10.PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU.doc

BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan

masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan

rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu indikator mutu pelayanan rumah sakit yang menilai

dan memecahkan masalah pada hasil

(output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui apakah input

dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik

pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan. Untuk melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi

indicator mutu

RS diperlukan suatu perangkat pencatatan dan pelaporan yang baik dan akurat, sehingga informasi yang ada benar-benar dapat menggambarkan kualitas dari mutu pelayanan RS. Data tersebut nantinya dapat digunakan sebagai bahan perencanaan dan pengambilan keputusan dalam menentukan kebijakan program mutu di masa yang akan datang. Salah satu fungsi Komite Mutu adalah melakukan pengumpulan dan pengolahan data unit, program

disamping

melakukan

analisa

dan

pengkajian

mutu, mengikuti perkembangan (monitoring) dan menyusun laporan

penyelenggaraan program Mutu. Namun sampai saat ini belum diperoleh data yang optimal tentang penyelenggaraan kegiatan mutu di Rumah Sakit, karena mekanisme pencatatan dan pelaporan kegiatan Mutu belum berjalan. Hal ini terutama disebabkan

karena belum adanya kesamaan dalam pemahaman

dan pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan mutu di tiap tingkat administrasi. Untuk itu, guna memperoleh data yang akurat tentang pelaksanaan kegiatan mutu rumah sakit, maka perlu disusun panduan pencatatan dan

pelaporan kegiatan mutu rumah sakit yang dapat dijadikan acuan oleh semua unit Rumah Sakit Umum dr.R.Soetijono Blora B.

Tujuan 1. Tujuan Umum Memberikan panduan dalam pencatatan dan pelaporan

pelaksanaan

indikator mutu bagi unit-unit rumah sakit 2. Tujuan Khusus Dihasilkannya acuan dalam melakukan pencatatan dan pelaporan untuk: 2.1. Pelaksanaan program indikator mutu yang diselenggarakan oleh unit 2.2.

kerja di Rumah Sakit. Rekapitulasi pelaksanaan

indikator

mutu

yang

2.3.

diselenggarakan oleh unit kerja di Rumah Sakit Rekapitulasi pelaksanaan kegiatan indikator

mutu

yang

kegiatan

diselenggarakan di tingkat Direksi/Rapim Mutu tiap bulan C.

Pengertian 1. Pencatatan Dan Pelaporan Penyelenggaraan Tiap Kegiatan Indikator Mutu adalah

melakukan

pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dari sumber data yang diperlukan dengan menggunakan

format yang ditetapkan antara lain

cecklist, survey, dokumen rekam medis dll, di rekapitulasi dalam sensus harian. 2. Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu Tiap Triwulan Adalah melakukan pencatatan

data tiap kegiatan indikator

mutu dalam satu bulan berjalan dan melaporkan data tersebut berupa rekapitulasi kegiatan mutu bulanan kepada Direktur dengan menggunakan format yang ditetapkan. 3. Pencatatan Dan Pelaporan

Rekapitulasi

Kegiatan

Yang

Diselenggarakan Di Komite PMKP Tiap Tahun Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi

Kegiatan

Yang

Diselenggarakan Di Komite PMKP Tiap Tahun

adalah

melakukan

pencatatan data indikator mutu semua unit dalam satu bulan dan satu tahun berjalan, dan melaporkan data tersebut kepada Direktur dengan menggunakan format yang telah ditetapkan. 4 . Indikator Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu

perubahan.

Menurut

WHO,

indikator

adalah variabel untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria :

4.1.1. Sahih (valid), yaitu benar-benar

dapat dipakai untuk mengukur

aspek yang akan dinilai. 4.1.2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat yang berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang. 4.1.3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak perlu banyak. 4.1.4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak bertumpang tindih. Indikator juga merupakan suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu

kegiatan

merupakan

variabel

yang

digunakan

untuk

menilai

perubahan 5 . Mutu Menurut

Crosby,

mutu

adalah

sesuai

yang

disyaratkan

atau

distandarkan (Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya. 6. Data Indikator Mutu Data Indikator Mutu pelayanan adalah adalah pengukuran data langsung dan tidak langsung suatu peristiwa atau kondisi mutu pelayanan di rumah sakit. Atau diartikan juga sebagai ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan berdampak terhadap pelayanan 7. Indikator Mutu Utama Adalah indikator mutu yang akan diimplementasi di RS meliputi kegiatan penyusunan indikator Mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi,

validasi,

analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. 8. Indikator Mutu Area Klinis Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis). 9. Indikator Mutu Area Manajerial Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang

berkaitan

dengan

proses

me-manage/mengatur

perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian,

dan

dalam

hal

pengontrolan

sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana

penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Parker Follet).

Mary

Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai

dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal / target. 10. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian / insiden untuk meningkatkan keselamatan pasien. 11. Indikator Mutu Area JCI Library Of Measure Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan /berdasar pada ketentuan Join Comite international Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 indikator yaitu Acute Myocardial Infarction (AMI), Nursing Sensitive Care (NSC), Stroek (STK), Children Asthma Care (CAC), dan Pernatan Care (PC) 12. Kamus Profil Indikator Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit RS dimana di dalamnya mencakup nama indikator,program, dimensi mutu, tujuan,dasar pemikiran/ literature, definisi operasional, kriteria, tipe indicator,jenis indicator,

nominator,

denominator,cara

pengukuran,target

pengukuran

indicator,sumber data, target sampel dan ukuran sampel,tempat pengukuran data,metode data,periode

pengumpulan wktu

data,pengumpul

pelaporan,

data,

penjelasan

frekuensi

mengenai

penilaian rencana

analisa,penjelasan bagaiman hasil data akan disebar luaskan pada staf. 13. Dimensi Mutu Suatu pandangan dalam

menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu

pelayanan dilihat dari akses, efektifitas,

efisiensi,

keselamatan

dan

keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO 14. Unit Pelayanan Adalah salah satu bagian pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan kepada pasien. 15. Definisi Operasional Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indicator 16. Frekuensi Pengumpulan Data Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indicator. 17. Periode Analisa Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan. 18. Numerator / Pembilang Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja 19. Denumerator/ Penyebut Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja

