1. Manual de Consejería Nutricional Para Niños y Niñas Menores de 5 Años y de 5 a 9 Años

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL para el crecimiento y alimentación de niños y niñas menores de cinco años y de cinco a nueve años

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL para el crecimiento y alimentación de niños y niñas menores de cinco años y de cinco a nuevo años MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN

RECONOCIMIENTO: La Coordinación Nacional de Nutrición agradece el apoyo financiero del Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social para el diseño gráfico del documento. Revisón Técnica Dirección Provincial de Salud de Pichincha Hospital Baca Ortiz

A los técnicos del Programa Mundial de Alimentos, por su valiosa colaboración. Se permite la reproducción total o parcial de la información aquí publicada, siempre que no sea alterada y citen los créditos correspondientes.

Ministerio de Salud PúblicaCoordinación Nacional de Nutrición 2011 Diseñado e Impreso en Quito-Ecuador

contenido Introducción

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Objetivo

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Informe a los padres sobre los resultados de la evaluación de crecimiento

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Técnicas de consejería

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• Consejería acerca del niño y niña que está creciendo bien

14

• Consejería acerca del niño y niña con problemas de desnutrición: bajo Peso para la Edad (P/E) o baja Talla o Longitud para la Edad (L/E o T/E)

17

- Investigar causas de la desnutrición - Consejería relacionada con las causas de desnutrición - Establecer meta para el mejoramiento del crecimiento de una niña o niño desnutrido • Consejería relacionada con las causas del niño y niña con sobrepeso

18 20 20 31

- Investigar las causas del sobrepeso - Consejería relacionada con las causas del sobrepeso

31 32

- Meta para el mejoramiento del crecimiento de un niño y niña con sobrepeso

34

• Consejería acerca del niño y niña con desnutrición severa

43

• Consejería acerca del niño y niña con obesidad

44

Anexos

45

Anexo N.o 1 - Recomendaciones para la alimentación de niños y niñas de cero a cinco años y de cinco a nueve años

45

Anexo N.o 2 - Investigar las causas de la desnutrición

57

Anexo N.o3 - Investigar las causas del sobrepeso

63

Bibliografía

66

- Conceptos principales

13

- Ejemplo N.o 1 Madre que acude al establecimiento de salud para el control de su niño, de once meses de edad

11

- Ejemplo N.o 2 Niña de cinco meses de edad, con lactancia materna exclusiva, que está creciendo normalmente

14

- Ejemplo N.o 3 Pregunta abierta y cerrada

15

- Ejemplo N.o 4 Preguntas de verificación

16

- Ejemplo N.o 5 Realizar preguntas de verificación

17

- Ejemplo N.o 6 Pasos a seguir

22

- Ejemplo N.o 7 Investigar las causas del sobrepeso

34

- Ejemplo N.o 8 Pasos a seguir

35

- Resumen N.o 1 Pasos a seguir

21

- Resumen N.o 2 Pasos a seguir

35

- Algoritmo N.o 1 Investigar las causas de desnutrición en niños y niñas

29

- Algoritmo N.o 2 Pasos a seguir para brindar consejería a los padres o cuidadores de niños y niñas con sobrepeso

42

FAO

Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación

IMC

Índice de Masa Corporal

IMC/E

Índice de Masa Corporal para la Edad

L/E

Longitud para la Edad

MINSAL

Ministerio de Salud de Chile

MSAL

Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación (Argentina)

MSP

Ministerio de Salud Pública del Ecuador

OMS

Organización Mundial de la Salud

P/E

Peso para la Edad

PC/E

Perímetro Cefálico para la Edad

T/E

Talla para la Edad

UNICEF

Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

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Un niño o niña con retardo en talla (desnutrido crónico) tiene mayor probabilidad de presentar presión alta, diabetes y obesidad en la edad adulta. (Freire, 2008). Está comprobado que aproximadamente el 60% de los niños y niñas con sobrepeso: presenta al menos un factor de riesgo adicional para sufrir enfermedades cardiovasculares, tales como presión alta, dislipidemia e hiperinsulinemia y más del 25% tiene dos o más de estos factores de riesgo. (Selva, 2006). Este documento está basado en el manual «brindando consejería sobre crecimiento y alimentación», de la Organización Mundial de la Salud y describe formas de consejería a los padres, después de evaluar el crecimiento de un niño o niña. El objetivo de una consejería es acompañar a los padres o cuidadores del niño o niña, a través de una relación de confianza, para la adopción de prácticas y conductas beneficiosas, (MSAL, 2006). Los padres se mostrarán muy interesados en conocer los resultados; de manera que, el primer paso es informarles sobre la situación diagnosticada utilizando un lenguaje sencillo y comprensible. Si el niño o niña está creciendo bien, se debe felicitar a los padres y fortalecer en la consejería acciones para una adecuada alimentación, según el grupo de edad donde el niño o niña se encuentra o va a ingresar. En el caso de que exista un riesgo o un problema de crecimiento, se debe entrevistar a los padres para identificar las posibles causas (OMS, 2008). Una vez identificadas, el equipo de salud debe ofrecer sugerencias precisas a fin de alentar las prácticas correctas, modificar aquellas que lo requieran y reforzar los cambios logrados (MSAL, 2006). En los anexos de este documento, se facilita un material de apoyo en el que se sugieren preguntas que pueden formularse a los padres para identificar las causas de los problemas y brindar una consejería específica relacionada con cada causa posible. COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

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NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

En el Ecuador, la malnutrición, tanto por déficit como por exceso, se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pública. El 26% de los niños y niñas menores de cinco años sufre de baja Talla para la Edad (T/E) o desnutrición crónica y, de este total, alrededor del 7% padece de delgadez severa o se encuentra severamente emaciado. De estas cifras, los niños y niñas indígenas representan el 20% de desnutrición crónica y el 28% de desnutrición crónica grave. El 60% de desnutridos crónicos y 71% de los niños y niñas con desnutrición crónica severa viven en áreas rurales. A la par el 6% de los menores de cinco años padecen de sobrepeso (Banco Mundial, 2007).

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DE

Introducción

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

Objetivo Brindar los conocimientos necesarios al personal de salud, de manera que pueda apoyar a los padres en la administración de destrezas necesarias para mantener o realizar cambios en las técnicas de alimentación, con el fin de mejorar la salud de sus hijas e hijos de forma sostenida.

Informe a los padres sobre los resultados de la evaluación de crecimiento El monitoreo del crecimiento es esencial para ayudar a los padres o cuidadores a comprender cómo la alimentación y las medidas preventivas de salud pueden asegurar el bienestar integral del niño o niña (MSAL, 2006). En el momento de la evaluación, se indica a los padres o cuidadores los resultados encontrados a partir del análisis del crecimiento del niño o niña en las curvas respectivas, ya sea en el carné de salud y/o en la Historia Clínica Única (según la edad). Es importante la explicación a los padres, dígales que está marcando los puntos en las curvas de crecimiento para verificar si el niño o niña está creciendo de acuerdo con lo esperado o si existe algún problema. Si un niño o niña está creciendo bien, es fundamental felicitar a los padres y motivarlos a continuar con el cuidado. En el caso de que exista algún problema, se debe mantener una conversación positiva y evitar cualquier insinuación de juicio o acusación contra los padres. Hay que recordar que la finalidad de toda consejería es ganar la confianza de los padres y lograr una buena comunicación, de manera que, ellos puedan ayudar a su hijo o hija (OMS, 2008). Para una mejor comprensión de los padres, resulta conveniente utilizar un lenguaje simple, en vez de un llenguaje médico. Por ejemplo:

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Hay que recordar que la finalidad de toda consejería es ganar la confianza de los padres y lograr una buena comunicación, de manera que, ellos puedan ayudar a su hijo o hija.

• Obeso significa tener un peso elevado para la estatura. • Sobrepeso significa tener un peso un poco elevado para la estatura. • Baja talla significa estar más pequeño que el resto de niños o niñas de la edad. • Emaciado significa tener muy poco peso para la estatura. OMS, 2008

Resulta fundamental referirse o relacionarse a través de los nombres tanto del niño o niña como de sus padres, como se detalla en el ejemplo a continuación:

EJEMPLO N.o 1 MADRE QUE ACUDE AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD PARA EL CONTROL DE SU NIÑO, DE ONCE MESES DE EDAD

Personal de salud:

María:

Buenos días, señora María, le felicito por haber venido a la unidad de salud. Tome asiento. Mi nombre es Juliana y soy enfermera, ¿a qué debemos su visita? Buenos días, señora Juliana. Traje a mi niño para el control.

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Algunos padres pueden desconocer que significa «obeso», «sobrepeso», «baja talla», o «emaciado», por lo que debe explicarles de una manera clara, así:

NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

UTILIZACIÓN DE UN LENGUAJE SIMPLE

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TABLA No. 1

Personal de salud:

¡Ah, qué bien! Le preocupa la salud de Antonio. EjEMPLO Primero, vamos a medir su peso y su longitud. (Luego de pesarlo y medirlo). Bueno, señora enutilicen el carné de suque niño ver Puede haber el caso María, en que se palabras lospodemos padres no conozcan (indicándole) queosu“emaciado”, peso se encuentra endeben el como “obeso”, “sobrepeso”, “baja talla”, las cuales se color verde. explicar de una manera clara, así: Ahora, fijémonos cómo estaba su hijo en los chequeos - Obeso significa tener un peso elevado para laanteriores. estatura. ¿Cómo ve usted la curva, está subiendo o no? - Sobrepeso significa tener un peso un poco elevado para la estatura. María: Mmm, parece que no está subiendo mucho. - Baja talla significa estar más pequeño que el resto de niños o niñas de la Personal de salud: Así es. En realidad a pesar de estar en verde, no edad. ha subido como se esperaría. Antonio debe estar - Emaciado significa tener muy poco peso para la estatura. en este punto (indicándole en el carné). ¿Qué efectos cree usted que puede tener en su niño el hecho de que no esté creciendo bien? María: No sé. Personal de salud: Si su niño no sube de peso y talla podría tener varios problemas, como bajo peso, baja talla, mal rendimiento escolar y ser propenso a enfermedades.

UNICEF, 2008

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CONCEPTOS PRINCIPALES Escuchar a los padres para aprender de ellos: • Establecer un diálogo respetuoso y conducido. • Realizar preguntas abiertas: ¿Cómo? ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Por qué? ¿Quién? • Atender y mostrar gestos que demuestren interés: mover la cabeza y decir algunas afirmaciones, muestran que se escucha a los padres o cuidadores y que es interesante lo que están diciendo. • Demostrar empatía, es decir, la capacidad de ponerse en el lugar del otro, imaginar cómo se está sintiendo y entenderle, de tal manera que, la otra persona se sienta cómoda y comprendida. • No utilizar diminutivos (mamita, hijita, señito, etc.), sino los nombres de los padres y del niño o niña. Crear un ambiente de confianza y ofrecer apoyo: • Reconocer y elogiar aquello que los padres estén haciendo bien. • Evitar palabras que suenen como juicios de valor. • Aceptar lo que los padres piensan y sienten. • Brindar información relevante con un lenguaje sencillo. • Realizar unas pocas sugerencias, No en tono de orden. • Ofrecer ayuda práctica.

OMS, 2008. MINSAL, 2006

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NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

Este manual describe cómo brindar consejería a los padres de niños o niñas que están creciendo bien o que presentan problemas de peso bajo, desnutrición, sobrepeso y obesidad. En cualquier situación, es importante aplicar buenas técnicas de consejería, que se resumen en dos conceptos principales: escuchar a los padres para aprender de ellos y crear un ambiente de confianza.

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Técnicas de consejería

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

• Consejería acerca del niño y niña que está creciendo bien Cuando un niño o niña está creciendo bien se debe felicitar a los padres. Luego, según la edad y el momento probable de la próxima visita, es necesario revisar las recomendaciones de alimentación para los grupos de edad. (Referirse al anexo N.o 1, en la página 45). En el caso de que el niño o niña para la próxima cita ingrese a otro grupo de edad se requiere explicar las recomendaciones para los dos grupos. Para menores de dos años, refiérase al Manual de consejería en lactancia materna y alimentación complementaria.

