13. Kohort manual baru

REGISTER PUS (KADER) DESA

:

KECAMATAN

ALAMAT

:

BIDAN

:

POSYANDU

TELP / HP

:

BULAN

:

Tanggal

1

Nama Lengkap

3

Nama Suami

4

Tgl Lahir/ umur 5

Telp/HP

Bidan

10

11

12

13

14

Alamat Posyandu Jalan

RT/RW

Kampung/Desa

6

7

8

9

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

TAHUN :

Gol. Darah

::

Tinggi Badan

0

KADER

Jamkesmas

No

PUSKESMAS

Lembar KIA - 1

Kader

Dukun

15

16

Hal. ____

Usia Kehamilan:

Minggu

minggu

Kala I Aktif

Usia HPHT

:

Minggu

minggu

Kala II

Keadaan Ibu

:

hidup / mati

Bayi Lahir

Keadaan Bayi :

hidup / mati

Plasenta Lahir

Berat bayi

PERSALINAN

TANGGAL

JAM

Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum :

belakang kepala

bokong

dahi

Tempat

:

rumah

Penolong

:

keluarga

Cara Persalinan

Pelayanan Integrasi Program

dukun

bidan

dr. spesialis dr

Vacum

:

IMD :

< 1 jam/> 1jam

:

ARV Profilaksis*** :

RS

lainnya

Forceps

NAMA SUAMI

: _____________________________________________________

RS ODHA

TANGGAL LAHIR

: _____________________________

UMUR

tidak ada

ALAMAT DOMISILI

: _____________________________

RT/RW ___________________

Sectio Caesaria

KEC.

KABUPATEN

: _____________________________

PROP. ___________________

Menggunakan Partograf

Catat di Buku KIA

PENDIDIKAN

: _____________________________

AGAMA ___________________

PEKERJAAN

: _____________________________

TGL REGISTER

Obat Anti Malaria*** :

Dirujuk ke

:

puskesmas

RB

RSIA

Obat Anti TB*** : infeksi

RS

lainnya

: hidup / mati Keadaan Pulang

tidak dirujuk

hidup : / mati

PEMERIKSAAN PNC

Jamkesmas

: Ya / Tidak

Nama Kader :

:

Gol. Darah

: A/B/AB/O

Nama Dukun :

Telp./ HP

:

Lainnya

Tiba (H/M)

Pula ng (H/M)

13

Partus

RS

14

12

:

RSIA/RSB

11

Tanggal Periksa

RB

10

Gravida :

PKM

9

____________

PEMERIKSAAN BIDAN

Keadaan

HDK

8

Dirujuk ke**

Lainnya

Vit. A*

7

Infeksi

Fe (tab/botol)

6

Komplikasi**

PPP Foto Thorax(+/ -) Anti TB***

Catat di Buku KIA*

5

Anti Malaria***

Suhu ©

4

CD4 (kopi/ml)

Integrasi Program

TD (mmHg)

2/3

Posyandu

RIWAYAT OBSTETRIK Pelayanan

___________________

lainnya :

: Tanda Vital

___________________

: _____________________________

PPP

1

LENGKAP

DESA

HDK

Hari ke/KF

: _____________________________________________________ : _____________________________________________________

Masase Fundus Uteri

Distosia

Tanggal

NO. IBU

Peregangan tali pusat

:

Keadaan Tiba

: _____________________________________________________

NAMA

campuran

puskesmas RB RSIA

Komplikasi

Alamat Bersalin

kaki

pustu

Injeksi Oksitosin

Manajemen Aktif Kala III :

menumbung

polindes

Normal

:

lintang/oblique muka

_____________

Puskesmas

gram

cc

puncak kepala Presentasi

:

Lembar KIA - 2

KARTU IBU

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Tanggal HPHT

:

Abortus :

:

Taksiran Persalinan

:

Hidup

Persalinan Sebelumnya :

:

BB sblm hamil : TB

kg :

