1. melanom

1. Definitie Melanomul reprezintă forma de cancer cutanat cea mai gravă prin agresivitate şi diseminare pe care o poate dezvolta organismul uman. Melanomul este o tumoră malignă a celulelor pigmentare din piele (melanocite). Melanina este sintetizată de către melanocite şi reprezintă pigmentul care colorează pielea şi părul. După expunerea la ultraviolete, melanocitele produc mai multă melanină, iar pielea se închide la culoare. Uneori, melanocitele cresc în grupuri formând nevi (aluniţe), care sunt mai închise la culoare decât restul pielii. Melanomul se dezvoltă atunci când celulele pigmentare se transformă malign şi se multiplică necontrolat, putând invada atât pielea din jur, cât şi alte organe la distanţă: ganglioni limfatici, ficat, plămâni, creier. Melanoamele se pot dezvolta pe un nev preexistent, cât şi de la nivelul tegumentului cu aspect normal. Astfel, majoritatea melanoamelor sunt de culoare neagră sau maronie, dar uneori sunt de culoarea pielii sau roz – roşii, atunci când nu produc pigment. Au fost identificaţi câţiva dintre factorii de risc ai producerii melanomului. Cauza cea mai importantă o reprezintă expunerea prelungită, cumulativă, la ultravioletele solare, precum şi la sursele artificiale de ultraviolete (solar), în special în primii 20 de ani de viaţă. Episoadele de arsuri solare, cu apariţia de bule, mai ales în copilărie, cresc riscul de a dezvolta melanom. Persoanele cu tenul deschis, care se ard uşor la soare, sunt predispuse, precum şi persoanele cu mai mult de 100 de aluniţe, cu nevi congenitali mari sau cu nevi cu atipii clinice (nevi mai mari, cu margini şi culori neregulate etc.). Persoanele care au avut un melanom prezintă riscul de a dezvolta încă unul. Persoanele cu imunosupresie (HIV sau care iau medicamente imunosupresoare) şi cei cu istoric familial de melanom prezintă risc crescut.

2. Tipuri de melanom Există mai multe forme sub care melanomul se poate dezvolta la nivel cutanat. Dintre acestea, următoarele 4 forme se întâlnesc cel mai frecvent.

1

1. Melanomul extensiv în suprafaţa. Este cel mai frecvent tip de melanom (aproximativ 70% din totalul melanoamelor). Afectează adulţii în decada 4-5 de viaţă şi este de 3 ori mai frecvent întâlnit la femei. Se manifestă ca o pată pigmentata, discret reliefată, care se măreşte în timp “ca o pată de ulei”. În timp, pe această leziune se pot dezvolta noduli care au tendinţa la ulcerare. 2. Melanomul nodular. Se întâlneşte cu o frecvenţă de aproximativ 20% şi afectează mai ales bărbaţii în decadele 5-6 de viaţă. Melanomul nodular se dezvoltă rapid în dimensiuni, având inclusiv creştere pe verticală. Localizarea predilectă este pe trunchi. Melanomul apare de obicei ca un nodul fariabil de dimensiuni variabile, care sângerează uşor, de culoare albastru-negru sau roşumaroniu. 3. Melanomul dezvoltat pe lentigo. Este o formă mai rară de melanom (5% din cazuri). Apare de obicei la persoanele vârstnice (în decadele 6-7 de viaţă) şi afectează zonele fotoexpuse (cel mai frecvent faţa, mai rar dosul mâinilor sau picioarele). Leziunea de lentigo este o placă cu margini indentate, policromă, cu zone brun-negricioase, care alternează cu zone roşiatice-albăstrui şi înglobează şi zone de culoare normală. Creşte lent de-a lungul mai multor ani şi poate atinge dimensiuni de 4-10 cm. 4. Melanomul acral. Se localizează palmar, plantar, pe degete sau sub unghii. Leziunile sunt de obicei cafenii, maronii sau negre şi se măresc în timp. Metastazarea este rapidă. “Este mai bine să previi, decât să tratezi” se aplică şi în cazul melanomului. Desigur, există factori de risc pe care nu îi putem schimba (antecedente familiale, tip de piele etc). Putem controla însă expunerea la radiaţia solară. Ori de câte ori facem activitate în aer liber, ar trebui să ne protejăm de soare folosind îmbrăcăminte adaptată (bluze cu mâneci lungi, pantaloni lungi, pălărie cu boruri largi) din material cu ţesătura deasă, existând şi haine realizate special pentru protecţie anti-UV. Se recomandă ochelari de soare şi umbrelă de soare. În intervalul orar 10:00-16:00 intensitatea solară este maximă. Este recomandabil să aplicaţi crema de fotoprotecţie înainte de a vă îmbrăca, deoarece hainele nu vă protejează 100% împotriva arsurilor solare.