EJEMPLO N.o 2 NIÑA DE CINCO MESES DE EDAD, CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA, QUE ESTÁ CRECIENDO NORMALMENTE

El personal de salud debe felicitar a los padres y animarlos a que continúen con la lactancia exclusiva hasta los seis meses (ciento ochenta días). Puesto que para el próximo control, la niña cumplirá seis meses y tendrá que recibir alimentación complementaria, se debe proporcionar las recomendaciones sobre este tema, con base en el anexo N.o 1 y en el Manual de consejería en lactancia materna y alimentación complementaria. A continuación, se presenta un diálogo de ejemplo: Personal de salud:

Cecilia: Personal de salud:

Señora Cecilia, como hemos visto, su niña está creciendo normalmente; debo felicitarla por el buen cuidado que ha recibido su hija Alegría, es una niña fuerte, grande y saludable. Gracias, siempre me preocupo por la salud de mis hijos. Como hemos hablado, siga dandole el pecho a su hija las veces que ella quiera. Recuerde que la lactancia materna es el mejor alimento que Alegría puede recibir. Como ella tiene cinco meses, es importante que al cumplir seis, es decir ciento ochenta días de vida, incorpore poco a poco otros alimentos a su dieta diaria.

FOMS, 2008

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EJEMPLO N.o 3 PREGUNTA ABIERTA Y CERRADA

Pregunta cerrada:

Usted le dará de comer cinco veces al día, ¿no es cierto?” La madre puede contestar: Sí. Respuesta inducida

Pregunta abierta:

¿Cuántas veces al día le va a dar de comer? La madre puede contestar: Bueno, le daré de comer cinco veces al día.

OMS, 2008

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NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

Finalmente, para asegurarse que los padres han comprendido las recomendaciones y la posibilidad de ponerlas en práctica, se debe realizar preguntas de verificación. En este punto, formule preguntas abiertas, en lugar de preguntas cerradas, ya que estas últimas inducen a respuestas; como se muestra en el siguiente ejemplo:

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Cuando se brinda consejería sobre alimentación es preciso dedicar el tiempo necesario para cada recomendación. Se debe sugerir alimentos locales nutritivos de acuerdo con la edad (quinua, papas, zanahoria, entre otros), así como la forma de prepararlos. En las unidades de salud donde se rearlicen talleres de preparación de alimentos nutritivos, se debe motivar a los padres para que acudan. También se debe aclarar las dudas o inquietudes y escuchar a los padres.

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Algunas sugerencias de preguntas de verificación:

EJEMPLO N.o 4

PREGUNTAS DE VERIFICACIÓN

• • • •

¿Qué alimentos le dará a su hijo o hija? ¿Cada cuánto tiempo se los dará? ¿Cómo piensa prepararlos? ¿Cuándo piensa comenzar a dárselos?

MSAL, 2006

Para realizar preguntas de verificación, se requiere de mucha paciencia. Los padres deben pensar y contestar con calma, ya que, ellos pueden saber la respuesta pero, por alguna razón, se demoren en contestar, pueden ser tímidos, inseguros o simplemente tengan miedo de responder incorrectamente. Cuando los padres respondan a las preguntas de verificación de una forma ambigua es necesario realizar otra pregunta para determinar si realmente han entendido. Si después de esto, los padres responden incorrectamente o no pueden recordar, se debe aclarar la información de manera que no se sientan incómodos. Finalmente, se debe formular otra pregunta de verificación hasta asegurarse de que los padres entiendan todo lo enseñado (OMS, 2008). Para una mejor explicación, se presenta un ejemplo:

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Cuando se brinda consejería sobre alimentación es preciso dedicar el tiempo necesario para explicar cada recomendación de forma clara y sencilla.

La médica acaba de explicar a la madre las recomendaciones de alimentación para su niño de seis años. Para verificar si la madre ha entendido, realiza las siguientes preguntas de verificación: • ¿Cuántas comidas le dará cada día? • ¿Cuántos refrigerios le dará? • ¿Cuáles son algunos de los refrigerios nutritivos que usted le dará? La madre responde que le dará tres comidas y dos refrigerios cada día, pero dice que los refrigerios serán «cualquier cosa que tenga». Entonces la médica realiza una pregunta de verificación. • Usualmente, ¿qué comidas tiene en casa, que sean nutritivas? Cuando la madre dice que tiene chochos, la médica señala que los chochos son un buen refrigerio. Entonces, vuelve a preguntar a la madre: • ¿Qué otros refrigerios nutritivos tiene?.

OMS, 2008

• Consejería acerca del niño y niña con problemas de desnutrición: bajo Peso para la Edad (P/E) o baja Talla o Longitud para la Edad (L/E o T/E) La desnutrición se manifiesta como un retardo del crecimiento (baja T/E) y peso inferior al normal (bajo P/E). A menudo, es un factor que contribuye a la aparición de enfermedades (especialmente infecciones) y se asocia con muchas causas de muerte en niños menores de cinco años (OPS, 2002). Varios estudios concluyen que la desnutrición es una de las causas importantes de la morbimortalidad infantil y de la niñez en la edad preescolar. Esta deficiencia también afecta al desempeño escolar a causa del déficit que generan las enfermedades asociadas y debido a las limitaciones de la capacidad de aprendizaje vinculadas con un menor desarrollo cognitivo, lo que produce una baja productividad (CEPAL, UNICEF, 2006). Si un niño o niña presenta un problema de bajo P/E o baja T/E o una tendencia de crecimiento que indique riesgo, es importante investigar las causas del problema antes de brindar la consejería, especialmente si el niño o niña se encuentra: COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

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NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

REALIZAR PREGUNTAS DE VERIFICACIÓN

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EJEMPLO N.o 5

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• Emaciado (por debajo de -2 puntación Z en IMC para la edad (IMC/E) en menores de cinco años). • Con delgadez (por debajo de -2 puntación Z en IMC/E en niños y niñas de cinco a nueve años). • Con bajo peso (por debajo de -2 puntación Z en P/E). • Con baja talla (por debajo de -2 puntación Z en T/E o L/E) y puede desarrollar sobrepeso. • Curva que muestra una tendencia de riesgo: línea plana o descendente en P/E o plana en T/E. OMS, 2008 *Para mayor información, revisar el protocolo de atención para la evaluación del crecimiento de niños y niñas menores de cinco años y de cinco a nueve años

Investigar las causas de la desnutrición Para poder investigar las causas de desnutrición, tenga en cuenta los siguientes puntos clave: - Realice preguntas relevantes para obtener información completa a partir de la edad del niño o niña. Establezca un diálogo respetuoso y conducido. - Escuche detenidamente los relatos y las respuestas y detecte los problemas y dificultades a fin de captar una información pertinente. - Elogie y aliente a los padres cuando realicen alguna práctica adecuada. - Identifique las causas para cada situación. Si existen varias causas, determine las más importantes. Es recomendable preguntar la opinión de los padres acerca de las causas. De acuerdo con el algoritmo N.o 1, lo primero es evaluar si el niño o niña presenta alguna enfermedad para referirlo a tratamiento (dependiendo de la enfermedad, referir a los diferentes niveles de atención) y, en futuras visitas, continuar con la consejería. Una vez que se haya determinado que el niño o niña no padece una enfermedad, se debe proseguir con el paso dos, que consiste en explicar a los padres que existen varias posibles causas de desnutrición y que se les va a realizar una serie de preguntas para comprender mejor la situación y, con la ayuda

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Un niño o niña que ha experimentado algún trauma, como la muerte de un familiar, o un cambio de la persona que lo cuida: Esto puede ser un factor contribuyente para una reducción de la ingesta de alimentos. Ante una situación de este tipo, se debe evaluar si es mejor postergar la entrevista o realizarla ese mismo instante. En el caso de que el niño o niña no padezca de una enfermedad o de un trauma, se puede seguir al paso cuatro, en el que se realizan las preguntas acerca de la alimentación según los diferentes grupos de edad (ver anexo N.o 2). Durante la entrevista, es probable que se identifiquen muchas posibles causas de desnutrición por ejemplo, prácticas de alimentación diferentes a las recomendadas para la edad del niño o niña, problemas de saneamiento que pueden provocar enfermedades causantes de la desnutrición y factores sociales o del entorno (revisar pasos cinco y seis en el algoritmo N.o 1, en la página 30 que pueden afectar la alimentación y los cuidados de los niños o niñas). Por ejemplo: - Si en la casa viven tres o más niños o niñas menores a cinco años, es posible que estén en riesgo de desnutrición por negligencia. El riesgo disminuye si existen dos o más personas que comparten la responsabilidad de alimentarlos y cuidarlos. - Si los padres no están presentes en el hogar (ya sea por separación familiar o muerte) o si uno de los padres no se involucra en el cuidado del niño o niña, los riesgos de desnutrición y negligencia son mayores. - Si la madre o el padre del niño o niña no tienen un buen estado de salud, el riesgo aumenta.

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NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

Existen muchas posibles causas de desnutrición; por ejemplo, prácticas de alimentación diferentes a las recomendadas para la edad del niño o niña, problemas de saneamiento que pueden provocar enfermedades causantes de la desnutrición y factores sociales o del entorno.

Un niño o niña que está enfermo o padece una enfermedad crónica puede sufrir desnutrición: En este caso se debe dar el tratamiento o remitir al niño o niña a tratamiento, en una atención de segundo o tercer nivel según el caso, en lugar de completar la entrevista acerca de las causas. También se debe brindar consejería sobre la forma de alimentar al niño o niña durante la enfermedad, como se indica en el anexo N.o 1. Una vez que el niño o niña regrese para el seguimiento, se puede proseguir con el análisis de las causas de desnutrición.

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de ellos, determinar las posibles causas del problema. Puede que existan varias causas, pero el personal de salud debe enfocarse en aquellas más importantes. De acuerdo con el paso tres, existen dos situaciones que requieren especial atención:

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- Si los padres expresan que usualmente no disponen de suficiente comida para alimentar a la familia, ellos enfrentan serios problemas y necesitan una asistencia alimentaria, además de la consejería (OMS, 2008).

Consejería relacionada con las causas de desnutrición Cuando existan varias posibles causas de desnutrición, resulta de mucha ayuda enfocarse en aquellas que sean factibles de cambiar. Después de realizar la entrevista, se debe preguntar a los padres su opinión acerca de estas causas, para comprender los factores que ellos reconocen (Revisar los pasos siete y ocho del algoritmo N.o 1 en las páginas 29 y 30). En caso de que se detecte una práctica de alimentación que difiera a la recomendada (Ver anexos N.o 1 y N.o 2), se debe explicar el procedimiento correcto y alentar a los padres para que sigan las recomendaciones. Si se trata de niños y niñas mayores de seis meses debe señalarse las cantidades que el niño o niña consumirá según su edad. Sea cual fuere la situación, se debe buscar algo que los padres o la familia están haciendo bien y reconocerlo (MSAL, 2006). Hay que tener consideraciones especiales con los niños o niñas con T/E o L/E baja y cuando el IMC/E se encuentre en rangos normales; puesto que, en esta situación se necesita de una dieta que ayude a mejorar el crecimiento en talla o longitud, sin una excesiva ganancia de peso. Finalmente, se debe realizar un resumen de las causas que el entrevistador (personal de salud) considera que son las principales (OMS, 2008).

Establecer una meta para el mejoramiento del crecimiento de una niña o niño desnutrido Al final de la conversación con los padres, es importante establecer un tiempo razonable para la próxima cita (de uno a tres meses, según el caso) y definir una meta general para el mejoramiento del niño o niña. Si esto no se realiza, se habrá perdido todo el esfuerzo y la oportunidad de promover prácticas adecuadas y de prevenir, a tiempo, cualquier problema de crecimiento. Así mismo se debe sugerir dos o tres acciones que puedan adoptarse en pocas semanas y anotarlas en la Historia Clínica Única para poder revisar su efectividad en citas posteriores, (revisar paso ocho en el algoritmo N.o 1, página 30). COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

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RESUMEN N.o 1

PASOS A SEGUIR • Paso 1: Verificar si el niño o niña se encuentra enfermo en ese momento. • Paso 2: Si no se encuentra enfermo, iniciar con la investigación de las causas de desnutrición. • Paso 3: Preguntar acerca de cambios recientes en la alimentación y/o en la lactancia materna. • Paso 4: Realizar preguntas específicas acerca de la alimentación de acuerdo con la edad del niño o niña. • Paso 5: Preguntar acerca de enfermedades recurrentes. • Paso 6: Evaluar posibles causas subyacentes sociales y del entorno. • Paso 7: Identificar las causas conjuntamente con los padres o cuidadores. • Paso 8: Brindar consejería.

