11207 Casoc3 Completo

Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensión Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Examen Nacional para para Aspirantes a Residencias Médicas. Caso clínico 3 Modalidad a Distancia.

Se trata de paciente masculino de 67 años con antecedente de Diabetes Mellitus de 14 años de evolución, con última glicemia en ayuno de 310 mg/dl tratado deficientemente con glibenclamida-metformina glibenclamida-metformina 5/1000 una tab. preprandial , hipertenso de 25 años de evolución controlado con Metoprolol Metoprolol 100 mg cada cada 12 hrs., refiere hipertrigliceridemia hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia sin conocerse las últimas cifras del laboratorio. Tabaquismo positivo de 50 años de evolución, sedentarismo sedentarismo se comenta que que sufrió una caída de aproximados aproximados 5 metros de altura 8 días días previos al inicio del cuadro cuadro clínico el cual inicia con cefalea holocraneana aguda, acompañada acompañada de vómito en proyectil y posterior pérdida pérdida del estado de alerta, con deterioro neurológico neurológico importante importante y con pobre respuesta a los estímulos externos desviación de la mirada hacia la izquierda y anisocoria a expensas de midriasis izquierda, al estimulo doloroso presenta presenta pronoextensión solo de hemicuerpo hemicuerpo derecho.

1.- El diagnóstico más probable es: a) Edema cerebral tardío post-trauma. b) Hemorragia Subaracnoidea. c) Oclusión de carótida izquierda total. d) Infarto Cerebral Agudo. e) Encefalopatía Metabólica Mixta.

Hemorragia Subaracnoidea

Los signos y síntomas suelen aparecer en forma súbita en un individuo que por lo general no presentaba alteraciones neurológicas previas. El inicio frecuentemente esta precedido por una actividad física intensa, si bien se observó que en una serie de 500 pacientes con hemorragia subaracnoidea, en un 34% de los casos se desarrolló durante actividades no estresantes, y un 12% se produjo durante el sueño. Los signos y síntomas más frecuentes se enumeran en la tabla 1.

Manifestación

Porcentaje (%)

Cefalea

74-80

Náuseas y vómitos

70-80

Alteraciones de la conciencia

60-70

Pérdida transitoria de la conciencia

50

Rigidez de nuca

40-50

Tabla 1. Signos y síntomas más frecuentes.

La cefalea, que es el síntoma más frecuente, se describe como de inicio brusco, intensa e inusual. Puede también ser referida como nucalgia y fotofobia. Frecuentemente se acompaña de náuseas y vómitos. Pero no siempre es característica, dado que puede tener cualquier localización, puede ser localizada o generalizada, puede ser leve y resolver espontáneamente, o puede aliviarse con analgésicos no narcóticos. Según la Sociedad Internacional de Cefalea un primer episodio de cefalea severa o inusual no puede ser clasificado como migraña o cefalea tensional, dado que los criterios diagnósticos requieren varios episodios con características específicas (más de nueve episodios para la cefalea tensional y más de cuatro para la migraña sin aura). Frente a la primera o peor cefalea, así como a una cefalea inusual en un paciente con un patrón establecido de dolor, debe sospecharse hemorragia subaracnoidea hasta que se demuestre lo contrario. Los pacientes también pueden referir vértigo, paresia o parálisis, parestesias, diplopía, defectos en el campo visual, convulsiones y otros síntomas de foco neurológico. Aproximadamente en la mitad de los casos existe una pérdida transitoria de la conciencia al inicio del cuadro. Alrededor de la mitad de los pacientes presenta alguna alteración del sensorio, que puede variar desde la obnubilación hasta el coma. Pueden presentarse asimismo con rigidez de nuca, hipertensión o hipotensión arterial, taquicardia, fiebre, parálisis de los pares craneanos, nistagmo, hemorragia subhialoidea evidenciable en el fondo de ojo así como edema de papila. Casi el 50% de los

pacientes que desarrollan una hemorragia subaracnoidea presentan síntomas premonitorios días, semanas o meses antes del sangrado mayor. Dichos síntomas pueden ser de dos tipos: GRADO I Ausencia de síntomas, cefalea leve o rigidez de nuca leve GRADO II

Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, paresia de pares craneanos

GRADO III

Obnubilación, confusión, leve déficit motor

GRADO IV

Estupor, hemiparesia moderada a severa, rigidez de descerebración temprana o trastornos neurovegetativos

GRADO V Coma, rigidez de descerebración

De las enfermedades cerebro-vasculares, la hemorragia subaracnoidea es la causa más común de muerte súbita y usualmente los pacientes fallecen antes de llegar al hospital (Hipertensión intracraneana súbita, hemorragia intraventricular, edema pulmonar). De fácil reconocimiento es el cuadro clínico; una cefalea súbita, intensa que el paciente describe "como la más fuerte toda la vida", relacionado con el ejercicio o maniobras de valsalva (esfuerzo, coito, pujo, baño con agua fría), se acompaña de vómito y pérdida del estado de alerta. En el examen físico los clásicos signos meníngeos con alteración en estado de conciencia. A veces, durante el examen podemos ubicar signos focalizadores que nos indican dónde esta la lesión responsable del sangrado (III par: comunicante posterior; paresia faciobraquial: cerebral media, paraparesia: comunicante anterior). La presión arterial está elevada y la bradicardia expresa la hipertensión endocraneana. Cuando se interroga a estos pacientes se encuentra en un porcentaje que oscila entre 15 y 39% un dolor de cabeza no muy fuerte, "distinto", asociado con esfuerzo y que no se acompaña de fotofobia o meningismo. Es la clásica cefalea centinela  y cuya clave diagnóstica no está en la intensidad del dolor sino en lo diferente de sus características (especialmente en pacientes jóvenes con antecedentes de migrañas). Se debe a un pequeño sangrado subaracnoideo que incluso puede transcurrir sin mayor impacto clínico.

2.- Para estatificar a este paciente la escala que usted utiliza es: a) Escala de RIMEL. b) Escala de Coma de Glasgow (E.C.G) c) Escala de Hunt- Hess. d) Escala de BEKER. e) Escala de la OMS.

Clínica

La HSA es una emergencia médica, siendo esencial su diagnóstico precoz e ingreso para tratamiento en un medio adecuado. Siempre se debe sospechar la presencia de HSA cuando existe una cefalea intensa ("la más fuerte de mi vida"), de aparición brusca, pudiendo ir seguida de alteración en el sensorio. Las escalas de evaluación clínica inicial más utilizadas en los pacientes con HSA son:

HUNT - HESS (9)

WFNS (1)

GRADO I

Asintomático, o cefalea y rigidez de nuca leves.

GCS 15

GRADO II

Cefalea y rigidez de nuca moderada o grave. Par craneal.

GCS 13-14

GRADO III

Confusión o letargia, puede haber leve déficit focal.

GCS 13-14, con déficit focal

GRADO IV GRADO V

Estupor, moderada o severa hemiparesia. GCS 7-12, +/- déficit focal Coma profundo, descerebración, GCS 3-6 apariencia moribunda.

GCS: Puntuación en la escala de Glasgow. WFNS: Federación Mundial de Sociedades Neuroquirúrgicas.

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3.-La primera acción que realiza es:

a) Solicitar tele de tórax, laboratorios básicos completos (BH, QS, ES y tiempos de coagulación) b) Colocar un catéter de medición de PIC (Presión Intra Craneal) c) Colocar una sonda nasogástrica, y administrar antieméticos y procinéticos. d) Llevar al paciente de inmediato a la Unidad de Terapia Intensiva. e) Asegurar la vía aérea y canalizar al menos una vía venosa.

La hemorragia subaracnoidea es una emergencia médica y el manejo inicial consiste en: Medidas de tratamiento médico general Las medidas de tratamiento médico general son aquellas destinadas a estabilizar al paciente, favorecer su recuperación y evitar la aparición de daño secundario (progresión o empeoramiento de los síntomas por causas neurológicas o no neurológicas).

