11.- Manejo de La Crisis Epileptic A

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Manejo en Urgencias de la crisis epiléptica M. Solera Muñoza, D. Sopelana Garayb, L. Ramírez Relinquea y B. Rodríguez Martína Servicios de aMedicina Interna y bNeurología. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.

Introducción .......................................................................................................................................................... La crisis epiléptica, especialmente en su forma convulsiva, es uno de los cuadros clínicos que más estresa habitualmente a un médico, ya que se trata de cuadros aparatosos que pueden ser amenazantes para la vida. Provocan también una gran vivencia de enfermedad principalmente en los familiares del paciente, y también en

éste cuando recupera la consciencia. En los siguientes apartados vamos a tratar de aclarar diversos términos que aún hoy se confunden en la práctica clínica diaria, así como a revisar las últimas novedades en cuanto al tratamiento de la epilepsia.

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Indicaciones de neuroimagen urgente El punto que más controversia ha creado en la literatura reciente es el de la realización de pruebas de neuroimagen ante una primera crisis epiléptica, y también las indicaciones para realizar estas exploraciones en pacientes epilépticos ya conocidos. En el paciente con una primera crisis epiléptica las indicaciones para radiología urgente son1 (fig.1): 1. Aparición de déficit neurológicos no presentes previamente. 2. Alteración persistente del nivel de conciencia, aunque se demuestre la presencia de intoxicación por fármacos o drogas. 3. Presencia de fiebre. 4. Traumatismo reciente. 5. Presencia y/o persistencia de cefalea. 6. Historia de proceso neoplásico. 7. Tratamiento anticoagulante. 8. Sospecha de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o primera crisis en paciente con VIH/sida conocido. La presencia de estos factores nos obliga a la realización de pruebas de neuroimagen, pero si analizamos las causas más frecuentes de epilepsia (fig. 2), podemos observar que la aparición de una primera crisis en personas mayores de 25 años justificaría también la realización de estudios de imagen.

Diagnóstico etiológico Los datos de incidencia y prevalencia no son útiles en el manejo en Urgencias, pero sí es útil saber cuáles son las causas 5646

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más frecuentes de epilepsia en función del grupo de edad al que pertenece el paciente (fig. 2):

Tipo de crisis epiléptica Para establecer un enfoque terapéutico es imprescindible determinar el tipo de crisis epiléptica que padece el paciente; aunque está siendo revisada, la clasificación más aceptada sigue siendo la publicada por la International League Against Epilepsy (ILAE) en 1981, recogida en la tabla 1.

Diagnóstico diferencial Diversas entidades pueden ser confundidas con facilidad con crisis epilépticas, siendo su enfoque y tratamiento sustancialmente diferentes. Los cuadros que causan confusión de forma más habitual son:

Síncope frente a crisis generalizada En la tabla 2 se muestran los aspectos diferenciales de estos dos procesos.

Crisis frontales frente a pseudocrisis Crisis frontales Se originan en el área motora suplementaria, son de corta duración, suelen involucrar a las cuatro extremidades, con movimientos muy descoordinados, y pueden ser difíciles de diferenciar de las pseudocrisis. El electroencefalograma (EEG) en este caso mostrará alteraciones durante la crisis,

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Crisis epiléptica

Acceso a servicio de urgencias

Soporte vital: Asegurar vía aérea Asegurar ventilación y oxigenación Conseguir acceso venoso y mantenimiento de la tensión arterial Monitorizar ECG, TA, saturación de O2

Crisis finalizada antes de 10 minutos

Crisis que dura más de 10 minutos

Iniciar estudio de 1.ª crisis epiléptica

Iniciar protocolo de estatus epiléptico

Historia clínica, exploración general y neurológica

¿Presencia de otra patología?

Tratamiento específico Valorar tratamiento profiláctico

Sí

No Evaluar si las crisis son las habituales del paciente Evaluar cumplimiento terapéutico y niveles sanguíneos si procede Evaluar precipitantes Observación durante 12 horas y alta

Sí

¿Es el paciente un epiléptico conocido?

No

¿Está indicada una prueba de neuroimagen urgente?

Sí

Presencia de déficit neurológico de nueva aparición Persistencia de la alteración de conciencia Fiebre Traumatismo reciente Cefalea persistente acompañante Historia de neoplasia Tratamiento anticoagulante Sospecha de infección VIH/sida

No

Derivación a atención ambulatoria para solicitar estudio EEG y neuroimagen

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Protocolo de actuación ante una primera crisis epiléptica.