OMS, 2008

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A continuación se presenta un resumen de los pasos a seguir y un ejemplo:

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Cuando la causa del bajo P/E es una enfermedad reciente, la meta debe ser que el niño o niña vuelva a su línea normal de crecimiento, en un tiempo razonable, por ejemplo, un mes. Si existen otras causas de desnutrición, la primera meta es detener la tendencia hacia la desnutrición y, eventualmente, revertir dicha tendencia. Se debe enfatizar en que los padres ayudan a alcanzar estas metas al seguir las recomendaciones. Evite establecer metas específicas de ganancia de peso, en un niño o niña con baja T/E (OMS, 2008).

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EJEMPLO N.o 6

PASOS A SEGUIR ANTECEDENTES Carlos tiene seis meses de edad y ha visitado la unidad de salud en cuatro ocasiones desde su nacimiento. Su crecimiento ha sido graficado en el carné de salud. Debido a que Carlos está por debajo de la línea de puntuación Z -2 tanto en L/E como en P/E, la enfermera da consejería a la madre (señora Andrade) acerca del crecimiento y la alimentación. Antes de hacerlo, la enfermera entrevista a la señora Andrade para conocer cómo es la alimentación de Carlos y la situación del hogar, a fin de encontrar las posibles causas de su desnutrición. En visitas anteriores, la enfermera supo que Carlos es único hijo y vive en casa con sus padres. Ambos padres se encuentran con buena salud. PASO 1 Carlos no se encuentra enfermo actualmente y no padece ninguna enfermedad crónica. Enfermera:

Señora Andrade, gracias por traer a Carlos de nuevo. Ahora que hemos tomado su peso y longitud, vamos a conversar un momento, ¿está bien?

Sra. Andrade:

Claro que sí.

Enfermera:

(Indica las curvas de crecimiento). Esta curva muestra que Carlos todavía tiene bajo peso para su edad. Dado que el incremento en peso y en longitud se han hecho más lentos, él no luce demasiado delgado, pero lo que queremos es que sea alto y gane peso.

Sra. Andrade:

¿Qué debemos hacer?

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Bueno, como Carlos no ha estado enfermo, pienso que debemos enfocarnos en su alimentación. ¿Está bien si le hago algunas preguntas para entender las razones por las que el crecimiento se ha hecho más lento?

Sra. Andrade:

Está bien.

PASO 3 Enfermera:

Entonces bien, ¿ha notado usted que Carlos ha tomado menos leche materna o comido menos de lo usual?

Sra. Andrade:

Tal vez menos. Se me complica mantener la lactancia porque tengo que ir al trabajo. En ocasiones, debo dejarlo con mi vecina.

PASO 4 La enfermera consulta el cuadro del anexo N.o 2. (páginas 59 y 60) Preguntas acerca de la alimentación de un menor, desde los seis meses hasta el año, puesto que Carlos tiene seis meses. Enfermera:

¿Entonces, usted sigue amamantando a Carlos?

Sra. Andrade:

Sí, cuando puedo.

Enfermera:

Muy bien. ¿Cuántas veces lo hace durante un día y una noche?

Sra. Andrade:

Cuando Carlos está conmigo en el trabajo, lo amamanto cerca de cuatro o cinco veces, desde la mañana hasta la noche. Si se queda con mi vecina, puedo amamantarlo solamente dos veces, una en la mañana y otra en la noche.

Enfermera:

¿Tiene alguna dificultad con la lactancia? ¿Nota usted que Carlos se agarra bien al pecho y vacía ambos senos cuando amamanta?

Sra. Andrade:

Bueno, no he pensado nunca acerca de esto. Me dijeron que debía alimentarlo de ambos pechos, de modo que algunas veces lo cambio al otro antes de que se haya vaciado el primero.

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Lo amamanto cerca de cuatro o cinco veces desde la mañana hasta la noche.

NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

Enfermera:

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PASO 2

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

Enfermera:

Esto es algo que podemos ver juntas en un momento. ¿Le da a Carlos otro líquido, además de la leche materna?

Sra. Andrade:

Algunas veces le he dado agua y le dejo un poco de leche cuando se queda con mi vecina.

Enfermera:

¿Qué tipo de leche?

Sra. Andrade:

La que compro en la tienda. Es leche de vaca y viene en funda.

Enfermera:

¿Le agrega agua?

Sra. Andrade:

No.

Enfermera:

¿Qué cantidad y cuántas veces la vecina le da esta leche?

Sra. Andrade:

Creo que dos veces, pero no sé qué cantidad.

Enfermera:

¿Cómo toma la leche Carlos?

Sra. Andrade:

En taza.

Enfermera:

Eso está bien. Ya sea usted o la vecina, ¿le dan a Carlos algún alimento sólido o semisólido?

Sra. Andrade:

Mi vecina le da un poco de papilla porque Carlos parece seguir hambriento, después de tomar la leche.

Enfermera:

¿Con qué frecuencia?

Sra. Andrade:

No más de una vez al día.

Enfermera:

¿Cómo le da la vecina la papilla a Carlos?

Sra. Andrade:

Con una cuchara.

Enfermera:

¿Usted le ha ofrecido a Carlos alguna papilla en casa?

Sra. Andrade:

Todavía no.

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Permítame hacerle unas cuantas preguntas más acerca de Carlos y de su hogar. ¿Carlos luce cansado o presenta diarrea, tos o fiebre con frecuencia?

Sra. Andrade:

Algunas veces está con moco y le gusta que lo carguen. No se mueve mucho, sino que se mantiene recostado y quieto.

PASO 6 Enfermera:

Cuénteme acerca del lugar donde vive. ¿Tiene letrina o inodoro?

Sra. Andrade:

No, vivimos en un barrio pobre. Hay una letrina común para varias casas.

Enfermera:

¿De dónde obtiene el agua?

Sra. Andrade:

Agarramos agua de un grifo del patio y, una vez a la semana, la compro en recipientes grandes.

Enfermera:

¿Usted hierve o trata el agua?

Sra. Andrade:

Hiervo el agua para beber, pero no el agua para lavar utensilios de cocina.

Enfermera:

Está muy bien que usted hierva el agua para beber. ¿Cómo almacena el agua en su casa?

Sra. Andrade:

La mantengo en los mismos recipientes en los que la compro.

Enfermera:

¿Cuántas personas viven en la casa ahora?

Sra. Andrade:

Solamente mi esposo, Carlos y yo.

Enfermera:

¿Y cómo están ustedes de salud?

Sra. Andrade:

Estamos bien, aunque me siento muy cansada.

Enfermera:

¿Le ayuda su esposo con el cuidado de Carlos?

Sra. Andrade:

Él siempre está fuera de casa. Busca trabajo en construcción la mayoría de los días, pero ayuda un poco.

Enfermera:

¿Tiene usted suficiente comida para alimentar a su familia?

Sra. Andrade:

Tenemos suficiente para pasar cada día.

PASO 7 Enfermera:

¿Cuál cree que es la razón más importante del tamaño pequeño y del cansancio de Carlos?

Sra. Andrade:

Bueno, pienso que es pequeño pero no sé la razón. Tal vez él necesita más comida. Quisiera poder quedarme en casa y amamantarlo más…

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

25

NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

Enfermera:

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DE

PASO 5

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

Enfermera:

Si pudiera hacerlo, eso sería bueno. Por lo que usted ha dicho,me parece que Carlos está creciendo lentamente por varias razones, pero lo más probable es que se deba a que no está recibiendo suficiente comida. Por favor, coloque a Carlos al pecho, así podemos ver cómo es su agarre y podemos hablar más acerca del vaciamiento alternado de los pechos.

PASO 8 brindar consejería y conclusión de la sesión. Enfermera:

Carlos tiene buen agarre del pecho, muy bien. Ahora, siempre que usted lo amamante, deje que él vacíe cada pecho de manera que tome la última leche que es más rica en grasas que la primera. Hablemos ahora acerca de la frecuencia con que puede amamantarlo. Usted dijo que quisiera quedarse en casa y darle más lactancia materna a Carlos. ¿Hay alguna forma de que usted pueda hacer eso?

Sra. Andrade:

Si mi esposo lograra conseguir más trabajo, yo podría quedarme en casa y dar más lactancia materna a Carlos.

Enfermera:

Eso sería de mucha ayuda para Carlos. Hablemos de otras formas de ayuda. Veamos las recomendaciones de alimentación para la edad del niño en este documento. (La enfermera abre este manual en el anexo N.o 1 y le enseña a la señora. Andrade.) Carlos tiene ahora seis meses, necesitamos seguir las recomendaciones dadas para seis a ocho meses de edad. Como puede ver, la primera es dar lactancia materna tan frecuentemente como Carlos lo desee. Aun si usted no puede amamantarlo durante el día, puede hacerlo en la noche. Carlos necesita, además, un alimento básico de consistencia blanda ahora que ya tiene seis meses de edad. ¿Qué tipo de papilla está comiendo en la casa de su vecina?

Sra. Andrade:

Una papilla de papa o zanahoria.

Enfermera:

Esos son buenos alimentos. Usted necesita alimentar a Carlos con papilla espesa dos o tres veces cada día, dos o tres cucharadas. (La enfermera le muestra la cantidad con sus manos o con una cuchara). Si él ya está comiendo más que eso, no reduzca la cantidad.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

26

Enfermera:

Sí, pero comience con un alimento nuevo a la vez para asegurarse de que él lo tolere. Por ejemplo, puede darle un poco de puré de fruta, como plátano (guineo). La papilla le dará energía, pero Carlos necesita una variedad de otros alimentos con nutrientes que le ayuden a crecer. Acuérdese de incorporarlos uno a la vez, cada tres días. ¿Qué alimentos de origen animal puede darle?

Sra. Andrade:

Puedo darle huevos, algunas veces, pescado o un poco de carne.

Enfermera:

Esos alimentos están muy bien. En el caso del huevo, dé a Carlos la yema (la parte amarilla), no la clara porque puede producir alergias. ¿Puede disponer de frutas y vegetales de hojas verdes y de color amarillo?

Sra. Andrade:

Sí. Puedo conseguir zambo y acelga. Y plátano o papaya.

Enfermera:

¿Tiene aceite o grasa que pueda agregar en pequeñas cantidades a su comida?

Sra. Andrade:

Tengo aceite, pero creo que provoca estreñimiento en los bebés.

Enfermera:

El aceite no causa estreñimiento, lo que hace es aumentar la cantidad de energía en la comida de Carlos.

Sra. Andrade:

Todo eso me parece demasiada comida.

Enfermera:

Bueno, usted no le dará todos los alimentos cada día. Recuerde que al principio, le dará solamente dos a tres cucharadas, dos o tres veces al día. Usted introducirá solamente un alimento nuevo cada tres días. ¿Puede, por favor, indicarme la razón por la que usted debe introducir un alimento nuevo a la vez?

Pregunta de verificación Sra. Andrade:

Para estar segura de que el nuevo alimento no le hará daño.

Enfermera:

Correcto.

Sra. Andrade:

¿Y acerca de la lactancia materna? ¿Por cuánto tiempo debo amamantarlo?

Enfermera:

Continúe amamantando con la frecuencia que Carlos desee, de día y de noche hasta que alcance dos años y más.

Sra. Andrade:

Espero poder hacerlo.

Enfermera:

Si alimenta a Carlos en la forma como hemos hablado, él estará mejor nutrido y más vivaz. La comida le ayuda a crecer y desarrollarse más. Ahora, para repasar, dígame, por favor, la forma como alimentará a Carlos durante el próximo mes.

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27

NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

¿Debo darle algún otro alimento?

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DE

Sra. Andrade:

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

Sra. Andrade:

Trataré de darle leche materna más frecuentemente.

