13 ABORTO SÉPTICO (1)

ABORTO SÉPTICO X IM E N A M O S Q U E R A T A P IA M D. GINECO-OBSTETRA UNIVERSIDAD DEL VALLE  ALTO RIESGO OBSTETRICO - HUV 

CASO CLINICO • •

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Mujer de 21 años G3P2 FUM Desconocida, p. de embarazo (+), historia de caída de escaleras con posterior sangrado vaginal abundante con coágulos, desde hace 24 h fiebre y somnolencia, consultan a hospital periférico de donde remiten. Antecedentes: niega Revisión de síntomas por sistemas: niega maniobras abortivas, abortivas, refiere refiere disnea, dolor abdominal generalizado

CASO CLINICO • •

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Mujer de 21 años G3P2 FUM Desconocida, p. de embarazo (+), historia de caída de escaleras con posterior sangrado vaginal abundante con coágulos, desde hace 24 h fiebre y somnolencia, consultan a hospital periférico de donde remiten. Antecedentes: niega Revisión de síntomas por sistemas: niega maniobras abortivas, abortivas, refiere refiere disnea, dolor abdominal generalizado

C A S O C L IN IC O • • • •

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  TA: TA: 80/40 80/40 FC: 120 LPM FR: 28 T: 38,3° 38,3° Escleras ictéricas C/p no sobreagregados sobreagregados no soplos Abdomen: dolor a palpación de hcd, murphy (+) Especuloscopia: cuello de aspecto sano, no secreciones  TV: Utero 12 ss cervix largo posterior y cerrado, duro, no secreciones fétidas. Ext: llenado capilar 2 seg SNC: Glasgow 14/15, somnolienta

C A S O C LIN IC O •

DX: DOLOR ABDOMINAL A ESTUDIO  –  –  –  –  –

COLECISTITIS AGUDA ABSCESO HEPÁTICO PIELONEFRITIS DREPANOCITOSIS SEPSIS ABDOMINAL

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PLAN: TAC ABDOMINAL DE URGENCIA

C A S O C LIN IC O •

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12 horas de ingreso. Valoración por Cx General NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL PENDIENTE EXAMEN ABDOMINAL, SS: CPK   TOTAL, MICROAGLUTINACIONES PARA LEPTOSPIRA 07-05-09 11:00H CX GENERAL PT CON SEPSIS DE ORIGEN DESCONOCIDO PROBLEMAS:  –  –  –

HIPOKALEMIA AC METABÓLICA COMPENSADA  TROMBOCITOPENIA - BANDEMIA

C A S O C LIN IC O • • • •

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 TA: 100/60 FC: 100 LPM FR. 20 T: 38° ICTERICIA, MUCOSAS SECAS MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO ABDOMEN SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL A: PT CON SIRS SIN FOCO CLARO, HEPATOMEGALIA POSIBLEMENTE POR LEPTOSPIRA O DENGUE, POR HALLAZGO ECOGRAFICO EN UTERO, SESOLICITA NUEVA VALORACIÓN POR GINECOLOGIA. HEMOCULTIVO – UROCULTIVO – RX TORAX – VALORACIÓN POR GINECOLOGÍA – REANIMACIÓN LEV: 1000 CC C/ 4H, FRAGMIN, DIPIRONA, CEFTRIAXONE + METRONIDAZOL

C A S O C LIN IC O • •

14:35 H DE INGRESO ECO ABDOMINAL TOTAL  –  –

HEPATOMEGALIA UTERO AUMENTADO DE TAMAÑO 12,4 X 5,5 X 5,4 CM ENDOMETRIO ECOGÉNICO HOMOGÉNEO SIN IMAGEN DE EMBARAZO EN SU INTERIOR DE 15,2 MM, OVARIOS DE  TAMAÑO Y APARIENCIA NORMAL, NO LIQUIDO. DESCARTAR ABORTO INCOMPLETO

C A S O C LIN IC O •

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42:00 HORAS DE INGRESO NUEVA VALORACIÓN POR GINECOLOGIA PT EN REGULAR ESTADO GENERAL FC: 105 LPM FR: 28 TA: 115/80 FEBRIL AL TACTO, CON ICTERICIA  TOS CON ESPECTORACIÓN SANGUINOLENTA DOLOR A PALPACION DEFENSA VOLUNTARIA EN HCD Y MURPHY + G/U: CERVIX POSTERIOR LARGO Y CERRADO, UTERO NO AUMENTADODE TAMAÑO, SIN SANGRADO. HEMATURIA EN CISTOFLO NUEVA ECO POR GINECOLOGIA PARA ACLARAR DATOS ENTRE HALLAZGOS CLINICOS CON LOS DE LA ECOGRAFIA

