10. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh: parameter kriteria nil a i sko r

10. 10.

Peng Pengur uran anga gan n Risi Risiko ko Pas Pasie ien n Jatuh Jatuh Penil enilai aian an risik siko jatu jatuh h dil dilakuk akukan an saat saat peng pengk kaji ajian awal awal deng dengan an menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh oleh RS Royal oyal Progr ogress. ess. Penil enilai aian an risi risik ko jatu jatuh h pada pada pasi pasien en anak anak HUMPTY DUMPTY  DUMPTY  dan meng menggu gunak nakan an skor skor HUMPTY dan pada pada pasi pasien en dewa dewasa sa meng menggu gunak nakan an skor skor MORSE dan pada pada geriat geriatri ri mengg menggunak unakan an skor skor SYDNEY .

SKAA R!S!KO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PED!ATR! "ara#eter

Usia









 "enis kelamin kelamin





%iagnosis









*angguan kogniti, 







/aktor lingkungan









Respons terhadap 1. Pem& em&eda edaha n+ sedasi + anestesi !. Peng enggunaa naa n medikamen tosa













kriteria

ni$

< 3 tahun 3 – 7 tahun 7 – 13 tahun ≥ 13 tahun #aki$laki Perempuan %iagnosis neurologi Peru&ahan oksigenasi 'diagnosis respiratorik( dehidrasi( anemia( anoreksia( sinkop( pusing( ds&.) *angguan perilaku + psikiatri %iagnosis lainnya  -idak menyadari menyadari keter&atasan keter&atasan dirinya #upa akan adanya keter&atasan rientasi &aik terhadap diri sendiri Riwayat jatuh + &ayi diletakkan di tempat tidur dewasa Pasien menggunakan alat &antu + &ayi diletakkan diletakkan dalam tempat tidur &ayi + pera&ot rumah Pasien diletakkan di tempat tidur 0rea di luar rumah sakit %alam ! jam %alam 2 jam  2 jam atau tidak menjalani pem&edahan + sedasi+ anestesi

 3 ! 1

Penggunaan multipel sedati,( o&at hipnosis( &ar&iturat( ,enotia4in( antidepresan( pen5ahar( diuretik( narkose Penggunaan salah satu o&at di atas Penggunaan Penggunaan medikasi lainnya + tidak

! 1  3

! 1 3 ! 1  3

! 1 3 ! 1

3

! 1

sko a r i

Skor asesmen risiko jatuh 'skor minimum 7( skor maksimum !3) Skor 7$11 risiko rendah Skor ≥ 1! risiko tinggi • •

SKAA R!S!KO JATUH ONTAR!O MOD!%!ED STRAT!%Y & SYDNEY S'OR!N( Para#et er Riwayat  jatuh

Status mental

Penglihata n

:e&iasaan &erkemih  -rans,er 'dari tempat tidur ke kursi dan kem&ali ke tempat tidur)

o&ilitas

Skrining

Ja)a*an

apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh6  jika tidak( apakah pasien mengalami jatuh dalam ! &ulan terakhir ini6 apakah pasien delirium6 'tidak dapat mem&uat keputusan( pola pikir tidak terorganisir( gangguan daya ingat) apakah pasien disorientasi6 'salah menye&utkan waktu( tempat( atau orang) apakah pasien mengalami agitasi6 'ketakutan( gelisah( dan 5emas) apakah pasien memakai ka5amata6 apakah pasien mengeluh adanya penglihatan &uram6 apakah pasien mempunyai glaukoma( katarak( atau degenerasi makula6 apakah terdapat peru&ahan perilaku &erkemih6 ',rekuensi( urgensi( inkontinensia( nokturia) mandiri '&oleh menggunakan alat &antu jalan) memerlukan sedikit &antuan '1 orang) + dalam pengawasan memerlukan &antuan yang nyata '! orang) tidak dapat duduk dengan seim&ang( perlu &antuan total mandiri '&oleh menggunakan alat &antu jalan) &erjalan dengan &antuan 1 orang '=er&al + >sik) menggunakan kursi roda

