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La actuación del celador ante una urgencia psiquiátrica Tipos de reducción del paciente psiquiátrico Traslado psiquiátrico

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BIBLIOGRAFIA Guía programa y actuaciones protocolarias en la práctica psiquiátrica. Dr. Ruben J. Díaz; Dr. Mª. Isabel Hidalgo. Ed. Harcourt-Brace de España, S.A.. 1996. http://www.iespana.es/laemental

OBJETIVOS Conocer la manera de actuar del celador ante una urgencia psiquiátrica Clasificar los tipos de reducción aplicables a los pacientes psiquiátricos

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1. LA ACTUACIÓN DEL CELADOR ANTE UNA URGENCIA PSIQUIÁTRICA.TIPOS DE REDUCCIÓN DEL PACIENTE PSIQUIATRICO 1.1 El paciente hipocondríaco Se trata de un tipo de paciente que visita relativamente a menudo los servicios de urgencia. La hipocondría se caracteriza porque provoca un falso sentimiento de enfermedad. El paciente refiere malestares y todo tipo de signos o síntomas que le llevan a creerse enfermo o en grave riesgo de estarlo. No hay que olvidar diferenciar el componente psicológico que toda enfermedad real crea en determinados pacientes y que no puede calificarse de hipocondría.

1.2 El paciente ansioso Prácticamente, todo el mundo ha padecido de ansiedad en algún momento. Se trata de un sentimiento en el que uno siente que los hechos le sobrepasan o siente temores por asuntos que no llega a controlar. Cuando estas sensaciones se tornan absolutamente insoportables para una persona, suele acudir a los servicios de urgencia. Puede tener un sustrato orgánico (asma, feocromocitoma, etc.), social, meramente psicológico, o ser una manifestación más de procesos psiquiátricos más profundos (fobias, etc.). Las manifestaciones de la ansiedad tienen una doble vertiente: por un lado, está la parte psíquica propiamente dicha (sensación de temor, inquietud, etc.); por otra, las manifestaciones físicas de la misma, que se suelen corresponder a una estimulación simpática.

1.3 El paciente depresivo Habitualmente, la depresión es un cuadro que se presenta en urgencias por ir acompañado de autolisis u otros problemas. Cuando llega sin más, habitualmente se termina por descartar una patología orgánica para ser derivado a los servicios psicosociales.

1.4 El paciente potencial o realmente suicida Según la OMS se producen diariamente 10000 intentos de suicidio, produciéndose finalmente en 1000 de ellos.Van en aumento, y están directamente relacionados en número a la calidad de vida de cada país. En torno al 90% de los suicidas, tienen alguna alteración de tipo psiquiátrico, llegando a ella por soledad, depresión, alcoholismo o drogodependencia, psicosis y trastornos de la personalidad o enfermedades físicas graves. Con frecuencia, llegan al servicio de urgencias personas que han intentado suicidarse. ¿Cuál es el sentido de esto? Puede ser:

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- Una llamada de atención o solicitud de ayuda. En ningún caso el profesional de enfermería debe banalizar los mal llamados falsos suicidios, pues tienen una causa importante aunque no se busque la autolisis realmente. - Autocastigo, que la persona entiende que se merece por haber cometido un grave error. - Dañar a otra persona creyendo que se sentirá culpable de esta tragedia. - Como relajación ante una situación que desborda al individuo o cese de un gran sufrimiento. - Causas espirituales de búsqueda de paraíso. - Incapacidad de afrontar una situación. - Entender que se evita un peligro real o imaginario para la persona o sus allegados. - En la valoración de la persona con intento suicida, debemos garantizar que no lo intentará o, al menos, que no lo llevará a su fin mientras se le atiende. Se debe crear un ambiente seguro.

1.5 El paciente violento El desconcierto que suele provocar la presencia de un paciente violento suele ser grande; es muy conveniente el mantener la sangre fría y controlar la situación en todo momento para evitar males mayores.

