11capitulo Trauma Manejo Inicial

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CAPITULO 11 TRAUMA: MANEJO INICIAL Dr. Fabricio Gonzáles. Dr. Paúl Carrasco S.

INTRODUCCION El trauma es la tercera causa de muerte en la población mundial pero, la primera en la población menor de cuarenta años, lo que la convierte primariamente en una enfermedad de la población joven, siendo responsable de pérdidas económicas para el estado, por los altos costos que genera la atención de estas víctimas y la pérdida de su productividad.

El cuidado médico ideal para las víctimas traumatizadas y politraumatizadas es por tanto, un sistema que deberá asegurar la llegada de los cuidados al paciente de la manera más rápida y eficiente. En el Ecuador la epidemia del trauma no difiere de los países desarrollados. Los accidentes de tránsito se han convertido en una de las principales causas de mortalidad en el país. Como ejemplo, basta citar que en Quito durante el año de 1.994, en promedio, una persona ha muerto o ha resultado herida cada día. Este proceso comienza con una serie de normas y principios estipulados en el capítulo Principios de Acción para Emergencia.

Figura 12-1: Impacto Peatón vs. Vehículo.

A esto, deben sumarse los sobre costos por mal manejo, pues se estima que el 20% de los pacientes traumatizados sufren lesiones o muertes prevenibles originadas en defectos del sistema o falta de preparación de las personas encargadas de su manejo (1). En 1966 la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos definió al trauma como "la enfermedad negligente de la sociedad moderna", esto generó la creación de programas que solucionen este problema, entre los cuales se desarrolló lo que actualmente se conoce como la cadena de socorros, que no es más que una secuencia lógica y eficiente en la atención adecuada y precoz del politrauma (2). El politrauma, es la coexistencia de lesiones traumáticas múltiples, producidas por un mismo accidente, que tengan, aunque solo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente. La disminución de la morbimortalidad está ligada además a la rapidez con que el cuidado médico es provisto desde el sitio del accidente hasta la atención definitiva, con la introducción de terapia adicional que complementa el manejo anestésico quirúrgico, tales como fármacos y cuidados intensivos (3). Capitulo 11

La muerte por modalidades:

trauma

ocurre

por

tres

1. A los primeros minutos, la víctima muere por laceración del cerebro, bulbo raquídeo, sección alta de la médula, rotura de grandes vasos y paro cardíaco. La muerte es casi instantánea, la posibilidad de atención es casi nula y el paciente fallece antes de recibir alguna forma de tratamiento. 2. A la primera hora de ocurrido el accidente, por hemorragias intracerebrales, lesiones torácicas (hemo-neumotórax), ruptura del bazo o del hígado, fracturas pélvicas, trauma múltiple con hemorragia. Es en esta primera hora en la que la atención de emergencia debe administrarse, por ello se a denomina la "HORA DORADA", sobre todo para resaltar la importancia de una atención oportuna.

3. Varios

días después, generalmente mueren por complicaciones, como infecciones, o por la llamada falla orgánica multisistémica. La atención de estas víctimas será administrada sobre todo en la unidad de cuidados intensivos. La razón de esta muerte tardía puede ser la severidad de las lesiones o bien la demora en estabilizar al paciente en

91

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• Limpieza de cavidad oral y rectificación de la tráquea.

los primeros minutos después de un trauma o un proceso médico agudo (4,13). DIAGNOSTICO

• Si es urgente, realizar intubación endotraqueal con inmovilización manual alineada de la cabeza

Para efectos de detectar lesiones potencialmente mortales, se consideran situaciones de atención especial a las siguientes:

• Si el paciente está agitado o muerde, pero respira adecuadamente, colocar cánula orofaringea de Guede o Berman.

•

Caída de más de seis metros de altura

•

Salida de un vehículo en movimiento

•

Choque con un vehículo a más de 60 Km./h

•

Accidentes en motocicleta

•

Lesión de columna cervical, dorsal o lumbar

•

Fractura de pelvis o de fémur

•

Herida penetrante de cráneo, cuello, tórax, abdomen

B. Cuantificación

de

la

frecuencia

respiratoria

C. Oxigenación en alto flujo con mascarilla. SEGUNDA PRIORIDAD

•

Quemadura de segundo grado mayor al 30 % o de tercer grado mayor al 10%

•

Quemadura eléctrica de cualquier magnitud

•

Estado de choque

•

TCE con Glasgow de 10 o menos

a. Evaluación de la actividad cardiaca: • • • •

Palpar pulso femoral y carotídeo Iniciar RCP si es necesario realizar monitoreo electrocardiográfico controlar la presión arterial

b. Administración de líquidos intravenosos TERCERA PRIORIDAD

En términos generales, aún en situaciones normales, hay pacientes con lesiones irreparables en quienes no debe realizarse ninguna medida de reanimación como son la destrucción cerebral masiva o el PCR presenciado con más de 20 minutos de duración. Los demás casos requieren un máximo esfuerzo de reanimación por parte de quienes atienden a la víctima, con el establecimiento de las maniobras adecuadas que apoyan la respuesta del mismo organismo ante el trauma (5).

a. Colocar collar cervical si el paciente está inconsciente cervical.

o

se

sospecha

de

trauma

b. Utilizar las escalas de valoración del trauma c. Control de hemorragia d. Inmovilización y estabilización de fracturas e. Comunicar al centro asistencial.