Enfermera:

Bien. ¿Qué más?

Sra. Andrade:

Le voy a dar papilla.

Enfermera:

Bien, eso está muy bien. ¿Cuánta papilla y con qué frecuencia?

Sra. Andrade:

Como esta cantidad (Muestra con las manos) de dos a tres veces al día.

Enfermera:

Muy bien. ¿Qué otros alimentos puede introducir, uno a la vez?

Sra. Andrade:

Puré de plátano, papaya o zambo.

Enfermera:

¿Qué alimentos de origen animal?

Sra. Andrade:

Lo más probable es que le dé la yema del huevo.

Enfermera:

Todos estos alimentos ayudarán a que Carlos crezca. Si usted puede alimentarlo durante un mes como hemos acordado, debe haber un cambio en su estado de salud. ¿Cuándo cree que puede traer a Carlos en el mes siguiente?

Sra. Andrade:

No sé, el 25.

Enfermera:

Bien. Lo pesaremos y mediremos de nuevo. Cuando Carlos esté recibiendo suficiente comida, usted lo verá más activo. También notaremos que ha crecido en longitud y peso. El próximo mes hablaremos acerca de las necesidades de alimentación para niños de siete a ocho meses, y a lo mejor también veremos las formas de prevenir problemas como los resfríos que usted mencionó.

Sra. Andrade:

Está bien, lo traeré de nuevo en un mes.

Enfermera:

Muy bien. Permítame escribir la fecha de visita en su Historia Clínica. Por supuesto, si Carlos se enferma o si usted tiene problemas o preguntas, puede venir antes. Espero verla de nuevo.

Sra. Andrade:

Gracias.

Espero verla de nuevo con Carlos, Sra. Andrade.

OMS, 2008

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ALGORITMO N.o 1

INVESTIGAR LAS CAUSAS DE DESNUTRICIÓN EN NIÑOS Y NIÑAS

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DE

T

NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

A continuación se presenta el algoritmo, el cual resume los pasos que se deben seguir en casos de desnutrición para una consejería exitosa:

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29

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

Converse con los padres las posibles formas de asegurar que el niño o niña reciba alimentos, atención y cuidados adecuados.

Converse con los padres, lo que sea factible de hacer y acuerde quién puede dar apoyo. Es importante que ellos comprendan la situación y se motiven para tomar acciones que mejoren el crecimiento de su niño o niña. Establezca metas con los padres sobre unas pocas acciones (de dos a tres) que ellos puedan poner en práctica. Realice preguntas de confirmación para asegurarse que ellos sepan lo deben hacer

OMS, 2008

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30

• Sobrepeso (por encima de puntuación Z +2 de P/E o IMC/E en menores de cinco años y por encima de puntuación Z +1 en IMC/E en niños y niñas de cinco a nueve años). • Posible riesgo de sobrepeso (encima de puntuación Z + 1 en IMC/E en menores de cinco años y por encima de puntuación Z +2 en P/E en niños y niñas de cinco a nueve años).

OMS, 2008 *Para mayor información, revisar el protocolo de atención para la evaluación de crecimiento de niños y niñas menores de cinco años y de cinco a nueve años

Investigar las causas del sobrepeso Al igual que en la página 18 (Investigar las causas de la desnutrición), antes de brindar consejería se debe investigar las causas del sobrepeso, para lo cual es importante: - Realizar preguntas relevantes para obtener información completa, según la edad del niño o niña. Se debe establecer un diálogo respetuoso y conducido. - Dedicar el tiempo necesario para escuchar y conocer la realidad del niño o niña y su ambiente.

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31

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DE

El sobrepeso trae consecuencias graves a la salud, como enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, enfermedades del aparato locomotor (como la artrosis), ciertos tipos de cáncer y problemas psicológicos y sociales (OMS, 2006). Un estudio de revisión realizado en Ecuador, en 2008, indica que existe una alta prevalencia de sobrepeso tanto en niños y niñas como en adultos, que afecta a más de la mitad de la población (Revista Panamericana de Salud, 2008). Al igual que con los problemas de desnutrición, es importante investigar las causas del sobrepeso antes de brindar consejería a los padres, especialmente en los siguientes casos:

NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

• Consejería relacionada con las causas del niño y niña con sobrepeso

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

- Aconsejar detenidamente con un lenguaje sencillo y comprensible. - Escuchar atentamente los relatos y las respuestas recibidas y detectar los problemas y dificultades a fin de recopilar toda la información pertinente (ver anexos N.o 1 y N.o 3) (MSAL, 2006. OMS, 2008). De acuerdo con el paso uno del algoritmo N.o 2, antes de investigar las causas, primero se debe explicar a los padres que existen muchas posibles causas para el sobrepeso por lo que, se les va a formular una serie de preguntas a fin de comprender mejor la situación del niño o niña y, con la ayuda de los padres, determinar las causas más probables. Como se indica en el paso dos, se debe preguntar a los padres acerca de la dieta y la frecuencia de alimentación del niño o niña (ver anexo N.o 3); y, en el caso de niños o niñas mayores de seis meses (paso tres), preguntar acerca de las actividades durante el tiempo libre (como el tiempo destinado a ver televisión) y el nivel de actividad física. (Ver anexo N.o 3). Es trascendental tener en cuenta que al momento de realizar estas preguntas, se las debe hacer de una manera gentil para no ofender a los padres ni hacerlos sentir culpables. Si los padres padecen de sobrepeso, el personal de salud debe ser sensible frente al tema. Si uno de los padres presenta obesidad, el niño o niña tiene un 40% de probabilidad de sobrepeso; si lo padecen ambos padres la probabilidad aumenta a 70%. A pesar de que exista una tendencia genética hacia el sobrepeso, las causas de este problema son principalmente factores de alimentación, actividad física y del entorno; por ejemplo: inadecuados hábitos de alimentación, alto consumo de alimentos con elevada densidad energética y poca actividad física. Si los padres tienen inadecuados hábitos alimentarios, es muy probable que el niño o niña adquiera estas costumbres. Esta consejería debe enfocarse en la alimentación del niño o niña, en lugar de enfocarse en la de los padres; sin embargo, hay que tomar en cuenta que los padres pueden necesitar modificar sus hábitos a fin de abordar las causas del sobrepeso del niño o niña (OMS, 2008).

Consejería relacionada con las causas del sobrepeso Cuando existan varias causas, es importante enfocarse en las principales que puedan ser modificadas. Después de analizar los factores, como se indica en el paso cuatro, pregunte a los padres su opinión acerca de las posibles causas, de manera que pueda conocer la apreciación de ellos; y pueda realizar un resumen de lo investigado.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

32

Antes de investigar las causas, primero se debe explicar a los padres que existen muchas posibles causas para el sobrepeso, por lo que, se les va a formular una serie de preguntas a fin de comprender mejor la situación del niño o niña.

Incluya ejemplos de refrigerios o comidas con alimentos nutritivos, como frutas, verduras y agua, evitando los de alto contenido calórico (para mayor detalle revisar las normas y protocolos de prevención del sobrepeso y de la obesidad). También, describa específicamente la forma de preparar los alimentos: con menos grasa, azúcar y sal. Además, converse acerca de las opciones factibles para que el niño o niña tenga una mayor participación en juegos de actividad física. De la misma manera, motive a los padres a buscar formas de aumentar la actividad física y reducir la ansiedad, la inseguridad y el aburrimiento, estadios que pueden llevar a comer en exceso; por ejemplo, caminar treinta minutos diarios o 10 000 pasos (tres kilómetros). Finalmente, se debe motivar a los padres a adoptar un estilo de vida saludable, que incluya hábitos de alimentación, actividad física frecuente (limitando el tiempo de televisión a máximo dos horas diarias o catorce horas semanales) e interacción positiva durante las comidas familiares: recalque que la mejor forma de inculcar estilos de vida saludables en los niños o niñas comienza por los padres, puesto que son modelos de comportamiento a seguir (OMS, 2008). A continuación, se presenta un ejemplo:

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33

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL pARA EL CRECIMIENTO y ALIMENTACIóN DE

A la par, se debe reconocer la situación de los padres o cuidadores y motivarlos a actuar. Si una práctica de alimentación difiere de la recomendada, se debe explicar el procedimiento correcto. (ver anexo N.o 1). Felicite a los padres cuando ellos estén siguiendo las recomendaciones dadas.

NIñOS y NIñAS MENORES DE CINCO AñOS y DE CINCO A NUEvE AñOS

posteriormente en el paso cinco se pregunta a los padres: «Dadas las causas, ¿qué piensan que pueden hacer para ayudar a su hijo o hija?»

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

EJEMPLO N.o 7

INVESTIGAR LAS CAUSAS DEL SOBREPESO Juan es un niño de siete años que presenta una tendencia de riesgo a padecer sobrepeso. Los padres parecen tener un peso normal; después de entrevistarlos, se revela que el niño permanece en la casa con su abuela anciana todo el día, mientras los padres trabajan. La abuela alimenta al niño con bastantes fritos, arroz blanco y alimentos dulces. Pasa demasiado tiempo frente a la televisión, dado que la abuela tiene dificultad para llevarlo afuera a jugar. Usualmente, durante las noches, la familia reunida se sirve una merienda placentera y sin prisas. El personal de salud elogia a los padres por darse el tiempo para una merienda familiar en las noches y les sugiere servir porciones pequeñas y procurar una conversación placentera para que el niño se alimente más lentamente. Se aconseja proveer comidas de fácil preparación, con un contenido energético menor para que la abuela sirva al niño durante el día. El personal de salud pregunta a los padres si es posible contratar una niñera para que lleve al niño a jugar fuera de la casa o inscribirlo en algún tipo de actividad física organizada. Cuando los padres dicen que no pueden pagar eso, el personal de salud les sugiere que la familia organice caminatas después de la merienda y planee actividades al aire libre para que el niño comparta con otros niños y niñas de su edad. Además, sugiere limitar el tiempo que mira televisión a máximo dos horas diarias y darle tareas activas simples como barrer.

OMS, 2008

Meta para el mejoramiento del crecimiento de un niño y niña con sobrepeso Al final de la consejería, se debe llegar a un acuerdo de dos a tres acciones y establecer un tiempo razonable para la próxima cita. Los resultados deben ser revisados en las futuras citas: se motiva y elogia a los padres en lo que estén haciendo bien y, si es posible, se establecen acciones adicionales.

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RESUMEN N.o 2

PASOS A SEGUIR - Paso 1: Iniciar la investigación de causas. - Paso 2: Formular preguntas específicas acerca de la alimentación del niño o niña. - Paso 3: Preguntar sobre la actividad física (mayores de seis meses). - Paso 4: Identificar las causas conjuntamente con los padres o cuidadores. - Paso 5: Brindar consejería.

OMS, 2008

EJEMPLO N.o 8

PASOS A SEGUIR ANTECEDENTES María tiene un año y seis meses de edad y es la única niña en casa que vive con su madre. Sus padres, el señor y la señora Chávez, están separados y María pasa los fines de semana con su padre. Ambos padres se encuentran en buen estado de salud, ninguno de los dos es VIH positivo. La señora Chávez no padece de sobrepeso. El crecimiento de María ha sido graficado en el carné de salud. Dado que María está por encima de la línea de puntuación Z +2 en

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NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

A continuación, se presenta un resumen y un ejemplo de los pasos a seguir que se indican en el algoritmo N.o 2:

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DE

No se recomienda que un niño o niña con sobrepeso baje de peso. En lugar de esto, se sugiere disminuir la velocidad de ganancia de peso mientras crece en talla, hasta que alcance un IMC/E normal (OMS, 2008).

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

IMC/E, la enfermera da consejería a su madre, la señora Chávez, acerca de crecimiento y alimentación, la entrevistará sobre la alimentación de María y la situación del hogar, a fin de encontrar las posibles causas de su sobrepeso. PASO 1 Enfermera:

Veamos juntas el carné de salud de María. Mire el indicador L/E: la longitud es buena, ella es un poco más alta que el promedio de niñas de su edad. Las otras curvas muestran que María tiene el IMC/E elevado. ¿Qué piensa usted? ¿Está de acuerdo con que María tiene un peso elevado?

