123doc Benh An Soi Nieu Quan

 

BỆNH ÁN NGOẠI TIẾT NIỆU

 

I- PHẦN HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: NGUYỄN T 2. Tuổi: 54 3. Giới nh: Nữ 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Nông 6. Địa chỉ: 7. Ngày vào viện: 8h28 ngày 19/04/2021 8. Ngày làm bệnh án: 9h00 ngày 20/04/2021

 

II-BỆNH SỬ  1. Lý do vào viện: Đau vùng hông lưng P 2. Quá trình bệnh lý: -quét Cáchnhà, ngàyđau nhập 1 tuần, bệnh hông lưng P khi lanviện ra trước bụng, đaunhân âm ỉ,đau đôivùng lúc co quặn từng cơn,đang mỗi cơn kéo dài 2p, đau kèm buồn nôn nhưng không nôn, không có tư thế giảm đau, đau ngay cả khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân không sốt, không ểu buốt, không rắt,giảm nướcđau ểukhông vàng rõ trong, lượng nhân tự muaểu thuốc loại không và liều rõ lượng đểnước uốngểu. trongBệnh 5 ngày,sau dùng thuốc bệnh nhân đỡ đau ít. Sáng ngày nhập viện, sau tập thể dục ,bệnh nhân đau vùng hông lưng P nhiều hơn, lo lắng nên bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Đ lúc 8h28p.

 

* Ghi nhận lúc vào viện: -Bệnh nhân tỉnh, ếp xúc tốt, da niêm mạc hồng -Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/phút   Nhiệt độ: 37   Huyết áp: 100/70 mmHg   Nhịp thở: 20 lần/phút   Cân nặng: 50kg Chiều cao: 1m5 -Tuyến giáp không lớn, hệ thống lông tóc móng bình thường •

-Nhịp m đều, rõ, lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales bệnh lý.

 

-Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng. Gan lách không sờ thấy Murphy (-), Macburney (-) -Đau vùng hông lưng P, nước ểu vàng trong. -Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 2 bên -Không có cầu bàng quang -Không có dấu thần kinh khu trú -Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường Chỉ định cận lâm sàng: CTM, tổng phân ch nước ểu, định lượng glucose, định lượng ure, XQ ngực thẳng, thời gian prothrombin, định lượng Fibrinogen, thời gian Thromboplasn

 

•

Chẩn đoán vào viện: Sỏi niệu quản (P)

* Ghi nhận tại khoa Ngoại Tiết Niệu  ( lúc 10h40 ngày 19/04/2021 ) •

•

Bệnh nhân tỉnh táo, ếp xúc tốt, da niêm mạc hồng Sinh hiệu:

      •

•

•

•

•

•

•

•

Đau tức vùng hông (P) Nước ểu vàng trong Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Cầu bàng quang (-) Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-) Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường Siêu âm: Thận (P) ứ dịch độ II-III KUB: Sỏi niệu quản (P) đoạn 1/3 dưới

Mạch: 75 lần/phút Nhiệt độ: 37 Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

 

* Chẩn đoán tại khoa: -Bệnh chính: Sỏi niệu quản (P) 1/3 dưới/ Sỏi thận 2 bên. -Bệnh kèm: không rõ -Biến chứng: Thận (P) ứ dịch độ đ ộ II-III * Diễn biến tại bệnh phòng ( 10h40 ngày 19/04/2021 - 9h ngày 20/4/2021 ) -Bệnh nhân tỉnh táo, ếp xúc tốt -Huyết động ổn -Còn đau âm ỉ hông (P) -Nước ểu vàng trong

 

III-TIỀN SỬ  1. Bản thân Nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản (P) năm 2007 và 2017 •

Chưa ghi nhận èn sử dị ứng thuốc và thức ăn. 2.Gia đình: Gia đình không ai bị sỏi thận, suy thận, thận đa nang •

•

 

IV-THĂM KHÁM HIỆN TẠI (9h ngày 20/4/2021) 1. Toàn Toàn thân th ân Bệnh nhân tỉnh, ếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Sinh hiệu: Mạch: 75 lần/phút Nhiệt độ: 37

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Huyết áp: 20 120/60 mmHg Nhịp thở: lần/phút Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy Hệ thống lông tóc móng bình thường

 

IV-THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt) 2. Các cơ quan: a)Thận - ết niệu •

