1.2.5.5 Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelayanan Puskesmas

Form.1.2.5.5 Rev.00

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAYANAN UPTD PUSKESMAS XXX TAHUN 2015 Unit :…………………………………………………………………... NamaPetugas :………………………………………………………………….. TanggalPelaksanaan : ………………………………………………………………….. No

Kegiatan

Ya

1.

Apakah

Petugasmengumpulkan data program danpelayanan?

2.

Apakah

Petugasmenganalisis data program danpelayanan?

3.

Apakah

4.

Apakah

5.

Apakah

6.

Apakah

7.

Apakah

8.

Apakah

9.

Apakah

Petugasmenginventarispermasalahan di program danpelayanan? Petugasmencaripenyebabmasalah di program danpelayanan? Petugasmengundanganggotadan unit terkaitdenganmasalah program danpelayanan? Petugasmenyiapkanadministrasipertemuan monitoring? Petugasmembukaacarapertemuanpembahasan monitoring pelaksanaankegiatan program danpelayanan? Petugasmembahaspermasalahan yang menjadipokokbahasanpertemuan? Petugasmemberikansolusipecahanmasalah?

10.

Apakah

11.

Apakah

12.

Apakah

13.

Apakah

14.

Apakah

15.

Apakah

Tidak

Petugasdanpesertapertemuanmenyepakatisolusi yang akandilakukan? Petugasmembagitugaspenyelesaianpermasalahansesu aitugasdanwewenangmasing-masingpeserta? Petugasdananggotapertemuansepakatpelaksanaan monitoring setiap tri wulan? Petugasdanseluruhpenanggungjawab program membuat RTL sesuaidenganpermasalahan yang ditemukan? Petugasdanpesertapertemuanmenyelesaikantugassesu aidenganpembagiantugas yang telahdisepakati? Petugasmendokumentasikanhasildari monitoring danevaluasi?

Auditor

…………………………. NIP………………………

TidakB erlaku