10) Cabeça e Pescoço

SEMIOLOGIA DA CABEÇA E PESCOÇO 1. Anatomia da Cabeça

O crânio é uma caixa óssea constituída por uma parte superior, a abóbada craniana, e uma parte inferior, a base do crânio. A face é constituída por um maciço ósseo, situado adiante da base do crânio, limitando com este várias cavidades onde se encontra a maior parte dos órgãos dos sentidos. - Ossos do crânio: O crânio é constituído por 8 ossos, sendo que dois são pares e quatro são ímpares: Parietal (2); Temporal (2); Frontal; Occipital; Esfenóide; Etmóide. - Ossos da face: A face é constituída por 14 ossos, sendo que seis são pares e dois são ímpares: Maxila (2); Zigomático (2); Lacrimal (2); Nasal (2); Corneto inferior (2); Palatino (2); Vómer (o vómer é o osso que separa as duas narinas); Mandíbula. Face/Occipício

Testa • Olho • Ouvido • Têmpora • Bochecha • Queixo

Nariz externo

Narina • Septo nasal • Cartilagens (Nasal acessória, Cartilagem quadrangular, Alar maior, Nasal lateral) • Glândulas olfatórias

Cavidade nasal

Coana • Concha nasal • Recesso esfeno-etmoidal • Bula etmoidal • Hiato semilunar • Ósteo maxilar • Meato inferior • Órgão vomeronasal •Seio paranasal

Boca/cavidade oral Dentes

Lábios (Superior, Inferior) • Filtro labial • Mandíbula • Rafe pterigomandibular Permanente (Incisivo, Canino, Pré-molar, Molar) • Decíduo

Língua

Plica fimbriata • Sulco mediano • Forame cego lingual • Sulco terminal • Frênulo da língua • Língua anterior • Língua posterior

Palato/céu da boca Glândulas salivares

Palato duro • Palato mole • Rafe palatina • Papila incisiva • Úvula • Recesso faríngeo • Arcos (Palatoglosso, Palatofaríngeo) Glândula parótida/Ducto parotídeo • Glândula submandibular/Ducto submandibular • Glândula sublingual/Ducto sublingual maior

+ Músculos + Neuroanatomia... 2. Exame da cabeça: Pode ser avaliado o tamanho do crânio pela medida do índice cefálico (IC). IC= diâmetro transversal X diâmetro longitudinal O IC tem maior valor antropológico do que clínico. Nos recém-nascidos, a cabeça predomina sobre o tronco, proporção esta que, progressivamente, se inverte com o desenvolvimento. Tamanho e forma: perímetro craniano = parâmetro do desenvolvimento do seguimento cefálico. No recém-nascido a cabeça predomina sobre o tronco e a medida que se cresce esta proporção inverte. Macrocefalia (ex: acromegalia e raquitismo) ou microcefalia (congênita, hereditária, causa desconhecida, conseqüência de doença cerebral ex a toxoplasmose congênita); fechamento precoce de suturas (cranioestenose): acrocefalia – lembra uma torre, escafocefalia – levantamento da parte mediana do crânio lembrando casco de navio, dolicocefalia – diâmetro Antero/posterior maior que o transverso, braquicefalia – aumento diâmetro transverso, plagiocefalia – aspecto assimétrico. Posição e movimentos: torcicolo; tiques- contrações repetidas, +/- involuntária de um determinado grupo de músculos associados. Superfície e couro cabeludo: Inspeção e palpação permitem o encontro de saliências (tumores, tumefações, bossas e hematomas), depressões e pontos dolorosos. Fontanela anterior se hipertensa e saliente indica aumento da pressão intracraniana (meningite, hidrocefalia) e se hipotensa e deprimida traduz desidratação. 3. Exame geral da face: Fácies, simetria e mímica.