A. Precauciones a tener en cuenta Es conveniente, por ello, que el personal sanitario tenga unas precauciones de autoprotección ante el paciente violento. Debe tener en cuenta: - No debe nunca permanecer solo en momentos de crisis violentas. - Si es preciso, en un momento dado, se debe requerir presencia del personal de seguridad de apoyo. - En momentos en que se prevé una posible crisis, salvo que sea una acción inevitable y siempre acompañado, no se debe realizar ninguna acción que implique contacto físico y que pueda ser interpretada como una agresión por el paciente. - Valorar el número de personal necesario para garantizar la seguridad. El hecho de estar con otra persona más, no debe presuponer un ambiente seguro.

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y Tema 10 - Garantizar que el encuentro con el paciente violento se desarrolle en un ambiente seguro; para ello debemos reparar en los detalles, a veces de bulto, a veces más sutiles: - No se debe producir en lugares aislados. - No se debe producir rodeado de extraños. - Las habitaciones no se podrán cerrar con seguros desde dentro. - La accesibilidad a una salida debe ser clara en todo momento. - No se debe crear un ambiente claustrofóbico que intimide al paciente. - Bajo ningún concepto aceptaremos que tenga cerca objetos contundentes. - Debemos evitar las situaciones, presencia de personas, ruidos, luces y cualquier circunstancia que tengamos constancia que desestabiliza al paciente. - Debemos conocer (y es bueno que estén protocolizadas en el servicio) las medidas de contención para casos de urgencia.

B. Medidas de contención La contención está compuesta por tres niveles o facetas (que antes ya hemos apuntado), que bien se pueden escalonar o superponer según las necesidades, éstas son: a. Contención Psíquica Consiste en evitar que se pase a la acción, y así no asumir riesgos, mediante una intervención psicosocial que estimule la capacidad de pensar y facilite la verbalización de los impulsos auto y heteroagresivos. El saber escuchar y poner límites a su conducta puede ser suficiente en caso de agitaciones de leves a moderadas sin sintomatología psicótica y sin deterioro del nivel de conciencia. b. Contención Farmacológica Consiste en la administración de psicofármacos indicados por el facultativo, para reducir los impulsos auto y heteroagresivos. c. Contención Física La contención física en multitud de ocasiones se efectúa previa a la contención psíquica/farmacológica. Se lleva a cabo en situaciones de agitación moderada a extrema con pródromos de violencia o ante la presencia de impulsos autoagresivos sospechosos.

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La ejecución propiamente dicha, consta de dos fases: - Contención Humana Requiere una actuación rápida y coordinada, para lo que se recomienda contar con un mínimo de 4 - 5 personas. En ocasiones, la sola presencia puede resultar disuasoria para conseguir la colaboración del paciente. La contención humana se debe llevar a cabo encargándose una persona de cada miembro y otra de la cabeza. - Contención Mecánica Consiste en la inmovilización del paciente en la camilla o cama con correas de sujeción. Existen dos tipos de sujeción: total (sujeción de muñecas y tobillos con las correas antes mencionadas y previstas para tal fin) o parcial de alguna o algunas extremidades. Sus indicaciones son: - Riesgo real o potencial de lesión a uno mismo u otras personas. - Evitar fugas. - Garantizar la administración de otras terapias. - Favorecer el sueño.

C. Especial referencia a la contención mecánica Vamos a entrar a analizar detenidamente la contención mecánica, teniendo en cuenta que se trata de una medida excepcional, que se lleva a cabo con cierta frecuencia en el ámbito hospitalario, que según un informe del Defensor del Pueblo, debe de hacerse siempre con el concurso previo de la autoridad judicial, y que por tanto el hacerla fuera de este ámbito puede acarrear unas serias connotaciones legales, por consiguiente en mi opinión nuestra actuación en casos de extremada violencia o situaciones que indiquen claramente la contención, ha de hacerse con la participación de las Fuerzas de Orden Público.Teniendo esto en cuenta, vamos a ver la contención mecánica. a. Objetivos Su objetivo final como anteriormente hemos visto es conseguir la inmovilización del paciente en la cama con correas de sujeción, pero de forma más específica los podemos desglosar en: - Impedir la agresión física o la actuación de impulsos que puedan provocar el daño al paciente o a los demás.