Buku KIA

cm

: Memiliki Tdk Memiliki

Riwayat Komplikasi Kebidanan : Penyakit kronis dan alergi

:

RENCANA PERSALINAN

KUNJUNGAN NIFAS (KF) : KF 1 : 6 Jam - 3 hari KF 2 : 8 - 14 hari

METODE KONTRASEPSI :

RENCANA

PELAKSANAAN

25

26

27

KF 3 : 36 - 42 hari

Tanggal

Penolong

Tempat

Pendamping

transportasi

Pendonor

1

2

3

4

5

6

*:

MAL

Penolong :

Pendamping :

Transportasi :

√ Jika ya/dilakukan

KONDOM

1. Keluarga

6. Lain-lain

1. Rumah

6. RSIA

1. Suami

1. Suami

Calon donor darah :

X Jika tidak

PIL

2. Dukun

7. Tidak ada

2. Poskesdes

7. RS

2. Keluarga

2. Keluarga

1. Suami

** :

SUNTIK

3. Bidan

3. Pustu

8. RS Odha

3. Teman

3. Teman

2. Keluarga

Tulis √ pada salah satu kolom

AKDR

4. Dr. Umum

4. Puskesmas

4. Tetangga

4. Lain-lain

3. Teman

*** :

INPLANT

5. Dr. Spesialis

5. RB

5. Lain-lain

5. Tidak ada

4. Lain-lain

Tulis nama obat yang diberikan

MOW

Tempat :

6. Tidak ada

5. Tidak ada

MOP Hal. 3

Hal. 1

ANTE NATAL CARE

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

MALARIA Periksa darah*

Malaria (+/-)

Obat***

Kelambu berinsektisida*

30

31

32

33

34

35

36

37

38

Obat***

ARV Profilaksis***

29

TBC (+/-) Periksa Dahak*

Serologi (+/-)

TB

Periksa darah*

18

PMTCT

VCT*

17

Periksa Hb

Sifilis (+/-)

16

Pelayanan HBsAg (+/-)

15

Thalasemia (+/-)

14

Gula Darah7)

13

Pretein Uria (+/-)

Jumlah Janin5)

12

Anemia (+/-)

Presentasi4)

11

Hasil (gr/dl)

TBJ (gram)

10

Dilakukan*

Kepala thd PAP3)

9

Fe (tab/botol)

DJJ (x/menit)

8

Catat di Buku KIA*

Refleks Patella (+/-)

7

TFU (cm)

6

Status Gizi2)

5

LILA (cm)

4

3

TD (mmHg)

Anamnesis

BB (kg)

2

Trimester ke

1

Usia Klinis

Tanggal

Cara Masuk1)

Jamkesmas*

No.

Bayi

Integrasi Program

Injeksi TT*

Ibu

Laboratorium

Status Imunisaisi TT6)

Pemeriksaaan Register

39 40 41

1 2 3 4 5 6 7 8 9

48

49

50

51

52

53

54

Belum Masuk

Bd

: Rujukan bidan

4) Presentasi :

2

Dn

: Rukun Dukun

KP

: Kepala

3

Pol

: Rujukan Polindes

BS

: Bokong/Sungsang

4

Pst

: Rujukan Pustu

LLO

: Letak Lintang/Obligue

5

Pks : Rujukan Puskesmas RB

55

56

57

Pulang (H/M)

47

Tiba (H/M)

46

Lain-lain

45

RS

Infeksi

44

RB

Perdarahan

43

Keadaan

RSIA/RSB

Abortus

42

Puskesmas

HDK

2

: Rujukan dokter

KPD

DSOG

1

Dr

Dirujuk Ke** Lain-lain

Dokter

3) Kepala Terhadap PAP : Masuk : M

Tanggal

Perawat

1) Cara Masuk : APS : Atas Permintaan sendiri

No.