Analisam-se a simetria, a expressão fisionômica ou mímica facial, a pele e os pêlos. A perda da simetria instala-se em quaisquer tumefações ou depressões unilaterais (abscesso dentário, tumores, anomalias congênitas). Outra causa freqüente de assimetria é a paralisia facial. O crescimento das parótidas por processo inflamatório (caxumba, por exemplo) ou hipertrofia das células salivares modifica caracteristicamente a configuração facial. Fácies: é o conjunto de dados exibidos na face do paciente. É a resultante dos traços anatômicos mais a expressão fisionômica. Não apenas os elementos estáticos, mas, e principalmente, a expressão do olhar, os movimentos das asas do nariz e a posição da boca. Certas doenças imprimem na face traços característicos, e algumas vezes o diagnóstico nasce da simples observação do rosto do paciente. Ex.: fácies renal, leonina, etílica, parkinsoniana... 4. Exame dos olhos, pálpebras e fundoscopia. - Pálpebras: Ver se há edema, retração palpebral, epicanto, ectrópio, entrópio, equimose, xantelasma (placas amareladas em alto relevo) ou outras alterações. Um achado importante é a queda da pálpebra (ptose palpebral), uni ou bilateral, que ocorre na paralisia do III par craniano, síndrome de Claude-Bernard-Horner (paralisia do simpático cervical), e na miastenia gravis. Fenda palpebral: normal, aumentada (exoftalmia), diminuída ou ausente (ptose palpebral), ou substituída por prega cutânea (mongolismo). - Globos oculares: a) Exoftalmia: protrusão do globo ocular, unilateral ou bilateral. b) Enoftalmia: globo ocular afundado para dentro da órbita com diminuição da fenda palpebral. c) Desvios: constituem os estrabismos (divergentes e convergentes). d) Movimentos involuntários: ex.: nistagmo - Conjuntivas: normalmente são róseas, vendo-se a rede vascular levemente desenhada. Presença de secreções também deve ser investigada. Causas de hiperemia conjuntival: conjuntivite, infecção da córnea, irite aguda e glaucoma agudo, hemorragia subconjuntival. - Esclerótica, córnea e cristalino: procurar alterações da cor e das outras características dessas estruturas. As cataratas que tornam opaco o cristalino aparecem a olho nu como áreas esbranquiçadas no interior das pupilas. O pterígio é um espessamento triangular da conjuntiva bulbar que cresce na superfície externa da córnea. - Pupilas: Forma= normalmente arredondadas ou levemente ovaladas; Localização= centrais; Tamanho= variável. Midríase (dilatada) e miose (contraída). Anisocoria (de tamanhos desiguais). Reflexos= fotomotor, consensual (contração pupilar de um lado pela estimulação luminosa no outro olho) e acomodação-convergência (contração das pupilas e convergência dos globos oculares a medida que se aproxima do nariz um foco luminoso). FUNDOSCOPIA: Com o oftalmoscópio, o fundo de olho torna-se perfeitamente visível. Podem ser reconhecidos o tecido nervoso (retina e papila óptica) e os vasos (artérias veias e capilares), que evidenciam fielmente o que se passa com as estruturas análogas na cavidade craniana. Entre as alterações que podem ser encontradas, destacam-se a palidez da papila, que significa atrofia do nervo óptico, a estase bilateral da papila, que traduz hipertensão intracraniana, e as modificações das arteríolas que aparecem na hipertensão arterial.