Sra. Chávez:

Yo no sé. Creo que es una niña grande y saludable. Nunca pensé en realidad que ella tuviera un peso elevado. ¿Es esto un problema?

Enfermera:

Puede ser un problema si ella continúa aumentando de peso muy rápido. Necesitamos hacer más lenta su ganancia de peso. ¿Está bien para usted si le hago algunas preguntas acerca de la alimentación y actividad física de María de manera que ambas podamos entender las razones por las que ella parece estar ganando peso más rápido de lo esperado?

Sra. Chávez:

Está bien.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

36

¿Está María recibiendo leche materna?

Sra. Chávez:

No, dejé de amamantarla cuando ella tenía tres meses.

Enfermera:

¿Recibe fórmula láctea u otra leche?

Sra. Chávez:

Ella toma bastante leche de vaca. ¡Le encanta!

Enfermera:

¿Cuánta leche toma ella cada día?

Sra. Chávez:

Mmm, probablemente un litro. Se toma un vaso en la mañana, otro como a las 10:00, y también toma leche en los refrigerios. Además, le doy un biberón para hacerla dormir por la noche.

Enfermera:

¿Cómo le prepara la leche? ¿Le agrega algo para endulzarla o hacerla más espesa?

Sra. Chávez:

Usualmente, le doy leche fresca del envase, pero algunas veces la caliento y le agrego un poco de azúcar o chocolate en polvo.

Enfermera:

¿Cuántas comidas hace María en el día?

Sra. Chávez:

Tres.

Enfermera:

Está bien. ¿Cuánto consume en cada comida?

Sra. Chávez:

Un plato hondo pequeño lleno.

Enfermera:

¿Qué tipo de pan come María?

Sra. Chávez:

Le gusta el pan tostado en rodajas y el pan dulce.

Enfermera:

¿Come pastel u otros dulces?

Sra. Chávez:

Bueno, ella come alimentos dulces, como galletas y pastel, cuando se queda el fin de semana con su padre y su abuela paterna. A mi suegra le gusta hornear y darle alimentos dulces a María, Ella tiene un poco de sobrepeso.

Enfermera:

¿Consume gaseosas?

Sra. Chávez:

Sí, algunas veces.

Enfermera:

¿Con qué frecuencia?

Sra. Chávez:

Toma gaseosas con las comidas en la casa de mi suegra. Yo le doy jugos.

Enfermera:

¿María come mantequilla, margarina, nata o mermelada en su pan?

Sra. Chávez:

¡Ah sí!, le encanta el pan con mantequilla y mermelada.

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37

NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

Enfermera:

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DE

PASO 2

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

Enfermera:

¿Consume refrigerios con elevado contenido energético, como papas fritas de funda?

Sra. Chávez:

No, no creo.

Enfermera:

Otros, como carnes, o empanadas o papas fritas?

Sra. Chávez:

Usualmente, yo no preparo alimentos fritos. Agrego un poco de aceite al preparar las comidas, pero no demasiado.

Enfermera:

¿Come carne grasosa?

Sra. Chávez:

A ella le gusta la carne, pero no sé si es grasosa.

Enfermera:

Usted dijo que María come en tres tiempos de comida. ¿Come también refrigerios?

Sra. Chávez:

Bueno, come desayuno, un refrigerio como a las 10:00, almuerzo, un refrigerio después de su siesta, luego la cena y, finalmente, su biberón de leche antes de dormir... En realidad come cerca de seis veces al día.

Enfermera:

¿Cree usted que María hace demasiados tiempos de comida?

Sra. Chávez:

Realmente no.

Enfermera:

Además de refrigerios planeados, ¿come María entre comidas?

Sra. Chávez:

No lo creo, pero desconozco lo que ocurre en la casa de su abuela.

Enfermera:

¿Usted y María se sientan a la mesa a comer?

Sra. Chávez:

Tratamos, pero a veces comemos frente a la televisión.

PASO 3 Enfermera:

¿Cuántas horas pasa inactiva María cada día, por ejemplo, al mirar televisión?

Sra. Chávez:

Cuando ella está en casa con la niñera, mientras estoy en el trabajo, mira bastante televisión.

Enfermera:

¿Qué tan frecuentemente es eso?

Sra. Chávez:

Cinco días a la semana, mientras yo trabajo.

Enfermera:

Cuando está en la casa de su padre, ¿qué clase de comidas hace?

Sra. Chávez:

Ah, en la casa de su padre consume, con seguridad, comida rápida. Por eso, generalmente comen donde la abuela.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

38

Sra. Chávez:

No las tiene. La niñera se mantiene con ella dentro de la casa.

PASO 4 Enfermera:

¿Cuál cree que sea la razón principal del sobrepeso de María?

Sra. Chávez:

Sabe, creo que ella es una niña grande como su padre. Me parece que está sana, pero tal vez necesite jugar afuera y corretear más.

Enfermera:

Estoy de acuerdo. Por lo que usted me ha dicho, el sobrepeso de María puede ser causado por varios factores, la falta de actividad física y las opciones de alimentación.

PASO 5 Conclusión de la consejería con la madre de María. Enfermera:

Su idea de llevar a María a jugar fuera de la casa es buena; ayudará a la niña a tener más actividad física. ¿Puede pedirle a la niñera que la lleve a jugar fuera de la casa?

Sra. Chávez:

Sí, le pediré que lo haga.

Enfermera:

¿Es posible que durante el fin de semana, el padre de María salga con ella a un patio de recreo o a jugar pelota?

Sra. Chávez:

Puedo explicarle que María está engordando y pedirle que lo haga. Pero, realmente no tengo control sobre lo que María hace o come con su padre y su abuela. Si le hago alguna sugerencia, ella se resiente.

Enfermera:

Entiendo. Entonces, conversemos primero sobre lo que usted puede hacer en su propia casa. Le sugiero que no agregue azúcar o chocolate endulzado a la leche de María. Si la endulza, le engorda más. Además, es probable que ella tome más de lo que necesita porque le sabe bien.

Sra. Chávez:

La leche no le gustará tanto si no se la endulzo.

Enfermera:

Es correcto. Ella no necesita tanta leche como usted piensa. Medio litro al día es suficiente. Si tiene sed antes de ir a la cama, ofrézcale leche o agua en taza,

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

39

NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

¿Tiene María muchas oportunidades de practicar juegos de actividad física?

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DE

Enfermera:

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

no en biberón. Ella tomará más de lo que necesita de un biberón, y es malo para sus dientes el que se duerma con este en la boca. Sra. Chávez:

Nunca conseguiré que se quede dormida.

Enfermera:

Está bien dejarla llorar un poco mientras se queda dormida. Necesita ser capaz de dormir sin biberón. Puede ayudar si la mece o le canta. Además, si ha estado jugando fuera, puede que esté cansada y no tenga problemas para quedarse dormida. Sra. Chávez:

No había pensado en eso.

Enfermera:

Por lo que me ha contado, otros cambios en la alimentación pueden ser de ayuda pero, por ahora, enfoquémonos en lograr que salga fuera de la casa a jugar, reduzca la cantidad de azúcar en su dieta y reduzca la cantidad de leche al día. ¿Cómo se siente en cuanto a intentar estos tres cambios?

Sra. Chávez:

Estoy dispuesta a intentarlo, pero su abuela le dará todos los alimentos dulces que quiera.

Enfermera:

Entiendo la dificultad. ¿Puede usted conversar la situación con el padre de la niña? Tal vez él pueda ayudarla.

Sra. Chávez:

No es fácil para mí, pero puedo escribirle una carta o tal vez usted pueda escribirle una nota o llamarlo.

Enfermera:

Esa es una buena idea. Lo llamaré. Por favor, deme su número de teléfono.

Sra. Chávez:

Sí, puede que él la escuche a usted más que a mí.

Enfermera:

Lo llamaré. Si usted practica los cambios que hemos acordado en su alimentación y si el padre de la niña y su suegra cambian también, será de mucho beneficio para María, especialmente si ella aumenta su actividad física.

Pregunta de verificación

Ahora, únicamente como un repaso, permítame preguntarle la forma como reducirá la cantidad de azúcar que María está recibiendo.

Sra. Chávez:

Dejaré de agregar azúcar y chocolate a su leche.

Enfermera:

¿Y cómo reducirá la cantidad total de leche que María ingiere cada día?

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

40

Sra. Chávez:

Daré instrucciones a la niñera para que la lleve a jugar fuera de la casa.

Enfermera:

Eso suena magnífico. Podemos esperar para pesar y medir la longitud de María. ¿Puede regresar en tres meses?

Sra. Chávez:

Sí, lo haré.

Enfermera:

Muy bien. En esa ocasión hablaremos acerca de otras formas para mejorar la salud de María. Permítame escribir la fecha de su visita en el carné de salud.

Sra. Chávez:

¿Puede decirme la respuesta del padre de María después de que usted hable con él?

Enfermera:

¡Por supuesto! Le avisaré.

Sra. Chávez:

Gracias.

OMS, 2008

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41

NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

¿Y cómo aumentará su actividad física?

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DE

Enfermera:

ProTocoLo de aTenciÓn y ManuaL de consejería para el crecimiento del niño y la niña

A continuación, se muestra el algoritmo que resume lo explicado anteriormente: aLgoriTMo n.o 2 Pasos a seguir Para brindar consejería a Los Padres o cuidadores de niños y niñas con sobrePeso

pasará

OMS, 2008

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

42

- Severamente emaciado: Debajo de la puntuación Z-3 en IMC/E en menores de cinco años. • Delgadez severa: Debajo de la puntuación Z -3 en IMC/E en niños y niñas de cinco a nueve años. • Microcefalia: Debajo de la puntuación Z-2 y Z -3 en perímetro cefálico para la Edad (PC/E), en niñas y niños menores de dos años. • Signos clínicos de marasmo (desnutrición no edematosa): Por la pérdida de masa muscular y grasa, tiene apariencia de “piel y huesos”. Las costillas pueden verse fácilmente. Puede haber pliegues de piel en los glúteos y piernas (signo de pantalón), que lo hacen verse como si el niño o niña llevara puesto un “pantalón holgado”. Sin embargo, puede ser que los ojos se mantengan alertas. • Signos clínicos de kwashiorkor (desnutrición edematosa): Edema generalizado (hinchazón a causa de exceso de líquido en los tejidos). Se encuentra retraído, irritable, notoriamente enfermo y se niega a comer. La cara luce redonda (debido al edema) y presenta pelo fino, escaso y a veces decolorado. La piel tiene manchas simétricas decoloradas, posteriormente la piel se agrieta y se descama. • Edema en ambos pies.

OMS, 2008. FAO, 2002

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NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

Siempre que se debate algún problema, es importante mantener una conversación positiva. Los niños o niñas con algunos de los siguientes signos de desnutrición severa deben ser referidos urgentemente a una atención terciaria:

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DE

• Consejería acerca del niño y niña con desnutrición severa

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

Igualmente, si un niño o niña desnutrido presenta una enfermedad en ese momento, como diarrea, o un problema crónico de salud que puede estar contribuyendo a su condición, se debe buscar la manera de tratar la dolencia o, en el caso de que no sea posible, referirlo para un tratamiento apropiado. Si se sospecha que el niño o niña padece de VIH/SIDA, se debe remitir a la madre, padre o representante para consejería y exámenes respectivos. Siempre que se remita a un niño o niña a otro nivel de atención, se debe explicar a los padres o cuidadores las razones de la referencia y enfatizar en su importancia. El personal de salud debe asegurarse de que los padres o representantes sepan el lugar y el momento cuando debe llevar al niño o niña.

• Consejería acerca del niño y niña con obesidad La obesidad infantil es uno de los factores de riesgo vinculados con el aumento de enfermedades cardiovasculares en la edad adulta, junto con hipertensión, sedentarismo, tabaquismo e hipercolesterolemia. En el caso de niños o niñas con obesidad (puntuación Z por encima de + 3, en IMC/E) se los debe referir a una atención terciaria para control médico y un manejo especializado. Al igual que en el numeral anterior, es importante explicar a los padres las razones de la transferencia y hacer hincapié en su importancia.

