1. Overview ANLS dan Assessmen Neurologi.pdf

Advanced Neurology Life Support Course (ANLS) Overview

1

Motto :

Save our brain and nerve !! Time is brain !! 2

Latar belakang • Sebagian besar kasus neurologi merupakan kasus emergensi. • Morbiditas dan mortalitas yang masih tinggi. • Stroke  penyebab kematian ke tiga di negara berkembang (di Indonesia nomer 1, Riskesdas) • Penyebab kecacatan tertinggi (stroke penyebab kecacatan utama di USA) • Prevalensi meningkat: – Trauma kranioserebral  peningkatan angka kejadian KLL. – Kasus infeksi SSP ≈ HIV/AIDS 3

Latar Belakang • Otak merupakan organ tubuh yang mempunyai tingkat metabolisme yang tinggi. • Kemampuan regenerasi jaringan saraf minimal. • Golden period sangat singkat. • Perlu penanganan secara cepat dan tepat untuk menghindari kerusakan yang lebih berat atau gangguan fungsi permanen. 4

Hipoperfusi

5

Oksigenasi

Stocchetti N. et al. J Trauma 40: 764-767, 1996.

6

Kaskade Injuri Serebral Hours 8 hrs 2 Ca , Na+ Glut, ROS

I N J U R Y

Days 7

Weeks / Months 14

Necrosis Apoptosis

Inflammation Repair Remodeling

Plasticity Functional Recovery

7 Barone & Feuerstein JCBF, 1999

History :

ANLS AAN AAN 23-30 Maret 1996 San Francisco, California

Tujuan Umum ANLS • Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan dan penatalaksanaan medis terhadap pasien dengan kasus neuroemergensi.

Tujuan khusus ANLS • Memahami konsep kegawatdaruratan primer dalam tatalaksana pasien neurologi. • Menguasai tatalaksana yang diprioritaskan pada kondisi emergensi pasien neurologi. • Mengetahui strategi awal selama jam-jam pertama pelayanan pasien akut neuro-emergensi. • Mengetahui dan mampu melakukan tindakan terhadap pasien dengan kasus neurologi yang memerlukan tindakan segera. • Merencanakan, memutuskan dan melakukan rujukan ke fasilitas yang lebih memadai.

Konsep penting ANLS • Hal yang sangat mengancam nyawa dan fungsi neurologi merupakan prioritas utama. • Kegagalan dalam menegakkan diagnosis definitif jangan sampai menghalangi penanganan awal. • Perolehan riwayat penyakit yang rinci tidaklah diperlukan untuk memulai evaluasi dan tindakan emergensi terhadap pasien dengan gangguan neurologi akut.

Ruang Lingkup ANLS • • • • • • • • • •

Gangguan kesadaran dan pendekatannya. Kejang dan status epileptikus Peningkatan TIK Kedaruratan stroke Kedaruratan trauma kapitis Kedaruratan neuro infeksi Nyeri akut. Vertigo dan sakit kepala emergensi. Kegawatan neuromuskular. Neruoimaging pada kedaruratan neurologi. 12

Asesmen Neurologi

13

Objektif • Tinjauan prinsip-prinsip injuri serebral primer dan sekunder serta memahami mekanisme terjadinya injuri sel-sel saraf tersebut. • Penerapan konsep umum dalam manajemen injuri serebral. • Penatalaksanaan umum injuri otak.

Otak • Massa otak : 2 % Berat Badan. • Tingkat metabolisme sangat tinggi. • CBF istirahat : 800 mL/min. ~ 15% kardiak output. • Konsumsi oksigen serebral 20% dari O2 total (45 mL O2/min). • Konsumsi glukosa untuk serebral 25%.

15

Konsumsi Energi Jaringan 20% 20%

10%





10%

20%

5% Berat Badan = 60% basal energy expenditure! 16

Metabolisme Serebral • Jaringan otak merupakan jaringan dengan tingkat metabolisme tinggi, meskipun pada area dengan densitas kapiler yang rendah. • Fungsi sel otak sangat tergantung pada ketersediaan O2 & energi (glukosa) yang kontinyu. • Tidak ada cadangan O2 dan sumber energi di otak. 17

Kasus • Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak sepeda motor saat menyeberang jalan. • Tidak sadar selama sekitar 10 menit sesaat setelah kejadian, kemudian bangun kembali. • Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal. • Dilakukan CT scan kepala di rumah sakit. • 30 menit kemudian pasien cenderung mengantuk dan gerakan tangan kiri kurang dibanding kanan.

18 Apa tipe injuri primer pasien tersebut?

Mekanisme Injuri Primer Serebral • • • • •

Trauma Iskemia Inflamasi Kompressi Metabolisme

19

Kasus • Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak sepeda motor saat menyeberang jalan. • Tidak sadar selama sekitar 10 menit sesaat setelah kejadian, kemudian bangun kembali. • Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal. • 30 menit kemudian pasien cenderung mengantuk dan gerakan tangan kiri kurang dibanding kanan.