ECG: electrocardiograma; TA: tensión arterial; EEG: electroencefalograma; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. pero la gran actividad motora hace difícil su interpretación. Pseudocrisis Debe llamarnos la atención la presencia de actividad motora incoordinada y violenta, sin automatismos, movimientos

pélvicos de golpeo hacia la cama, emisión de sonidos grotescos, ausencia de incontinencia. No aparecen durante el sueño, tienen aura con más frecuencia, de diversas características, y el período post-ictal es más corto y desaparece con sugestión. Es típico que la crisis sea cada vez más compleja conforme el paciente aprende de las diversas entrevistas clíMedicine. 2007;9(87):5646-5652

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URGENCIAS (I)

nicas. El diagnóstico último sólo puede asegurarse por video-EEG.

Ausencias frente a crisis parciales complejas Las diferencias se muestran en la tabla 3.

Tratamiento Paciente con primera crisis epiléptica La decisión para establecer un tratamiento tras una primera crisis epiléptica es controvertida. Hay que tener en cuenta factores psicosociales como el cumplimiento previsible del control de los factores precipitantes o la pérdida del permiso de conducción de vehículos. La evidencia actual va en con-

Fig. 2. Causas de la epilepsia en función del grupo de edad. Fuente: Guía para el tratamiento de la epilepsia de la Sociedad Andaluza de Neurología2.

TABLA 1

TABLA 2

Tipos de crisis epilépticas. Clasificación de la ILAE 1981

Diagnóstico diferencial entre síncope y crisis epiléptica Síncope

1. Crisis parciales

Crisis

Posición

En pie

Cualquiera

i. Síntomas motores: con/sin marcha jacksoniana, movimientos versivos

Inicio

Gradual

Brusco o con aura

ii. Síntomas sensitivos: somáticos, visuales, auditivos, olfatorios, gustativos y vertiginosos

Cortejo vegetativo

Habitual

Raro

Mordedura

Rara

Característica

iii. Síntomas autosómicos: intestinales, incontinencia, palpitaciones, palidez, hiperemia, midriasis

Convulsiones

Raras y tardías

Habituales

Incontinencia

Rara

Habitual

iv. Síntomas psiquiátricos: disfasias, dismnesia (por ejemplo: déjà vu), alteraciones cognitivas o afectivas, ilusiones, alucinaciones complejas

Daño físico

Raro

Frecuente

Inconsciencia

Segundos

Minutos

Recuperación

Rápida

Lenta

Postcrítico

Raro

Habitual

a. Crisis parciales simples: comienzo focal, sin pérdida de conciencia

b. Crisis parciales complejas: con pérdida de conciencia y amnesia, afasia y otras agnosias i. Crisis parcial simple seguida de pérdida de conciencia ii. Alteración de la conciencia desde el inicio

Frecuencia

Ocasional

Frecuente

Precipitantes ambientales

Frecuentes

Excepcionales

c. Crisis parciales secundariamente generalizadas i. Parcial simple que evoluciona a generalizada ii. Parcial compleja que evoluciona a generalizada iii. Parcial simple que evoluciona a parcial compleja y después a generalizada 2. Crisis generalizadas:

TABLA 3

Diagnóstico diferencial entre crisis de ausencia y crisis parcial compleja

a. No convulsivas:

Ausencia

CPC

i. Ausencias típicas

Frecuencia

Alta (varias al día)

Variable

ii. Ausencias atípicas

Duración

5-15 segundos

1-3 minutos

iii. Crisis atónicas

Aura

No

Frecuente

Parpadeo

Frecuente

Raro

b. Convulsivas: i. Mioclónicas

Automatismos

Frecuentes

Frecuentes

ii. Clónicas

Estado postcrítico

No

Frecuente

iii. Tónicas

Activación por hiperventilación

Frecuente

Raro

EEG

Punta-onda generalizada Puntas u ondas agudas a 3-3,5 ciclos/segundo frontotemporales

iv. Tónico-clónicas v. Atónicas o aquinéticas

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CPC: crisis parcial compleja; EEG: electroencefalograma.

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MANEJO EN URGENCIAS DE LA CRISIS EPILÉPTICA TABLA 4

Elección de fármaco antiepiléptico en función del tipo de crisis Tipo de crisis

FAE de elección

Tratamiento alternativo

Evitar...