Existem dois tipos de fundoscopia: a direta, na qual se projeta uma luz na retina e se obtém uma imagem ampliada quinze vezes, e a indireta, que proporciona uma imagem com ampliação menor, porém com maior campo visual, evidenciando-se a periferia da retina. 5.Exame do nariz e seios paranasais. Rinoscopia. - Nariz Externo: forma, coloração, tamanho do nariz, simetria, movimento das asas do nariz, deformidade ou inflamação. Edema, deformidades e descoloração indicam traumas recentes. Semiotécnica: palpar suavemente, perceber hipersensibilidade, massas ou desvios. - Nariz Interno: mucosa nasal: coloração e lesões. desvio de septo, epistaxe (sangramento nasal), presença de secreçõees mucopurulentas, edema, crostas e integridade da mucosa. Normal: rósea, úmida e sem lesões. Palidez com secreção hialina indica alergia Secreção amarelada ou esverdeada indica infecção do seio paranasal Edema e hipervascularização está relacionado com uso de drogas Sondas: inspecionar quanto a escoriações, rubor. Análise de septo e turbinados: inclinar a cabeça um pouco para trás. Investigação do septo: alinhamento, perfuração ou sangramento. Turbinados são revestidos por mucosa rósea e úmida, com muco translúcido, que aquece e umidifica o ar. SEIOS PARANASAIS Seios da face: cavidades situadas ao lado das fossas nasais e comunicam-se com estas através de orifícios e sítios. São eles: seios frontais, maxilares, etmoidais e esfenoidais. Exame por meio de palpação, verificando a hipersensibilidade nos seios, alergia ou infecção: seio fica inflamado e edemaciado. - Seios Frontais: Pressionar o osso frontal com os polegares sobre os supercílios. Seios maxilares: Pressionar os seios maxilares com os polegares, fazendo movimento para cima. 6. Exame das orelhas. Otoscopia Ouvido externo: pavilhão auditivo: coloração, tamanho e forma, implantação, hipertricose, compressão do tragus. Conduto auditivo: cerume, corpo estranho, otorria, otorragia. Membrana timpânica: opacidade, abaulamento, perfurações e visualização do trígono luminoso. - Disacusia: pode ser condutiva, mista, neurossensorial e central; leve, moderada (hipoacusia), acentuada (surdez), ou total (anausia ou cofose). Hipoacusia e surdez: tipo leve, moderado e acentuado. Progressiva, flutuante ou súbita. Segundo etiologia pode ser: - Disacusia ou transmissão: lesões no aparelho transmissor de ondas sonoras, ouvido esterno e médio e líquido labiríntico. - Disacusia neurossensorial (ou de percepção): fator lesivo localizado no órgão de Corti e/ou nervo acústico, elementos receptores ou perceptores das ondas sonoras. - Paracusia de lugar: impossibilidade de se localizar o local em que se produz o ruído. - Autofonia: ressonância da própria voz no ouvido. - Algiacusia: ruídos com intensidade dolorosa. - Zumbido ou acúfeno: lado e tipo. Sensação de barulho de tonalidade e intensidade variáveis nos ouvidos Atribui-se à irritação das células sensoriais do órgão de Corti no ouvido interno. Pode ser uni ou bilateral, causado por lesões na orelha externa, média e interna; ou nas vias auditivas periféricas e centrais. Zumbido agudo constante: comum em lesões de cóclea e n.acústico). Zumbido de tonalidade grave: lesões do conduto auditivo externo e estruturas da orelha média. Pode ser ainda pulsátil, sincrônico com o pulso ( por alterações vasculares da orelha ou regiões ao redor como tumor glômico, aneurisma da carótida interna, fístula arteriovenosa, hipertensão arterial), estalos. Manifestam-se como ruídos de jato de vapor, água corrente, campanhia, cachoeira, apito, chiado. Zumbido neurossensorial: originado nas estruturas da orelha interna e vias auditivas periféricas e centrais até o córtex cerebral. Causas: - Óticas: tampão de cerume obturante, otite externa, corpo estranho, inflamações agudas ou crônicas do ouvido médio, otosclerose coclear, trauma sonoro, presbiacusia (surdez da idade avançada).