C A S O C LIN IC O • • •

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50:00 HORAS DE INGRESO ECO PELVICA TRANSVAGINAL UTERO EN AVF HIPOECOICO, CONTORNOS NORMLAES, DE 11,4 X 4,5 X 3,7 CM SIN MIOMAS, ENDOMETRIO HETEROGENERO CON LÍQUIDO EN SU INTERIOR DE 7 MM. OVARIOS DE FORMA TAMAÑO Y ECOGENICIDAD NORMAL OD: 1,86 X 1,63 X 1,15 CM OI: 4,05 X 3,08 X 1,78 CM SE OBSERVA A NIVEL DE ANEXO IZQUIERDO IMAGEN TUBULAR SERPENTIGINOSA, QUE NO PINTA CON EL DOPPLER COLOR Y MUY DOLOROSA, SE SUGUIERE HIDROSALPINX VS PIOSALPINX, ESCASO LIQUIDO LIBRE EN FONDO DE SACO POSTERIOR, NO LIQUIDO LIBRE EN FOSA HEPATO NI ESPLENO RENAL, DERRAME PLEURAL IZQUIERDO. CONCLUSIÓN: HALLAZGOS DE HIDRO O PIOSALPINX + ANEXO DOLOROSO IZQUIERDO´+ LIQUIDO LIBRE

C A S O C LIN IC O •

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56:00 HORAS DE INGRESO – VALORACION POR GINECOLOGIA   TA: 90/50 FC: 117 FR. 21 T: 37° MUCOSAS PALIDAS E ICTERICAS CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES BIBASALES DOLOR EN HCD E HIPOGASTRIO UTERO EN AVF DE TAMAÑO NORMAL NO DOLOROSO A LA MOVILIZACIÓN, CERVIX CERRADO SIN FLUJO NI SANGRADO, SENSACIONDE MASA HACIA ANEXO DERECHO DE UNOS 4 CM. A/P: PT CON ABORTO INDUCIDO CON MISOPROSTOL HACE 6 DIAS CON FALLA MULTIORGÁNICA, SE CONSIDERA ASI SEVERO SE PROGRAMA PARA HISTERECTOMIA ABD TOTAL Y Y ESTABILIZACION EN UCI, TRANSFUSION DE PLAQUETAS Y REANIMACIÓN CON BOLOS DE CRISTALOIDES, PASO DE CVC.

C A S O C LIN IC O •

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61:00 HORAS LAPAROTOMIA EXPLORATORIA + HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL SANGRADO EN CAPA PROFUSO DE TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Y MUSCULAR UTERO PALIDO DE 8 SS HIPOTÓNICO E HIPOPERFUNDIDO  TEJIDOS PARAMETRIALES Y CERVIX INFILTRADOS POR MATERIAL PURULENTO, FRIABLES. CAVIDAD ENDOMETRIAL CON CONTENIDO PURULENTO VASOS PELVICOS TROMBOSADOS

C A S O C LIN IC O •

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PT COMPLETO 13 DIAS EN UCI CON REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECANICA POR SDRA CUYA CAUSA FUE UN EMBOLISMO PULMONAR SÉPTICO, CON RESPUESTA AL MANEJO CON ANTICOAGULACIÓN. REQUIRIO LAPAROTOMIA POR HEMOPERITONEO + EMPAQUETAMIENTO Y  TERCER PROCEDIMIENTO PARA REVISIÓN, DESEMPAQUETAMIENTO Y CIERRE DE PARED ABDOMINAL ACTUALMENTE EXTUBADA Y EN MANEJO EN UCIM, PARA VIGILANCIA CLINICA Y MANEJO

DEFINICIÓN •

ABORTO  –

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Expulsión de cualquier producto de la gestación antes de la semana 22 o feto con peso < 500 gr.

