128343664 Laporan Kasus Mola Hidatidosa

Laporan Kasus MOLA HIDATIDOSA PEMBIMBING : dr. Zufrial Arief, Sp.OG PENYUSUN : Jatu Sarasanti 030.08.130 Yurike Natalie 030.08.266 Arini Nurlela 030.08.040 Andriati Nadhilah W 030.06.027

IDENTITAS •  Nama

: Ny. D

• Usia

: 48 tahun

• Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

• Agama

: Islam

• Suku

: Jawa

• Alamat

: Harjosari Lor, Adiwerna

• MRS

: 4 Juni 2013

ANAMNESIS

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

• keluar darah dari jalan lahir sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit •  Nyeri perut, mual, muntah  berisi makanan

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeselo Slawi dengan keluhan keluar darah dari vagina sejak  satu bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku darah yang keluar dari vagina berwarna hitam, dalam sehari habis 2 pembalut sehari. Terdapat nyeri  perut. Mual (+), muntah (+) berisi makanan. Pasien mengaku pusing dan  juga lemas.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat keluhan yang serupa. Pasien juga menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien. • Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal.

Riwayat Penyakit Alergi

• Pasien mengatakan tidak  mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan.

Riwayat Obstetri

• Pasien mengaku menikah 1 kali, dengan suami sekarang • Pasien mengatakan mengalami haid pertama (menarke) pada usia 13 tahun. Pasien memiliki siklus haid yang teratur  (±30hari). HPHT : Maret 2013 • Riwayat ANC : tidak pernah • Riwayat USG: tidak pernah • Riwayat KB : -

Status Generalis •

Keadaan umum : baik 

•

Kesadaran

•

Tanda Vital

: compos mentis

 –  Tekanan darah

: 110/80 mmHg

 –  Frekuensi nadi

: 80 x/menit

 –  Frekuensi napas

: 20 x/menit

 –  Suhu

: 36,5oC

•

Mata

: anemis (-/-), ikterus (-/-)

•

Jantung

: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

•

Paru

: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

•

Ekstremitas

: edema - -

•

akral teraba hangat +

+

STATUS GINEKOLOGI •

Abdomen :

•

Inspeksi tanda-tanda

: abdomen tampak mengalami pembesaran, tidak ada

•  peradangan, bekas operasi (-). •

Palpasi : teraba tinggi fundus uteri 2 jari diatas simpisis pubis,  balotement (-), tidak teraba bagian janin, nyeri tekan (+)

•

Inspekulo

•

Porsio ukuran normal, tampak licin, erosi (-), tampak jaringan mola, stolsel (+), perdarahan aktif (-), massa (-), peradangan (-)

•

VT :

•

Dinding vagina normal, massa (-) , porsio licin, Ø (+), teraba jaringan (+), nyeri goyang porsio (-), Adneksa Parametrium Cavum Douglass dextra et sinistra dbn, korpus uteri antefleksi, 12minggu, lunak.

Laboratorium Hematologi

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Leukosit

8.6

10^3/ul

3.6-11.0

Eritrosit

3.9

10^6/ul

3.8-5.20

Hemoglobin

12.3

g/dl

11.7-15.5

Hematokrit

35

%

35-47

Trombosit

253

10^3/ul

150-400

Eosinofil

2.4

%

2.00-4.00

Basofil

0.20

%

0-1

 Netrofil

65.30

%

50-70

Limfosit

21.20

%

25-40

Monosit

10.90

%

2-8

DIFF COUNT

Hematologi

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

APTT Test

25.9

Detik

25.5-42.1

PT Test

11.1

Detik

9.7-13.1

Golongan Darah O Rhesus Factor

Positif 

Kimia Klinik  GDS

75

Mg/dl

75-140

Ureum

33.0

Mg/dl

17.1-42.8

Kreatinin

0.60

Mg/dl

0.40-1.00

SGOT

81

u/l

13-33

SGPT

100

u/l

6.0-30.0

HBsAg

Non reaktif

Non reaktif 

Penatalaksanaan Rencana Diagnosis Rencana Terapi Rencana Monitoring Kie Pasien dan Keluarga