- Não-óticas: hipertensão arterial, angiospasmo, estase cefálica, hipertireoidismo, menopausa. - Dor (otalgia): dor referia provenientes de pontos distantes do ouvido: cárie dentária, sinusite, amigdalite, faringite aguda. Mais importante a otalgia causada por lesões próprias do ouvido externo e médio. - Secreção (otorréia): lado, constante/intermitente. Saída de líquidos de diferentes características e proveniências pelo ouvido. Podem ser claros, serosos, mucosos, purulentos ou sanguinolentos. Os claros são constituídos por líquido cefalorraquidiano por fraturas da base do crânio, por exemplo. Pode estar misturado com sangue (muitas vezes proveniente de hemorragia). Os sanguinolentos são devido a pólipos neoplásicos ou de outra histogênese do ouvido externo ou médio; otite gripal, neoplasias ulceradas e traumatismos. Os serosos, mucocatarrais ou purulentos originam de alterações do ouvido externo, como eczemas, otites externas, furúnculos, mastoidites crônicas, otites médias agudas ou crônicas. Otorragia: decorrente de traumatismo de meato externo, ruptura de tímpano ou por fraturas na base do crânio (longitudinais ou transversais). Importante descrever o odor e outras características que saem no otoscópio. 7- Exame da boca, lábios, gengivas. Oroscopia. Para o exame da cavidade bucal é necessário uma fonte de luz, que pode ser direta ou indireta. Comumente utiliza-se iluminação indireta, em que a fonte de luz fica posicionada atrás e à direita do paciente, sendo projetada para a cavidade bucal com o auxílio de um espelho frontal, utilizado pelo examinador sobre o seu olho esquerdo. O espelho frontal contém um orifício central, de modo a permitir que o examinador enxergue a cavidade bucal com ambos os olhos ( não perdendo, assim, a noção de profundidade). Utilizam-se espátulas de madeira, afastador bucal e gaze para prender e tracionar a língua. A técnica da palpação varia de acordo com a região a ser examinada, podendo ser digital ou bidigital ( com dedos de uma ou das duas mãos) ou dígito-palmar. Os tecidos são suavemente pressionados entre as pontas dos dedos ou entre os dedos e a palma da mão, e, às vezes, contra os ossos subjacentes. A oroscopia deve ser realizada com o paciente sentado e relaxado. Se ele usar prótese dentária, deverá retirá-la. Inicia-se, então, o exame da cavidade bucal começa da seguinte forma: Primeiro avalia-se das condições gerais da boca do paciente. Esta apreciação inclui higiene bucal, o estado dos dentes, a presença de lesões dos tecidos moles, uso de aparelhos protéicos, falta de dentes, presença de tártaros (cálculos salivares) e halitose. Depois dessa avaliação geral é que se faz o exame de cada uma das estruturas anatômicas: Lábios: Observa-se a coloração e o aspecto geral dos lábios e das comissuras labiais. Procura-se alterações de forma, presença de fissuras e de lesões. Realiza-se palpação bidigital dos lábios, avaliando sua textura, flexibilidade, consistência dos tecidos superficiais e subjacentes. Língua: O paciente abre a boca e deixa a língua em repouso, podendo-se então, obter uma noção do tamanho e verificar a ponta da língua e seus bordos laterais em relação aos dentes. A seguir, para se conseguir a inspeção da maior superfície possível, pede-se ao paciente que coloque a língua para fora, e, com uma gaze entre o indicador e o polegar, o médico traciona-a delicadamente, de modo que sua superfície lateral, base e superfície dorsal possam ser visualizadas. Puxando a ponta da língua para cima, ou pedindo ao paciente que encoste a ponta da língua na porção anterior do palato duro, pode-se fazer a inspeção de sua superfície ventral. A palpação bidigital da língua é feita puxando-a para fora com a mão esquerda, como se fosse uma "pinça", enquanto a mão direita, com os dedos polegar e indicador, procura verificar a

consistência e eventuais alterações. Os movimentos intrínsecos e extrínsecos, horizontais, verticais e circulares da língua são executados pelo paciente por solicitação do médico. Mucosa Jugal (das bochechas): Deve-se inspecionar a mucosa das bochechas desde a superfície anterior junto da comissura labial até o fórnice do vestíbulo oposto a tuberosidade do maxilar. A bochecha deve ser afastada com o auxílio de uma espátula de madeira para que se possa ter uma visão de toda a sua superfície. A palpação é feita com o dedo polegar para fora da bochecha e o dedo indicador na boca. O médico deve ser cuidadoso na palpação das estruturas profundas, pois lesões podem estar presentes neste tecido frouxo, sem que apareçam externamente ou sejam notadas pelo paciente. Mucosa do Sulco Vestibular: O sulco vestibular representa a região entre as mucosas jugal e labial e a mucosa alveolar. Para se visualizar esta área, o paciente abre a boca e, com o uso de uma espátula, afasta-se a bochecha, podendo-se examinar mucosa alveolar, a gengiva inserida e livre. Observam-se a cor, a textura, os contornos das gengivas e alterações patológicas. A palpação é feita com o dedo indicador comprimindo a mucosa contra os ossos da mandíbula e maxilar. Assoalho da Boca: Para se fazer a inspeção do assoalho da boca, o paciente abre bem a boca e coloca a língua para cima e para trás. O exame da parte posterior faz-se com auxílio de uma espátula de madeira para deslocar a língua lateralmente. A palpação deve ser bimanual, com o dedo indicador de uma das mãos deslizando sobre o assoalho, acompanhando externamente pelos dedos da mão oposta. O paciente deve estar com a cabeça e a mandíbula ligeiramente voltada voltados para baixo, a fim de se conseguir o máximo de relaxamento dos músculos do assoalho da boca. As estruturas que podem ser examinas: glândulas sublinguais e ductos, parte superior das glândulas submaxilares e ductos e freio lingual. Palato Duro e Mole: Em condições normais, a forma do palato é arredondada, tornando-se ogival nos pacientes que respiram pela boca. Para a inspeção da superfície palatina, o paciente deve ficar com a cabeça ligeralmente fletida para trás. A mucosa do palato, firmemente aderida ao osso subjacente, apresenta queratinização, razão da sua coloração róseo-pálida com matriz cinza-azulado. Na linha média do palato há uma linha estreita de cor esbranquiçada, denominada rafe palatina. Na porção anterior situam-se as pregas palatinas transversais e a papila palatina, situadas atrás dos incisivos centrais, tendo aspecto piriforme. Para a palpação dessa região solicita-se ao paciente abrir a boca e, com a polpa digital do dedo indicador, verificam-se a densidade, textura e alterações. Dentes: Para se fazer a inspeção dos dentes, pede-se ao paciente abrir bem a boca e, com o auxílio de uma espátula de madeira, afastam-se as bochechas e os lábios. Examina-se desde o último molar do lado direito até o último molar do lado esquerdo. Reinicia-se no o último molar do lado esquerdo até o último molar do lado direito. Para visualizar a arcada dentária superior, solicita-se ao paciente que incline a cabeça para trás. Pela inspeção só se consegue observar as coroas dos dentes. O exame completo de um dente só é possível através de radiografias das arcadas dentárias. Nesse exame deve-se considerar os seguintes aspectos: cor e manchas, tamanho, forma, estrutura anatômica, número, erosão, abrasão, fraturas, macrodontia e cáries dentárias. A palpação é feita com os dedos indicador e polegar "em pinça" e só serve para verificar a mobilidade dental.

