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11:50 MANUAL DE LO MÍNIMO QUE DEBE SABER EL RESIDENTE DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DEL HGA QUE VA A LA REUNIÓN DE MEDIODÍA

Dra. Susana Cofiño

Agradecimiento sincero a todas las personas que colaboraron en la realización de este proyecto.

El contenido de este documento es una recopilación de fuentes formales y confiables. Cada apartado se presenta con la referencia pertinente.

© Segunda edición Guatemala enero 2010

TABLA DE CONTENIDOS GENERALIDADES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 FRACTURAS EXPUESTAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 COLUMNA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 LESIONES MEDULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 LESIÓN NEUROLÓGICA PERIFÉRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 MANO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 MUÑECA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 ANTEBRAZO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 CODO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 BRAZO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 HOMBRO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 PELVIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 CADERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 RODILLA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 PIERNA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 TOBILLO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 PIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 PEDIATRÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 COMPLICACIONES EN LA CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS . . . . . . . . . 72 TUMORES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 REFERENCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

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GENERALIDADES Defina fractura 1, 5 Solución de la continuidad en el tejido óseo. Murray la describió como “lesión del tejido blando complicado por ruptura en el hueso”. Defina luxación 1 Pérdida de la congruencia entre las superficies articulares. ¿Qué es osteosíntesis? 25 Término acuñado por Lambotte, que describe la "síntesis" (del griego unir o fusionar) de un hueso fracturado mediante una intervención quirúrgica utilizando un implante. Incluye tanto la fijación interna como externa. ¿Qué es osteotaxis? 1, 5 Fijación externa. ¿Qué es osteodesis? 1 Contención de fragmentos óseos mediante transfixión con agujas. ¿Qué es artrodesis? 1, 6 Intervención quirúrgica con la finalidad de fusionar una articulación. ¿Qué es anquilosis? 1 Pérdida completa de la movilidad articular activa y pasiva. ¿Qué es el cemento óseo? 6 Polimetilmetacrilato. ¿Qué es el yeso? 5, 28 El yeso de París recibe este nombre porque al inicio se hacía de yeso extraído de una cantera en Montmatre, París. Consiste en yeso en polvo que es calentado aproximadamente 160°C, eliminando el agua hasta que queda sulfato cálcico semihidratado. Al añadir agua, el sulfato cálcico se cristaliza mediante una reacción exotérmica, convirtiéndose en sulfato cálcico dihidratado (CaSO4 — H2O + H2O = CaSO4 — 2H2O + calor).

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¿Cómo se aplica un yeso con 3 puntos de apoyo? 28 Se amolda el yeso en los extremos del hueso aplicando presión paralela al eje del hueso, en dirección contraria a la concavidad de la deformidad, y un punto de presión en el vértice de la deformidad; los tejidos blandos actúan como una bisagra para mantener la reducción.

Indique la pérdida sanguínea que puede producirse con las fracturas 23 Pelvis 1.5-4.5 litros Cadera 1.5-2.5 litros Fémur 1-2 litros Húmero 1-2 litros Rodilla 1-1.5 litros Codo 0.5-1.5 litros Tibia 0.5-1.5 litros Tobillo 0.5-1.5 litros Antebrazo 0.5-1 litros

¿Cuáles son los tipos de osificación? 17 Intramembranosa: una vaina preexistente del tejido conjuntivo sirve como un molde en el cual se deposita hueso. Es el tipo de osificación para la mayoría de huesos planos. También se activa en la regeneración de hueso para defectos óseos o reparación de fracturas. Endocondral (indirecta): el cartílago mineralizado es molde y base sobre el cual se deposita hueso, cubriendo el cartílago y luego reemplazándolo. Es el tipo de osificación para los huesos largos. Juega un rol clave en la consolidación de fracturas bajo condiciones inestables.

¿Cuál es la ley de Wolff? 27, 31 Descrita por Julius Wolf en el año 1892, en el libro“ The law of Bone Transformation”, en que afirma que “la forma y estructura de los huesos del estrés y la tensión a la que son sometidos. Alterando las líneas de estrés, se puede cambiar la forma del hueso”, y “cada cambio en la forma y la función, o solamente en la función, de un hueso, produce alteraciones en su arquitectura trabecular y en su forma externa, de acuerdo con leyes matemáticas”. Implica que el hueso adapta su forma, tamaño y estructura a las solicitaciones mecánicas que recibe, en un proceso continuo de formación / resorción.

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¿Cuáles fueron los principios de Lambotte en el tratamiento quirúrgico de las fracturas? 6 1. Reducción anatómica 2. Fijación interna estable 3. Preservación de la vascularidad 4. Movilización activa e indolora de músculos y articulaciones ¿Cuáles son los principios de la AO en el tratamiento quirúrgico de las fracturas? 25 1. Reducción y fijación de la fractura para restaurar sus relaciones anatómicas 2. Estabilización por fijación o ferulización según lo requieran las características de la fractura y la lesión 3. Preservación de la vascularidad del hueso y los tejidos blandos por una cuidadosa manipulación 4. Precoz y segura movilización tanto de la zona lesionada como del enfermo. ¿Qué es fijación relativa y absoluta? 5, 6, 10, 17, 25 En la fijación relativa o flexible, existe movilidad entre los fragmentos de la fractura cuando se aplica una carga. Este movimiento estimula la formación del callo. Esto ocurre utilizando fijadores internos o externos, y dispositivos intramedulares. Si la fractura es ponteada por un dispositivo rígido, su movilidad se reduce y existe muy poco desplazamiento bajo la carga funcional. Esto se conoce como fijación rígida o absoluta. La única técnica que puede evitar la movilidad en el foco de fractura es la compresión interfragmentaria. ¿Qué es la consolidación primaria y secundaria? 5, 6, 10, 17, 25, 31 La estabilidad absoluta neutraliza las fuerzas que actúan sobre el foco de fractura, y permite la consolidación directa (per primam, primaria, angiógena o haversiana) sin aparición de callo. Ocurre osificación intramembranosa aposicional y el foco de fractura es atravesado directamente por osteonas. No hay participación del hematoma y el periostio. No es un objetivo, sino una realidad biológica condicionada por la estabilidad mecánica. La consolidación secundaria o indirecta ocurre cuando la estabilización es flexible y hay movilidad entre los fragmentos. Se presenta inflamación, reparación y remodelación.

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¿Cuáles son las fases de la consolidación de las fracturas? 5, 6, 17, 25 La consolidación es un proceso continuo, y las fases se sobreponen. Inflamación: Luego de la lesión se forma un hematoma, hay invasión por células inflamatorias que inician la degradación de tejido necrótico, e inicia la quimiotaxis de factores de crecimiento. Reparación: Inicia 4-5 días luego de la lesión. Se caracteriza por invasión por células pluripotenciales mesenquimatosas, que se diferencian en fibroblastos, condroblastos y osteoblastos. Inicia angiogénesis perióstica y endomedular, y se deposita tejido de granulación. Se forma un callo blando, aproximadamente a las 3 semanas, cuando los fragmentos ya no pueden moverse libremente. Al final de su formación, hay suficiente estabilidad para prevenir acortamiento, pero aún puede ocurrir angulación. Cuando los fragmentos están unidos por el callo blando, inicia la formación del callo duro, que continúa hasta que los fragmentos estén unidos por nuevo hueso. El callo blando es convertido por osificación intramembranosa y endocondral en tejido rígido calcificado. Remodelación: Dura años. El hueso inmaduro (woven), mediante el proceso de mineralización, aumenta la rigidez y fuerza del hueso neoformado. El hueso inmaduro es reemplazado por hueso laminar, el canal medular es restaurado, y el hueso recupera sus características morfológicas y mecánicas.

¿Cuándo puede decirse que una fractura ha consolidado? 5, 6, 17 Consolidación clínica: aumento de la rigidez y fuerza del hueso por el proceso de mineralización, haciendo que el foco de fractura esté estable e indoloro. Consolidación radiológica: en Rx simples se observan trabéculas óseas o hueso cortical atravesando el foco de fractura.

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Indique el momento quirúrgico adecuado para las lesiones traumáticas 5, 6 Emergencias: Son situaciones en que los retrasos en el procedimiento quirúrgico pueden llevar a infección, lesión neurológica, amputación o muerte. - Fractura expuesta - Luxación irreducible - Fractura con laceraciones o excoriaciones profundas en el campo quirúrgico - Lesión medular con deterioro neurológico progresivo - Fractura-luxación con compromiso vascular - Síndrome compartimental - Fractura pélvica con inestabilidad hemodinámica - Fractura femoral bilateral Urgencias: Deben realizarse de 24 a 72 horas después de la lesión. - Desbridamiento a repetición de fracturas expuestas - Estabilización de huesos largos en politraumatizados - Fractura de cadera - Fractura-luxación inestable Electivas: Pueden retrasarse 3-4 días a 3-4 semanas. - Lesión esquelética aislada que tendrán mejor resultado con tratamiento quirúrgico - Lesión de tejidos blandos o flictenas en sitio de abordaje - Fractura intraarticular que requiere estudios radiológicos especiales Indique el estándar de oro para el tratamiento de:6, 17, 25 Fracturas expuestas: fijador externo Diáfisis humeral: tratamiento conservador. Quirúrgico: placa LC-DCP 4.5 mm estrecha Diáfisis antebrazo: placa LC-DCP 3.5 mm Diáfisis femoral: clavo endomedular Diáfisis tibial: clavo endomedular ¿Cuál es el principio biomecánico del obenque? 5 Es un dispositivo que convierte las fuerzas de tensión en fuerzas de compresión. Responde al hecho que el hueso falla más fácil en tensión que en compresión, y que la compresión estimula la formación de hueso y se reabsorbe en tensión. Además, si se aplica una banda de tensión se reduce la carga aplicada al sistema, protegiéndolo de fatiga. El término se acuñó en referencia a los cabos que sujetan la cabeza del mástil de un barco a sus costados.

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¿Cuáles son los factores que aumentan la estabilidad de los fijadores externos? 25, 29 - Pines de diámetro mayor (factor más importante en estabilidad) - Número de pines: 2 pines suficiente estabilidad en su plano, pero inestable en ángulo recto; 3 pines si conminución segmentaria - Distancia entre clavos o tornillos: cerca del foco (2 cm), lejos entre sí - Distancia barra / hueso: mientras más cerca, más rigidez - Número barras: dos mejor que una - Configuración: unilateral/bilateral, uniplanar/biplanar - Combinación con fijación interna limitada - Revestimiento de pines con hidroxiapatita - Hueso metafisiario / cortical Una estabilidad insuficiente conlleva a retraso de consolidación y/o movilización de los tornillos. Si hay excesiva rigidez también puede llevar al retraso de la consolidación.

