mult când este bolnav sau s-a lovit, când îi este frică sau, pur şi simplu, când este prea obosit şi nu poate să adoarmă. În cursul primelor luni copiii pot, de asemenea, să înceapă să plângă fără un vreun motiv aparent. Foarte des aceste plânsete se înteţesc în primele săptămâni după naştere, în general spre seară. Plânsul din cauza colicilor este foarte frecvent la această vârstă. De asemenea, fiecare copil vine pe lume cu temperamentul său propriu. În funcţie de cauza care l-a făcut să plângă, copilul poate fi calmat vorbindu-i-se, mângâindu-l, ţinându-l în braţe sau aşezându-l lângă noi, schimbându-i poziţia, dându-i să bea, dezbrăcându-l sau îmbrăcându-l. Este cu totul contraindicat să se lase un sugar să plângă. Este bine să ne străduim să-i organizăm cât se poate de judicios desfăşurarea unei zile, adică programarea atât a perioadelor de somn cât şi a orelor sale de masă, plimbarea lui zilnică. Limitele la copil În mod inevitabil se nasc conflicte între adult şi copil. Copilul refuză să meargă să facă baie, nu vrea să se dezbrace, îşi aruncă mâncarea, îşi lasă lucrurile în dezordine, nu vrea să se culce. În momente de genul acesta, copilul trebuie să se simtă înţeles, iubit, apreciat pentru ceea ce este. El trebuie liniştit. Trebuie să se evite agresivitatea faţă de el, pedepsele, pentru ca siguranţa sa afectivă să nu fie pusă sub semnul întrebării. COMUNICAREA Cuvântul a comunica, de origine latină, înseamnă “a fi în relaţie cu”. A comunica este o nevoie vitală a fiinţei umane. Doar în acest fel ea poate să schimbe informaţii şi să-şi exprime sentimentele, să arate că este atrasă de cineva, să ştie că este în siguranţă şi să-şi marcheze apartenenţa la un grup. Tot datorită comunicării, omul poate simţii că este respins, izolat, abandonat. Omul poate să stabilească o relaţie cu el însuşi, cu alte persoane, cu animale, cu plante sau cu mediul său înconjurător, fie comunicând cu toate acestea, fie închizându-se în el însuşi. Factori de influenţă Capacitatea de a comunica este legată de vârsta şi de dezvoltarea fiecăruia. Ea se constituie din diverşi factori legaţi între ei: - factorii anatomo-fiziologici: • centrul cerebral al limbajului • organele senzoriale • organele vorbirii - factorii intelectuali şi psihologici: • inteligenţa • darul vorbirii • capacitatea de a stabili relaţii - factorii socio-culturali:

211

• obişnuinţa vorbirii • normele sociale • modul de viaţă şi mediul social - factorii de mediu înconjurător: • influenţe geografice • bariere lingvistice • posibilităţi tehnice (poştă, telefon, FAX, poşta electronică, afişaj, etc.). Comunicarea cu alte persoane Există diferite forme de comunicare: • forma scrisă (texte, imagini,scheme, desene) • forma verbală (expresie orală) • forma non verbală (atitudine corporală, gestică, mimică, surâs, strâmbătură).

NEVOIA DE RECREERE - COPILUL ŞI JOCUL OBIECTUL TRANZIŢIONAL, CREATIVITATEA Pentru a se proteja de frica de despărţire, sugarul se va ataşa de un obiect pe care şi-1 va însuşi (păpuşă, batistă, păturică) căruia îi va da adesea un nume. El va păstra acest obiect pentru a se consola când va fi supărat, pentru a se linişti sau a adormi. D. Winnicott numeşte acest obiect «obiect tranziţional», un fel de fetiş care îl ajută pe copil să se despartă de mama sa. Treptat, copilul mic abandonează acest obiect şi îl înlocuieşte cu alte jocuri. Acest ataşament faţă de un obiect este începutul unei experienţe culturale şi artistice care îi va permite să devină subiectul propriei lui deveniri. Jocurile, cuvintele, desenele, muzica, pictura, cărţile cu poze, tot ceea ce invită la creaţie, vin să populeze acest spaţiu dintre el şi lume. ETAPELE JOCULUI Jocul este activitatea esenţială a copilului. El este mai întâi o plăcere senzorială şi motrică, apoi devine plăcerea de a îi înţelege pe ceilalţi, lumea înconjurătoare şi pe sine însuşi: bebeluşul câştigă experienţă. El adună obiectele şi fenomenele care aparţin realităţii exterioare şi ceea ce a putut să prindă din realitatea lui interioară. MIŞCAREA Chiar înainte de naşterea sa, copilul este deja în mişcare. După naştere, motricitatea intră într-o continuă evoluţie, începând cu mişcările suple ale picioarelor şi ale braţelor înspre vârsta de 2 luni, trecând prin rostogolirile într-o parte şi alta şi deplasarea “în patru labe”, şi ajungând la apogeul capacităţilor sale motrice, înspre 3-4 ani, când copilul aleargă, sare, coboară scările singur şi loveşte o minge ţinându-şi tot mai sigur echilibrul, mişcarea este însăşi viaţa! PERCEPŢIILE Foarte devreme, copilul are o percepere bine stabilită a obiectelor. Dar pentru ca obiectele să fie considerate ca atare, trebuie ca ele să aibă o permanenţă chiar şi atunci când nu sunt vizibile. Atunci când un obiect este ascuns, sugarul nu încearcă să îl găsească, înspre vârsta de nouă luni, el va căuta foarte activ obiectul ascuns, şi va repeta fără încetare, cu o plăcere deosebită, acest joc de-a apariţia şi dispariţia obiectelor, îi va face plăcere de asemenea 212

să arunce un obiect care să-i fie adus înapoi, sau să se joace de-a v-aţi ascunselea. Înspre vârsta de doi ani, datorită dezvoltării memoriei sale şi a limbajului pe care îl dobândeşte, copilul mic evocă în jocurile sale persoanele sau lucrurile absente. Acesta este jocul «simbolic»: el se joacă de a fi ceva sau cineva. Între trei şi cinci ani copilul se joacă de-a tata şi mama; el îşi retrăieşte astfel propria poveste de viaţă şi îşi marchează identitatea de băieţel sau de fetiţă. Spre şapte sau opt ani, copilul înţelege jocurile cu reguli şi este pasionat de jocurile de societate. DESENUL Spre sfârşitul primului an de viaţă, bebeluşul mâzgăleşte. Spre trei ani, face cercuri şi linii. El atribuie acestor desene o semnificaţie, cu toate că forma desenată este departe de a corespunde cu ceea ce spune copilul despre ea. Spre patru ani, copilul încearcă să reprezinte realitatea cât mai fidel. CĂRŢILE ŞI REVISTELE Cărţile şi revistele îi vor permite copilului să comunice cu anturajul lui. încă de la şase luni îi place să asculte cuvinte, să atingă o carte sau o revistă, să se uite la culori. I se poate transmite plăcerea adultului care îi citeşte poveşti. Spre vârsta de doi ani, copilului îi place chiar să i se recitească aceeaşi carte de mai multe ori. Cartea este un obiect permanent şi stabil. El permite copilului să aibă repere constante despre conţinutul unui text şi despre cât durează povestea. El poate să se joace cu noţiunea de timp, să parcurgă trecutul din vremea când era bebeluş, prezentul şi viitorul. Cărţile şi revistele permit copilului să-şi dezvolte personalitatea. TELEVIZIUNEA SAU CASETELE VIDEO Televizorul este un mijloc de comunicare al cărui inconvenient periculos este că face copilul să fie pasiv. Acesta suportă imaginile care îi defilează prin faţa ochilor şi care nu sunt poate pe măsura capacităţilor lui de înţelegere. Privitul la televizor poate să fie pozitiv dacă adultul stă cu copilul şi îl îndrumă în descoperirea imaginilor. Astfel, desenele animate îi permit să se recunoască în micile personaje care îi amintesc de viaţa de toate zilele şi îl implică emotiv. Este important să se fixeze anumite limite de timp pentru vizionare şi să se vorbească cu copilul despre ceea ce gândeşte atunci când se uită la anumite emisiuni. CALCULATORUL Lumea informaticii permite simularea interactivă a unei realităţi şi de asemenea vederea concret reprezentată a acesteia. Există posibilitatea de a crea o lume. în această lume virtuală, copilul se simte mai în largul său ca adultul. Copilul învaţă jucându-se.