8. Exame das glândulas salivares (Parótida) Elas são divididas em maiores e menores e, em relação à função, em serosas, mucosas e mistas.A glândula parótida é a mais desenvolvida das glândulas salivares. Ela se encontra abaixo e à frente da orelha externa, tem aspecto lobulado, consistência fibrosa, com peso em torno de 25 gramas. A parótida liga-se à cavidade bucal através de um ducto denominado ducto parotídico (Stenon), o qual se abre na face interna da mucosa bucal na altura do colo do

primeiro e segundo molares superiores. A secreção é do tipo seroso e é controlada basicamente por reflexos nervosos. Para o exame das glândulas salivares usam-se a inspeção, a palpação e a análise da secreção salivar. À inspeção com o auxílio de uma espátula de madeira, localiza-se a abertura dos ductos das glândulas salivares. Para isto pede-se ao paciente que abra a boca, procurando-se na mucosa bucal (bochecha), ao nível da coroa do segundo molar superior, uma pequena elevação que é o orifício terminal do ducto parotídico. Quando se encontra dificuldade, faz-se uma compressão da parótida por detrás da borda posterior da mandíbula para produzir afluxo de saliva, o que possibilita a localização do orifício. No paciente com a boca aberta e a ponta da língua no palato duro, podem-se observar, de cada lado do freio lingual, dois pequenos orifícios onde desembocam os ductos submandibulares. Ao lado notam-se duas elevações, as papilas sublinguais, onde se podem ver os orifícios terminais dos condutos excretores das glândulas sublinguais (ductos de Rivinus). A palpação da glândula parótida é realizada com as porções digitais dos dedos de uma mão,com a outra mão na cabeça do paciente, fazendo com ela pequenos movimentos para relaxar os músculos. Deve-se lembrar que a glândula parótida se estende posteriormente e para cima do lobo da orelha, assim como para baixo, anteriormente à borda anterior do músculo masseter. A palpação fornece informações sobre consistência, sensibilidade, limites, flutuação, mobilidade, temperatura e presença de massas nas glândulas. Para se obter secreção salivar para exame, faz-se massagem sobre a glândulas e conduto excretor, ou colocam-se algumas gotas de limão na boca, ou aplica-se pilocarpina. Observar se a saliva é clara, viscosa, gelatinosa ou purulenta. As principais alterações são: sialorréia nas estomatites, intoxicação mercurial, raiva, estados nauseosos e eliminação de certos iodetos; hipossalivação nas doenças febris, diabetes, cólera, diarréias graves, uso de diuréticos e radioterapia em tumores de cabeça e pescoço. 9 - Anatomia do Pescoço.

