11.- INTESTINOS

INTESTINOS ANATOMÍA

INTESTINO DELGADO Distinguimos tres porciones en el intestino delgado: Duodeno: Representa la parte anterior y fija. Yeyuno: Asas delgadas horizontales. Ileon: Asas delgadas verticales. Ambos se consideran la porción móvil. Constan en total de 14-16 asas delgadas que tienen una longitud de 5 a 6 m y un diámetro de 2-3 cm. El intestino delgado está constituido por 4 capas: Serosa (peritoneal). Musculosa (fibras longitudinales y circulares). Submucosa. Mucosa (con vellosidades intestinales, válvulas conniventes y placas de Peyer).

En el duodeno se realiza la degradación de los alimentos junto con los aportes en esfínter de Oddi de vesícula y páncreas. ©François Ricard ― E.O.M. 2.007

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El intestino delgado está tapizado por numerosas vellosidades, que permiten la absorción de los nutrientes en una gran superficie, para dirigirse posteriormente hacia la vena porta. Toda la recuperación de la degradación de la bilis se dirige también hacia el sistema hepático. El bolo alimenticio se traslada por los movimientos peristálticos, que están estimulados por los movimientos corporales, por lo que personas sedentarias presentan atonía intestinal. El stress produce alteraciones en el Sistema Neurovegetativo que repercute sobre el mecanismo intestinal. El papel de la válvula ileocecal (unión intestino grueso y delgado) es importante en nuestro diagnóstico y tratamiento, porque a menudo se encuentra en apertura pudiendo producir invaginaciones del intestino delgadoascendente por lo que la acción de las bacterias en la degradación alimentaría es menos eficaz.

KINESIOLOGÍA APLICADA Cuando un punto (ejemplo Válvula ileocecal) está sometido a un bombardeo de informaciones nociceptivas por inflamación, cicatriz o irritación alimentaría, por vía sensitiva aferente llega a su metámera y por conexión gamma llega la información al músculo correspondiente del raquis. Esto puede ser la base de la Kinesiología Aplicada. Es importante saber si la lesión primaria es visceral o parietal para poder planificar el tratamiento. Ejemplo: Un paciente consulta por dolor dorsal causado por disfunción de vesícula biliar o bazo, con poca sintomatología local.

A cada nivel de información visceral, en relación a la cadena lateral ganglionar, existe una información vehiculizada por fibras sensitivas a la metámera correspondiente.

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Cuando no se obtiene respuesta con la kinesiología aplicada en relación a un órgano, se debe hacer terapia de localización sobre el neumogástrico que puede estar comprimido o estimulado. Podemos liberarlo mediante la aplicación de técnicas craneales para recuperar el reflejo gastrocólico.

PUNTOS TRIGGER Los puntos trigger pueden tomarse siempre como referencia en el interrogatorio y en la Terapia de Localización. Tenemos 2 posibilidades: Tomarlo como referencia de la Kinesiología Aplicada. Para aplicar técnicas de Jones y comenzar a aliviar al paciente. Son puntos anteriores y posteriores correspondientes a cada órgano. El objetivo es siempre el diagnóstico diferencial entre lesión parietal o visceral. Generalmente la vértebra en lesión secundaria es dolorosa. Se debe valorar también los signos clínicos directos, el motivo de la consulta que es por el fenómeno lesional funcional y la asociación de los signos clínicos indirectos fundamentalmente en intestinos y sistema reproductor. Recordar que el Sistema Ortosimpático está en relación con el plexo esplácnico y mesentérico inferior, que trabajan en contracción y estimulación adrenérgica. El movimiento de las apófisis transversas del raquis estimula continuamente los ganglios simpáticos que envían información a las vísceras. Si una vértebra se bloquea (disfunción) ya sea por lesión primaria o secundaria, queda alterado el arco reflejo.

INTESTINO GRUESO RECUERDOS DE ANATOMÍA El colon es la porción de intestino grueso que continúa al intestino delgado. Se extiende desde el ángulo ileocecal al recto. Comienza en la fosa ilíaca derecha, con el ciego (fondo de saco voluminoso) en el que se encuentra el apéndice (divertículo) y asciende formando el colon ascendente. Se acoda (con fijaciones diafragmáticas) en ángulo cólico derecho y pasando por debajo del estómago se dirige hacia la izquierda formando el ángulo cólico izquierdo. Desciende

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hacia la fosa ilíaca izquierda por colon descendente y al llegar a la cresta ilíaca se denomina colon ilíaco, para continuarse con el colon sigmoideo y recto. Tiene una longitud aproximada de 1,50 m. según la talla del individuo y un calibre que desciende desde el ciego al colon ilíaco, de 28 a 14 cm. de diámetro (exceso de longitud: dolicocolon; exceso de calibre: megacolon). Presenta abollonaduras (cavidades divertículos (evaginaciones).

ampollares),

surcos

(repliegues)

y

Formado por 4 capas: Serosa (en contacto con el peritoneo). Muscular (fibras longitudinales y circulares responsables del peristaltismo) . Submucosa (permite el deslizamiento de la mucosa bajo la muscular). Mucosa (donde se realiza la absorción).

MEDIOS DE FIJACIÓN Ciego: Móvil, recubierto por peritoneo. El apéndice está unido al ciego por un meso. Colon ascendente: Adherido al peritoneo por la fascia de Toldt derecha. Angulo cólico derecho: 3 planos ligamentarios ( a la fascia de Toldt, al hígado y al epiplón mayor). Colon transverso derecho: Adherido a la fascia de Toldt y mesocolon transverso. Colon transverso izquierdo: Adherido al mesocolon transverso. Angulo cólico izquierdo: 3 planos ligamentarios (la fascia de Toldt, gastroesplénico y pancreáticoesplénico). Colon ilíaco: A la fascia de Toldt. Colon sigmoideo: Mesosigmoide que lo une a la pared posterior.

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VASCULARIZACIÓN Arterial: Por arterias mesentéricas superior e inferior. Venosa: Por venas mesentéricas, ileocólica y cólicas. Linfática: La región presenta gran cantidad de grupos ganglionares: ganglios ileocecales, 5 grupos de mesocolon ascendente, 5 ganglios de relevo prepancreático, grupos epicólico y paracólico, etc.

INERVACIÓN Por Plexo Sacro, parasimpático y simpático, plexo mesentérico inferior.

CIEGO Porción inicial del colon, forma un ancho divertículo subyacente a la desembocadura del ileon en el intestino grueso.

GENERALIDADES En condiciones normales está ubicado en la fosa ilíaca derecha por debajo de la línea biilíaca que une ambas crestas ilíacas. ©François Ricard ― E.O.M. 2.007

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Variaciones: La rotación de 270º del asa umbilical, en sentido inverso al de las agujas del reloj, explica que el ciego no esté siempre colocado en la fosa iliaca. Por tanto podemos encontrarnos con tres posiciones diferentes del ciego en condiciones normales: Posición alta: Infrahepática, más frecuente en el niño. Posición baja: Pelviana, más frecuente en el anciano. Posición ectópica: Más rara, en la fosa ilíaca izquierda a la altura del ombligo. DIMENSIONES o Altura = 8 a 10 cm.; ancho = 6 a 7 cm. o Capacidad = 200 a 300 ml.

CONFIGURACIÓN EXTERNA El ciego tiene la forma de un saco abierto por arriba y presenta el cuerpo, el fondo y el apéndice vermicular. o

Cuerpo: Está recorrido en su superficie por 3 cintillas musculares que convergen hacia la base del apéndice: Anterior, posteroexterna y posterointerna. Presenta surcos trasversales que delimitan las abollonaduras superpuestas: La abollonadura inferointerna se enrosca debajo del borde inferior del íleon terminal constituyendo la abollonadura infraileal.

o

Fondo: Está constituido por la abollonadura inferoexterna, a menudo diverticular. Se encuentra acodado en ángulo obtuso, o aun en ángulo recto, sobre el cuerpo del ciego.

o

Apéndice vermicular: Es un divertículo hueco implantado sobre la cara interna del ciego. Se encuentra en el punto de convergencia de las tres cintillas, a 3 cm. por debajo de la desembocadura ileal.

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

Dimensiones Longitud = 6 a 7 cm. Calibre = 5 a 8 mm.



Situación Muy variable en relación con el ciego. A menudo se encuentra laterocecal, verticalmente descendente a lo largo de la pared interna del ciego. Anormalmente infracecal o ascendente por delante del ciego (prececal) o por detrás de él (retrocecal).



Forma Cilíndrica, con una punta aguda y a veces cónica en el niño.

CONFIGURACIÓN INTERNA Independientemente de las eminencias acintadas y de las cavidades ampollares, el ciego presenta de arriba hacia abajo 2 orificios internos. o

Orificio ileocecal: En forma de hendidura, está cerrado por la válvula de Bauhin o válvula ileocecal, que a su vez está formada por 2 valvas:  

Superior: Ileocólica, larga, gruesa, casi horizontal. Inferior: Ileocecal, retraída, casi vertical.

Los extremos de las valvas se unen formando 2 comisuras que se prolongan sobre las paredes cecales en 2 repliegues o frenillos de Morgagni. Normalmente continente, la válvula de Bauhin está constituida por el adosamiento de la mucosa y de la capa circular de la túnica muscular, que forma una especie de esfínter. o

El orificio apendicular: Situado 3 cm. más abajo, redondeado, está limitado a veces por un repliegue mucoso, la válvula de Gerlach. Otro estrechamiento, la válvula de Manninga, puede estar situado en el conducto apendicular, a la altura del codo.

ESTRUCTURA Como en las demás porciones del colon, el ciego comprende 4 túnicas: o o

o o

Serosa: Peritoneal, variable según la adherencia. Muscular: Constituida por 2 capas de fibras, más desarrolladas sobre el apéndice (salvo en su punta). Submucosa: Laxa. Mucosa: Gruesa y blancuzca, rica en folículos cerrados linfoides a nivel del apéndice.

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MEDIOS DE FIJACIÓN PERITONEO CECAL: Normalmente (89 % de los casos), el ciego es móvil y se halla totalmente recubierto de peritoneo, flotando libremente en la fosa iliaca derecha. Cranelamente, el colon ascendente está fijo mediante 2 ligamentos que marcan el límite de la adherencia: Laterocólico: Ascendente, triangular de vértice superior. Retroileocólico: Inferior, triangular de vértice superior. Une el borde interno del ciego con la pared ilíaca y prolonga la inserción baja de la raíz del mesenterio. Estos dos ligamentos forman dos verdaderos "frenillos" cecales que limitan la fosita retrocecal. Esta fosita está comprendida entre el ciego y el peritoneo parietal posterior, cuyo fondo asciende hasta el adosamiento del colon ascendente. Puede contener el apéndice si éste se halla en situación retrocecal.