Bidan

Tulis nama obat yang diberikan

Kader

Tulis √ pada salah satu kolom

Komplikasi**

Dukun

√ : Jika ya/ dilakukan x : Jika tidak

Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Masyarakat

*** :

Keluarga

** :

Pasien

*:

58

59

60

61

62

63

Keterangan

64

1

: BM

5) Jumlah Janin :

6

: Rujukan Rumah Bersalian T/G : Tunggal/Ganda

7

RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi :

8

2) Status Gizi

9

T0, T1,T2,T3,T4,T5

LILA < 23,5 cm : KEK (K)

7) Gula darah puasa :

Obat TB :

LILA > 23,5 cm : Normal (N)

+ : > 140 mg/dl

R

: Rifampisin

Z : Pyrazinamid

Obat ARV : ZDV

:

- : < 140 mg/dl

H

: INH

E : Etahmbutol

NVP

:

Obat MALARIA : TC

:

ART

: Artesunat

AMO : Amodiakuin

Hal. 2 KIN : Kina

Lembar KIA - 3

KARTU BAYI

PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari) Pemeriksaan

KN-3 : 8-14 Hari

Klasifikasi MTBM

Keadaan Pulang

Dirujuk ke

Kead aan

R.Bersalin

Pulang (H/M) Tiba (H/M) Lain-lain RS RSIA/RSB

Dirujuk

Puskesmas

Mati

Hidup

Ikterus

Tdk diperiksa

Diare

Tdk ditemuka

KPSB / IB

KBBR &/ MP ASI

Lain-lain

Hematologi

Diare

Infeksi

Ikterus

15

Tetanus

14

10 11 12 13

Hipotermi

9

KN-2 : 3 -7 Hari

Diagnosis Pneumoni

8

Pemberian Susu Formula

7

Kontrimoksasol Profilaksis

6

BCG

2

Lain-lain

1

Vit. K1

: ________________ - __________ - ____

Integrasi Program

Pencegahan

Hep. B

NO. BAYI

Asi Eksklusif

: ________________________________________________

Tanggal

Nakes (D/B/P)

Bidan

No

KN

: ________________________________________________

Umur (hari)

Puskesmas

KN-1 : 6-24 Jam

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

1 2

NAMA

: ________________________________________________

3

NAMA IBU

: ________________________________________________

4

NAMA AYAH

: ________________________________________________

5

ALAMAT

: ___________________________________ RT/RW ______

6

DESA

: ________________________________________________

7

KECAMATAN

: ________________________________________________

8

KABUPATEN

: ________________________________________________

PROPINSI

: ________________________________________________ j. Komplikasi

:

1. Asfiksi

g. Buku KIA/KMS

: Memiliki / Tidak memilikil. IMD

i. Keadaan Lahir

: Hidup / Mati

:

Ya / Tidak

2

:

1 Jam

3

m. Pencegahan :

Vit. K1

4

Hep. B0

5

Salep mata

6 7

n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk Dirujuk ke

:

1. Puskesmas

Keadaan Tiba

:

Hidup / Mati

9

2. Rumah Bersalin 3. RSIA / RSB

8

Keadaan Pulang :

Hidup / Mati

10

4. Rumah Sakit

11

5. Lain-lain

12

6

11 12 13 14 15

15 a

Mendapat Kelambu

k. Resusitasi

6

CD4

: A / B / AB / O

6

Sorologi HIV

f. Golongan darah

Umur (He)

1

Umur (Bl)

2

Umur (Th)

1

Vit. A

6. Lain-lain

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

27

28

29

Campak

cm

Integrasi Program Polio 4

:

Polio 3

e. Panjang

Polio 2

5. BBLR

Polio 1

gram

Status

DPT HB 3

:

Tanggal

DPT HB 2

d. Berat Badan

No

BCG

4. Tetanus

3. Infeksi

Pencegahan DPT HB 1

: Laki-laki / Perempuan

Gizi Berat Badan

c. Jenis Kelamin

Pemeriksaan

2. Hipotermi

Tinggi Badan

: ____ : ____ : ____

PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)

MP ASI

b. Jam Lahir

: Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri

KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu

SDI DTK

: ___ / ___ / ______

: Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB

Asi Ekslusif

a. Tanggal Lahir

D/B/P

Keterangan

30

PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)