10 - Exame do Pescoço: Laringe, traquéia, glândula Tireóide, cadeias ganglionares, veias jugulares, artérias carótidas, estruturas embrionárias. Para localização dos achados semióticos, o pescoço é dividido em regiões anterior, esternocleidomastoidea, lateral e posterior. (p. 43) Alterações do pescoço: dor, rigidez¹, tumorações, alterações de movimento, pulsações anormais, “pescoço curto”². (p. 53) ¹ Exame de rigidez: paciente em decúbito dorsal. Examinador coloca as mãos na região occipital e tenta fletir a cabeça do paciente. Não deve haver resistência, sendo o movimento fácil e amplo. [Prova de Brudzinski: mesma posição, com membros estendidos, e uma das mãos do examinador sobre o tórax. Quando positiva, ocorre flexão dos membros inferiores junto com a flexão forçada de cabeça] (p. 1088) ² Pode denunciar deformidades ósseas. (p.1088) Laringe: (p.286) Os principais sintomas de doenças da laringe são dor, dispneia, disfonias, disfagia e pigarro. O exame da superfície interna da laringe é realizado por intermédio da laringoscopia, seja direta ou indireta. Indireta: aparelho laríngeo introduzido na faringe e aplicado de encontro à úvula com inclinação de 45°. Há um espelho laringoscópico. As cordas vocais, de coloração esbranquiçada, são nítidas sobre a mucosa rósea. Durante a inspiração, as cordas vocais se afastam e deixam visível a região infraglótica. Durante a fonação, aproximam-se, e a epiglote se levanta. Direta: introdução de laringoscópio através da faringe, com o paciente em decúbito dorsal e cabeça em ligeira extensão, recalcando para diante a epiglote a base da língua para

desfazer o ângulo que eles formam com o eixo laringotraquel. É um exame precedido de anestesia. É hoje pouco comum em Otorrinolaringologia, sendo mais usada em pacientes que necessitam de intubação traqueal. Como complemento, houve o avanço de sistemas endoscópicos e o surgimento de laringoscópios de suspensão. Traquéia: (internet!) A posição e a mobilidade da traquéia são observadas pela palpação direta. Isso é realizado colocando-se o polegar e o indicador de uma das mãos em ambos os lados, exatamente acima da incisura esternal. A traquéia é altamente sensível, e a palpação muito firme pode deflagrar uma resposta de tosse ou engasgo. A traquéia normalmente se situa na linha média, logo na entrada inicial do tórax, posteriormente ao esterno, mas pode ser desviada por massas no pescoço ou mediastino. Os distúrbios pleurais ou pulmonares, como um pneumotórax, também podem deslocar a traquéia. Tireóide: (p.732) Inspeção, palpação e ausculta. Definir forma e tamanho da glândula. Se houver aumento, deve-se esclarecer se é global ou generalizado. Solicita-se ao paciente realizar “deglutições em seco”. O médico deve estar atrás do paciente, com os indicadores abaixo da cartilagem cricoide. Procura-se fixar uma das mãos sobre um dos lobos, enquanto a outra explora a superfície do lobo contralateral, invertendo a manobra depois. A tireóide normal é palpável em indivíduos normais, mas não é comum ser visível. O lobo direito frequentemente é maior que o esquerdo. Determina-se volume, limites, consistência, características da superfície. Interesse especial em hipersensibilidade, consistência e presença de nódulos. Procura-se também detectar frêmito³ e anotar se há presença de gânglios satélites. À ausculta, investiga-se se há sopros sobre a tireoide. Para hiper e hipotireoidismo, devem ser avaliados outros aspectos no exame geral, como a presença de oftalmopatia (ex: exoftalmia), mixedema pré-tibial, alterações na pele, etc. ³ Frêmito: sensação tátil determinada por vibrações (ex: atrito de membranas, fluxo anormal). Cadeias ganglionares: (p.545/126) Principais sinais e sintomas das afecções dos linfáticos: edema, linfangite, adenomegalia. Na cabeça e no pescoço, encontram-se os linfonodos occipitais, auriculares anteriores e posteriores, amigdalianos, submaxilares, submentonianos, cervicais superficiais, posteriores e profundos e supraclaviculares. No exame físico dos gânglios linfáticos cervicais, devem-se palpar os linfonodos e analisá-los quanto a localização, tamanho, volume, consistência, mobilidade e sensibilidade, além de alterações da pele subjacente. A palpação é realizada com as polpas digitais e a face ventral do dedo médio, indicador e anular. Ajusta-se a cabeça em posição que relaxe os mm. do pescoço, fletindo levemente o pescoço e inclinando a cabeça para o lado que se deseja examinar. São mais facilmente palpáveis com o examinador atrás do paciente. Os cervicais profundos não são habitualmente palpáveis. Os jugulares são melhor examinados apreendendose o m. esternocleidomastoideo entre os dedos indicador e médio de uma mãe e palpando-se os linfonodos com a outra. Deve-se estar atento para outras estruturas, para não haver confusão com elas, principalmente glândulas salivares. Artérias carótidas: (p.428) Pulsação das aa. carótidas: podem ser visíveis, principalmente após o exercício, emoções e na hipertensão arterial sistêmica. Nos pacientes que apresentam aumento da pressão arterial diferencial, as pulsações carotídeas tornam-se bem evidentes, sendo denominadas “dança arterial” (ex: insuficiência aórtica e hipertireoidismo). As aa. carótidas são palpadas no ângulo da mandíbula, de cada lado da traquéia, comparando-se uma com a outra, ao longo da borda interna do m. esternocleidomastoideo.