•

•

•

•

•

Đau âm ỉ hông (P), không lan Không ểu buốt, ểu rắt, nước ểu vàng trong, lượng nước ểu khoảng 1000ml/24h Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không thấy u cục Ấn đau vùng hông lưng (P) Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bên (-) (- ) Chạm thận (-), bập bệnh thận (-), cầu bàng quang (-)

 

IV-THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt) b) Tuần hoàn Không đau tức ngực, không hồi hộp •

•

•

•

Mỏm m đập khoảng gian sườn V trên đường trung đòn T Nhịp m đều, T1-T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý Mạch quay, mạch mu chân bắt rõ trùng nhịp m

 

IV-THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt) c)Hô hấp Không ho, không khó thở •

•

•

•

•

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung thanh đều 2 bên Gõ trong Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales bệnh lý

 

IV-THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt) d)Tiêu hóa Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn •

•

•

Trung đại ện thường, không êu chảy, không táo bón Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, điểm Murphy (-), điểm Macbuney (-)

 

IV-THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt) e) Thần kinh, cơ xương khớp Không đau đầu, không chóng mặt •

•

•

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Không đau cơ, không cứng khớp, các khớp trong giới hạn vận động bình thường.

 

IV-THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt) •

•

f) Các cơ quan khác Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường

 

V) CẬN LÂM SÀNG 1. Công thức máu (19/4/2021) WBC

6.7*109/L

NEU%

64.5%

LYM%

24.6%

RBC

4.95*1012/L

HGB

130 g/l

MCV

85.5 fL

MCH

28.1 pg

PLT

309*109/L

 

V) CẬN LÂM SÀNG 1. Tổng phân ch nước ểu(19/4/2021) Color

Vàng

SG ( tỷ trọng)

1.014

pH

6.5

Leukocytes

100

Nitrite

(-)

Protein

(-)

Glucose

(-)

Ketones

(-)

Urobilinogen

(-)

Bilirubin

(-)

Ery

10 Ery/microlit

 

V) CẬN LÂM SÀNG (tt) 3) Sinh hóa máu (19/4/2021) Glucose

6.18 mmol/l

Urea

3.8 mmol/l

creanin

70.4 mol/l

 

V) CẬN LÂM SÀNG (tt) 4) Siêu âm bụng -Thận: Thận P có sỏi d # 17*17mm, ứ nước độ II-III. Thận T có sỏi d# 9*5mm, không ứ nước, chủ mô bình thường -Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

•

•

 

V) CẬN LÂM SÀNG (tt) 5) XQ bụng KUB * Theo dõi sỏi thận 2 bên * Theo dõi sỏi niệu quản P đoạn ểu khung

 

V) CẬN LÂM SÀNG (tt) 6) Đông máu Prothrombin: Prothr ombin: 12 sec •

•

•

Thromboplasn: 34.8 sec Định lượng Fibrinogen: 2.87 g/l

 

VI- TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 54 tuổi vào viện vì đau vùng hông lưng (P), qua khai thác bệnh sử, ền sử, khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra một số hội chứng và dấucơn chứng +Dấu chứng đausau: quặn thận không điển hình: bệnh nhân đau vùng hông lưng P khi đang quét nhà, đau lan ra trước bụng, đau âm ỉ, đôi lúc co quặn từng cơn, mỗi cơn kéo dài 2p, đau kèm buồn nôn nhưng không nôn, không có tư thế giảm đau, đau ngay cả khi nghỉ ngơi

 

VI- TÓM TẮT BỆNH ÁN (tt) +Dấu chứng sỏi thận hai bên: □ Thận P có sỏi d # 17*17mm, ứ nước độ II-III. □Thận T có sỏi d# 9*5mm, không ứ nước, chủ mô bình thường   +KUB: TD sỏi thận 2 bên +Dấu chứng sỏi niệu quản (P) TD sỏi niệu quản P đoạn ểu khung +Dấu chứng có giá trị khác: Tiểu máu vi thể: 10 Ery/microlit •

•

•

•

Leukocytes: 100

 

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ •

•

•

Bệnh chính: Sỏi niệu quản P 1/3 dưới/sỏi thận 2 bên Bệnh kèm: không Biến chứng: Thận phải ứ nước độ II

VII - BIỆN LUẬN

 