El peritoneo anterior, pasando del íleon al ciego, está elevado por la arteria cecal anterior en un repliegue mesentéricocecal. Se extiende desde la cara anterior del mesenterio a la del ciego y así se forma una fosita ileocecal anterior que se sitúa por delante de la terminación del íleon, abierta hacia adentro. Variaciones anatómicas: Anormalmente (20 % de los casos), el ciego puede estar completamente adherido a la pared posterior encontrándolo retroperitoneal. Sin embargo, podemos separarlo ©François Ricard ― E.O.M. 2.007

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quirúrgicamente volviéndolo móvil atravesando el plano de la fascia de Toldt derecha. A la inversa, el ciego puede ser exageradamente móvil por intermedio de un verdadero meso que lo une, a distancia, a la fosa ilíaca. Esta disposición favorece el vólvulo o la invaginación. PERITONEO APENDICULAR Rodeado completamente de peritoneo, el apéndice está unido al ciego y al íleon terminal mediante un meso, elevado por la arteria apendicular. De forma cuadrilátera, presenta 4 bordes: Superior: Ileomesentérico. Derecho: Muy corto, fijado al borde interno del ciego. Inferior: Fijado sobre el borde izquierdo del apéndice, dejando libre la punta. Izquierdo: Libre, semilunar, que contiene la arteria apendicular. Por delante de este meso, un repliegue ileoapendicular, determina una pequeña fosita ileoapendicular, abierta hacia abajo y a la izquierda .Este meso está elevado por una rama recurrente ileal de la arteria apendicular o solamente por un pequeño músculo.

RELACIONES Situado en la fosa ilíaca derecha, el ciego ocupa la celda cecal, cerrada: Por detrás, por la fosa ilíaca. Por abajo, por el arco crural. Por delante, por la pared abdominal anterior y abierta. Hacia arriba, la cavidad abdominal. Hacia adentro, la excavación pelviana. Las relaciones del ciego se establecen por intermedio de sus caras, de sus bordes y de su fondo. CARAS o

Posterior De delante hacia atrás, el ciego descansa sobre 5 planos: El peritoneo parietal posterior. La capa celular subperitoneal, donde circulan los vasos ilíacos externos, los vasos espermáticos, el nervio genitocrural y el uréter. La fascia ilíaca. La capa celular subaponeurótica, donde circulan los vasos circunflejos ilíacos, los vasos iliolumbares, el nervio fémorocutáneo y el nervio crural.

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El plano muscular del ilíaco (hacia afuera) y del psoas (hacia adentro). Estas relaciones se vuelven más íntimas si el ciego se halla completamente adherido. o

Anterior El ciego se relaciona directamente con la pared abdominal anterior, formada por 3 capas musculares superpuestas. Desde el fondo a la superficie distinguimos:   

 

El peritoneo parietal anterior. La fascia transversalis. Los tres músculos anchos (transverso, oblicuo menor, oblicuo mayor), atravesados por los nervios abdóminogenitales y rodeados por aponeurosis que forman por dentro la vaina del músculo recto mayor del abdomen. El ciego se relaciona a la vez con la parte anterior de los músculos anchos y el 1/3 externo del recto mayor. Las incisiones quirúrgicas permiten alcanzar el ciego y el apéndice disociando los músculos anchos (Mac Burney) o penetrando en la vaina del recto mayor del abdomen (Jalaguier). El tejido celular subcutáneo. La piel.

BORDES o

Externo 



o

Caudal: El ciego se relaciona con la porción lateral de la fosa ilíaca, es decir con el músculo ilíaco, recubierto por la fascia ilíaca. Craneal: Por encima de la cresta ilíaca, se relaciona con los músculos anchos. Entre el ciego y la pared comienza la porción inferior del "espacio parietocólico" que se continúa más hacia arriba a lo largo del colon ascendente.

Interno 



Caudal: El apéndice, en situación normal, apenas establece relaciones con el borde interno, pero en algunos casos es verticalmente ascendente en dirección al íleon. Craneal: El íleon terminal, orientado hacia arriba y a la derecha, forma con el ciego un ángulo agudo, el ángulo ileocecal. Este ángulo, está acompañado por la terminación del mesenterio, en el cual circulan los vasos cecales.

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FONDO El apéndice se implanta en el límite del borde interno, en el punto de unión de las tres cintillas. A veces puede sumergirse en la excavación pelviana y establecer relación con los órganos de la pelvis menor. En la mujer, puede estar unido al ovario por un verdadero ligamento apendiculoovárico (de Ciado). El fondo cecal corresponde a la parte baja de la fosa ilíaca, a nivel del ángulo diedro que ésta forma con la pared abdominal anterior. Aflora así el arco crural, que separa al conducto inguinal del anillo crural (posibilidad de hernias del ciego).

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN ARTERIAS La vascularización cecal está asegurada por una sola rama de la arteria mesentérica superior : la arteria cólica inferior derecha o ileocólica .(A veces considerada equivocadamente como la terminal de esta arteria). VENAS Se superponen a las arterias, se vuelcan en la vena ileocólica y luego en la vena mesentérica superior, tributaria del sistema porta.

LINFÁTICOS Los ganglios cecales están situados por delante y por detrás del ciego. Los ganglios apendiculares se hallan situados en el mesoapéndice. Todos ellos se unen con los ganglios ileocecales situados alrededor de la arteria ileocólica y a menudo responsables en el niño del cuadro inflamatorio de la "adenitis mesentérica”.De allí,

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siguen á la vena mesentérica superior hasta la confluente portal común. NERVIOS Originados en el plexo mesentérico superior (del plexo solar), forman de 4 a 5 filetes nerviosos que siguen a la arteria mesentérica superior y luego a su rama ileocólica, hasta las túnicas del ciego.

COLON ASCENDENTE El colon ascendente , que se extiende desde el ciego hasta el ángulo cólico derecho, es un verdadero reservorio intestinal dotado de cierto poder digestivo.

GENERALIDADES DIMENSIONES o o

Longitud = 12 a 15 cm. Calibre = 6 cm.

CONFIGURACIÓN EXTERNA o

o

o

Cintillas: De tipo clásico, presenta 1 anterior y 2 posteriores (la posterointerna es la más prominente). Abollonaduras: De 7 a 8, de volumen decreciente de abajo hacia arriba. Apéndices epiploicos: Poco numerosos, en forma de simples franjas grasosas.

DIRECCIÓN Oblicua de abajo hacia arriba y de delante hacia atrás, es decir, es más profundo en la vecindad del ángulo derecho. La radiografía después de una enema baritado, lo muestra bajo el aspecto de una gruesa morcilla con profundas incisuras laterales, presentándose de 3 modos: o o o

En arco de concavidad interna. En columna inclinada o vertical. Más raramente, en acordeón, cuando el colon es demasiado largo.

MEDIOS DE FIJACIÓN El colon ascendente y su meso están adheridos al peritoneo parietal posterior por intermedio de la fascia de Toldt derecha, consecutiva al aplastamiento del asa umbilical. ©François Ricard ― E.O.M. 2.007

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Sus límites son: Craneal: Línea que va desde el origen de la mesentérica superior hasta la 2ª porción duodenal. Caudal: Línea que va desde la bifurcación aórtica hasta el ángulo ileocólico. Interno: Arteria mesentérica superior. Externo: Colon ascendente. El desprendimiento coloparietal permite bastante fácilmente la liberación del colon y de su meso en caso de la hemicolectomía derecha. En un tercio de los casos, el colon ascendente no se encuentra adherido, sino completamente rodeado por el peritoneo. Se halla por lo tanto libre en la cavidad abdominal, lo que facilita su exéresis quirúrgica y lo expone también a las oclusiones por vólvulo.

RELACIONES POSTERIORES Por intermedio de la fascia de Toldt, el colon ascendente descansa sobre el músculo iliaco y cuadrado lumbar. En la parte alta, entra en relación con el polo inferior del riñón derecho. INTERNAS 1.

2. 3.

Por delante del mesocolon: La masa del intestino delgado, en su porción ileal, correspondiente a las asas verticales. En el mesocolon: Los vasos cólicos derechos. Detrás del peritoneo parietal posterior: La 2º porción duodenal y la rodilla inferior. Un poco más abajo, sobre el relieve del músculo psoas, el uréter derecho y los vasos espermáticos.

EXTERNAS La pared abdominal lateral forma con el colon el espacio parietocólico, en el cual pueden circular las colecciones supuradas o hemáticas. ANTERIORES Debajo: El colon ascendente está directamente en relación con los músculos anchos del abdomen, que atraviesan los nervios intercostales XI y XII. Arriba: Las asas delgadas, o el epiplón mayor, pueden interponerse entre él y la pared abdominal.

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VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN ARTERIAS o

o

La arteria cólica mediana derecha es la única verdadera arteria del colon ascendente, pero es muy inconstante. El arco paracólico así formado contornea el colon ascendente, a 2 o 3 cm. del borde intestinal. Es único y entra en continuidad:   

Con el sistema vascular del ciego caudalmente. Con el ángulo cólico derecho cranealmente. Vasos rectos, espaciados 3 cm., se desprenden de ella por pares o aisladamente y se dividen en 2 ramas: Ventral: Para la cara anterior y el borde derecho. Dorsal: Para la cara posterior y el borde izquierdo.

VENAS Se superponen a las arterias, forman un arco más alejado del colon que el arco arterial y drenan: o o

En la vena cólica inferior o ileocólica, hacia abajo. En la vena cólica superior, hacia arriba. Por el tronco gastrocólico de Henlé, desemboca en la vena mesentérica superior.

LINFÁTICOS Estrictamente comprendidos en el área del mesocolon ascendente y apéndices epiploicos. Distinguimos tres grupos: o o o

Grupo epicólico: Situado sobre la propia pared del colon. Grupo paracólico: Situado a lo largo del arco paracólico. Grupo intermedio: Situado a lo largo de los vasos cólicos inferiores, medios y superiores.

Los cánceres del colon ascendente, como los del ciego, evolucionan bastante tardíamente hacia este último grupo. Tienen, por lo tanto, un pronóstico bastante bueno. ©François Ricard ― E.O.M. 2.007

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NERVIOS Originados en el plexo mesentérico superior, poseen 2 contingentes: o

o

Simpático, que depende del plexo solar y de los nervios esplácnicos. Parasimpático, que depende del nervio neumogástrico derecho.

ÁNGULO CÓLICO DERECHO Formado por la unión del colon ascendente y del colon transverso, el ángulo cólico derecho se denomina a menudo "ángulo hepático" en razón de sus relaciones estrechas con el hígado.

GENERALIDADES SITUACIÓN Se halla bajo la cara inferior del hígado, a la altura del extremo anterior de la 10º costilla. Es más fácil de abordar que el ángulo izquierdo, sobre todo cuando se halla en ptosis. FORMA El ángulo derecho puede faltar, por detención de la evolución del asa umbilical, aunque esta disposición es rara. Cuando existe, presenta un movimiento de torsión debido al hecho de que su rama aferente (colon ascendente) es posterior en relación con su rama eferente (colon transverso). Podemos describir 2 aspectos: o

o

Simple: Con un codo único, que muy a menudo forma un ángulo agudo (inferior a 50°) y a veces obtuso. Doble: Siguiendo el modo de fijación, con una angulación lateral, prerrenal, y una angulación medial, preduodenal.

En radiología las dos ramas del ángulo derecho se superponen sobre las placas en incidencia anteroposterior.

MEDIOS DE FIJACIÓN El aparato suspensorio del ángulo derecho depende, ante todo, del proceso de adherencia de la rama aferente sobre el plano posterior. Describimos muy esquemáticamente 3 planos ligamentarios:

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1.