¿Cuántas corticales deben tomarse para osteosíntesis con placa? 5, 6 Para el funcionamiento de la osteosíntesis con placa, es necesaria una adecuada fijación en el hueso. Usualmente es necesario tomar de seis a ocho corticales en cada fragmento proximal. Mientras mayor sea el hueso, más larga deberá ser la placa. Clavícula: 6 corticales / 3 tornillos Radio: 6-8 corticales / 3-4 tornillos Húmero: 8 corticales / 4 tornillos Fémur: 8-10 corticales / 4-5 tornillos Tibia: 6 corticales / 3 tornillos Metatarsianos: 4 corticales / 2 tornillos

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Describa los tornillos por su tamaño y las brocas que debe utilizar 5 Tornillo

Cabeza

Receso hexagonal 3.5 mm

Espacio entre roscas 1.75 mm

Diámetro del vástago 3 mm

4.5 mm cortical 3.5 mm cortical 2.7 mm cortical 2 mm cortical 1.5 mm cortical 6.5 mm esponjosa

8 mm

4.5 mm

3.2 mm

4.5 mm

Broca para deslizante 4.5 mm

6 mm

2.5 mm

1.75 mm

2.4 mm

3.5 mm

2.5 mm

3.5 mm

3.5 mm

5 mm

2.5 mm

1 mm

1.9 mm

2.7 mm

2 mm

2.7 mm

2.7 mm

4 mm

1.5 mm

0.8 mm

1.3 mm

2 mm

1.5 mm

2 mm

2 mm

3 mm

1.5 mm

0.6 mm

1 mm

1.5 mm

1.1 mm

1.5 mm

1.5 mm

8 mm

3.5 mm

1.75 mm

6.5 mm

3.2 mm

6.5 mm

4.0 mm esponjosa

6 mm

2.5 mm

1.75

4.0 mm

2.5 mm

3.5 mm

4.5 mm maleolar

8 mm

3.5 mm

1.75 mm

4.5 mm (vástago) 3 mm (entre roscas) 2.3 mm (vástago) 1.9 mm (entre roscas) 3.0 mm

4.5 mm

3.2 mm

4.5 mm

mm

Diámetro externo

Broca

Machuelo

Los tornillos de esponjosa pueden tener longitud de rosca de 16 mm, 32 mm o rosca completa. Los tornillos maleolares son autorroscantes.

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¿Cuál es la clínica del síndrome compartimental? 5, 6, 22 En el pasado, los signos eran las P’s: - Palidez - Parálisis - Parestesias - Paresia - ausencia de Pulso - dolor (Pain) - Poiquilotermia (incapacidad de regulación de la temperatura del cuerpo, independientemente del ambiente) En efecto, estos signos aparecen en un síndrome compartimental bien establecido; bajo estas circunstancias los resultados suelen no ser favorables, aun con tratamiento apropiado. Actualmente, se ha reconocido que puede haber presencia de pulso durante un síndrome compartamental, por lo que no debe excluirse el diagnóstico por haber pulsos palpables. La perfusión del compartimento depende de gradiente arteriolar y capilar, por lo que el pulso no indica que no habrá isquemia. La ausencia de pulso indica una pérdida significativa del gradiente de perfusión, con devascularización del músculo. Por la misma razón, la palidez y la alteración del llenado capilar tampoco son signos confiables. Las parestesias no aparecen hasta que el flujo esté tan comprometido que haya daño nervioso, lo cual sucede a las 2 horas de isquemia. Por el contrario, el dolor a la extensión pasiva es el hallazgo clínico más sensitivo del síndrome compartimental. Es uno de los signos más tempranos que pueden encontrarse. El dolor suele ser desproporcionado a lo que se esperaría para el tipo de lesión. La palpación del compartimento es muy importante, en busca de tensión, tomando el miembro contralateral como referencia. Deben retirarse los aparatos de yeso, férulas o vendajes para eliminar la compresión externa y poder evaluar correctamente el miembro. El síndrome compartimental puede presentarse en presencia de heridas abiertas. Se ha demostrado que la incidencia del mismo es proporcional a la severidad de la lesión del tejido blando. Si la presión intracompartimental es superior a 30 mmHg, en presencia de síntomas, está indicada la fasciotomía inmediata. Una diferencia menor de 30 mmHg con la presión arterial diastólica también puede tomarse como indicación de fasciotomía.

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Describa los tipos de articulaciones 24, 31 Según su amplitud de movimiento, se clasifican en tres grupos: Sinartrosis o: Son inmóviles. Según el tipo de unión, se dividen: sinostosis o sutura unión ósea- (cráneo), sincondrosis -unión cartilaginosa-, sindesmosis -unión fibrosa-. Anfiartrosis: Son semimóviles. Las superficies óseas están recubiertas de cartílago hialino y unidas por tejido fibroso y fibrocartílago (sínfisis púbica). Diartrosis o articulaciones sinoviales: Son móviles. Un solo eje: - trocoides, superficie articular cilíndrica, un lado cóncavo y otro convexo; movimientos de rotación (radiocubital). - trocleares (gínglimo), asemeja una polea; movimientos de flexoextensión (codo). Dos ejes = flexoextensión y abducción/aducción: - condíleas, superficies ovoides, una cóncava y una convexa (rodilla). - silla de montar (encaje recíproco), superficies convexas en un sentido y cóncavas en el sentido perpendicular (trapeciometacarpiana). Tres ejes = flexoextesión, abducción/aducción y rotación: - enartosis (esferoidea), semiesférica, una superficie cóncava y otra convexa. Las más móviles e inestables (glenohumeral). - artrodias, planas, movimientos por deslizamiento (intercarpianas).

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¿Qué es artrosis? 18 Enfermedad degenerativa de articulaciones diartrósicas-sinoviales. Describa los grados de esguinces 6 I: Estiramiento ligamentario, con microrruptura de sus fibras. Hay dolor y edema, sin inestabilidad. Tratamiento sintomático. Regreso a actividades en pocos días. II: Ruptura ligamentaria incompleta. Hay mayor pérdida de función, con disminución de la fuerza y rigidez en 50%. Reacción inflamatoria, y dolor intenso. Inestabilidad leve o moderada, que suele estar compensada por la fuerza muscular. Tratamiento conservador, con protección al ligamento. Retorno a actividades hasta haber cedido la inflamación y tras rehabilitación. III: Ruptura ligamentaria completa. Hay inestabilidad articular. El dolor es intenso en el momento, y muy poco dolor después. Puede requerir tratamiento quirúrgico.

¿Qué es la terapia RICE? 6 Para manejo del dolor y edema, métodos locales que incluyen: Reposo, hielo (Ice), Compresión y Elevación.

¿Qué es la articulación de Charcot? 6 La artropatía neuropática o articulación de Charcot suele desarrollarse en articulaciones de carga. Es multicausal, pero la etiología más común es la diabetes mellitus. Otras causas son espina bífida, mielomeningocele, lepra, neuropatía amiloide, neuropatía periférica por alcoholismo y avitaminosis, lesión medular o nerviosa periférica, sífilis, e infiltraciones intaarticulares de esteroides. Histológicamente se observa una sinovia trófica, con incrustaciones de fragmentos osteocondrales, lo cual hace el diagnóstico.

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FRACTURAS EXPUESTAS Describa la clasificación de Gustilo de fracturas expuestas 5 Tipo Herida Contaminación Lesión a Tejidos Blandos Lesión a Hueso I < 1cm Limpia Mínima Simple, mínima conminución II > 1 cm Moderado Moderada Conminución moderada III Severo Conminución moderada a A > 10 cm Alta Aplastamiento severa B > 10 cm Alta Pérdida de cubierta C > 10 cm Alta Daño vascular que requiere reparación Las fracturas segmentarias, lesiones en granjas, altamente contaminadas, heridas por arma de fuego se clasifican como tipo III.

¿Cuál es el tiempo crítico para contaminación de fracturas expuestas? 5, 6 El tratamiento antibiótico en fracturas expuestas debe considerarse terapéutico y no profiláctico, ya que existe contaminación bacteriana. Hay riesgo de 5 desarrollar un proceso séptico al tener 10 microorganismos por gramo de tejido, lo cual es probable que ocurra si existe retraso de más de 5 horas en el inicio del tratamiento. Se ha propuesto que el riesgo de infección puede disminuirse si se hace desbridamiento durante las primeras 6 horas de la lesión. La irrigación disminuye la incidencia de la infección, ya que remueve las bacterias, y los detritos; su eficacia es dependiente del volumen irrigado.

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¿Cómo deben abordarse las fracturas expuestas en la emergencia según la Guía de Manejo del HGA? 11 Debe irrigarse con solución salina fisiológica pulsátil o por gravedad. Las grado I con 3,000 cc, grado II 6,000 cc, grado III 10,000 cc. La antibioterapia inmediata disminuye 6 veces el riesgo de infección. Las grado I y II deben cubrirse con cefalosporina de primera generación (cefalotina 1g IV c/8 horas) por tres días. A las grado III debe añadirse un aminoglucósido (amikacina 15 mg/kg/día c/12 horas, gentamicina 2 mg/kg/día c/8 horas, o tobramicina 5 mg/kg/día c/8 horas). Si la contaminación es severa, agregar penicilina cristalina (4M UI c/6 horas) o ampicilina/sulbactam (3 g c/6 horas) por 3 días.

¿Cuál es la clasificación de las armas de fuego según su velocidad? 5, 14 Baja velocidad: < 1,000 pies/seg = < 305 metros/seg (revólveres y pistolas) Mediana velocidad: 1,000 – 2,000 pies/seg = 305 – 610 metros/seg (escopetas) Alta velocidad: > 2,000 pies/seg = > 610 metros/seg (rifles y armas militares) La velocidad necesaria para atravesar la piel es de 36 m/s. Para atravesar el hueso se necesitan 61 m/s. A más de 600 m/s se produce un efecto hidrodinámico de onda expansiva. A velocidad superior de 800 m/s se puede producir la muerte por efecto de choque, sin ser necesario el daño a un órgano vital.

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Describa la escala de MESS 6 La Mangled Extremity Severity Score es una escala diseñada para evaluar las lesiones e identificar patrones de lesión que se tratan mejor con amputación temprana. Es una guía que debe considerarse útil únicamente en combinación con la experiencia y el juicio clínico. Está basada en cuatro parámetros: lesión esquelética y de tejidos blandos, shock, isquemia y edad. Tipo Características Lesión Puntos Lesión esquelética y de tejidos blandos 1 Baja energía Herida punzante, fractura cerrada simple, HPAF 1 de baja velocidad 2 Mediana Fractura expuesta o múltiple, luxación, 2 energía aplastamiento 3 Alta energía Onda expansiva(corta distancia), HPAF de alta 3 velocidad 4 Aplastamiento Arrollamiento, ferrocarril, vehículo de transporte 4 masivo Shock 1 Normotensión Presión arterial estable 0 2 Hipotensión Presión arterial inestable, pero respuesta a líquidos 1 transitoria IV 3 Hipotensión Presión sistólica < 90mmHg, que no responde a 2 prolongada líquidos IV en el quirófano Isquemia 1 No Presencia de pulso, no signos de isquemia 0* 2 Leve Disminución de pulso, no signos de isquemia 1* 3 Moderada Ausencia de pulso (con doppler), lento llenado 2* capilar, parestesia, disminución de actividad motriz 4 Avanzada Ausencia de pulso, frío, paralisis, entumecimiento 3* Edad 1 < 30 años 0 2 30-50 años 1 3 > 50 años 2 * si isquemia > 6 horas, añadir 2 puntos En general, los miembros con 8 o más puntos requieren amputación.

