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Capítulo 10

INTERPRETACIÓN ANALÍTICA EN URGENCIAS I. Barca Fernández - M.J. Gontán Gª Salamanca - C. Vélez Pérez   A. Julián Jiménez 

INTRODUCCIÓN Las pruebas de laboratorio disponibles en el Servicio de Urgencias nos ayudan en la búsqueda de un correcto diagnóstico, sin olvidar que ninguna de ellas tiene sensibilidad ni especificidad del 100% y que, ante todo, la selección de las mismas estará determinada previamente por la historia, exploración física, prevalencia de la enfermedad que se investiga y métodos disponibles en el Hospital. Es importante saber que los valores de referencia representan datos estadísticos para el 95% de la población, pero podemos encontrar valores en estos límites, pero elevados con respecto a los basales del paciente por lo cuál en determinadas circunstancias se recomiendan pruebas seriadas. Nunca debe pasarse por alto el efecto de los fármacos sobre los valores de las pruebas, así como las variaciones debidas a la edad y saber que un resultado negativo no descarta necesariamente un diagnóstico clínico.  Aumentan BUN Creatinina Fosfatasa alcalina  Acido úrico Glucosa

Edad y parámetros de laboratorio No se alteran alte ran Disminuyen Hemoglobina Calcio Recuento hematíes Hierro Recuento de leucocitos Aclaramiento de Creatinina VSG

SISTEMÁTICO DE SANGRE O HEMOGRAMA   HEMATÍES Hematíes: Varón(V) 4.7-6.1/µL, Mujer (M) :4-5.4/µL Hb: V:14-18 gr/dl;M:12-16 gr/dl Htco: V: 42-52% ; M: 37-47%  VCM: 80-100 fl  Anemia: descenso del nivel de Hemoglobina o del Hematocrito más de 2 desviaciones estándar por debajo de la media esperada para un paciente, teniendo en cuenta edad, sexo y estado fisiológico. Nos obliga a descartar sangrado activo, infecciones recientes, enfermedades crónicas de base y hábitos tóxicos. Policitemia (Eritrocitosis): aumento del número de hematíes, acompañado de la elevación correspondiente de Hb y Htco. Debida a hipoxia (altitud, hipoventilación, cardiopatías, etc), aumento de la secreción de eritropoyetina (tumores, nefropatías, etc) aumento de la secreción de andrógenos (feocromocitoma, Cushing, etc), policitemia vera.

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Recordar que son signos de alarma en el paciente con anemia una Hb8.000/mm 3 Se utiliza el recuento absoluto de neutrófilos (RAN): (leucocitos totales x % neutrófilos segmentados y bandas) Infecciones agudas Hemorragia aguda, hemólisis aguda Enfermedades mieloproliferativas Linfocitosis >4.000/mm 3 en adultos, >7.200/mm3 en adolescentes, >9.000/mm3 en niños pequeños. Linfocitosis fisiológica de la infancia Infecciones: víricas, brucelosis, tuberculosis Síndromes linfoproliferativos crónicos (LLC) Monocitosis >10% del recuento absoluto, >500/mm3 La causa más frecuente son infecciones de evolución tórpida como endocarditis subaguda o micobacterias, así como la fase de recuperación de las neutropenias Otras causas: Leucemia monocítica, protozoos (paludismo, leishmaniasis) Eosinofilia >250/mm3 Enfermedades alérgicas Parásitos Procesos dermatológicos (eccema, pénfigo, dermatitis herpetiforme, psoriasis) Fármacos (Ampicilina, cefalotina, cloxacilina, isoniacida, kanamicina, meticilina,  vancomicina, ácido nalidíxico, digital, sales de oro, hidantoínas, yoduros, clorpromacina, estreptoquinasa, triamterene) Síndrome hipereosinofílico. Eosinofilia pulmonar  Neoplasias Leucopenia: cifra de leucocitos totales < 4.000-4.500 mm 3. Neutropenia: RAN < 1.800/mm3 Leve (1.000-2.000), Moderada (500-1.000), Severa (500 U/l, iniciándose el aumento a las 3-6 horas  y alcanzando su máximo a las 20-30 horas, permaneciendo elevada 48-72 horas) reagudización de pancreatitis crónica, obstrucción de conducto pancreático, traumatismo pancreático, enfermedades de las vías biliares  Obstrucción gastrointestinal, trombosis, infarto mesentérico, postoperatorio de cirugía abdominal  Enfermedades de las glándulas salivales: parotiditis, cálculo, etc  Tumores malignos (pulmón, ovario, páncreas). Macroamilasemia Disminuida:  Destrucción pancreática severa  Lesión hepática importante LIPASA (55-240 U/l) Su determinación nos ayuda en el diagnóstico de pancreatitis aguda (PA), junto a la amilasemia, usándose en el diagnóstico tardío de PA (por permanecer elevada 10-14 días), pancreatitis alcohólica (amilasa normal) y en sospecha de macroa-

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milasemia, sarampión y enfermedades de las glándulas salivales en que tiene valores normales. 