2.

3.

Plano profundo: Retrocólico, que forma la "lámina fijadora del codo derecho de Buy, parte superior de la fascia de Toldt. Destacamos el ligamento renocólico y el ligamento frenocólico. Plano medio: Víscerocólico, raramente completo. Formado por el ligamento císticoduodenocólico (Ansel y Sencert) y por el ligamento hepatocólico derecho. Plano superficial: Precólico, representado por la expansión derecha del epiplón mayor. Se despliega delante del ángulo derecho en un ligamento omentocoloparietal.

En razón de las variaciones de adherencia, el ángulo derecho del colon es mucho menos fijo que el ángulo izquierdo.

RELACIONES POSTERIORES El ángulo derecho descansa sobre la parte media del riñón derecho, pero deja aparecer el polo inferior del riñón detrás del mesocolon ascendente. INTERNAS El extremo inferior de la suprarrenal y, la 2º porción del duodeno. EXTERNAS El extremo superior del espacio parietocólico. SUPERIORES El ángulo derecho deja su impresión sobre la cara ínferointerna del lóbulo derecho del hígado, por delante de la impresión renal y por fuera de la vesícula biliar. INFERIORES Los bucles de la 2ª y 3ª asa horizontal del yeyuno.

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ANTERIORES El ángulo derecho no se relaciona con la pared abdominal excepto cuando está en ptosis. Se halla normalmente separado del extremo anterior de la 10º costilla por el hígado y por el borde derecho del epiplón mayor.

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN

ARTERIAS La arteria cólica superior derecha irriga el ángulo derecho, pero también una porción importante del colon trasverso: o

o

Rama descendente derecha o arteria del ángulo derecho: Se acerca al borde interno del colon ascendente para anastomosarse con la cólica mediana, en el arco paracólico. Rama ascendente izquierda: Sigue el borde inferior del colon trasverso y forma el pilar derecho del arco de Riolano.

En el ángulo de división de estas dos ramas pueden formarse arcos de segundo o tercer orden. VENAS La vena cólica superior derecha sigue el borde inferior de su arteria y forma con la gastroepiploica derecha y la pancreaticoduodenal inferior derecha el tronco venoso gastrocólico (de Henlé). LINFÁTICOS Siguiendo los vasos cólicos superiores derechos, se unen con un relevo prepancreático formado por 4 o 5 ganglios ubicados delante del páncreas, en el ángulo de la rodilla inferior. Sólo después de esta etapa suplementaria llegan el grupo central retropancreático. No obstante, los ©François Ricard ― E.O.M. 2.007

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cánceres de esta porción, privados de otros grupos intermediarios, evolucionan más rápidamente hacia el grupo central que los del colon ascendente y del ciego. NERVIOS Originados en el plexo mesentérico superior.

PORCIÓN DERECHA DEL COLON TRANSVERSO Segmento medio del intestino grueso, el colon transverso se extiende desde el ángulo derecho al ángulo izquierdo.

GENERALIDADES La porción derecha sigue al ángulo derecho y termina clásicamente en el cruce de los vasos mesentéricos superiores, a la derecha del ángulo duodenoyeyunal. Forma la porción infrahepática o porción fija, unida a la pared posterior por un meso corto. Los estudios anatómicos modernos, basados en el territorio vascular de la mesentérica superior, tienden a llevar nuevamente hacia la línea media el límite de la porción derecha, más allá de la parte media del colon transverso. DIMENSIONES o

o

Longitud = Alrededor de 15 cm. (o sea 1/3 del transverso) del ángulo derecho del colon transverso. Calibre = 6 cm. (más importante que la porción izquierda).

DIRECCIÓN Más a menudo en S alargada, formando el "asa sinuosa", oblicua hacia abajo, hacia adelante y a la izquierda, y cada vez más superficial a medida que se aproxima a la línea media. ASPECTO Tubo saculado e irregular, presenta: o o o

Cintillas: 1 inferior y 2 superiores (anterior + posterior). Apéndices epiploicos: Dispuestos en una sola hilera. Sobre su borde anterosuperior, se encuentra la inserción del epiplón mayor.

MEDIOS DE FIJACIÓN o

Por fuera: Como el ángulo derecho, la porción derecha del transverso está fija al peritoneo parietal posterior por la fascia de Toldt.

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o

Por dentro: El mesocolon transverso es aquí todavía muy corto, unido por detrás por su raíz, oblicua hacia arriba y a la izquierda.

RELACIONES POSTERIORES o

o

Hacia afuera: El borde interno del riñón derecho, la pelvis derecha y el origen del uréter. Hacia adentro: La 2º porción del duodeno (unión 1/3 superior, 2/3 inferiores) y la cabeza del páncreas.

SUPERIORES El fondo de la vesícula biliar está en relación estrecha con la porción derecha del colon transverso, a menudo unido por el ligamento cisticocólico. ANTERIORES La pared abdominal, a nivel del hipocondrio derecho, separada del colon por la porción derecha del epiplón mayor.

VASCULARIZACIÓN ARTERIAS La cólica media, rama ascendente de la cólica superior derecha, asegura la vascularización de la porción derecha del colon transverso. Forma el arco de Riolano que corre en el mesocolon transverso, a 3 cm. del colon. LINFÁTICOS Como los del ángulo derecho, se unen con el relevo prepancreático y llegan secundariamente a la confluente portal común.

PORCIÓN IZQUIERDA DEL COLON TRANSVERSO GENERALIDADES La porción izquierda prolonga la porción derecha hasta el ángulo cólico izquierdo. Comienza clásicamente debajo del píloro, a la izquierda del cruce de los vasos mesentéricos y forma la porción infragástrica o porción móvil, unida a la pared posterior por un meso largo. Ya hemos visto (véase Colon derecho) que las investigaciones anatómicas modernas basadas en estudios vasculares, tienden a reducir la longitud de esta ©François Ricard ― E.O.M. 2.007

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porción izquierda en beneficio de la porción derecha, en razón del predominio habitual de la mesentérica superior. Longitud = Aproximadamente 30 cm. (o sea los 2/s del transverso). Calibre = 4 a 5 cm. (menos importante que la porción derecha). Oblicua hacia arriba y a la izquierda, describiendo una curva regular, cóncava hacia atrás y hacia arriba, "guirnalda colónica", se profundiza cada vez más a medida que se acerca al ángulo izquierdo .Se relaciona bastante regularmente con la curvatura gástrica mayor, superficial en su porción libre. Las variaciones son frecuentes dependen: De la longitud del asa cólica. Del tipo morfológico del sujeto: o Colon trasversal en los brevilíneos. o Colon en U o en V en los longilíneos. De esta manera, el punto declive es muy variable y puede ir desde el ombligo hasta la sínfisis del pubis. La exploración radiológica después de un enema baritado, pone de manifiesto los bucles y las sinuosidades del transverso, variables con la posición del sujeto . ASPECTO Idéntico al de la porción derecha, con abollonaduras y surcos que le da un aspecto irregular y moniliforme. La inserción del epiplón mayor sobre su borde anterosuperior permite un fácil reparo.

MEDIOS DE FIJACIÓN Gracias a la altura del mesocolon transverso (que alcanza a 15 cm. en su parte media), la porción izquierda del colon transverso es particularmente móvil y cae sobre las primeras asas yeyunales. La raíz del mesocolon transverso, que ha cruzado la cabeza del páncreas, pasa por arriba del ángulo duodenoyeyunal contorneando el borde inferior del cuerpo del páncreas. Cruza la porción media de la cara anterior del riñón izquierdo. El mesocolon transverso que se extiende, como el colon transverso, desde el ángulo derecho hasta el ángulo izquierdo, forma un tabique oblicuo hacia adelante y hacia abajo separando la cavidad abdominal en 2 pisos: supra e inframesocólico.

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RELACIONES 1.

POSTERIORES a.

b.

2.

Por dentro: El colon, muy móvil, permanece a distancia del cuerpo del páncreas, suprayacente a la raíz del meso. Por fuera: El meso se acorta y el colon se adosa poco a poco contra el polo superior del riñón izquierdo.

SUPERIORES a.

Por dentro: El colon bordea la curvatura mayor del estómago, a la cual está unido bastante cerca por el ligamento gastrocólico. Aquí se aloja el círculo vascular de las gastroepiploicas. La cara anterosuperior del mesocolon forma el piso de la trascavidad de los epiplones a la cual se puede llegar quirúrgicamente de 3 maneras: i. ii. iii.

b.

3.

Por abertura del ligamento gastrocólico. Por desprendimiento coloepiploico. Por abertura del mesocolon transverso.

Por fuera: El colon se profundiza y se engancha detrás de la porción vertical del estómago.

INFERIORES El mesocolon y el propio colon, al cual está fijo el delantal adiposo del epiplón mayor, recubren las primeras asas yeyunales.

4.

ANTERIORES La pared abdominal, a nivel del hipocondrio izquierdo.

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN ARTERIAS La cólica superior izquierda, por su rama ascendente penetra en el melocolon transverso y constituye el pilar izquierdo del arco de Riolano que vasculariza al colon transverso. Formado por la anastomosis e inoculación de las ramas ascendentes de la cólica superior derecha y de la cólica superior izquierda, este arco es homólogo del arco paracólico. Se encuentra a veces reforzado por arcos de segundo orden. De allí parten vasos rectos, largos o cortos, espaciados cada 3 cm. En el momento actual se estima que la principal fuente vascular proviene de la cólica superior derecha, por la cólica media (reforzada por una cólica media accesoria).

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VENAS Cólica superior izquierda, rama de la mesentérica inferior. LINFÁTICOS A partir de los ganglios epi y paracólicos, los colectores linfáticos se reúnen: o o

Por dentro, con el relevo prepancreático. Por fuera, directamente con el grupo central retropancreático, siguiendo los troncos arterial o venoso de la cólica superior izquierda.

De esta manera, los cánceres del colon transverso situados en la proximidad del ángulo izquierdo se diseminan directamente hacia la confluente portal común, sin detenerse en el relevo prepancreático. Tienen, por lo tanto, un pronóstico más grave que los de otras porciones del transverso o del colon derecho. NERVIOS Originados en el plexo mesentérico inferior, por intermedio de la arteria cólica superior izquierda, forman un arco nervioso paracólico, situado más lejos del colon que el arco arterial.

ÁNGULO CÓLICO IZQUIERDO Formado por la unión del colon transverso y del colon descendente, el ángulo cólico izquierdo se denomina a veces, ángulo esplénico" en razón de sus relaciones estrechas con el bazo.

GENERALIDADES Siempre fijo, el ángulo es profundo en el seno renoparietal. Más alto que el ángulo derecho, se proyecta detrás del extremo anterior de la 8ª costilla. ©François Ricard ― E.O.M. 2.007

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Siempre agudo (40º a 50º), el ángulo izquierdo está orientado en un plano sagital, con una rama aferente (colon transverso) anterior y una rama eferente (colon descendente) posterior. Los exámenes radiológicos deben tomar en cuenta esta disposición y utilizar las incidencias oblicuas para visualizar la totalidad del ángulo. El cierre exagerado del ángulo puede provocar ciertas formas de oclusión intestinal.

MEDIOS DE FIJACIÓN Como a la derecha, podemos describir en el ángulo izquierdo 3 planos ligamentarios: 1.