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COLUMNA ¿Cuántas vértebras conforman la columna? 8, 10, 24 Existen entre 33 y 35 vértebras, que se dividen en 5 tipos basándose en su morfología y localización. Cervicales: 7. Se caracterizan por su pequeño tamaño y la presencia de un foramen en cada apófisis transversa. Torácicas: 12 (11-13). Tienen un cuerpo más grueso, con diámetro tranverso y anteroposterior similares. Se caracterizan por sus fositas costales en su cara posterior que articulan con las costillas. Lumbares: 5 (4-6). Con un cuerpo más voluminoso y reniforme, en que el eje transversal es mayor que el anteroposterior. Sacras: 5 (4-6). Están fusionadas formando el sacro, una pirámide cuya base superior presenta los mayores diámetros. Este hueso es el componente posterior de la pared pélvica. Coccígeas: 5 (4-6). Se fusionan formando el cóccix, un hueso triangular aplanado anteroposteriormente.

¿Cuáles son las curvaturas de la columna vertebral? 10, 24 Son cuatro curvaturas sagitales y una curvatura frontal. Las sagitales son: Dos convexas anteriormente, que conforman las lordosis fisiológicas. Cervical con vértice en C6 y 7. Lumbar con vértice en L3 y 4. Dos cóncavas anteriormente, que implican cifosis fisiológica. Torácica con vértice en T7 y 8. Sacra con vértice en S3. La curvatura frontal está a nivel de T3 – T5 y se dirige a la derecha, por paso de la aorta. En el recién nacido sólo se presenta la curvatura torácica. Con la sedestación aparece la cervical, y con la bipedestación la lumbar.

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¿Cómo se evalúan los rayos X laterales de columna cervical? 5, 17, 25 En rayos X lateral deben poder observarse desde el occipital hasta T1. Los hallazgos que indican lesión son: - Pérdida de alineación de los cuerpos vertebrales - Pérdida de alineación de las láminas (especialmente C1-C2) - Pérdida de alineación de los procesos espinales - Edema o pérdida de contorno de tejidos blandos prevertebrales - Sombra prevertebral mayor de 10 mm en C1, 4 mm en C4 y 15 mm en C6 - Espacio atlantoodontoideo mayor de 2.5 a 3 mm - Pérdida de lordosis fisiológica - Aumento del espacio interespinoso - Angulación mayor de 11° - Traslación mayor de 3 mm

Describa las tres columnas de Denis 6, 33 Denis propuso un modelo de tres columnas, que describe las unidades funcionales que contribuyen a la estabilidad de la columna vertebral, y el efecto desestabilizador de sus lesiones. La columna anterior contiene el ligamento longitudinal anterior y la mitad anterior del cuerpo vertebral, disco intervertebral y anillo fibroso. La columna media contiene el ligamento longitudinal posterior y la mitad posterior del cuerpo vertebral, disco intervertebral y anillo fibroso. La columna posterior contiene los elementos óseos del arco neural posterior, los elementos ligamentarios (ligamento amarillo, ligamentos interespinosos y ligamentos supraespi-nosos) y la cápsula articular intervertebral. La disrupción de 2 o más columnas resulta en una configuración inestable.

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Describa la clasificación de Anderson y D'Alonzo para fracturas odontoideas 5 Tipo I: Avulsión de la punta de la odontoides. Puede implicar disrupción ligamentaria craneocervical. Tipo II: Fractura en la cintura de la odontoides. Tipo III: Fractura con extensión caudal hacia el hueso esponjoso del cuerpo del axis.

¿Cuál es la fractura de Chance? 6,10, 17 Lesión avulsiva horizontal vertebral, con trazo de fractura posteroanterior a través de las apófisis espinosas, los pedículos y el cuerpo, causada por flexión alrededor se un eje anterior al ligamento longitudinal anterior. La vértebra completa es desplazada por una fuerza tensil intensa, ya que el ligamento longitudinal anterior actúa como una bisagra. Se asocia comúnmente al uso de cinturón de seguridad, por lo que también se conoce con ese nombre. Raramente conlleva daño neurológico y se considera una fractura estable. ¿Cuál es la fractura del ahorcado? 10, 17 Espondilolistesis traumática de C2. La disrupción de la pars interarticularis, que resulta por extensión, compresión axial y subsecuente flexión o hiperextensión y distracción. La anterolistesis de C2 sobre C3 típicamente amplía el canal espinal, por lo que usualmente no hay déficit neurológico. Si el desplazamiento es menor de 3 mm, puede ser tratado con collarín rígido; si es mayor, amerita inmovilización con halo.

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LESIONES MEDULARES ¿Cuál es la importancia de evaluar el reflejo bulvocavernoso en lesiones medulares? 6, 32 El reflejo bulbocavernoso implica contracción del esfínter anal al estimular el glande o traccionar la sonda uretral. Es un arco reflejo espinal, de raíces de niveles S1 a S3. En casos de lesión cervical o torácica, la ausencia del reflejo bulbocavernoso documenta shock medular, o puede indicar lesión a nivel del arco. El shock medular suele resolver en 48 horas, y la recuperación del reflejo bulbocavernoso indica su fin. Si se ha recuperado el reflejo y persiste la pérdida de sensibilidad sacra o función motriz, la parálisis será permanente en la mayoría de los pacientes. Describa los síndromes de lesión medular incompleta 6, 17 90% de las lesiones incompletas producen un síndrome de cordón central, BrownSéquard o cordón anterior. Síndrome del cordón central: Más común. Lesión: Destrucción del área central del cordón medular, incluyendo materia gris y blanca. Los tractos de las extremidades superiores están más severamente afectados. Mecanismo: Hiperextensión con osteoartritis preexistente; la médula es atrapada entre el cuerpo vertebral y el ligamento amarillo. Clínica: Pérdida de función en miembros superiores principalmente. Preservación de sensibilidad sacra. Pronóstico: Recuperación parcial inmediata al colocar tracción esquelética. Más de 50% recuperan control de esfínteres y ambulación, con mejoría de la función manual. Síndrome de Brown-Séquard: Lesión: Mitad del cordón medular. Mecanismo: Fractura laminar o pedicular unilateral, lesión penetrante o subluxación por lesión rotacional. Clínica: Debilidad motriz del lado de la lesión y alteración de sensación dolorosa y térmica contralateral. Pronóstico: Favorable.

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Síndrome de cordón anterior: Lesión: Porción anterior de la médula. Mecanismo: Hiperflexión, en que la porción anterior de la médula y la arteria espinal son comprimidas por fragmentos óseos o discales. Clínica: Pérdida completa de la función motriz y la sensibilidad dolorosa y térmica. Las porciones posteriores suelen estar intactas, con preservación de la sensibilidad táctil profunda, propiocepción y sensibilidad vibratoria. Pronóstico: Pobre; 10% recuperación. Síndrome de cordón Lesión: Columnas Mecanismo: Extensión. Clínica: Pérdida de vibratoria y tactil del resto de funciones

posterior: dorsales de la médula. Es raro. propiocepción, sensación profunda, con preservación motrices y sensitivas.

Síndrome mixto: Combinación de varias cualquiera de los síndromes descritos.

lesiones,

inclasificable

en

Síndrome de cono medular: Lesión: Cono medular (cordón sacro). Suele presentarse entre T11 y L2. Clínica: Parálisis flácida perineal, pérdida de control de esfínteres, ausencia de reflejo bulvocavernoso y perianal. Puede haber función motriz entre L1 y L4 si la lesión es selectiva. Pronóstico: Irreversible. Síndrome de cauda equina: Lesión: Entre el cono y las raíces lumbosacras, por debajo de L2. Clínica: Arreflexia vesical, intestinal y de miembros inferiores. Pronóstico: Posibilidad de recuperación si sección incompleta, ya que reacciona como sistema nervioso periférico.

¿Cuáles son los cambios en los signos vitales que sugieren lesión medular por arriba de T6? 17 Hipotensión, hipotermia y bradicardia

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Describa la escala de gradación muscular 13 5 Normal: Arcos de movilidad completa contra gravedad y resistencia completa 4 Buena: Arcos de movilidad completa contra gravedad con cierta resistencia 3 Aceptable: Arcos de movilidad completa contra gravedad 2 Pobre: Arcos de movilidad completa con eliminación de gravedad 1 Indicios: Pruebas de contractilidad ligera. No hay movimiento articular 0 Nula: No hay pruebas de contractilidad Describa la escala de Frankel para lesión medular 17 A: Pérdida de función sensitiva y motriz B: Sensibilidad preservada, pérdida de función motriz C: Sensibilidad preservada, motriz activa pero no funcional (2/5 – 3/5) D: Sensibilidad preservada, motriz activa y funcional (4/5) E: Función sensitiva y motriz normales ¿Cómo se administran los esteroides para lesión medular? En pacientes con lesión medular confirmada, sin contraindicación de recibir corticoesteroides, debe iniciarse antes de las 8 horas de la lesión. El protocolo de administración es: - Bolus de 30 mg/kg de metilprednisolona en 15 minutos - Pausa de 45 minutos - Infusión continua de metilprednisolona a 5.4 mg/kg por 23 horas ¿Qué es un dermatoma? 6, 10, 24 Área de piel innervada por las fibras de un par de raíces espinales dorsales y su ganglio.

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LESIÓN NEUROLÓGICA PERIFÉRICA ¿Cuáles son los grados de lesión neurológica? 9, 6 Neuropraxia: Bloqueo fisiológico de la conducción, sin discontinuidad anatómica del nervio. Existe contusión o compresión del nervio, y el edema o la desmielinización resultantes causan pérdida de la transmisión de los impulsos. Recuperación completa en días o semanas. Axonotmesis: Interrupción del axón, con degeneración walleriana de su porción distal. La lámina basal de la célula de Schwann está intacta. Suele haber recuperación espontánea alrededor de 3 meses. Neurotmesis: Interrupción de la continuidad de todos los elementos del nervio. Aunque puede haber ponteo del perineuro y epineuro, no existe recuperación espontánea.

¿A qué velocidad se recupera un nervio? 10 Las lesiones que causan disrupción del axón conllevan a degeneración walleriana, con daño del axón y la vaina de mielina toda la distancia distal a la lesión y una distancia variable proximal. Después de un tiempo el axón proximal desarrolla nuevo crecimiento. Si el endoneuro estuvo preservado (axonotmesis), el pronóstico de la reinervación y recuperación de función es favorable. El período de recuperación funcional es variable y está influenciado por la severidad y localización de la lesión, pero una vez iniciada, la reinervación típicamente progresa 1mm por día. Si se dañó el endoneuro (neurotmesis) es poca la probabilidad de recuperación, ya que los brotes de nuevo crecimiento están desorientados y se dirigen al tejido circundante, dando lugar a neuromas bulbosos.