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y Tema 10 - Brindar un ambiente no amenazante y terapéutico. - Dar a los sentimientos del enfermo una salida; animarlo a que los manifieste con palabras. - Tratar con seguridad y eficacia la agresión física del paciente o la actuación de sus impulsos. - Dar seguridad y satisfacer las necesidades de los demás pacientes. - Calmar la ansiedad y angustia que crea a los demás enfermos actividades violentas. - Que durante la contención mecánica, el enfermo vea satisfecha sus necesidades básicas -nutrición, ingesta de líquidos, higiene...-. b. Consideraciones previas Siempre que sea posible y la situación lo permita, se tendrán en cuenta los siguientes puntos, antes de iniciar las maniobras para la contención: - Se empleará cuando los demás procedimientos hayan fallado, por contra en ocasiones es la primera maniobra a llevar a cabo. - Comprobar el estado de la cama - camilla. - Alejar del alcance del paciente, cualquier objeto peligroso. - Retirar de las prendas de vestir, los objetos que pudieran dañarle. - Determinar el tipo de sujeción del paciente. Total o parcial (Siempre será total, salvo en situaciones claramente justificadas). - Valorar el tipo de ingreso. - Comprobar que hay personal suficiente para llevar a cabo la contención. - Asegurarse de preparar el material necesario para llevar a cabo la contención: - Correas de sujeción mecánica. - Llaves. - Vendas de algodón para la protección de la piel del paciente.

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c. Plan operativo Dado que estos enfermos crean u ocasionan gran inquietud y nerviosismo entre el personal asistencial por la aparatosidad del cuadro, es por lo que desde enfermería se hace necesario el que se tomen medidas rápidas y oportunas. Desde el primer momento, la operación debe ser dirigida por una sola persona, habitualmente en el ámbito hospitalario es la enfermera/o, y que existan unos criterios claros de actuación. Se intentará que el paciente acceda voluntariamente a la contención mecánica, para así obtener su colaboración. Invitándole, en el ámbito hospitalario, para que entre en la habitación, se desvista y se ponga el pijama, y se acueste. Si esto no es posible, no se debe regatear ni entrar en discusiones, procediendo de forma inmediata a la maniobra de contención primero humana, primero humana y posteriormente mecánica. En la contención humana, habrá una persona encargándose de cada miembro y otra de la cabeza. Se trasladará al enfermo a una habitación lo más cercana posible de Enfermería. Una vez en la cama, se colocará al paciente en decúbito supino, excepto en pacientes intoxicados, que se colocará en decúbito lateral izquierdo. Si es posible, se le pondrá un pijama, y se colocará protección (con vendas de algodón) en muñecas y tobillos. Seguidamente, se colocarán las correas, comenzando por los miembros inferiores y luego las superiores, comprobando que no estén demasiado apretados -para evitar lesiones al paciente- ni demasiado holgados para que permitan al paciente manipular y quitárselas. Para ello es útil, introducir un dedo, entre la correa y el miembro inmovilizado del enfermo, mientras se coloca y dejarla con esa amplitud. Así mismo, se comprobará que las correas queden fijas a la cama, permitiendo al paciente, sostener los miembros sobre ésta, pero sin demasiada libertad de movimientos, que le permita alcanzar objetos, manipular la propia cama o agredir a otros. Si dado el estado de intensa agitación del paciente no fuera posible colocar protección o pijama, esto se hará tras la contención, lo antes posible y retirando las correas de una en una. Igualmente comprobaremos que no existen objetos peligrosos a su alrededor, ni entre sus ropas. d. Cuidados inherentes a la contención mecánica Durante el tiempo que dure la contención y mientras el paciente no pueda contar con la presencia del personal a su lado, la puerta de su habitación permanecerá cerrada, para evitar que sea agredido por otros pacientes. e. Retirada de la contención El personal de enfermería, en su conjunto podrá decir, la retirada de la contención, antes del tiempo previsto, sin necesidad de consultar al psiquiatra, aunque sí deberá comunicárselo a éste, una vez se realice.

