1. RESEP

NOMOR 1

dr. Paulus Tedjakusuma

dr. Paulus Tedjakusuma

S'P. 1!.!1./0/.2!!04,inke+ 5l. Su+ilo '6 No. 3 %ro"ol 5akarta Barat Telp. !2173//0 Praktek Praktek 8Senin 9 5um:at 5um:at ; pk. !/.!! 9 12.!! tab

CTM 6' tab (laeo+acch Menthae pip  

Jakarta,

$mbroxol ?

 > tab

CTM 6' tab (laeo+acch Menthae pip

?

S?,, P'

[email protected] no. >>

[email protected] [email protected] no. >> ___________________da X

Pro 8 $n. Ri+ki

Pro 8 $n. Ri+ki

)mur8

)mur8

$lamat8

$lamat8 Obat tidak boleh diganti tanpa

Obat tidak boleh diganti tanpa

Permintaan OTC

No

1 2 3

/

S?,,P'  ,a ,a >

1.

/

NamaObat

Mylanta Pr Procold Thermometer digital

Jumlah/satuan

1 strip 1 strip 1 buah

1. Permi Permint ntaan aan DEPO DEPO Rawa RawatJa tJalan lan No 1 2 3

NamaObat

FaktuSupp Folley Catheter Salicyl talk 3 1.

Jumlah

1 1 2!"

Satuan

Box buah Pot

#$N% &'R(T)R

No NamaObat 1 *a+ahi,ro-lkelebihan 1

Jumlah 1

Satuan Box

NOMOR 2

dr. Paulus Tedjakusuma

dr. Paulus Tedjakusuma

S'P. 1!.!1./0/.2!!04,inke+ 5l. Su+ilo '6 No. 3 %ro"ol 5akarta Barat Telp. !2173//0 Praktek 8Senin 9 5um:at ; pk. !/.!! 9 12.!! >

M @ pulA ,t, No. >>

S 3,, P'  ____________________,a >

S 3,, P'  ____________________,a >

Pro 8 Ri+ka

Pro 8 Ri+ka

)mur8

)mur8

$lamat8

$lamat8

2. Permintaan OTC No 1 2 3

NamaObat

Beta,in %ar"le San"obion Micropore kecil

Jumlah/satuan

1 botol 1 +trip 1 buah

2. Permintaan DEPO RawatInap No 1 2 ?

NamaObat

FaktuSupp an,+coon no . Salicyl talk 2

Jumlah

1 2 2!"

Satuan

Box Buah Pot

2. #$N% &'R(T)R No 1

Jumlah

Satuan

NamaObat Pe+anan *SR tablet yan" ,iantar CataDam ! m"

NOMOR 3

1

box

dr.Iwan Budiarto

dr.Iwan Budiarto

SIP KP.01.06.038.1.2007 Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat Telp.(021) !"1!#21

SIP KP.01.06.038.1.2007 Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat Telp.(021) !"1!#21

Jakarta,

Jakarta,

3. R4 Peha,ok+in

/

/

3. R4 Peha,ok+in

1 tab

/

1 tab

Ri@ampi+in 3!! m"

Ri@ampi+in 3!! m"

Hacto+um

Hacto+um

1!! m"

/

1!! m"

M @ pulA ,t, No. >>

M @ pulA ,t, No. >>

S 17 !7 !  ___________________ da X

S 17 !7 !  ___________________ da X

Pro 8 'n,ra

Pro 8 'n,ra

)mur8

)mur8

$lamat8

$lamat8 Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

3. Permintaan OTC No NamaObat 1 6it C 'P' 2 Nal"e+tan 3 an+apla+t Ple+ter

Jumlah/satuan 1 botol 1 +trip  lembar

dr.Andrew

dr.Andrew

3.5l.Permintaan RawatInap CempakaPuIhDEPO Barat >'> No. S')PP. !!3464100 No NamaObat #""1!#21Telp. 1 Telp.(021) inc Salep 2 Faktu +upp Jakarta, / 3 an,+coon no G 4. R4 Para+etamol

3. #$N% &iaJepam &'R(T)R (Eual

5l. CempakaPuIh Barat >'> No. S')PP. !!3464100 Jumlah Telp.(021) #""1!#21Telp.Pot 2! "ram

1 1

/

2!m"

4. R4 Para+etamol

box / Buah

/

2!m"

2 m" &iaJepam

14 Tablet

No NamaObat M.@.,t,.No. >> 1 F% Troche+ kelebihan  

Jakarta,

Satuan

S.t.,,.p1 ______________________ d$d

Jumlah (Eual 1 m.@.,t,.No. >>  

2 m"

