1.2 Heuristic As Cognitivas en Medicina

Heurísticas cognitivas cognitivas en medicina Creo que no me están poniendo atención

Es el turno de Juan de escuchar. Si Ud. dice algo útil, él nos envía un mensaje instant instantáneo áneo

Juan está dormido

Está empleando las heurísticas

Lewis Carroll – Carroll – “A Trav ravés és del del Espejo Espejo y lo que Alicia Encontró Allí ” “Cuando uso una palabra palabra,,’ dijo Humpty Dumpty en un tono desdeñoso,, ‘significa desdeñoso ‘significa justo lo que yo quiero que signifique – signifique – ni nada más ni nada menos” menos”.

Lewis Carroll – Carroll – “A Trav ravés és del del Espejo Espejo y lo que Alicia Encontró Allí ” “Cuando uso una palabra palabra,,’ dijo Humpty Dumpty en un tono desdeñoso,, ‘significa desdeñoso ‘significa justo lo que yo quiero que signifique – signifique – ni nada más ni nada menos” menos”.

Necesidad de usar la probabilidad  Los médicos usamos diferentes palabras para

expresar expresar la misma probabilidad de un evento. evento. expresar  Usamos las mismas palabras para expresar diferentes juicios de probabilidad de un evento.  “El verdadero estado del paciente yace

encerrado dentro dentro de su cuerpo y no puede observarse directamente. directamente. El clínico debe usar pistas externas e imperfectas para tratar de inferir la verdad”. verdad”. Sox HC. Medical Decision Making. American College of Physicians. 2006

El mundo ideal en medicina •

Imagina un dato clínico que ocurre en una enfermedad de la siguiente manera: Siempre está presente en pacientes con la

enfermedad, por lo tanto si no está presente, el paciente no tiene la enfermedad. Nunca está presente en pacientes que no tienen la

enfermedad, por lo tanto si el dato clínico está presente, la enfermedad está presente.

 En la situación anterior el juicio clínico no es

necesario, basta con saber si el dato clínico está presente o no para hacer el diagnóstico.  ¡Este dato clínico NO EXISTE!  Ninguna manifestación del paciente tiene una

correspondencia unívoca con la enfermedad.  En la práctica clínica diaria los datos

patognomónicos son la excepción, en general siempre existe algún grado de incertidumbre.

 Jaime

tiene una infección en la garganta. El cultivo de exudado faríngeo muestra estreptococo beta-hemolítico.

 ¿Tiene

Jaime faringitis por estreptococo?

 Puede

que sí. Pero también puede que no.

 El

estreptococo puede vivir en la faringe sin causar infección (estado de portador).

 ¡Puede

ser una infección viral con estado portador de estreptococo!

Sox HC. Medical Decision Making. American College of Physicians. 2006

Propiedades de la probabilidad  La probabilidad de que un evento ocurra con

certeza es 1.  La probabilidad de que un evento no ocurra

con certeza es 0.  La probabilidad de que

un evento ocurra, más la probabilidad de que el mismo evento no ocurra es 1. Sox HC. Medical Decision Making. American College of Physicians. 2006

¿Por qué usar la probabilidad? •

•

•

Es indispensable para interpretar la información diagnóstica (datos clínicos, estudios de laboratorio o gabinete). Ej: Me preocupa que mi paciente tenga cáncer, ¿qué tan probable es que mi paciente tenga cáncer ahora que la prueba salió negativa?

La interpretación de la nueva información depende de lo que se creía antes de obtenerla.

Sox HC. Medical Decision Making. American College of Physicians. 2006. pág. 31

Un principio sutil pero profundo de la medicina clínica:  “LA INTERPRETACIÓN DEL RESULTADO DE

UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA DEPENDE DE LA PROBABILIDAD DE LA ENFERMEDAD ANTES DE LA PRUEBA”  Al entender esto, ¡la vida nunca será igual!  Cada vez que me pregunto: “¿qué me dice este estudio sobre mi paciente?”, debo preguntarme primero “¿qué pensaba antes de pedir la prueba?”

¿De dónde surge la probabilidad? Experiencia personal (individual y grupal)  –

“en mi experiencia los pacientes con faringitis se curan con penicilina el 90% de las veces”. Experiencia publicada – en un ensayo clínico

publicado en Lancet la penicilina cura la faringitis el 60% de las veces. Atributos

del paciente – en pacientes con SIDA

y faringitis la respuesta al tratamiento puede ser menor al 50%.