213

MALTRATAREA ŞI ABANDONUL

MALTRATAREA Există situaţii în care relaţiile dintre părinţi şi copii sunt perturbate. Sugarul sau copilul poate să fie supus unor violenţe verbale sau fizice, poate fi neglijat, bătut sau abuzat sexual. Anumite semene trebuie să ne dea de gândit. Unii părinţi sunt fie anxioşi, fie complet nepăsători faţă de copilul lor. Ei pot să treacă de la un comportament hiperprotector la o ostilitate foarte puternică, care se va exprima prin vorbe sau gesturi violente. Ei nu suportă nici strigătele, nici exigenţele copilului lor. Copilul poate fi murdar, neîngrijit, prost hrănit. Poate avea un somn agitat, tulburări de alimentaţie sau un comportament bizar: temător, pasiv sau agresiv. Este posibil, de asemenea, să descoperiţi urme pe corpul lui: vânătăi, zgârieturi, şuviţe de păr smulse, ulceraţii bucale sau genitale. De la vârsta de 2-3 ani, copilul este în stare să povestească actele de maltratare la care a fost supus. Toate aceste evenimente trebuie să vă reţină atenţia. Trebuie să le observaţi şi să le notaţi, apoi să vorbiţi despre ele cu serviciile competente care sunt în măsură să ajute familia respectivă: Direcţia de Protecţie a Copilului, Serviciul de baby-sitter al Crucii Roşii, Autoritatea Tutelară, Poliţia sau Procuratura. Uneori persoanele care au în grijă copiii sunt cei care abuzează de ei. De aceea trebuie să fiţi în stare să reperaţi şi să denunţaţi aceste acte, în caz că le-aţi depistat. Dacă nu o faceţi, aţi putea fi acuzaţi de lăsarea fără ajutor a persoanelor care sunt în pericol. ABANDONUL - ÎNFIEREA Problema abandonului copiilor prezintă un deosebit, interes, atât prin numărul cazurilor, cât prin aspectele şi implicaţiile de ordin etic, juridic, medico-social pe care le ridică. De la început se impune o precizare legată de terminologia acestui capitol. Considerăm că este justificată tendinţa generală actuală, de a se înlocui termenul peiorativ şi culpabilizant de abandon, cu cel de adopţiune sau de înfiere folosit în ţara noastră. Abandonul constituie o problemă socială care poate fi prevenită şi rezolvată favorabil, în funcţie de legislaţia ocrotirii copiilor din diferite ţări, evitându-se astfel sarcinile nedorite, avorturile şi mai ales îngrijirea copiilor lipsiţi de afectivitate şi de posibilităţi materiale de întreţinere. Alături de abandonul total, trebuie reţinut însă şi abandonul mascat, când este vorba despre copii neglijaţi, de care nu se ocupă nimeni şi care trebuie internaţi în serviciile de ocrotire pentru copii. Numărul acestor copii este cu mult mai mare în toate ţările. Înfierea este o practică veche, cunoscută încă din antichitate, când era inspirată de sentimente religioase. În Franţa a fost legalizată prin Codul lui Napoleon şi îmbunătăţită continuu.

214

CONDIŢIILE LEGALE DE ÎNFIERE Înfierea este un contract legalizat care creează între cele două părţi (înfiat şi înfietori) legături similare celor care rezultă din filiaţia legitimă. În unele ţări înfierea este de două feluri: - înfierea simplă, în care sunt păstrate legăturile copilului cu familia naturală; - înfierea plenară, cea mai obişnuită care prin acordarea noii stări civile, întrerupe complet legăturile cu familia naturală. CONDIŢIILE AFECTIVE DE ÎNFIERE Rezultatele bune şi de perspectivă ale înfierii presupun îndeplinirea unor condiţii dintre care reţinem următoarele: • părinţii să nu fie prea în vârstă, bolnavi sau puţin disponibili pentru creşterea şi educarea copilului înfiat; • cuplurile soţ-soţie instabile, nepotrivite sau concentrate prea mult interesele proprii, nu obţin de obicei rezultatele scontate prin înfierea unui copil; • anxietatea părinţilor adoptivi creează dificultăţi reale în educaţia copilului. În perspectiva evoluţiei legăturilor părinţi-copii înfiaţi pot apărea câteva situaţii particulare: Teama pentru manifestările cu caracter ereditar ale copilului înfiat tulburări de comportament, inteligenţă etc.), exprimată prin insistenţa cu care părinţii solicită garanţii pentru evoluţia copilului. Este interesant de reţinut însă, că numărul familiilor care returnează copiii înfiaţi instituţiilor ocrotire, este relativ redus, aşa cum o confirmă şi ancheta făcută de J. A. Browler. Acest autor ajunge la concluzii pozitive, în sensul că părinţii adoptivi depun tot interesul pentru îngrijirea copiilor handicapaţi pe care i-au înfiat. Teama pentru descoperirea identităţii familiei naturale. Experienţa ne demonstrează că un copil iubit şi educat în bune condiţii, chiar dacă află la un moment dat adevărata lui identitate şi îşi cunoaşte adevăraţii părinţi, continuă să fie legat afectiv de părinţii adoptivi. Unii au găsit folositoare aceste reuniuni, alţii au fost decepţionaţi. Complexul de inferioritate al mamei adoptive, care fiind sterilă, se simte lovită în amorul propriu şi reacţionează în consecinţă. Aceste femei trebuie ajutate, călăuzite cu tact către satisfacţii psihice compensatorii, legate de creşterea copilului înfiat. Alegerea copilului pentru înfiat constituie un deziderat greu de îndeplinit, de cele mai multe ori. Soluţii valabile în unanimitate sunt mai greu de dat, dar cu respectarea câtorva indicaţii, se pot obţine rezultate satisfăcătoare: este recomandată înfierea copiilor de vârstă cât mai mică, pentru crearea unor legături părinţi-copii trainice de la vârsta cea mai tandră.

215

CAPITOLUL XI VACCINĂRILE

ABREVIERI: BCG = vaccin tuberculos, DT = vaccin diftero-tetanic, DTP = vaccin diftero-tetano-pertussis, DTPa = vaccin DTP cu componentă pertussis acelulară, Hep B = vaccin hepatitic B, VPO = vaccin polio oral, VPI = vaccin polio inactivat (injectabil), Hib = vaccin Haemophilus influenzae b, ROR = vaccin rujeolic-oreion- rubeolic, NPI = Programul Naţional de Imunizări.

DATE GENERALE Vaccinare = administrarea unui vaccin pentru prevenirea bolii. Vaccin = preparat imunobiologic care conţine organisme vii sau inactivate sau fracţiuni ale acestora, care se administrează pentru prevenirea unei boli sau a consecinţelor acesteia. ♦ Decizia utilizării unui vaccin trebuie să ia în considerare: • riscurile bolii • beneficiul vaccinării • riscurile vaccinării (reacţiile adverse ale vaccinurilor) I. Beneficiile vaccinării A. Beneficii individuale: protecţie (parţială sau completă) faţă de boala respectivă (difterie, tetanos, tuse convulsivă, poliomielită) şi consecinţele acesteia (rubeola congenitală) • Nici un vaccin nu are eficacitate 100 % (vaccinaţii pot face boala) B. Beneficii pentru comunitate: evitarea epidemiilor, reducerea costurilor pentru îngrijiri medicale. II. Riscurile vaccinării (reacţii adverse) ♦ Reacţiile adverse pot să apară uneori dar aceste sunt în general minore, de tip local, reacţiile sistemice au frecvenţă redus, reacţiile grave sunt extrem de rare ♦ Riscurile vaccinării trebuie comparate cu riscurile nevaccinării. Beneficiile aduse de vaccinare prin prevenirea unor boli grave, chiar letale în unele cazuri sunt mult mai mari decât inconvenientele unor reacţii adverse (de obicei uşoare)

216

♦ Concepţii generale de administrare a vaccinurilor I. Administrarea concomitentă de vaccinuri: • Majoritatea vaccinurilor pot fi administrate simultan fără afectarea eficacităţii, sau a siguranţei. Vaccinarea simultană nu creşte frecvenţa reacţiilor adverse, şi nici nu scade răspunsul imun la vaccinurile diferite. Preparatele combinate facilitează administrarea vaccinurilor şi permit realizarea schemelor de imunizare. II. Intervalul dintre vaccinări A. Intervalul dintre două vaccinări inactivate Nu există nici un interval de respectat între două vaccinuri inactivate (de exemplu se poate administra azi un vaccin antihepatitic B şi peste trei – patru zile un vaccin antigripal). B. Intervalul dintre un vaccin inactivat şi un vaccin viu atenuat • Nu există nici un interval de respectat între un vaccin inactivat şi un vaccin viu atenuat (exemplu: un nou – născut primeşte imediat după naştere o doză de vaccin antihepatitic B –vaccin viral inactivat – iar la externarea din maternitate vaccinul BCG care este vaccin bacterian viu) • EXCEPŢIE: după vaccinul poliomielitic oral sunt interzise injecţiile i. m. (inclusiv cele efectuate pentru vaccinări), intervenţiile chirurgicale, şi extracţiile dentare timp de patru săptămâni. Injecţiile i. v. sunt permise prin aceasta sunt evitate accidentele paralitice postvaccinale. C. Intervalul dintre două vaccinuri vii atenuate • Între două vaccinuri vii atenuate trebuie respectat un interval de minim o lună. ♦ Contraindicaţiile generale ale vaccinurilor 1. Reacţie anafilactică la vaccinul respectiv (contraindică dozele următoare din acel vaccin) 2. Reacţie anafilactică la orice constituent al vaccinului (contraindică orice vaccin ce conţine substanţa respectivă) 3. Boală medie – severă (cu sau fără febră) ♦ Nu constituie contraindicaţii: 1. Reacţiile adverse uşoare – medii 2. Febră uşoară - medie după vaccinarea anterioară cu acelaşi vaccin 3. Boală acută uşoară cu febră de grad mic (≤ 38,5 °C intrarectal) 4. Terapia antibiotică curentă 5. Boală în convalescenţă 6. Prematuritatea (aceleaşi doze ca la nou – născuţii la termen) 7. Alergie la penicilină sau al alte alergii 8. Membru nevaccinat în familie

217

VACCINURI INCLUSE ÎN PROGRAMUL NAŢIONAL DE IMUNIZARE I. VACCINUL ANTIHEPATITIC B Compoziţie: antigen de suprafaţă al virusului hepatitic B Indicaţii: toţi copii, personalul medical activ şi cel în perioada de instruire, persoanele cu comportament sexual de risc, utilizatorii de droguri i. v., pacienţii care primesc frecvent transfuzii de sânge Contraindicaţii: anafilaxie al doze anterioare de vaccin antihepatitic B, anafilaxie la drojdia de bere. Nu constituie contraindicaţii graviditatea şi alăptarea. Administrare: s.c. sau i. m.. Reacţii adverse: dureri abdominale, cefalee, erupţii cutanate.