SOPORTE VITAL BASICO PRIORIDADES DE LA ATENCION Se han establecido tres prioridades básicas para brindar la atención en el escenario: PRIMERA PRIORIDAD

A. Control de la vía aérea

Capitulo 11

;

(6)

El manejo inicial del paciente traumatizado comprende las acciones de soporte cuyo objetivo es el suministro de oxígeno al cerebro, corazón y órganos vitales, mientras se lleva a cabo la conducta definitiva. Esta conducta tiene preponderancia debido a que después de pocos minutos, la falta de oxigenación cerebral provoca la muerte de este órgano y, por lo tanto el paciente tiene pocas probabilidades de sobrevivir íntegramente a pesar de todos los esfuerzos que se hagan (6,7). 92

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3. Técnicas avanzadas: Para efectos nemotécnicos el soporte básico de trauma se lo dividido en cinco acciones:

Intubación orotraqueal Intubación nasotraqueal VTP. (Ventilación Transtraqueal Percutánea) Cricotiroidotomía por punción Cricotiroidotomía quirúrgica

ABC DE ATENCIÓN DEL TRAUMA A B C D E A

Vía aérea con control de la columna cervical. Respiración y ventilación Circulación con control de hemorragia Déficit neurológico Exposición total VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

La vía aérea debe ser revisada primero para determinar que este permeable. En caso de que exista cualquier tipo de obstrucción en la vía respiratoria, no puede haber un adecuado intercambio de oxígeno. Este tipo de urgencia requiere atención inmediata por el paramédico o médico de primer contacto, que lo liberaran del objeto causante mediante maniobras específicas (maniobra de Heimlich). La falta de oxigenación cerebral se caracteriza por la opresión, la angustia y la falta de colaboración. Esto puede crear confusión en el que presta asistencia. Toda maniobra que se realice para la apertura de la vía aérea debe ser hecha protegiendo la columna cervical, para esto se utilizan dos técnicas principales la elevación del mentón o el levantamiento de la mandíbula hacia arriba y hacia adelante, hay que evitar movimientos de hiperextensión, y rotación de la cabeza y cuello. Son útiles también para mantener una vía permeable las cánulas orofaringeas. El manejo definitivo de la vía aérea se logra mediante intubación oro o nasotraqueal. En este tipo de pacientes la limitación del movimiento con collares cervicales semirriguidos y tablas cortas y largas de columna es preponderante para disminuir el trauma del transporte (8,9). En resumen: 1. Inmovilizar la Columna. 2. Técnicas Básicas: Aspiración de secreciones Levantamiento del mentón Subluxación de la mandíbula Capitulo 11

Figura 11-2: Fijación alineada de la cabeza.

B

RESPIRACIÓN

La sola permeabilidad de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria. Para una eficiente ventilación se requiere una adecuada función pulmonar, y la integridad de la pared torácica y diafragma. Las tres condiciones traumáticas más frecuentes que alteran la ventilación son: neumotórax a tensión, neumotórax con herida soplante y el tórax inestable con contusión pulmonar. La ausencia de respiración espontánea o los trastornos de la misma deben ser atendidos prioritariamente. Si no respira debemos iniciar la respiración artificial (Véase RCP) Todo paciente politraumatizado grave necesita oxígeno complementario a razón de 10 a 15 litros por minuto por mascarilla(11,12) En resumen:

1.

Chequear campos pulmonares (observar, percutir, auscultar)

2.

Punción con catéter 14 en segundo espacio intercostal a nivel de línea media axilar si hay sospecha de neumotórax

3. Orificios del tórax: cerrar con apósito y esparadrapo C CIRCULACIÓN HEMORRAGIA

CON

CONTROL

DE 93

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Entre las causas de mortalidad, la que es capaz de responder al tratamiento en forma adecuada está la hemorragia. Toda hipotensión que siga a un trauma es por hipovolemia hasta que se demuestre lo contrario. Son de gran utilidad el verificar el estado de conciencia, el color de la piel y el pulso.

a.

Estado de conciencia: La pérdida de más 30% del volumen sanguíneo nos dará alteraciones como somnolencia, obnubilación y estupor. La inconsciencia se produce con pérdidas de alrededor de 50% de la volemia.

b.

Color de la piel: la pérdida del 30% del total del volumen sanguíneo nos dará una piel fría de coloración cerezo grisáceo.

c.

Pulso: más de 100 pulsaciones por minuto en un adulto, 120 en un escolar, 140 en un preescolar o 160 en un lactante puede ser un signo temprano de hipovolemia. La presencia de un pulso irregular puede encontrarse en contusión cardíaca y la ausencia de pulso central en un paro cardíaco.

Por tanto toda víctima que este fría y taquicárdica está en hipovolemia hasta que se demuestre lo contrario.