• Cek β-HCG • PA

• Infus RL 23 tpm • Pro Kuretase • Observasi keadaan umum dan vital sign • Observasi perdarahan

Pembahasan •

Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stoma villus ko rialis langka, vaskularisasi dan edematus. Janin biasanya meninggal akan tetapi villus -villus yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan adalah sebagai segugus buah anggur. (Wiknjosastro, Hanifa, dkk, 2002 : 339). Mola dapat mengandung janin (mola parsial) atau tidak terdapat janin di dalamnya (mola komplit). Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui, faktor  –  faktor yang dapat menyebabkan antara lain, faktor ovum, imunoselektif dari tropoblast, keadaan sosioekonomi yang rendah, paritas tinggi, kekurangan protein, infeksi virus dan factor  kromosom yang belum jelas.

•

Pada kasus ini, faktor resiko terjadinya kehamilan mola kemungkinan dikarenakan keadaan sosioekonomi yang rendah, sehingga kekurangan asupan protein dan asam folat. Kemungkinan penyebab lain masih belum dapat diidentifikasi.

•

Pada pasien ini, ciri-ciri mola yang dapat dilihat antara lain perdarahan uterus yang merupakan gejala utama pada kasus, gejala ini bervariasi mulai dari spo ting sampai  perdarahan yang banyak. Selain itu, gejala lain yang ditampakkan pasien yang dapat digali dari anamnesis yaitu hiperemesis gravidarum, dimana ± 1 bu lan sebelumnya  pasien mengeluhkan mual muntah >10x sehari, hal ini merupakan salah satu manifestasi klinis yang ditimbulkan mola akibat peningkatan kadar beta HCG. Gerakan janin juga tidak pernah dirasakan pasien selama hamil, dimana pada kehamilan normal gerakan  janin sudah mulai bisa dirasakan pada minggu ke 18-20.

•

Hasil pemeriksaan didapatkan status generalis tekanan darah dan nadi masih dalam batas normal. Status lokalis, didapatkan konjungtiva tidak anemis, namun pemeriksaan lain masih dalam batas normal. Pemeriksaan obstetri, TFU dua jari diatas simphisis pubis, djj tidak dinilai, balotement (-), dan tidak  teraba bagian janin. Hasil pemeriksaan dengan inspekulo dan VT semakin mempertegas diagnosis, dimana dengan inspekulo dapat terlihat pembukaan servix dan jaringan mola. Pada VT teraba pula jaringan mola dan korpus uteri dengan konsistensi lunak, ukuran 12 minggu.

•

Dalam pemeriksaan ini, USG digunakan untuk mengetahui adanya jaringan mola yang masih tersisa dalam uterus. Untuk penatalaksanaan,  suction curetase dilakukan pada pasien ini dan didapatkan darah keluar bersama cairan  berwarna coklat dan jaringan mola ± 75 gram. Ada tidaknya janin tidak dapat diketahui dari temuan intra kuretase karena sebagian besar jaringan mola sudah mengalami ekspulsi spontan. Tindakan  suction curetage pada pasien ini sudah tepat dilakukan dan perlu tindakan kuret ke-2 (7-10 hari berikutnya) untuk memastikan tidak ada jaringan mola yang tersisa. Sebagai  penatalaksanaan lanjutan pasien sebaiknya menunda kehamilan selama 12  bulan dengan menggunakan kontrasepsi. Tindakan histerektomi total merupakan pilihan pada pasien ini dikarenakan pasien dalam kasus ini tergolong beresiko tinggi yang memiliki kriteria usia lebih dari 30 tahun,  paritas 4 atau lebih, dan uterus yang sangat besar yaitu setinggi pusat atau lebih.