Estabilización cardiorrespiratoria: Asegurar una vía aérea permeable y considerar la necesidad de ventilación asistida en los casos de estupor o coma, mal manejo de secreciones, mala mecánica respiratoria, hipoxemia o hipercapnia. Se deben corregir enérgicamente la hipotensión y las arritmias, y ser cauteloso en el manejo de la hipertensión arterial. En los casos de hipertensión arterial el estatus neurológico del paciente puede ser una guía útil: si el paciente esta alerta significa que la presión de perfusión cerebral (PPC) es adecuada y el descenso de la tensión arterial puede disminuir el riesgo de resangrado. La hipertensión que afecta a pacientes de buen grado neurológico generalmente puede controlarse con reposo, analgésicos y bloqueantes cálcicos (nimodipina). Si con estas medidas no basta y el paciente presenta una hipertensión severa se administrarán drogas como el labetalol o enalaprilato. Si hay deterioro del sensorio, este podría deberse a un descenso de la PPC por lo que no se administrará tratamiento antihipertensivo.

4.- En relación a su diagnóstico inicial el estudio de imagen será: a) TAC de cráneo simple. b) Angiografía Carotídea bilateral. c) Angioresonancia Magnética Nuclear de Cráneo. d) Panangiografía cerebral con sustracción digital. e) Doppler carotídeo y vertebrobasilar.

Referencia de respuesta 4 y 5.

5.- Una vez seleccionado el estudio, usted espera encontrar:

a) Oclusión de la arteria carótida izquierda interna. b) Hemorragia Subaracnoidea Fisher IV en ganglios basales izquierdos. c) Malformación arterio venosa frontal izquierda Spetzler - Martin II. d) Oclusión de la arteria carótida izquierda a nivel de la bifurcación. e) Teleangiectasia a nivel del tallo cerebral.

inicial más útil

Referencia de preguntas 4 y 5 Diagnóstico

La TC es la prueba más eficaz en el diagnóstico de la HSA, (en ocasiones se puede sospechar la presencia del mismo) El estudio de elección como lo es la TC , con una sensibilidad del 95% en las primeras 24 horas, disminuyendo paulatinamente en los días subsiguientes a medida que la sangre se torna isodensa con el parénquima cerebral. Así a los tres días es del 80%, a los cinco días 70%, a la semana 50% y a las dos semanas del 30%. Es válido tener en cuenta que la hiperdensidad espontánea de la sangre en la TC depende de la concentración de hemoglobina por lo que en caso de existir anemia con una concentración de hemoglobina por debajo de 10 g/dl la misma será isodensa con el parénquima cerebral. Cabe destacar la importancia de la técnica en la realización de la TC, recomendándose cortes finos (3 mm entre cortes) a nivel de la base del cráneo ya que cortes más gruesos (10 mm) ocultan pequeñas colecciones. Por otro lado la habilidad en la correcta identificación de hemorragia en la TC varía ampliamente entre médicos emergentólogos, neurólogos y radiólogos generales. Los médicos menos experimentados, indudablemente, pueden pasar por alto anormalidades sutiles. Teniendo en cuenta la distribución y la cantidad de sangre evidenciable en la TC de cerebro se puede clasificar a la hemorragia subaracnoidea según la escala de Fisher.

La cuantificación de depósito hemático en el espacio subaracnoideo es muy difícil de determinar y la escala hoy día más utilizada es la de Fisher (3): GRADO I

No sangre cisternal.

GRADO II

Sangre difusa fina, < 1 mm en cisternas verticales.

GRADO III

Coágulo grueso cisternal, >1 mm en cisternas verticales.

. GRADO IV

Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/sangrado difuso.