20. Sumber Data Adalah sumber bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan. 21. Standar/ Target Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu / kinerja tertentu yang telah ditetapkan dan wajib

dicapai

langsung

atau bertahap

berdasarkan

kemampuan pemilik rumah sakit

BAB II TATA LAKSANA A. Indikator Mutu Pencatatan dan pelaporan indikator mutu terdiri atas : 1. Pelaksanaan

pencatatan

dan pelaporan indikator panduan,

Standar Prosedur Operasional (SPO) 2. Input data indikator dari unit RS 3. Pelaporan indikator mutu oleh unit ke tim PMRS 4. Rekapitulasi data indikator mutu 5. Analisis indikator mutu unit oleh tim PMRS 6. Penampilan data indikator mutu secara deskriptif 7. Pelaporan data indikator mutu ke Direktur B. Pengelolaan Data Untuk Peningkatan Kinerja 1. Pengumpulan data terdiri dari: a. Data apa yang akan dikumpulkan b. Bagaimana menghitung setiap ukuran data dengan rumus numerator, denumerator c. Ambang data d. Sumber data 2. Penelusuran data a. Frekuensi pemantauan b. Menyimpan dan mengambil data c. Distribusi data d. Metode untuk menyajikan data 3. Analisa dan Interpretasi data a. Meninjau data

b. Interpretasi data c. Distribusi hasil analisis d. Bukti klinis 4. Perbaikan data dan Pengambilan keputusan a. Siklus PDCA untuk perbaikan data b. Perbaikan sistem pengiriman c. Manajemen klinis membuat keputusan d. Pengambilan keputusan manajerial C. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit 1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 24 indikator mutu (10 indikator mutu utama, 14 indikator mutu unit) 2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 35 indikator mutu (9 indikator mutu utama,26 indikator mutu unit) 3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 12 indikator mutu (6 indikator mutu utama, 6 indikator mutu unit) 4. Indikator JCI library of measure (JCI LM), terdiri atas 5 indikator mutu. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa data (Luwiharsi, 2013) 5. Total indikator mutu seluruhnya adalah 76 indikator mutu yang terdiri dari 30 judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan 46 judul indikator mutu unit. D. Jenis Data yang di Catat dan di Laporkan Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di RS meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut:

A. NO. 1

INDIKATOR MUTU UTAMA INDIKATOR AREA KLINIS AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR IAK 1 Assesmen Pasien Kelengkapan Assesment awal

Keperawatan pada pasien baru Rawat Inap dalam 24 jam. 2

IAK 2

Pelayanan

Waktu tunggu hasil pelayanan

Laboratorium

pemeriksaan laboratorium kimia darah dan darah lengkap ≤140 menit pada pasien rawat

3

IAK 3

Pelayanan

jalan Pelaksana ekpertisi hasil

Radiologi &

pemeriksaan radiologi

Diagnostic 4

IAK 4

Imaging Prosedur Bedah

Angka ketepatan pelaksanaan operasi

5

6 7

8

9

10 B. NO. 1

IAK 5

Penggunaan

Pemberian obat Aspirin pada

Antibiotika dan

pasien AMI dari sejak di IGD

Obat Lainya

sampai diruang rawat inap

IAK 6

Kesalahan Medis

Angka kesalahan pemberian

IAK 7

dan KNC Anesthesi dan

obat Terpenuhinya assesmen pasien

Penggunaan

Pra Anestesi oleh Dokter

Sedasi Penggunaan

Anestesi Tidak adanya kejadian salah

darah dan produk

penyerahan darah tranfusi

darah Ketersediaan, isi

Kelengkapan pengisian rekam

dan penggunaan

medis 24 jam setelah selesai

catatan medik Pencegahan dan

pelayanan Menekan kejadian infeksi jarum

IAK 8

IAK 9

IAK 10

kontrol infeksi infus INDIKATOR AREA MANAJEMEN AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR IAM 1 Pengadaan rutin Ketersediaan obat Emergency peralatan

di ruang resusitasi di IGD

kesehatan dan obat untuk memenuhi Keb. 2

IAM 2

Pasien Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan per Undang-

Ketepatan Waktu Laporan Indikator Mutu

undangan (dipantau oleh 3 4

IAM 3

sekretariatan) Manajemen

Kejadian pasien pulang paksa

IAM 4

Resiko Manajemen

Utilisasi Ruang VVIP Anthurium

penggunaan 5

6

7

IAM 5

IAM 6

IAM 7

sumber daya Harapan dan

Kepuasan Pelanggan : ketepatan

kepuasan pasien

waktu menangani komplain

dan keluarga Harapan dan

pasien Ketepatan Waktu dan

kepuasan

Pembagian Jasa Pelayanan

pegawai Demografi Pasien

Demografi Pasien dengan

dan Diagnostik

Diagnosis Klinik DHF

8

IAM 8

Klinik Manajemen

Ketepatan Waktu Penyusunan

9

IAM 9

Keuangan Pencegahan dan

Laporan Keuangan Pegawai yang terlatih dalam

Pengendalian

penggunaan APAR

peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga C. NO. 1

2

3

pasien dan staf. SASARAN KESELAMATAN PASIEN AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR SKP 1 Proses Identifikasi Prosentase ketepatan