Crisis parciales Parcial simple, parcial compleja, crisis secundariamente generalizada

Ácido valproico

Clobazam

Lamotrigina

Oxcarbacepina

Carbamacepina

Tiagabina

Levetiracetam

Topiramato

Acido valproico

Topiramato

Etosuximida

Levetiracetam

Carbamacepina

Lamotrigina

Clobazam

Vigabatrina

Crisis generalizadas Crisis de ausencia

Fenitoína

Clonazepam Lamotrigina Crisis mioclónicas

Levetiracetam

Clonazepam

Carbamacepina

Ácido valproico

Zonisamida

Fenitoína

Lamotrigina

Topiramato

Gabapentina

Ácido valproico

Oxcarbacepina

Vigabatrina Crisis tónico-clónicas

Topiramato

Fenitoína

Lamotrigina

Carbamacepina

Levetiracetam Fuente: Guía para el tratamiento de la epilepsia de la Sociedad Andaluza de Neurología2. Guía de epilepsia de la Sociedad Catalana de Neurología3.

tra de iniciar un tratamiento ante una primera crisis que no cumpla los factores de riesgo de recurrencia, ya que aunque el tratamiento disminuye el porcentaje de recurrencia, no modifica el curso de la enfermedad, mientras que sí está reconocida la presencia de efectos secundarios3. El porcentaje habitual de recurrencia es del 30-50% de los casos3. Los factores que indican el inicio del tratamiento ante una sola crisis son: 1. Presencia de alteración estructural del sistema nervioso central. 2. Presencia de alteraciones en el EEG. 3. Antecedentes familiares de epilepsia con reconocido carácter hereditario. En la tabla 4 pretendemos ofrecer una guía para la elección de un primer fármaco antiepiléptico (FAE) en un individuo adulto. De entre las opciones que se ofrecen, debemos individualizar el FAE elegido en función del tipo de crisis, el cumplimiento terapéutico que podamos intuir en nuestro paciente y los condicionantes especiales en función de la presencia de comorbilidad y los potenciales efectos secundarios. Los efectos secundarios de los FAE son múltiples y variados. Al elegir un primer FAE debemos tenerlos en cuenta, ya que pueden suponer el abandono del tratamiento por parte del paciente o la falta de eficacia del mismo. 1. Aumento de peso: valproico, gabapentina-pregabalina, vigabatrina, benzodiacepinas. 2. Disminución de peso: topiramato, felbamato, zonisamida. 3. Hirsutismo: valproato, fenitoína. 4. Hiperplasia gingival: fenitoína, valproato. 5. Disfunción sexual: carbamacepina, fenitoína, primidona, benzodiacepinas, gabapentina, pregabalina, topiramato. 6. Presentación: valproato, levetiracetam, oxcarbacepina, lamotrigina, topiramato tienen formas de presentación y

dosificación que facilitan el cumplimiento. 7. Perfil farmacocinético: los FAE más recientes tienen mejor perfil de interacciones que los antiguos, por ejemplo levetiracetam, vigabatrina, topiramato, mientras que los más antiguos como valproato, fenitoína y carbamacepina presentan más interacciones. 8. Osteopenia: a tener en cuenta en mujeres post-menopáusicas y pacientes añosos, podría verse empeorada por carbamacepina, fenitoína, pentobarbital y valproico. 9. Somnolencia: fenobarbital, carbamacepina, difenilhidantoína, valproico, benzodiacepinas.

Elección del fármaco antiepiléptico en situaciones especiales

La aparición de otras comorbilidades en el paciente puede dar lugar a conflictos en el tratamiento de una epilepsia previamente controlada. Cuando se trata de elegir un primer FAE debemos tener en cuenta la presencia de: Hepatopatía Podemos usar vigabatrina, gabapentina y topiramato. Hay que usar con precaución la lamotrigina y la tiagabina, y está contraindicado el ácido valproico. Nefropatía Podemos usar valproico y tiagabina, y con precaución la vigabatrina, gabapentina y lamotrigina. Hemodiálisis Necesitan suplemento post-diálisis la gabapentina, vigabatrina, fenobarbital, levetiracetam, topiramato y etosuximida. Son poco dializables la lamotrigina y el valproico y no dializables la fenitoína, carbamacepina, tiagabina y clonacepam. Cardiopatía Podemos usar valproico, vigabatrina, lamotrigina, gabapentina y tiagabina, y con precaución la fenitoína y la carbamacepina. Porfiria Podemos usar la vigabatrina y la gabapentina, usar con precaución el clonacepam y diacepam, y están contraindicados la carbamacepina, valproico, fenobarbital, fenitoína, lamotrigina, tiagabina y primidona. Toma de anticonceptivos No interaccionan valproato, levetiracetam, vigabatrina, gabapentina, pregabalina, zonisamida,tiagabina y lamotrigina. Interaccionan disminuyendo la eficacia de los anticonceptiMedicine. 2007;9(87):5646-5652