Se debe desvestir al paciente por completo para el examen, pero se lo debe cubrir con frazadas para evitar la hipotermia. En paciente traumatizados en la que pueden ser requeridos grandes volúmenes de líquidos es conveniente calentar las soluciones cristaloides de 39 a 41 grados centígrados a fin de evitar la hipotermia. No deben calentarse dextrosas, plasma, ni sangre. EMPAQUETAMIENTO Para el transporte del paciente y si se ha determinado por cinemática la probable lesión de la columna se deben seguir los siguientes pasos: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Posición manual alineada de la cabeza. ABCD y reanimación si es necesario. Colocación del collar cervical Coloque la tabla larga de columna. Inmovilización del tronco con los seguros Almohadillado debajo de la cabeza si es adulto o debajo del tronco si es niño. 7. Inmovilización mecánica de la cabeza. 8. Inmovilización de las extremidades inferiores. 9. Sujete los brazos a la tabla.

10.

Revalué el ABCDE y la circulación en las 4 extremidades(11).

Se debe colocar al menos dos catéteres intravenosos de grueso calibre (16 o 14), e iniciar una terapia vigorosa con líquidos de soluciones electrolíticas balanceadas como lactato Ringer . La colocación de grandes cantidades de solución salina podría ocasionar trastornos del pH (11,12). D DÉFICIT NEUROLÓGICO Se debe valorar el nivel de conciencia en forma rápida y práctica para lo cual utilizamos el EXAMEN MINI-NEUROLOGICO, con las siglas AVDI ( AL-VO-DO-IN): A Alerta V Responde a estímulos verbales D Responde a estímulos dolorosos I Inconsciente. Debemos además valorar el tamaño y la reacción pupilar. Toda víctima con trastorno de conciencia, trastorno de pupilas y déficit motor tiene una masa ocupativa intracraneal hasta que se demuestre lo contrario. Lo cual tiene una gran importancia en este tipo de pacientes. Si el operador tiene experiencia podrá utilizarse la escala de coma de Glasgow. E EXPOSICIÓN CON CONTROL AMBIENTAL Capitulo 11

Figura 12-3: víctima empaquetada.

HISTORIA PREVIA Es importante la recolección de algunos datos que ayudarán en el tratamiento final y definitivo de la víctima. El Colegio Americano de Cirujanos, ha elaborado una lista de preguntas mnemotécnicas que se deberán realizar siempre, para completar la historia y estas son: A alergias. M medicamentos. P patologías previas. L libaciones y últimos alimentos. A ambiente y sucesos relacionados al trauma. 94

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12.

TRANSPORTE En la mayor parte de los casos, los pacientes solo requieren transporte oportuno, para atención médica urgente, siendo víctimas estables. En un porcentaje moderado requieren además cuidado médico y paramédico antes y después del transporte (10).

Asociación Nacional de Técnicos en Emergencias Medicas. CURSO BÁSICO Y AVANZADO DE APOYO VITAL PREHOSPITALARIO EN TRAUMA. Segunda edición. México. 1993

Está demostrado que rara vez la velocidad de la ambulancia es determinante para salvar una vida, la vida se salva por las acciones que se realizan en el lugar del accidente y durante el traslado, y no como resultado de la velocidad del vehículo (12). El transporte de cualquier paciente exige el control de las siguientes condiciones: • • •

Ventilación adecuada. Volumen apropiado. Inmovilización de fracturas con riesgo.

Referencias:

1. American

Academy of Orthopaedic surgeons; "EMERGENCY CARE AND TRANSPORTATION", Cuarta Edición, Illinois, USA, 1987

2. Vargas

Zeidy, "MANUAL DEL ASISTENTE DE PRIMEROS AUXILIOS PARA EL INSTRUCTOR, PRONEM, Edit. Prolitsa, San José, Costa Rica, 1993

3. Cruz

Roja Colombiana; "MANUAL DE PRIMEROS AUXILIOS", Segunda Edición, Edit. Presencia, Bogotá, 1988

4. Caroline

Nancy; "TECNICAS DE REANIMACION Y PRIMEROS AUXILIOS", Manual para Instructores en general, LSCR y Federeción Mundial de Sociedades de Anestesia, Ginebra, 1984

5. Moskowitz M.,Osband E.; "THE COMPLETE BOOK OF

MEDICAL TESTS", Edit. Fawcett Columbine Book, New York, 1986

6. American

Heart Association; "TEXTO DE AVANZADO", Edit. Imprenta Vozandes, Quito, 1993

RCP

7. American Red Cross, "RCP-BASIC LIFE SUPPORT FOR THE PROFESSIONAL Washington, 1988

RESCUER",

Workbook,

8. Spirgi

Río; "MANUAL DE ATENCION MEDICA DE EMERGENCIA", Ministerio de Sanidad y Consumo, España, 1989

9. Gómez G. et al; "EL PACIENTE EN ESTADO CRITICO", CIB, Primera Edición, Medellín-Colombia, 1991

10. 11.

Díaz F.,"CURSO DE ENTRENAMIENTO BASICO PARA TECNICOS EN EMERGENCIAS MEDICAS", Programa de Lecciones para el Instructor, Depto.de Transporte de los EE.UU., Segunda Edición, Washington DC.

Capitulo 11

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