13. Boli Musculare

Boli musculare (Miopatii)

Boli musculare 



Miopatii cu componentă genetică:  Miopatii ereditare (Distrofii musculare progresive). Reprezintă alterări primare a fibrei musculare, cu evoluţie cronică progresivă spre agravare şi în care există aproape întotdeauna antecedente familiale.  Miopatiile congenitale. Sunt datorate unor anomalii congenitale de dezvoltare a fibrelor musculare în timpul perioadei fetale. (central coree disease, miopatia nemalinică, miopatia tubulară).  Miopatiile metabolice. Sunt secundare unor disfuncţii în metabolismul glucidic (glicogenoze), lipidic (lipidoze), sau a metabolismului oxidativ (bolile mitocondriale). Miopatii dobândite  Miopatii toxice şi medicamentoase  Miopatii inflamatorii  Miopatii endocrine.

Distrofii musculare progresive

DMP Duchenne   

  



Este cea mai frecventă şi cea mai severă DMP. Are o prevalenţă de 23/100 000 loc (unul din 3 500 băieţi născuţi) Are transmisie X recesivă, gena 21, pe bratul scurt Mutaţia genetică determină un deficit al distrofinei, proteină implicată în menţinerea arhitecturii normale a membranei musculare (muşchi striaţi, miocard) Pentru aproximativ 2/3 din copii mamele sunt purtătoarele mutaţiei. Unele au semne clinice discrete ale DMP şi o creştere a enzimelor musculare În cazul mamelor purtătoare se poate face determinarea sexului copilului prin analiza lichidului de amniocenteză şi, dacă este vorba despre un băiat, se poate identifica mutaţia în biopsia de trofoblast. Pentru 1/3 din pacienţi nu mamele sunt transmiţătoarele bolii ci este vorba de o mutaţie care se produce pe parcursul embriogenezei.

DMP Duchenne-aspect clinic        

Boala debutează în jurul vârstei de 3-5 ani prin atrofii la nivelul musculaturii centurii scapulare Mersul este dansant, cu bazinul legănat la mutarea greutăţii de pe un picior pe celălalt, pacienţii prezintă hiperlordoză Pacienţii urcă greu scările şi se ridică greu din şezând. La ridicare se „caţără” pe propriul corp ( semnul Gowers) Se asociază o pseudohipertrofie a deltoizilor şi moleţilor (de unde numele de DMP pseudohipertofică) Apare şi retard intelectual şi afectare cardiacă - tulburări de ritm şi conducere Mersul este precoce afectat, pacienţii cad des (în ciuda „picioarelor de fotbalist”- muschiul este inlocuit cu grasimi si tesut conjunctiv) În jurul vârstei de 10 ani nu mai pot umbla, sunt afectaţi muşchii axiali şi respiratori.

DMP Duchenne Analize de laborator  EMG

confirmă atingerea miogenă  Enzimele musculare (CPK) sunt mult crescute încă de la naştere, se menţin crescute în perioada de evoluţie a bolii. În fazele tardive, după epuizarea masei musculare, valorile pot fi normale.  Biopsia musculară confirmă atrofia musculară cu necroză musculară şi proliferare conjunctivă.

DMP Becker    

 

Este considerată o formă mai uşoară a DMP Duchenne Incidenta: 30/100 000 nou nascuti baieti Anomalia este tot la nivelul cromozomului X, are transmisie recesivă Nu este vorba de un deficit complet al distrofinei ci de prezenţa acesteia în cantitate mică sau de o structură anormală a acesteia Debutul simptomatologiei este mai tardiv, între 5-15 ani şi evoluţia este mai lentă Între cele două tipuri de DMP există numeroase forme intermediare.

Variatii fenotipice ale carentei de distrofina  Spectru

larg al deficitului motor  Un mare numar de pacienti cu caractere intermediare  Toti au:  

Cantitati diminuate de distrofina Dimensiuni anormale ale distrofinei

Distrofia miotonica Steinert     

Defectul genetic pe cromozomul 19 (19q13.3) Transmisie autosomal dominantă Cea mai frecventa distrofie musculara Incidenta: 13,5/100 000, egal femei, barbati Aspect clinic  



  

Debutul bolii este la adultul tânăr Atrofii musculare, deficit motor distal la nivelul mâinilor, antebraţelor, apoi afectarea gâtului, feţei ( faţă emaciată, ptoză), în formele avansate cu disatrie marcată, tulburări de deglutiţie fenomenul miotonic: lentoare anormală a relaxării musculare (fenomenul miotonic se evidenţiază cel mai bine dimineaţa, fără antrenament muscular: strângerea forţată a pumnului şi degetelor este urmată de imposibilitatea întinderii degetelor câteva minute, iar la nivelul limbii, percuţia zonei laterale a limbii determină contracţia musculaturii şi limba apare bilobată) Pacienţii mai prezintă: cataractă, calviţie, hipogonadism, retard mintal mediu, tulburări cardiace( tulburări de ritm şi conducere). Evoluţia este variabilă, se poate ajunge la invaliditate importantă Există fenomenul de anticipaţie: simptomatologia şi evoluţia bolii sunt tot mai severe la generaţiile următoare.

