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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico de las epistaxis F.J. Olarieta Soto Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.

Introducción .......................................................................................................................................................... La epistaxis es la hemorragia exteriorizada por las fosas nasales o la orofaringe con origen en las fosas nasales. Es un motivo de consulta frecuente en las urgencias, y en la mayoría de los casos la evolución es favorable, pero es un proceso que puede poner potencialmente en peligro la vida del paciente (10% de casos). La vascularización de las fosas nasales se realiza a partir de los sistemas de la carótida externa e interna. De la carótida externa se derivan la arteria facial y la arteria maxilar que tiene como rama terminal la arteria esfenopalatina, origen de epistaxis posteriores. Del sistema de la carótida interna

se originan las arterias etmoidales que irrigan el techo de la fosa nasal. El área de Kiesselbach es la zona de confluencia de ambos sistemas en la parte ántero-inferior del tabique nasal. Esta área es la zona de origen más frecuente de las epistaxis anteriores y de las epistaxis en general (85-90% de los casos), zona por tanto muy accesible al diagnóstico y tratamiento. Distinguiremos entre la actuación en medio extrahospitalario (fig. 1) (consultorio o urgencia de Atención Primaria) y la atención hospitalaria (fig. 2) teniendo en cuenta los criterios de derivación al hospital.

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Atención extrahospitalaria En el ámbito extrahospitalario se resolverá la mayor parte de los episodios. Al recibir al paciente se debe hacer una historia clínica concisa, breve y muy orientada. Se atenderá al momento de inicio y si es espontánea, la existencia de hipertensión arterial conocida, la existencia de anticoagulación o antiagregación o de cualquier enfermedad de base que pueda tener como síntoma el sangrado. En la práctica la historia y la exploración deben ser prácticamente simultáneas. En la exploración física se valorará el estado del paciente, atendiendo a la inspección general, coloración de piel y mucosas y las constantes básicas: presión arterial y frecuencia cardíaca. La otra parte fundamental de la exploración física es la comprobación de la existencia de sangrado. Para ello basta con la realización de una rinoscopia anterior y la visualización de la orofaringe. A partir de este momento estamos en condiciones de adoptar una actitud terapéutica. Si el paciente se encuentra estable y sin sangrado activo se le puede enviar a su domicilio con una serie de recomendaciones: reposo relativo (no coger peso), dieta blanda y fría y cabecera de la cama elevada. Si existe sangrado hay que conservar la calma, mantener la cabeza erguida y realizar una compresión digital de la fosa o taponar con un algodón y comprimir; si no cede y no es el primer episodio el paciente deberá acudir al hospital. 5900

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En el caso de que el paciente presente un sangrado activo anterior se tratará de localizar el punto sangrante realizando una cauterización con nitrato de plata. En estos casos se puede cubrir la zona con una esponja de gelatina hemostática absorbente Espongostán® o similar. Hay que señalar que este procedimiento sólo se debe realizar en un área pequeña, que no es conveniente llevarlo a cabo en niños y que únicamente se puede realizar en epistaxis anteriores en las que se localiza el punto de sangrado. Cuando no se aprecie el origen del sangrado se realizará un taponamiento anterior. Los métodos más habituales son las esponjas autoexpandibles (Merocel®) y la tira de gasa o gasas en capas impregnadas de pomada anestésica que deben llenar la fosa nasal del suelo al techo. Una medida práctica es poner algodón en mechas, previamente impregnado en anestésico tópico y vasoconstrictor, mientras se prepara el taponamiento, ya que además de tener un efecto hemostático reduce el dolor del procedimiento que en ocasiones deriva en síncopes vasovagales. Si con estas maniobras cede el sangrado el paciente será enviado a su domicilio con las instrucciones mencionadas previamente. El taponamiento se retirará a las 48 horas, si se mantiene más tiempo será necesario prescribir un antibiótico. Si el sangrado no ha cedido con estas medidas se derivará al paciente al medio hospitalario. Si en la exploración se aprecia que el sangrado es posterior (la mayor parte del sangrado va a la orofaringe) se realizará un taponamiento anterior y se derivará al paciente al hospital. Los pacientes que presenten un

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Causas locales Traumatismos Tumores Irritantes Infección y atrofia

Epistaxis

Causas generales Hipertensión arterial Epistaxis esencial Anticoagulación Antiagregación Enfermedades hemorrágicas Enfermedades vasculares Alteraciones plaquetarias

Estable no sangra

Estable sangrado activo anterior

Historia clínica

Exploración física

Estable sangrado posterior

Taponamiento anterior y/o cauterización

Rinoscopia anterior Orofaringe Piel y mucosas Presión arterial Frecuencia cardíaca

Inestable sangrado activo

Taponamiento anterior

Cede

Domicilio indicaciones prácticas

Inestable o patología de base no sangra

No cede

Atención hospitalaria Episodios repetidos

Reposo relativo Dieta blanda y fría Cabecera elevada Compresión si sangra

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de manejo extrahospitalario de las epistaxis.

mal estado general, signos de repercusión hemodinámica, anticoagulación, presión arterial elevada, coagulopatías o enfermedad de base serán derivados al hospital previo taponamiento anterior si además tienen sangrado activo.