SKP 2

SKP 3

pasien dg benar

pelaksanaan rosedur

Meningkatkan

identifikasi pasien Kepatuhan petugas dalam

Komunikasi yang

melaksanakan komunikasi

efektif

efektif dengan S-BAR

Meningkatkan

Prosentase Ketetepatan

Keamanan Obat

Penyimpanan obat LASA

yang perlu 4

SKP 4

diwaspadai Memastikan lokasi Kelengkapan Pengisian Format pembedahan

Check List Keselamatan Pasien

yang

Operasi

benar,prosedur yang benar dan pada pasien yang 5

6

SKP 5

SKP 6

benar. Mengurangi resiko Prosentase kepatuhan petugas infeksi akibat

kesehatan dalam melakukan

pelayanan

kebersihan tangan dengan

kesehatan

metode enam langkah dan lima

momen Mengurangi resiko Insiden pasien jatuh selama cidera akibat

D. NO. 1

2

perawatan rawat inap di rumah

jatuh. sakit INDICATOR INTERNATIONAL LIBRARY (IIL) AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR IIL 1 Acute Myocardial Pemberian aspirin pada pasien

IIL 6

Infarction (AMI)

AMI,pada saat pulang/keluar

Nursing Sensitive

dari Rumah Sakit Angka kejadian pasien jatuh

Care (NSC) 3 4

IIL 6 IIL 6

Perinatal care

Angka bayi baru lahir yang

Acute Myocardial

mendapatkan ASI exclusive Aspirin diresepkan untuk

Infarction (AMI)

pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/ keluar Rumah

5

IIL 5

Acute Myocardial

Sakit Pasien stroke yang

Infarction (AMI)

mendapatkan pelayanan rehabilitasi medis

INDIKATOR MUTU UNIT KODE

AREA INDIKATOR

NO.

JUDUL INDIKATOR MUTU UNIT

A. IAK 1

INDIKATOR AREA KLINIS Assesmen Pasien

1

Pelaksanaan

2

Asessment Keperawatan Kelengkapan Pengkajian Awal

Inisial

Medis

dan

Keperawatan

terhadap

Pasien

Inap

Rawat

di

Instalasi Gawat Darurat 3

Kelengkapan Consent

Informed

tindakan

medis

segera setelah mendapatkan 4

penjelasan dari dokter Angka kepatuhan

visite

preanasthesi pada operasi IAK 2

Pelayanan Laboratorium

5

elektif Pelaksanaan Hasil

Ekspertasi Pemeriksaan

IAK 3

Pelayanan Radiologi &

6

Laboratorium Pelaksana Expertise

IAK 4

Diagnostic Imaging Prosedur Bedah

7

Pemeriksaan Foto Kelengkapan laporan operasi

IAK 5

Penggunaan Antibiotika dan

8

Pasien baru TB Rawat Jalan

Obat Lainya IAK 6

Kesalahan Medis dan KNC

yang

ditangani

Hasil

dengan

9

strategi DOTS Tidak ada kejadian Sentinel,

10

KTD, KNC, dan KPC Kelengkapan Informed

IAK 7

Anesthesi dan Penggunaan

IAK 8

Sedasi Penggunaan darah dan

11

Consent anastesi Kejadian Reaksi Tranfusi

IAK 9

produk darah Ketersediaan, isi dan

12

Ketepatan waktu pelayanan

penggunaan catatan medik

dokumen

Rekam

Medis

pasien Rawat Inap dalam IAK

Pencegahan dan kontrol

10

infeksi

13

waktu ≤ 10 Menit Angka Kejadian Infeksi Luka

14

Operasi Kepatuhan

petugas

kesehatan dalam melakukan pemilahan

antara

sampah

medis dan non medis. B. IAM 1

IAM 2

INDIKATOR AREA MANAJEMEN Pengadaan rutin peralatan 1

Persentase

kesehatan dan obat untuk

Terealisasinya

memenuhi Keb. Pasien

Obat Sesuai Perencanaan

Pelaporan yang diwajibkan

Kebutuhan Farmasi Ketepatan waktu

2

oleh peraturan per Undang-

kelengkapan

undangan (dipantau oleh

laporan keuangan

Tidak Pengadaan

dan

penyajian

sekretariatan)

3

Waktu penyerahan laporan indicator mutu dari unit ke

IAM 3

IAM 4

Manajemen Resiko

Manajemen penggunaan

4

Tim PMKP Kemampuan

5

BBLR 1500 – 2500 gram Angka Kematian Ibu

6

Melahirkan Angka pelaporan insiden ≤

7

2x24 jam Angka kepatuhan petugas di

sumber daya

menangani

setiap Unit/ Bagian pengguna layanan

Loundry

dalam

melakukan pemilahan linen 8

kotor dan linen bernoda. Kepatuhan perawat dalam melakukan

9

management

nyeri selama pasien dirawat Ketepatan waktu pengembalian

pengajuan

berkas dari unit/ bagian oleh sekertariatan didisposisis 10

11

oleh

elektromedis

dalam

menanggapi

laporan

kerusakan alat. Tidak dilaksanakan proses arsip

sesuai

waktu yang ditetapkan Ketepatan waktu penyelesaian pelayanan

13

direktur

dalam waktu ≤ 3 hari Respon time petugas tehnik

penghapusan 12

setelah

komplain pada

pasien

tanggungan Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai

14

tanggal pelayanan Angka pemenuhan pelayanan sesuai

transportasi dengan

kebutuhan.

jadwal

IAM 5

Harapan dan kepuasan

15

pasien dan keluarga

Tingkat kepuasan pasien / keluarga

16

terhadap

pelayanan di IGD Waktu Tunggu Pelayanan Obat

Racikan

dan

Non

Racikan Di Instalasi Rawat 17

Jalan 1 dan 2 Sisa makanan yang tidak

18

dimakan oleh pasien Ketepatan

Waktu

Kedatangan Dokter Spesialis Sesuai 19

Dengan

Jadwal

Praktik Rata – Rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan

IAM 6

Harapan dan kepuasan

20

kasus yang sama < 72 jam Tingkat Kepuasan dokter

IAM 7

pegawai Demografi Pasien dan

21

Angka

Diagnostik Klinik

10

besar

daerah

pengguna pelayanan rawat inap Rumah Sakit Islam Siti Hajar

IAM 8

Manajemen Keuangan

22

di

dalam

wilayah

kabupaten Sidoarjo Ketidaksesuaian pengadaan barang

inventaris

dengan

APB (Anggaran pendapatan 23

belanja) Ketepatan dan kelengkapan pengisian form kaim pada pasien

24

Pulang Pencegahan dan

Pada Rawat

Pasien Inap

Tanggungan Asuransi Tempat tidur dengan

26

pengaman Respon Time

pasien, keluarga pasien dan C.