2. 3.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

II. VACCINUL BCG Compoziţie: tulpină atenuată de Mycobacterium bovis. Eficacitate de protecţie variabilă, pentru toate formele de tuberculoză, durata protecţiei 10 – 20 de ani. Indicaţii: 1. toţi nou-născuţii la externarea din maternitate (G ≥ 2500g). sugarii şi copiii cu test cutanat negativ (IDR cu PPD < 9 mm.) care sunt în contact cu persoane cu tuberculoză activă. persoane expuse în mod repetat contactului cu bolnavi cu tuberculoză activă (personalul medical din secţiile de pneumologie) NU trebuie vaccinate BCG persoanele cu reacţie pozitivă la tuberculină (IDR > 9 mm). Sugarii sub 6 săptămâni nu trebuie testaţi la tuberculină. Contraindicaţii Anafilaxie la componentele vaccinului Boli acute medii – severe Leziuni cutanate la locul de administrare Nou născuţi < 2500 g Infecţie cu HIV în perioada simptomatică Copii născuţi din mame HIV pozitive Graviditate Administrare 1. Intradermic în regiunea deltoidiană a braţului stâng, la 4 – 7 zile de la naştere, se urmăreşte obţinerea aspectului de coajă de portocală. Doza la sugar este de 0,05 ml. iar la adult de 0,1 ml. 2. La 5 – 10 luni se citeşte cicatricea postvaccinală, dacă cicatricea este ≤ 3 mm. sau lipseşte se recomandă revaccinarea BCG. Reacţii adverse: 1. Locale: (1 %): abces, ulceraţii, limfadenită 2. Sistemice: osteită, infecţie generalizată III. VACCINUL DIFTERO – TETANO – PERTUSSIS 218

1. 2. 3. 4.

1. 2. 3.

Compoziţie: anatoxina difterică, anatoxină tetanică şi suspensie inactivată de Bordetella pertussis. Sunt disponibile şi forme combinate: tetravalente: DTP – VPI: (vaccin polio inactivat, injectabil) pentavalente: DTP – VPI – Hib (vaccin Haemophilus influenzae b) Indicaţii: toţi copii Contraindicaţii: Şoc anafilactic după o doză prealabilă Febră > 38,5 °C Encefalopatii progresive Copii cu vârsta mai mare de trei ani Precauţii: 1. Febră ≥ 40,5 °C la 48 de h de la vaccinarea precedentă DTP. Se recomandă profilaxia febrei prin administrare de paracetamol sau ibuprofen înainte şi la câteva ore de al vaccinare; în acest caz se preferă vaccinarea cu pertussis acelular (DTPa). 2. Hipotonie – hiporesponsivitate la 48 de ore de la vaccinare 3. Plâns neconsolabil care durează ≥ 3 h şi apare în decurs de 48 de ore de la vaccin. (se preferă vaccinarea DTPa) 4. Convulsii şi febră în decurs de 3 zile de la vaccin. Vaccinarea poate continua sub protecţie de paracetamol sau ibuprofen. Administrare I. m. profund (coapsă) Vârsta minimă: 6 săptămâni Intervalul minim între vaccinări: 1 lună (optim 2 luni) 4. Interval minim pentru rapel: 6 luni de la ultima doză; rapelul trebuie administrat în al doilea an de viaţă. • vaccinarea primară: 3 doze la: 2 luni, 4luni, 6 luni (interval minim o lună) • revaccinări DTP: primul rapel al 12 luni, al doilea rapel al 36 de luni • revaccinare DT: la 7 ani (clasa a I-a); la 14 ani (clasa a VIII-a). Reacţii adverse: DTP este un vaccin relativ reactogen, din cauza componentei pertussis; frecvenţa şi gravitatea reacţiilor adverse cresc o dată cu vârsta copilului. (la vârste mai mari de trei ani se preferă pertussis acelular) sau DT (difterotetanic). Reacţii frecvente: 1. Eritem, tumefacţie, durere (30 – 50 %) 2. Febră (50 %) 3. Greţuri, vărsături, iritabilitate 4. Somnolenţă 5. Plâns neconsolabil (rar) IV. VACCINUL POLIOMIELITIC Compoziţie: virusuri poliomielitice atenuate polio oral (VPO) virusuri poliomielitice inactivate, polio injectabil (VPI) Indicaţii: toţi copii Precauţii: graviditate

219

Administrare: orală (VPO) sau injectabilă (VPI) i.m. sau s.c., la 2, 4, 6 luni rapelul făcându-se la 9 ani (clasa a III-a). Avantaje: 

VPO: administrare comodă imunizarea tractului intestinal imunizarea indirectă a contacţilor VPI • extrem de imunogen (aproape 100 % din copii prezintă nivele protectoare de anticorpi) • risc nul de accidente paralitice postvaccinale • injecţiile i. m. şi intervenţiile chirurgicale nu sunt contraindicate după vaccinare Dezavantaje VPO accidente paralitice postvaccinale (< 1/1000000) • interdicţia de administrare de medicamente i. m. timp de 4 – 6 săptămâni după vaccinare VPI necesită o injecţie în plus V. VACCINUL RUJEOLIC, ROR = VACCINUL RUJEOLIC – OREION – RUBEOLIC

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3.

Compoziţie: tulpină de virus rujeolic viu supraatenuat Indicaţii: toţi copii (care nu au făcut boala) Contraindicaţii: anafilaxie la componentele vaccinului (ou, gelatină) boli acute – medii severe (febrile sau nu) gravide imunodeficienţe Administrare (sc. în zona deltoidiană) vârsta minimă: 6 luni (rujeolic sau ROR), uzual la 12 – 15 luni a doua doză la 7 ani (rujeolic) intervalul minim dintre două doze: 1 lună Reacţii adverse: durere locală, între a cincia şi a zecea zi pot să apară febră (5 – 15 %), erupţii cutanate (5 %) catar rinofaringian, adenopatii, encefalite, (0,4 – 1/1000000) VI. VACCINUL RUBEOLIC – TULPINĂ DE VIRUS ATENUAT Indicaţii: toţi copii, fetele de 14 ani, femeile la vârsta procreării Contraindicaţii: Imunodeficienţe 220

Graviditatea Boli acute medii – severe Persoanele cu alergie la ou pot fi vaccinate cu vaccin rubeolic monovalent Precauţii: evitarea sarcinii pentru o perioadă de 1- 3 luni după vaccinare Administrare s. c., regiunea deltoidiană prima doză la 12 – 15 luni (ROR) a doua doză la 14 ani (vaccin rubeolic) Reacţii adverse locale (minore) febră faringită adenopatie artralgii faringită trombocitopenie

 • • •

VII. VACCIN URLIAN

1. 2.



Compoziţie: tulpină urliană atenuată, prezentare ROR (vaccin trivalent) Indicaţii: toţi copii de la 12 la 18 luni, copii, adolescenţii, adulţii, rămaşi neimunizaţi Contraindicaţii: 1. anafilaxie la neomicină, gelatină 2. imunodeficienţe 3. gravide 4. boli acute medii-severe Precauţii: trombocitopenie purpură trombocitopenică în APP Administrare: s.c. în regiunea deltoidiană, o singură doză la vârsta de 12 – 15 luni (ROR) Reacţii adverse: locale (rare): • parotidită • durere • febră • tumefiere • orhită • eritem • meningită aseptică • hipoacuzie (1/1000000) • convulsii febrile generale: • alergie

221

CALENDARUL VACCINĂRILOR ÎN ROMÂNIA VÂRSTA Primele 24 de ore 4 – 7 zile 2 luni 4 luni 6 luni > 6 luni 12 luni > 12 luni 12 - 15 luni > 24 luni

30 – 35 luni 7 ani (clasa I) 9 ani (clasa a III-a) 14 ani (clasa a VIII-a) 18 ani (clasa a XII a) Studenţi (an I) Medicină, medicină dentară, şcoli sanitare postliceale

PNI ALTERNATIVE Hep B BCG Hep B + DTP + Hep B + DTPa + VPO VPI DTP + VPO DTPa + VPI Hep B + DTP + Hep B + DTPa + VPO VPI

SUPLIMENTAR Hib Hib Hib Gripal

DTP + VPO ROR

DTPa + VPI

DTP DT + ROR VPO DT + Rubeolic

DTPa

Hib Hepatitic A Varicelic Menigococic Pneumococic

VPI

Hep B HepB

Vaccinul rubeolic se administrează numai la fete. Vaccinul gripal este inclus în PNI pentru copiii cu boli cronice. Copiii instituţionalizaţi primesc în loc de VPO, VPI. Pentru o mai bună complianţă a părinţilor există vaccinurile pentavalente, care simplifică schema de vaccinare. În eventualitatea vaccinării unui copil de 30 – 35 de luni cu DTPa + VPI în loc de DTP clasic, valenţa polio va fi în plus faţă de calendarul românesc, dar nu reprezintă nici un impediment pentru vaccinare.

222

ALTE VACCINURI

1.

2.

1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5.

6.