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Describa el plexo braquial 8, 10

El plexo braquial se forma por la unión de las ramas anteriores de C5, C6, C7, C8 y T1. C5 usualmente recibe contribución de C4, y T1 recibe fibras de T2. Poco después de emerger del foramen intervertebral, cada raíz recibe un componente simpático. La formación inicia distal a los músculos escalenos, donde las raíces de C5 y C6 se unen para formar el tronco superior, la raíz de C7 continúa sola, formando el tronco medio, y las raíces de C8 y T1 forman el tronco inferior. Los tres troncos continúan inferolateralmente, detrás de la clavícula, y cada uno se divide en divisiones anteriores y posteriores. Las tres divisiones posteriores se unen para formar el cordón posterior, las divisiones anteriores de los troncos superior y medio forman el cordón lateral, y la división anterior del tronco inferior continua solo, formando el cordón medial. Estos tres cordones rodean la arteria axilar, para luego dar origen a sus ramas terminales. El cordón posterior es origen del nervio radial y el axilar. El cordón lateral origina el nervio musculocutáneo y una rama que forma el mediano, al unirse con una rama del cordón medial, que también da origen al nervio cubital.

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Describa el plexo lumbosacro 8, 10, 24 Plexo lumbar

Plexo sacro

El plexo lumbar está formado por las ramas anteriores de los nervios espinales L1 a L3 y parte de L4. El resto de l rama anterior de L4 y la rama anterior de L5 se combinan formando el tronco lumbosacro, que ingresa en la cavidad pélvica y se une a las ramas anteriores de S1 a S3 y parte de S4, formando el plexo sacro. Los nervios mayores que se originan del plexo lumbosacro y se dirigen al miembro inferior son el nervio femoral (L2–L4), nervio obturador (L2–L4), nervio ciático (L4-S3), nervio glúteo superior (L4–S1) y nervio glúteo inferior (L5–S2). También da origen al nervio cutáneo lateral, obturador interno, cuadrado femoral, cutáneo posterior y cutáneo perforante, así como ramas del ilioinguinal y genitofemoral.

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Describa la lesión del nervio radial alta y baja 6, 9 El nervio radial inerva el supinador largo y el primer extensor radial del carpo antes de dividirse en sus dos ramas terminales, el interóseo posterior (motor) y el superficial (sensitivo). Cuando existe lesión del nervio radial antes de su división (“alta”), se perderá la función del tríceps, supinador largo, extensores radiales del carpo, extensores de los dedos, cubital posterior, abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar. Clínicamente esto se traduce en imposibilidad a la extensión o supinación, y caída de la muñeca. En lesiones en tercio medio o distal del brazo, el tríceps puede no estar afectado. En lesiones del interóseo posterior (“baja”) el supinador largo y el primer extensor radial del carpo no se verán afectados, por lo que el paciente puede supinar el antebrazo y extender la muñeca. Los músculos que se ven afectados en la lesión baja son el extensor común de los dedos, extensor propio del índice, extensor propio del meñique, cubital posterior, abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar.

¿Qué es la meralgia parestésica de Roth? 6, 15 El nervio femorocutáneo lateral se forma de las raíces de L2 y L3, y pasa sobre el sartorio 2.5 cm distal a la espina ilíaca anterosuperior. Luego se vuelve superficial, penetrando la fascia lata 10 cm distal al ligamento inguinal, inervando la piel en la cara lateral del muslo. La compresión o lesión del nervio resulta en hiperestesias o disestesias en su territorio sensitivo.

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MANO Describa las inserciones de los tendones flexores y extensores 8, 10 Flexor superficial: Al llegar a la polea A1 el flexor superficial forma dos bandeletas laterales que rodean el flexor profundo, y dorsal a éste se unen nuevamente constituyendo el quiasma de Camper, para luego insertarse en la falange media como dos bandeletas separadas.

profundo: A nivel de la falange pasa a través de las dos bandeletas del flexor superficial, insertarse en la base de la falange

Flexor proximal para distal.

Extensor común: Mediante una aponeurosis triangular, dos bandeletas laterales en la base de la falange distal y su inserción principal es la bandeleta central en la base de la falange media.

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Describa los músculos lumbricales 8 Origen: Tendón del flexor profundo en la palma. Inserción: Junto al extensor común en dorso de falange media y distal. Inervación: Mediales = cubital, laterales = ramas digitales del mediano. Función: Flexión metacarpofalángica, extensión interfalángica.

Describa las zonas flexoras de la mano 9 I: Distal a la inserción del flexor superficial. II: Inserción del flexor superficial hasta la polea A1. III: Polea A1 a imbricación de los lumbricales en el flexor profundo. VI: Túnel carpiano. V: Borde proximal del túnel del carpo hasta la unión miotendinosa.

¿Cuál es la tierra de nadie? 6 La zona II de flexores (área de las poleas) fue llamada “tierra de nadie” por Bunnell.

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¿Cuáles son las poleas y su función? 9 Anulares: mantener el tendón estrechamente aplicado al hueso subyacente mejorando su eficacia. Cruciformes: se comprimen y permiten la flexión digital sin deformarse el sistema de poleas. ¿Cuáles

son

las

poleas

más

importantes y por qué? 6 A2 y A4 Si no se preservan, el tendón tendrá efecto de cuerda de arco y existirá una deformidad en flexión, y se impide la excursión del tendón. Describa las zonas extensoras de la mano 9 PULGAR ZONA DEDOS I Articulación IFD Articulación IF II Falange media Falange proximal III Articulación IFP Articulación MTC IV Falange proximal Metacarpiano V Articulación MTC Articulación carpometacarpiana VI Metacarpiano VII Retináculo dorsal VIII Antebrazo distal IX Antebrazo medio y proximal

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Describa la función motriz y sensitiva de la innervación de la mano 8, 9, 13 Nervio radial Motriz: extensión de la muñeca y dedos, abducción del pulgar Sensibilidad específica: dorso de primer espacio interdigital

Nervio mediano Motriz: oposición del pulgar, flexión de dedos y muñeca, pronación Sensibilidad específica: cara lateral del pulpejo de índice

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Nervio cubital Motriz: flexión MTC-F, extensión IF, aducción/abducción de dedos Sensibilidad específica: cara medial del pulpejo del meñique

¿Cuáles son los músculos de la región tenar e hipotenar? 10, 24 Tenar Origen Inserción Aductor del pulgar Flexor corto del pulgar Oponente del pulgar Abductor corto del pulgar

Hueso grande, 2 y 3er MTC Trapecio Trapecio Escafoides, Trapecio

Falange proximal pulgar Falange proximal pulgar 1er MTC Falange proximal pulgar

Hipotenar

Origen

Inserción

Oponente del meñique Flexor corto del meñique Abductor del meñique Cutáneo palmar

Ganchoso, Lig. transverso Ganchoso, Lig. transverso Pisiforme Lig. transverso

5to MTC Falange proximal meñique Falange proximal meñique Piel medial palmar

¿Cuál es el músculo de la región tenar inervado por el cubital? 8, 24 Aductor del pulgar

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Describa los arcos palmares 8, 24 Superficial: Formado por la anastomosis de la terminación de arteria cubital con rama palmar superficial de la arteria radial. Inmediatamente profundo a la aponeurosis palmar, anterior a los tendones flexores. Origina cuatro arterias digitales palmares comunes, que irrigan los últimos 4 dedos por medio de arterias digitales palmares propias. Profundo: Formado por la anastomosis de la terminación de la arteria radial con la rama palmar profunda de la arteria cubital. Entre los metacarpianos y los tendones flexores. Origina ramas articulares (irrigan el carpo), ramas perforantes (se anastomosan con la arteria metacarpiana dorsal), ramas metacarpianas (la primera irriga el pulgar, el resto se anastomosa a digitales palmares propias). ¿Cómo se irriga el tendón? 6, 9 1. Líquido sinovial producido por la vaina tenosinovial 2. Paratendón (contiene vasos longitudinales y lo nutre por difusión) 3. Vínculas 4. Unión miotendinosa 5. Entesis: inserción ósea

¿Qué son las vínculas? 6, 9 Las vincula tendinorum son vasos que se encuentran en el mesotendón. Constituyen un tabique longitudinal, con aporte arterial directo al tendón. Son ramas comunicantes transversas de las arterias digitales.

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¿Cuáles son las fases de cicatrización del tendón? 6 Inflamatoria (48 – 72 horas): Edema y hematoma. Fibroblástica (5 días – 4 semanas): Producción de colágena. Remodelación (4 semanas – 3.5 meses): Maduración y la organización de las fibras de modo longitudinal por los movimientos y las fuerzas de tracción. ¿Qué es un panadizo? 13 Infección localizada en el pulpejo, que no puede descomprimirse espontáneamente por estar atrapada en los tabiques osteocutáneos, lo cual aumenta la presión, causando intenso dolor. ¿Qué es una paroniquia? 13 Infección que inicia al lado de la uña, y puede extenderse alrededor de la base ungueal. ¿A qué velocidad crece la uña? 9 0.1 mm por día = 3-4 mm al mes. Al perder la placa ungueal, hay un retraso de 3-4 semanas para reiniciar el crecimiento. Describa los signos cardinales de Kanavel 13 Indican ascensión de un proceso infeccioso a través de las vainas tendinosas 1. Dedos en flexión. 2. Tumefacción uniforme del dedo. 3. Dolor intenso a la extensión pasiva del dedo. 4. Sensibilidad a la palpación por la trayectoria de las vainas tendinosas. ¿Cuáles son los parámetros de tratamiento conservador en fracturas de metacarpianos? 5 Oblicuidad del trazo ≤ 60° Desplazamiento ≤ 50% Ninguna deformidad rotacional Ningún desplazamiento articular Angulación coronal < 10° Angulación sagital 1ero-2do < 10° Angulación sagital 3ro < 20° Angulación sagital 4to < 30°

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¿Qué es mallet finger? 9, 13 El mallet finger o dedo en mazo se caracteriza por la pérdida de la extensión activa interfalángica distal, secundaria a la avulsión de la inserción distal del extensor común de la falange distal. Puede acompañarse de un fragmento óseo. La pérdida de extensión pasiva sugiere una lesión crónica. haber una deformidad en cuello de ganso compensatoria.

También puede

¿Qué es la deformidad en cuello de ganso? 13 Hiperextensión interfalángica proximal con flexión interfalángica distal. Puede presentarse en artritis reumatoidea, o como compensación de avulsión de la inserción distal del extensor común de la falange distal (mallet). ¿Qué es la Deformidad del proximal intensa y Causada por extensor común de media. Suele

deformidad de botonero? 13 dedo con flexión interfalángica extensión interfalángica proximal. avulsión de la inserción central del los dedos de la base de la falange acompañarse por dolor en la falange media a la palpación. ¿Qué es jersey finger? 9, 10 Pérdida de flexión activa interfalángica distal, por avulsión del flexor profundo de su inserción en la falange distal. Es más común en el dedo medio. Puede acompañarse de un fragmento óseo. Requiere reparación quirúrgica.