2.

3.

Plano profundo: Retrocólico, que forma la "lámina fijadora del codo izquierdo" de BUY parte superior de la fascia de Toldt. Plano medio: Viscerocólico, formado por el ligamento esplenomesocólico, que prolonga hacia abajo los ligamentos gastroesplénico y pancreaticoesplénico. Plano superficial: Precólico. El más importante, representado por la expansión izquierda del saco epiploico. Se lo denomina también "ligamento frenocólico izquierdo” en forma de abanico de base cólica y de vértice diafragmático, comprende a menudo 2 fascículos: o o

Superior: Frenotransverso, poco resistente. Inferior: Frenoangular, voluminoso y sólido.

RELACIONES POSTERIORES: El seno renoparietal izquierdo. INTERNAS: La cara anterior del polo superior del riñón, la glándula suprarrenal izquierda y la cola del páncreas. EXTERNAS: El diafragma y el fondo de saco pleural costodiafragmático (procesos asociados toracoabdominales). SUPERIORES: La carilla cólica (o base) del bazo. INFERIORES: Las primeras asas yeyunales y el epiplón mayor. ANTERIORES: La cara posterior de la curvatura mayor del estómago y, más abajo, la pared condrocostal. Muy profundo y bastante alejado de la línea media, el ángulo izquierdo es un verdadero órgano toracoabdominal, cuyo abordaje quirúrgico es a menudo difícil.

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN ARTERIAS La cólica superior izquierda es la arteria del ángulo izquierdo .

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VENAS La vena cólica superior izquierda no acompaña en un largo trayecto a su arteria, la abandona cerca de su origen y se une a la vena mesentérica inferior. LINFÁTICOS Y NERVIOS Idénticos a los de la porción izquierda del transverso. Corresponde a la porción adherida del colon izquierdo y puede ser subdividido en 2 porciones: o o

Superior o lumbar, que forma el colon descendente; Inferior o ilíaca.

COLON LUMBOILÍACO GENERALIDADES

Colon descendente: Desde el ángulo izquierdo hasta la cresta ilíaca izquierda. Colon ilíaco: Desde la cresta ilíaca hasta el estrecho superior de la pelvis (borde interno del psoas izquierdo). Longitud: o Colon descendente = 15 a 20 cm. o Colon iliaco = 10 a 15 cm. Calibre = 4 a 5 cm. CONFIGURACIÓN EXTERNA o Tubo cilíndrico grueso y retraído, con:  Abollonaduras y surcos poco marcados.  Apéndices epiploicos, fijados sobre la cintilla anterior y la cintilla posterointerna.  Divertículos sobre la porción ilíaca. DIRECCIÓN o Colon descendente: Rectilíneo y vertical, en situación profunda, adosado contra la pared lumbar y formando una ligera curva de concavidad ánterointerna.

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o

Colon ilíaco: Oblicuo hacia abajo, dentro y delante, se vuelve más superficial. Muy a menudo en posición media, cruza el centro de la fosa iliaca. Puede ser más corto en el niño, asentando cerca de la articulación sacroilíaca, o más largo en el anciano, próximo al arco crural.

MEDIOS DE FIJACIÓN Como el colon ascendente, está adosado al peritoneo parietal posterior por intermedio de la fascia de Toldt izquierda. Esta fijación es constante a nivel del colon descendente, pero puede faltar a nivel del colon ilíaco: o

o

Sea de manera parcial, formando hacia afuera recesos para colon descendente. Sea de manera global (10 % de los casos), gracias a un corto meso a colon descendente que le deja una cierta movilidad.

El abordaje quirúrgico del colon lumboilíaco permite reencontrar el plano de la fascia retrocólica y respetar los vasos de su meso.

RELACIONES POSTERIORES De arriba hacia abajo: Las últimas digitaciones del diafragma y las dos costillas flotantes. El músculo cuadrado lumbar. Las partes blandas de la "fosa ilíaca" : 1.

2.

Capa celular subperitoneal: Vasos ilíacos externos (cerca del estrecho superior de la pelvis), vasos espermáticos, el nervio genitocrural y el uréter; Capa celular subaponeurótica: Nervios femorocutáneo y crural y los músculos ilíaco (hacia afuera) y psoas (hacia adentro).

INTERNAS En la cavidad peritoneal: Las asas delgadas y el epiplón mayor que las recubre en parte. En el mesocolon descendente: Los arcos vasculares y nerviosos. Detrás del peritoneo parietal posterior: El polo inferior del riñón izquierdo, más abajo el uréter izquierdo bordeado por fuera por los vasos espermáticos (o uteroováricos). EXTERNAS Contra la pared abdominal lateral se esboza un espacio parietocólico, mucho menos profundo que del lado derecho .

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ANTERIORES Las asas delgadas vienen a interponerse entre el colon descendente y los músculos anchos, pero e1 colon ilíaco está a menudo, en contacto con la pared abdominal.

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN ARTERIAS o La arteria cólica media izquierda, inconstante, es la arteria del colon descendente. o El arco paracólico sigue, al colon descendente y al colon iliaco y entra en continuidad con los sistemas vasculares supra e infrayacentes. VENAS o Se unen a la vena mesentérica inferior y al sistema porta. LINFÁTICOS o Los tres grupos, epicólico, paracólico e intermedio, drenan en un grupo principal subdividido en 2 sistemas:  Superior (de 2 a 3 ganglios): A lo largo de la vena mesentérica inferior, llega al grupo central retropancreático.  Inferior (de 1 a 2 ganglios): En el origen de la arteria cólica superior izquierda, llega a los ganglios mesentéricos inferiores y luego a los yuxtaaórticos. NERVIOS o Originados en el plexo mesentérico inferior, poseen 2 contingentes (simpático + parasimpático).

COLON SIGMOIDEO El colon pelviano o colon sigmoideo es un segmento móvil que sigue al colon ilíaco y se continúa en el recto.

GENERALIDADES Arriba: El borde interno del psoas izquierdo y el estrecho superior de la pelvis. Abajo: La cara anterior de la 3ª' vértebra sacra. Aspecto de tubo bastante regular, sin grandes abollonaduras, solamente con 2 cintillas (anterior , posterior), apéndices epiploicos y numerosos divertículos. En la parte baja un surco a veces circular, objetiva la "unión rectosigmoidea". DIMENSIONES o o

Longitud media = 40 cm. en el adulto (asa sigma). Calibre = 3 a 5 cm.

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SITUACIÓN Y DIRECCIÓN o

Situado en la excavación pelviana, el colon sigmoideo ocupa una posición variable según la longitud y la altura de su meso: 







Tipo habitual: Longitud normal, sigue la pared izquierda de la pelvis menor. Bordea la cara posterior del pubis, alcanza la pared pelviana derecha, sufre una inflexión de derecha a izquierda delante del sacro y se continúa con el recto. Describe así una curva de concavidad posterior, que asemeja bastante a la letra griega "sigma” de donde proviene su nombre de colon sigmoideo. Tipo móvil y largo: En esta disposición habitual en el niño, el colon mide de 70 a 80 cm. Como no puede alojarse en la pelvis menor, asciende en la cavidad abdominal por delante de las asas delgadas inferiores. Pasa a la fosa ilíaca derecha y se une oblicuamente con el recto. Describe a menudo muchas curvas y forma una especie de M o de "omega" . Tipo fijo y corto (10 % de los casos): De 15 a 30 cm. de largo, el colon está casi adherido con un meso corto. Llega al recto bordeando la pared izquierda de la pelvis menor, sin describir sinuosidades. El examen radiológico después de un enema baritado, individualiza fácilmente estos diferentes tipos .

MEDIOS DE FIJACIÓN El colon sigmoideo está unido a la pared posterior por medio de un meso de doble raíz, que hace de él una porción original del intestino. o

MESOSIGMOIDE 

En forma de cornete o de abanico, presenta: 2 Caras: Anterior y posterior. 2 Bordes: o o

Intestinal, convexo, que sigue al colon. Parietal, subdividido en 2 raíces: o

o

Primaria, vertical y media. Va desde la bifurcación aórtica hasta la cara anterior de S3. Otra secundaria. Oblicua hacia abajo y a la izquierda. Va desde la bifurcación aórtica hasta el borde interno del psoas izquierdo. Es el límite inferior de la adherencia del mesocolon lumboilíaco, contorneando el borde externo de los vasos ilíacos primitivos, cruza el uréter y los vasos espermáticos izquierdos.

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o



Más o menos extenso, según la longitud del colon sigmoideo, el meso contiene entre sus dos hojas los elementos vasculares y nerviosos sigmoideos.



Si se levanta el colon sigmoideo hacia la cavidad abdominal, se ve aparecer entre las dos raíces a la fosa sigmoidea cuyo fondo está formado por el peritoneo parietal pelviano. El vértice de esta fosa en el ángulo de las dos raíces, conduce a un divertículo del peritoneo, la fosita intersigmoidea. Tiene forma de embudo, de 3 a 10 cm. de largo y su fondo se encuentra normalmente por delante de la bifurcación aórtica aunque que a veces puede alcanzar a la 3º porción del duodeno .

LIGAMENTOS ACCESORIOS Formaciones ligamentarias sujetan también el colon sigmoideo a la moldeo y del recto después de una pared y a los órganos vecinos:



o

o

o

Ligamento coloilíaco: Une el colon con la pared ilíaca izquierda, prolongando así hacia la izquierda la raíz secundaria del meso. Ligamento colotubario: Se extiende entre el mesocolon sigmoideo y la trompa izquierda (en la mujer).Contiene los vasos uteroováricos izquierdos. Ligamento colomesentérico: Inconstante, se extiende de izquierda a derecha, desde el mesosigmoide hasta la hoja derecha del mesenterio, a 5 cm. por arriba de la unión ileocecal.

RELACIONES o

POSTERIORES o

o

o

SUPERIORES o

o

E1 colon sigmoideo. sigue a la pared pelviana se relaciona por medio de su meso con el alerón sacro y la articulación sacroilíaca izquierda. Detrás del peritoneo pelviano se encuentran el uréter izquierdo (adherente al peritoneo) y los vasos espermáticos (o uteroováricos).

Las asas delgadas flotantes.

INFERIORES La parte declive del asa sigmoidea desciende en el fondo de saco de Douglas y se interpone:  En el hombre: Entre la vejiga y la ampolla rectal.  En la mujer: Entre el útero y el recto. o El sigmoide y su meso se despliegan como una cobertura por encima de los órganos pelvianos. Esto explica su utilización quirúrgica en la "peritonización alta" de la pelvis menor. o

INTERNAS

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o

La raíz primaria del meso se relaciona por debajo de la bifurcación aórtica, con la vena ilíaca primitiva izquierda, la arteria sacra mediana y el nervio presacro.

EXTERNAS o

La raíz secundaria del meso que contornea a los vasos ilíacos izquierdos, se relaciona por encima del estrecho superior de la pelvis con la fosa ilíaca izquierda.

ANTERIORES o

El colon sigmoideo está muy a menudo separado de la pared abdominal anterior por las asas delgadas y la lúnula vesical. Más lateralmente, puede aflorar en el orificio inguinal profundo y participar en una hernia.