ABORTO SÉPTICO  –

LEVE •

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MODERADO •

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Infección limitada a productos ovulares Infección ovular, miometrio y parametrios

SEVERO •

Infección diseminada más allá de las estructura pélvicas

DEFINICIÓN •

ABORTO INDUCIDO  –  –

Limitaciones legales para su realización Modo de realización • • • •

 Tallos de vegetales Elementos punzantes Misoprostol indicado por no médicos Legrados con inadecuada técnica aseptica

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Complicación infecciosa de un legrado obstétrico  –

ETIOLOGIA

HISTORIA CLINICA •

Síntomas  –  –  –

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Fiebre Dolor abdominal bajo Sangrado vaginal

Retraso del diagnóstico por temor de la paciente a informar la realización del procedimiento de manera ilegal.  –

Sospecha de aborto: prueba de embarazo

EXAMEN FISICO • • • • • •

Fiebre  Taquicardia  Taquipnea Estado de conciencia Mucosas: secas - ictericas Examen abdominal: signo de rebote y/o defensa voluntaria

EXAMEN FISICO •

Examen pélvico »

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Inspección de genitales externos: buscar laceraciones, secreciones. 

 –



Especuloscopia: evaluar paredes vaginales y cervix, buscar laceraciones, celulitis, sangrado, pus o productos de la gestación características de estos (fetidos), restos de material vegetal u otros.

EXAMEN FISICO •

Examen pélvico »

 –

Examen bimanual: tamaño uterino, sensibilidad al mover el cérvix, características del útero al palparlo (duro – reblandecido), características del cérvix (abierto – cerrado) 

 –



Secreción por cérvix: sanguinolenta, fétida, purulenta.

PARACLINICOS • • • • • •

Prueba de embarazo Hemograma Hemocultivos Creatinina Uroanálisis / urocultivo Ecografia pélvica transvaginal  –





Sospecha colección intrapélvica (absceso – hematoma sobreinfectado por perforación uterina)

CLASIFICACIÓN Y MANEJO •

IDENTIFICAR EL ESTADO INFECCIOSO EN EL QUE SE ENCUENTRA LA PACIENTE



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ABORTO SEPTICO LEVE  –  –  –

Remover productos de la concepción Antibióticos de amplio espectro Clindamicina + gentamicina •

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Alternativa: metronidazol + ceftriaxone Fallo terapeutico: piperacilina -

C LA S IFIC A C IÓ N Y M A N E JO •

ABORTO SÉPTICO MODERADO  –  –  –

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Remover productos de la concepción Manejo de la sepsis Antibióticos de amplio espectro endovenosos Clindamicina + gentamicina •

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Alternativa: metronidazol + ceftriaxone Fallo terapeutico: piperacilina tazobactam

C LA S IFIC A C IÓ N Y M A N E JO  –  –

 –



Vigilancia clínica hasta completar 48 horas afebril y/o mejoría de sepsis. Si evolución clínica postlegrado con persistencia de signos o síntomas de sepsis realizar histerectomia abdominal total.

C LA S IFIC A C IÓ N Y M A N E JO •

ABORTO SÉPTICO SEVERO  –

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Sepsis  –

 –

Manejo multidisciplinario UCI »

• •

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SEPSIS SEVERA CHOQUE SÉPTICO

CLASIFICACIÓN Y MANEJO •

Aplicar el protocolo de la campaña de supervivencia para sepsis severa o choque séptico  –

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MANEJO EN LAS PRIMERAS 6 HORAS DE IDENTIFICADO EL CASO INICIAR ANTIBIOTICO EN LA PRIMERA HORA DE REANIMACIÓN Pencilina cristalina + clindamicina + ceftriaxone Alternativa: ciprofloxacino + metronidazol

C LA S IFIC A C IÓ N Y M A N E JO •

ABORTO SÉPTICO SEVERO  –

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Realización de histerectomía abdominal total Lavado de cavidad abdomino – pelvica en caso de colecciones purulentas Considerar uso de sistema de vacio (“vacum pack”) •

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Empaquetamiento por coagulopatia secundaria Limitar lavados abdominales en caso

ABORTO SÉPTICO 



SIGNOS Y SINTOMAS DE SIRS + EXAMEN FISICO GENITOURINARIO

C O N C LU S IO N E S •

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Frente a la paciente con sospecha de aborto séptico realizar prueba de embarazo. Realizar un adecuado examen de la paciente para determinar el grado de infección en que se encuentra. No dudar ante la realización de cirugía definitiva (histerectomia abdominal total) en una paciente que no responde al manejo.

C O N C LU S IO N E S •

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Realizar protocolos de antibioticoterapia de acuerdo a la sensibilidad y resistencia de los gérmenes en cada institución. Realizar manejo multidisciplinario de las pacientes en caso de que el grado de infección lo amerite (sepsis severa o choque séptico).