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¿Cuál es la fractura de Bennett? 5, 6. 9 Fractura parcialmente articular a través de la base del primer metacarpiano, en que se luxa lateralmente por tracción del abductor largo del pulgar. La porción medial de la base permanence en su sitio, por la inserción del ligamento volar oblicuo. El aductor del pulgar tracciona la diáfisis hacia medial y causa supinación. El desplazamiento resulta en migración proximal, supinación, extensión y aducción. La reducción suele ser fácil, pero difícil de mantener. ¿Cuál es la fractura de Rolando? 5, 6 Fractura conminuta en T o Y con compromiso articular de la base del primer metacarpiano. Usualmente no existe desplazamiento diafisiario como ocurre en la fractura de Bennett, ya que el efecto del abductor largo del pulgar es menor. ¿Cuál es la fractura de Bora? 6 Fractura intraarticular de la base del quinto metacarpiano, en que se luxa por tracción del cubital posterior, y la diáfisis es traccionada hacia lateral por los músculos hipotenares. ¿Cuál es la luxación de Kaplan? 6 Luxación metacarpofalángica del índice. La placa fibrocartilaginosa volar es avulsionada de su inserción más débil, la cara volar del cuello metacarpiano. Los tendones flexores y la banda pretendinosa son desplaxadas hacia cubital, y el músculo lumbrical hacia radial. La placa volar se desplaza dorsalmente sobre la cabeza metacarpiana, y se acuña entre ésta y la base de la falange proximal. Los ligamentos colaterales mantienen la falange en una posición dorsal anormal. Distalmente el ligamento natatorio se sitúa dorsal a la cabeza metacarpiana, y proximalmente el ligamento transverso superficial se sitúa volar.

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¿Cuál es la fractura del boxeador? 9 La fractura del cuello del quinto metacarpiano se ha denomidado fractura del boxeador. Sin embargo, el nombre no es acertado, ya que estas fracturas rara vez se ven en boxeadores profesionales; son más comunes en personas que pegan a un objeto sólido. Describa la maniobra de Jahss 9 En fracturas del cuello del quinto metacarpiano, la flexion metacarpofalángica a 90° relaja los músculos intrínsecos que causan la deformidad, y tensan los ligamentos colaterales, permitiendo que la falange proximal ejerza presión hacia arriba sobre la cabeza metacarpiana. Jahss aplicaba un yeso inmovilizando la articulación metacarpofalángica e interfalángica proximal en flexión. Se ha dejado de utilizar esta inmovilización por riesgo de rigidez interfalángica y necrosis cutánea del dorso del dedo. La maniobra de Jahss es la mejor técnica para la reducción cerrada, sin embargo no debe inmovilizarse en la posición de Jahss (flexión metacarpofalángica e interfalángica proximal). ¿En qué posición deben artrodesarse los dedos? 9 Debe individualizarse según las necesidades de cada paciente. No se tolera ninguna rotación o desviación radial/cubital. Las angulaciones del diagrama pueden utilizarse generalmente.

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Describa la clasificación de Newmeyer de las lesiones de pulpejo 21 Tipo I: tratamiento conservador Pérdida de tejidos blandos: mínima Pérdida ósea: ninguna Lesión ungueal: ninguna Tipo II: tratamiento conservador, injerto de espesor parcial Pérdida de tejidos blandos: moderada Pérdida ósea: ninguna Lesión ungueal: ninguna Tipo III: injerto de espesor parcial, tratamiento quirúrgico Pérdida de tejidos blandos: severa Pérdida ósea: mínima Lesión ungueal: ninguna Tipo IV: tratamiento quirúrgico Pérdida de tejidos blandos: severa Pérdida ósea: moderada Lesión ungueal: leve-severa Tipo V: tratamiento conservador, injerto de espesor parcial Pérdida de tejidos blandos: ninguna Pérdida ósea: mínima Lesión ungueal: leve-severa

¿Cuál es la posición de protección para la inmovilización temporal de mano y muñeca? 5,18 Para preservar la movilidad ulterior, los ligamentos deben estar tensos. Esto se consigue con la muñeca a 20° de extensión y ligera aducción, la articulación metacarpofalángica a 50-80° de flexión, las interfalángicas a 0-20° de flexión y el pulgar en oposición.

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MUÑECA ¿Cuáles son los límites del túnel del carpo? 6, 9 Medial: Pisiforme y gancho del ganchoso Lateral: Tubérculo del escafoides y del trapecio Anterior: Retináculo flexor (fascia profunda del antebrazo, ligamento carpiano transverso, aponeurosis entre músculos tenares e hipotenares)

¿Cuál es el contenido del túnel del carpo? 8,9

- Nervio mediano (estructura más volar) - Tendones del flexor profundo de los dedos (4) - Tendones del flexor superficial de los dedos (4: anular y medio más superficiales, índice y meñique más profundos) - Tendón del flexor largo del pulgar

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Describa los túneles de los tendones extensores 10, 24 Túnel Tendón I Extensor corto pulgar Abductor largo pulgar II Primer radial (largo) Segundo radial (corto) III Extensor largo pulgar IV Extensor común dedos Extensor propio índice V Extensor propio meñique VI Cubital posterior

Origen Cúbito posterior Cúbito/radio posterior Supracondíleo lateral Epicóndilo lateral Cúbito posterior Epicóndilo lateral Cúbito posterior Epicóndilo lateral Epicóndilo lateral

Inserción Base falange proximal pulgar Base primer metacarpiano Base segundo metacarpiano Base tercer metacarpiano Base falange distal pulgar Falange media y distal dedos Falange media y distal índice Falange media y distal meñique Base quinto metacarpiano

Describa la articulación radiocarpiana y cubitocarpiana 18 Radiocarpiana: Condílea, formada por el cóndilo carpiano (escafoides, semilunar, piramidal) y la glena radial (extremidad inferior del radio, cartílago triangular). Cúbitocarpiana: No existe. El cúbito distal articula únicamente con el radio distal. Entre la extremidad inferior del cúbito y el carpo se interpone el cartílago triangular. ¿Qué músculo se inserta en la estiloides radial? 8, 10,18, 24 Supinador largo (braquiorradial / humeroestilorradial). Se caracteriza por originarse e insertarse en el extremo distal de dos huesos. A pesar de su nombre, es principalmente un flexor del codo. Es supinador sólo en pronación completa.

¿Qué músculo se inserta en la estiloides cubital? 8, 10, 24

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Ninguno. Sirve de inserción al ligamento colateral cubital del carpo en su vértice, y al disco articular en su base. ¿Cuál es la función del complejo fibrocartilaginoso triangular? 18 Llena espacio cúbito - piramidal. Es una almohadilla elástica. Es bicóncavo, con superficie cartilaginosa. Sirve como: - Medio de unión: radiocubital inferior - Superficie articular: entre el cúbito y cóndilo carpiano (éstos no articulan) - Tabique entre articulación radiocubital inferior y radiocarpiana (excepto cuando es perforado o su inserción es incompleta en la base) - Aumenta la cavidad sigmoidea del radio: recepción cabeza del cúbito - “Menisco” sometido a tracción, compresión, cizallamiento ¿Cuáles son las 3 “C” en radiografía de muñeca? 6, 17 En la proyección lateral de muñeca, debe observarse el perfil en media luna del semilunar, articulando con la carilla radial y el hueso grande. ¿Cuáles son los valores de los ángulos escafolunar y capitolunar? 6 Escafolunar: 30 - 60° (promedio 47°) Capitolunar: 20° La rotación del escafoides implica DISI (inestabilidad dorsal del segmento intercalado), en que el ángulo escafolunar es mayor de 60° y el capitolunar es mayor de 20°, y la superficie cóncava del semilunar apunta a dorsal. En VISI (inestabilidad volar del segmento intercalado), la superficie cóncava del semilunar apunta a palmar, y el ángulo escafolunar es menor de 30°.

¿Cómo se irriga el escafoides carpiano? 9, 19 Aporte vascular a través de inserciones ligamentarias, tres grupos arteriales (volar, dorsal y distal) ramas de la arteria radial, de manera retrógrada. El polo proximal tiene irrigación precaria. Las ramas dorsales aportan 70-80% de vascularidad.

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Describa la clasificación de Fernández para fracturas del extremo distal del radio 6 Clasifica en base al mecanismo de lesión.

I: Metafisiarias extraarticulares, por flexión. una cortical falla en tensión y la opuesta está conminuta e impactada (Colles, Smith) II: Intraarticulares, por cizallamiento (Barton, estiloides radial) III: Intraarticulares con impactación metafisiaria, por compresión IV:Fractura-luxación radiocarpiana, avulsivas V: Lesión compleja, por alta energía

Describa la clasificación de Frykman para fracturas del extremo distal del radio 4, 9 Fractura de cúbito distal Fractura de radio distal Ausente Presente Extraarticular I II Intraarticular radiocarpiana III IV Intraarticular radiocubital V VI Intraarticular radiocarpiana y radiocubital VII VIII

Describa la fractura de Colles 9, 10, 19 Fractura extraarticular del extremo distal del radio con conminución dorsal, angulación dorsal (vértice volar), desplazamiento dorsal, desviación radial y acortamiento. La fractura inicia en la cortical volar, que falla en tensión. El trazo se propaga a dorsal, que sede en compresión. El mecanismo es caída sobre la muñeca hiperextendida y desviada radialmente, antebrazo en pronación. Clínicamente se observa “deformidad en tenedor”.

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Describa la fractura de Smith 9, 19 Conocida como “Colles invertida”. Fractura extraarticular del extremo distal del radio con angulación volar (vértice dorsal), desplazamiento volar. El mecanismo es caída sobre la muñeca flexionada, antebrazo en supinación. Clínicamente se observa “deformidad en pala de jardinero”.

