1. PEDOMAN REGULASI.docx

PEDOMAN REGULASI RSU. FULL BETHESDA DELI SERDANG

Tindakan Disiapkan

Nama Anita Pratin Siahaan, SST, MKes

Jabatan KaBag. Diklat

Disetujui

Pedoman Regulasi RSU. Full Bethesda

0

Tanda tangan

Tanggal

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Umum Full Bethesda I. Pendahuluan Undang – undang nomor. 44 tahun2009 menjelaskan bahwa Organisasi Rumah Sakit disusun dengan tujuan untuk mencapai visi dan misi Rumah Sakit dengan menjalankan tata kelola perusahaan yang baik (Good Cooperate Governance) dan tata keloloa klinis yang baik (Good Clinical Goverance). Tata kelola rumah sakit yang baik adalah penerapan fungsi – fungsi manajemen rumah sakit yang berdasarkan prinsip - prinsip transparasi, akuntabilitas, independensi dan responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran. Tata kelola klinis yang baik adalahpenerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, resiko mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan profesional dan akreditasi rumah sakit. Untuk mewujudkan tata kelola perusahaan dan klinis yang baik, rumah sakit harus menyediakan regulasi (norma), standar – standar prosedur dan kriteris (patokan/parameter) yang di jalankan secara konsisten , karena regulasi sebagai sumber hukum yang ada di rumah sakit. Regulasi menjadi salah satu penetu erkembangan rumah sakit yang kini menghadapi berbagai tantangan. Mulai dari tuntutan masyarakat atas peningkatan kualitas layanan, perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran serta kondisi sosial, politik dan ekonomi masyarakat. Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan RS. Dalam pedoman regulasi ini dijelaskan regulasi ini dijelaskan dokumen yang harus di buat oleh rumah sakit, dengan disertai penjelasan penyusunannya sehingga memudahkan rumah sakit dalam penyusunan dokumen regulasi rumah sakit. Untuk dapat terjadinya persamaan persepsi dalam penyususnan dokumen rumah sakit, maka di susunlah Pedoman Regulasi Rumah Sakit Umum Full Bethesda. II. Tujuan 1. Tersedianya panduan bagi RS dalam penyusunan dokumen yang berbentuk regulasi rumah sakit. 2. Membantu menyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup penting di rumah sakit. 3. Menjadi kerangka hukum dan manajerial yang menjadi acuan bagi rumah sakit dalam mencapai tujuannya. III. Jenis – jenis regulasi : Jenis – jenis regulasi yang berlaku di RSU. Full Bethesda : 1. Peraturan : Peraturan adalah aturan yang mengatur agar tat kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola, komite medik dan tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit. Merupakan produk internal yang memiliki kekuatan hukum dan mengikat seluruh komponen rumah sakit. Peraturan merupakan jenjang tertinggi konstitusi (peraturan dasar) yang disusun dan ditetapkan oleh pemilik/yang mewakili pemilik dan mengatur visi, misi, tujuan rumah sakit, hubungan pemilik, direktur rumah sakit dan staf medik. Peraturan rumah sakit umum full bethesda ditetapkan dengan surat keputusan direktur. 2. Keputusan direktur : Pedoman Regulasi RSU. Full Bethesda

1

3.

4.

5.

6.

7.

IV.

Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan dan memuat kebijakan poko atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang –undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap. Kebijakan : Kebijakan RS adalah penetapan direktur/pimpinan RS pada aturan strategis atu bersifat garis besar yang meningkat. Karen kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman / panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah – langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut. Kebijakan ditetapkan dengan surat keputusan direktur/pimpinan RS. Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal – pasal di dalam peraturan/keputusan tersbut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan. Pedoman / panduan : Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasr yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Pedoman mengatur berbagai hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat di implementasikan dengan baik dan benar., diperlukan pengaturan melalui SPO. Prosedur : Prosedur suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan dengan urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan. Prosedur menggambarkan suatu aktivitas yang mengal;ir dalam satu organisasi. Di level inilag Flowchart atau Workflow dikelompokkan. Instruksi kerja : Instruksi kerja adalah salah satu dokumen yang berisi tentang instruksi – instruksi yang harus dilakukan oleh semua pihak di dalam organisasi. Kalimat – kalimat lebih bersifat instruktif, bukan naratif. Instruksi kerja berupa penjelasan pelaksanaan suatu aktivitas dalam prosedur yang pada umumnya lakukan oleh suatu jabatan/posisi. Contoh : instruksi memadamkan api kebakaran. Catatan mutu : Catatan mutu adalah bukti dari proses kerja yang sudah dilakukan / dikerjakan, bukti ini dapat ditulis dalam sebuah form sesuai prosesnya masing – masing. Catatan mutu pada prinsipnyta juga merupakan suatu dokumen yang dibuat dalam format form, dengan nomor dokumen sesuai dengan prosedur penggendalian dokumen. Tingkatkan regulasi: Tingkatan regulasi yang berlaku di RSU. Full Bethesda : Level 1 2 3 4 5 6 7

Regulasi Peraturan Surat keputusan Kebijakan Pedoman/Panduan Prosedur Instruksi kerja Catatan mutu

Pedoman Regulasi RSU. Full Bethesda

2

V. Penerbitan dan pengesahan regulasi Jenis dokumen Peraturan Surat keputusan Kebijakan Pedoman / panduan Prosedur Instruksi kerja Catatan mutu

Level 1 2 3 4

Disahkan Direktur Direktur Direktur Direktur

5 6 7

Direktur Direktur Direktur

VI. 1

Penomoran Regulasi Rumus penomora : 00/XXX/YYY/RSUFB/ZZZZ/TTTT :nomor urut dokumen

VII.

XXX

:jenis dokumen

YYY

: Nama departemen

RSU.FB

: RSU. Full Bethesda

ZZZZ

: Bulan pembuatan /penerbitan

TTTT

: tahun Pembuatan/penerbitan regulasi

Tata Naskah

Tata naskah regulasi yang berlaku di RSU Full Bethesda adalah sebagai berikut : 1. Peraturan : Bentuk dan susunan naskah peraturan RSUFB sebagai berikut : a. Kepala :  Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo RSFB  Kata peraturan dan nama jabatan ya ng menetapkan, di tulis simetris dengan huruf kapital.  Nomor peraturan di tulis dengan huruf kapital di bawah kata peraturan.  Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.  Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.  Nama jabatan yang menetapkan peraturan di tulis dengan huruf kapital. b. Pembukaan :  Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.  Konsiderans : Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok – pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.  Diktum : Pedoman Regulasi RSU. Full Bethesda

3

Memutuskan : simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengan margin. Menetapkan :dituliskan huruf kapital dan di akhiri dengan tanda baca titik dua: nama peraturan sesuai dengan judul tanpa RI, seluruhnya di tulis dengan huruf kapital dan di akhiri dengan tanda baca titik. c. Batang tubuh :  Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang di rumuskan dalam diktu misalnya : KESATU; KEDUA  Dicantumkan saat berlakunya, peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan, ketentuan dan peraturan lainnya.  Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan dan pada halaman terakhir ditandatangai oleh pejabat yang menetapkan peraturan. d. Kaki : Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yng terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani. e. Penandatanganan: Peraturan direktur ditanda tangani oleh Direktur RSU.Full Bethesda dan keabsahan salinan dilakukan oleh bagian Administrasi. 2. Keputusan Direktur : Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut : a. Kepala :  Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo RSFB  Kata Surat keputusan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.  Nomor keputusan di tulis dengan huruf kapital dan margin.  Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.  Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.  Nama jabatan yang menetapkan peraturan di tulis dengan huruf kapital. b. Pembukaan :  Jabatan pembentuk keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.  Konsiderans : Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok – pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.  Diktum : Memutuskan : simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengan margin. Menetapkan dituliskan huruf kapital dan di akhiri dengan tanda baca titik dua: nama keputusan sesuai dengan judul tanpa RI, seluruhnya di tulis dengan huruf kapital dan di akhiri dengan tanda baca titik. c. Batang tubuh :  Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang di rumuskan dalam diktu misalnya : KESATU; KEDUA