VACCINUL GRIPAL Tipuri: 1. Viu atenuat – sub formă de spray nazal 2. Fragmentat (split vaccin) – cel mai utilizat, numai acesta se poate utiliza la copiii < 13 ani, singurul disponibil în România Compoziţie: Majoritatea vaccinurilor gripale actuale sunt trivalente (conţin două tulpini de virus gripal A – H1N1 şi H3N2 şi o tulpină de virus gripal B) Indicaţii: Persoanele cu risc de complicaţii gripale a. copii cu boli cronice cardiace, pulmonare (astm, fibroză chistică), metabolice (diabet zaharat), insuficienţă renală cronică, imunodeficienţe, boli neurologice, neuromusculare b. copii şi adolescenţi (6 luni – 18 ani) care primesc tratament cu aspirină (risc de sindrom Reye) c. femei care vor fi în al doilea sau al treilea semestru de sarcină în sezonul gripal Persoane care pot transmite gripe categoriilor cu risc: a. personal medical b. contacţii de la domiciliu ai persoanelor cu risc (inclusiv ai copiilor între 0 – 24 de luni) 3. Copii mai mari de 6 luni ai căror părinţi doresc să prevină gripa Contraindicaţii: Anafilaxie la carne de pui, ou, neomicină sau alte componente ale vaccinului Anafilaxie la doza anterioară de vaccin Boală acută medie sau severă, febrilă sau nu Boală neurologică activă Sugari < 6 luni Administrare i. m. (deltoid sau coapsă) sau sc. la cei cu sindroame hemoragipare vârstă minimă: 6 luni copii 6 luni – 35 luni: 0, 25 ml./doză copii mai mari de 35 de luni şi adulţi: 0,5 ml. / doză la prima vaccinare gripală, la copii mai mici de 9 ani, sunt necesare două doze administrate la interval de o lună. Pentru vaccinările anuale ulterioare este necesară o singură doză (chiar dacă în primul an de vaccinare s-a administrat o singură doză) momentul administrării: ideal în septembrie – octombrie • vaccinul protejează doar împotriva gripei, NU împotriva tuturor virozelor respiratorii Reacţii adverse: locale: • tumefiere • durere echimoză • eritem  generale • induraţii 223

febră indispoziţie

mialgii

Reacţii imediate (posibil alergice) urticarie angioedem bronhospasm anafilaxie VACCINUL DTPa (cu componentă pertussis acelulară) Disponibil şi sub formă tetravalentă (DTPa - VPI) sau pentavalent (DTPa – VPI - Hib) Indicaţii: 1. opţiunea 1: toţi copii (opţiunea ideală) 2. opţiunea 2: doar la anumite categorii de risc a. copii > 3 ani b. copii < de 3 ani, dar la mai mari de 6 luni (frecvenţa şi gravitatea reacţiilor adverse cresc cu vârsta copilului) c. febră ≥ 40,5 °C la 48 de ore de la vaccinarea DTP d. convulsii şi febră în trei zile de la vaccinare DTP e. encefalopatii progresive Administrare: vârstă între 6 săptămâni şi trei ani vaccinare primară: 3 doze la 2, 4 şi 6 luni (interval minim între doze o lună) revaccinare: două doze la 15 – 18 luni şi 4 –6 ani cu interval între cele două doze de 6 – 12 luni Reacţiile adverse sunt mult mai reduse decât în cazul vaccinului DTP.

1. 2.

1. 2. 3.

VACCINUL HAEMOPHIUS INFLUENZAE TIP B (HIB) Compoziţie: vaccinuri monovalente (Hib) vaccinuri combinate: DTP – Hib sau DTPa – Hib, DTP – VPI – Hib, DTPa – VPI – Hib Indicaţii: toţi copii între 2 luni şi 5 ani Contraindicaţii: 1. anafilaxie la o doză anterioară de vaccinuri 2. boală acută – uşoară medie 3. vârstă mai mică de şase săptămâni Administrare: i.m. (coapsă sau deltoid) sau sc. cei cu sindrom hemoragipar vârsta minimă 2 luni în funcţie de vârsta la care se începe vaccinarea a. vârstă < de 6 luni 3 doze, optim la două luni interval, revaccinare la 12 – 15 luni (schema este identică cu cea din vaccinarea DTP şi polio, motiv pentru care cele 3 vaccinuri se pot combina) b. vârsta între 7 – 11 luni: 2 doze la interval de minim o lună, (optim la 2 luni), revaccinarea la 12 – 18 luni c. vârsta de 12 – 14 luni 1 doză, revaccinarea după 2 luni

224

d.

15 – 59 de luni: 1 doză (fără revaccinare)

Reacţii adverse: locale: • • •

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3.

1. 2.

durere tumefiere edeme

generale febră iritabilitate

VACCINUL HEPATITIC A Compoziţie: Vaccinuri monovalente sau vaccinuri asociate: hepatitic A + hepatitic B Indicaţii: 1. persoane cu risc crescut de hepatită A (personal medical, hepatopatii cronice, hemofilici, homosexuali) 2. persoane din zone endemice Contraindicaţii: anafilaxie la componentele vaccinului boală acută, medie – severă graviditate lactaţie Administrare im. vârstă minimă 1 an două doze la interval de 6 – 12 luni VACCINUL VARICELIC Compoziţie: Vaccin viu atenuat Indicaţii: copii sănătoşi > 12 luni copii cu risc crescut şi contacţii lor a. leucemii acute (de obicei în faza de remisiune) b. terapie imunosupresivă (numărul de limfocite să fie > 1200/mm3 ; i să nu existe semne de imunodeficienţă celulară c. copii cu boli cronice: metabolice, endocrine, pulmonare, cardiovasculare, neuromusculare d. contacţii copiilor cu risc: părinţi, fraţi, personal medical, paramedical Precauţii: 1. AHC de imunodeficienţă 2. evitarea aspirinei timp de 6 săptămâni la persoanele vaccinate (risc de sindrom Reye) Administrare: 1. sc. 2. copii între 12 luni – 12 ani: 1 doză 3. copii > 12 ani şi adulţi: două doze la un interval de o lună 4. vârsta minimă 9 luni

225

1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 1. 2.

1. 2. 3. 4.



VACCIN MENINGOCOCIC Compoziţie: Serotipul A şi C, nu există vaccin pentru meningococul de grup B Indicaţii: la toţi copii din zonele cu endemie crescute contacţi cu cazul sporadic în epidemie copii cu risc (splenectomie) personal medical care îngrijeşte cazul Contraindicaţii: anafilaxie la componentele vaccinului boală acută medii - severe Administrare: sc. după vârsta la care începe vaccinarea • < 5 luni: 3 doze (2, 3, 4 luni) • 5 – 12 luni: 2 doze la interval de minim o lună • 1 an: 1 doză, copii cu risc de forme grave de boală se pot revaccina după 2 – 5 ani Reacţii adverse: locale generale durere febră eritem cefalee induraţie erupţii VACCIN PNEUMOCOCIC Compoziţie: vaccin neconjugat sau conjugat cu anatoxina difterică sau tetanică Indicaţii: 1. persoane 2 – 65 de ani, splenectomizate, cu tulburări ale funcţiei splenice, boli cronice cardiovasculare, pulmonare, diabet zaharat. 2. persoane imunodeprimate ≥ 2 ani: infecţii cu HIV, leucemii, limfoame, alte neoplazii, sindrom nefrotic. Contraindicaţii: anafilaxie la componentele vaccinului boală acută copii < 2 ani persoane vaccinate în ultimii 5 ani Administrare: im, sc. Reacţii adverse: locale generale durere febră tumefacţie mialgii eritem astenie cefalee

226

227

CAPITOLUL XII EVALUAREA PRIN EXAMENUL DE BILANŢ De la naştere până la vârsta de 4 ani creşterea şi dezvoltarea copilului sunt caracterizate de schimbări rapide; nevoile nutriţionale specifice acestei vârste sunt importante, de respectarea lor depinzând într-o mare măsură evoluţia copilului. Asistenţa medicală a copiilor se realizează prin examene periodice (de bilanţ) efectuate la cabinetul medicului de familie.

EXAMENUL MEDICAL PERIODIC Examenul medical periodic constă în: 1. Examenul clinic general; 2. Somatometrie (măsurarea greutăţii, înălţimii, perimetrelor, aprecierea stării de nutriţie); 3. Aprecierea dezvoltării psihomotorii; 4. Testarea percepţiei auditive şi vizuale.

OBIECTIVELE EXAMINĂRII PERIODICE • • • •

•

Evaluarea creşterii somatice şi a dezvoltării neuro-psiho-afective Depistarea întârzierilor de creştere şi/sau dezvoltare, a deficienţelor somatice, senzoriale, mintale, a îmbolnăvirilor Depistarea riscului crescut de îmbolnăvire Stabilirea conduitei igieno-dietetice, de îngrijire generală, în concordanţă cu nevoile copilului şi într-o abordare globală, integrată, în vederea asigurării unei dezvoltări bune sau - la nevoie - a tratamentului şi a recuperării necesare. Elaborarea unor măsuri de politică sanitară pe baza sintezei constatărilor făcute. PERIODICITATEA EXAMENELOR DE BILANŢ Periodicitatea examenelor de bilanţ este următoarea: - primul bilanţ se face la ieşirea nou-născuţilor din maternitate (în primele 24 de ore); - apoi bilunar în prima lună de viaţă; - lunar până la 6 luni; - trimestrial între 6-12 luni; - semestrial de la 1 la 3 ani.

