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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuación diagnóstica y terapéutica ante una fractura vertebral J. Farrerons Minguella, J. Malouf Sierra, A. Laiz Alonso y V. Longobardi Steiman Metabolismo Mineral. Servicio de Medicina Interna. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Diagnóstico En la práctica clínica nos enfrentamos a la fractura vertebral por dos vías distintas. En unos casos, diagnosticamos la fractura por presentar el paciente dolor vertebral agudo, insoportable, que impide la deambulación y que le obliga a una consulta urgente. El diagnóstico lo establece una radiografía centrada en la zona dolorosa. En otros casos, el diagnóstico es casual, al realizarse una radiografía por otros motivos y descubrir que el paciente es portador de una fractura vertebral. En ambos casos el diagnóstico lo establece la radiología. El primer paso frente a una fractura vertebral es el diagnóstico diferencial. El interrogatorio debe descartar el antecedente traumático; los impactos producidos en accidentes de circulación o las caídas desde alturas no ofrecen dudas. Por acuerdo general, se considera que las fracturas que se originan tras caídas en bipedestación, de la silla, de la cama, y, en general, de una altura de unos pocos centímetros, son atraumáticas, llamadas también por fragilidad, y sintomáticas de osteoporosis. Como se ve en la tabla 1, son numerosas las posibles causas, y el diagnóstico requiere diferentes exploraciones y medios diagnósticos. De modo general, la fractura osteoporótica se reconoce en la radiografía por acompañarse de signos de rarefacción ósea: menor densidad en la placa, refuerzo de la trabeculización vertical por pérdida de las trabéculas horizontales y, sobre todo, por la afectación generalizada de todas las vértebras. Las causas más frecuentes de rarefacción ósea se presentan en la tabla 2. En la osteoporosis queda respetado el arco posterior, y los platillos vertebrales suelen tener depresiones y discontinuidades. En la osteomalacia los platillos no presentan solución de continuidad, son muy lisos, y predominan las fracturas bicóncavas que afectan a varios cuerpos vertebrales; además, hay trastornos del calTABLA 1

Causas más frecuentes de la alteración del contorno vertebral Metabólicas: osteoporosis, osteomalacia, hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget Infecciosas: piógenas, tuberculosas, otras Neoplasias: mieloma, metástasis, enfermedad de Hodgkin, hemangioma Miscelánea: traumáticas, artrosis, enfermedad de Scheuermann, mastocitosis, enfermedad de Gaucher, enfermedad de células falciformes, sarcoidosis, amiloidosis En negrilla: entidades con las que se suele plantear el diagnóstico diferencial con mayor frecuencia.

TABLA 2

Causas más usuales de rarefacción ósea Osteoporosis Osteomalacia Hiperparatiroidismo Neoplasias

cio, del fosfato, de la parathormona y de los metabolitos de la vitamina D. En las espondilitis, en el mieloma, en las metástasis vertebrales y en los tumores primarios óseos se afectan parcelas de la vértebra y suelen invadir, en unos casos, el arco posterior y, en otros, las partes blandas. Estas particularidades junto a la anamnesis, las pruebas específicas (inmunoelectroforesis, proteinuria de Bence Jones, anemia, reactantes de fase aguda elevados), la fiebre, los abscesos de partes blandas, el malestar general, etc., hacen fácil el diagnóstico. Las fracturas vertebrales adoptan la forma en cuña anterior, forma bicóncava, aplastamiento total o en galleta, y, raramente, cuña posterior. Se utiliza la clasificación de Gennant para valorar la intensidad de la fractura, y atendiendo a la pérdida de altura anterior, media o posterior, la fractura es leve o de grado 1 cuando la disminución de la altura alcanza del 21% al 25%; es moderada o de grado 2 cuando la disminución representa más del 25% y no supera el 45%; y es severa o de grado 3 cuando la disminución supera el 45%. Es importante no confundir la fractura vertebral con la enfermedad de Scheuermann (afecta a varios cuerpos vertebrales, aparece en la juventud, y destaca la afectación de las superficies articulares con numerosas depresiones y nódulos de Schmorl). De los problemas que se plantean a menudo, uno es distinguir una fractura reciente de una antigua (especialmente en el marco de pacientes con múltiples fracturas vertebrales que acuden a consulta con dolor intenso) y otro, separar la fractura benigna (no tumoral), de la fractura patológica (tumoral) en el anciano (fig. 1). Si disponemos de radiografías previas, la comparación aclarará la duda. Hay que ser escrupulosos en establecer una buena correlación clínico-radiológica antes de aceptar que el dolor se justifica por la alteración morfológica vertebral. Si no se dispone de radiografías previas hay que acudir a otras exploraciones. La gammagrafía ósea con difosfonato de 99Tc (DP-99Tc) es de gran ayuda1. La positividad se muestra por un aumento de captación Medicine. 2006;9(60):3913-3915

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Pérdida de altura vertebral anterior, media o posterior > 20%

Fractura vertebral

Osteoporosis

Metástasis tumoral

Fractura aguda: Correlación clínico-Rx: + Comparación con Rx previas: nueva fx Gamma DP-Tc-99: + RM: hiposeñal en T1 hiperseñal en T2

RM: hiposeñal en T1 hiposeñal en T2

Fractura antigua: Correlación clínico-Rx: – Comparación con Rx previas: fx antigua Gamma DP-Tc99: – durante el dolor RM: normoseñal en T1 (o aumentada) normoseñal en T2

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico de la fractura vertebral.