Berkas

25

Pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan

jalan

tanggungan Kelengkapan Administrasi

IAM 9

rawat

staf. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

pelayanan

security dalam menanggapi laporan kejadian

SKP 1 Proses Identifikasi pasien dg

1

benar

Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya penggunaan gelang identitas

SKP 2 Meningkatkan Komunikasi

2

pada pasien baru Rawat Inap Penggunan metode SBAR

yang efektif SKP 3 Meningkatkan Keamanan

3

saat menerima telpon Kepatuhan pelabelan obat

4

High Alert Tidak ada kejadian salah

Obat yang perlu diwaspadai SKP 4 Memastikan lokasi pembedahan yang

lokasi, prosedur dan pasien

benar,prosedur yang benar

pada tindakan operasi

dan pada pasien yang benar. SKP 5 Mengurangi resiko infeksi

5

Angka Dekubitus nosokomial

akibat pelayanan kesehatan SKP 6 Mengurangi resiko cidera

6

Kepatuhan Pemasangan

akibat jatuh.

Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning

BAB II TATA LAKSANA A.

Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Utama 1 . Pencatatan 1.1. Pencatatan dan pelaporan dari masing-masing utama

indikator

unit mengacu pada pelaksanaan sesuai dengan SPO

indikator masing-masing unit. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu terdiri atas : 1. Pelaksanaan

pencatatan

dan pelaporan indikator

panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO) 2. Input data indikator dari unit RS 3. Pelaporan indikator mutu oleh unit ke Komite PMKP 4. Rekapitulasi data indikator mutu 5. Analisis indikator mutu unit oleh Komite PMKP 6. Penampilan data indikator mutu secara deskriptif 7. Pelaporan data indikator mutu ke Direktur 1.2.

Populasi dan sampel

Secara umum, sampel yang baik adalah yang dapat mewakili sebanyak mungkin karakteristik populasi. Dalam bahasa pengukuran, artinya sampel harus valid, yaitu bisa mengukur sesuatu yang seharusnya diukur. Kalau yang ingin diukur adalah tekanan darah pada pasien hipertensi sedangkan yang dijadikan sampel adalah pasien-pasien bukan dengan hipertensi, maka sampel tersebut tidak valid, karena tidak mengukur sesuatu yang seharusnya diukur (tekanan darah pada pasien dengan hipertensi). Sampel yang valid ditentukan oleh dua pertimbangan. Pertama, akurasi atau ketepatan, yaitu tingkat ketidakadaan “bias” (kekeliruan) dalam sampel. Dengan kata lain, makin sedikit tingkat kekeliruan yang ada dalam sampel, makin akurat sampel tersebut. Kedua, presisi. Kriteria kedua dari sampel yang baik adalah memiliki tingkat presisi estimasi. Presisi mengacu pada persoalan sedekat mana estimasi kita dengan karakteristik populasi. Contoh: dari 100 perawat yang bekerja di RSUD dr.R.Soetijono Blora, diambil sampel 50 orang. Setelah dilakukan pengamatan terhadap sampel tersebut, ternyata dari 50 perawat, 45 orang (90%) melaksanakan hand hygiene pada lima saat (five moment). Namun berdasarkan laporan harian, dari 100 perawat, 85 orang (85%) melaksanakan hand hygiene pada lima saat (five moment). Artinya di antara laporan harian yang dihitung

berdasarkan

populasi

dengan

hasil

pengamatan

yang

dihasilkan

dari

sampel,terdapat perbedaan 5%. Makin kecil tingkat perbedaan di antara rata-rata populasi dengan rata-rata sampel, maka makin tinggi tingkat presisi sampel tersebut. 1.

Teknik Sampling Teknik sampling adalah merupakan teknik pengambilan sampel. Dalam

pengambilan sampel terdapat dua teknik sampling yaitu probability sampling dan nonprobability sampling. Probability sampling adalah teknik sampling yang memberi peluang sama kepada anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel. Sedangkan nonprobability sampling kurang atau tidak bisa memberi peluang sama kepada anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel. Teknik sampling dengan probability sampling meliputi, simple random sampling, systematic sampling, stratified random sampling, dan cluster sampling. a. Simple

random

sampling

adalah

proses

memilih

satuan

sampling

sedemikian rupa sehingga setiap satuan sampling dalam populasi mempunyai kesempatan yang sama untuk terpilih dalam sampel. b. Systematic sampling adalah cara pengambilan sampel di mana hanya anggota sampel pertama yang dipilih secara random, sedangkan anggota sampel berikutnya dipilih secara sistematis menurut pola tertentu. Contoh, populasi (N) = 1000 dan sampel (n) = 300. Maka 1000/300=3.33≈3, artinya pengambilan data pada tiap kelipatan 3. Seperti dari pengambilan data sampel ke-3…ke-6…ke-9…dan seterusnya hingga 300 sampel c. Stratified random sampling adalah cara pengambilan sampel di mana populasi distratifikasi menjadi beberapa lapisan berdasarkan kriteria tertentu. Kriteria dimaksud dapat berupa variable diukur, bisa juga variable yang dekat dengan variable yang diukur. d. Cluster sampling adalah pengambilan sampel di mana randomisasi dilakukan terhadap kelompok, bukan anggota populasi. Teknik sampling dengan nonprobability sampling antara lain: snow ball sampling, purposive sampling, dan sampling jenuh. a. Snow ball sampling adalah cara pengambilan sampel yang pada awalnya menggunakan responden terbatas, kemudian terus meningkat berdasarkan informasi dari responden sebelumnya. b. Purposive sampling adalah cara pengambilan sampel yang didasarkan atas pertimbangan