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La obesidad infantil es uno de los factores de riesgo vinculados con el aumento de enfermedades cardiovasculares en la edad adulta, junto con hipertensión, sedentarismo, tabaquismo e hipercolesterolemia.

Anexos Anexo N.o 1 RECOMENDACIONES PARA LA ALIMENTACIÓN DE NIÑOS Y NIÑAS DE CERO A CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS Durante cada etapa de la vida, las necesidades biológicas son diferentes, al igual que la alimentación; por lo tanto, los aspectos básicos que se describen en este anexo se han organizado de la siguiente manera: niños y niñas de cero a cinco meses; de seis a ocho meses; de nueve a once meses; de doce a veinticuatro meses; de dos a cinco años; de seis a nueve años y alimentación cuando el niño o niña está enfermo. Algunas recomendaciones que se debe tener en cuenta: • Sugerir una dieta equilibrada en carbohidratos, grasas, proteínas, vitaminas y minerales. • Lavar los alimentos con abundante agua segura: hervida, purificada, filtrada o clorada. • Lavar las manos de la niña o niño, padres o cuidadores con agua segura y jabón: antes de preparar y servir la comida, antes de alimentar a la niña o niño, antes y después de ir al baño o del cambio de pañal. • Lavar los platos, cubiertos y otros utensilios empleados para cocinar y comer, con agua segura (UNICEF, 2008).

DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS CINCO MESES Cuadro N.o 1: Alimentación del niño o niña de cero a cinco meses (cinco meses y veintinueve días) NIÑA Y NIÑO DE CERO A CINCO MESES - LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Inicio

Inicio precoz, en el transcurso de la primera media hora, luego de nacido.

Frecuencia

- Amamantar las veces que el infante quiera, por lo menos ocho veces durante las veinticuatro horas del día. - Amamantar al infante cuando muestre signos de hambre: comience a quejarse, a chuparse los dedos o mueva los labios. - En cada mamada, motivar al niño o niña a vaciar los senos, en forma alternada.

Otros

- Desde el nacimiento hasta los seis meses (ciento ochenta días), el niño o niña no debe recibir otro alimento que la leche materna (ni líquidos, ni aguas). - En el caso de madres trabajadoras, se fomentará la institucionalización de lactarios en empresas públicas y privadas.

UNICEF, 2008. OMS, 2008 *Para mayor información sobre la lactancia matrna, dirigirse al manual de consejería en lactancia materna y alimentación complementaria

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PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

DE SEIS A VEINTICUATRO MESES

Cuadro N.o 2: Alimentación del niño o niña de seis (ciento ochenta días) a ocho meses NIÑO Y NIÑA DE SEIS A OCHO MESES ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

Leche materna Alimentos

Cantidad

Calidad Frecuencia

Chis-Paz

A libre demanda, previa a la alimentación complementaria. A partir de los seis meses se deben incluir papillas: 1. Cereales: arroz, avena, quinua, trigo. 2. Tubérculos: papa, melloco, camote y zanahoria. 3. Vegetales: espinaca, zapallo, acelga, zanahoria, zambo. 4. Yema de huevo: Debe darse progresivamente; comenzar con una cucharadita hasta llegar a la yema entera. 5. Frutas: guineo, manzana, pera, papaya, melón, granadilla, entre otras, excepto cítricos. - Comenzar con dos o tres cucharadas de alimentos bien aplastados con un tenedor, no licuados, de modo que formen una papilla espesa. - Introducir cada nuevo alimento por separado. Permitir que el niño o niña pruebe y consuma por tres días un alimento, antes de darle otro. - Cada alimento nuevo debe introducirse de una a dos cucharaditas e incrementarlo a libre demanda. - La comida debe colocarse en la mitad de la lengua para evitar que el niño o la niña la escupa. - Evitar alimentos que puedan causar atragantamiento (semillas, uvas, zanahoria cruda, entre otros). Se sugiere comenzar con una comida y aumentar progresivamente hasta las dos a tres comidas diarias. Continuar la lactancia materna a libre demanda. Comenzar el programa de Chis-Paz (sobre de micronutrientes) suplementación de vitamina A.

UNICEF, 2008. OMS, 2008. MSP, 2006 * Para mayor información sobre alimentación complementaria, dirigirse al Manual de consejería en lactancia materna y alimentación complementaria. Sobre las Chis-Paz y vitamina A, dirigirse al Manual de consejería para la administración de micronutrientes

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Leche materna

A libre demanda, previa a la alimentación complementaria.

Consistencia

- Ofrecer al niño o niña alimentos picados finamente o aplastados. - A esta edad, el niño o niña puede sostener una taza por sí solo, come con los dedos o empieza a hacerlo con una cuchara pequeña. Por tanto, es necesario proporcionar alimentos en trocitos para que el niño o niña aprenda a masticar.

Alimentos

- Hortalizas y verduras: todas. - Frutas crudas o cocinadas en papilla o purés: todas, excepto cítricos. - Cereales más leguminosas: por ejemplo: arroz con fréjol o lenteja aplastados, sopa o colada de avena con chocho, sopa de quinua con arvejas. - Carnes: bien cocinadas y picadas finamente(res, pollo, hígado).

Cantidad

De tres a cuatro cucharadas de alimento variado.

Calidad

Agregar diariamente a las comidas alimentos de origen animal, como pollo, hígado, entre otros.

Frecuencia

Se recomienda dar tres comidas al día además de la lactancia materna a libre demanda.

Chis-Paz

Continuar con la fortificación casera con Chis-Paz (sobre de micronutrientes).

UNICEF, 2008. OMS, 2008 * Para mayor información sobre alimentación complementaria dirigirse, al Manual de consejería en lactancia materna y alimentación complementaria. Sobre Chis-Paz y vitamina A dirigirse al Manual de consejería para la administración de micronutrientes

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NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

NIÑO Y NIÑA DE NUEVE A ONCE MESES ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DE

Cuadro N.o 3: Alimentación del niño o niña de nueve a once meses

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

Cuadro N.o 4: Alimentación del niño o niña de doce a veinticuatro meses NIÑO Y NIÑA DE DOCE A VEINTICUATRO MESES ALIMENTACIÓN FAMILIAR

Leche materna

Continuar con la lactancia materna tan seguida como el niño o niña quiera, luego de la alimentación complementaria.

Consistencia

- Brindar comidas sólidas y variadas que incluyan alimentos que sean consumidos por el resto de la familia. - Cortar los alimentos en trozos.

Alimentos

Es importante incorporar a la dieta ácidos grasos esenciales como omega 3 y 6. A partir del año, los niños y niñas pueden comer: - Huevo entero - Leche de vaca - Frutillas - Chocolate - Frutas cítricas - Pescado No ofrecerle los siguientes alimentos: - Frituras - Enlatados - Embutidos - Gaseosas - Caramelos - Mariscos - Grasas animales - Sal - Azúcar - Café

Calidad

Agregar diariamente a las comidas por lo menos una porción de alimentos de origen animal.

Frecuencia

Tres a cuatro comidas al día, más uno a dos refrigerios que incluyan lácteos.

Chis-Paz

Continuar con Chis-Paz Suplementación de vitamina A.

UNICEF, 2008. OMS, 2008. MSP, 2006 * Para mayor información sobre alimentación complementaria dirigirse al Manual de consejería en lactancia materna y alimentación complementaria. Sobre las Chis-Paz y vitamina A dirigirse al Manual de consejería para la administración de micronutrientes

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PORCIONES

Leche de vaca

Una taza

Queso

Una tajada pequeña (1/2 onza = 15 gramos)

Carnes: res, pollo, pescado

Una porción pequeña (1 onza y 1/2 = 45 gramos)

Huevo

Media unidad (25 gramos)

Leguminosas

Dos cucharadas

Hortalizas

Media taza

Verduras (hojas)

Media taza

Frutas

Una porción (ver cuadro a continuación)

Tubérculos

Una unidad pequeña

Arroz cocido

Una a tres cucharadas

Fideo

Una cucharada

Harina

Una cucharada

Pan

Una unidad

Azúcares

Una cucharada y media

Aceite

Una a dos cucharadas

Leche materna

Libre demanda

Ministerio de Salud Pública del Ecuador Dirección Nacional de Nutrición. Programa Nacional de Alimentación y Nutrición, PANN 2000. «Saber Alimentarse: Manual de Capacitación en Alimentación y Nutrición para el Personal de Salud». Quito, Ecuador, 2006

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NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

ALIMENTOS

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DE

Cuadro N.o 5: Porciones diarias de alimentos recomendados para niños y niñas de doce a veinticuatro meses de edad

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

Cuadro N.o 6: Porciones de frutas Niños y niñas de doce a veinticuatro meses ALIMENTO

PORCIÓN

ALIMENTO

PORCIÓN

Pera

Una unidad pequeña

Higos

Una unidad

Chirimoya pequeña

Cuarto de unidad

Kiwi

Una unidad pequeña

Ciruelas

Tres unidades

Manzana pequeña

Media unidad

Durazno regular

Una unidad

Melón

Media taza

Frutillas

Tres unidades

Mora

Media taza de jugo

Naranja

Media unidad regular

Uvas

Cinco unidades

Aguacate

Una y media cucharada

Jugo de frutas natural

Tres cuartos de taza

Papaya

Media taja

Piña

Media taja

Pepino dulce

Cuarto de unidad

Sandía

Media tajada

Guineo

Media unidad

Tuna

Una unidad regular

Frutas secas Pasas

Ocho unidades

Juri, G. Urteaga, C. Taibo, M. Universidad de Chile, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA). «Porciones de intercambio y composición de los alimentos de la pirámide alimentaria chilena». Ministerio de Salud, 1999. Adaptado por Área de Nutrición MSP Ecuador, abril 2011

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NIÑO Y NIÑA DE DOS A CINCO AÑOS ALIMENTACIÓN FAMILIAR Consistencia

Brindar comidas sólidas y variadas que contengan alimentos que sean consumidos por el resto de la familia.

Alimentos

- Consumir diariamente alimentos ricos en proteínas de alto valor biológico (lácteos, vísceras, huevos, leguminosas y cereales integrales). - Frutas y vegetales. - Alimentos ricos en omega 3 y 6 (aceites vegetales, nueces, semillas y pescado). Evitar el consumo de: - Dulces, gaseosas, gelatina y alimentos muy azucarados. - Alimentos procesados, embutidos, snacks, enlatados. - Moderar el consumo de sal. - Evitar alimentos fritos.

Cantidad

- Brindar un plato de acuerdo con la edad, actividad física y estado nutricional.

Frecuencia

- Dar tres comidas principales y dos refrigerios que incluyan lácteos descremados. - Si al niño o niña no le gusta un alimento, motivarlo a comer o reemplazarlo por otro de igual valor nutritivo.

Vitamina A

Llevar al niño o niña al centro de salud para el control semestral y para que reciba la suplementación de vitamina A, hasta que cumpla treinta y seis meses de vida.

UNICEF, 2008. MSP, 2006 * Para mayor información sobre la alimentación dirigirse, a las Normas y protocolos de alimentación infantil, y sobre la vitamina A, dirigirse al Manual de consejería para la administración de micronutrientes

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MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DE

Cuadro N.o 7: Alimentación del niño o niña de dos (veinticinco meses) a cinco años

NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

DE DOS A NUEVE AÑOS

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

Cuadro N.o 8: Alimentación del niño o niña de seis a nueve años

NIÑO Y NIÑA DE SEIS A NUEVE AÑOS ALIMENTACIÓN FAMILIAR Consistencia

Brindar comidas sólidas y variadas que incluyan alimentos que también sean consumidos por el resto de la familia.

Alimentos

Alimentos que proporcionan proteínas: -De origen animal: leche, carne, huevos, pescados. -De origen vegetal: quinua, chocho, fréjol, garbanzo, haba, soya, entre otros. Es recomendable realizar la combinación entre cereales y leguminosas: - Arroz y fréjol - Maíz tostado y chochos - Mote con alverja - Arroz con lenteja Alimentos que proporcionan energía: - Cereales, tubérculos - Grasas, de preferencia de origen vegetal, en poca cantidad. - Azúcares, como la panela, en poca cantidad. Alimentos que proporcionan vitaminas y minerales: - Frutas y hortalizas. Evitar el consumo de: - Dulces, gaseosas, gelatina y alimentos azucarados. - Moderar el consumo de sal. - Evitar alimentos grasosos o fritos

Cantidad

Dar un plato grande de acuerdo con la edad, actividad física y estado nutricional.

