1.Penatalaksanaan Kasus Bronkiolitis Dan Pneumonia Pada Pasien Anak

Penatalaksanaan kasus Bronkiolitis dan Pneumonia pada pasien anak Landia Setiawati, Retno Asih, Deddy Iskandar Divisi Respirologi Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD dr Soetomo – FK Unair

ISPA Atas •Common cold •Faringitis; Epiglotitis •Sinusitis •Otitis media •Croup

ISPA Bawah •Bronkitis

•Bronkiolitis

•Pneumonia 2

Bayi / anak sering menderita ISPA • Lumen bronkioli relatif sempit pada balita • Pada neonatus: alveoli lebih sedikit • Kualitas alveoli belum sempurna pada usia dibawah 8 tahun • Bayi prematur : kurang surfaktan 3

Efek Edema Saluran Napas Children are very different than adults !!!

4

Poiseuille’s law

More rostral pediatric larynx

Laryngeal apparatus develops from brachial clefts and descends caudally Infant’s larynx is higher in neck (C2-3) compared to adult’s (C4-5)

Relatively larger tongue • Obstructs airway • Obligate nasal breathers

Angled vocal cords • Infant’s vocal cords have more angled attachment to trachea, whereas adult vocal cords are more perpendicular Image from: http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Pediairway-2001-01/Pedi-airway-2001-01slides.pdf

Differently shaped epiglottis

• Adult epiglottis broader, axis parallel to trachea • Infant epiglottis ohmega (Ώ) shaped and angled away from axis of trachea

8

BRONKIOLITIS Batasan  Infeksi akut pada saluran napas kecil atau bronkiolus  Menyebabkan gejala-gejala obstruksi pada bronkiolus  Ditandai oleh batuk, pilek, panas, wheezing pada saat ekspirasi, takipnea, retraksi, dan air trapping/ hiperaerasi paru pada foto dada

9

Penyebab Bronkiolitis • Respiratory Syncitial Virus (RSV) 60-90% dari kasus • Parainfluenzae virus tipe 1,2, dan 3 • Adenovirus tipe 1,2, dan 5 • Influenzae B • Mycoplasma (anak besar)

10 Model Respiratory Syncitial Virus (RSV)

Epidemiologi Bronkiolitis    



Sering terjadi pada usia 2 - 24 bulan Puncak usia 2-8 bulan ♂ > ♀ Berkaitan perubahan musim, sering terjadi di musim dingin sampai semi (di negara 4 musim) atau musim hujan (negara tropis) Angka morbiditas dan mortalitas tinggi di negara berkembang mencapai 1-3%

11

Epidemiologi Bronkiolitis Faktor Resiko Bronkilitis: Bayi Berat Lahir Rendah  Prematuritas  Sosioekonomi rendah  Crowded living conditions  Parental smoking  Tidak mendapat ASI  Riwayat asma/atopi 

12

Patogenesis – Patofisiologi Bronkiolitis Infeksi RSV

Kolonisasi & replikasi di mukosa (terminal bronkiolus : >>) Nekrosis sel bersilia bronkioli Proliferasi limfosit, sel plasma & makrofag Edema submukosa

Kongesti

Plugging (debris & mukus)

Penyempitan lumen bronkioli (total/sebagian) Respon paru 13

Gejala Klinis Bronkiolitis 

 

  

Kontak dengan penderita ISPA dewasa /anak besar Didahului ISPA atas ringan (pilek encer, bersin,batuk) Kondisi memberat : distres nafas (takipnu, retraksi, nafas cuping hidung, sianosis, takikardi) Terdapat wheezing, ekspirasi memanjang Hepar & lien teraba karena pendorongan diafragma Kadang-kadang : konjungtivitis ringan, otitis media, faringitis

14

15 Hyperaerated, Patchy infiltrates

Hyperaerated Lung, Infiltrate at the upper part of 16 right hemithorax



 

Kriteria bronkiolitis  Wheezing pertama kali  Umur 24 bulan atau kurang  Pemeriksaan fisik sesuai gambaran infeksi virus  Menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi Tes laboratorium rutin : tidak spesifik Gambaran radiologi    



Hiperaerated Patchy infiltrates Patchy atelectasis Normal (kasus ringan)