tertentu,

terutama

pertimbangan

yang

diberikan

oleh

sekelompok pakar. c. Sampling jenuh adalah cara pengambilan sampel bila semua anggota populasi digunakan sampel. Hal ini sering dilakukan bila jumlah populasi relatif kecil, kurang dari 30 orang, atau penelitian yang ingin membuat generalisasi dengan kesalahan yang sangat kecil. Istilah lain sampel jenuh adalah sensus. 2. Menentukan ukuran sampel a. Menurut Gay dan Dehl (1996): 1) untuk penelitian deskriptif, minimal sampelnya 10% dari populasi. Sementara itu, jika populasinya besar maka minimal diambil sampel sebesar 20% dari populasi, 2) penelitian korelasional, paling sedikit 30 elemen populasi, 3) penelitian perbandingan kausal, 30 elemen per kelompok, dan 4) untuk penelitian eksperimen 15 elemen per kelompok. b. Rumus untuk Menghitung Besar Sampel. Rumus Cochran Dinyatakan sebagai n0 =

t2 x p xq d2

n=

n0

1+ (n0 – 1) N Keterangan: n0 = sampel awal n = Jumlah sampel minimal N = ukuran populasi t = tingkat kepercayaan (digunakan 0,95 sehingga nilai t=1,96) d = taraf kekeliruan (digunakan 0,05) p = proporsi dari karakteristik tertentu (golongan) q = 1–p 1 = Bilangan Konstan 2) Rumus Slovin Dinyatakan sebagai berikut: n=

N

1+ Nα2 Keterangan: n

= Jumlah sampel minimal

N

= ukuran populasi

α = toleransi ketidaktelitian (5%)

Alur Validasi Data Internal

Pengambilan Data sampel (diharapkan 100%)

Pengambilan Data Sampel ( diharapkan 100% )

Data (obyek/subyek)

Koreksi kembali Orang pertama

Orang kedua

Jika Tidak Valid

Validasi data Jika Valid

Analisis Data

1.3.

Pencatatan Sumber Data Unit Pencatatan sumber data dari unit dari masing-masing indikator utama unit dengan antara

pengambilan

sumber

data

melalui

berbagai

jenis

lain: checklist, survey, form assesment, data rekam medis

dan data pendukung lain yang terkait dengan alat bantu dari masing1.4.

masing unit . Sensus Harian Indikator Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang

1.5.

rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah Kabag/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat

1.6.

setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kabag/ Kepala Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form. A. Formulir

1.7.

ini

harus

sudah

diserahkan

selambat- lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada tim PMRS. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada tim PMRS selambat-lambatnya tanggal

1.8.

10 bulan berikutnya. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama oleh tim PMRS ke

1.9.

dalam Formulir D yang sudah disediakan. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15)

dari indikator

mutu pelayanan rumah sakit oleh tim PMRS

harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya. 1.10. Hasil analisis yang perlu ditindak lanjuti dari tim PMRS melakukan rekomendasi dan tindak lanjut kepada direktur dengan formulir pemantauan (form E) pada tanggal 18 pada bulan berikutnya. 1.11. Hasil tindak lanjut dilakuakan dokumentasi sesuai dengan usulan berdasarkan form pemantauan ( form E) warna Hijau 2. Formulir yang disediakan a. Formulir sensus harian, disebut form A b. Formulir laporan bulanan , disebut form B c. Formulir rekapitulasi indikator mutu dari unit kepada mutu, disebut form C d. Formulir rekapitulasi indikator mutu di tim PMRS, disebut form D e. Formulir rekapitulasi Pemantauan (monitoring & Evaluasi) komite mutu, disebut form E . 3. Petunjuk Pengisian a. Sumber data di isi oleh unit sesuai dengan alat bantu masing-masing unit berdasarkan SPO unit b. Sensus Harian (Form A) Indikator mutu Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain 4. Hal-hal yang harus di isikan: a. Numerator harap diisi dengan nomor rekam medis pasien b. Denumerator c. Total numerator dan numerator Yang termasuk dalam kriteria inklusi Dengan formulir sbb:

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT KEPADA PMRS FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU UNIT

: ………

JUDUL INDIKATOR AREA

: ……… (Misal

kelengkapan

pengkajian

keperawatan pasien baru dalam 24 jam – Area Klinis) KRITERIA INKLUSI

:

BULAN

: ………

TAHUN

: ………

AREA MONITORING

: ……… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)

SUMBER DATA

: ……… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen Pasien Jatuh dll

SAMPLE SIZE

: ……… Jika ≥ 640 ( jumlah sampel perbulan

128),

Jika 320 – 639 ( 20% total populasi), Jika 64 – 319 ( jumlah sampel perbulan 64),

Jika < 64 (jumah sampel perbulan 100% populasi)

Tanggal

NO RM

Tabulasi Jumlah Indikator Numerator (sesuai dengan formula)

Tabulasi Jumlah Indikator Denumerator (sesuai dengan formula)

1 2 3 4 5 6 … 30 Jumlah SIDOARJO, Verifikator Indikator Mutu Utama/ Indikator Mutu Unit

……………………….2015 Kepala Bagian/ Kepala Instalasi - Penanggung jawab unit

Catatan : 1. Penanggungjawab

pengisian

format

sensus

harian

adalah

Kepala

Bagian/ Kepala Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) 2. Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kepala Bagian/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form. B. Formulir ini harus sudah diserahkan selambatlambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada PMRS.

FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit / Kabag/ Kepala Instalasi - Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite PMKP FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE PMKP NAMA UNIT : INDIKATOR SASARAN MUTU : AREA : NUMERATOR : DENUMERATOR : FORMULA : TARGET : HASIL INDIKATOR UNIT : KESIMPULAN : ANALISA …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Target tercapai …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Rekomendasi …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Tindak lanjut

…………………………………………………………………………………………….…… ................................................................................................................................... Sidoarjo, ………………2015 Penanggung jawab

Verifikator Tim Mutu (ketua/sekretaris

(……………………..)