228

DATE SOMATOMETRICE MĂSURAREA GREUTĂŢII Greutatea se stabileşte la copilul până la 10 Kg, cu ajutorul cântarului pentru sugari. Modul de cântărire al sugarului Cântarul va fi aşezat pe un plan perfect orizontal şi va fi controlat înainte de întrebuinţare, pentru a se evita erorile de înregistrare. Se aşterne pe cântar un scutec individual, se face tara, apoi se cântăreşte sugarul dezbrăcat, scăzându-se greutatea scutecului. Cântărirea sugarului internat (secţia d nou-născuţi, spital) se va face zilnic sau chiar de mai multe ori pe zi în situaţii speciale (sindrom de deshidratare, aport de lichide pe cale parenterală, edeme). Cântărire sugarului la domiciliu în prima lună se face de două ori pe săptămână, apoi odată pe lună cu ocazia examenelor pediatrice de la cabinetul medicului de familie; sugarul distrofic se va cântări bilunar. Copilul mic, cu greutate peste 10 Kg, şi care nu stă în picioare nesusţinut, va fi cântărit ţinut în braţe, făcându-se apoi diferenţa. De la vârsta de 3 ani, copilul se cântăreşte pe cântarul de adulţi.

MĂSURAREA TALIEI Lungimea (talia) se măsoară la copilul cu vârstă până la 3 ani, cu pediometrul. Acesta este confecţionat dintr-o platformă de lemn pe care este fixată o bandă metalică gradată la 100 cm; are un perete fix la un capăt şi un cursor mobil la celălalt capăt. Modul de măsurare. Se aşează sugarul în decubit dorsal cu capul la peretele fix (lipit de vertex), ţinut de o persoană ajutătoare (cel mai bine mama). Asistenta medicală care efectuează măsurătoarea, fixează cu o mână genunchii sugarului, pentru a menţine membrele inferioare în extensie, iar cu cealaltă mână aproprie cursorul de plantele sugarului şi citeşte dimensiunea taliei.

229

Măsurarea taliei se face lunar cu ocazia examenelor periodice până la 6 luni, apoi trimestrial între 6-12 luni şi semestrial de la 1 la 3 ani. După vârsta de 3 ani, măsurarea taliei se face cu ajutorul taliometrului vertical sau în lipsa acestuia se poate face pe fondul unui plan vertical (tocul uşii) măsurându-se apoi distanţa respectivă, vertex-plante. PERIMETRIA Măsurarea perimetrului cranian. La naştere perimetrul cranian măsoară 34-35 cm, la 6 luni 43 cm iar la un an 45-46 cm. Se măsoară în cadrul examenelor de bilanţ, până la vârsta de 3 ani. Măsurarea perimetrului cranian se face cu bandă metrică simplă, inextensibilă, preferabil standardizată (ATENŢIE! centimetrul de croitorie poate da erori). Capul copilului va fi ţinut în poziţie stabilă, la sugar aceasta fiind mai uşor de păstrat în decubit dorsal. Se va măsura perimetrul maxim: banda metrică va fi plasată pe proeminenţele parietale, frontale şi pe protuberanţa occipitală, iar citirea se va face în zona temporo-parietală, la întâlnirea gradaţiei 0 cu cea maximă.

Atenţie: fiecare măsurare se va face de cel puţin două ori. Dacă cele două măsurători diferă cu mai mult de 0,5 kg (pentru greutate), 0,5 cm (pentru lungime) şi respective 0,1 cm (pentru perimetrul cranian), se repetă până când două măsurători succesive dau valori care se încadrează între aceste limite. Măsurarea perimetrului toracic La naştere măsoară 30-32 cm, la un an egalează perimetrul cranian, apoi perimetrul toracic depăşeşte perimetrul cranian. Se măsoară trecând panglica metrică în jurul toracelui la nivelul mameloanelor şi la nivelul omoplaţilor (subscapular). Măsurarea perimetrului abdominal La naştere măsoară 32 cm, la un an 45 cm, se măsoară trecând panglica metalică în jurul abdomenului, la nivelul ombilicului. Perimetrul mediu al braţului. Circumferinţa mai mică de 12,5 cm la un copil de peste 2 ani este semnul unei malnutriţii; acesta nu este frecvent utilizat în practica noastră, dar este util orientativ când copilul este vizitat la domiciliu.

230

INDICI ANTROPOMETRICI Indicele ponderal: greutatea pentru vârstă (G/V) (greutatea actuală/greutatea pentru vârstă) se foloseşte astăzi mai puţin. Argumentele pe baza cărora s-a limitat utilizarea acestui indice: - nu diferenţiază forma acută de malnutriţie protein-calorică (MPC) de cea cronică; - nu diferenţiază dacă un copil este emaciat sau este scund, ducând la erori de diagnostic; - în unele ţări nu este cunoscută de către aparţinători vârsta exactă a copilului, iar raportările din toată lumea, pentru a putea fi comparate, trebuie să ţină seama de criterii sigure. Totuşi, suntem obişnuiţi cu acest indicator şi este orientativ. Scăderea sub 0,90 a indicelui ponderal este sugestivă pentru MPC: - gradul I 0,89-0,76 - gradul II 0,75-0,61 - gradul III ≤0,60 Indicele nutriţional: greutatea corespunzătoare taliei (greutatea reală/greutatea ideală corespunzătoare taliei) O reducere a greutăţii în raport cu talia este semnul unei malnutriţii acute. Clasificarea MPC după indicele nutriţional (IN) se face astfel: - gradul I 90-81% (din greutatea ideală corespunzătoare taliei) - gradul II 80-71% - gradul III ≤70% Indicele statural: talia corespunzătoare vârstei (T/V) (talia copilului/talia ideală pentru vârstă). O reducere a taliei raportată la vârstă este semnul unei malnutriţii cronice cu o durată mai mare de 4 luni. In funcţie de indicele statural (T/V), MPC se clasifică în: - gradul I 95-91% (din talia ideală a unui copil de aceeaşi vârstă) - gradul II 90-86% - gradul III ≤ 85% O valoare sau un indice antropometric. pentru a avea relevanţă, trebuie comparate cu un sistem de referinţă: o populaţie de referinţă aleasă randomizat în scopul de a fi reprezentativă pentru zona geografică, vârstă, sex. O astfel de Hartă de creştere este cea a NCHS (National Centers for Health Statistics Centrul Naţional pentru Statistici de Sănătate - SUA) recomandată de OMS şi CDC (Center for Deseases Control - Centrul pentru Controlul Bolilor), ca referinţă pentru studiile de status nutriţional, pentru ca datele obţinute să poată fi comparate. Se porneşte de la constatarea că distribuţia oricărui indicator într-o populaţie se face dea lungul unei curbe în formă de clopot - Curbă gaussiană- în care valoarea mediană 50 se află în vârful acesteia. Valorile în minus sunt situate pe latura ascendentă a curbei, iar cele cu plus faţă de mediană pe latura descendentă. Cu cât ne depărtăm de vârful clopotului, cu atât ne îndepărtăm de normalitate.

231

Media şi deviaţia standard reprezintă o altă metodă de stabilire a valorilor de normalitate şi a gradului de deviere în plus sau în minus, bazată, de asemenea, pe măsurători pe o populaţie reprezentativă, destul de frecvent utilizată în România; ea foloseşte ca referinţă măsurătorile Institutului de Igienă Bucureşti (1992). Pentru practician, înregistrarea curbelor de creştere ale copilului examinat (predominant a curbei ponderale şi a celei staturale) pe o hartă de creştere este de un real folos pentru a sesiza modificările de ritm. O deviere de la culoarul de normalitate va putea fi sesizată numai dacă supravegherea nutriţională se face periodic. Cu cât copilul este mai mic, cu atât măsurătorile antropometrice trebuie să se facă mai des (cel puţin lunar, în primul an), iar părinţii vor fi sfătuiţi să se adreseze medicului de familie la primele semne de staţionare sau regres în greutate sau stagnare în înălţime.

METODE DE EVALUARE A CREŞTERII Evaluarea procesului de creştere şi dezvoltare se face comparând valorile parametrilor fizici ai copilului cu valorile parametrilor altor copii sănătoşi, de acelaşi sex, aceeaşi vârstă şi din aceeaşi regiune geografică, rezultate din studii populaţionale prelucrate statistic. Există mai multe metode de evaluare a creşterii: • metoda clasică: compararea datelor înregistrate la copil (greutate, talie, perimetre, suprafaţă corporală) cu valorile normale pentru vârsta şi sexul copilului înscrise în tabele; • metoda formulelor, care furnizează date aproximative: - formula Geldrich pentru Talie (lungime) la copiii mai mari de 2 ani: T = 5 (6) × V (ani) + 80 ; (V = vârsta în ani) - formula Herman pentru Greutate, la copii după vârsta de 2 ani: G = 2 × v + 9 ; (v = vârsta în ani); - formula Lassablière: suprafaţa cutanată (SC) SC = T² × 0,92 ; (T = talia); • metodele moderne: utilizează carta creşterii şi dezvoltării cu ajutorul căreia se demonstrează modificările progresive ale greutăţii, taliei, perimetrelor, în funcţie de vârstă; limitele normalului sunt exprimate în percentile sau cu ajutorul deviaţiei standard (DS, sigma);

TESTAREA PERCEPŢIEI AUDITIVE ŞI VIZUALE Pentru depistarea deficienţelor auditive la sugar şi copilul mic, se vor urmării reacţiile acestuia la stimuli sonori în condiţii de linişte relativă în mediu. Răspunsurile sugarului la stimulul auditiv pot fi diferite: tresărire, reflexe de orientare a capului sau ochilor spre sursa sonoră, grimase, plâns. O vorbire corectă şi apariţia vorbirii la vârsta corespunzătoare indică în general o funcţie auditivă normală.