Atención hospitalaria Cuando se recibe al paciente ya en el medio hospitalario hay que poner en orden toda la secuencia de hechos previos (episodios de sangrado, taponamientos). Es recomendable coger una vía periférica y estabilizar al paciente controlando los posibles factores identificables como el origen del sangrado. Además se realizará un hemograma con coagulación. Todas estas actuaciones deben ser coordinadas y prácticamente simultáneas, sobre todo si existe sangrado activo. Al paciente sin sangrado se le mantiene 4 horas en observación y si no sangra puede ser enviado a su domicilio. Si los sangrados son leves y sin repercusión en el hemograma, la observación se

puede prolongar hasta 12 horas. Cuando hay una hemorragia activa se realizará un nuevo taponamiento anterior bilateral retirando el previo y explorando las fosas nasales. Si de esta manera cede, el paciente se mantendrá en observación unas horas hasta el alta. Si persiste la hemorragia y ésta es leve y sin repercusión en el hemograma se mantendrá al paciente en observación hasta que ceda. Si por el contrario el sangrado persiste, se aprecia repercusión en el hemograma (disminución de la hemoglobina y el hematocrito) y el sangrado es posterior nos enfrentamos con una situación en la que habrá que aplicar nuevas medidas terapéuticas aparte del taponamiento anterior. En esta situación el paciente deberá tener una dieta absoluta y se pedirán pruebas cruzadas. El taponamiento posterior consiste en realizar una compresión en la parte posterior de la fosa nasal a través de la rinofaringe. Se acompaña de un taponamiento anterior bilateral y es aconsejable realizarlo bajo anestesia general, porque es un procedimiento doloroso y requiere la colaboración del paciente. El taponamiento posterior se puede realizar con Medicine. 2007;9(91):5900-5903

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Sangrado a pesar de taponamiento y/o cauterización Más de 1 episodio de sangrado Paciente con sangrado posterior evidente Paciente inestable con sangrado activo Paciente sin sangrado activo pero inestable o con patología de base

Epistaxis

Historia clínica y exploración física Estabilización clínica y tratamiento de la patología de base Hemograma y coagulación

Sin sangrado activo

Sangrado activo

Taponamiento anterior bilateral, revisión de taponamiento previo, cauterización

Observación 4 horas

Sin sangrado activo

Leve, intermitente, no repercute en hemograma

Domicilio

Observación al menos 12 horas

Sangrado activo

Continuo con repercusión en hemograma, posterior

Taponamiento posterior

Ligadura endoscópica Arteria esfenopalatina

Embolización

Ligadura arterial externa

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo de manejo hospitalario de las epistaxis.

gasas. Se construye con gasas superpuestas suturadas que conforman un taponamiento esférico u ovoideo que se hace progresar por la faringe hasta adaptarlo en la rinofaringe. El taponamiento posterior también se puede hacer con una sonda de Foley del número 16 o 18, adaptando al cavum el balón de la sonda lleno de suero dependiendo del tamaño de la rinofaringe. Cualquiera de los dos métodos es efectivo, si bien presentan algunas diferencias: el taponamiento con sonda se coloca más rápido y necesita menos elaboración, por lo 5902

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que estaría indicado como medida inicial en una epistaxis posterior masiva. Por otra parte, presenta más complicaciones, como las necrosis de las distintas estructuras por la presión que ejercen. El taponamiento posterior se mantiene durante 5 días y requiere un tratamiento antibiótico y analgesia intensa con ingreso hospitalario. La cauterización o ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina consiste en la disección endoscópica del orificio esfenopalatino para la ligadura con clips hemostáticos o la

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coagulación bipolar o monopolar de la arteria esfenopalatina. Las ligaduras arteriales suponen otra alternativa en el tratamiento de las epistaxis graves. La más utilizada es la ligadura de la arteria maxilar interna, que requiere una amplia exposición quirúrgica del seno maxilar. También se ha descrito, aunque con una indicación muy excepcional, la ligadura de la carótida externa. Por último, la embolización selectiva o supraselectiva por radiología intervencionista consiste en la introducción bajo control radiológico de sustancias embolizantes en el sistema de la carótida externa. El 90% de las epistaxis son autolimitadas o ceden con un taponamiento anterior, independientemente del tipo de taponamiento o técnica utilizada, y es en ese 10% restante de epistaxis graves en las que tienen lugar los últimos tratamientos descritos: el taponamiento posterior, la ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina, la embolización y la ligadura externa de la arteria maxilar interna y/o carótida externa. El taponamiento posterior es una técnica sencilla que no requiere grandes medios técnicos ni alta complejidad, por lo que puede estar indicada como primera opción frente a técnicas más invasivas y complejas1. Otros estudios2 abogan por la utilización de la cirugía (ligaduras arteriales), tanto endoscópicas como “abiertas”, como medida inicial en la epistaxis refractaria, ya que tienen una tasa similar de complicaciones pero menores costes. El auge de la cirugía endoscópica nasosinusal ha permitido que la ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina se haya convertido en una técnica cada vez más extendida para el tratamiento de las epistaxis posteriores refractarias3. Este tipo de tratamiento se ha mostrado más efectivo y con menos complicaciones que la ligadura de la arteria maxilar interna4 y comparado con el taponamiento posterior supone una significativa reducción de

los costes, mejor tolerancia y hospitalización más corta5. A pesar de esta evidencia hemos considerado en la misma línea de tratamiento el taponamiento y la ligadura endoscópica, porque esta última requiere cierta cualificación y medios técnicos no siempre disponibles. La embolización selectiva y supraselectiva es una técnica compleja y no exenta de complicaciones, indicada cuando fracasan las anteriores. Por último, las técnicas de ligaduras arteriales por vía externa son las medidas más invasivas reservadas para situaciones en las que han fracasado todas las medidas anteriormente expuestas. En la práctica, la más utilizada ha sido la ligadura de la arteria maxilar interna, que ha disminuido con la aparición de la cirugía endoscópica nasosinusal.

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