(………………………….)

Catatan : Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator mutu

berdasarkan

hasil

data

pengisian

dari

formulir

B,

dilaporkan

kepada tim PMRS selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya. FORM C. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE PMRS Unit

: …...............................................................................................

Jenis Indikator Mutu

: Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit

*( Pilih

Salah Satu) No

JL

JIM

F

T N

CAPAIAN BULAN KE I II III D H N D H N D

∑HCT

MSLH

ATB

H

Keterangan : JL

: Jenis Layanan

∑ HCT :

JIM F T N D

: Judul Indikator Mutu : Formula : Target : Numerator : Denumerator

H MSLH ATB TL

Rerata Hasil Capaian

Target : Hasil : Masalah : Analisa Tri Bulan : Tindak Lanjut

Unit pelapor Nama terang dan tanda tangan

TL

(...............................)

Blora, tanggal………… PMKP Nama terang dan tanda tangan (ketua/sekertaris/anggota)

(.......................................)

Catatan : 1. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada tim PMRS pada tanggal 10 bulan berikutnya,

dan akan

direkapitulasi hasil indikator mutu utama / unit oleh PMRS ke dalam Formulir D yang sudah disediakan. 2. Formulir D berisi Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh PMRS harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya

FORM. D REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI PMRS Area

: Area Klinis/ Area Management/ Area Keselamatan Pasien *

Jenis Indikator Mutu

: Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit

*( Pilih

Salah Satu) No

JL

JIM

F

T

CAPAIAN BULAN KE I II III

∑HCT

MSLH

ATB

TL

N

D

H

N

D

H

N

D

H

Keterangan : JL

: Jenis Layanan

∑ HCT :

JIM F T N D

: Judul Indikator Mutu : Formula : Target : Numerator : Denumerator

H MSLH ATB TL

Rerata Hasil Capaian

Target : Hasil : Masalah : Analisa Tri Bulan : Tindak Lanjut

Sidoarjo, tanggal………… PMRS Unit pelapor Nama terang dan

Nama terang dan tanda tangan (ketua/sekertaris/anggota)

tanda tangan

(............................................)

(............................... )

Catatan : - Pemantauan dilaksanakan oleh tim PMRS yang ditunjuk oleh ketua terdiri atas Ketua/Sekretaris/Anggota/Champion berdasarkan lokasi pemantauan dengan surat dari ketua PMRS, bekerjasama dengan unit sesuai dengan indikator dengan formulir E sbb

48

FORM E. REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI) DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT Nama Indikator Utama

: ..………………................................................................

Area

: (Klinis/Manajerial/SKP) * Pilih Salah Satu

No Jenis

Indikator Nilai Pencapai

Layana

an

pemantauan

IGD

Assesmen 75%

50%

Tindak

Analisi Lanjut Blm

Unit

Verifikator

Penanggung

PMRS

Unit jawab Nama TTD Nama TTD

s

√

awal 2) 3) 4) 5) 6)

Gap

2 3 4 5 sekarang 1 pencapaian

n 1)

Waktu

Sosiali IGD Dr. Yeni

Sri

sosialis - sasi

pasien

Untari

asi

6. Benchmarking Bencmarking = uji standar mutu = menguji atau mambandingkan standar mutu yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain : Benchmarch dengan badan akreditasi (badan hukum dan perundangan, benchmark dengan literatur dan base practice, benchmark dengan standar. Dengan melakukan atau melalui bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya. Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal

dan

atau

eksternal

untuk

mengidentifikasi,

mencapai,

dan

mempertahankan best practice. Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal. a) Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSIA adalah: 1) Indikator sasaran mutunya sama 2) Unitnya setipe pada RSI siti hajar 3) Jenis layanan setipe 4) Periode frekuensi pengukuran data sama b) Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan Partner Benchmarking: 1) Jenis rumah sakit sesuai type minimal Rumah Sakit type B 2) Type organisasi rumah Sakit sama di bawah naungan yayasan 48

3) Hubungan kompetitif 4) Jenis pasien yang dilayani 5) Ukuran organisasi 6) Lokasi geografis Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDCA. Jika hasil lebih jelek dari standar, dilakukan langkah sesuai siklus PDCA: Plan

: Plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru

Do Cek

: Lakukan trial selama 3 bulan : Cek/diukur penggunaannya selama 3 bulan. Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.

Action

: Action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut

7. Pelaporan Indikator Mutu Utama Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. a.

Pelaporan dari unit ke PMRS setiap 1 bulan dengan form B dan C,

b. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 bulan dengan analisa dan tampilan deskriptif, c. Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 tahun analisa dan tampilan deskriptif. 8. Analisa Data Indikator Mutu Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target). Instrument pengambilan

atau data yang diorganisir,

diklasifikasi

sampai

keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk

mengukur hasil akhir. Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit: a. Pemeriksaan

tentang kelengkapan

dan kebenaran laporan yang

diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistic b. Adanya pemahaman

bahwa yang diperhatikan

adalah pelayanan

yang jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan. c. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun tabel umum, Bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi

data tersebut dapat dipilih kecenderungnan

dari tingkat mutu pelayanan yang diukur. d. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai 48

pada bulan tertentu

perlu

yang

statistic deskriptif, antara lain : angka rata-rata

ada

pada

diketahui

beberapa

angka

sedrhana

(mean), angka simpangan (SD, Standar) e. Gambaran hasil Deskriptif antara lain: 1) Run chart Run

chart

adalah

diagram

menggambarkan/mem-plot

yang

terjadinya

digunakan suatu

untuk

kejadian secara

berurutan. Run chart digunakan untuk: a) Identifikasi kecenderungan b) Identifikasi pergeseran dari rerata bermanfaat untuk analisis data dan monitoring Berikut ini merupakan langkah menyusun Run chart: a) Tentukan data yang akan dikumpulkan dalam kurun waktu tertentu b) Gambar

axis

horisontal

menunjukkan

waktu,

dan

menunjukkan fluktuasi pengukuran c) Plot data d) Pelajari kecenderungan/pergeseran dari rerata