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN ARTERIAS o

La arteria mesentérica inferior mediante su rama cólica inferior izquierda, vasculariza al colon sigmoideo.

VENAS o

o

Satélites de las arterias, las venas del colon sigmoideo convergen hacia el borde adherente del meso y se reúnen a la altura del estrecho superior de la pelvis en un tronco que constituye el origen de la vena mesentérica inferior. Sigue el mismo trayecto que su arteria situada a la izquierda, luego se aparta progresivamente de ella y en dirección oblicua hacia arriba y a la izquierda se dirige en dirección al arco vascular de Treitz. Este arco está situado por fuera de la 4º porción duodenal. En este nivel se incurva hacia la derecha, por encima del ángulo duodenoyeyunal, para unirse a la cara posterior del páncreas y formar con la vena esplénica la raíz izquierda del tronco portal.

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LINFÁTICOS o

Como en las demás porciones del colon tenemos 5 grupos de ganglios:  Grupo epicólico: Situado en contacto con el colon.  Grupo paracólico: A lo largo del arco yuxtaintestinal.  Grupo intermedio: A lo largo de las arterias sigmoideas.  Grupo principal: En contacto con la arteria mesentérica inferior, hasta el origen de la cólica superior izquierda.  Grupo central: En el origen de la arteria (ganglios látero y preaórticos).

NERVIOS o

Originados en el plexo mesentérico inferior, siguen a las arterias sigmoideas y aportan al sigmoide su doble contingente simpático y vagal.

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MOVILIDAD El colon realiza 5 tipos de movimiento: Peristálticos: Lentos, trasladan el bolo alimenticio en 14 a 20 h. Antiperistálticos: Sólo en colon ascendente, para remoción de alimentos en éstasis. Pendulares: También para remoción de alimentos De masa: Saltos rápidos y espaciados, colaboran en la progresión. De segmentación: Del contenido intestinal. MOVILIDAD Y MOTILIDAD DE COLON La movilidad es un movimiento pasivo, depende del movimiento diafragmático. Durante la inspiración los ángulos se dirigen hacia adentro entre 3 y 10 cm. La motilidad es el movimiento propio de la víscera, el colon lo realiza sobre su eje longitudinal, en relación sobre la fascia de Toldt, horaria y antihoraria. En el movimiento de rotación arrastra al intestino delgado. Para la percepción de los movimientos, se coloca la mano izquierda en la fosa ilíaca derecha y la derecha en la fosa ilíaca izquierda. Se puede sentir que el colon se enrolla sobre si mismo hacia el ombligo y se desenrolla, con un ritmo aproximado de 8 veces por minuto.

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INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES AL TRATAMIENTO INTESTINO DELGADO INDICACIONES Procesos de constricción y espasmo ya sea por la alimentación o por el sistema neurovegetativo (stress). Al finalizar procesos inflamatorios o infecciosos, debemos trabajar sobre las secuelas: adherencias, fibrosis etc. Procesos postquirúrgicos. Debemos trabajar a los 90 días sobre las cicatrices de los distintos planos, de superficial a profundo. CONTRAINDICACIONES Procesos inflamatorios o infecciosos agudos. Neoplasias abdominales. Absolutamente contraindicado. Se trabaja la masa visceral para mejorar la flexibilidad, estimular los movimientos peristálticos , mejorar la acción neurovascular y estimular el sistema neurovegetativo. Con las maniobras se reactiva también el sistema de absorción sanguínea. Para estimular el conjunto intestinal se puede realizar la gran maniobra abdominal con coordinación respiratoria y vibraciones.

INTESTINO GRUESO INDICACIONES Estreñimiento Adherencias Fibrosis (generalmente inflamatorios).

por

secuelas

de

cirugías

y/o

procesos

CONTRAINDICACIONES Procesos agudos inflamatorios y/o infecciosos Neoplasias. Pueden presentarse lesiones posicionales intestinales. Las fijaciones crean una lesión circulatoria, ya que enlentecen el sistema arterio-venoso provocando éstasis linfático.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1.- ENEMA DE BARIO

Un Enema de bario se practica para poder realizar un examen de rayos X del intestino grueso. Se obtienen imágenes luego de la infusión rectal de sulfato de bario (un medio de contraste radiopaco). El examen se hace para detectar cáncer de colon. El enema de bario puede también utilizarse para diagnosticar y evaluar la extensión de las enfermedades inflamatorias intestinales.

Valores normales: El bario debe llenar el colon de una manera uniforme y mostrar un contorno intestinal normal, sin obstrucción (abierto) y con la ubicación normal.

Significado de los resultados anormales: Cáncer, diverticulitis, pólipos, colitis ulcerativa, colon irritable, apendicitis, enfermedad de Crohn, enfermedad de Hirschsprung, obstrucción intestinal.

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2.- COLONOSCOPIA

Es un examen interno del recto, del colon sigmoide distal y del intestino grueso empleando un tipo de cámara pequeña (sigmoidoscopio flexible). Este examen ayuda a diagnosticar: Enfermedad inflamatoria del intestino Obstrucción intestinal Cáncer de colon Pólipos del colon Diverticulosis Causas de la diarrea Causas del dolor abdominal

Valores normales: Se espera que el revestimiento del colon sigmoide, la mucosa rectal, el recto y el ano tengan color, textura y tamaño normales.

Los resultados anormales pueden ser indicio de: Hemorroides Fisuras anales Absceso anorrectal Cáncer Pólipos colorrectales Inflamación o infección (proctitis) Obstrucción intestinal Enfermedad inflamatoria del intestino Diverticulosis

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3.- HAUSTROS CÓLICOS PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DEL INTESTINO

1 –Normales 2 –Alternado con divertículos. 3 –Borrados (apecto tubular de la hipotonía). 4 –En pila de platos (espasmos).

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

ASPECTO NORMAL DIVERTÍCULOS ATONÍA (riesgos de oclusión) ESPASMO (riesgos de divertículos) ESTENOSIS NEOPLÁSICA ESTENOSIS INFLAMATORIA ESTENOSIS POR COMPRESIÓN ESTENOSIS POR VÓLVULO

4.- LESIONES DE LA PARED INTESTINAL

1-Estenosis : Neoplásica, inflamatoria, Por compresión. 2-Detención del contraste: Neoplásica, Por invaginación debida al tumor, Por torsión axial. 3-Lagunas benignas: Sésiles, Pediculadas. 4-Ulceración neoplásica. 5-Abceso en botón de camisa y fístula submucosa. 6 –Conos de atracción por contacto con un foco infeccioso.

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5.- ANÁLISIS DE HECES Si la comunidad bacteriana que vive en el intestino se ve alterada, puede ser invadida por hongos y bacterias patógenas. Se analizan los restos sin digerir (fibras musculares, almidón, grasa) que son señal de alteraciones en el intestino delgado, la vesícula o el páncreas. La concentración de ácidos biliares es un indicador de posibles enfermedades e irritaciones intestinales. Las enzimas digestivas (quimotripsina, elastasa pancreática 1) nos indican el estado en que se encuentra el páncreas. Defensas: la inmunoglobulina fecal A (sIgA) indica una falta de defensas a nivel local. Las bacterias patógenas, como Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter y algunas variedades de Escherichia coli (EHEC) suelen producir diarreas. Los parásitos tales como amebas, heces lamblias y gusanos (o sus huevos) pueden causar todo tipo de alteraciones. La concentración de nitrógeno aumenta en caso de enfermedades hepáticas o intestinales. Una elevada concentración de hongos (Candida) denota una alteración de la flora intestinal.

SEÑALES DE ALARMA PARA EL INTESTINO ESTREÑIMIENTO. Sus causas van desde una alimentación inadecuada, falta de hierro e intoxicaciones, hasta un hipotiroidismo y cáncer. DIARREA. Puede deberse a la acción de virus y bacterias. Las diarreas crónicas suelen tener su origen en infecciones parasitarias, enfermedades hepáticas, infecciones intestinales o alteraciones de la flora intestinal. GASES. Entre las causas posibles tenemos el estrés, alimentación inadecuada, infección intestinal crónica, enfermedades del hígado y vesícula, oclusión intestinal. ALTERACIONES DE LOS HECES Las heces de las personas sanas son de color marrón por causa de la bilirrubina de la bilis.

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Heces de color negro intenso: hemorragias en el estómago o en el tramo superior del intestino, también en caso de ingestión de carbón vegetal, fármacos con hierro y también ingestión reciente de espinacas. Heces grisáceas y deshechas: estrechamiento de los conductos biliares o alteración de la digestión de los lípidos (a causa de una irritación crónica del intestino delgado o a falta de bilis). Heces blancas de aspecto calcáreo: oclusión de los conductos biliares. Heces grises y muy deshechas, en parte con acumulaciones de grasa:enfermedad del páncreas. Heces con olor a putrefacción: enfermedades hepáticas, alteración de la flora intestinal. Deposiciones sanguinolentas de color rojo intenso: hemorroides, hemorragias en el tramo final del intestino. SANGRE EN LAS HECES Muchas enfermedades aportan sangre a las heces, sea en cantidades grandes o minúsculas: Desgarros en la mucosa anal. Alteraciones en la coagulación de la sangre, hemofilia. Varices en el esófago (frecuentes en caso de cirrosis hepática). Diverticulitis Infecciones intestinales bacterianas . Hemorroides.

6.- CANCER DEL COLON Supervivencia a 5 años 40 %. El riesgo aumenta con la edad; un 78% después de 60 años. Factor genético importante. ADENOCARCINOMA

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1)

FACTORES PREDISPONENTES: Pólipos difundidos. Tumores vellosos degeneran en un 50% de los casos. Rectocolitis hemorrágica y enfermedad de Crohn. Dieta baja en fibra Edad

2)

ANATOMÍA PATOLÓGICA : Frecuencia en colon ascendente, ciego y sigmoides. Sobre infección constante de estos cánceres.

3) SINTOMAS: a)

Desórdenes del tránsito: Aparición estreñimiento/diarrea rebelde a los tratamientos . Hemorragia intestinal, sangre roja aislada o mezclada a las heces. Emisión de mucosidades. Dolores abdominales de lugar variable ( fosa ilíaca derecha o izquierda, peri-umbilical; fijos o con irradiación). Desórdenes dispépticos (náuseas, vómitos, pesadez gástrica).

b) Manifestaciones generales: Anorexia, adelgazamiento, estado febril persistente, anemia.

4.- DIAGNOSTICO POSITIVO : Palpación tumor. Colonoscopia + Biopsia. Radiología con producto de contraste, ecografía, IRM. Marcadores tumorales presentes ( antígeno carcino-embrionario).CEA (antígeno carcinoembrionario), CA 153. 5) COMPLICACIONES : Oclusión intestinal peritonitis perforación metástasis.

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IMÁGENES DE CÁNCERES CÓLICOS

1 –FORMA INFILTRADA : a –localizada con rigidez encastrada b-circular con estenosis . 2 –FORMA VEGETANTE : a –lagunas marginales b –voluminosas formaciones circulares . 3 –FORMA ÚLCERO-VEGETANTE : a –imagen clásica de menisco b –forma circular.