Frecuencia

Tres comidas principales y dos refrigerios que incluyan lácteos.

Incentivar a los niños y niñas a realizar actividad física por lo menos durante treinta minutos al día y limitar el uso de la televisión, la computadora y los juegos de video a máximo dos horas diarias. UNICEF, 2008. MSP, 2006 * Para mayor información sobre la alimentación, dirigirse a las Normas y protocolos de alimentación Infantil

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GRUPOS DE ALIMENTOS Cereales

POSIBILIDADES DE ALIMENTOS Y COMIDAS - Galletas y queso - Galletas integrales de avena con leche - Chochos con tostado - Mote con queso - Mote con huevo - Mote pillo (queso y huevo) - Humitas con yogur - Pinol con leche - Dulce de chocho con pan - Colada de quinua con guayaba - Quinua tostada con panela - Soya tostada con una naranja - Maíz confitado (caca de perro) con jugo de frutas - Máchica traposa (con queso) - Arroz con quinua y verduras

Vegetales

- Habas, choclo mote con queso - Habas con mellocos y queso - Pastel de zanahoria con leche - Coladas de zapallo con leche - Plátano maduro con queso - Verde/maduro asado con sal prieta - Muchines de yuca con queso

Frutas

- Durazno con yogur - Ensalada de frutas con yogur - Jugo de naranja y empanada de verde con queso

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NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

Cuadro N.o 9: Refrigerios saludables

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DE

Debido a que los niños y niñas asisten desde muy temprana edad a centros infantiles, a continuación se ofrecen ideas de refrigerios saludables:

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

GRUPOS DE ALIMENTOS

POSIBILIDADES DE ALIMENTOS Y COMIDAS

- Higo con queso - Jugo de fruta con tortilla de quinua - Chontaduro con jugo de guayaba - Frutas naturales: manzana, mandarina, mango, pera, claudia, plátano, uvas, naranja, sandía, piña, entre otras. Carnes, pollo, - Habas tostadas con limonada leguminosas y nueces - Menestra de lenteja con arroz - Pepas de zapallo/ zambo/ nueces/ maní/ almendras con pasas - Corviche de pescado - Chochos con chulpi - Colada de soya con leche - Sanduche de pollo - Sanduche de carne - Lasaña de carne - Lasaña de pollo - Bolitas de atún

Lácteos

- La leche y el yogur pueden ser utilizados como bebida en el refrigerio - El queso puede comerse solo o con otros alimentos ejemplificados arriba

Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Dirección Nacional de Nutrición. Programa Nacional de Alimentación y Nutrición, PANN 2000. «Saber Alimentarse: Manual de Capacitación en Alimentación y Nutrición para el Personal de Salud». Quito, Ecuador, 2006

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DIARREA Las diarreas continuas y prolongadas en un niño o niña, producen la pérdida de peso y, si este no se recupera pueden conllevar una desnutrición y afectar la talla y salud. A continuación, se presentan algunas sugerencias de alimentación, según la edad:

Si es menor de seis meses

Si es mayor de seis meses

Sales de rehidratación oral (para niños y niñas mayores de seis meses de edad)

- Darle el pecho con mayor frecuencia y durante más tiempo para evitar que pierda peso y se deshidrate por la diarrea. - En el caso de que el niño o niña no tome leche materna, continuar con la alimentación habitual, más una adecuada hidratación. - Si el niño o niña tiene diarreas frecuentes y no está siendo amamantado, considerar la posibilidad de relactación. - Fraccionar la dieta, en vez de ofrecer tres comidas, dividir la misma cantidad de alimento en cinco comidas. - Alimentar con comida recientemente preparada. - Darle de comer lo que pida y acepte, evitar verduras crudas y frutas con cáscara. - Disminuir las grasas. - No darle ningún tipo de gaseosas, gelatinas, ni alimentos con colorantes. - Ofrecer abundantes líquidos, como coladas, infusión de hierbas aromáticas, horchata de arroz, agua pura, sales de rehidratación oral o suero casero. - Si el niño o niña es menor a un año, ofrecer hasta media taza de suero oral, por cucharaditas, durante una hora después de cada episodio de diarrea o vómito. - Si el niño o niña tiene más de un año, darle hasta una taza de suero oral, por cucharaditas, durante una hora después de cada episodio de diarrea o vómito.

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MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DE

Cuadro N.o 10: Alimentación de la niña o niño enfermo con diarrea

NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

ALIMENTACIÓN DE LA NIÑA O NIÑO ENFERMO

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

DIARREA Después del episodio de diarrea (niños y niñas mayores de seis meses de edad)

Proporcionarle comida nutritiva con frecuencia para que pueda recuperar el peso perdido durante la enfermedad. Se sugiere: - Darle plátano molido, coladas de manzana, guayaba u horchatas de arroz de cebada. - Cereal u otro alimento rico en almidón (harina de trigo, arroz o fideos, papa, yuca) mezclado con legumbres, hortalizas y carne de res, pollo o pescado. Si es posible, agregar a cada porción de una a dos cucharaditas de aceite vegetal.

UNICEF, 2008 MSP, 2006 * Para mayor información sobre la alimentación dirigirse a las Normas y protocolos de alimentación infantil

Cuadro N.o 11: Alimentación de la niña o niño con enfermedades respiratorias ENFERMEDADES RESPIRATORIAS - Los niños y niñas diagnosticados con neumonía grave deben ser referidos al hospital. - Para niños y niñas diagnosticados con otras enfermedades respiratorias agudas o crónicas, como: asma, tosferina, otitis, crup, sinusitis y otras, se sugiere aumentar los líquidos y, lo más pronto posible, en cuanto esté en condiciones de deglutir, continuar con su alimentación habitual. Se recomienda otras pautas de alimentación:

Alimentación

- Dar la leche materna con mayor frecuencia. - Ofrecer jugos de frutas, a niñas y niños mayores de un año, de: limón, naranja y otros. - Brindar la comida que más le guste al niño o niña, de consistencia blanda inicialmente, como puré de papas, de yuca, de arroz con trozos de carne de pollo, pescado, huevos y otros. - Animar al niño o niña a que coma, demostrándole cariño y paciencia.

MSP, 2006

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PREGUNTAR - ¿Cómo ha estado alimentando a su hijo o hija? - Si el niño o niña recibe lactancia materna, ¿cuántas veces al día amamanta a su hijo o hija?, ¿le da el pecho durante la noche? - Si no recibe lactancia materna, revisar el cuadro N.o 13.

ACONSEJAR Referirse a las recomendaciones del anexo N.o 1. - Aconsejar a la madre que amamante a su bebé con la frecuencia y durante el tiempo que el niño o niña quiera, tanto de día como de noche. - Si el niño o niña amamanta menos de ocho veces en veinticuatro horas, aconsejarle que aumente la frecuencia de la alimentación.

- ¿Le da a su hijo o hija algún otro - Aconsejar a la madre que reduzca gradualmente otros líquidos o alimentos líquido, además de la leche para que alimente al niño o niña materna? Si es así, ¿por qué? exclusivamente con leche materna - ¿Le da a su hijo o hija algún hasta los seis meses. alimento sólido o semisólido? - Fomentar en la madre autoconfianza para que se dé cuenta de que es capaz de producir toda la leche materna que el menor necesita. - Cuando la madre debe dejar a su bebé, hay que motivarla a que se extraiga la leche para que el niño o niña se alimente, mientras ella no está (para mayor información referirse a las Normas para la implementación y funcionamiento de lactarios institucionales en el sector público y privado en el Ecuador).

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NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

Cuadro N.o 12: Preguntas acerca de la alimentación de los niños y niñas desde el nacimiento hasta los cinco meses (cinco meses y veintinueve días) de edad

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DE

Anexo N.o 2 INVESTIGAR LAS CAUSAS DE LA DESNUTRICIÓN

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

PREGUNTAR

ACONSEJAR

- ¿Tiene algún problema con la lactancia materna? - Si es posible, evaluar la lactancia materna: - Evaluar el apego y la succión. - Buscar úlceras o placas blancas en la boca del niño o niña.

- En el caso de que no haya un buen apego o succión efectiva, enseñar la posición y el apego correcto. - Si existen úlceras o placas blancas, tratarlas o referir al niño o niña para tratamiento.

Si el niño o niña no está siendo amamantado, preguntar: - ¿Qué fórmula u otra leche le está dando?, ¿qué cantidad? - ¿Con qué frecuencia alimenta usted a su bebé? - ¿Cómo prepara la leche? Se debe considerar la relactación.

Aconsejar a la madre acerca de: - Usar un sucedáneo de la leche materna adecuado. - Asegurarse de que la leche artificial esté preparada de una manera higiénica y correcta y de que sea dada en cantidades adecuadas. - Hacer que termine la leche preparada en el lapso de una hora. Si se está utilizando biberón para alimentar: - Recomendar sustituir el biberón por una taza. - Enseñar a la madre la forma de alimentar a la niña o niño usando una taza. Si es apropiado, y la madre está dispuesta a intentar, volver a la relactación.

OMS, 2008 *Para mayor información, revisar el anexo N.o 1 y las normas y manuales respectivos

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PORCIONES POR DÍA

0a1 1a2 2a4 4a6

CANTIDAD DE LECHE O FÓRMULA POR VEZ

8 7 6 6

60 ml 90 ml 120 ml 150 ml

OMS, 2008 *Para mayor información, revisar el anexo N.o 1 y las normas y protocolos respectivos

DE SEIS A DOCE MESES o

Cuadro N. 14: Preguntas acerca de la alimentación de niños y niñas desde los seis a doce meses de edad PREGUNTAR

ACONSEJAR

- ¿Está amamantando a su hijo o hija? Si es así, ¿cuántas veces lo amamanta en veinticuatro horas? - ¿Le da otros líquidos además de la leche materna?, ¿qué líquidos?

- Aconsejar a la madre que amamante a su hijo o hija tan frecuentemente como lo desee.

Si el niño o niña recibe fórmula o algún otro líquido, preguntar: - ¿Qué fórmula u otra leche le está dando?, ¿qué cantidad? - ¿Con qué frecuencia alimenta usted a su hijo o hija? - ¿Cómo prepara la leche? - ¿Qué usa para alimentar a su hijo o hija?

Aconsejar a la madre acerca de: - Utilizar un sustituto apropiado de la leche materna. - Asegurarse de que la fórmula esté preparada correcta e higiénicamente, y sea administrada en cantidades recomendadas. - Hacer que el niño o niña se termine la fórmula preparada en el lapso de una hora.

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NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

MESES DE EDAD

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DE

Cuadro N.o 13: Cantidad de fórmula consumida por un niño o niña

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

PREGUNTAR

ACONSEJAR Si se está utilizando biberón para alimentar al niño o niña: - Recomendar sustituir el biberón por una taza. - Indicar a la madre la forma de alimentar al niño o niña con una taza y cuchara.

- ¿Ha comenzado a consumir el niño o niña alimentos sólidos o semisólidos? Si no es así,

Aconsejar a la madre, padre o cuidador que comience a darle alimentos complementarios. (Ver anexo N.o 1).

Si es así, - ¿Qué alimentos consume? - ¿Cuántos tiempos de comida hace al día?, ¿Cuánta comida consume en cada tiempo?

Aconsejar a la madre acerca de cómo seleccionar alimentos nutritivos, del tamaño de la porción, del número de tiempos de comida y de la preparación de los alimentos. (Ver anexo N.o 1).

- ¿Qué usa para alimentar a su niño o niña? - ¿Recibe el niño o niña la porción recomendada de acuerdo a la edad? - ¿Quién alimenta al niño o niña y cómo?

Aconsejar a la madre sobre la importancia de: - Sentarse con el niño o niña y motivarlo a comer. - Brindarle al niño o niña una porción adecuada en su propio plato o taza.