Tanto a palpação quanto a ausculta devem ser feitas ao longo das duas aa carótidas, desde a fossa supraclavicular até o ângulo da mandíbula. Verifica-se o estado da parede arterial (endurecimento, dilatação, tortuosidade); a amplitude do pulso (a diferença entre uma carótida e outra tem valor diagnóstico, sendo indicativa de estenose ou oclusão do vaso); a presença de frêmito, que pode ter origem na própria carótida (estenose ou oclusão) ou ser irradiado de uma lesão estenótica da valva aórtica. À ausculta, podem-se encontrar sopros, originados da própria artéria ou irradiados a partir da valva aórtica (uma das principais características de estenose aórtica). * Sinal de Musset: movimento flexo-extensor da cabeça, involuntário, acompanha pulsação... Veias jugulares: (p.428) Pulso venoso  dependente das modificações de volume nas vv. Jugulares externas durante o ciclo cardíaco. Reflete a dinâmica do coração direito. Para o exame do pulso venoso, o paciente deve permanecer deitado numa posição que propicie máximas pulsações venosas. Quando a pressão venosa é normal, deitado; quando há hipertensão venosa, sentado. Cada lado do pescoço é inspecionado com a cabeça ligeiramente voltada para o lado oposto. As pulsações são procuradas na parte mais inferior, mais bem percebidas entre as duas inserções do esternocleidomastoideo. O examinador deve avaliar o estado de turgência das jugulares externas e a presença e a presença de frêmito ou sopro nos vasos do pescoço. Em condições normais, as vv. jugulares tornam-se túrgidas apenas quando o paciente se encontra em decúbito. Em posição semisentada, sentada ou ortostática, as vv. jugulares colabam, ficando visível apenas o pulso venoso na raiz do pescoço. Se elas permanecerem túrgidas, caracteriza-se o ingurgitamento jugular, que traduz hipertensão venosa no sistema da v. cava superior quando há compressão dessa veia, insuficiência de VD ou pericardite construtiva. Os frêmitos e sopros podem ter origem na cas carótidas, nas jugulares e na tireóide ou podem ser irradiados do precórdio. Para interpretá-los, deve-se conhecer a topografia e a situação no ciclo cardíaco (sistólico, diastólico ou contínuo). Os mais comuns são o frêmito e o sorpo sistólico, causados pelo estreitamento da carótida ou irradiados de uma estenose aórtica, e os tireoideanos. Os dois sopros contínuos mais importantes são o rumor venoso e os provocados por fístulas arteriovenosas. Distinção de pulsos arteriais e venosos: (p.428) * Pulso carotídeo: uma onda (pulsátil); mais palpável que visível; percebido tanto em paciente sentado como deitado; não varia com respiração; não é suprimido por compressão do pescoço. * Pulso venoso: três ondas e duas depleções (aspecto ondulante); mais visível que palpável; mais evidente na posição horizontal; varia com a respiração (colaba na inspiração: aumenta pressão negativa intratorácica, com maior afluxo de sangue para o coração direito); desaparece por compressão das vv. Jugulares na base do pescoço. Estruturas embrionárias: (internet!) - Cisto do ducto tireoglosso: origina-se do não desaparecimento do ducto tireoglosso, estrutura que na vida embrionária comunica a glândula tireóide com a região posterior da língua (base da língua). Normalmente manifesta-se por um nódulo na região central do pescoço, mais próximo do queixo do paciente. mediano - Cistos e fístulas branquiais: São cistos ou pequenas aberturas na pele (fístulas) com saída de secreção viscosa localizadas nas regiões mais laterais do pescoço. Os cistos podem se manifestar em qualquer idade, já as fístulas já estão presentes ao nascimento. Estruturas importantes do pescoço, como a artéria carótida e a veia jugular interna, muitas vezes estão próximas dos cistos branquiais, mas o índice de complicações nas mãos de especialistas é mínimo. cervical - Higroma cístico: Resultado da mal-formação de vasos linfáticos do pescoço e também são chamados de linfangiomas. Podem ser compostos por um único cisto (uniloculados) ou