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vos orales (ACO), el fenobarbital, la fenitoína, la carbamacepina y el topiramato. Embarazo Debe evitarse el uso de FAE teratógenos y el ácido valproico. Los teratógenos conocidos son además el fenobarbital, la primidona, la fenitoína y la carbamacepina. Debe optimizarse el tratamiento unos 6 meses antes del embarazo, buscar la dosis mínima eficaz, y añadir a los controles habituales determinaciones de alfa-fetoproteína y vitamina K. Sobre el tema de la lactancia, los niveles que recibirá el niño son unas 9 veces menores que los que ha recibido a través de la placenta. Está indicada la lactancia para posibilitar una retirada progresiva del FAE para el niño, pero hay que vigilar los FAE que puedan producir sedación (fenobarbital y benzodiacepinas).

Profilaxis de crisis epilépticas en situaciones especiales Aunque la evidencia actual sobre todos los fármacos antiepilépticos dice que ninguno de ellos es antiepileptógeno, determinadas situaciones hacen conveniente iniciar un tratamiento profiláctico con el fin de que las crisis no aparezcan o compliquen un determinado cuadro clínico. Estas situaciones especiales son3: Intervenciones neuroquirúrgicas El tratamiento con fenitoína reduce el riesgo de crisis en la primera semana de la intervención, pero no modifica el riesgo de epilepsia a largo plazo. Crisis postraumática Al igual que en el caso de la cirugía, la carbamacepina y la fenitoína han demostrado eficacia para prevenir crisis en las dos primeras semanas postraumatismo, pero no modifican la evolución a largo plazo.

tos debe ponerse en marcha el protocolo de tratamiento del estatus. Su incidencia es de 18,3 casos por cada 100.000 habitantes, afectando más a menores de 1 año y mayores de 60, y la mortalidad global es del 23%3. Pueden ser convulsivos y no convulsivos, y constituyen una situación amenazante para la vida. El enfoque inicial del paciente pasa en primer lugar por su estabilización hemodinámica (fig. 3): 1. Control de la vía aérea y ventilación, La hipoxia es causa de estatus, y los daños cerebrales dependen en gran medida de la hipoperfusión cerebral. La intubación, si es necesaria, debe posponerse hasta que ceda la fase tónico-clónica, si es preciso con sedoanalgesia con benzodiacepinas o anestésicos. 2. Asegurar acceso venoso y control de la tensión arterial. El curso natural del estatus es producir hipertensión durante los primeros 30-45 minutos, pero posteriormente puede aparecer hipotensión severa que puede comprometer la perfusión cerebral. 3. Monitorizar electrocardiograma (ECG), tensión arterial y saturación de oxígeno. 4. Si está accesible, es conveniente monitorización del EEG. 5. Obtener gasometría arterial y bioquímica. 6. Tratamiento de soporte. Evitar la sobrehidratación (el estatus predispone al edema cerebral), control estricto de electrolitos. 7. Tratamiento específico. Se debe acabar cuanto antes con las alteraciones motoras y electroencefalográficas. La duración del estatus se correlaciona directamente con la aparición de secuelas. La elección del primer fármaco depende de la situación clínica; en un comienzo en forma de estatus están indicadas las benzodiacepinas, mientras que si es un paciente con epilepsia previamente controlada están indicados los FAE de larga duración.

Benzodiacepinas Tumores o metástasis cerebrales Actualmente no se recomienda tratamiento. Infartos cerebrales La incidencia acumulada tras un ictus es del 19% a los 6 años, con una incidencia de 3-5% en las dos primeras semanas tras la fase aguda, pero ningún fármaco se ha demostrado eficaz en su profilaxis.