Describa la fractura de Barton 9, 19 Fractura inestable y desplazada del extremo distal del radio, con compromiso radiocarpiano, en que el carpo se desplaza junto al fragmento óseo, constituyendo una fracturaluxación. Puede ser volar o dorsal, aunque es más común volar. ¿En qué posición se reducen las fracturas de Barton? 6 Dorsal Volar

Describa las mediciones radiográficas normales del radio distal Inclinación radial: 22 – 23° Altura radial: 11 – 12° Varianza cubital: ± 2 mm Inclinación volar: 11 – 12 °

6

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¿Cuáles son los criterios de inestabilidad para fracturas del extremo distal del radio? 17, 25 Fernández Conminución dorsal mayor 50% de la altura del radio en el plano sagital Conminución metafisiaria palmar Angulación dorsal inicial superior a 20 grados Desplazamiento inicial mayor a 1 cm Acortamiento inicial mayor a 5 mm Compromiso intraarticular Fractura cubital asociada Gran osteoporosis LaFontaine Angulación dorsal inicial superior a 20 grados Conminución metafisiaria dorsal Compromiso intraarticular radiocarpiano Fractura cubital asociada Edad mayor de 60 años Cooney Conminución dorsal Angulación dorsal inicial superior a 20 grados Compromiso intraarticular extenso Abbaszadegan Acortamiento o impactación inicial mayor a 4 mm

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ANTEBRAZO Explique la acción muscular en fracturas de los huesos del antebrazo 6 Las fracturas diafisiarias del cúbito y radio representan problemas específicos además de los comunes en todos los huesos largos; además de recobrar longitud, aposición y alineación axial, es necesaria alineación rotacional para recuperar la pronosupinación. Puede ocurrir consolidación viciosa o no-unión por la dificultad de reducir los dos huesos paralelos en presencia de músculos pronadores y su-pinadores que ejercen fuerzas rotacionales y angulares. El bíceps braquial y el supinador corto ejercen fuerzas rotacionales en fracturas del tercio proximal del radio. Distalmente, el pronador redondo, que se inserta en el tercio medio, y el pronador cuadrado, que se inserta en el cuarto distal, ejercen fuerzas angulares y rotacionales. Las fracturas del cúbito son afectadas principalmente por fuerzas angulares, ya que el fragmento proximal suele desplazarse hacia el radio. Los músculos del antebrazo proximal, supinador corto, ancóneo y pronador redondo, dificultan la reducción. Las fracturas del radio distal tienden a angu-larse hacia el cúbito por acción del pronador cuadrado y músculos largos del antebrazo.

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Describa la fractura de Galeazzi 6, 13, 32 Fractura del tercio medio o distal del radio con luxación radiocubital distal. La fractura suele encontrarse justo proximal al borde del pronador cuadrado. La luxación suele ser dorsal. En la fractura “equivalente de Galeazzi” no existe luxación, sino fractura a través de la fisis distal del cúbito.

Describa la fractura de Monteggia 6, 13, 32 Originalmente se describió como una luxación anterior del radio proximal asociada a fractura proximal del cúbito. Actualmente se refiere a cualquier luxación de la cabeza del radio con lesión del cúbito. Clasificación de Bado: I: Luxación anterior cabeza del radio, fractura tercio medio o proximal cúbito con angulación anterior. Más común. II: Luxación posterior cabeza del radio, fractura tercio medio o proximal cúbito con angulación posterior. III: Luxación lateral cabeza radio, fractura tercio ProxI-mal cúbito con angulación lateral. IV: Fractura ambos huesos, luxación anterior cabeza radial. Las “equivalentes de Monteggia” son tres: - Luxación aislada de cabeza radial. - Fractura del cúbito proximal con fractura del cuello radial. - Fractura proximal de ambos huesos, siendo la del radio más proximal que la del cúbito.

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CODO ¿Cuáles son los músculos epicondíleos? 8, 10, 24 Músculo Inserción Supinador corto Segundo radial Extensor común Extensor propio meñique Cubital posterior Ancóneo

Radio proximal Base tercer metacarpiano Falange media y distal dedos Falange media y distal meñique Base quinto metacarpiano Olécranon, cara posterior cúbito proximal

¿Cuáles son los músculos epitrocleares? 8, 10, 24 Músculo Inserción Pronador redondo Palmar mayor Palmar menor Cubital anterior Flexor común superficial

Cara lateral tercio medio radio Base segundo y tercer metacarpianos Aponeurosis palmar Pisiforme y base quinto metacarpiano Falange media de dedos

Describa la clasificación de Mason para fracturas de la cabeza radial 6 Tipo I: Alineada. Tipo II: Segmento desplazado. Tipo III: Conminuta. Tipo IV: Fractura con luxación posterior del codo.

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BRAZO ¿Cuáles son las indicaciones de tratamiento quirúrgico del húmero? 6, 25 McKee De la fractura - Fallo en conseguir y mantener reducción adecuada (>3cm acortamiento, >30° rotación, >20° angulación) - Segmentaria - Patológica - Intraarticular Lesiones asociadas - Expuesta - Lesión vascular - Lesión plexo braquial - Fractura ipsilateral de hombro o codo - Bilateral - Fractura del miembro inferior que requiera uso de muletas - Quemadura - Herida por arma de fuego de alta velocidad - Rigidez crónica de hombro o codo Del paciente - Politrauma - Trauma de cráneo (Glasgow ≤ 8) - Trauma torácico - Mala tolerancia o cumplimiento - Hábito corporal no favorable (obesidad, pechos grandes) Rommens et al Absolutas - Politrauma - Expuesta - Bilateral - Patológica - Codo flotante - Lesión vascular - Parálisis radial tras reducción - No-unión Relativas - Espiral larga - Transversa - Lesión plexo braquial - Incapacidad de mantener reducción - Lesión nerviosa primaria - Déficit neurológico, Parkinson - No cumplimiento por alcohol o drogas - Obesidad

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¿A qué se refiere la lesión de Holstein Lewis? 6, 9 Holstein y Lewis descri-bieron una fractura del húmero distal en que el nervio radial está especialmente en riesgo. La espícula proximal del trazo espiral lastima el nervio al pasar a través del septo intermuscular del compartimento posterior al compartimento anterior del brazo. El desplazamiento suele ser lateral, el fragmento distal se desplaza a proximal. El nervio radial, que está aplicado al fragmento proximal por el septo intermuscular, queda atrapado al reducirse la fractura.

¿Cómo es el yeso de Caldwell y cuál es su indicación? 5, 12, 17, 19 Caldwell introdujo los yesos colgantes, que se basan en la tracción para mantener la fractura reducida. Está indicado en fracturas diafisiarias de húmero espiroideas u oblicuas. Deben ser ligeros, y se de aplican 2 cm proximal a la fractura hasta la muñeca. El varo/valgo se puede ajustar desplazando el punto de fijación del cabestrillo, mientras que la alineación anteroposterior se ajusta según la longitud del cabestrillo. No debe exceder 2 libras de peso (una venda de yeso de 4 pulgadas seca pesa alrededor de media libra).

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HOMBRO ¿Cuáles son las articulaciones del hombro? 18 Verdaderas Falsas Glenohumeral (1) Subdeltoidea (2) Acromioclavicular (4) Escapulotorácica (3) Esternocostoclavicular (5)

¿Cuál es el cuello quirúrgico/anatómico del húmero? 8, 24 Quirúrgico: No es un accidente anatómico, sino una región; orientado en el plano horizontal, se sitúa entre la extremidad proximal del húmero (más ancha) y la diáfisis (más estrecha). El nervio axilar y la arteria humeral circunfleja pasan inmediatamente posterior a él. Es más débil que las estructuras más proximales, y suele fracturarse comúnmente. Anatómico: Es un accidente anatómico. Es un surco inmediatamente distal a la cabeza, discurriendo entre la cabeza y el troquín y troquíter lateralmente, y entre la cabeza y la diáfisis medialmente.

¿Cuál es el ángulo de retroversión del cuello humeral? 18 30° (declinación) ¿ Cuál es el ángulo cervicodiafisiario del cuello humeral? 18 135° (inclinación)

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Describa la irrigación de la cabeza humeral 5, 6, 10 Arterias circunflejas humerales – anterior y posterior –, ramas de arteria axilar, y vasos del manguito rotador. La fuente principal es la arteria humeral circunfleja anterior, que se origina de la arteria axilar a nivel del borde inferior del tendón subescapular; luego da origen a la arteria arcuata, y se dirige lateralmente para anastomosarse con la arteria humeral circunfleja posterior.

¿Qué estructuras conforman el tendón conjunto? 24 En la apófisis coracoides se insertan los tendones de: - Pectoral menor - Coracobraquial - Cabeza corta bíceps

¿Cómo se inserta el manguito rotador? 6, 8, 10, 13 El manguito rotador está compuesto por cuatro músculos, tres palpables en el troquíter o tuberosidad mayor del húmero, en la impresión o footprint. El supraespinoso, infraespinoso y redondo menor (SIR). El cuarto músculo del manguito rotatorio, el subescapular pasa anteriormente para insertarse en el troquín o tuberosidad menor y no es palpable.

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¿Cuáles son los ligamentos acromioclaviculares? 18, 24 Es un solo ligamento acromioclavicular, con fascículos superficial y profundo. ¿Cuáles son los ligamentos coracoclaviculares? 18 Conoide, trapezoide, ligamento coracoclavicular interno (Bicorne de Caldani).

Describa la clasificación de Rockwood para luxaciones acromioclaviculares 6 Grado I: Esguince del ligamento acromioclavicular y cápsula articular. Grado II: Ruptura del ligamento acromioclavicular y cápsula articular, sin lesión de ligamentos coracoclaviculares. Elevación de la clavícula menos de 100% de su espesor. Grado III: Ruptura de ligamentos coracoclaviculares y acromioclavicular, y de inserción deltoidea. Elevación de la clavícula 100% de su espesor. Grado IV: Ruptura de ligamentos coracoclaviculares y acromioclavicular, y de inserción deltoidea, con desplazamiento posterior a través del trapecio. Grado V: Ruptura de ligamentos coracoclaviculares y acromioclavicular, y de inserción deltoidea y del trapecio. Elevación de la clavícula 300% de su espesor. Grado VI: Ruptura de ligamentos coracoclaviculares y acromioclavicular. Desplazamiento de la clavícula por debajo de la coracoides, detrás del tendón conjunto.

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¿Cuál es la zona segura para el abordaje transdeltoideo? 6 El nervio axilar cursa transversalmente el deltoides aproximadamente 5 cm distal al origen del músculo, proximal la mitad de una línea imaginario entre el margen lateral del acromion y la inserción deltoidea. La zona operable no debe estar más de 3.8 cm distal al origen muscular, y aun ahí se seccionan ramas pequeñas del nervio.

¿Cuál es el ligamento de Brody? 24 Ligamento transverso humeral, convierte la corredera bicipital en un conducto osteofibroso, aplicando el tendón de la cabeza larga del bíceps al húmero.

¿Cuáles son los ligamentos glenohumerales? 8, 18 Superior: Supragleno-suprahumeral: tenso en rotación externa. Medio: Supragleno-prehumeral: tenso en rotación externa y abducción. Inferior: Pregleno-subhumeral: tenso en rotación externa y abducción.

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¿Cuáles son los puntos débiles entre los ligamentos glenohumerales? 18 Espacios entre los ligamentos, ocasionando inestabilidad glenohumeral. Weitbrecht (superior) entre ligamento superior y medio. Rouviere (inferior), entre ligamento medio e inferior; comunica con bolsa serosa subcoracoidea. Describa la lesión de Hill Sachs

6

Fractura por impactación de la cabeza humeral, que produce un defecto posterolateral. Ocurre en luxación glenohumeral anterior, al impactarse la cabeza contra el borde glenoideo.