1. BNBệnh nữ 54chính: tuổi, vào viện vì đau âm ỉ vùng hông P, trên BN có cơn đau quặn thận không điển hình kết hợp với Xquang có hình ảnh sỏi niệu quản P 1/3 dưới nên em chẩn đoán BN sỏi niệu quản P 1/3 dưới. Tiền sử ghi nhận BN có 2 lần mổ nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản P. P. Theo nghiên cứu của hiệp hội thận học châu Âu, có khoảng 50% trường hợp tái phát sỏi tái phát một lần trong đời nên sỏi niệu quản lần này nghĩ nhiều là đợt tái phát. Về nguyê nguyênn nhân: Trên BN có đau âm ỉ vùng thắt lưng P 1 tuần, đôi khi có đau quặn từng cơn, nghĩ nhiều nguyên nhân gây ra cơn đau quặn là do sỏi niệu quản có nguồn gốc từ thận rớt •

xuống, với dịch 80% nhân của sỏi niệuDo quản xuất phát từ sỏi thận và hìnhkết ảnhhợp Xquang, siêutễâm cónguyên hình ảnh sỏi thận 2 bên. đó,làhướng tới nguyên nhân gây sỏi niệu quản P trên BN này là do sỏi thận P rơi xuống. Về sỏi thận: BN có cơn đau quặn thận không điển hình, trên xquang và siêu âm có hình ảnh sỏi thận 2 bên. Nên em nghĩ chẩn đoán sỏi thận 2 bên trên BN này là phù hợp. •

 

- Về chẩn đoán phân biệt: •

•

•

•

Sỏi túi mật, viêm mật cấp: BN nghiệm không sốt, không da khám túi mật không to, túi Murphy (-), xét nước ểuvàng có màu vàng thấy trong, không có hiện diện sắc tố mật, siêu âm không phát hiện sỏi mật nên loại trừ nguyên nhân này. Viêm ruột thừa: BN đau âm ỉ vùng thắt lưng phải sau đó lan ra trước bụng, tuy nhiên không nôn, không buồn nôn, Mac Burney (-), không sốt, bạch cầu không tăng, siêu âm bụng không thấy hình ảnh viêm ruột thừa nên loại trừ nguyên nhân này Viêm tụy cấp: BN không đau thượng vị, bụng không chướng hơi, siêu âm không thấy hình ảnh tổn thường tụy t ụy nên loại trừ nguyên nhân này U nang buồng trứng xoắn: BN có buồn nôn nhưng không có biểu hiện đau dữtrứng dội vùng phải, siêu âmnày. không phát hiện bất thường ở buồng nênhố loạichậu trừ nguyên nhân

 

- Biện luận phần biến chứng: •

•

•

Về biến chứng, trên lâm sàng bệnh nhân có đau tức hông lưng P âm ỉ, khám có chạmPthận (-), bập bềnhsỏithận kếtkích hợpthước với kết quả cậnvàlâm sàng có thận ứ nước độ II-III, thận(-)(P) 17*7mm KUB ghisiêu nhậnâmchùm sỏi niệu quản (P) 1/3 dưới nghĩ đến biến chứng thận ứ nước do tắc nghẽn đường niệu nguyên nhân do sỏi. Bệnh nhân có trên sỏi thận bênchưa nên nguy cơ suy cấpthiểu trên bệnh là rất cao. Tuycòn Tuy nhiên lâm 2ssàng àng ghi nhận dấuthận chứng niệu, nhân ure máu 3,8mmol/L creanine máu 70,4 umol/L trong giới hạn bình thường. Nên hiện tại chưa nghĩ tới biến chứng suy thận cấp trên bệnh nhân này, này, tuy nhiên cần theo dõi và loại bỏ nguyên nhân tắc nghẽn ngay để tránh biến chứng suy thận cấp cho bệnh nhân. Trên bệnh nhân này có bạch cầu niệu (+) 100/uL và hồng cầu niệu (+) 10/Ul nghĩ tới biến chứng nhiễm trùng đường niệu nguyên nhân do sỏi. Tuy nhiên lâm sàng bệnh nhân không có rối loạn ểu như ểu buốt, ểu rắt, hội chứng nhiễm trùng như sốt, rét run, bạch cầu trong giới hạn bình thường nên em đề nghị cấy

nước ểu để làm rõ biến chứng và ến hành điều trị cho bệnh nhân  

CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG •

•

•

Bệnh chính: Sỏi niệu quản P 1/3 dưới/sỏi thận 2 bên Bệnh kèm: không Biến chứng: Thận phải ứ nước độ II

 