Apa yang segera harus dilakukan? 20

Injuri Otak Sekunder • Hipoperfusi – Global – Regional • Hipoksia • Gangguan elektrolit atau asam basa • Injuri reperfusi.

21

Kasus • Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak sepeda motor saat menyeberang jalan. • Tidak sadar selama sekitar 10 menit sesaat setelah kejadian, kemudian bangun kembali. • Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal. • 30 menit kemudian pasien cenderung mengantuk dan gerakan tangan kiri kurang dibanding kanan. • Dilakukan CT scan kepala di rumah sakit.

Intervensi apa yang dianjurkan? 22

Cerebral Blood Flow (CBF) CBF (ml/100g/menit)

Aliran normal, Fungsi neuron normal 50 Aliran rendah, ekstraksi oksigen meningkat, Fungsi neuron normal

20 Penumbra

0

1

Gangguan fungsi ireversibel spt. infark. 2

3 Waktu (jam)

23

Cerebral Blood Flow (CBF) CBF = CPP/CVR

CPP = MAP - ICP

24

Cerebral Blood Flow (CBF)

Apa yang terjadi bila autoregulasi terganggu?

25

Gangguan Autoregulasi • Proses patologis akut serebral  gangguan autoregulasi. • CBF bervariasi sesuai dengan CPP. • Keadaan patologis berupa tekanan perfusi pasif. • CPP↓  CBF↓  Iskemik (sinkop). • CPP ↑  CBF ↑  "luxury perfusion". (ensefalopati hipertensif). • CPP < 70 mmHg  trauma sekunder. 26

Apa yang terjadi dengan CPP bila TIK meningkat?

27

CBF = CPP/CVR

CPP = MAP - ICP

28

Patofisiologi Injuri Serebral Akut • Pada injuri otak akut akan terjadi gangguan metabolisme otak berupa ketidak-seimbangan antara suplai & kebutuhan (demand).

O2 Balance

29

Goal • Mempertahankan dan menjaga keseimbangan antara suplai dan konsumsi oksigen.

O2 Delivery

O2 Consumption

O2 Balance

30

Prinsip Penatalaksanaan Injuri Serebral • Cegah pemakaian O2 abnormal – Atasi demam – Atasi kejang – Atasi rasa cemas, agitasi dan nyeri – Atasi menggigil – Stimulasi seminimal mungkin.

Prinsip Penatalaksanaan Injuri Serebral

• Optimalkan deliveri O2 –Pastikan transportasi O2 baik –Usahakan tekanan darah optimal –Hindari hiperventilasi rutin –Usahakan euvolemia –Intubasi yang cepat dan hati-hati bila ada tanda-tanda  TIK

Deliveri Oksigen (DO2) • Formula : DO2 = CO X CaO2 X 10, or = CO X Hgb X SaO2 X 1.36 X 10

• CO : Cardiac output – Status cairan ~ CBF – Keadaan jantung (penglepasan katekolamin)

• Hgb : Hemoglobin (> 8 kronis; > 10 akut) • SaO2 : Oxygen Saturation.

33

Kasus • Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak sepeda motor saat menyeberang jalan. • Tidak sadar selama sekitar 10 menit sesaat setelah kejadian, kemudian bangun kembali. • Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal. • Dilakukan CT scan kepala di rumah sakit. • 30 menit kemudian pasien cenderung mengantuk dan gerakan tangan kiri kurang dibanding kanan.

Apa asesmen yang harus dipikirkan?34

Asesmen • Goal – Membedakan tipe injuri – Mengidentifikasi kondisi emergensi – Menentukan tindakan yang emergensi yang dibutuhkan. • Pemeriksaan neurologi emergensi • Pemeriksaan penunjang yang sesuai • Menentukan sikap, kapan konsultasi ke bedah saraf diperlukan. • Evaluasi serial.

35

Kasus • Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak sepeda motor saat menyeberang jalan. • Tidak sadar selama sekitar 10 menit sesaat setelah kejadian, kemudian bangun kembali. • Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal. • Dilakukan CT scan kepala di rumah sakit. • 30 menit kemudian pasien cenderung mengantuk dan gerakan tangan kiri kurang dibanding kanan.

36 Kapan dokter bedah saraf diperlukan?

Konsultasi Bedah Saraf • Perdarahan epidural atau subdural dengan derajat tertentu • Fraktur terbuka atau impressi tulang cranium • Hidrosefalus akut • Perdarahan serebelum • Adanya kebocoran cairan serebrospinal. • Stroke perdarahan dengan kondisi tertentu.

37

38

Kesimpulan • Injuri serebral meliputi: injuri primer dan injuri sekunder. • Fokus dalam menjaga cerebral blood flow tetap normal adalah – menjaga perfusi dan oksigenasi tetap baik – menjaga dan mengatasi peninggian TIK. – mengoptimalkan deliveri oksigen dan – mengontrol konsumsi oksigen serebral. 39

40