Grado III + IV

La punción lumbar sólo se debe hacer cuando existen dudas de la presencia de sangre en la TC (TC inicial normal o retraso en la referencia a un centro hospitalario). Se puede plantear antes de la realización de una PL la resonancia con secuencia FLAIR (5). Aunque el TAC angiografía es capaz de detectar los aneurismas, la prueba fundamental para el diagnóstico de aneurisma sigue siendo la angiografía cerebral (11). Esta prueba se deberá realizar lo antes posible tras la hemorragia (precaución si se realiza en las primeras 6 horas del sangrado, pues parece aumenta el riesgo de resangrado), dependiendo de la disponibilidad del Servicio de Radiología. Con esta prueba se aprecian las características anatómicas del aneurisma y de los vasos de polígono de Willis, y datos esenciales para un correcto tratamiento quirúrgico. Así mismo, se puede hacer una valoración del estado de la circulación cerebral (predominancias arteriales, flujo cruzado, etc.). Si existiera vasoespasmo, su intensidad se clasifica según Fisher (3) en:

GRADO 0

No vasoespasmo

GRADO I

Mínimos cambios vasculares

GRADO II

Lumen ACA/ACM >= 1 mm.

GRADO III

ACA/ACM aprox. 0,5 mm y retraso circulatorio, carótida supraclinoidea aprox. 1,5 mm. ACA/ACM 1,5 mm.

GRADO IV

ACA: Arteria Cerebral Anterior. ACM: Arteria Cerebral Media. La TC helicoidal o la angio-TC sólo se usan como primera prueba diagnóstica en aquellos pacientes en los que no es posible realizar la angiografía o en situaciones de emergencia.

Fisher, C M; Kistler, J P; Davis, J M. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery. 6(1):1-9, January 1980.

6.- Establecido el diagnóstico en base al método seleccionado, el manejo en el espasmo severo consiste en: a) Iniciar medidas antiedema. b) Iniciar Activador del plasminogeno tisular humano. c) Iniciar Enoxiheparina en dosis altas. d) Inducir coma barbitúrico e hipotermia profunda. e) Iniciar terapia de la triple H (Hemodilución, Hipertensión e Hipervolemia)

a) Hipervolemia * Liquidos b) Hipertensión * Presores c) Hemodilución * Expansión de volumen

El tratamiento médico del vasoespasmo consiste en mantener los bloqueantes cálcicos y comenzar con el tratamiento de la triple H (Hemodilución Hipervolémica Hipertensiva) en los casos de aneurismas excluidos de la circulación. Este tratamiento a su vez consiste en la administración de un amplio plan de hidratación con cristaloides (aproximadamente 3 a 4 litros por día) y coloides (alrededor de 1 a 1,5 litro por día), llevar el hematocrito a valores de 30 a 38% e inducir hipertensión arterial con aminas vasopresoras como la dopamina, si con la expansión no alcanzare para mantener un tensión arterial media de 140 mmHg o una PPC de 120 a 130 mmHg. Las principales complicaciones del tratamiento de la triple H son el edema agudo de pulmón, el resangrado de un aneurisma no excluido y la transformación hemorrágica y edema de lesiones isquémicas previas. En el caso de vasoespasmo que se presenta en pacientes con aneurismas no excluidos se realiza una hemodilución hipervolémica normotensiva, aunque su utilidad no ha sido totalmente demostrada. Si el paciente no mejora con un tratamiento médico máximo administrado durante una a dos horas, tiene el aneurisma excluido de la circulación y no se observan infartos cerebrales en la TC en el área correspondiente a la sintomatología, podría intentarse una angioplastía con balón o bien una angioplastía química con el uso de papaverina intraarterial. Ambas técnicas resultan más útiles y son más aplicables en aquellos casos que presentan vasoespasmo territorial localizado que en los pacientes con vasoespasmo severo difuso.

7.es:

Controlado

el

espasmo

la

complicación

aguda

más

temida

por

usted

a) Crisis convulsivas. b) Aumento de la zona del infarto. c) Hidrocefalia. d) Hernia paradójica de Kernohan. e) Tromboembolia Pulmonar.

Las principales complicaciones tras la HSA son: VASOESPASMO/ISQUEMIA cuyos mecanismos aún no se comprenden bien (7). El mejor tratamiento es la prevención como ya hemos comentado anteriormente. Una vez que se desarrollan síntomas de isquemia, se ha comprobado que la Nimodipina reduce la morbilidad producida por la isquemia. La terapia Triple-H (Hipertensión: TASz150 mmHg, Hemodilución: hematocrito alrededor del 30% e Hipervolemia: Presión Venosa Central 5-10 mm H2O) se recomienda para disminuir las complicaciones producidas por el vasoespasmo, aunque no existen estudios randomizados que demuestren su beneficio. Estos pacientes tienen que estar estrechamente vigilados en UCI ya que pueden tener múltiples complicaciones neurológicas y sistémicas.

