119 Transferencia 2021

 

 A. DATOS DE LA AMB ULANCIA ENT IDAD DEL SISTEMA

B ASE FÍSICA

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA

B. DATOS GENERALES NÚMERO HISTORIA CL ÍNICA

SEXO

UNICÓDIGO

PRIMER APELLIDO

EDAD

Nº A AM MB UL ANCIA

GINECOOBSTÉTRICA

TRAUMA

TIPO DE PACIENTE

DÍAS

HORAS

ZONA

CLÍNICA

SALUD MENTAL

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO SEGUND O A PELLIDO

CONDICIÓN DE LA EDAD

T IPOL OGÍA

SEGUNDO NOMBRE

MESES

AÑOS

IGNORADO

CONDICIÓN DEL PACIENTE

C. DIA DIAGN GN STIC STICOS OS 1.

CIE

2.

CIE

D. DATOS DE TRANSFERENCIA MOTIVO

FECHA REFERENCIA

EXÁMENESCOMPLEMENTARIOS

MEDIO DE TRANSPORTE

CONTRAREFERENCIA

DERIVACIÓN AÉREO

TERRESTRE UNICÓDIGO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA

HORA REFERENCIA INVERSA

ALTA

FLUVIAL

MARÍTIMO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

DISTRITO

PROVINCIA

DISTRITO

PROVINCIA

ORIGEN PROFESIONAL DE SALUD SOLICITANTE

CARGO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA

UNICÓDIGO

FIRMA

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

DESTINO CARGO

PROFESIONAL DE SALUD RECIBE

FIRMA

E. EQUIPOS EQUIPOS Y DISPOSITIV DISPOSITIVOS OS M DICOS ADIC ADICIONALES IONALES PARA LA TRANSFE TRANSFERENCIA RENCIA CANTIDAD

MARCA

MARCA

CANTIDAD

MARCA

MARCA

CANTIDAD

MARCA

BOMBA DE INFUSIÓN

CANTIDAD

MARCA

MONITOR PORTATIL

CANTIDAD

VENTILADOR MECÁNICO

CANTIDAD

TERMOCUNA

PERSONA QUE ENTREGA

CARGO

FIRMA

PERSONA QUE RECIBE

CARGO

FIRMA EN CASO DE TRANSPORTE PROLONGADO SE DEBE ANEXAR EL FORMULARIO 020 PARA CONTROL DE SIGNOS VITALES

F. CONSTANTES VITALES Y ESCALAS DE VALORACIÓN HORAS

FC/min

TEMPERAT TENSIÓN ARTERIAL (mm/Hg) URA ºC

FR/min

PULSIOXIM ETRIA

Glucosa mg/dl

EXAMEN PUPILAR

ESCALA DE COMA DE GLA SGOW (ECG) OC ULAR

VERBAL

MOTOR

TOTAL

OD: SI

NO

OI:

NO

REACTIVIDAD

/

%

/15

/

%

/15

ISOCORIA

/

%

/15

MIOSIS

/

%

/15

ISOCORIA

/

%

/15

MIOSIS

SI

ANISOCORIA MIDRIASIS ANISOCORIA MIDRIASIS

G. PROCEDIMIENTOS DURANTE LA TRANSFERENCIA

H. DESCARGO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS Nº

MEDICAMENTO / DISPOSITIVO

PRESENTACIÓN

CONSU MO

Nº

MED ICAMENTO / DISPOSITIVO

COMPLETAR LOS ESPACIOS BLANCOS PRESENTAC IÓN

C ONSUMO

Nº

1

5

9

2

6

10

3

7

11

4

8

12

ME MED D ICAM ICAMEN ENTO TO / DIS DISPO POSI SITI TIVO VO

PRESENT A AC C IÓN

CO ON NSUMO

 

I. NOVEDADES

J. EQUIPO DE UNIDAD DE TRANSPORTE CARGO

APELLIDOS

K. CENTRO REGULADOR DE TRANSFERENCIA CARGO

NOMBRES

APELLIDOS

NOMBRES

RADIO DESPACHADOR EVALUADOR PREHOSPITALARIO

Observaciones

Observaciones

L. DATOS TRANSPORTE HORA REQUERIMIENTO

HORA HORA / KILO KILOME METR TRAJ AJE E SALI SALIDA DA DE BA BASE SE

HORA HORA / K KIL ILOME OMETRA TRAJE JE LL LLEG EGAD ADA AA AL L ESTA ESTABL BLECI ECIMIENT M IENTO O REC RECEPT EPTOR OR

HORA HORA / KILO KILOME METR TRAJ AJE EL LLE LEGA GADA DA A AL LE EST STAB ABLE LECI CIMI MIEN ENTO TO

HO HORA RA ENTREG ENTREGA AA AL L PAC PACIEN IENTE TE

M. TRIPULACIÓN DE TRANSPORTE SANITARIO AÉREO APELLIDOS

CARGO

NOMBRES

HORA HORA CONT CONTAC ACTO TO PA PACI CIEN ENTE TE

HORA DE SALIDA DEL ESTABLECIMIENTO

HORA SALIDA DEL ESTABLECIMIENTO RECEPTOR

HORA / KILOMETRAJE LLEGADA A BASE

N. INFORMACIÓN DE LA AERONAVE FUERZAS ARMADAS

POLICÍA NACIONAL

INST. PRIVADA

CUERPO DE BOMBEROS

NOMBRE INSTITUCIÓN TIPO DE AERONAVE DATO DATOS S DE VU VUEL ELO O

ALA ROTATORIA

ALA FIJA

NO PRESURIZADA

VELOCIDAD

AL ALTI TITU TUD D

PUERTO / PUNTO ARRIBO

PUERTO / PUNTO SALIDA HORA SALIDA

PRESURIZADA

RECIBE AMBULANCIA TERRESTRE

HORA LLEGADA

SI

NO

Observaciones

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR

O. DATOS DE DESTINO DEL PACIENTE NOMBRE ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE RECIBE

DATOS DE QUIEN RECIBE

APELLIDOS

HORA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

NOMBRES

PRESENCIA DE SIGNOS VITALES

HORA DE FIRMA

 AUSENCIA DE SIGNOS VITALES

FIRMA / SELLO RECIBE

CARGO

FIRMA / SELLO ENTREGA

DATOS QUIEN ENTREGA

APELLIDOS

SNS-MSP/HCU-form.119/2021

NOMBRES

CARGO

TRANSFERENCIA (2)