TUMOR DEL COLON SIGMOIDES

Estreñimiento ,rectorragias. Voluminosa laguna del colon pélvico con aspecto franjeado en los bordes. 1 -Dilución del bario al contacto del tumor , 2 -implantación , 3 -tumor con vellosidades.

CÁNCER DE COLON CON DOBLE LOCALIZACIÓN

Trastornos recientes del tránsito cólico : diarrea ,adelgazamiento ,Rx : 2 localizaciones con aspecto una de laguna , con ulceración central alargada ,la otra bajo forma de lesión estenosis.1 -Recto , 2 -Sigmoides , 3 -Divertículos , 4 -Imagen de menisco de frente : cáncer úlcero-vegetante , 5 -Estrechamiento irregular de cáncer estenosante.

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ADENOCARCINOMA DE COLON

7.- CÁNCERES DEL RECTO Se trata de cánceres que sientan a 3 cm arriba del margen anal, hasta la unión rectosigmoidea incluida.

1)ANATOMÍA PATOLÓGICA : Extensión en sentido de la altura, en anchura el cáncer tiende a convertirse en circunferecial. Invade detrás el sacro y a continuación, en el hombre la próstata y la cúpula vesical, en la mujer la vagina y el útero. 2) SINTOMATOLOGÍA : Síndrome rectal (emisión de mucosidades, de sangre roja). Dolores locales, tardíos son de mal pronóstico. Síntomas generales: anorexia, adelgazamiento. Examen rectal: rodete indurado con ulceración crateriforme, tumor redondeado, liso o irregular. Lesiones frágiles, el dedil vuelve manchado de sangre. 3) DIAGNÓSTICO : a) Etapa de inicio : Sangrado rectal, hemorroides. Dolor abdominal, pélvico, o del flanco irradiado a los miembros inferiores. b) Etapa avanzada : Estreñimiento que evoluciona hacia la oclusión intestinal. Diarrea con gran cantidad de mucosidades. Náusea y vómitos. Distensión abdominal. ©François Ricard ― E.O.M. 2.007

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Pérdida de peso. Fiebre ligera. TACTO RECTAL Y RECTOSIGMOIDOSCOPÍA CONFIRMAN EL DIAGNOSTICO.

4) TRATAMIENTO : Quirúrgico. Metas :  

Retirar al máximo los tejidos invadidos o susceptibles de serlo. Conservar el aparato esfinteriano para la comodidad del enfermo cuando eso es posible.

5) PRONOSTICO: Diagnosticado temprano, el 90% sobreviven 5 años después de la cirugía. Si hay metástasis extensas en la presentación, la supervivencia de 5 años es de solamente 5%. cualquier nuevo sangramiento rectal en los ancianos se debe diagnosticar rápidamente con sigmoidoscopia si el tratamiento es salvar vida.

SIGNOS CLÍNICOS DEL CÁNCER COLORRECTAL 1) ETAPA DE INICIO : Sangrado rectal, hemorroides. Dolor abdominal, pélvico, o del flanco irradiado a los miembros inferiores. 2) ETAPA AVANZADA: Estreñimiento que evoluciona hacia la oclusión intestinal. Diarrea con gran cantidad de mucosidades. Náusea y vómitos. Distensión abdominal. Pérdida de peso. Fiebre ligera.

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8.- TUMORES DEL INTESTINO DELGADO

METÁSTASIS INTESTINAL

TUMOR MALIGNO DEL YEYUNO (metástasis de un cáncer uterino)

Cansancio general ,ausencia de dolor o de síntoma digestivo. Estrechamiento localizado de 3 cm en la parte final del yeyuno. 1 -Yeyuno , 2 -Estrechamiento localizado

CARCINOMA DE YEYUNO

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1)MANIFESTACIONES CLÍNICAS : Dolores abdominales de tipo de cólicos con náuseas más o menos vivos y sobre todo que desaparecen mientras que el enfermo percibe una sensación de filtración y emite a veces heces y gases. Es posible la aparición de desórdenes dispépticos banales. Diarrea por malabsorción. Alteración del estado general : anorexia, adelgazamiento, anemia. 2) DIAGNOSTICO POSITIVO: El examen clínico es normal generalmente. Es raro que se perciba un tumor abdominal. Coloscopia positiva + biopsia. Radiologia positiva. 3) COMPLICACIONES : Oclusión Intestinal, hemorragia digestiva (melena o de sangre roja), peritonitis por perforación . 4) TRATAMIENTO : Exéresis quirúrgica. Quimioterapia (streptozotocina, el diazoxido, del 5-fluoro-uracilo). Tratamiento sintomático del síndrome endocrino : o Inhibidor de la síntesis de la serotonina. o Antagonistas de la serotonina.

9.- INFARTO MESENTÉRICO URGENCIA QUIRÚRGICA DOLORES Vómitos Estado de chock Taquicardia 120-130 Adelgazamiento.

10.- APENDICITIS 1)ETIOLOGIA: Los gérmenes varían mucho :-Banales (estreptococo, estafilococo).-De origen intestinal (colibacilos, proteos, anaerobios ). ©François Ricard ― E.O.M. 2.007

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La infección en primer lugar localizada a la mucosa o a un folículo linfático , se extiende lo que causa supuración, necrosis y perforación.

2) EVOLUCIÓN DE LA CRISIS AGUDA NO OPERADA: Varias posibilidades existen: 1º Todo vuelve a entrar en el orden y se podría hablar de curación. 2º En otros casos la evolución sigue, la reacción peritoneal local es perceptible al cabo de 4 a 5 días, a menudo después de una falsa mejora transitoria: -Dolor persistente. -Fiebre 39º. -Aceleración del pulso . -Sudores.

3) SÍNTOMAS : Dolores agudos en la fosa iliaca derecha: irradiación a cadera o testículo derecho. Náuseas / vómitos. Tránsito intestinal lento o ausente. Fiebre 38º5 Anorexia. Disuria (dificultad o dolor al orinar). 4) DIAGNOSTICO POSITIVO: Dolor del punto de MAC BURNEY. Dolor a la descompresión abdominal, al rebote (peritonitis). Dolor al tacto rectal (fondo de saco de DOUGLAS) 5) COMPLICACIONES: Perforación intestinal, hemorragia, necrosis. 6) TRATAMIENTO: ES UNA URGENCIA QUIRÚRGICA. DISTINSTAS POSICIONES DEL APÉNDICE

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DISTINSTAS POSICIONES DEL APÉNDICE

NOTA : DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL = COLECISTITIS.

11.- OCLUSIÓN INTESTINAL Es el paro de la progresión del contenido intestinal (sólidos, líquidos, gas) causado por : Obturación de la luz digestiva (oclusiones mecánicas). Desaparición del peristaltismo (oclusiones funcionales).

1) ETIOLOGIA: a)Compresión extrínseca: Brida, tumor, quiste, adherencias. b) Compresión intrínseca: Estrangulación, vólvulo ,invaginación intestinal , malformación congénita (megacolon), diverticulosis, tumor, heces. 2) SIGNOS CLINICOS: Dolores abdominales ++. Náuseas, vómitos. Ausencia de tránsito intestinal: ausencia de ruidos hidro-aéricos y de peristaltismo. Timpanismo y resistencia elástica en la palpación del abdomen.

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3) DIAGNOSTICO POSITIVO: Importancia de la radiografía : presencia de burbujas típicas en el abdomen, un baritado es indispensable. 4) COMPLICACIONES : Deshidratación, peritonitis, perforación intestinal. 5) TRATAMIENTO : a)Etiología funcional: Aspiración digestiva por sonda descendida lo más cerca posible del obstáculo para eliminar el aire tragado, los líquidos estancados. Tratamientos de las deshidrataciones. Enema o lavado cólico. b) Etiología orgánica: ES UNA URGENCIA QUIRÚRGICA. OCLUSIÓN INTESTINAL

OCLUSIÓN INTESTINAL

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VÓLVULUS

INVAGINACIÓN DEL CIEGO

VÓLVULO DE SIGMOIDES

Placa simple en decúbito : 1 –Voluminoso bucle sigmoideo formado por dos asas pegadas en cañón de fusil y separadas por una línea densa que alcanza la pelvis menor. 2 –Zona de torsión. 3 –Segmentos cólicos dilatados por encima del vólvulo.

VÓLVULUS DE CIEGO

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OCLUSIÓN DE INTESTINO DELGADO

Burbujas pequeñas y numerosas ,más anchas que altas, de localización central escalonadas desde la fosa ilíaca al hipocondrio izquierdo, que presentan pliegues finos, próximos y transversales.

OCLUSIÓN DE INTESTINO DELGADO

CAUSAS DE OCLUSIÓN INTESTINAL : Íleo-vólvulo (torsión) , invaginación ileocecal , atresia (tumor) , compresión por un órgano vecino o por un tumor , endometriosis ( el tejido adherencial del endometrio prolifera en el peritoneo ,aspecto de cabellos de ángel que se colocan alrededor de los intestinos y diminuye su diámetro).

IMÁGENES DE OCLUSIÓN DE COLON

Placa simple del abdomen en bipedestación : Imágenes hidroaéreas voluminosas, más altas que anchas, dispuestas en la periferia, que presentan austros engrosados raros y a menudo incompletos.

OCLUSIÓN DE COLON

Gran nivel líquido en la mitad derecha del abdomen con claridad de gases por encima, asas distendidas del intestino delgado: calibre débil, pliegues circulares y cercanos. Etiología: vólvulo secundario a un cáncer del sigmoides.

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12.- DIVERTICULITIS 1) ANATOMÍA PATOLÓGICA : Son hernias de la mucosa y la submucosa a través de la capa muscular circular que aparecen en las zonas débiles del colon. El sigmoideo es el lugar más frecuente en 70%; se afecta al colon derecho solamente en un 15% de los casos. 2) ETIOPATOGENIA: Hiperactividad motriz y espesamiento de la musculosa producen hiperpresión intraluminal que causa hernias en el colon de menor resistencia parietal. 3) SINTOMAS : ASINTOMÁTICA un 80% de los casos. Dolor y sensibilidad de la parte inferior izquierda del abdomen. Dolor pélvico izquierdo. Heces con sangre roja. 4) DIAGNOSTICO POSITIVO: Radiografía con baritado sin insuflación: revela la existencia de los divertículos. Coloscopia. 5) COMPLICACIONES: Absceso ,fístulas ,perforación y peritonitis, neumoperitoneo y estado de choque con elevada fiebre. Hemorragias. 6) TRATAMIENTO : a) Diverticulosis no complicada: Disminuir la presión intracólica aumentando el volumen de las heces. En caso de dolores: antiespasmódicos, anticolinérgicos. b) Diverticulosis complicada: Descanso del tubo digestivo alimentación parenteral. Hielo sobre el abdomen.

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por

aspiración

gástrica,

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Antibioterapia dirigida contra la flora cólica (colibacilos, anaerobios). Cirugía (absceso, fístulas, oclusión, tumores inflamatorios, peritonitis). DIVERTICULITIS

DIVERTÍCULO DE MECKEL

El divertículo de Meckel es un vestigio yuxta-intestinal del canal umfalo-mesentérico que hace comunicar en el embrión la vesícula umbilical con el intestino primitivo. Generalmente su presencia no da lugar a ningún trastorno.