232

Testarea percepţiilor vizuale Se vor urmări: poziţia pleoapelor (ectropion), a globilor oculari la nivelul orbitei (enoftalmie, exoftalmie), devierea globilor oculari (strabism), aspectul fantei palpebrale, al căilor lacrimale (dacriocistită), observarea unor inflamaţii, traumatisme. După vârsta de 3 ani, poate fi determinată acuitatea vizuală şi se pot determina viciile de refracţie (hipermetropie, miopie, astigmatism). Depistarea deficienţelor de postură În perioada de şcolar este importantă depistarea unor deviaţii ale coloanei vertebrale: cifoze, scolioze, lordoze. Ele se vor corecta printr-o adoptare a poziţiei corecte în bancă, la masa de lucru acasă şi prin gimnastică medicală.

CREŞTEREA CA PROCES UNITAR Aprecierea finală a creşterii şi dezvoltării se va baza pe: 5) anamneză (circumstanţe pre- şi perinatale, factori de risc, nutriţie, dezvoltarea psihomotorie); 6) examen clinic (tonus muscular, atropometrie); 7) examene pentru testarea percepţiei auditive, vizuale; examene radiologice. 8) interpretare. Interpretarea, extrem de importantă, va avea în vedere faptul că, în mod normal, copiii diferă între ei. Secvenţa creşterii şi dezvoltării este aceiaşi pentru toţi copiii, dar rata acesteia variază de la un copil la altul. Fiecare copil are un tip unic de creştere, care poate fi net diferit de “norme” şi în general, o creştere normală este aproape sinonimă cu sănătatea, orice întârziere sau oprire a creşterii şi dezvoltării impune o investigare a cauzelor.

APRECIEREA DEZVOLTĂRII NEURO-PSIHICE A COPILULUI Indicii orientativi ai dezvoltării psihomotorii pentru copilul 0-3 ani Postură şi Coordonarea Comportament Vârstă Limbaj locomoţie mişcărilor adaptiv 1 lună Uşoară hipertonie Reflex de apucare Ţipă de foame şi Emite mici sunete musculară a prezent. se calmează când laringiene. flexorilor. În este luat în braţe. decubit dorsal poziţie laterală a capului. 2 luni Ţinut vertical îşi Reflexul de Fixează cu privirea Gângureşte. ridică capul câteva agăţare se menţine. persoanele străine. momente. În decubit ventral îşi ridică umerii şi capul câteva momente.

233

3 luni

4 luni

5 luni

6 luni

9 luni

12 luni

18 luni

24 luni

30 luni

36 luni

234

Se sprijină pe antebraţ şi îşi ridică capul când este culcat pe abdomen. Stă sprijinit scurt timp.

Îşi ţine mâna deschisă în somn. Se agaţă de haine, obiecte.

Ţine jucăria cu 4 degete şi palma, o scutură. Schiţează mişcarea de apucare. Stă sprijinit mai În decubit ventral mult timp. îşi ridică toracele. Tine mâinile pe biberon. Îşi ridică capul Mută jucăria când este culcat pe dintr-o mână în spate. Se întoarce alta. Strânge în de pe spate pe pumn obiecte burtă. mici. Poate sta în şezut Apucă obiectele cu fără sprijin, se ţine două degete. Se de mobilă. poate hrăni cu două degete (cu unele alimente). Merge singur sau Aruncă jucăriile. ţinut de mână. Se Dă jucăria răsuceşte când este (obiectul) ce i se aşezat. cere. Merge pe scări cu Poate întoarce 2-3 ajutor. Poate pagini la o carte, arunca o jucărie deodată. Începe din picioare fără să (încearcă) să se cadă. hrănească singur cu lingura. Fuge fără să cadă. Întoarce câte o Urcă şi coboară singură pagină la singur scările. carte, îşi scoate pantofii singur. Sare cu ambele Deschide nasturii. picioare de pe Ţine un creion ca podea. Aruncă o adultul. minge din mână. Poate pedala pe un triciclu. Merge pe scări alternând picioarele.

Îşi şterge mâinile dacă i se spune. Se îmbracă şi se dezbracă, încheind şi descheind nasturii din faţă.

Zâmbeşte. Întoarce Râde sau emite capul la zgomote. sunete voioase. Reacţionează la oameni sau obiecte cunoscute. Zâmbeşte Tendinţa de persoanelor modulare a vocii. familiale. Priveşte activ in jur. Deosebeşte persoanele străine de cele familiale.

Emite grupe de sunete cu ritm rapid.

Întinde mâinile pentru a fi ridicat. Îşi manifestă simpatia şi antipatia. Îşi tine singur cana sau biberonul. Se joacă bau-bau sau pa-pa.

Gângureşte. Se teme de vocea ridicată.

Cooperează la îmbrăcare. Ştie când este strigat.

Înţelege şi altceva decât da, mama. Mişcă din cap nu.

Are un lexic de 6 cuvinte. Arată ce doreşte.

Imită unele acţiuni ale adultului. Îi plac jocurile cu alţi copii.

Cere oliţa. Se joacă cu alţi copii.

Vorbeşte în mici propoziţii. Utilizează mie, ţie, al meu, al tău. Foloseşte pluralul şi trecutul. Utilizează eu corect în majoritatea cazurilor. Povesteşte scurte istorii din experienţa proprie, îşi cunoaşte sexul.

Îşi spune numele întreg. Merge să bea singur, fără ajutor. Împarte cu altcineva propriile jucării. Se joacă bine cu alţi copii. Se învârteşte.

Înţelege nu şi papa.

CONCLUZIILE EVALUĂRII Examenul de bilanţ se încheie cu concluziile evaluării (epicriza de etapă) şi DISPENSARIZAREA celor cu risc crescut, ceea ce presupune evaluarea periodică, adaptată motivului dispensarizării. Concluziile evaluării vor cuprinde: - Diagnosticul bolii cronice/acute (unde este cazul) - Starea de nutriţie - Dezvoltarea neuro-psihică - Alimentaţia - Factori de risc - Recomandări În perioadele dintre două examene de bilanţ, copilul va fi supravegheat de medic şi asistentul acestuia şi, bineînţeles, de către părinţii săi, informaţi asupra particularităţilor de dezvoltare, precum şi asupra incidentelor şi accidentelor care pot interveni. Cu ocazia fiecărui examen de bilanţ, medicul şi asistentul vor preciza familiei particularităţile fiziologice şi patologice ale vârstei respective. în educaţia pentru sănătate se va insista pe îngrijirea globală, generală a copilului, pe formarea unui comportament alimentar şi a unui stil de viaţă sănătos. Rezultatele examinărilor şi ale recomandărilor se înscriu în caietul de sănătate al copilului. Pentru examinări de specialitate sau investigaţii suplimentare, medicul de familie va dirija copilul către specialist/laborator; biletul de trimitere va conţine concluziile examenului medical şi motivul solicitării. Constatările examenelor de specialitate, înscrise şi ele în carnetul de sănătate, vor constitui elemente de fundamentare a planului individual al copilului.

RECOMANDĂRI La fiecare examen de bilanţ se vor face recomandările de îngrijire. Acestea vor avea în vedere: - Îngrijirea generală, globală, stimularea psiho-afectivă, ambianţă corespunzătoare - Hrănirea exclusivă la sân sau - în situaţii hotărâte cu mult discernământ - cu formulă de lapte pentru sugari, până la vârsta de 5-6 luni (în nici un caz mai puţin de 4 luni) - Diversificarea sănătoasă a alimentaţiei (la 5-6 luni în cazul copilului alimentat natural sau cu formule de lapte adaptat/parţial adaptat, alimentaţie mixtă sau artificială) - Oferirea alimentelor bogate în fier - Expunerea la aer şi soare, favorizarea mişcărilor active, spontane; - Gimnastică şi masaj de la vârsta de 3 săptămâni - Baie zilnic, până la un an, apoi la 3-4 zile (plus toaletă parţială zilnic) - Hidroterapie, masaj, gimnastică - Suplimentarea alimentaţiei cu vitamina D per os, doze fracţionate de 500-600 UI/zi în medie până la 18 luni, apoi doze săptămânale de 4.000-5.000 UI, în sezonul rece (luni cu litera R în nume), până la 13-15 ani. - Suplimentarea alimentaţiei cu fier (10-15 mg /zi, în medie, începând cel mai târziu la 56 luni, pentru sugarul normoponderal sănătos; doza va fi adaptată în funcţie de risc) 235

-

-

236

Profilaxia cariei dentare cu fluorură de sodiu 0,25 mg/zi, de la 2-3 săptămâni până la 3 ani, continuând cu doze adaptate vârstelor următoare, până la 12-13 ani; perierea dinţilor - de la apariţia primului dinte; folosirea pastelor de dinţi fluorizate Interzicerea fumatului în preajma copilului Evitarea variaţiilor mari de temperatură; temperatura camerei 19-21°C Evitarea zonelor aglomerate, a contactului cu bolnavi Grilaje de siguranţă la scări, ferestre, blocarea prizelor, alegerea jucăriilor (eliminarea celor care pot răni sau cu fragmente ce pot fi aspirate etc.) Depozitarea în loc sigur (inaccesibil copilului) a medicamentelor şi a substanţelor chimice.

VERIFICAREA CUNOŞTINŢELOR TESTE DE EVALUARE

1. Care din următorii factori sunt teratogeni? a) alimentaţia bogată în vitamine b) infecţiile virale c) examenele ginecologice repetate d) echografia e) radiaţii ionizante 2. Ce înţelegeţi prin nou-născut dismatur? a) nou-născut mort antenatal b) nou-născut cu greutate mică la naştere necorespunzătoare vârstei de gestaţie c) nou-născut cu suferinţă fetală cronică în viaţa intrauterină d) nou-născut malformat e) nou-născut prematur 3. Care este perioada de nounăscut? a) 0-7 zile b) 0-20 zile c) 0-30 zile d) 0-28 zile e) 0-42 zile 4. Ce înţelegeţi prin mortalitate infantilă? a) copii născuţi morţi b) copii decedaţi în 0-7 zile de la naştere c) copii decedaţi postnatal până la 7 ani datorită unor boli supraadăugate d) copii 0-1 an decedaţi la 1000 de născuţi vi e) copii 0-7 ani decedaţi la 1000 de născuţi vi 5. Care sunt reacţiile adverse la tratamentul medicamentos? a) toxice

6.