Pedoman Regulasi RSU. Full Bethesda

4

 

Dicantumkan saat berlakunya, peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan, ketentuan dan keputusan lainnya. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangai oleh pejabat yang menetapkan keputusan.

d. Kaki : Kaki memuat tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani. e. Penandatanganan: Keputusan direktur ditanda tangani oleh Direktur RSU.Full Bethesda dan keabsahan salinan dilakukan oleh bagian Administrasi. 3. Kebijakan : Bentuk dan susunan naskah kebijakan di RSU. Full Bethesda : a. Kepala :  Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo RSFB  Kata peraturan dan nama pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.  Nomor peraturan di tulis dengan huruf kapital dan margin.  Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.  Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.  Nama jabatan yang menetapkan peraturan di tulis dengan huruf kapital. b. Pembukaan :  Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.  Konsiderans : Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok – pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.  Diktum : Memutuskan : simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengan margin. Menetapkan dituliskan huruf kapital dan di akhiri dengan tanda baca titik dua: nama keputusan sesuai dengan judul tanpa RI, seluruhnya di tulis dengan huruf kapital dan di akhiri dengan tanda baca titik. c. Batang tubuh :  Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang di rumuskan dalam diktu misalnya : KESATU; KEDUA  Dicantumkan saat berlakunya, peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan, ketentuan dan keputusan lainnya.  Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangai oleh pejabat yang menetapkan peraturan. d. Kaki : Kaki memuat tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani. e. Penandatanganan: Kebijakan direktur ditanda tangani oleh Direktur RSU.Full Bethesda dan keabsahan salinan dilakukan oleh bagian Administrasi 4. Pedoman / panduan : Pedoman Regulasi RSU. Full Bethesda

5

Meningat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka sulit untuk dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu RSU. Full Bethesda menyusun sistematika buku pedoman/panduan sebagai berikut : a. Pedoman pengorganisasian unit kerja : BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran RSU BAB III Visi, Misi, Falsafah, dan Tujuan RS BAB IV Struktur Organisasi RS BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata hubungan kerja BAB VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan / rapat BAB XI Pelaporan b. Pedoman pelayanan unit kerja BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman C. Ruang lingkup pelayanan D. Batasan operasional E. Landasan hukum BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi sumber daya manusia B. Distribusi ketenagaan C. Pengaturan jaga BAB III STANDAR FASILITAS BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN PASIEN BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP c. Panduan pelayanan RS: BAB I PENDAHULUAN BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB IV DOKUMENTASI Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dalam pembuatan dokumen/pedoman/oanduan yaitu :  Setiap dokumen / panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan direktur untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut. Bila direktur RSUFB diganti, peraturan / keputusan untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti.  Setiap pedoman dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali 5. Prosedur