Tes serologi : antigen RSV 17

Pneumonia vs Bronkiolitis Pneumonia

Bronkiolitis

Umur

Semua umur

< 2 tahun

Penyebab

Bakteri / virus

Virus

Onset

Lebih lama

cepat

Pemeriksaan fisis

Inspiratory effort

Expiratory effort

Foto thoraks

Infiltrat

Hiperaerasi

Tes RSV

Negatif

Positif 18

Bronkiolitis dengan Asma ? Berkaitan dengan Asma atau “vice versa” ?  30

% - 50 % berkembang menjadi asma  Ada persamaan: - patogenesis - patologi

19

Effects of respiratory virus infection on airway tissues. J ALLERGY CLIN IMMUNOL (2000) VOLUME 106, NUMBER 2 20

Inflammatory processes Desquamation of Desquamation of epithelium epithelium Hyperplasia of of Hyperplasia Mucous Mucosglands glands

Mucus plug Mucus plug

Basement Membrane thickening

Oedema Smooth muscle Hypertrophy and contraction Barnes PJ

Neutrophil and& Neutrophil eosinophilinfiltration infiltration eosinophil 21

Tatalaksana Bronkiolitis 

 

Prinsip dasar : oksigen, cairan, nutrisi, koreksi elektrolit Bronkiolitis ringan : rawat jalan Bronkiolitis sedang-berat : dianjurkan masuk RS  Saturasi O2 60 x/mnt 2 bln – 11 bln = > 50 x/mnt 1 – 5 tahun = > 40 x/mnt

Chest Indrawing (subcostal retraction) 56

Diagnosis “Clinical Pneumonia” (WHO) Usia kurang dari 2 bulan Pneumonia berat Pneumonia sangat berat

Usia 2 bulan – 5 tahun Pneumonia Pneumonia berat Pneumonia sangat berat

      

chest indrawing berat Napas cepat Tidak bisa minum Kejang Kesadaran menurun Hipertermi/hipotermi Napas lambat/tidak teratur

Napas cepat Chest indrawing  Tidak dapat minum  Kejang  Kesadaran menurun  Malnutrisi

Sensitifitas baik  “lifesaving antibiotics” 57

Tatalaksana Pneumonia WHO • Pneumonia sangat berat – MRS - Antibiotika – Oksigenasi - Airway – Penanganan panas tinggi • Pneumonia berat – MRS – Airway

• Pneumonia – Dirawat di rumah – Suportif – Follow up 2 hari

- Antibiotika - Penanganan panas tinggi

- Antibiotika 5 hari - Edukasi ibu

58

Pemeriksaan penunjang Non invasif  Foto torak AP-lateral  Darah perifer lengkap  Kultur dan pewarnaan gram: sputum/hapusan tenggorok  Kultur darah (spesifik, 10-15 %)  Analisis gas darah  Deteksi cepat antigen dan serologik

Invasif  Pungsi pleura  Bronchoalveolar lavage  Biopsi transbronkial  Open lung biopsy 59

Laboratorium Pneumonia • Pneumonia bakteri leukositosis hingga >15.000/ul (predominan polimorfonuklir) • Lekosit >30.000/ul dengan dominasi netrofil  pneumonia streptokokus • Trombopenia lebih mengarah kepada infeksi virus • Diagnosis definitif : kuman ditemukan dari darah, cairan pleura atau aspirasi paru 60

Pneumonia lobaris 61

Pneumococcal pneumonia

Diagnosis Pneumonia Diagnosis dengan gambaran klinis dan radiologis Sulit membedakan infeksi virus atau bakteri Diagnosis etiologi paling mudah diduga berdasarkan umur

63

Tatalaksana pneumonia Masalah yang timbul : • Membutuhkan antibiotika atau tidak ? • Jika diputuskan memberikan antibiotika, apakah spektrum luas atau sempit ? • Pemakaian antibiotika apakah secara oral atau parenteral? • Kapan pasien diindikasikan rawat inap

64

Tatalaksana pneumonia

Membutuhkan antibiotika atau tidak ? • Ideal : sesuai kuman penyebab • Prediktor terbaik utk etiologi : USIA • Pemberian antibiotika secara empiris • Dugaan pneumonia viral : antibiotika diberikan – Kesulitan diagnosis virologi – Kesulitan isolasi – Kemungkinan infeksi bakteri sekunder

65

Tatalaksana pneumonia

Antibiotika spektrum luas atau sempit ? • • • •

Didasarkan dugaan kuman penyebab Dapat mencakup kuman gram positif dan gram negatif Dugaan pneumonia atipik : makrolid Kondisi imunokompromais (PJB, gizi buruk, gangguan neuromuskular dsb): lini kedua • Evaluasi pengobatan : 48-72 jam • Lama pemberian terapi – Kemajuan klinis – Hasil pemeriksaan penunjang – Dugaan kuman penyebab