Rx: radiografía; Fx: fractura; RM: resonancia magnética.

lineal y transversa en el cuerpo vertebral inmediata de la fractura (en casos excepcionales puede retrasarse hasta 15 días) y que se mantiene de 8 a 9 meses, desapareciendo después (puede durar de 3 a 18 meses). Con esta premisa es fácil separar una fractura antigua de una reciente, descartar un dolor vertebral como secundario a una fractura y descubrir una fractura vertebral que pasaba desapercibida. Con la tomografía gammagráfica (SPECT) se puede identificar la causa de un dolor vertebral persistente después de una fractura debido a una lesión en las facetas articulares2. La resonancia magnética (RM) también es de gran ayuda en el diagnóstico de la fractura vertebral. En la fase aguda se observa una atenuación de la señal en secuencia T1, y un aumento en T2 y en STIR. Además, tiene la ventaja de que descarta la afectación de partes blandas que puede acompañar a una lesión neoplásica, hecho importante, ya que ésta da lugar a imágenes secuenciales muy parecidas. Este tipo de señal persiste durante unos 30 días y se normaliza a los 3 meses. En las fracturas antiguas puede verse una secuencia T1 aumentada, que se cree es el resultado de la acumulación grasa en la médula ósea.

Tratamiento Tiene tres vertientes bien definidas y con entidad propia, que, a su vez, se imbrican unas con otras. Son el tratamiento 3914

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del dolor, el tratamiento de la deformidad ósea y el tratamiento de la enfermedad causal: la osteoporosis. El dolor es difícil de suprimir, debido a que al propio de la fractura se le superpone el causado por las tensiones secundarias sobre los ligamentos, los tendones y las cápsulas de las facetas interapofisarias. Además estos pacientes sufren de dificultades respiratorias y contracturas secundarias. En cualquier caso, los analgésicos menores son suficientes y no hay que recurrir a los mórficos. Es imprescindible hacer sesiones de respiración diafragmática junto a fisioterapia basada en ejercicios isométricos de la musculatura paravertebral y extensión de la columna3. Con ello se consigue una mejoría espectacular en el 100% de los casos. Cuando asistimos a un caso con fracturas previas y gran inestabilidad de la columna, utilizaremos corsés de hiperextensión, tipo marco de Jewett, con el propósito de sacar al enfermo de la cama lo antes posible y nunca más tarde de 2 ó 3 días. Pasada la fase aguda, hay que prescindir del corsé para evitar la atrofia muscular y el empeoramiento de la osteoporosis. El tratamiento quirúrgico está indicado en aquellos casos con compromiso neurológico o con gran riesgo de que esto ocurra (fracturas conminutas del cuerpo con fragmentación posterior). En estos casos hay que estabilizar la fractura con implantes. En las fracturas por fragilidad el arco posterior está conservado, y la inestabilidad vertebral es excepcional. Hoy, sin embargo, disponemos de métodos quirúrgicos que nos permiten corregir la deformación vertebral y que a

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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA ANTE UNA FRACTURA VERTEBRAL

su vez ayudan a controlar el dolor. Son la vertebroplastia y la cifoplastia. Con la vertebroplastia4 se introduce cemento acrílico por vía pedicular, extrapedicular o lateral mediante un trócar y una pequeña incisión en la piel. El cemento se entremezcla con las trabéculas y al endurecerse refuerza la vértebra. La reacción exotérmica de polimerización ayuda a controlar el dolor, y se cree que se debe al efecto de destruir las terminaciones nerviosas. Se recomienda en fracturas agudas y al cabo de 1 a 2 meses, pero no más tarde. Las complicaciones clínicas no llegan al 2%. Con la cifoplastia5 se introduce un balón en el interior del cuerpo vertebral fracturado. Una vez dentro se hincha, con lo que se consigue impactar las trabéculas contra los platillos y elevarlos, de manera que se reduzca la cifosis segmentaria. Se saca el balón y se inyecta la cavidad con el cemento acrílico, estabilizando el cuerpo vertebral. Esta técnica puede utilizarse en cualquier fase de la fractura y tiene un nivel de complicaciones muy bajo. Las dos técnicas endurecen la vértebra y la hacen más resitente a las fracturas, si bien, como desventaja, se ha descrito un mayor número de fracturas en las vértebras vecinas que podría deberse a una traslación de las cargas que hay que soportar.

El tratamiento de fondo de la osteoporosis se iniciará lo antes posible. Este aspecto del tratamiento se describe en otro trabajo de esta Unidad Temática.

Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. • Ryan PJ, Fogelman I. Ostoporotic vertebral fractures: diagnosis ✔ with radiography and bone scintigraphy. Radiology. 1994;190:66972.

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