DIVERTICULITIS SIGMOIDEA

Estreñimiento , ningún dolor abdominal ,ninguna suboclusión.Diverticulitis , numerosos austros.

DIVERTICULITIS DE COLON

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DIVERTICULITIS DE ILEON

DIVERTICULITIS

13.- PÓLIPOS Es una masa, generalmente ubicada sobre un pedúnculo, que sobresale del revestimiento del colon o del recto. 1) ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO: Los pólipos de colon y de recto generalmente son benignos y no suelen presentar síntomas, pero pueden causar hemorragia rectal sin dolor. Los pólipos mayores de 1 centímetro tienen riesgo de producir cáncer que los que son de menor tamaño. Entre los factores de riesgo se deben considerar la edad avanzada, el cigarrillo, dieta alta en grasa y baja en fibra, al igual que antecedentes familiares de pólipos.

2) SÍNTOMAS: Usualmente no se presentan síntomas. Sin embargo, se pueden presentar los siguientes: Dolor abdominal Hemorragia rectal Heces sanguinolentas Fatiga asociada con anemia

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3) DIAGNOSTICO POSITIVO: El examen rectal puede revelar un pólipo palpable. Los exámenes que pueden mostrar los pólipos son: Sigmoidoscopia Colonoscopia Enema de bario y Rx. 4) TRATAMIENTO: Con el tiempo, los pólipos colorrectales pueden terminar en cáncer y deben ser eliminados por colonoscopia.

5) COMPLICACIONES: Los pólipos pueden causar sangrado y, con el tiempo, se pueden convertir en cánceres.

6) PREVENCIÓN: Dieta baja en grasa y rica en frutas, verduras y fibra Evitar el consumo de cigarrillo y alcohol en exceso Mantenimiento del peso corporal normal PÓLIPOS

PÓLIPOS CÓLICOS

1 – Pólipo sésile 2 – Pólipo pediculado 3 – Pólipo difuso

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PÓLIPOS DEL COLON

Crisis de diarrea con fiebre cada 15 días desde hace 15 años.Rx : Poliposis difusa ,cada pequeño círculo representa un pólipo rodeado por el bario.

PÓLIPOS

14.- ENFERMEDAD DE CROHN Enfermedad inflamatoria transmural crónica e inespecífica de causa desconocida que afecta al íleon distal y al colon, pero puede darse en cualquier parte del tracto gastro-intestinal. Existe 2 formas : Colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn. ENFERMEDAD DE CROHN a) b) c) d) e)

Enfermedad inflamatoria Afecta a cualquier porción del tubo digestivo (s.t. Ileon terminal) Gente joven, ambos sexos Crónica. Brotes de intensidad variable Etiología desconocida (predisposición genética, factores inmunológicos, estrés)

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ENTERITIS DE ILEON

ENFERMEDAD DE CROHN

INFLAMACIÓN Y HEMORRAGIA

COLITIS ULCEROSA

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SIGNOS Y SÍNTOMAS INTESTINALES: Dolor, diarreas con o sin moco y sangre Estreñimiento, fisuras y úlceras de ano. Dolores del hipocondrio izquierdo Hemorragias intestinales Diarrea Supuración anal. Signos radiológicos ++. NO INTESTINALES: Signos clínicos cutáneos, articulares, oculares, hepatobiliares. Inflamación de ojos, dolor en las articulaciones, placas rojas en la piel, piedras en el riñón y/o vesícula

DIAGNÓSTICO Anamnesis exhaustiva Análisis de sangre y heces Radiografías de intestino delgado (tránsito intestinal) y grueso (enema opaco) Colonoscopia + Biopsia RECTOCOLITIS HEMORRÁGICA

Episodios de diarreas, 5 a 6 emisiones de heces por día con sangre roja ,cólicos ,fiebre y adelgazamiento. El cuadro clínico evoluciona según el estado de ansiedad del paciente. Microcolia y tubulación del colon sigmoide, descendente hasta el ángulo esplénico.

RECTOCOLITIS HEMORRÁGICA

Mismo paciente 15 años más tarde : afectación de la totalidad del cuadro cólico , microrrectia , acortamiento del colon, aspecto tubular.

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RECTOCOLITIS ULCEROSA

Conflictos psicológicos graves , crisis de diarrea con sangre , dolores abdominales , fiebre a 38º5.Rx ; 1 -Colon izquierdo : diámetro reducido ,tubulación y pérdida de haustros ,numerosos abscesos realizando un aspecto de doble contorno(a). 2 -Posición inicial del colon transverso con inversión de los haustros. 3 -La parte que parece sana presenta ulceraciones parietales (b)

COLITIS ULCEROSA ILEAL

1 -Ileon normal , 2 -Zona anormal : aspecto borroso ,pliegues anchos,ninguna dilución del bario , 3 -Diámetro del intestino disminuído, filiforme, los pliegues han desaparecido, micro-ulceraciones dando un aspecto irregular de los bordes, 4 -La última asa está afectada, 5 -La parte inferior del ciego tiene un volumen reducido, 6 -El colon ascendente es normal.

COLITIS ULCEROSA ILEAL

COLITIS ULCEROSA

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ENFERMEDAD DE CROHN

Diferencias Enfermedad de Crohn / Colitis Ulcerosa Ambas forman la ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII), son no curables , autoinmunes y cursan en brotes. Colitis: •Sólo está afectado el intestino grueso, pero la superficie afectada es grande. •Anemia •Extirpación de colon →Bolsa o reservorio

COMPLICACIONES LOCALES Abscesos Fístulas Perforación intestinal y peritonitis Piedras en el riñón y vesícula Oclusión intestinal. Mal absorción. Pólipos (riesgo de cancerización). Divertículos (espasmos y hernias de la mucosa intestinal). Nota: Puede no ocurrir nada de esto

COMPLICACIONES GLOBALES Artritis periférica, episcleritis, estomatitisaftosa, eritema nudoso, pioderma gangrenoso. Espondilitis anquilosante, sacroileitis, uveítis y colangitis esclerosante. Cálculos biliares, renales. Amiloidosis, hemorragia intestinal, perforación y cáncer.

SIGNOS CLÍNICOS DE LA ENFERMEDAD DE CROHN Diarrea. Estreñimiento. Fiebre. ©François Ricard ― E.O.M. 2.007

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Dolor abdominal. Sangrado y/o supuración rectal. Sudoración nocturna. Disminución de apetito y pérdida de peso. Náuseas. Lesiones cutáneas. Uveítis (inflamación del ojo). Artritis. Artralgias migratorias. Dolor de cadera en caso de absceso del psoas.

TRATAMIENTO OSTEPÁTICO DEL CROHN Procesos de constricción o de espasmo. Mejora la flexibilidad y estimula los movimientos peristálticos. Mejora la acción neurovascular y el sistema neurovagetativo. Reactivación de la absorción sanguínea.

CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO Procesos inflamatorios o infecciosos agudos, pero son imprescindibles a posteriori por las adherencias y fibrosis. En los procesos post-quirúrgicos se debe trabajar tras 90 días sobre las cicatrices en los distintos planos de profundidad. Absolutamente contraindicado en neoplasias abdominales. Para estimular el conjunto intestinal se puede realizar la gran maniobra abdominal con coordinación respiratoria y vibraciones.

CUIDADO, ESTOS SIGNOS IMPONEN UNA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA Síndrome seudo-oclusivo sin diagnóstico Estado febril (37º8) Signos hemorrágicos (en ausencia de hemorroides) Síndrome persistente después de los 45 años de edad.

INDICACIONES OSTEOPÁTICAS ENTEROLOGÍA

DE LAS NORMALIZACIONES VISCERALES EN GASTRO-

Colitis. Estreñimiento espasmódico o atónico. Diarreas. ©François Ricard ― E.O.M. 2.007

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Colon irritable (se alterna así estreñimiento-diarrea). Nevrosis de órgano. Secuelas de infecciones o intoxicaciones. Síndrome entérico. Síndrome disentérico. Secuelas quirúrgicas.

15.- DIARREA La diarrea se define como la presencia de heces acuosas, poco compactas y frecuentes y se considera una condición crónica (continua o prolongada) cuando este tipo de heces se presentan durante más de 4 semanas.

1) ETIOLOGIAS COMUNES: Intoxicación por alimentos ( diarrea del viajero) o agua contaminados con organismos como bacterias y parásitos. Síndromes de mal absorción : intolerancia a la lactosa, la enfermedad celíaca (mal absorción del gluten). Infección viral leve ( gastroenteritis viral o "gripe intestinal") Amebas Salmonelas Shigellae Estafilococos Vibrión Endocrino/Metabólico: Diabetes debido a neuropatía autonómica Tirotoxicosis Psicógeno: Ansiedad General: Insensibilidad alimentaría Enfermedad intestinal inflamatoria (Crohn y colitis ulcerativa). Síndrome del colon irritable. Inmunodeficiencia Medicamentos (antibióticos, laxantes, quimioterapia, antiinflamatorios, colchisina…). Síndrome carcinoide o dosis alta de radioterapia .

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2) DIAGNOSTICO: a) Importancia de la anamnesis: ¿Cuándo comenzó la diarrea? ¿Están otros miembros de la familia enfermos? ¿Ha viajado recientemente fuera del país? ¿Durante cuánto tiempo ha estado experimentando la diarrea? ¿Se presenta sangre en las heces? ¿Cuál es el color y la consistencia de las heces? ¿Se presentan grandes cantidades de moco en las heces? ¿Se presenta dolor abdominal o cólicos fuertes con la diarrea? ¿Qué hace empeorar el dolor? ¿El estrés? ¿Algún alimento específico? ¿Se ha sometido a una cirugía abdominal? ¿Qué medicamentos está tomando? ¿Ha habido algún cambio reciente en los medicamentos? ¿Está siguiendo alguna dieta especial? ¿Qué otros síntomas se presentan? ¿Ha tenido fiebre o escalofríos? b) Examen de heces: c) En caso de signos de deshidratación: Estudio ampliado de química electrolitos) Gravedad específica de la orina Creatinina.

sanguínea

(para

verificar

3) TRATAMIENTO: Antidiarreas (inmodium). Prevención: Lavarse las manos con frecuencia. Evitar alimentos, utensilios u otros objetos contaminados. Al tomar anibióticos, usar lactobacillus acidophilus, un probiótico o bacteria saludable. Al viajar a áreas subdesarrolladas: •Beber sólo agua embotellada y NO usar hielo •NO comer verduras crudas ni frutas sin pelar •NO consumir mariscos crudos ni carne de res mal cocida •NO consumir productos lácteos

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4) CONSEJOS: Consumir una gran cantidad de líquidos para evitar la deshidratación. Evitar los alimentos sólidos durante aproximadamente 24 horas, comer sopas y gelatina, durante este período. Cuando se reanude la alimentación normal, se debe comenzar con comidas ligeras como arroz, tostada seca y bananas, evitando los productos lácteos, las frutas, las verduras, el alcohol, la cafeína y los alimentos condimentados. Comer fibras : se encuentra en los productos vegetales, no puede ser digerida .La inclusión de fibra en la dieta diaria ayuda a prevenir el estreñimiento.