VIII) ĐIỀU TRỊ •

•

Bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 dưới, kèm sỏi thận 2 bên: (P) 17*7mm, (T) 9*5mm với thận (P) ứ nước độ 2-3 nên có chỉ định phẫu thuật lấy sỏi, cần làm thêm CT scan để đánh giá rõ hơn kích thước, vị trítrí củacủa sỏisỏi niệu quản thấybất lớnthường hơn socấu với trúc sỏi ởcủa đàithận thậnvà P), vị thận (P) Pvà(trên khảoKUB sát các các cơ quan lân cận. Phương pháp lấy sỏi: do sỏi niệu quản ở đoạn 1/3 dưới ( kích thước > 2cm?) kèm sỏi thận phải kích thước > 1cm, nên chọn phương pháp lấy sỏi qua nội soi niệu quản (URS) trên bệnh nhân này.

 

TIÊN LƯỢNG •

•

Tiên lượng gần: khá, sau nội soi niệu quản lấy sỏi (đặt sonde JJ) bệnh nhân có thể có biểu hiện đau, ểu máu, ểu buốt… -Tiênsửlượng xa: khá, nhântán vẫnsỏi cóqua nguynộicơsoi táiniệu phátquản sỏi trở lại với ền sỏi niệu quảnbệnh (P) được 2 lần (năm 2007 và 2017)

 

Chăm sóc, theo dõi và điều trị sau tán sỏi •

•

•

•

•

•

Sau tán sỏi người bệnh thường có biểu hiện đau hông lưng, mạn sườn bên tán sỏi, đi ểu buốt, ểu dắt, nước ểu hồng.  Khi được chuyển nhẹ người và bắt bệnh đầu vận động dần. về buồng bệnh sau 6 ếng thì cho ăn Ngàyy hôm sau cho vận động và ăn uống bình thường. Chú ý cho người Ngà bệnh uống nhiều nước đảm bảo 2 - 3 lít/ngày. Theo dõi nước ểu về màu sắc, nh chất và số lượng. Đảm bảo cân bằng nước và điện giải. Theo dõi nhiệt độ để phát hiện nhiễm khuẩn đường ết niệu.

 

Chăm sóc, theo dõi và điều trị sau tán sỏi •

•

•

•

•

•

•

•

Nếu không có nhiễm khuẩn đường ết niệu thì ngày hôm sau rút sonde bàng quang và cho người bệnh ra viện. Nếu có nhiễm khuẩn đường ết niệu thì điều trị kháng sinh đến khi hết viêm. Trước khi người bệnh ra viện cho kiểm tra lại bằng chụp hệ ết niệu không chuẩn bị và siêu âm hệ ết niệu. Nếu :  Còn mảnh sỏi > 5mm ở trên thận hoặc niệu quản 1/3 trên thì ếp tục tán sỏi bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, nếu ở niệu quản đoạn thấp thì tán sỏi nội soi lần 2. Còn mảnh sỏi < 5mm: điều trị nội khoa. Khi người bệnh ra viện hẹn thời gian khám lại để kiểm tra sỏi còn hay hết và rút sonde niệu quản. Thời gian lưu sonde niệu quản tùy theo từng trường hợp cụ thể, có thể từ 1 - 4 tuần.  Hẹn người bệnh khám lại định kỳ 6 tháng/lần để phát hiện sỏi tái phát hoặc biến chứng xa là hẹp niệu quản

 

DỰ PHÒNG SỎI TÁI PHÁT •

•

•

•

•

•

•

•

Bệnh nhân ền sử đã có 2 lần nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản P, lần này vào viện ếp tục ghi nhận có sỏi niệu quản P 1/3 dưới chứng tỏ có sỏi tái phát trên bệnh nhân. Cần tư vấn để dự phòng tái phát sỏi cho bệnh nhân: Lượng nước nhập Lượng nước nhập: 2,5-3 l/ngày. Uống mỗi 2-4h. Đi ểu 2-2,5l/ngày. Chế độ ăn: Ăn kiêng (tránh êu thụ lượng lớn vitamin). Ăn nhiều rau và chất xơ. Lượng calcium: 1000-1200 mg/ngày. mg/ngày. Hạn chế muối: 4-5g/ngày 4-5g /ngày.. Hạn chế protein động vật 0,8-1g/kg/ngày 0,8-1g /kg/ngày Lối sống Duy trì BMI 18-25 kg/m2 Hoạt động thể lực, cân bằng lượng nước mất.