2

Mijloacele de fotoprotecţie urmăresc înlăturarea riscului de arsură solară. A nu se uita că pielea bronzată natural sau artificial este o piele agresată.

3. Recunoaşterea melanomului Cheia pentru a putea trata melanomul şi cea mai bună metodă de reducere a mortalităţii este recunoaşterea precoce a manifestărilor tumorii. Melanomul nu apare din senin şi nu creşte peste noapte. Există întotdeauna semne prevestitoare ale pericolului care se pot observa din timp. Atunci când este depistat la timp, sunt şanse de vindecare. Iniţial se dezvolta ca un nev pigmentar (popular se foloseşte termenul de aluniţă) sau se dezvoltă pornind de la un nev nevocelular existent. Spre deosebire de aluniţele obişnuite, melanomul creşte rapid, cu formă şi culoare neregulată. Apariţia pe piele a unei aluniţe noi, a unei aluniţe cu aspect neobişnuit (comparativ cu celelalte existente pe tegumentul pacientului), care se modifică rapid în timp ar trebui să fie un semnal de alarmă pentru că ar putea fi un melanom. Este foarte important ca pacientul să-şi cunoască pielea, realizând o auto-examinare periodica la interval de 30 de zile. Pentru a putea depista melanomul, trebuie cunoscut alfabetul melanomului şi anume: A=asimetria leziunii B=bordură neregulată C=culoare neomogenă D=diametru peste 6 mm E = evoluţie Aceste semne nu sunt o dovadă certă a melanomului, însă orice modificare trebuie semnalată medicului dermatolog care va stabili diagnosticul: melanom, nev nevocelular atipic sau alt tip de leziune a pielii. Dintre toate semnele de alarmă cel mai important este E – evoluţia. Orice schimbare a mărimii, formei, culorii, reliefului sau alte evenimente: sângerarea, mâncărimea, apariţia de cruste – semnalează pericol!

3

4. TRATAMENTUL MELANOMULUI MALIGN Îngrijirea pacienţilor cu melanom malign este o muncă de echipă. Cooperarea dintre medic şi pacient sunt esenţiale pentru obţinerea celor mai bune rezultate. Medicul de familie, atunci când vede o leziune cutanată suspectă, trimite pacientul la dermatolog (sau la oncologul medical, care îl va îndruma spre dermatolog). După biopsie, anatomopatologul va confirma sau infirma diagnosticul de melanom malign şi va stabili extensia locală a bolii. Testele suplimentare, prescrise de către clinicieni şi efectuate de către medicii specialişti în imagistică vor evalua eventuala extensie la distanţă. Chirurgii şi radioterapeuţii oferă tratamente pentru boala localizată (limitată la piele). Oncologii medicali oferă tratamente medicamentoase, care vizează distrugerea celulelor canceroase ce s-au răspândit dincolo de de tumora primară (locoregional-la nivelul ganglionilor limfatici sau la distanţă -metastaze ). Radioterapia sau tratamentele medicale postoperatorii sunt uneori efectuate atunci când se apreciază că riscul existenţei bolii microscopice reziduale este semnificativ. În situaţiile în care nu există standarde de tratament sau opţiunile terapeutice curente au fost epuizate, includerea într-un trial clinic (care investighează tratamente noi) reprezintă o opţiune importantă.Planurile de tratament sunt individualizate. Atunci când boala este localizată (limitată la piele) intervenţia chirurgicală este tratamentul primar. În funcţie de extensia bolii (profunzimea invaziei tegumentare, invazia sau absenţa invaziei ganglionare), se apreciază dacă este sau nu nevoie de tratament postoperator (radioterapie sau imunoterapie). Când boala este avansată (în stadiul metastatic), chimioterapia sau şi imunoterapia sunt indicate. Uneori, deşi tumora este localizată, intervenţia chirurgicală nu poate fi efectuată cu limită de siguranţă (din considerente cosmetice sau de localizare anatomică). În această situaţie pot intra în discuţie diverse tratamente nechirurgicale.

5. TRATAMENTE LOCOREGIONALE Aceste tratamente vizează tumora primară şi boală din ţesuturile învecinate acesteia. 1. Chirurgia