múltiplos cistos (multiloculados). Localizam-se preferencialmente na região inferior do pescoço, junto das clavículas. - Hemangiomas: São mal-formações de vasos sanguíneos (artérias e veias). Podem ocorrer em qualquer região do corpo. Na glândula parótida (uma glândula salivar localizada na frente da orelha) os hemangiomas constituem o tumor mais freqüente. * Gânglio de Virchow Troisier: drenagem de neoplasia digestiva alta (gástrica). 11. Hipertireoidismo e hipotireoidismo. As afecções tireoidianas manifestam-se por sintomas e sinais locais( dor, rouquidão, aumento do volume da tireóide) e sintomas gerais, incluindo alterações psicológicas. As alterações locais da tireóide são importantes em ambos os grupos (hipo e hipertireoidismo), destacando-s dor, dispnéia, disfonia ou rouquidão. Hipotireoidismo: pele assume colocação pálida; pêlos e cabelos escasseiam tornando-se secos e sem brilho; fisionomia apática, bolsas subpalpebrais, enoftalmia, e as vezes, língua protuosa ; unhas quebradiças. Hipertireoidismo: aumento do bócio, oftalmopatia (observa-se a presença de edema palpebral e da conjuntiva, exoftalmia, derrame conjuntival e quemose) e mixedema pré-tibial (lesões dérmicas que afetam a face ântero-lateral da perna). 12. Diagnóstico diferencial das massas cervicais. Elementos fundamentais para diagnóstico: idade; localização; tempo de evolução; características da massa; sintomas associados. Entre 6 meses e 12 anos, considerado anormal se maior do que 1 cm; Em adultos, considerados suspeitos se maior do que 3 mm. Idade: Crianças e adolescentes: 75% das massas de origem inflamatória; 20 % por alteração de des. embrionário; 5 % por neoplasia. Adultos jovens : mesma proporção entre massas inflamatórias e tumorais. Adultos e idosos : massa tumoral até que se prove o contrário. Localização: Doenças da cavidade oral – drenam para linfonodos submentuais, submandibulares e jugulares altos; Doenças de nasofaringe, orofaringe e laringe – drenagem linfática para linfonodos jugulares. Tempo de evolução: Adenopatias inflamatórias agudas: geralmente regridem em até 12 semanas. Se cronificar ou apresentar evolução neste período – afastar doença granulomatosa ou neoplasia. Disfagia, odinofagia, otalgia, rouquidão e sinais de caquexia direcionam o diagnóstico para as neoplasias, enquanto febre, dor e eritema sugerem inflamação. Há ainda a possibilidade de múltiplos diagnósticos. Por exemplo, infecção aguda pode ocorrer em cistos congênitos ou mesmo em metástases. Nesse caso, antibioticoterapia deve ser instituída com posterior reavaliação da causa, após a remissão do quadro infeccioso agudo. O exame físico costuma ser sistematizado da seguinte maneira: 1. Inspeção estática, pela qual se avalia a localização do tumor cervical, a presença de fístulas e outros nódulos aparentes. 2. Inspeção dinâmica onde se observa a movimentação do tumor cervical à deglutição, à protrusão da língua e à manobra de Valsalva. 3. Palpação estática pela qual são avaliados o número de lesões, o tamanho, sua consistência, mobilidade e limites com as estruturas vizinhas, presença de sinais flogísticos, frêmito, pulso ou sopro. 4. Palpação dinâmica onde a movimentação do tumor frente às mesmas manobras da inspeção dinâmica é apreciada.