Manejo y tratamiento del estatus epiléptico5 Se define como estatus epiléptico a una crisis epiléptica única de duración superior a 30 minutos, o bien a una serie de crisis epilépticas entre las cuales no se recupera el estado de conciencia. Esta es la definición clásica, pero actualmente se sabe que los fenómenos fisiopatológicos que perpetúan una crisis epiléptica y la convierten en estatus aparecen a los 5 minutos, por lo que ante cualquier crisis que dure más de 5-10 minu5650

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El diacepam continúa siendo una buena opción, sobre todo por la mayor disponibilidad en centros hospitalarios, pero actualmente existe suficiente evidencia como para poder usar otras benzodiacepinas con mejor perfil farmacocinético como el loracepam o el clonacepam. No son recomendables como tratamiento a largo plazo, para lo cual utilizaremos FAE de larga duración. Diacepam: 0,2 mg/kg intraveonosos (máximo 20 mg) a 5 mg por minuto. Loracepam: 0,1-0,15 mg/kg intravenosos en bolo lento (1-2 minutos), pudiendo repetir una vez a los cinco minutos.

Fenitoína La dosis de carga de 20 mg/kg a un ritmo de 50 mg por minuto es un tratamiento eficaz para detener el estatus. En pacientes con cardiopatía asociada debemos monitorizar la tensión arterial y el ECG. Es además una buena opción cuando las benzodiacepinas han fallado.

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Crisis comicial que supera los 5 minutos

Diacepam rectal: 15-20 mg

Acceso a servicio de urgencias

10’

Soporte vital: Asegurar vía aérea Asegurar ventilación y oxigenación Conseguir acceso venoso y mantenimiento de la tensión arterial Monitorizar ECG, TA, saturación de O2

Valoración inicial de factores precipitantes potencialmente tratables

Diacepam: 0,2 mg/kg a 5 mg/min Loracepam: 0,1-0,5 mg/kg i.v. en bolo lento (1-2 minutos), pudiendo repetir una vez a los cinco minutos

Fenitoína: 20 mg/kg i.v. a 5 mg/min Fosfenitoína: 20 mg/kg i.v. a 5 mg/min Valproico: 15-25 mg/kg i.v. a 3-6 mg/min Fenitoína: 7-10 mg/kg i.v. a 50 mg/min Fosfenitoína: 7-10 mg/kg i.v. a 150 mg/min

20’

Acceso a unidad de críticos

Sedación intravenosa con midazolam frente propofol más midazolam

Fenobarbital: 20 mg/kg i.v. a 60 mg/min Se puede repetir dosis de 10 mg/kg a 60 mg/min

Considerar otras opciones: Topiramato: 150-750 mg por SNG Anestésicos inhalados Ketamina

30’

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3.

Algoritmo terapéutico del estatus epiléptico.

ECG: electrocardiograma; TA: tensión arterial; SNG: sonda nasogástrica.

Fenobarbital Se administran 20 mg/kg en perfusión, a una velocidad de 50-75 mg por minuto. Hay que vigilar la aparición de apnea y de hipotensión. Ésta se suele solucionar disminuyendo la velocidad de perfusión.

Ácido valproico El uso del valproico en el estatus es relativamente reciente. Ha demostrado ser eficaz en estatus refractario a benzodiacepinas, especialmente en pacientes previamente tratados con él, y en algunos trabajos se establece incluso como alter-

nativa a la fenitoína si ésta falla. Se utiliza una perfusión de 15- 25 mg/kg a una velocidad de 3-6 mg/kg por minuto. Su principal ventaja es que tiene un mejor perfil de seguridad que las benzodiacepinas y los barbitúricos.

Estatus epiléptico refractario Cuando la combinación de benzodiacepinas con fenitoína y fenobarbital en dosis óptimas no es efectiva, está indicado el traslado a una Unidad de Cuidados Intensivos para inducción de sedoanalgesia con barbitúricos, midazolam y/o propofol, precisando en este caso de intubación y monitorización intensiva. Medicine. 2007;9(87):5646-5652

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URGENCIAS (I)

Hay que tener en cuenta que las benzodiacepinas pueden atenuar el componente tónico-clónico del estatus sin eliminarlo completamente, por lo que si una vez terminadas las convulsiones el paciente persiste en estado post-ictal o con bajo nivel de conciencia hemos de proseguir el tratamiento. En estos casos se hace imprescindible la realización de un EEG.

Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Neuroimaging in the emergency patient presenting with seizure. Green✔ berg. Neurology. 1996;47(1):26-32. 2. Guía terapéutica en epilepsia de la Sociedad Andaluza de Epilepsia 2005. ✔ Rev Neurol 2005; 40:563,619,683,743. 3. Arroyo S, et al. El tratamiento de las epilepsias. Guía terapéutica de la So✔ ciedad Catalana de Neurología. Sociedad Catalana de Neurología (SCN) 2003.

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