4

Aproape toţi pacienţii cu melanom malign vor fi supuşi intervenţiei chirurgicale după biopsie (desigur, atunci când biopsia nu a fost realizată prin excizia primară a tumorii). Excepţiile sunt reprezentate de cei cu boală metastatică şi de cei cu boală inoperabilă din motive medicale (risc operator major) sau legate de extensia locală mare sau o localizare antomică ce face imposibilă îndepărtarea tumorii. Chiar în boală avansată (metastatica) intervenţia chirurgicală poate fi indicată (dacă investigaţiile imagistice arată că este o metastază unică, ce poate fi excizata în totalitate). 2. Imunoterapia Imunoterapia creşte activitatea sistemului imun. Consecinţă directă este ameliorarea capacităţii organismului dumneavoastră de a găsi, recunoaşte şi distruge celulele tumorale.Unele imunoterapii sunt utilizate local, atunci când boala locală nu a putut fi îndepărtată chirurgical (injecţii intratumorale cu bacil Calmette-Guerin sau cu interferon alfa).Folosită iniţial ca tratament local, imunoterapia a devenit o componentă tot mai importantă a tratamentului sistemic (utilizat atunci când celulelele tumorale s-au răspândit în organism, la distanţă de tumora primară sau când se bănuieşte pe baza unor factori de risc, că acest lucru ar fi posibil). 3. Radioterapia Acest tip de tratament utilizează radiaţii cu energii înalte pentru a ucide celulele tumorale.Este utilizată relativ rar ca tratament primar, atunci când intervenţia chirurgicală nu este posibilă. De obicei este utilizată ca tratament local adjuvant, după chirurgie, când tumora are o grosime mare sau când intervenţia nu poate obţine margini de siguranţă (în scopul distrugerii bolii reziduale).Radioterapia mai poate fi utilizată ca tratament primar în situaţii de recidivă locală sau pentru tratamentul local al unei metastaze generatoare de simptome (prin compresia sau invazia structurilor locale). În această situaţie, diminuarea volumului tumoral aduce o diminuare a simptomelor. 4. Terapia ablativă cu laser Laserele cu dioxid de carbon sunt utilizate pentru realizarea ablaţiei la pacienţii cu boala satelit, care nu poate fi îndepărtată chirurgical.

6. TRATAMENTUL SISTEMIC

5

Melanomul se poate extinde dincolo de piele şi în alte părţi ale organismului. Oncologii medicali utilizează diverse medicamente pentru a trata acest tip de boală. Tratamentul se numeşte sistemic pentru că ajunge în tot corpul, pentru a ataca celulele tumorale oriunde s-ar afla ele. Chiar dacă tumora primară a fost îndepărtată chirurgical, nu poţi fi absolut sigur că celule tumorale nu s-au răspândit în organism înaintea intervenţiei. Diseminările repective fiind de dimensiuni mici, pot fi sub limita de rezoluţie a testelor imagistice folosite pentru evaluarea extensiei bolii. Ca urmare, nu vor putea fi diagnosticate iniţial. Probabilitatea diseminării este cu atât mai mare cu cât invazia în profunzimea pielii a fost mai mare şi creşte semnificativ dacă a existat invazie ganglionară. Celulele diseminate formează colonii şi tumori acolo unde s-au fixat. Scopul tratamentului sistemic este în acest caz prevenirea recurenţei (reapariţiei bolii) prin distrugerea bolii microscopice reziduale după intervenţia chirurgicală. Investigaţiile pot să indice însă că boala este deja diseminata încă de la momentul diagnosticului. În această situaţie, de boala metastatică confirmată, tratamentul sistemic este tratamentul primar.Există mai multe tipuri de tratament sistemic.Pe lângă tratamentul clasic, chimioterapia, în ultimii s-au dezvoltat puternic imunoterapia şi tratamentele ţintite. Ca urmare, rezultatele terapeutice s-au ameliorat semnificativ. 1. Chimioterapia Aceste medicamente au efecte toxice asupra celulelor tumorale, ucigându-le sau împiedicându-le multiplicarea. Efectele lor se exercită din păcate şi asupra celulelor sănătoase cu rată de multiplicare mare, generând anumite reacţii adverse. Celulele tumorale, având rate de multiplicare mult mai mare, sunt afectate într-o măsură mult mai mare. Selectivitatea redusă ramâne însă un factor major de limitare a eficienţei chimioterapiei.Chimioterapia este administrată în cicluri de tratament (perioade de administrare urmate de o perioadă de pauză până la tratamentul următor). Scopul perioadelor de pauză este să ofere o perioadă de refacere celulelor sănătoase afectate (în special celulele sanguine şi cele ale epiteliului digestiv), conducând şi la remisiunea

6

simptomelor legate de aceste toxicităţi. Intervalele de administrare depind de medicamentul sau medicamentele utilizate. 2. Imunoterapia Importanţa răspunsului imun în evoluţia melanomului a fost observată de mult. Au fost documentate cazuri (rare) de remisiuni clinice spontane (cu dispariţia completă a bolii) în absenţa oricărui tratament, precum şi cazuri de ameliorare a bolii metastatice după excizia tumorii primare, în absenţa tratamentuui sistemic. Sunt diagnosticate cazuri de boală metastatică în care tumora primară a dispărut. Aceste situaţii nu pot fi explicate decât printr-un răspuns imun eficient. Există, de asemenea, date care sugerează că celulele tumorale pot inhiba prin diverse mecanisme eficienţa sistemului imunitar al organismului.

7