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ENZIMAS HEPÁTICAS GOT (AST) : 5-37 U/l, GPT (ALT) : 5-40 U/l Son indicadores muy específicos de necrosis hepatocelular. Cuando están elevadas >4.000: lesión tóxica (paracetamol, etc) >500 U/l: sospecha de lesión hepatocelular aguda (vírica, fármacos) 25 U/L) en: – Embarazo a los 4-5 días de la fecha prevista para la menstruación y con una fiabilidad del 95% a los 10-15 días. – Embarazo ectópico, mola hidatiforme, coriocarcinoma.

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GASOMETRÍA ARTERIAL  pH 7.35 -7.45, PO2 80-105 mmHg, PCO235-45 mmHg, HCO3 22-26 mmol/l   Acidosis: PH < 7.35. Metabólica cuando encontramos un bicarbonato plasmático por debajo de 21 mEq/l (cetoacidosis DM, acidosis láctica, intoxicaciones, rabdomiolisis, insuficiencia renal, pérdidas de bicarbonato) y respiratoria en caso de tener como causa primaria un aumento de la PCO2> 45 mm Hg (generalmente por  hipoventilación prolongada)   Alcalosis: PH > 7.45. – Metabólica si aumento del bicarbonato por encima de 26 mEq/l (en pérdidas digestivas o renales de ácidos, aporte de álcalis y exceso mineralocorticoide) – Respiratoria si Pco2 < 35 mm Hg (estimulación de la respiración: ansiedad, anemia,hipoxemia, asma...). GASOMETRÍA VENOSA  pH 7.33-7.43, PO2 30-50 mm Hg, PCO2 38-50 mmHg, HCO3 22-26 mmol/l La solicitamos sobre todo en pérdidas gastrointestinales de líquidos, como en caso de  vómitos repetidos e incapacitantes y en diarreas severas para descartar alteraciones del equilibrio ácido-base y valoración del pH plasmático (acidosis metabólica por  pérdida de bicarbonato y electrolitos en heces y alcalosis si vómitos). LÍQUIDOS EXTRAVASCULARES  LCR : – Glucosa: 60-80% del valor en suero, si es menor orienta a meningitis bacteriana, fúngica, tuberculosa o carcinomatosa. Normal en las víricas. – Proteínas: 15-40 mg/dl, aumentadas en meningitis y hemorragias subaracnoidea. – Recuento celular: leucocitos < 10/mm3, el aumento de predominio polimorfonuclear orienta a meningitis aguda bacteriana o a fases precoces de las virales o tuberculosas, el predominio mononuclear nos debe hacer pensar en víricas, fúngicas y tuberculosas, siendo esta última la más característica.  Líquido sinovial: – Leucocitos: normal 100.000/mm 3. – Glucosa: normal si es la misma a la encontrada en capilares. Si es cercana a 0 podemos pensar en artritis tuberculosa o reumatoide; cuando es menor del 50% de la capilar, pensaremos en líquido inflamatorio o séptico.  Líquido ascítico – Leucocitos: Normal si 50% linfocitos) sospecharemos etiología cirrótica, cardiaca o nefrótica. Si >500/mm3, sospechar  neoplasia, TBC o peritonitis bacteriana espontánea. Si >10.000/mm 3, pensar  en peritonitis bacteriana secundaria. – Proteínas: si 2,5 g/dl en neoplasia, TBC, PBS, origen cardiaco o pancreático.

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Líquido pleural – Normal si leucocitos 2/3 del límite superior de la normalidad de la LDH en suero.

SISTEMÁTICO DE ORINA  Ph (4,5-8): Varía a lo largo del día. Informa de alteraciones en el equilibrio ácidobase. La orina muy alcalina se asocia a infección por gérmenes productores de ureasa. Densidad (1.005-1.030): Elevada en deshidratación, glucosuria y/o proteinuria . Disminuida en polidipsia y en diabetes insípida. Cuando no varía (isostenuria) sospecharemos fallo renal grave. Proteínas ( 3.5 gr./día nos orienta a Síndrome nefrótico. Puede aparecer también proteinuria en embarazo, insuficiencia cardiaca, fiebre prolongada, ITU y en individuos que presentan exceso de producción proteica. Glucosa (