Pedoman Regulasi RSU. Full Bethesda

6

Prosedur dibuat dalam bentuk dan susunan naskah dalam standar prosedur operasional (SPO) sebagai berikut : 1) Kepala a. Kepala sebelah kiri memuat :  Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo RSUFB serta alamat dibawahnya.  Tulisan Standar Operasional Prosedur dicantumkan di bawah logo. b. Kepala sebelah kanan memuat :  Judul standar operasional prosedur dituliskan dengan huruf kapital.  Nomor dokumen, nomor revisi, dan halaman dicantumkan secara simetris dibawah judul. Penomoran dokumen.  Tanggal terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen. 2) Batang tubuh Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan inatansi terkait. VIII. Distribusi, penyimpanan, dan daftar induk dokumen 1. Unit kerja pembuat dokumen menentuklan unit – unit yang akan menerima salinan dokumen. 2. Formulir distribusi / penerima dokumen diisi dan di tangani oleh penerima dokumen dan disimpan oleh unit kerja pembuat dokumen. 3. Unit kerja pembuat dokumen dan penerima doumen melakukan penyimpanan dan pemeliharaan dokumen. 4. Bagian sekretariat bertanggung jawab terhadap peredaran dokumen dan dicata dalam daftar induk dokumen. IX. Identifikasi dan klasifikasi dokumen 1. Setiap dokumen regulasi diklasifikasikan dan diidentifikasikan oleh bagian sekretariat ke dalam empat (empat ) jenis sebagai berikut : a. Master b. Dokumen terkait c. Dokumen tidak terkendali d. Dokumen tidak berlaku 2. Dokumen master adalah naskah asli dokumen baik berupa hard copy atau soft copy lengkap dengan tanda –tanda keabsahanya. 3. Dokumen lama yang digantikan oleh dokiumen yang direvisi, di tarik kembali oleh bagian sekretariat untuk digantikan dengan yang baru 4. Master dokumen yang kadarluarsa harus diberi tanda (stempel) “obselete” X. Penutup Demikian pedoman ini dibuat untuk menjadi pedoman dalam penerbitan regulasi di lingkungan RSU. Full Bethesda.

Pedoman Regulasi RSU. Full Bethesda

7

PERATURAN DIREKTUR NOMOR :

/PER/RSUFB/V/2015

TENTANG xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Direktur RSU. Full Bethesda

MENIMBANG

: a. XXXXXXXX b. XXXXXXXX c. XXXXXXXX

MENGINGAT: a. XXXXXXXX b. XXXXXXXX c. XXXXXXXX MEMUTUSKAN: MENETAPKAN

:

KESATU

:XXXXXXXX

KEDUA

:XXXXXXXX

KETIGA

:XXXXXXXX

KEEMPAT

:XXXXXXXX

Ditetapkan di : Medan

Pedoman Regulasi RSU. Full Bethesda

8

Pada tanggal : Direktur RSU. Full Bethesda

( dr. Antonius Simangunsong, Sp.A, MHA, PhD) Pembuatan dan Penomoran Dokumen

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

...

...

1 dari 3

Ditetapkan,

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

Tanggal terbit ... Dr. Antonius Simangunsong, SpA, MHA, PhD Direktur RSU. Full Bethesda

PENGERTIAN

Pembuatan dan penomoran dokumen yang dibuat oleh masing –masing Unit di buat oleh bagis sekretariat.

TUJUAN

Sebagai panduan dari masing-masing departemen dan unit yang membuat dan memberi penomoran dokumen agar teratur, terarah dan mudah di identifikasi. Penerbitan da pengesahan dokumen

KEBIJAKAN

Jenis dokumen Peraturan Surat keputusan Kebijakan Pedoman / panduan Prosedur Instruksi kerja Catatan mutu

Level 1 2 3 4

Disahkan Direktur Direktur Direktur Direktur

5 6 7

Direktur Direktur Direktur

PROSEDUR Langkah – langkah : 1. Bagian sekretariat menerima dokumen yang sudah final dari unit bersangkutan. 2. Bagias sekretariat mengisi form daftar induk dokumen, judul dokumen, nomor dokumen, pembuat dan pemeriksa. 3. Dokumen yang sudah sesuai dengan format di print dan dilanjutkan dengan penandatanganan pihak yang berkepentingan. 4. Setelah dokumen ditanda tangai lengkap, bagian sekretariat mengisi

Pedoman Regulasi RSU. Full Bethesda

9

tanggal tanda tangan di form daftar induk dokumen pada kolom pengesahan. 5. Memberikan dokumen terhadap unit terkait.

Unit Terkait

Semua departemen, Instalasi dan Unit di RSU. Full Bethesda

Pedoman Regulasi RSU. Full Bethesda

10