Satuan

box

S.t.,,.p1

 Pro 8 FaIr NOMOR )mur8? c $lamat8 Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

14 Tablet

Pro 8 FaIr )mur8 $lamat8

&i,

4. Permintaan OTC No 1

NamaObat 'n+to. ml

2

NeoJe@ @orte

3

Te+t pack

Jumlah/Satuan 1 botol 1 +trip 1 buah

4. Permintaan DEPO RawatInap

dr.Aro Prameswara! S".A

dr.Aro Prameswara! S".A

Telp.(021) #""1!#21

SIK 7171#12 Tube Jl. Kal$ %u&'u No.! Jakarta T$mur 1 Telp.(021) #""1!#21

No NamaObat SIK 7171#12 1Jl. Kal$ inc SalepNo.! 1"ram %u&'u Jakarta T$mur 2

'n@u+ +et

?

Faktu +uppo+

Jakarta,

/

. R/ m$&op*yll$& 100m' m+rool 1/2 ta+ No -eamet*aso& NamaObat 0, m' atosum 100 m' 1 MeIlpre,ni+olon kelebihan   pul dtd No. XX 3  dd p1

/

4. #$N% &'R(T)R

1 box

 _ ______________________da X NOMOR  NamaPas$e& 5mur lamat

4 Re&d$ Prasetyo 4 4

Jumlah

1 1

Satuan

Buah

Jakarta,

/

/

&u+

. R/ m$&op*yll$& 100m' m+rool 1/2 ta+ Jumlah -eamet*aso& 0, m' atosum 100Box m' 1   pul dtd No. XX 3  dd p1

Satuan

 __________________da X

NamaPas$e& 5mur lamat

4 Re&d$ Prasetyo 4 4

. Permintaan OTC No NamaObat 1 *apa+ %ulun" ! " 2 Rohto 3 *oni,in tablet

Jumlah/Satuan 1buah 1botol 2 +trip

. Permintaan DEPO RawatJalan

dr.Aro Prameswara! No NamaObatS".A 7171#12 1 SIKFaktuSupp Jl. Kal$ %u&'u No.! Jakarta T$mur 2 Ma+ker Telp.(021) #""1!#21 3 Salep 27? 2! "ram Jakarta,

/

1

Jakarta,

/

Box Bh Pot /

6. R4$+amMe@enamat 142 tab

Ctm 2 m" NamaObat 6itamin C ! m" 6entolin ,u+nya (Eual Nebule+14 tab ru+ak

Jumlah Ctm 1 6itamin C (Eual

M@ PulA ,t, No >> S 3 ,, P1  _________________

SIK 7171#12 1 Jl. Kal$ %u&'u No.! Jakarta T$mur  Telp.(021) #""1!#21

/

R4$+amMe@enamat 142 tab . 6. #$N% &'R(T)R

No 1 2

dr.Aro Prameswara! S".A Jumlah Satuan

-a X

2 m" ,u+ ! m" 14 tab

Satuan

M@ PulA ,t, No >> S 3 ,, P1  __________________

-a X

SO!" NO#OR $ Pro 8 Ri+ka )mur8 $lamat8

NOMOR 

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

Pro 8 Ri+ka )mur8 $lamat8 Obat tidak boleh diganti tanpa

$. Permintaan OTC No NamaObat 1 Beta,in %ar"le 2 San"obion 3 Micropore kecil $. Permintaan DEPO RawatInap

Jumlah/Satuan 1 botol 1 +trip 1 buah

No NamaObat 1 FaktuSupp 2 an,+coon no . 3 dr.Andre Salicyl talkTaulan 2

Jumlah 1 Box 1 Pc 2!" Taulan Pot dr.Andre

SIK 7171#12 $.Jl.#$N% Kal$ &'R(T)R %u&'u No.! Jakarta T$mur Telp.(021) #""1!#21 NamaObat No

SIK 7171#12 Jl. Kal$ %u&'u No.! Jakarta T$mur Telp.(021) #""1!#21 Jumlah Satuan

1

MeKormin 1 box #/11/16 bukan hex@armLaya Jakarta,

6. R/ m$&op*yll$& 200m' m+rool 1 ta+ -eamet*aso& 0,6 m' 78ual ta+ 1/   pul dtd No. XX NOMOR  3  dd p1  ____________________