7.

8.

9.

b) scăderea febrei c) idiosincrazie d) dispariţia simptomatologiei bolii e) alergice În reuşita examenului medical al copilului trebuie să se ţină seama de: a) antecedentele medicale ale părinţilor b) vârsta copilului c) profesia părinţilor d) existenţa unei patologii genetice e) condiţii de ordin nutriţional, igienic şi psihosocial ale copilului Care sunt parametrii necesari a fi măsuraţi înainte de examenul clinic general al copilului? a) tensiune arterială b) temperatura c) greutatea d) măsurarea pulsului e) examenul de urină Ce talie are copilul la vârsta de 2 ani? a) 72 cm b) 96 cm c) 86 cm d) 82 cm e) 79 cm La ce vârstă copilul dublează şi triplează greutatea de la naştere? a) dublează la 5 luni b) dublează la 4 luni c) triplează la 9 luni d) triplează la 1 an e) dublează la 6 luni şi triplează la 1 an şi 2 luni

237

10. Precizaţi care este perimetrul cranian la nou-născutul normoponderal? a) 30 cm b) 45 cm c) 37 cm d) 32 cm e) 34 cm 11. La ce vârstă copilul aşezat în plan ventral ţine bine capul în plan superior corpului? a) 10 luni b) 2 luni c) 7 luni d) 4 luni e) 5 luni 12. La ce vârstă se instalează pubertatea la fetiţe şi băieţi? a) 10-11 ani la fetiţe şi 11-13 ani la băieţi b) 9-11 ani la fetiţe şi 10-13 ani la băieţi c) 11-12 ani la fetiţe şi 12-14 ani la băieţi d) 10-13 ani la fetiţe şi 12-15 ani la băieţi e) 12-14 ani la fetiţe 12-15 ani la băieţi 13. Când se definitivează dentiţia la copii? a) 10 ani b) înainte de pubertate c) după pubertate d) la pubertate e) la 16 ani 14. La ce vârstă spune copilul primele cuvinte? a) 6 luni b) 7 luni c) 8 luni d) 9 luni e) 11 luni 15. Precizaţi care sunt reflexele arhaice? a) reflexul de agăţare b) reflexul achilian c) reflexul Moro 238

d) reflexul Babinski e) reflexul de supt 16. Care sunt fenomenele particulare perioadei de nou-născut? a) criza genitală b) icterul fiziologic c) plaga ombilicală d) scăderea fiziologică e) febra 17. Care sunt vaccinările obligatorii la nou-născut? a) vaccinarea DiTePer b) vaccinarea BCG c) vaccinarea antirujeolică d) vaccinarea antihepatitică B e) vaccinarea antipolio 18. Care sunt îngrijirile prioritare date nou-născuţilor prematuri? a) profilaxia infecţiilor b) protecţia termică c) examenul oftalmologic d) examenul neurologic e) profilaxia hemoragiilor 19. În ce categorie includeţi un nounăscut cu greutatea de 2500 g? a) născut la termen b) prematur gr. III c) subponderal d) dismatur e) prematur de gr. I 20. Care din următoarele riscuri au efect pe termen lung la prematuri? a) distrofia b) rahitismul c) anemia d) întârzierea în dezvoltarea psihomotorie e) risc infecţios 21. Care sunt principalele surse de energie pentru organism? a) proteinele b) apa şi mineralele c) vitaminele d) oligoelementele e) glucidele şi lipidele

22. Care este rolul proteinelor în organism? a) constituenţi ai tuturor celulelor b) intervin în procesele de apărare împotriva infecţiilor c) sursă energetică principală d) intervin în menţinerea presiunii coloidosmotice e) intră în compoziţia hormonilor şi enzimelor 23. Care este ponderea principiilor nutritive? a) proteine 7-16 % b) glucide 25-55 % c) lipide 30-55 % d) proteine 25-35 % e) lipide 60-70 % 24. Precizaţi care sunt nevoile fiziologice de apă pe Kg de greutate corporală la sugar a) 100 ml/Kgcorp b) 150-200 ml/Kgcorp c) 230-250 ml/Kgcorp d) 110-120 ml/Kgcorp e) 300 ml/Kgcorp 25. RDR zilnic de proteine/Kgcorp la sugarul eutrofic este: a) 1-1,2 g b) 2-2,2 g c) 3-4 g d) 5-6 g e) 0,5-1 g 26. Precizaţi care din următoarele glucide intră în compoziţia laptelui de mamă: a) fructoza b) maltoza c) glucoza d) galactoza e) toate enumerate mai sus 27. Necesarul de fier zilnic la sugarul eutrofic este de: a) 0,2-0,5 mg/Kg/zi b) 2-2,5 mg/Kg/zi c) 1 mg/Kg/zi d) 3-4 mg/Kg/zi e) 2-3 mg/Kg/zi

28. Precizaţi care sunt sursele de Vitamina D: a) fructe şi legume b) ulei de peşte c) lapte, unt d) ou, ficat e) sinteza cutanată sub acţiunea razelor ultraviolete 29. Care din următoarele repere sunt importante în promovarea alimentaţiei la sân: a) iniţierea cât mai precoce (în prima oră de viaţă) b) favorizarea contactului direct mamă - nou-născut c) sistemul rooming în maternităţi d) alăptarea „la cerere” e) alimentaţie exclusiv la sân până la vârsta de 5-6 luni 30. Precizaţi în care din situaţiile următoare copilul nu va fi alăptat la sân: a) fisuri mamelonare b) mama cu tuberculoză c) mama cu hepatită cu antigen HBs d) mama cu altă sarcină > 20 de săptămâni e) copil cu “diaree la sân” (sau post-prandială) 31. Ce lapte alegeţi când sugarul nu poate beneficia de lapte matern: a) lapte de vacă b) lapte praf convenţional c) formule de lapte adaptate “umanizate” d) formule de lapte parţial adaptate e) lapte uman colectat 32. Care este vârsta propice începerii alimentaţiei diversificate: a) precoce, la 2-3 luni b) la 6-7 luni c) 5-6 luni la sugarul alimentat la sân d) 4-4½ la sugarul alimentat artificial e) după vârsta de 9 luni 239

33. Precizaţi care sunt condiţiile necesare în iniţierea alimentaţiei diversificată: a) absenţa semnelor de boală b) evitarea introducerii a două alimente noi c) folosirea biberonului d) folosirea linguriţei e) se va insista excesiv la introducerea alimentelor 34. Care sunt reacţiile adverse ale vaccinărilor? a) reacţii alergice b) şoc anafilactic c) febră > 38°C d) reacţie locală – severă e) scăderea febrei 35. Vaccinarea B.C.G. se efectuează: a) numai la nou-născutul normoponderal b) la toţi nou-născuţii cu G > 2500g c) la nou-născutul cu G < 2500 g şi prematuri d) la nou-născutul bolnav e) tuturor nou-născuţilor cu G ≥ 2500g şi sănătoşi 36. În reuşita vaccinării antipoliomielitei trebuie să se ţină seama de: a) starea de sănătate a copilului b) febră > de 38°C c) tulburări acute digestive (diaree) d) vaccinarea în aceiaşi zi în colectivităţi e) condiţiile de păstrare şi transport 37. Care sunt indicaţiile pentru vaccinarea DiTePer? a) este o vaccinare obligatorie b) doza de inoculare este de 0,5 ml

240

c) calea de administrare este intramusculară d) calea de administrare este subcutanată e) prima vaccinare constă în 3 doze a 0,5 ml, la intervalul de 1 lună 38. Care sunt indicaţiile vaccinării antihepatitei B? a) vaccinarea asigură profilaxia infecţiei cu virusul hepatitei B b) începe la naştere c) este obligatorie d) se administrează prin injectarea profund intramuscular e) nu se acceptă administrarea simultană (în aceeaşi zi) cu vaccin BCG, DTP, DT, AP 39. Ce înţelegeţi prin copil distrofic de gr. II? a) copil cu greutatea corespunzătoare vârstei b) copil cu IP = 0,75 – 0,60 c) copil cu deficit ponderal 15-20 % d) copil cu deficit ponderal 2540% e) copil cu IP = 0,89-0,76 40. Care sunt metodele de prevenire HIV/SIDA a) spălarea instrumentarului şi dezinfectarea uzuală a instrumentarului b) sterilizarea prin aer cald c) sterilizarea la autoclav d) folosirea seringilor şi acelor de unică folosinţă e) folosirea seringilor şi acelor fierte 20 de minute.

RĂSPUNSURI:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

b, e; b; d; d; a, c, e; a, b, d, e; a, b, c, d; d; b, d; e; d; d; d; d;

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

a, c, e; a, b, c, d; b, d; a, b, e; d, e; a, b, c, d; e; a, b, d, e; a, b, c; b; b; c, d; c; b, c, d, e;

29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40.

a, b, c, d, e; b, c, d; c, d, e; c, d; a, b, d; a, c, d; b, e; a, b, c, e; a, b, c, e; a, b, c, d; b, d; a, b, c, d.

241

BIBLIOGRAFIE

1. Adele Pillitteri, Ph.D., R.N., P.N.P., “Maternal and child health nursing” Ed. J. B. Lippincott Company Philadelphia, 1992. 2. Baylor University Medical Center & Helthcare Leadership Council, „Program de educaţie continuă”, iunie 1993. 3.