16.- SÍNDROMES DE MAL ABSORCIÓN Hay muchas causas de mal absorción gastrointestinal. La enfermedad celiaca es causada por una intolerancia al gluten de la proteína del trigo. La hipersensibilidad al gluten causa atrofia de las vellosidades intestinales responsable de la mal absorción consiguiente del alimento (incluyendo vitaminas y minerales).

1) ETIOLOGIA: La malabsorción puede ser el resultado de la insuficiencia para absorber azúcares, grasas, proteínas o vitaminas específicas, o puede ser una absorción general insuficiente de alimentos. Síndrome de Shwachman-Diamond Fibrosis quística. Pancreatitis crónica Intolerancia a la lactosa Enfermedad celíaca (enteropatía inducida por gluten) Enfermedad de Whipple Intolerancia a la lactoalbúmina bovina (proteína de la leche de vaca) Intolerancia a la proteína de la leche de soya Atresia biliar Malabsorción de vitamina B-12 debida a: Secreciones defectuosas Obstrucción de las vías biliares o del Hígado. Insuficiencia pancrática Digestión inadecuada Resección intestinal Prisa intestinal que sigue la cirugía gástrica . Daños en la línea intestinal Enfermedad de Crohn ©François Ricard ― E.O.M. 2.007

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Drogas que pueden causar mal absorción:-Antiácidos -Neomicina Colchicina Infiltración de la pared del intestino: Tabes Linfoma Carcinoma Esclerosis sistemática Parásitos intestinales o cambio en la flora intestinal por una infección Deficiencia en enzimas. Isquemia intestinal.

2) SÍNTOMAS: Evitar alimentos específicos Diarrea crónica Retraso en el crecimiento Liberación de heces abultados que huelen mal, que son duros de limpiar con el chorro de agua del inodoro (mal absorción de las grasas) conocido como estertórea. Pérdida de peso (deficiencia de grasa/proteína). Edema (carencia de proteínas). Flatulencia y distensión abdominal (degradación ineficaz del azúcar) . Anemia (deficiencia en hierro, folate y vitamina B12). "neuritis periférica" (deficiencia en vitaminas B). Lengua roja hinchada, estomatitis angular (deficiencia en vitaminas B). Problemas óseos (deficiencia en calcio y en vitamina D). Calambres, agujetas o espasmo muscular (deficiencia en calcio o en magnesio). Sangramiento (deficiencia en vitamina K). Músculos débiles, arritmias cardiacas (deficiencia en potasio). Tensión arterial baja (deficiencia en agua y electrolito).

3) COMPLICACIONES: La malabsorción prolongada puede ocasionar desnutrición y deficiencias vitamínicas.

INTOLERANCIA A LA LACTOSA Es la incapacidad para digerir la lactosa, un tipo de azúcar que se encuentra en la leche y otros productos lácteos y es causada por una deficiencia de la enzima lactasa. ©François Ricard ― E.O.M. 2.007

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Los pacientes con intolerancia a la lactosa que han ingerido productos lácteos pueden desarrollar síntomas como la distensión abdominal, exceso de gases intestinales, náuseas, diarrea y calambres abdominales.

1) SIGNOS Y EXÁMENES Examen de sustancias reductoras en las heces Examen de tolerancia a la lactosa . Prueba del aliento con lactosa-hidrógeno Biopsia del intestino delgado que revela una prueba negativa de la lactasa en la mucosa 2) TRATAMIENTO. Eliminación de la leche de la dieta compensando las carencias en de calcio, vitamina D, riboflavina y proteínas. Es una condición hereditaria autoinmune, en la cual el revestimiento del intestino delgado resulta dañado en respuesta a la ingestión de gluten y otras proteínas que se encuentran en el trigo, la cebada, el centeno y posiblemente la avena y sus derivados. Las vellosidades intestinales se aplanan y se altera su capacidad para absorber los nutrientes.

ENFERMEDAD CELÍACA O INTOLERANCIA AL GLUTEN 1) SIGNOS Y EXÁMENES: Conteo sanguíneo completo (CSC) muestra anemia. Nivel de fosfatasa alcalina elevado . Presencias de anticuerpos antiendomisiales IgA, la antitransglutaminasa (IgA), anticuerpos antigliadina (IgA e IgG) e IgA sérica total. Endoscopia con biopsia del intestino delgado que muestra atrofia de las vellosidades.

2) TRATAMIENTO: Dieta libre de gluten de por vida para permitir la recuperación de las vellosidades intestinales. Los alimentos, bebidas y medicamentos que contienen trigo, centeno, cebada y posiblemente avena se deben eliminar por completo de la dieta.

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17.- EL ESTREÑIMIENTO Una instalación brusca hace pensar en una afección orgánica. I -ETIOPATOGENIA DEL ESTREÑIMIENTO: A -ANOMALÍAS DE LA MOTRICIDAD CÓLICA: Aumento del peristaltismo segmentario que realiza zona de bloqueo. Influencia del control hormonal sobre la motricidad intestinal. Lesiones de la pared cólica por tumores , enfermedad de HIRCHSPRUNG (agenesia de los plexos nerviosos intrínsecos). Trastornos endocrinos (hipotiroidismo). Trastornos metabólicos (diabetes, insuficiencia renal) Absorción medicamentosa (ansiolíticos, neurolépticos). Lesiones orgánicas del colon. Lesiones neurológicas Embarazo Estado emotivo del paciente (estreñimiento psicógeno). B -ANOMALÍAS DEL BOLO FECAL: El papel de la deshidratación es muy importante. El factor de estimulación más importante es el volumen de las heces (residuos cólicos con celulosas) que hace variar las presiones. El volumen depende de su estado de hidratación, en relación con la cantidad de bebida absorbida cada día y con la importancia de las secreciones digestivas a nivel del colon y del intestino delgado. C -TRASTORNOS DE LA EVACUACIÓN: Se puede relacionar con: La ausencia de verticalización del colon sigmoides. Adherencias pélvicas genitales. Sigmoiditis. Adherencias posquirúrgicas. Megacolon. Lesiones rectales (hemorroides, fisura anal).

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HEMORROIDES

II -CLASIFICACIÓN DE LOS ESTREÑIMIENTOS: A -ESTREÑIMIENTO PRIMITIVO O FUNCIONAL: COLITIS FUNCIONAL Llamado “Colon irritable” se acompaña de estreñimiento que alterna con episodios de diarrea: se trata de una falsa diarrea por hipersecreción mucosa para diluir las heces. 1) COLOPATÍA DERECHA: SINDROME DE LA VÁLVULA ILEOCECAL. Atónica, el ciego está dilatado. Dolor fosa iliaca derecha. Dolor referido sacroilíaca derecha. Heces líquidos, gases sin olor. Se acompaña de cansancio, cefaleas, síndrome dispéptico, lengua cargada. 2) COLOPATÍA IZQUIERDA: Espasmódicas y dolorosas con irradiaciones hacia la ingle o al pubis. Heces duros, fragmentados, gases olorosos. La palpación pone de manifiesto una cuerda cólica izquierda espasmada y dolorosa. Afecta más a los pacientes ansiosos y nerviosos. B) ESTREÑIMIENTOS SEGUNDARIOS: a) Origen gastrointestinal: Úlcera duodenal estenosante, cáncer del estómago pueden ser responsables de un defecto de propulsión, de una hipomotilidad e inercia cólica, de trastornos de la evacuación y de hiperabsorción a nivel cólico.

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b) Origen nervioso : Hirschsprung. Recklinhausen Lesiones medulares (paraplejía, esclerosis múltiple, tumores de la cola de caballo…) Lesiones cerebrales (Parkinson, tumores cerebrales…). c) Origen cólico: Cánceres primitivos o metastáticos. Diverticulitis (La presencia de divertículos es responsable de trastornos de la motricidad local, contracciones anormales realizan zonas de hiperpresión). Amibiasis. Secuelas de colitis isquémica. Endometriosis. Estenosis cicatricial posquirúrgica. LAS ADHERENCIAS

CUADRO CLÍNICO DE LAS COLOPATÍAS

PATOLOGÍA OSTEOPÁTICA DE LOS ÁNGULOS CÓLICOS

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DISFUNCIÓN VISCERAL (DISFUNCIÓN DEL COLON)

1 – Cierre del ángulo hepático. 2 – Dilatación del ciego y probable sindrome de la válvula ileocecal. 3 – Cierre del ángulo esplénico. 4 – Espasmos del colon. 5 – Ptosis y espasmo del colon sigmoides. 6 – Enteroptosis.

MEGADOLICO-COLON

III -SÍNTOMAS: 1) LOCALES: Sensación de plenitud y de compresión rectal. 2) ABDOMINALES: Pesadez y molestia epigástrica, pirosis, eructos, mareos, mal aliento, lengua “cargada”, borborismos, flatulencia y dolores abdominales migratorios. 3) SÍNTOMAS REFLEJOS : Dolores de la zona sacra, de los glúteos o piernas que aparecen cuando se llena el intestino y desaparecen con la defecación que produce un gran alivio. Se relacionan con la compresión por acumulación fecal de las raíces S3-S4-S5. Cefaleas, vértigos, taquicardia que desaparecen con la defecación. ©François Ricard ― E.O.M. 2.007

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Las heces aparecen de forma irregular en el colon descendente y por paquetes en el sigmoideo. El paciente va al servicio normalmente ,después se ve obligado de retornar rápidamente, al principio las heces son sólidas, después suelen ser más líquidas. La emisión de las heces está acompañada de gases con olor. 4) PROBLEMAS DE SIGMOIDES: Las heces se endurecen y se fragmentan, están deshidratadas, tienen un aspecto de “heces de cabra". 5) PROBLEMAS DE RECTO: La causa más frecuente de estreñimiento son las hemorroides. Resultan de un problema vascular a nivel de las anastomosis entre el sistema Porta (vena mesentérica inferior) para el abdomen y el sistema Cava para los miembros inferiores. En caso de descenso del peritoneo, la mesentérica sigue la ptosis: existe pues un obstáculo vascular mecánico, presencia de sangre roja en las heces.Nota: si la diarrea es de origen biliar, las heces son descoloridas. EL ESTREÑIMIENTO

1)PROBLEMAS DEL CIEGO: Heces líquidas. Gases inodoros. 2) PROBLEMAS DEL ÁNGULO HEPÁTICO: Cólicos derechos, sensación de "Punta en el Hígado" debido a la dilatación del ángulo hepático por las heces. Ausencia de heces durante 3-4 días, luego aparición de heces (diarreas). 3) PROBLEMAS DEL ÁNGULO ESPLÉNICO: Cólicos izquierdos, taquicardias postprandiales.

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18.- SÍNDROME DEL COLON IRRITABLE “Es un síndrome de dolor abdominal recurrente (+/-distensión) con diarrea y/o estreñimiento en ausencia de cualquier patología orgánica demostrable." Los factores psicológicos son importantes pero los síntomas se pueden desencadenar por terapia antibiótica, intoxicación y intolerancia alimenticia . La dieta alta en fibra ayuda a menudo .El 50% de los afectados encuentra que la terapia ortodoxa trae poco o ningún alivio

SIGNOS CLÍNICOS IRRITABLE

DEL

SÍNDROME

DE

COLON

Colitis. Estreñimiento alternado con diarreas. Náuseas, vómitos. Anorexia. Flatulencia. Aliento pútrido.

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