 a + tidak

imo&ilisasi  -otal skor :eterangan skor ;$? 8 risiko rendah 9$19

8 risiko sedang

17$3; 8 risiko tinggi

a+ tidak

Keterangan Ni$ai Salah satu  jawa&an ya 8 9

a+ tidak

a+ tidak

Salah satu  jawa&an ya 8 1

a+ tidak

a+ tidak a+ tidak

Salah satu  jawa&an ya 8 1

a+ tidak

a+ tidak ya 8 ! ; 1 ! 3 ; 1 ! 3

jumlahkan nilai trans,er dan mo&ilitas.  "ika nilai total ;$3( maka skor 8 ;. jika nilai total $9( maka skor 8 7

Skor

MORSE %A S'AE +SKAA JATUH MORSE, %AKTOR R!S!KO

SKAA ya tidak ya

!? ; 1?

tidak

;

@erpegangan pada pera&ot tongkat+alat penopang tidak ada+kursi roda+perawat+tirah å ya tidak terganggu lemah normal+tirah å+imo&ilisasi sering lupa akan keter&atasan yang dimiliki

3; 1?

Riwayat jatuh i

%iagnosis sekunder '≥ ! diagnosis medis) 0lat &antu

 -erpasang in,us

*aya &erjalan

Status mental  

PO!N

SK  OR

; !; ; !; 1; ; 1?

:ategori Risiko tinggi 8 ≥ ? Risiko sedang 8 !? –  Risiko rendah 8 ; $ !

Pengkajian terse&ut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pem&erian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana le&ih lanjut. Perawat memasang gelang risiko &erwarna KUN!N(  di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang terse&ut. Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat se5ara &erkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi peru&ahan kondisi pasien atau pengo&atan.

Status gi4i dinilai dengan menggunakan kriteria MUST +Malnutrition Universal Screening Tool , untuk mengidenti>kasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gi4i &uruk( kurang gi4i atau o&esitas. :elima langkah US- adalah se&agai &erikut

angkah 1- hitung Andeks assa -u&uh 'A-) pasien dengan menggunakan kur=a di &awah ini dan &erikanlah skor.

angkah - nilai persentase kehilangan &erat &adan yang tak diren5anakan menggunakan ta&el di &awah ini( dan &erikanlah skor.

angkah / - nilai adanya e,ek+pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien( dan &erikan skor 'rentang antara ;$!). Se&agai 5ontoh( jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit + tidak terdapat asupan makanan  ? hari( di&erikan skor !. angkah  - tam&ahkan skor yang diperoleh dari langkah 1( !( dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi. i. Skor ; 8 risiko rendah ii. Skor 1 8 risiko sedang iii. Skor ≥ ! 8 risiko tinggi

@agaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit6

Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale  +N!PS, untuk usia < 1 tahun( %A''S untuk usia 1$3 tahun( Wong Baker Faces

Rating Scale untuk usia  3 tahun dan Numeric Scale  untuk dewasa. Comfort Scale  digunakan pada pasien &ayi( anak( dan dewasa di ruang rawat intensi, + kamar operasi + ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Scale. NEONATA !N%ANTS PA!N S'AE +N!PS,