1

Satuan

box Jakarta, #/11/16

6. R/ m$&op*yll$& 200m' m+rool 1 ta+ -eamet*aso& 0,6 m' 78ual ta+ 1/   pul dtd No. XX 3  dd p1 da X

NamaPas$e& 4 J*o&$ &drea& 5mur 4 lamat 4 Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

 _________________ da X NamaPas$e& 4 J*o&$ &drea& 5mur 4 lamat 4 Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

%. Permintaan OTC No NamaObat 1 *apa+ %ulun" ! " 2 6it C 'P' 3 *oni,in tablet

Jumlah/satuan 1 Pc 1 Botol 2 +trip

%. Permintaan DEPO RawatJalan No NamaObat 1 Faktu 2

M @ pulA ,t, No. > S 3 ,, 1 PulA

NOMOR S/ 3 ,, 1 PulA

Pro 8 $n. $r@a )mur8 $lamat8 Obat tidak boleh diganti tanpa

/ Satuan

Pro 8 $n. $r@a )mur8 $lamat8 Obat tidak boleh diganti tanpa

/

&. Permintaan OTC No 1 NeoJe@ Forte 2 ,ecol+in 3 Ma+ker

NamaObat

Jumlah/Satuan 2 +trip 1 +trip  buah

&. Permintaan DEPO RawatJalan No NamaObat 1 an,+coon no . 2 Faktu +upp 3 27? Salep

Jumlah 1 1 2!"

SIP KP.01.06.038.1.2007 Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat Telp.(021) !"1!#21 Jumlah Satuan

SIP KP.01.06.038.1.2007 &. #$N% &'R(T)R Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat No Telp.(021) !"1!#21 NamaObat

Metroni,aJol I,ak ,ipe+an Jakarta,

Buah box Pot

dr.IwanBudiarto

dr.IwanBudiarto

1

Satuan

/

2

/

box Jakarta,

/

/

ter 2X

ter 2X 9. R4Ri@ampi+in

1! m"

9. R4Ri@ampi+in

Peha,ok+in Hacto+um

1 tab 1!! m"

Peha,ok+in Hacto+um

NOMOR M 0 @ pulA ,t, No. >

S 17 !7 !

Pro 8 'n,ra ;20 k"= )mur8 $lamat8 Obat tidak boleh diganti tanpa

1! m" 1 tab 1!! m"

M @ pulA ,t, No. > S 17 !7 !

Pro 8 'n,ra ;20 k"= )mur8 $lamat8 Obat tidak boleh diganti tanpa

'. Permintaan OTC No NamaObat 1 Para+etamol +yrup 2 (nerAon C 3 an+apla+t Ple+ter

Jumlah/Satuan 1 botol 1 +trip  lembar

'. Permintaan DEPO RawatInap No NamaObat 1 Ma+ker 2 3 7  +alep 2! "ram 3 Faktu+upp

Jumlah 3 1 1

Satuan pc Pot box

'.%r. #$N%&imi &'R(T)RA"rilianti

%r. &imi A"rilianti

SIP4??4!124*e+.4''''42!!/ No NamaObat 5alan *elapa %a,in" l''43/ 5akIm  Telp.(021) Telp. !21 1 6io+In &S ,ikembalikan karena I,ak

SIP4??4!124*e+.4''''42!!/ Jumlah

20// ari Senin Rabu 5umat

pe+an   Jakarta,

/

CTM NOMOR 1! Pre,ni+on

20// ari Senin Rabu 5umat

1 box  

/

10. R4$+am Me@enamat 142 tab

2 m" 2G m"

Satuan

5alan *elapa %a,in" l''43/ 5akIm  Telp.(021) Telp. !21

Jakarta,

/

/

10. R4$+am Me@enamat 142 tab

CTM Pre,ni+on

2 m" 2G m"

(Eual 14 tab M @ pulA ,t, No. >>

(Eual 14 tab M @ pulA ,t, No. >>

S t,, P '

S t,, P '

_______________________ -a X

_______________________ -a X

Pro 8 *han+a

Pro 8 *han+a

)mur8

)mur8

$lamat8

$lamat8

1(. Permintaan OTC No 1 NeoJe@ Forte 2 $+pilet 3 Ma+ker

NamaObat

Jumlah/Satuan 1 +trip 1 +trip  buah

1(. Permintaan DEPO RawatJalan No NamaObat 1 an,+coon no . 2 FaktuSupp 3 2 ? al@ 2! "ram

Jumlah 1 1 1

Satuan Buah Box pot

Jumlah 1

Satuan

1(. #$N% &'R(T)R No NamaObat 1 $tor@a+taIn kelebihan pe+anan

box