Distrofia miotonica Steinert 

Examinări paraclinice  



EMG evidenţiază afectarea miogenă şi fenomenul miotonic, biopsia confirmă diagnosticul Enzimele musculare au valori normale.

Tratament   

Nu există un tratament specific Sfatul genetic este important tratamente paliative: supravegherea si tratamentul tulburărilor de ritm, tratament oftalmologic pentru cataractă.

EMG: distonie

DMP facio-scapulo-humerala (Landouzy- Dejerine) 

 

Genetică. Bratul lung al cromozomului 4. Transmisia este autosomal dominantă Incidenta 1/20 000 Aspect clinic  







Debutul este în adolescenţă sau la adultul tânăr(sub 30 ani) Pacienţii prezintă atrofia marcată a centurii scapulare şi feţei: nu pot ridica braţele (nu se pot pieptăna, nu-şi pot face igiena personală, se îmbracă cu mare dificultate), mobilitatea facială este redusă, nu pot fluiera, nu pot surade, nu pot inchide complet ochii Evoluţia este lentă, dar pot determina un grad important de invaliditate 20% din cazuri deficitul se poate extinde si la centura pelviana

Examinări paraclinice. EMG şi biopsia musculară confirmă afectarea miogenă. Enzimele musculare sunt normale sau usor crescute

DMP de centura  

Genetică. Ereditatea este variabilă, cel mai frecvent autosomal recesivă. Aspect clinic    



Debutul este la 20-30 ani prin afectarea centurii pelviene, apoi scapulare Evoluţia este lentă Mers leganat, cu mutarea greutatii de pe un picior pe altul = mers miopatic Insuficienta respiratorie prin afectarea diafragmului

Examinările paraclinice  

EMG şi biopsia musculară arată afectarea miogenă Enzimele musculare sunt uşor crescute sau normale.

Distrofia oculofaringiana   

Oftalmoplegie externa progresiva Autosomal dominant Clinic:   



Ptoza Tulburari de deglutitie Deficit la nivelul gatului

Laborator:  

EMG miopatic Enzime de 2-3X mai mari

Distrofia musculara congenitala   

Autosomal recesiva Expresie anormala a unor proteine asociate distrofinei Clinic:       

De la nastere sau din primele luni de viata Hipotonie Deficit proximal la nivelul membrelor Contracturi la genunchi, cot, glezne, pumn care duc la artrogripoze Deficit in teritoriul N. Facial Crize epileptice Retard mintal

Distrofii musculare distale debut tardiv 

Varietatea Welander   



Transmitere autosomal dominanta, in tarile scandinave Debut la 40-50 ani Deficit motor la nivelul mainilor, tardiv la membrele inferioare

Alte forme cu debut tardiv  

Transmitere autosomal dominanta Debut la membrele inferioare- loja anterioara a gambei

Miopatiile distale debut la adultul tanar  Autosomal

recesive  Debut in loja anterioara a gambei  Debut in loja posterioara a gambei ( miopatia Miyoshi)

Miopatii congenitale 

   

Sunt un grup eterogen de boli musculare a căror individualizare se face prin examinări histoenzimatice ale materialului de biopsie musculară  miopatia nemalinică  central core disease  centronucleara Transmiterea este variabilă în funcţie de tip. Copii prezintă hipotonie severă care poate determina insuficienţă respiratorie Formele cu debut la adultul tânăr determină afectarea progresivă a centurilor şi a musculaturii extrinseci oculomotorii Evoluţia este lentă

Central core disease

Miopatie nemalinica

Miopatie centronucleara

Miopatie miotubulara

Miopatii metabolice  

Apar în bolile numite „tezaurismoze”: glicogenoze, lipidoze, miopatii mitocondriale. Glicogenoze:  glicocenoza tip 2 (boala de Pompe): există un deficit de maltază acidă. Transmiterea este autosomal recesivă. La copii apare hipotonie generalizată, insuficienţă respiratorie severă cu evoluţie rapid fatală. La adult apare un tablou clinic de miopatie a centurilor cu atingere respiratorie şi macroglosie  Glicogenoza tip 5 (boala Mac –Ardle): există un deficit de fosforilază. Transmiterea este autosomal recesivă. Debutul bolii este în copilărie, adolescenţă, cu dureri şi crampe musculare la efort. În timpul efortului muscular nu creşte acidul lactic.