PARAMETER Ckspresi wajah enangis

%!ND!N( Santai eringis -idak menangis

PO!NTS ; 1 ; 1

erengek ! enangis kuat Pola &ernapas

Santai

; 1

Peru&ahan &ernapas #engan

Santai

; 1

/leksi+eEtensi :aki

Santai

; 1

/leksi+eEtensi KATE(OR SKOR 0 rangsangan - Byeri -idak nyeri 1& -ertidur+ ringan /& - Byeri PARAMETER :eadaan &angun ; sedang ! Rewel 1    Byeri he&at 0 1  Pa5a *a6i "re#atur7  -idak ada 5ita#*ahkan Sesekali5ua "ara#eter $agi 6aitu Sering 5em&erut( heart rate 5an saturasi oksigen. %A''S ekspresi meringis atau 2AJAH rahang ditarik( tertentu atau mengerutkan dagu tidak tertarik. Feart Rate senyum 1;G kening dari baseline ; dari enendang( 1 Bormal posisi  -idak11$!;G nyaman( atau baseline KAK! atau gelisah( kaki santai @erå dengan tenang( A'T!3!TA posisi normal( S &ergerak dengan mudah  -idak ada MENAN(! teriakan S 'terjaga atau tertidur)

'ONSOA

:onten( santai

tegang enggeliat( menggeser maju mundur( tegang Crangan atau rengekan( keluhan sesekali %iyakinkan oleh menyentuh

disusun elengkung( kaku

enangis terus( teriakan atau isak tangisD sering mengeluh Sulit kenyamanan atau sedang

2ON( 4AKER %A'ES RAT!N( S'AE 8 NUMER!' S'AE KATE(OR!

SKOR 1 – tidur pulas + nyenyak

KE2ASPAD AAN

! – tidur kurang nyenyak 3 – gelisah  – sadar sepenuhnya dan waspada ? – hiper alert  1 – tenang

KETENAN(A N

! – agak 5emas 3 – 5emas  – sangat 5emas ? – pani5

'OM%ORT S'AE 1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak ada &atuk ! –respirasi spontan dengan sedikit + tidak ada respons terhadap =entilasi D!STRESS PERNAPASA N

3 – kadang$kadang &atuk atau terdapat tahanan terhadap =entilasi  – sering &atuk( terdapat tahanan + perlawanan terhadap =entilator ? – melawan se5ara akti, terhadap =entilator( &atuk terus$menerus + tersedak 1 – &ernapas dengan tenang( tidak menangis ! – terisak$isak

MENAN(!S

3 – meraung  – menangis ? – &erteriak

1 – tidak ada pergerakan ! – kedang$kadang &ergerak perlahan PER(ERAKAN

3 – sering &ergerak perlahan  – pergerakan akti, + gelisah ? – pergrakan akti, termasuk &adan dan kepala 1 – otot relaks sepenuhnya( tidak ada tonus otot ! – penurunan tonus otot

TONUS OTOT

3 – tonus otot normal  – peningkatan tonus otot dan Heksi jari tangan dan kaki ? – kekakuan otot ekstrim dan Heksi jari tangan dan kaki 1 – otot wajah relaks sepenuhnya ! – tonus otot wajah normal( tidak terlihat tegangan otot wajah

TE(AN(AN 2AJAH

yang nyata 3 – tegangan &e&erapa otot wajah terlihat nyata  – tegangan hampir di seluruh otot wajah ? – seluruh otot wajah tegang( meringis 1 – tekanan darah di &awah &atas normal ! – tekanan darah &erada di &atas normal se5ara konsisten

TEKANAN

3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥1?G di atas

DARAH

&atas normal '1$3 kali dalam o&ser=asi selama !

4ASA

menit)  – seringnya peningkatan tekanan darah ≥1?G di atas &atas normal '3 kali dalam o&ser=asi selama ! menit) ? – peningkatan tekanan darah terus$menerus ≥1?G 1 – denyut jantung di &awah &atas normal ! – denyut jantung &erada di &atas normal se5ara konsisten

DENYUT

3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥1?G di atas

 JANTUN(

&atas normal '1$3 kali dalam o&ser=asi selama !

4ASA

menit)  – seringnya peningkatan denyut jantung ≥1?G di atas &atas normal '3 kali dalam o&ser=asi selama ! menit) ? – peningkatan denyut jantung terus$menerus ≥1?G

TOTA SKOR