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y Tema 10 Nos deberemos asegurar de que hay personal suficiente para realizar la retirada de la contención, éste deberá ser el mismo, al menos que el que se necesitó para contenerlo, por si fuera necesario hacerlo de nuevo. En ningún momento, deberá ser una decisión unilateral y aleatoria, sino que deberá ser consensuada y presenciada por todo el equipo.

Debemos recordar que la inmovilización es el último recurso, y que debe ser segura a la par que evite daños por compresión en la piel (sobre todo en salientes óseos), o en estructuras profundas como vasos o nervios. El momento de la retirada de la inmovilización debe ser cuando exista la seguridad de que no habrá problemas. No la debe realizar una persona sola; puede ser conveniente que lo haga quien realizó la contención, para que el paciente entienda que no fue un castigo de nadie.

1.6 El paciente psicótico descompensado Cuando se habla de psicosis, se debe tener claro que se habla de un síndrome y no de un cuadro con entidad propia. Suele derivarse preferentemente de la esquizofrenia; es un cuadro que afecta gravemente al pensamiento, la percepción y las emociones, aunque también la psicosis se puede deber a procesos como las manías o las drogodependencias.

A. Características del paciente psicótico - Elaboración de las ideas muy alterada, como creer que es manipulado a distancia, delira sobre cosas extraordinariamente fantásticas, acompañándose frecuentemente de retazos religiosos. Liga cuestiones incoherentes de forma absurda. - Percibe la realidad distorsionada, negando la evidencia. Además, sufre alucinaciones. Los esquizofrénicos tienden a escuchar cosas inexistentes; y cuando hay sustento fisiológico en la psicosis, son más bien de tipo visual. - Se puede sentir un ser superior. editorialcep

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- Desdobla conversaciones entre varias personalidades. No solamente las narra, sino que vive y siente dichas personalidades. - Se debe indagar sobre consumo de drogas, y realizar una extracción de sangre y orina para realizar análisis.

B. Cuadros psicóticos a. Esquizofrenia La esquizofrenia, que puede provocar la psicosis, es un trastorno que conlleva siempre una grave alteración de la realidad, que crea problemas de lenguaje y comunicación, con aislamiento de la interacción social, y desorganización y fragmentación del pensamiento, la percepción y las reacciones emocionales. Con frecuencia hay apatía y confusión, delirios y alucinaciones, formas del lenguaje peculiares con evasividad, incongruencia y ecolalia (repetición automática y carente de sentido de palabras o frases de otra persona), conducta extraña, regresiva y aislada, con labilidad emocional. Este trastorno puede ser leve o requerir hospitalización prolongada. b. Manía La manía, otro de los cuadros que puede desarrollar la psicosis, se caracteriza por una gran agitación descontrolada, insomnio, exaltación del humor y la intelectualidad, verborrea, fuga de ideas, gran resistencia física, megalomanía y desinhibición social; los pacientes se creen con poderes especiales y asumen responsabilidades que les sobrepasan, si bien no lo perciben. De manera genérica, e1 celador debe tener presente en todo momento cuando cuide a un psicótico, que se trata de un enfermo y sus conductas incoherentes se deben a ello. No debe esperar agradecimiento o simpatía cuando se le brindan los cuidados, aunque a veces lo muestran; en otras ocasiones pueden llegar incluso a la violencia. Se le debe tratar con mucha tranquilidad, de manera normal y sin emitir críticas sobre su actitud, aunque, lógicamente, tampoco elogiándola. Hay que responsabilizarle de sus acciones e indagar si hay personas que le generen confianza, procurando su compañía. Una vez atendida la primera urgencia de la descompensación, se precisa valorar la necesidad o no de su ingreso.

2. TRASLADO PSIQUIÁTRICO Una vez acordado en traslado del paciente psiquiátrico dicho traslado deberá realizarse a través de alguno de los siguientes medios:

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2.1 Ambulancia convencional Esta opción solo es valida con respecto al paciente no agresivo, como modalidad de traslado voluntario en la que el paciente va a acompañado generalmente por el celador o un familiar o en la parte de detrás.