Umur

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

11

12

13

14

15

15a

26

15b

Mendapat Kelambu

11

8

CD4

10

7

Status (L,B,S,K)

Keterangan Serologi HIV

9

6

Integrasi Program

Vit. A anak

8

Tinggi Badan (cm)

7

Berat Badan (gram)

6

SDI DTK

5

MP ASI

4

ASI

3

Hari

2

2

Bulan

1

1

Tanggal Periksa

Gizi

Tahun

No

Pemeriksaan

27

28

29

30

KOHORT ANTE NATAL CARE

Lembar KIA - 4

PUSKESMAS

:

PROPINSI

:

DESA

:

ALAMAT

:

KABUPATEN

:

BIDAN

:

TELP/FAX

:

KECAMATAN

:

BULAN

:

Pemeriksaan

Integrasi Program

42

43

Obat TB :

44

45

46

47

48

49

50

Hal. ___

R

: Rifampisin

Z : Pyrazinamid

H

: INH

E : Etahmbutol

Keadaan Tiba (H/M)

41

Keadaan Pulang (H/M)

40

RS

39

Lain-lain

38

RB

37

RSIA/RSB

36

Puskesmas

35

KPD

*** :

Tulis nama obat yang diberikan Tulis √ pada salah satu kolom

34

Lain-lain

33

Infeksi

32

Perdarahan

: Jika tidak

: Letak Lintang/Obligue

31

Fasilitas Keshatan***

HDK

X

LLO

30

Kegiatan Rujukan

Abortus

: Bokong/Sungsang

29

Non Nakes

BS

28

Nakes

** :

27

Obat**

: Jika ya/dilakukan

26

Komplikasi***

TB (+/-)

√

25

Risiko Terdeteksi Oleh***

Obat**

T0, T1, T2, T3, T4, T5

24

:

Kelambu Berinsektisida*

*:

: Kepala

23

Malaria (+/-)

2) Status Imunisasi :

KP

22

ARV Profifalksis**

1) Presentasi :

21

VCT*

20

TB

Serologi (+/-)

19

Sifilis (+/-)

18

HBsAg (+/-)

17

Gula Darah (+/-)

16

Thalasemia (+/-)

15

Hb (gr/dl)

14

Pretein Urin (+/-)

13

Fe (tab/botol)

Presentasi1)

12

Laboratorium PMTCT

Injeksi TT*

Jumlah Janin (T/G)

11

Pelayanan Catat di buku KIA*

TBJ (gr)

10

Kepala thd PAP (M/BM)

9

DJJ (x/menit)

8

Refleks Patella (+/-)

7

LILA (cm)

6

Status Gizi (M/N)

5

TFU (cm)

4

TD (mmHg)

3

Tinggi Badan (cm)

2

Anamnesis

Bayi

BB (kg)

1

Trimester ke

Nama Ibu

Usia Kehamilan

No. Ibu

Jamkesmas*

Tanggal

Status Imunisaisi TT2)

Ibu

Konseling*

Register

TAHUN

51

52

KOHORT P E R S A L I N A N I B U

Lembar KIA - 5

PUSKESMAS

:

PROPINSI

ALAMAT

:

TELP/FAX

:

:

DESA

:

KABUPATEN :

BIDAN

:

KECAMATAN :

BULAN

:

TAHUN

Waktu Persalinan

26

27

28

29

30

31

32

33

: Tulis √ pada** salah satu kolom

*** : Ditulis nama obat Obat TB : R : RifampisinZ : Pyrazinamid

Pulang (H/M)

*: Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis X bila tidak

Tiba (H/M)

25

Lain-lain

24

RS

23

RSIA/RSB

22

R. Bersalin

PPP

21

Puskesmas

HDK

20

Infeksi

Distosia

19

Keadaan

Lain-lain

Obat Anti TB

3) PENOLONG : 4. Dr. Umum 7. Tidak ada 5. Dr. Spesialis 6. Lain-lain

Obat Anti Malaria

1. Keluarga 2. Dukun 3. Bidan

Fasilitas Kesehatan

ARV Prof.