66

Antibiotic consideration for pneumonia related to age group

Newborn and very young infants (< 3 months)

Infants and preschool age children (3 months – 5 years)

School age children ( > 5years)

Etiology: Group B Streptococci Gram negative Enteric bacteriae C trachomatis S aureus

Etiology : S pneumoniae H influenzae

Etiology : M pneumoniae K pneumoniae S Pneumoniae

Antibiotic: Beta-lactam ampicilin amoxycilin, amoxycilin/clav acid cephalosporin Co-trimoxazole) Macrolide Erythromycin, Newer macrolide

Antibiotic: Macrolide erythromyin claritromycin azithromycin Tetracyclin and doxyciclin (> 8 years)

Antibiotic: ampicilin amoxycilin amoxycilin/ clavulanic acid + gentamicin + third generation cephalosporin

67

68

Pilihan Antibiotik • Dept/Laboratorium IKA FK Unair/RSU Dr Soetomo : Ampisilin : 100mg/kgBB/hari Neonatus : ampisilin & Gentamisin Lini kedua : golongan sefalosporin/ ampisilin sulbaktam Imunokompromais : lini kedua Atipikal : makrolid • Evaluasi pengobatan : 48-72 jam • Lama pemberian terapi – Kemajuan klinis – Hasil pemeriksaan penunjang – Dugaan kuman penyebab 69

Tatalaksana pneumonia

Apakah menggunakan antibiotika oral atau parenteral: • WHO menyarankan : – Pneumonia : antibiotika oral – Pneumonia berat dan sangat berat :antibiotika parenteral

• British Thoraric Society (BTS) – Antibiotika parenteral : pneumonia berat atau tidak dapat menerima antibiotika oral

70

Tatalaksana pneumonia

Penentuan pasien rawat inap Penderita tampak toksik Umur kurang dari 6 bulan Distres pernafasan berat Hipoksemia Dehidrasi atau muntah Terdapat efusi pleura atau abses paru Kondisi imunokompromais Ketidakmampuan orang tua merawat Didapatkan penyakit penyerta yang lain

71

Tata Laksana Suportif Pneumonia • Oksigenasi – Nasal Kanul 2-4 L/menit

• IVFD: Cairan Rumatan – Sesuai umur – Koreksi Suhu (12% tiap naik 10C) – Puasa tidak boleh terlalu lama

• Nutrisi enteral harus segera dimulai – Susu atau makanan cair via NGT / drip 72

• Nebulisasi – Bukan tata laksana rutin – B2 agonis memperbaiki klirens mukosiliar – Mempermudah evakuasi lendir – Hati-hati dengan pengisapan lendir

• Antitusif  sebaiknya tidak diberikan • Fisioterapi dada  Pneumonia aspirasi

73

Komplikasi • Efusi Pleura (empyema)  evakuasi pus

• Piopneumotoraks  WSD • Pneumotoraks  WSD

• Pneumomediastinum  mediastinostomi

74

Pencegahan pneumonia

Control and Prevention of Pneumonia in Children • Case-management • Improved nutrition • Safer environment • Immunizations

– Measles vaccine – Hib vaccine – Pneumococcal conjugate vaccine – Influenza vaccine – Pertussis vaccine

Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd Ed. http://www.dcp2.org/pubs/DCP

Pencegahan

Menghindari paparan asap

77

Pencegahan

Cuci tangan

78

Pencegahan

Pemberian ASI 79

Pencegahan

Perbaikan lingkungan

80

Pencegahan

Perbaikan nutrisi 81

83

Wheezing prevalence

Transient Wheezers

0

Asthma Low LFT at birth

Non-Atopic Wheezers Recurrent wheeze

• Major : • Atopic dermatitis • Parental asthma • Minor • Hypereosinophyl Post • Wheezing apart from colds RSV • Allergic rhinitis • Asthma: if • 2 major and/or 3+2 minor • 1 major

Age (years)

BHR of atopic asthma

6

11

Hypothetical peak prevalence by age for the 3 different wheezing phenotypes. The prevalence for each age interval should be the area under the curve. This does not imply that the groups are exclusive. 84

Taussig LM, et al. JACI 2003; 111:661-675