Describa la lesión de Bankart 6 Desgarro del labrum fribrocartilaginoso del borde anterior de la glenoides, cuando la cabeza humeral es forzada fuera de la cavidad glenoidea en luxación anterior. También se lesiona la cápsula articular y el periostio del cuello de la escápula. Es la lesión más común en luxación o subluxación recurrente. Describa la clasificación de Neer para fracturas de húmero proximal 6 Se basa en las cuatro partes anatómicas del húmero proximal: cabeza, troquíter, troquín y diáfisis. El criterio para desplazamiento es 1 cm de separación y 45° de angula-ción. Las fracturas desplazadas de 3 y 4 fragmentos suelen alterar la congruencia articular y tienen más riesgo de comprometer la vasculatura.

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PELVIS Indique las líneas de la pelvis 6 En la radiografía anteroposteior se observa:

Techo del acetábulo Línea iliopúbica: del tubérculo ciático mayor del ilion al tubérculo púbico Línea ilioisquiática: 4/5 posteriores de la superficie cuadrilátera del ilion Lágrima / “U” radiográfica: lateralmente porcion anteroinferior del acetábulo, medialmente porcion anterior de la superficie cuadrilátera (también llamada lágrima de Kohler) Borde acetabular anterior Borde acetabular posterior ¿Dónde emerge el nervio ciático?

6

Originado en L4 - S3, emerge de la escotadura ciática mayor, por debajo del músculo piriforme.

¿Cuáles son los signos clínicos que deben buscarse en fracturas de pelvis? 6 Destot: Hematoma por debajo del ligamento inguinal o en el escroto. Roux: Disminución de la distancia del trocánter mayor a la espina púbica. Earle: Prominencia ósea o hematoma y dolor al tacto rectal.

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Indique la clasificación de Tile para fracturas pélvicas A: Estable (Arco Posterior Intacto)

5, 6

A1

Avulsión

A2

Alerón ilíaco o arco anterior por trauma directo

A3

Sacrococcígea transversa

B: Parcialmente Estable (Lesión Posterior Parcial) B1

Libro abierto (rotación externa)

B2

Compresión lateral (rotación interna)

B2-1 Lesión anterior y posterior ipsilateral B2-2 Lesiones contralaterales (asa de cubo) B3

Bilateral

C: Inestable (Lesión Posterior Completa) C1

Unilateral

C1-1 Ilíaca C1-2 Fractura-luxación sacroilíaca C1-3 Fractura del sacro C2

Bilateral, un lado B, un lado C

C3

Bilateral, asociada a fractura del acetábulo

Las fracturas tipo A suelen ser por baja energía. Las tipo B son rotacionalmente inestables. Las tipo C son rotacional y verticalmente inestables. El pronóstico de la lesión está directamente relacionado con el grado.

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Describa las proyecciones especiales de pelvis y cuál es su utilidad 5, 6 La radiografía AP muestra la pelvis en una posición fisiológica, con inclinación posterior de 25°. Oblicuas de Judet: oblicuas a 45°, permiten evaluar el acetábulo y la apertura pélvica Inlet y Outlet de Pennal: cefálica y caudal, permiten evaluar el anillo pélvico Oblicua obturatriz Técnica: el rayo se dirige perpendicular al agujero obturador, cadera afectada elevada 45° y rayo dirigido 15° proximal Evalúa: columna anterior, pared posterior

Oblicua ilíaca Técnica: el rayo se dirige perpendicular al alerón iliaco, cadera no afectada elevada 45° Evalúa: columna posterior, pared anterior

Inlet: permite evaluar la pelvis como una unidad estructural Técnica: el rayo se dirige 40° caudal Evalúa: rotación interna/externa, desplazamiento anteroposterior, sacro

Outlet Técnica: el rayo se dirige 40° cefálico Evalúa: rotación anteroposterior, desplazamiento vertical, articulación sacroiliaca, cuerpo del sacro, pelvis anterior

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CADERA ¿Cuál es el ángulo de anteversión del cuello femoral? 18 10-30° (declinación) ¿Cuál es el ángulo cervicodiafisiario del cuello femoral? 18 125° (inclinación) ¿Cuál es techo de sustentación? 6 El domo o techo del acetábulo es la porción de la superficie articular que soporta el peso y lo transmite a la cabeza femoral.

¿Qué es el cálcar? 6, 18, 29 Llamado también espolón cervical inferior de Merkel o Adams. Es una placa densa de hueso, que se extiende desde posteromedial de la diáfisis femoral hasta el trocánter menor, y se irradia hacia el trocánter mayor. Es un contrafuerte que provee rigidez al cuello femoral, por su posición vertical en la transición cervicodiafisiaria. Se forma como resultado de la tracción del iliopsoas.

¿Qué es el triángulo de Ward? 5, 18 Un área marcadamente osteopénica, rodeada de las trabéculas compresivas principales y secundarias, y las trabéculas tensoras principales. Suele ser el centro de las fracturas cervicotrocantéreas.

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¿Cuáles son las inserciones musculares en el trocánter menor? 8 Psoas e ilíaco

¿Cómo se irriga la cabeza femoral? 10, 5 Principalmente la arteria femoral circunfleja medial, a través de sus vasos retinaculares subsinoviales. La arteria circunfleja lateral y la arteria del ligamento redondo (rama acetabular de la obturatriz) contribuyen aproximadamente 20%.

¿Cuál es el período crítico para la reducción de luxación coxofemoral? 6, 17 Se ha reportado el umbral para prevenir necrosis avascular de la cabeza desde 6 a 24 horas. En general, se acepta que se obtienen buenos resultados si se realiza reducción, abierta o cerrada, en menos de 12 horas.

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Describa la clasificación de Boyd Griffin para fracturas intertrocantéricas 6 I: Trazo simple del trocánter mayor al menor. Fácil reducción, estable. II: Conminutas, con el trazo principal en la línea intertrocantérica, pero con múltiples fracturas en la cortical, con trazo en el plano coronal. Reducción más difícil. III: Subtrocantéricas, trazo invertido, con conminución variable. Reducción difícil, mayores complicaciones. IV:Región trocantérica y diáfisis femoral proximal, en al menos dos planos. Requiere fijación en dos planos.

¿Cómo se determina la estabilidad de las fracturas intertrocantéricas? 6 Basándose en la geometría del trazo, y si la reducción puede restaurar el contacto cortical medial y posterior. Si trocánter menor está desplazado con un gran fragmento, existe un defecto significativo en la cortical posteromedial, y la geometría de la fractura indica una reducción potencialmente inestable. Describa la clasificación de Garden para fracturas del cuello femoral 6 I: Incompleta. II: Completa, alineada. III: Completa, parcialmente desplazada. IV:Desplazada. Las trabéculas de la cabeza femoral se alinean con las del acetábulo.

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¿Cómo se clasifican las fracturas femorales periprotésicas por artroplastía de cadera? 6 Clasificación de Vancouver de fracturas periprotésicas intraoperatorias: Tipo A: Metáfisis proximal Tipo B: Diáfisis proximal (pueden tratarse con un vástago largo) Tipo C: Extensión distal al vástago Subtipo 1: Perforación simple Subtipo 2: Alineada Subtipo 3: Desplazada

Clasificación de Vancouver de fracturas periprotésicas postoperatorias: Tipo A: Trocantéricas AG: Trocánter mayor AL: Trocánter menor B: Alrededor o inmediatamente distal al vástago B1: Prótesis estable B2: Prótesis inestable B3: Insuficiente stock óseo C: Muy distal al vástago

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¿Qué es el offset del implante femoral de cadera? 6 Existen tres factores que afectan en la restauración del centro de rotación de la cabeza femoral: Offset vertical: altura Offset medial: horizontal Offset anterior: versión del cuello El offset vertical y medial aumentan con la longitud del cuello, que varía de 25 a 50 mm.

¿Qué es la cadera de Otto? 6 La artrocatadisis, o cadera de Otto, es una protusión intrapélvica acetabular, en que hay avance crónico progresivo de la cabeza femoral hacia la pelvis y el acetábulo.

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RODILLA ¿Qué estructuras se insertan en el tubérculo de Gerdy? 6, 24 Músculo tibial anterior, músculo tensor de la fascia lata y banda iliotibial. ¿Qué forma tienen los meniscos articulares de la rodilla? 18 El menisco externo forma un anillo casi complete, formando una O. El menisco interno tiene forma de C, formando una media luna. ¿Cuáles son las funciones de los meniscos? 6, 18, 26 - Distribución de líquido sinovial - Nutrición del cartílago - Protección de superficie articular - Aumento de la profundidad y congruencia articular - Estabilidad anteroposterior - Estabilidad rotatoria - Transmisión y distribución de carga - Amortiguación y absorción de fuerzas - Propiocepción Los ligamentos cruzados de la rodilla ¿son estructuras intra o extraarticulares? 6 Son las principales estructuras intraarticulares estabilizadoras de la rodilla. Están recubiertas de membrana sinovial, haciéndolos extrasinoviales. ¿Qué es la pata de ganso? 6, 8 La pata de ganso o pes anserinus es la inserción del sartorio, gracilis (recto interno) y semitendinoso en un patrón tripartita en la cara medial de la tibia proximal.

¿Cuáles son los tipos de rótula? 32 Wiberg describió tres tipos de rótula, basado en la posición de la cresta vertical. I: Faceta medial y lateral de igual dimensión II: Faceta medial de la mitad de tamaño que la lateral (más común) III: Faceta medial es tan pequeña que la cresta vertical es casi imperceptible

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Describa la clasificación de Shatzker para fracturas de platillos tibiales 6 I: Separación II: Separación / depresión III: Depresión central IV: Cóndilo medial V: Dicondíleas VI: Disociación metafiso-diafisiario

Describa la clasificación de Meyers y McKeever para fracturas de las espinas tibiales 6, 10 Tipo I: Alineadas Tipo II: Elevación anterior y proximal, desplazadas pero con bisabra cartilaginosa posterior Tipo III: Desplazamiento completo

¿Cuál es el ángulo Q? 6 Ángulo formado por la línea de tracción del cuadríceps y el tendón patelar, al intersectarse en el centro de la rótula. Clínicamente se representa por la línea desde la espina ilíaca anterosuperior al centro de la rótula y otra línea del centro de la rótula a la tuberosidad tibial, con la rodilla en flexión de 30°. En hombres el valor normal es de 8 a 10°, en mujeres 15° ± 5°.

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Describa la clasificación de Kellgren y Lawrence para artrosis 2 0 No: Ausencia de osteofitos, estrechamiento o quistes. 1 Dudosa: Osteofitos. 2 Mínima: Osteofitos pequeños, estrechamiento de la interlínea moderado, puede haber quistes y esclerosis. 3 Moderada: Osteofitos claros de tamaño moderado y estrechamiento de la interlínea. 4 Severa: Osteofitos grandes y estrechamiento de la interlínea grave.