Boli mitocondriale: 







 

Formează un grup eterogen care au în comun anomalii mitocondriale care se evidenţiază în materialul de biopsie musculară Apar: fibre roşii, dezorganizate, determinate de acumularea mitocondriilor anormale. Vârsta de debut este variată, manifestările clinice pot să apară de la naştere până la vârsta adultă. Semnele clinice sunt şi ele variabile: intoleranţă la efort, mialgii, afectarea mişcărilor oculare izolat sau în asociere cu afectarea musculaturii centurilor, sau pot să apară afectarea SNC (ataxie, crize comiţiale) şi semne senzoriale(retinopatie, surditate). Transmisia se face de la mamă (doar ovulul are mitocondrii). Diagnosticul se pune pe biopsie musculară şi pe creşterea anormală a acidului lactic la efort.

Miopatie mitocondriala Kearns-Sayre

Miopatie mitocondriala Kearns-Sayre

Miopatii dobandite 

Miopatii metabolice   



Miopatii toxice, medicamentoase  



hipertiroidism: afectează centurile, pacienţii nu se pot ridica din şezând, nu se pot pieptăna. Există şi forme acute datorate hipopotasemiei. - hipotiroidismul: pacienţii au crampe musculare şi fenomene pseudomiotonice şi pot prezenta atrofii sau hipertrofii musculare. - hipercorticismul (boala Cushing), hiperparatiroidismul pot determina fenomene miopatice. toxice: alcoolul poate determina miopatie acută necrozantă (cu mioglobinurie) sau cronică - medicamente: fibraţii, statinele determină frecvent miopatie acută, administrarea prelungită de cortizon determină miopatie şi administrarea cronică de diuretice şi laxative prin hipopotasemie secundară determină miopatie.

Miozite  

polimiozite şi dermatomiozite alte miopatii inflamatorii apar în viroze (coxakie, virusuri gripale, HIV) parazitoze (cisticercoză, trichineloză). Pacienţii prezintă dureri musculare şi deficit motor în contextul unui sindrom inflamator.

Paralizii periodice  Pacientii

prezinta slabiciune (mai rar paralizie) musculara periodica  Examenul neurologic este normal intre crize  Anamneza este decisiva  Afectiunile sunt ereditare, autosomal dominante

Paralizii periodice simptome   

 



Debut devreme, mai rar dupa 25 ani Pacientii prezinta paralizii periodice Paraliziile apar in timpul mesei sau in timpul somnului, niciodata in timpul unui efort sustinut Pacientii sunt constienti in timpul atacurilor In evolutie poate aparea o slabiciune musculara permanenta Toate au tratament si pot fi prevenite

Paralizia periodica hipokaliemica           

Transmitere autosomal dominanta 2/3 Sporadica 1/3 Barbatii mai frecvent si mai sever atinsi Debut in adolescenta. Rareori sub 10 ani sau peste 25 ani Frecventa variabila a acceselor: zinic-unul pe an Durata accesului: 3-4 ore-24 ore Accesele sunt provocate de mese bogate in glucide sau sodiu Intereseaza predominant musculatura proximala Rareori afecteaza musculatura oculara, bulbara, respiratorie Laborator: hipopotasemie EKG- semne de hipopotasemie

Paralizia periodica hipokaliemica 



Fiziopatologie:  Anomalii ale membranei, aparat contractil normal  Scaderea globala a K  Actiunea insulinei nu determina intrarea K in celula  Poate fi provocata de perfuzii cu glucoza si insulina Tratament  In accesul paralitic: saruri de K (KCl)  



PO 0,2-0,4 mmol/kg repetat la 15-30 min IV: 0,1 mmol/kg in bolus, poate fi repetat sau perfuzii in ser fiziologic, sub supravegherea ionogramei

Profilaxie: 

Spironolactona 25-100 mg/zi

Paralizii periodice datorate canalelor de sodiu  Accese

scurte 1-2 ore  frecventa mare  Fenomene miotonice  Debut la 1-2 ani  Autosomal dominante, rar sporadice  Forme clinice:  

Paralizia periodica normo si hiperkaliemica Paramiotonia congenitala

Paralizia periodica normo si hiperkaliemica       

Mai corect: sensibila la potasiu Deficit motor la nivelul membrelor, rareori mm respiratori Posibil si tulburari de ritm (daca exista hiperkaliemie) Adeseori parestezii si mialgii Hiperpotasemie la 50% din pacienti. Exista hiperpotasemie adeseori si in perioadele intercritice Tratament: glucoza,furosemid, acetazolamida Profilaxie: hidroclorotiazida

Paramiotonia congenitala 

 



Accese spontane sau provocate de frig, caracterizate prin slabiciune musculara si redoare musculara Transmitere autosomal dominanta Defect de inactivare voltaj dependenta a unei fractiuni a canalelor de Na, care are ca rezultat o depolarizare persistenta, cu inexcitabilitate ulterioara a membranei Tratament:  

Diuretice Hidroclorid de mexiletin pentru efectul miotonic