BOUNTY, „Ghidul femeii gravide” 1995-1996 (Avizat de I.O.M.C.).

4. Bulucea D., “Pediatrie – Puericultură” curs pentru studenţii anului V”, Ed. Sitech, Craiova, 2005. 5. Bulucea D., Geormăneanu M., „Manual de Pediatrie” (vol. I şi II), Ed. Aius, Craiova, 1997, 2000. 6. Bulucea D., Nemeş Eva, Dumitraşcu Elena, Singer Cristina, „Puericultura”, Ed. Aius, Craiova, 1999. 7. Candy D., Davies G., Ross E., „Clinical Pediatrics and Child Health”, W.B. Saunders, 2001. 8. Ciofu E.P., Ciofu Carmen, „Esenţialul în Pediatrie” (ed. a-II-a), Ed. Medicală Amalteea, Bucureşti, 2002. 9. Crucea Roşie Elveţiană, „Baby-sitter”, Cooperare Internaţională şi Serviciul de Promovare a Sănătăţii, (Curs organizat de Crucea Roşie Română). 10. Dan Enăchescu, Mihai Gr. Marcu, „Sănătate publică şi management sanitar”, Ed. ALL, 1994. 11. Dorothea E. Orem, “Nursing: Concepts of Practice”, 2d ed., McGraw-Hiil Book Company, New York, 1980. 12. Ellis, J.R. et a1, „Modules for Basic Nursing Skills”, 4th ed., vol I, Boston: Houghton Mifflin Co., 1983. 13. Emil Căpraru, Herta Căpraru, „Mama şi copilul”, ediţia a II-a, Ed. Medicală, Bucureşti, 1978. 14. Family Community Nurse Practitioner Program, University of Washington, Seatle, 1975. 15. 2001.

Georgescu Adrian (sub red.), „Compendiu de Pediatrie”, Ed. All, Bucureşti,

16. Georgescu Adrian, „Compendiu de pediatrie”, ediţia a II-a adăugită şi revizuită, Ed. BIC-ALL, Bucureşti, 2005. 17. Geormăneanu M, Muntean L. (sub red.), „Pediatrie, partea I”, Ed Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1986. 242

18. Geormăneanu M. (sub red.), „Tratat de Pediatrie”, vol.2, Ed. Medicală, Bucureşti, 1984. 19. Geormăneanu M., „Ghid de diagnostic în pediatrie”, Ed. Medicală, Bucureşti, 1993. 20. Geormăneanu M., Bădulescu Micaela, Walter-Roşianu Anneliese, „Alimentaţia raţională: diversificarea alimentaţiei sugarului şi copilului mic”, Pediatria, Bucureşti, 1982. 21. Geormăneanu M., Walter-Roşianu Anneliese, „Pediatrie, partea a II-a”, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1996. 22. Geta Mârza, Luminiţa Beldean, „Teorii, concepte şi Modele Nursing”, Ed. Alma Mater, Sibiu, 2004. 23. Hathaway W.E., Groothuis J.R., Hay W.W., Paisley J.W., „Current Pediatric Diagnosis and Treatment”, 10th Ed. a Lange Medical book, Norwalk, Connecticut/SanMateo, California, 1991. 24.

I. Lupea, “Patologie perinatală”, Ed. Medicală, Bucureşti, 1978.

25. I. O. M. C., “Alfred Rusescu”, “Promovarea alăptării prin asistenţa medicală primară – Ghid practic”, ediţia a 2-a, Ed. Anima, 1999. 26. I. O. M. C., “Alfred Rusescu”, “Protocoale în îngrijirea copilului”, vol. I., Ed. A 2-a (revizuită şi adaugită), tipărit la GRAPHOS S.R.L., Bucureşti, 1999. 27. I. O. M. C., “Probleme de profilaxie, diagnostic şi tratament în pediatrie”, Ed. Medicală, Bucureşti, 1981. 28. I. O. M. C., „Sţatusul nutriţional al copilului sub 5 ani”, Studiul Naţional de Nutriţie, 1991. 29.

I.C.N., „Codul pentru Asistentele Medicale”, 1991.

30. 1998.

Iordăchescu F., (sub red.) „Pediatrie” (vol I şi II), Ed. Naţional, Bucureşti,

31.

Iulian Lupea, “Bolile noului născut”, Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1982.

32. Janice Selekman, RN, DN Sc., “Pediatric nursing” second edition, Springhouse Corporation Pennsylvania, 1993. 33. Jill Fuller, Jennifer S. Ayeis, „Health Assessment – A nursing Approach”, Ed. J. B. Lippincott Company Philadelphia, 1990. 34. Joy Clarck, SRN, RNMH, Ann Tudor, RGN, RM, RHV, “Ghidul femeii gravide” avizat de I. O. M. C., a 2-a ediţie anuală, Felicitas Marketing Romania S.R.L., Bucureşti, 2000. 35. 1995.

Laurence Pernoud, „Cum îmi cresc copilul”, Ed. TERRA, 2001, Bucureşti

36. Leonide L. Martin, Sharon J. Reeber, “Essentials of Maternity Nursing”, Ed. J.B. Lippincott Company Philadelphia, Pennsylvania, 1991.

243

37. Lindberg, J.B., et a1 „Introduction to Nursing Concepts, issues, and Opportunities”, Philadelphia: J.B. Lippincott Co., 1990. 38. Lucreţia Titircă, „Ghid de Nuising”, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1995. 39.

Lucreţia Titircă, „Ghid de nursing”, Ed. Viaţa Medicală Românească, 1996.

40. Lucreţia Titircă, „Manual de Îngrijiri Speciale Acordate Pacienţilor de Asistenţii Medicali”, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2001. 41. Lucreţia Titircă, „Nursing – tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali”, Ed. Viaţa Medicală Românească. 42. Luminiţa Beldean, Cristina Helju, „Promovarea sănătăţii copilului”, Ed. „Alma Matei” Sibiu, 2003 43. Luminiţa Beldean, Doina Merla, “Nursing comunitar”, Protecţie maternoinfantilă, Ed. Universităţii “Lucian Blaga”, Sibiu, 2002. 44. Luminiţa Beldean, Georgeta Corniţescu, Aniţa Giurcoiu, “Îngrijirea copilului” Ed. “Alma Mater”, Sibiu, 2005. 45. Luminiţa Beldean, Liliana Coldea, Carmen Narcisa Natea. Cosmina Diaconu, „Nursing-Caiet de lucrări practice”, Ed. Universităţii „Lucian Blaga” din Sibiu, 2001 46. Mircea Brateş, „Bolile Copilului – Pubertatea şi sexul”, Ed. R.A.I., Bucureşti, 1993. 47. 1978.

Mircea Geormăneanu, „Pediatrie”, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti,

48.

Mustafa A. Genghiz, “Puericultura şi neonatologie”, Ed, Sitech, 1997.

49.

N. N. Trifan, “Pediatrie preventivă” Ed. Medicală, Bucureşti, 1982.

50. N. Roper, W.W. Logan, A.J. Tierney, „The Element of Nursing”, Churchill Livingstone, 1996. 51. Nanulescu M., Man S.C., Predescu D., Iordăchescu M. „Infecţiile respiratorii acute la copil – Ghid de diagnostic şi tratament”, Tipografia UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, 2005. 52. OMS, Biroul Regional pentru Europa, „Nursingul în acţiune”, editată de Jane Salvage, 1993. 53. Organizaţia SALVAŢI COPIII, “Convenţia cu privire la drepturile copilului”, Bucureşti, 1990. 54. Patrick, Maxine, “Medical Surgical Nursing” second edition, Ed. J. B. Lippincott Company, New York, 1991. 55. Popescu V., „Actualităţi în pediatrie”, vol. I şi II, Ed. Curtea Veche, Bucureşti, 1999. 56.

244

R. Barbuţă, “Puericultura”, Ed. Junimea, Iaşi, 1975.

57. 1978.

Răzvan Prişcu, „Probleme de profilaxie, diagnostic şi tratament”, I.O.M.C.,

58. Saunders W.B., “Manual of Nursing Care” Ed. J. Luckmann, Seattle, Washington, 1997. 59. Şerban Creţu, “Copilul sănătos şi bolnav”, vol. I, Ed. Scrisul Românesc Craiova, 1976. 60.

Spock Benjamin, „Îngrijirea copilului mic”, Ed. All, 2000.

61.

Studiul Naţional de Supravegere Nutriţională, 1993-1995, Bucureşti 1995.

62. Suddarth Doris Smith, “The Lippincott manual of nursing practice” a 5-a editie Ed. J.B. Lippincott Company Philadelphia, 1991. 63. Sullivan, E. J., Decker, P. J., Efective, „Management în Nursing”, 2nd ed, New York: Addison-Wesiey Publishing Co., 1988. 64. Sundberg M. C., „Fundamentais of Nursing with Clinical Procedures”, 2nd ed., Boston: Jones and Bartlett Publishers, 1989. 65. 1982.

Tudor Stoica, “Pubertatea normală şi patologică”, Ed. Medicală, Bucureşti,

66.

UNICEF, OMS, UNESCO, FNUAP, „A şti pentru a trăi”, 1996.

67. Vinşi, V. Sălăgean, „Conţinutul asistenţei prenatale”, Ed. Ştiinţifică şi Enciclopedică, 1977. 68. Virginia Henderson, “The Nature of Nursing”, The American Journal of Nursing, 1964. 69. 1993.

Virginia Henderson, „Principii fundamentale ale îngrijirii bolnavului”,

245