18

Komplikasi*

Bayi (H/M)

17

Ibu (H/M)

2) TEMPAT PERSALINAN : 4. Puskesmas 7. RS 5. RB 8. RS ODHA 6. RSIA 9. Lain-lain

16

> 1 jam

KK : Kaki 1. Rumah LLO : Letak Lintang/Obligue 2. Poskesdes 3. Pustu

15

IMD* < 1 jam

14

Masase Fundus Uteri

13

Peregangan Tali Pusat

12

Injeksi Oksitosin

11

Penolong3)

10

Tempat2)

9

Cara Persalinan

Jam

Usia Kehamilan

8

Berat Bayi Lahir

Tanggal

6

Presentasi1)

Jam

5

Usia HPHT

Tanggl

1) PRESENTASI MK : Muka BG : Bokong

Jam

3

Alamat

Catat di Buku KIA**

Plasenta Lahir

Tanggal

BK : Belakang Kepala PK : Puncak Kepala DH : Dahi

Bayi Lahir

Jam

2

Kala II

Nama Ibu Tanggal

1

NO.IBU

Kegiatan Rujukan

Integrasi Program***

Keadaan Menggunakan Partograf**

Kala I Aktif NO

Pelayanan

Manajemen Aktif Kala III**

Persalinan

:

34

H : INH

E : Ethambutol

PEMERIKSAAN IBU NIFAS

Lembar KIA - 6

PUSKESMAS

:

PROPINSI

DESA

:

ALAMAT

:

KABUPATEN :

:

BIDAN

:

TELP/FAX

:

KECAMATAN :

BULAN

:

Registrasi

Tiba (H/M)

Pulang (H/M)

16

Lain-lain

15

RS

14

RSIA/RSB

13

R. Bersalin

12

Puskesmas

*: Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis X bila tidak

13

Lain-lain

12

HDK

11

Keadaan

Infeksi

MOW MOP Cara Lain

10

Dirujuk Ke**

PPP

2. Suntik 3. Implant 4. IUD

9

Komplikasi**

:

Waktu Pelaksanaan

KF-2 : 8 hari - 14 hari KF-3 : 35 hari - 42 hari

8

Perencanaan2)

Kondom

7

Foto Thorax*

2) : Metode KB 1. Pil

6

Obat Anti TB**

1) KF : KF-1 : 6 jam - 3 hari

KF1)

Obat Anti Malaria**

5

Hr ke

Pelayanan KB

Vit. A Ibu*

4

Tgl. Persalinan

Integrasi Program Pemeriksaan CD4 (kopi/ml)

3

Alamat Dusun/Desa

Fe (tab/botol)

Nama Ibu

Catat di Buku KIA*

2

NO.IBU

Suhu ©

1

Tanggal Periksa

Pelayanan

TD (mmHg)

No.

Tanda Vital

TAHUN

17

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

** : *** : Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan

Ket

30

Obat TB : R : Rifampisin

H Z

: INH : Pyrazynamid

E

: Ethambutol

Hal. ___

REGISTER KOHORT BAYI

Lembar KIA - 7

REGISTER KOHORT BAYI Dusun/RW

:

Desa /Kelurahan

:

Kecamatan

:

Masa neonatal

Kunjungan Bayi Imunisasi

No Urut

No. Index

Nama Bayi

Tgl. Lahir

L/P

Nama Ortu

Alamat RT/RW

1

2

3

4

5

6

7

Punya Buku KIA 8

Berat Lahir (Gram) 9

Kunjungan neonatal Saat lahir s/d 5 jam (Pertama) (Kedua) (Ketiga) 6 s/d 48 hari ke 3 hari ke 8 jam s/d 7 s/d 28 10 11 12 13

Keterangan Definisi Operasional (di cover) 10 :

Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Kongenital, Hipotermi, dll) Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir ( IMD, injeksivit K1,salep mata) Diisi ł jika meninggal dan tulis penyebab kematian

11-13 :

Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa Diisi S jika sehat, diisi klasifikasi/diagnosis penyakit jika sakit Diisi † jika meninggal dan tulis penyebab kematian

14-37 :

Diisi tanggal diperiksa Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan, Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu Diisi B jika baru pertama kali ditimbang Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

38-44 :

Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan

45 :

Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

46 :

Diisi keterangan baru atau pindah domisili

Vit. A 6 Bulan HB Jan Feb Mar Apr Mei 14 15 16 17 18

Jun 19

Jul 20

Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Jun 31

Jul 32

Ags Sep Okt Nov Des 33 34 35 36 37

38

0- BCG... ....... DPT/HB DPT/HB DPT/HB Campak 7 hari .................. (1).. .. ................ (2) .... ................. (3)..... ................ Polio 1 ...................Polio ....................Polio .........................Po 2 3 lio 4

39

40

41

42

43

44

Kematian Post neonatal

Ket.

45

46

REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH Dusun/RW

:

Desa /Kelurahan

PELAYANAN ANAK BALITA DAN PR No Urut

No. Index

1

2

Nama

TGL LAHIR

3

L/P

4

NAMA ORTU

5

ALAMAT RT/RW

6

PUNYA BUKU KIA

7

8

Jan (Tahun I) 9

Feb

Mar 10

Apr 11

Mei 12

Jun 13

Jul 14

Keterangan Definisi Operasional (di cover) 7: Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA 9-56 :

Diisi tanggal diperiksa Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan, Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu Diisi B jika baru pertama kali ditimbang Diisi Δ jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD)

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Februari Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus Diisi M bila balita sakit di MTBS Diisi R bila dirujuk 57 :

Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

58 :

Diisi keterangan baru atau pindah domisili

Agus 15

Sep 16

Okt 17

Nov 18

Des 19

20

Jan (Tahun II) 21

Feb

Mar 22

Apr 23

Mei 24

Jun 25

Jul 26

Agus 27

Sep 28

Okt 29

Nov 30

Des 31

32

Jan (Tahun III) 33

Feb

Mar 34

Apr 35

Mei 36

37

Lembar KIA - 8

REGISTER KOHORT KESEHATAN ANAK BALI TA :

MENINGGAL

PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH Ket.

Tgl dan penyebab kematian Jun

Jul 38

Agus 39

Sep 40

Okt 41

Nov 42

43

Jan (Tahun Des IV) 44 45

Feb

Mar 46

Apr 47

Mei 48

Jun 49

Jul 50

Agus 51

Sep 52

Okt 53

Nov 54

Des 55

Jan (Tahun V)

Feb

Mar

Apr

Mei

Juni

Juli

Agus

Sept

Okt

Nov

Des 56

57

58

LAPORAN KEMATIAN IBU

Lembar KIA-9

PUSKESMAS

:

PROPINSI

:

DESA

:

ALAMAT

:

KABUPATEN

:

BIDAN

:

TELP/FAX

:

KECAMATAN

:

BULAN

:

TAHUN :

Pemeriksaan Kematian +

Perdarahan

Infeksi

Distosia

Lain-lain

HDK

Perdarahan

Infeksi

Lain-lian

Tanggal

Jam

Pembukaan Serviks (cm)

Rumah

Jalan

Polindes

Pustu

Puskesmas

RB

RSIA

RSU

RS Odha

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

KETERANGAN

HDK

9

Lain-lain

8

Infeksi

7

Perdarahan

6

Tempat Kematian

HDK

Jam

Saat Nifas

>6 minggu

3

Tanggal

Nama Suami

Persalinan

Buatan

2

Nama Lengkap

Hamil > 20 Minggu

Spontan

1

No. Ibu

Umur (Thn/bl)

No

Hamil 1 Tahun

Nama Ibu/Ayah

> 1 Bulan

Nama Bayi

> 1 Minggu

No.Bayi