¿Cuál es la línea de Blumensaat? 6 En la radiografía lateral de rodilla, a 30° de flexión, una línea que se extiende a través del surco intercondíleo. Debe pasar por el polo inferior de la rótula. Es útil para determinar patela alta.

¿Cuál es el índice de Insall y Salvati? 6 En la radiografía lateral de rodilla, la relación entre la longitud del tendón rotuliano y la longitud diagonal de la rótula; debe ser de 1:1, con menos de 20% de variación. Si la longitud del tendón rotuliano excede la longitud rotuliana por más de 20%, indica patela alta.

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PIERNA Describa los criterios de Trafton para fracturas de diáfisis tibial 6 Varo/valgo 5° Anteroposterior 10° Rotación 10° Acortamiento 15mm

¿Cuáles son los compartimentos de la pierna? 8, 24 Posterior superficial: Gastrocnemios, sóleo y plantar delgado. Son flexores plantares del pie; están inervados por el nervio tibial. Posterior profundo: Poplíteo, flexor largo del dedo gordo, flexor largo de los dedos y tibial posterior. Lateral: Peroneo lateral largo y peroneo lateral largo. Son eversores del pie; están inverados por el nervio peroneo superficial. Medial: Tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos, peroneo anterior. Son dorsiflexores e inversores del pie; están inervados por el nervio peroneo profundo.

¿Cuánto peso carga el peroné? 7, 12, 30 El peso que soporta el peroné aumenta en dorsiflexión del tobillo y disminuye en flexión plantar, asimismo aumenta con eversión. Se considera que el peroné carga 1/6 del peso, lo que equivale a 17%.

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TOBILLO ¿Cuál es el maléalo de Destot? 6, 18 Margen posterior de la superficie articular distal de la tibia. En caso de fractura, si involucra más de 25% de la superficie de carga amerita reducción anatómica y fijación abierta. Se conoce también como fragmento de Volkmann. ¿Cuál es el tubérculo de Chaput?5, 25 El tubérculo de Chaput o Tillaux-Chaput es el margen anterolateral de tibia distal, sirve de inserción para el ligamento tibioperoneo anterior. ¿Cuál es la fractura de Cotton? 6 Fractura trimaleolar. ¿Cuáles son los ligamentos que dan estabilidad al tobillo y suelen lastimarse en los esguinces? 6, 18 Medial: ligamento deltoideo, es un ligamento fuerte, plano y triangular, conformado por cinco componentes, en dos porciones. Porción profunda: la más importante, provee estabilidad ante despla-zamiento lateral. Tiene dos componentes: ligamentos tibioastragalinos profundos anterior y posterior. Ambos son intraarticulares pero extrasinoviales. El ligamento tibioastragalino profundo posterior es el más fuerte de todos los componentes deltoideos. Porción superficial: tiene tres componentes, ligamento tibionavicular, tibiocalcáneo y tibioastragalino posterior. También se conoce como ligamento “tibio-escafo-gleno-sustentacular-transastragalino”. Lateral: estabilidad dada por tres ligamentos. Peroneoastragalino anterior: el más débil, y el más comúnmente lesionado. Peroneocalcáneo: el único extracapsular. Peroneoastragalino posterior: el más fuerte de los tres.

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¿Qué estructuras conforman la sindesmosis del tobillo? 6, 16 Ligamento tibioperoneo anteroinferior Ligamento interóseo Membrana interósea Ligamento tibioperoneo posteroinferior Ligamento inferior transverso

Indique los criterios radiológicos de integridad de la sindesmosis 6, 16 - El hueso subcondral debe formar una línea continua alrededor del astrágalo - Ángulo talocrural 83 ± 4° - Espacio claro medial igual al espacio claro superior entre el astrágalo y la tibia, o 4 mm - Espacio claro tibioperoneo en proyección AP y de mortaja: (distancia entre cortical medial del peroné y la tibia) menor de 6mm = es el valor más específico - Traslape tibioperoneo en proyección AP: mayor de 6mm o 42% el ancho del peroné - Traslape tibioperoneo en proyección de mortaja: mayor de 1mm

¿Cuál es la fractura de Maisonneuve? 5 Fractura proximal del peroné asociada a lesión sindesmótica, resultante de un mecanismo torsional del tobillo.

¿Dónde es más común la ruptura del tendón de Aquiles? 6 El área hipovascular que se encuentra de 2 a 6 cm proximal a su inserción en el calcáneo.

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PIE ¿Cuál es la articulación de Chopart? 17 Mediotarsiana: astrgalocalcánea, astragaloescafoidea y calcáneocuboidea. ¿Cuál es la articulación de Lisfranc? 17 Tarsometatarsiana. ¿Cuáles son los hallazgos radiológicos para evaluar la congruencia de la articulación de Lisfranc? 6 - La cara medial de la diáfisis del segundo metatarsiano debe estar alineada con la cara medial de la cuña media en la proyección anteroposterior. - La cara medial de la diáfisis del cuarto metatarsiano debe estar alineada con la cara medial del cuboides en la proyección oblicua. - La primera articulación cuneometatarsiana debe estar congruente. - El signo del fleco o la mancha debe buscarse en el espacio entre la cuña medial y el segundo metatarsiano. Este representa avulsión del ligamento de Lisfranc. - La articulación escafocuneana no debe estar subluxado. - Buscar fractura compresiva del cuboides.

¿Cuáles son los ángulos que deben tomarse en cuenta en Hallux Valgus? 6 Intermetatarsiano: 8 – 9° Metatarsofalángico: 15 – 20° Articular metatarsiano distal (offset de la cabeza): 10 – 15° Articular falángico proximal: 7 – 10°

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¿Cómo se irriga el astrágalo? 6 Tres arterias principales contribuyen a un plexo rico, extraóseo, anastomótico, que suple de sangre a la cabeza, cuello y cuerpo del astrágalo. La cabeza y cuello están irrigados por los vasos superiores, ramas de la arteria pedia y arteria del seno del tarso, por lo que la necrosis avascular es rara en estas áreas. El cuerpo del astrágalo es vulnerable a sufrir osteonecrosis por su escasa vascularidad. La arteria del canal del tarso (rama de la tibial posterior) es la mayor fuente de irrigación al cuerpo. La arteria deltoidea (rama de la arteria del canal del tarso) irriga la parte medial del cuerpo. La arteria del seno del tarso (rama de la peronea perforante y la pedia y/o tibial anterior) irriga la parte lateral del cuerpo. La arteria tibial posterior o peronea irriga el tubérculo posterior.

Describa la clasificación de Hawkins para fracturas del cuello del astrágalo y su pronóstico 6 Descripción Pronóstico de Tipo osteonecrosis I Fractura alineada del cuello 0% II Fractura desplazada + subluxación/luxación 35-50% subastragalina III Fractura desplazada + luxación subastragalina y 64-95% tobillo IV Fractura desplazada + luxación subastragalina, tobillo hasta 100% y astragaloescafoidea

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¿Qué es la línea de Hawkins? 6 Entre 6 y 8 semanas después de una fractura del cuello del astrágalo, se puede observar osteonecrosis en la radiografía anteroposterior del tobillo. La línea de Hawkins es una línea delgada de atrofia subcondral a lo largo del domo del astrágalo indica la presencia de vascularidad y excluye el diagnóstico de osteonecrosis, constituyendo un signo de buen pronóstico.

¿Qué ángulos deben tomarse en cuenta en fracturas del calcáneo? 5, 6 En la radiografía lateral, el ángulo de Böhler, “ángulo tuberositario articular”, formado por una línea que va de la parte más alta del proceso anterior a la parte más alta de la faceta posterior y otra línea que va de la faceta posterior a la parte más alta de la tuberosidad del calcáneo. Debe encontrase entre 25 y 40°. Si está por debajo de estos valores implica pérdida de altura. El ángulo crucial de Gissane, formado por la unión de la porción desendente y la porción ascendente de la faceta posterior. Su valor debe estar alrededor de 100°, y se pierde en fracturas compresivas.

¿Qué es la triple artrodesis? 6 Artodesis astrgalocalcánea calcáneocuboidea.

(subtalar),

astragaloescafoidea

y

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PEDIATRÍA ¿Qué es la fractura en tallo verde? 10 Debido a la mayor plasticidad del hueso infantil, es más probable que sufra flexión sin llegar a la ruptura. La fractura en tallo verde ocurre cuando la cortical del lado de tensión se rompe, pero la cortical del lado de compresión está intacta o abultada. ¿Por qué se llama “fractura en torus”? 3, 10, 20 Es una fractura incompleta del hueso infantil, típicamente resultado de una fuerza compresiva, causando un abultamiento en la cortical de un solo lado del hueso. La palabra “torus” deriva del latín tori, del griego tora, que significa anillo. Su apariencia radiográfica se ha comparado con las bases redondeadas de las columnas griegas. Son comunes en la metáfisis distal del radio, de 2 a 3 cm proximal a la fisis, en niños de 5 a 10 años. Son lesiones estables. ¿Qué es la deformidad plástica? 13 En el hueso de los niños los canales haversianos son más grandes y el hueso es más poroso. Esto permite más flexibilidad y mayor deformidad plástica antes de la fractura. Por esta naturaleza plástica, los huesos largos frecuentemente se doblan o arquean en lugar que romperse. Es más común niños entre 2 y 15 años de edad. El hueso más comúnmente afectado es el cúbito. Además de la deformidad estética, puede limitar la pronosupinación. Las recomendaciones para reducción son: > 10 años = 15° 6 – 10 años = 20° ≤ 5 años = no necesaria reducción, ya que remodelará La técnica de reducción (descrita por Sanders y Heckman) debe hacerse bajo efectos de anestesia, apoyando el ápice de la curvatura sobre un fulcro, y aplicando fuerza en los extremos del hueso en ángulo recto a la deformidad. Es necesaria fuerza considerable aplicada gradualmente durante varios minutos, evitando aplicar la fuerza sobre las fisis.

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¿Cuáles son las fracturas de necesidad? 6 Las fracturas del cóndilo humeral lateral, el cuello femoral y la epífisis tibial distal. Se denominan así porque suelen requerir tratamiento quirúrgico para obtener buenos resultados. Describa la clasificación Salter-Harris para lesiones fisiarias 13 I: Separación epifisiaria a través de la fisis. II: Fragmento metafisiario unido a epífisis separada a través de la fisis (signo de Thurston- Holland). III: Separación fisiaria con fractura a través de la epífisis hacia la superficie articular. IV:Fractura a través de la metáfisis, fisis y epífisis, hacia la superficie articular. V: Compresión fisiaria. Puede diagnosticarse sólo retrospectivamente. VI:(añadida por Rang) Traumatismo directo al periostio o anillo pericondral.

¿Cuál es la reducción ideal para fracturas de antebrazo en niños? 13 A pesar que debe intentarse una reducción fisiológica, se sugiere que pueden aceptarse los siguientes parámetros antes de recurrir a la reducción abierta: Edad Angulación Malrotación Desplazamiento Pérdida de curvatura radial