La angioplastia transluminal puede ser útil en determinados casos en los que existe un vasoespasmo a nivel carotídeo. HIDROCEFALIA: Puede aparecer en el período agudo en un 20-40% de los casos. Si el grado clínico es aceptable (I-III) y no existe deterioro neurológico, se puede adoptar una postura expectante ya que en la mayoría de los casos ocurre una resolución espontánea. Si existe deterioro clínico, se aconseja un drenaje ventricular externo, asumiéndose un aumento del riesgo de meningitis, resangrado y dependencia, por lo que se debería retirar lo antes posible (dependiendo de la cantidad de sangre en LCR).

La hidrocefalia crónica acompañada de síntomas clínicos compatibles se debe tratar con una derivación ventrículo peritoneal. CONVULSIONES: Aunque no existe una fuerte evidencia científica, algunos autores recomiendan la administración de anticonvulsivos con el fin de disminuir el riesgo de

re sangrado post-crítico. El uso a largo plazo no está recomendado, excepto en pacientes con antecedentes de convulsiones, hematomas o infartos.

HIDROCEFALIA

• Frecuencia: 8 - 34% • Hidrocefalia comunicante • Hidrocefalia obstructiva • Diagnóstico mediante la TAC

8.-La medida inmediata ante tal complicación será:

a) Inducción de coma barbitúrico. b) Solicitar la intervención del neurocirujano ventriculostomía. c) Administración de diurético y esteroides. d) Administración de Difenilhidantoína. e) Iniciar vasodilatadores.



Hidrocefalia . El

para

valorar

la

colocación

de

tratamiento de la hidrocefalia aguda consiste en la colocación de una ventriculostomía recordando que no es conveniente efectuar un drenaje demasiado rápido en presencia de un aneurisma no excluido de la circulación debido al riesgo de precipitar un nuevo sangrado.



Tratamiento quirúrgico en la HSA : * Coagulo con efecto de masa - Evacuación quirúrgica * Coagulo abierto a ventrículo - Evaluar ventriculostomía * Después de angiografía - Erradicar causa del sangrado ° MAV embolización o resección qx ° Aneurisma clipaje quirúrgico

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9.- Una vez estabilizado el paciente se debe continuar con:

a) Resonancia Magnética Nuclear de cráneo para delimitar la zona de infarto y pronóstico de secuela. b) Tomografía de cráneo simple para evaluar la efectividad del tratamiento anti edema. c) Repetir el doppler carotideo para verificar la permeabilidad vascular. d) Angiografía o Angioresonancia cerebral para localizar el sitio de sangrado y descartar un aneurisma. e) Revertir el coma barbiturico y enviar al paciente a rehabilitación.

Una vez que se confirma la HSA por la clínica y la radiología: LUGAR DE INGRESO:

A) GRADOS I-II-: Unidad de Ictus. B) GRADOS III-V: Ingreso en UVI. ANGIOGRAFIA: Realizar estudio completo (4 VASOS) en las primeras 72 horas del sangrado. Sería conveniente no realizarla en las primeras 6 horas del sangrado (en algunos estudios se ha visto que favorece el resangrado). Se realizarán las proyecciones necesarias para determinar:

1. La localización, tamaño del saco y cuello de aneurisma. 2. Relación del aneurisma con la arteria dónde se localiza. 3. Presencia, distribución de vasoespasmo arterial, si lo hubiera. En un 15-25% el estudio angiográfico es negativo (hemorragias subaracnoideas no filiadas). En el momento que el hospital disponga de TC helicoidal, sería conveniente realizar estudio 3D en las HSA. Esta nueva técnica aporta datos importantes sobre la angioarquitectura del aneurisma y dirige el estudio angiográfico diagnóstico. Si los criterios de diagnósticos de selección son favorables para la realización del tratamiento endovascular, este se realizará a continuación de la angiografía diagnóstica.

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