2) Diagram Pencar Diagram Gencar adalah

grafik untuk menggambarkan hubungan

antara dua variable. Diagram pencar digunakan untuk mempelajari hubunagn satu variabel terhadap yang lain. Berikut ini merupakan langkah menyusun Diagram Pencar a) Tentukan dua variabel yang akan diuji hubungan b) Pilih 50-100 sampel c) Gambarkan axis x dan y d) Plot data e) Interpertasi

48

3) Histogram Histogram merupakan gambaran menunjukkan

visual

dalam

bentuk

bar

untuk

frekuensi distribusi dari suatu variable. Histogram

digunakan untuk menganalisis dan interpertasi distribusi data dan pola variasi. Berikut ini merupakan langkah untuk menyusun histogram; a)

Identifikasi nilai pengukuran

b)

Identifikasi rentang nilai total, identifikasi berapa kategori

c)

Identifikasi rentang nilai tiap kategori

d)

Hitung frekuensi tiap kategori

e)

Axis x: kategori, axis y: frekuensi

f)

Plot data

g)

Interpertasi

4) Pareto Pareto adalah bar diagram untuk memvisualisasi distribusi kejadian. . Frekuensi kejadian diurutkan dari yang tertinggi ke yang terendah. Pareto digunakan

untuk

memilih

starting

point

dalam

problem

solving,

identifikasi sebab masalah yang dominan, dan monitoring keberhasilan

48

Persentase kumulatif

A

B

C

D

E

F

SEBAB – SEBAB MASALAH

5) Diagram Kendali Diagram kendali adalah suatu Run-chart yang dilengkapi dengan limit atas dan limit bawah. Diagram kendali digunakan untuk mengidentifikasi adanya penyimpangan yang spesifik.

B. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Unit 1. Pencatatan Pencatatan mengacu

dan

pada

pelaporan pelaksanaan

masing unit. a. Populasi dan sampel 1) Populasi adalah wilayah subyek yang mempunyai ditetapkan oleh

peneliti

dari sesuai

masing-masing dengan

generalisasi

SPO

yang

indikator indikator

terdiri

kualitas dan karakteristik untuk

dipelajari

atas

unit

masing-

obyek/

tertentu yang

kemudian

ditarik

kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90) 2) Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki 48

oleh populasi tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan alah kekayaan informasi.

Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi,

maka sampelnya lebih bermanfaat. 3) Menentukan jumlah sample a) Jika ukuran populasinya ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) b) Jika populasi 320 – 639 ( 20 % total populasi) c) Jika populasi 64 – 319 ( jumlah sampel perbulan 64 ) d) Jika 480, maka sampel 48. b. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi Indikator Mutu 1) Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi 2) Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal c. Validasi data dilakukan saat : 1) Implementasi pengukuran proses baru 2) Publikasi data 3) Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan 4) Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui 5) Sumber dan subyek pengumpulan data berubah d. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil oleh orang kedua. e. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan. f. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumus akurasi sebagai berikut: jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus akurasi : Jumlah Temuan x 100% Total sampel 1) Data baik jika hasil ketidakakurasian data tidak melebihi dari 10 % 2) Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian di implementasikan

kepada unit terkait, setelah 48

corrective action dilakukan; lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai > 90% Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuran frekuensi analisa data oleh unit. g. Penentuan frekuensi

analisa

data

sasaran

mutu

corrective

action

sesuai dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan oleh Direktur. h. Tampilan data hasil analisa setelah menggunakan data statistic deskriptif. i. Komite Mutu melaporkan hasil

analisa

corrective

action,

data

corrective

dengan action

kepada Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan reliabelitas data.

48

3. Formulir yang disediakan f. Formulir sensus harian, disebut form A g. Formulir laporan bulanan , disebut form B h. Formulir rekapitulasi indikator mutu dari unit kepada mutu, disebut form C i. Formulir rekapitulasi indikator mutu di tim PMRS, disebut form D j. Formulir rekapitulasi Pemantauan (monitoring & Evaluasi) komite mutu, disebut form E . 4. Petunjuk Pengisian c. Sumber data di isi oleh unit sesuai dengan alat bantu masing-masing unit berdasarkan SPO unit d. Sensus Harian (Form A) Indikator mutu Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain 5. Hal-hal yang harus di isikan: d. Numerator e. Denumerator f. Total numerator dan numerator Dengan formulir sbb:

48

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT KEPADA TIM PMRS FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU UNIT : ………

UNIT

JUDUL INDIKATOR AREA

: ……… (Misal

kelengkapan

pengkajian

awal pasien baru di IGD dalam 24 jam – Area Klinis BULAN

: ………

TAHUN

: ………

AREA MONITORING

: ……… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)

SUMBER DATA

: ……… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen Pasien Jatuh dll

Tanggal

Tabulasi Jumlah

Tabulasi Jumlah

Indikator

Indikator

Numerator

Denumerator

1 2 3 4 5 6 … 30 Jumlah SIDOARJO, ……………………….2015 Verifikator Indikator Mutu Utama/

Penanggung jawab unit

Indikator Mutu Unit

48

Catatan : − Penanggung jawab pengisian formta sensus harian adalah penanggung jawab di masing-masing unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) − Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kaur unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form A. Formulir in harus sudah ada diserahkan selambatlambatnya tanggal 8 bulan berikutnya pada tim PMRS (Setiap 3 bulan sekali)

48

FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Kaur/Penanggung Jawab Unit Terkait) ke Tim PMRS FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE PMRS NAMA UNIT : INDIKATOR SASARAN MUTU : AREA : NUMERATOR : DENUMERATOR : FORMULA : TARGET : HASIL INDIKATOR UNIT : KESIMPULAN : ANALISA …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Target tercapai …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Rekomendasi …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Tindak lanjut …………………………………………………………………………………………….…… ................................................................................................................................... Sidoarjo, ………………2015 Penanggung jawab

Verifikator Tim Mutu (ketua/sekretaris)

(……………………..)

