10. Format Lap Asi Eksklusif

REGISTER PENCATAT PENCATATAN AN PEMBERIAN PEMB ERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN BULA N DI POSYANDU *)

Provinsi Kabupaten

: :

Puskesmas Desa/Kelurahan

: :

Nama Posyandu Bulan

: : Februari / Agustus

Tahun

:

No

Nama Bayi

#!

$!

Umur Bayi Bulan! " %!

# &!

$ '!

% (!

& )!

' *!

REGISTER REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU

Provinsi

:

Kabupaten

:

Puskesmas

:

Desa / Kelurahan

:

Bulan

: Februari / Agustus

Tahun

:

No

Nama Bayi

#

$

Bayi "0' Bulan 2 %

3 &

A '

2 (

Bayi ' bulan 3 )

A *

Keterangan 7

FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN DI ILAYA! KERJA PUSKESMAS

Provinsi

:

Kabupaten

:

Puskesmas

:

Bulan

: Februari / Agustus

Tahun

:

No

Desa/Kelurahan

Nama Posyandu

Bayi "0' Bulan 2

3

Bayi ' bulan A

2

3

Keterangan

A

Jumlah Mengetahui

_________________________

Kepala Puskesmas ___________________

Pelaksana Program

 ___________________

__________________________

NIP.

NIP.

Keterangan 2 : bayi ma si h d ibe ri A- . s a4a 3 : bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain A-. ke,uali obat1 vitamin dan mineral A : bayi 5dak datang penimbangan

8

Bayi "0( bln mendapat A-. i?i Buruk -ampai Bulan ini

Kasus >i?i Buruk Bulan .ni

   i    a    p    m    a   i    s    n    t   i    a    n    @    a    a     l    r    i    u     b    D    r    i     h    i    s    h     k    a    a        g    n    a    A

#%

    h    a     l    m    u    6

   n    a    t    a    @    a    r    e    p    t    a    p    a     d    n    e    

    h    u     b    m    e    s     /     k    i    a     b    m    e    

#&

#'

#(

    l    a    g    g    n    i    n    e

   

#)

   i    a    p    m    a   i    s    n    t   i    a    n    @    a    a     l    r    i    u     b    D    r    i     h    i    h    s    k    a    a        g    n    a    A

    h    a     l    m    u    6

   n    a    t    a    @    a    r    e    p    t    a    p    a     d    n    e    

   t    a    @    a    r    i     d    8

    h    u     b    m    e    s     /     k    i    a     b    m    e    

    l    a    g    g    n    i    n    e    

#*

6umlah Mengetahui

_________________________

Kepala Puskesmas ___________________

Pelaksana Program

 ___________________

__________________________

   r    i     h     k    a    i    a    p    m    a    s   i    n    t   i    a    n    @    a    a    r    l    u    i     b    D     h    i    s    a        g    n    a    A