2.2 Ambulancia psiquiátrica Este es el tipo de transporte idóneo para el traslado de pacientes psiquiátricos; ya que ella la camilla suele ser sustituida por una silla anclada al suelo del vehículo. Dicha silla, acolchada, deberá ir provista de: sujeciones para la cabeza, tórax, brazos, antebrazos, abdomen, muslos y piernas. El resto del habitáculo del vehículo deberá estar igualmente acolchado, y al paciente le acompañará personal especialmente entrenado en técnicas de reducción verbal y física, el cual deberá disponer asimismo de los medios de protección adecuados.

2.3 Ambulancia medicalizada La opción por la ambulancia medicalizada solo será operativa, para el traslado de pacientes que requieran atención médica durante el traslado, y siempre que el mismo se encuentre relajado, sedado o dormido. En todo caso, y salvo que sea un paciente no violento, éste deberá ir sujeto a la camilla yendo acompañado del personal sanitario o auxiliar dotacional de la ambulancia.

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LA ACTUACIÓN DEL CELADOR ANTE UNA URGENCIA PSIQUIÁTRICA.TIPOS DE REDUCCIÓN DEL PACIENTE PSIQUIATRICO El paciente hipocondriaco Se trata de un tipo de paciente que visita relativamente a menudo los servicios de urgencia. La hipocondría se caracteriza porque provoca un falso sentimiento de enfermedad

El paciente ansioso Prácticamente, todo el mundo ha padecido de ansiedad en algún momento. Se trata de un sentimiento en el que uno siente que los hechos le sobrepasan o siente temores por asuntos que no llega a controlar

El paciente depresivo Habitualmente, la depresión es un cuadro que se presenta en urgencias por ir acompañado de autolisis u otros problemas. Cuando llega sin más, habitualmente se termina por descartar una patología orgánica para ser derivado a los servicios psicosociales

El paciente potencial o realmente suicida Según la OMS se producen diariamente 10000 intentos de suicidio, produciéndose finalmente en 1000 de ellos. Van en aumento, y están directamente relacionados en número a la calidad de vida de cada país

El paciente violento Precauciones a tener en cuenta Medidas de contención Contención Psíquica Contención Farmacológica Contención Física

Especial referencia a la contención mecánica Objetivos Consideraciones previas Plan operativo Cuidados inherentes a la contención mecánica Retirada de la contención

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y Esquema 10 El paciente psicótico descompensado Cuando se habla de psicosis, se debe tener claro que se habla de un síndrome y no de un cuadro con entidad propia. Suele derivarse preferentemente de la esquizofrenia; es un cuadro que afecta gravemente al pensamiento, la percepción y las emociones, aunque también la psicosis se puede deber a procesos como las manías o las drogodependencias

Características del paciente psicótico Cuadros psicóticos Esquizofrenia Manía

TRASLADO PSIQUIÁTRICO Ambulancia convencional Esta opción solo es valida con respecto al paciente no agresivo, como modalidad de traslado voluntario en la que el paciente va a acompañado generalmente por el celador o un familiar o en la parte de detrás

Ambulancia psiquiátrica Este es el tipo de transporte idóneo para el traslado de pacientes psiquiátricos; ya que ella la camilla suele ser sustituida por una silla anclada al suelo del vehículo. Dicha silla, acolchada, deberá ir provista de: sujecciones para la cabeza, tórax, brazos, antebrazos, abdomen, muslos y piernas. El resto del habitáculo del vehículo deberá estar igualmente acolchado, y al paciente le acompañará personal especialmente entrenado en técnicas de reducción verbal y física, el cual deberá disponer asimismo de los medios de protección adecuados

Ambulancia medicalizada La opción por la ambulancia medicalizada solo será operativa, para el traslado de pacientes que requieran atención médica durante el traslado, y siempre que el mismo se encuentre relajado, sedado o dormido. En todo caso, y salvo que sea un paciente no violento, éste deberá ir sujeto a la camilla yendo acompañado del personal sanitario o auxiliar dotacional de la ambulancia

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