(………………………….)

Catatan : Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakuakn rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada tim PMRS setiap 3 bulan selambat-lambatnya tanggal 10. FORM C. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE TIM PMRS Unit

: …...............................................................................................

Jenis Indikator Mutu

No

JL

JIM

: Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit

F

T

*( Pilih Salah Satu)

CAPAIAN BULAN KE ∑HCT MSLH I II III N D H N D H N D H

ATB

TL

48

Keterangan : JL

: Jenis Layanan

∑ HCT :

JIM F T N D

: Judul Indikator Mutu : Formula : Target : Numerator : Denumerator

H MSLH ATB TL

Rerata Hasil Capaian

Target : Hasil : Masalah : Analisa Tri Bulan : Tindak Lanjut

48

FORM. D REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI TIM PMRS Area

: Area Klinis/ Area Management/ Area Keselamatan Pasien *

Jenis Indikator Mutu

: Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit

*( Pilih

Salah Satu) No

JL

JIM

F

T N

CAPAIAN BULAN KE I II III D H N D H N D

∑HCT

MSLH

ATB

H

Keterangan : JL

: Jenis Layanan

∑ HCT :

JIM F T N D

: Judul Indikator Mutu : Formula : Target : Numerator : Denumerator

H MSLH ATB TL

Rerata Hasil Capaian

Target : Hasil : Masalah : Analisa Tri Bulan : Tindak Lanjut

Sidoarjo, tanggal………… Tim PMRS Unit

Nama terang dan tanda tangan

pelapor Nama terang dan tanda tangan (............................................)

(............................... )

48

TL

Catatan : 1. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diidi lengkap dilaporkan kepada tim PMRS setiap 3 bulan sekali, dan akan direkapitulasi hasilnya oleh kedalam formulir D yang sudah disediakan. Namun, setiap bulan unit wajib melengkapi formulir B dan C meskipun bulan tersebut tidak dikumpulkan ke tim PMRS. 2. Formulir D berisi hasil analisa rekapitulasi indikator mutu unit (selesai di tim PMRS sampai tanggal 15) oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambatlambatnya tanggal 18 bulan berikutnya. 5. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Unit Pencatatan dan pelaporannya data indikator unit Sama dengan pencatatan data dan pelaporan indikator mutu utama hanya terdapat perbedaan adalam hal: 1. Pada pencatatan tidak dilakuakn pemantauan dengan Form.E warna Hijau 2. Tidak dilakukan validasi data dan benchmarking

BAB V SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT

UNIT

UNIT

UNIT

UNIT

Kepala Bagian/ Kepala instalasi/ Penanggungjawab unit terkait

Tim PMRS

Direksi

BPMNU

1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait,

A1,A2,A3)

dibagikan

pada

semua

unit

terkait.

Petugas

penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan unit terkait.

2. Kepala

ruangan

mengkopilasikan

formulir

A1, A2, A3 dan harus

diserahkan kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait. 3. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh kabag/ kepala instalasi/ penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-

data yang ada pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada tim PMRS 4. Laporan dianalisa

bulanan

(B1,

B2, B3) yang

telah

lengkap

dan

telah

dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh

komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah disediakan. 5. Laporan

bulanan

(B1, B2, B3) yang

telah

lengkap

dan

telah

dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh tim PMRS kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh tim PMRS. 6. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh tim PMRS harus dilaporkan pada direktur setiap 3 bulan untuk dilakukan tindak lanjut. 7. Hasil akhir pencapaian indikator mutu RS dilaporkan oleh direksi kepada yayasan setiap 1 tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut

BAB VI DOKUMENTASI Dokumentasi

dalam pelaksanaan

pencatatan

dan pelaporan

indikator

mutu

adalah sebagai bukti adanya pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit RS. 1. Standar prosedur operasional (SPO) pengumpulan data indikator mutu 2. Kebijakan direksi tentang pencatatan dan pelaporan indikator mutu 3. Profil indikator mutu 4. Alat bantu penyusunan

indikator

mutu (sensus

harian (form A), formulasi

indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya) 5. Formulir laporan dari unit kepada komite mutu (Form B). Adanya form pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan

telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit

lengkap dengan tangan dan nama terang 6. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit ke tim PMRS (Form C). 7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di tim PMRS yang selanjutnya dilaporkan ke Direktur (Form D) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut 8. Formulir rekapitulasi Pemantauan (Monitoring dan evaluasi) data indikator mutu di tim PMRS yang selanjutnya dilaporkan ke Direktur (Form E) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut 9. Dokumen deskripsi data indikator mutu 10. Hasil kegiatan Rapat pimpinan indikator mutu 11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit 12. Dokumentasi pelaporan tim PMRS (baik ke direktur atau yayasan)

BAB VII PENUTUP Kegiatan indikator mutu mempunyai peran sangat penting dalam peningkatan kinerja dan mutu pelayanan di Rumah Sakit. Hal ini perlu didukung dengan sistem pencatatan dan pelaporan yang memadai. Oleh karena itu, Tim PMRS membuat suatu pedoman yang diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator mutu, agar untuk selanjutnya dapat pula diperoleh informasi tentang hasil indikator mutu tersebut. Dengan adanya pedoman ini, maka penyelenggaraan pencatatan dan pelaporan indikator mutu tiap unit dapat hendaknya direkam dengan baik, sehingga informasi yang diperoleh dapat dimanfaatkan dalam perencanaan dan pengambilan keputusan serta kepentingan lainnya

PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR SIDOARJO 2015