Uso de la experiencia personal para estimar probabilidad de enfermedad coronaria en un paciente con dolor torácico (CAD = coronary artery disease)

Heurísticas en medicina  Heurísticas: Son procesos mentales cognitivos que

utilizan la experiencia para estimar probabilidades.  Son “atajos” mentales usados para aprender, recordar

o comprender. Son “reglas de pulgar” (“ rules of thumb” http://es.wikipedia.org/wiki/Rule_of_thumb )  Se usan inconscientemente en la vida diaria.  Vamos a revisar tres (¡hay más de 30!):  Representatividad  Disponibilidad  Anclaje

y ajuste

Heurística de representatividad •

Definición: Proceso por el cual la probabilidad de un evento se estima por la semejanza de sus características con las de una población.

•

•

¿Cuál es la probabilidad de que el paciente A tenga la enfermedad B? Para contestar esta pregunta pensamos: ¿Qué tanto se asemeja el paciente A a la población con la enfermedad B?

Médico usando la heurística de representatividad

Médico

Paciente con dolor torácico

Factores que afectan la estimación de probabilidad usando la Heurística de representatividad

Errores en el uso de la Heurística de representatividad

Ignorar la probabilidad previa de la enfermedad Sobreestimando la probabilidad de Síndrome de Cushing en una paciente obesa, con estrías, vello facial e hipertensión leve

Errores en el uso de la Heurística de representatividad

Usar pistas clínicas que no predigan con precisión la enfermedad Al no escuchar sibilancias en un paciente con un ataque de asma muy grave, cree que no hay broncoconstricción. ¡LOS PACIENTES NO TIENEN TODOS LOS SÍNTOMAS DE LOS LIBROS DE TEXTO!

Errores en el uso de la Heurística de representatividad

Estar demasiado seguro del diagnóstico cuando hay predictores redundantes Si los signos de una enfermedad con frecuencia ocurren  juntos, cada hallazgo adicional NO aumenta la probabilidad de manera proporcional

Errores en el uso de la Heurística de representatividad

Usar erróneamente la regresión a la media como evidencia diagnóstica Los cambios en el estado del paciente no necesariamente son efecto del tratamiento. Pueden deberse a variación biológica o por azar.

Ejemplo de regresión a la media en un paciente sano

Ejemplo de regresión a la media en un paciente enfermo

Errores en el uso de la Heurística de representatividad

Comparar al paciente con una experiencia pequeña, no representativa de la enfermedad La experiencia personal del médico es solo una muestra del universo de pacientes. Una experiencia personal limitada puede no ser representativa de la población.

Heurística de disponibilidad •

Definición: La probabilidad de un evento es  juzgada por la facilidad con la que es recordado.

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•

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Disponibilidad es el proceso por el que el recuerdo es potenciado por la repetición. Eventos frecuentes son más fáciles de recordar. Otros factores: intensidad, emociones, consecuencias para el médico, rareza, reciente.

Heurística de Disponibilidad El médico acaba de leer un artículo sobre absceso subfrénico y sobreestima su probabilidad en un paciente con dolor abdominal

Heurística de anclaje y ajuste •

Definición: Es el proceso mental por el cual las características particulares de un paciente son usadas para estimar la probabilidad de una enfermedad.

•

Se inicia con una estimación de probabilidad inicial (anclaje) y llega a un estimado final tomando en cuenta las características individuales del paciente (ajuste).

Heurística de anclaje y ajuste

Errores en la Heurística de anclaje y ajuste  Las personas colocan el “ancla” incorrectamente.

Las estimaciones iniciales de probabilidad tienden a ser extremas (muy cerca del 1 o del 0).  Las personas tienden a “no ajustar” de manera

apropiada su estimación de probabilidad cuando hay nueva información disponible.  Una estrategia para mejorar su uso es con el

Teorema de Bayes (siguiente Sesión).

ANATOMÍA DE UNA DECISIÓN JUICIOS

EVIDENCIA

PREFERENCIAS

ANÁLISIS

JUICIOS

RESULTADOS EDDY DM. ANATOMY OF A DECISION JAMA 1990; 263:441

CURSO DE ACCIÓN

Actividades en el aula virtual  Entre en PubMed a su cuenta de My NCBI

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/myncbi/  Si no tiene cuenta regístrese. Video de ayuda en:

http://www.youtube.com/watch?v=UQBTPTTwhhU&pla ynext=1&list=PLE9FB4356F08B55E6  Vea si “uncertainty” y “decision making ” son términos

MeSH: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh  Busque estos dos términos en PubMed con el operador

Booleano “AND”, y guarde su búsqueda en My NCBI

Actividades en el aula virtual  Busque Gerd Gigerenzer en Google. ¿Quién es este

personaje y a qué ha dedicado su vida?  Busque “Gigerenzer ” como “autor” en la búsqueda

avanzada de PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/advanced  Identifique la siguiente referencia: Wegwarth O,

Gaissmaier W, Gigerenzer G. Smart strategies for doctors and doctors-in-training: heuristics in medicine. Med Educ. 2009; 43(8):721-8.  Lea el resumen y discútalo con su compañer@.