OMS, 2008 *Para mayor información, revisar el anexo N.o 1 y las normas y protocolos respectivos

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ACONSEJAR

¿Está amamantando a su hijo o hija?

Aconsejar a la madre que amamante al niño o niña tan frecuentemente como él o ella quiera.

¿Qué alimentos come el niño o niña?

- Enseñar a agregar leguminosas y alimentos de origen animal. - Si la dieta esta principalmente basada en cereales, motivar a la madre, padre o cuidador a preparar el cereal espeso, y agregar un poco de grasa (por ejemplo, aceite) para aumentar la densidad energética. - Incentivar a alimentar al niño o niña con frutas y vegetales de color amarillo y vegetales de hojas verde oscuro. - Si el niño o niña es alérgico a un alimento específico, buscar otro alimento alternativo que contenga nutrientes similares. - Estimular a la madre, padre o cuidador a ofrecer otros alimentos al niño o niña. Se deben introducir alimentos gradualmente. Para mayor información ver el anexo N.o 1.

- ¿Come carne, pescado, pollo?, ¿huevos, leche y sus derivados?, ¿leguminosas y semillas? - ¿Qué alimento básico le da al niño o niña (por ejemplo, papillas de cereales, granos cocidos)? - ¿Le da un alimento básico espeso o diluido? - ¿Consume el niño o niña frutas y vegetales? - ¿Hay algún alimento al cual el niño o niña sea alérgico o no lo consuma?

- ¿Cuántas veces al día come el niño o niña? - ¿Qué cantidad de comida consume en cada tiempo? - ¿Qué usa para alimentar a su niño o niña? - ¿Recibe el niño o niña su propia porción? - ¿Quién alimenta al niño o niña y cómo?

- ¿Tiene el niño o niña buen apetito?

Como se describe en el anexo N.o 1, se recomienda que el niño o niña realice de tres a cuatro comidas diarias, más uno a dos refrigerios. Para ayudar a que el niño o niña coma: - Sentarse con el niño o niña frente a frente y motivarlo a comer. - Brindarle al niño o niña una porción adecuada en su propio plato o taza.

Motivar al niño o niña a comer. Sugerir alimentos variados y apetecibles.

OMS, 2008 *Para mayor información, revisar el anexo N.o 1 y las normas y protocolos respectivos

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NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

PREGUNTAR

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DE

DE UNO A DOS AÑOS Cuadro N.o 15: Preguntas acerca de la alimentación de niños y niñas de uno a dos años (trece a veinticuatro meses) de edad

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

DE DOS A NUEVE AÑOS o

Cuadro N. 16: Preguntas acerca de la alimentación de un niño o niña de dos años (veinticinco meses) a nueve años

PREGUNTAR

ACONSEJAR

¿Qué alimentos come el niño o niña? - ¿Come carne, pescado, pollo? ¿huevos, leche y sus derivados?, ¿leguminosas y semillas? - ¿Qué alimento básico le da al niño o niña (por ejemplo, papillas de cereales, granos cocidos)? - ¿Le da un alimento básico espeso o diluido? - ¿Consume el niño o niña frutas y vegetales? - ¿Hay algún alimento al cual el niño o niña sea alérgico o no lo consuma? - ¿Cuántos tiempos de comida hace el niño o niña al día? - ¿Qué cantidad de comida consume en cada tiempo? - ¿Consume entre comidas? ¿qué cantidad?, ¿qué come entre comidas?

- Aconsejar a los padres a: - Brindar alimentos de la dieta familiar en tres tiempos de comida cada día. - Dos veces al día, brindar refrigerios nutritivos entre las comidas. - Motivar a agregar leguminosas y alimentos de origen animal - Si la dieta está principalmente basada en cereales, motivar a la madre, padre o cuidador a preparar el cereal espeso, no diluido. - Incentivar a alimentar al infante con frutas y vegetales de color amarillo y vegetales de hojas verde oscuro. - Si el niño o niña es alérgico a un alimento específico, buscar otro alternativo que contenga nutrientes similares.

- ¿Quién alimenta al niño o niña? - ¿Cómo alimenta al niño o niña? - ¿Se sienta usted con el niño o niña y lo motiva a comer? - ¿Tiene su propio plato para comer?

Para ayudar a que el niño o niña coma: - Sentarse con el niño o niña y motivarlo a comer. - Brindar al niño o niña una porción adecuada en un plato o tazón propio.

- ¿Tiene el niño o niña buen apetito?

- Motivar al niño o niña a comer. Sugerir alimentos variados y apetecibles.

OMS, 2008 *Para mayor información, ver anexo N.o 1 y las normas y protocolos respectivos.

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Cuadro 17: Preguntas acerca de la alimentación desde el nacimiento hasta los cinco meses (cinco meses y veintinueve días) PREGUNTAR

ACONSEJAR

¿Está amamantando exclusivamente a su hijo o hija? Si es así,

- Capacitar a la madre para que alimente al niño o niña solamente con leche materna, hasta los seis meses de edad. - Motivar a la madre para que continúe con la lactancia materna hasta los dos años o más.

- ¿Sigue amamantando a su hijo o hija? - ¿El niño o niña recibe algún tipo de fórmula o leche? Si es así, - ¿Qué fórmula u otra leche le está dando? - ¿Cuánta fórmula o leche le da al niño o niña cada día? - ¿Cómo prepara la fórmula o leche? - ¿Le agrega algo a la leche o fórmula para endulzarla o espesarla?

Aconsejar a la madre: - Si el niño o niña es amamantado, no necesita otro alimento ni líquido hasta los seis meses de edad. - Los sucedáneos de la leche materna deben prepararse con la cantidad correcta de agua y no se debe agregar azúcar, cereal, u otros ingredientes para espesar. Si el infante no recibe lactancia materna, debe recibir 480 ml (16 onzas) de fórmula al día si tiene entre cero y un mes; 630 ml (21 onzas) entre uno y dos meses; 720 ml (24 onzas) entre dos y tres meses; y, 900 ml (30 onzas) entre cuatro y seis meses.

OMS, 2008 *Para mayor información, ver anexo N.o 1 y las normas y protocolos respectivos

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NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS CINCO MESES

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DE

Anexo N.o 3 INVESTIGAR LAS CAUSAS DEL SOBREPESO

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

DE SEIS A VEINTICUATRO MESES DE EDAD Cuadro N.o 18: Preguntas acerca de la alimentación de niños y niñas de seis a veinticuatro meses PREGUNTAR - ¿Qué alimentos complementarios consume? - ¿Cuántas veces al día está siendo alimentado? - ¿Cuánta comida consume en cada tiempo? - ¿Cuánta fórmula u otra leche recibe?

ACONSEJAR Aconsejar a la madre: - Brindar alimentos complementarios nutritivos. Evitar alimentos grasosos, dulces y cereales refinados. (Ver anexo N.o 1). - Seguir las recomendaciones acerca de tamaños de porción y número de comidas y refrigerios que están en el anexo N.o 1. - 500 ml (17 onzas) de fórmula u otra leche por día es suficiente cuando el niño o niña está recibiendo alimentos complementarios.

OMS, 2008 *Para mayor información, ver el anexo N.o 1 y las normas y protocolos respectivos

DE DOS A NUEVE AÑOS o

Cuadro N. 19: Preguntas acerca de la alimentación de un niño o niña de dos (veinticinco meses) a nueve años PREGUNTAR - ¿Qué come el niño o niña en un día normal? - ¿Qué tipo de alimento básico come el niño o niña?, ¿qué tipo de pan? - ¿Consume refrescos? ¿Con qué frecuencia? - ¿Pasteles o dulces? ¿Con qué frecuencia?

ACONSEJAR Aconsejar a los padres acerca de alimentación saludable para toda la familia: - Ofrecer a la familia una variedad de alimentos nutritivos (Ver anexo N.o 1) y recomendar que se modifique la preparación de la comida en el caso de que sea necesario: utilizar menos cantidades de grasa, sal y azúcar.

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- ¿Mantequilla, margarina y dulces, (por ejemplo, miel, chocolate, mermelada)? ¿Cuánto? - ¿Refrigerios con alto contenido energético (como papas fritas, entre otros)?, ¿Qué tan seguido? - ¿Alimentos fritos y/o apanados (como papas fritas, carne, pan frito, entre otros)?, ¿Qué tan seguido? - ¿Carne grasosa?

- Sugerir fuentes no refinadas de carbohidratos (cereales integrales), como avena, pan integral, entre otros. - Limitar el consumo de bebidas dulces. - Limitar el consumo de pasteles y dulces. - Evitar refrigerios con alto contenido energético; proveer refrigerios de frutas frescas y vegetales. (Por ejemplo, trozos de zanahoria, entre otros). - Disminuir la ingesta de alimentos fritos. - Consumir carne magra (retirar toda la grasa visible de la carne).

- ¿Cuántas comidas y refrigerios consume el niño o niña cada día? - ¿Considera que su niño o niña consume mucho en cada tiempo de comida?

- Planear y proveer tiempos de comida y refrigerios regulares; tres comidas y dos refrigerios nutritivos. - Servir porciones de acuerdo con la edad del niño o niña, tamaño y nivel de actividad física. Dejar que el niño o niña termine su porción antes de ofrecerle más. Esperar algunos minutos para estar seguros si el niño o niña realmente tiene más hambre, antes de servirle porciones adicionales. - No obligar a comer. - Crear un ambiente positivo durante las comidas, permitiendo que el niño o niña se relaje y disfrute las comidas. - Realizar los tiempos de comida en familia, con una conversación placentera y no con una discusión de problemas.

- ¿El niño o niña come frecuentemente entre comidas? - ¿Se sienta usualmente a la mesa a comer?

- Limitar el consumo de alimentos a los tiempos de comida y refrigerios programados. - Siempre motivar a que el niño o niña se siente a la mesa. No promover el comer y mirar la televisión a la vez. - Evitar utilizar la comida como una recompensa o como una forma de calmar el daño o decepción o para curar el aburrimiento.

OMS, 2008 *Para mayor información, ver el anexo N.o 1 y las normas y protocolos respectivos.

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NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS Y DE CINCO A NUEVE AÑOS

ACONSEJAR

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DE

PREGUNTAR

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

bibliografía - Banco Mundial. (2007). Insuficiencia Nutricional en el Ecuador. Causas, Consecuencias y Soluciones. E.E.U.U. - CEPAL. UNICEF. Desafíos, Boletín de la infancia y la adolescencia sobre el avance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. «Desnutrición infantil en América Latina y el Caribe». Santiago de Chile. Abril de 2006. http://www.eclac.org/dds/noticias/desafios/8/23948/Desafios_Nro2_esp.pdf. Revisado el 25 de octubre de 2010. - FAO. (2002). Latham, M. Nutrición humana en el mundo en desarrollo. Capítulo 12. «Malnutrición Proteicoenergética». Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. Roma, Italia. - Freire, Wilma B. (2008). Consecuencias de la desnutrición en menores de cinco años. Hacia la erradicación de la desnutrición infantil en el Ecuador. Foro Técnico. http://ecuador.nutrinet.org/panorama-general/87-consecuencias-de-la-desnutricion. Revisado el 25 de octubre de 2010. - MINSAL. (2005). Ministerio de Salud de Chile. Departamento de Nutrición y Ciclo Vital. División de Prevención y Control de Enfermedades. Guía de alimentación del niño y niña menor de dos años. Guías de Alimentación hasta la Adolescencia. - MPS. (2006). Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Dirección Nacional de Nutrición. Programa Nacional de Alimentación y Nutrición, PANN 2000. «Saber Alimentarse: Manual de capacitación en alimentación y nutrición para el personal de salud». Quito, Ecuador, 2006. - MSAL. (2006). Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Guías alimentarias para la población infantil. Consideraciones para los equipos de salud. Argentina. - OMS. (2006). Organización Mundial de la Salud. Obesidad y Sobrepeso. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/index.html. Revisado el 26 de octubre de 2010. - OMS. (2008). Organización Mundial de la Salud. Curso de capacitación sobre la evaluación del crecimiento del niño. Patrones de crecimientos del niño de la OMS. Brindando consejería sobre crecimiento y alimentación. Ginebra, Suiza. - OPS. (2002). Organización Panamericana de la Salud. La Salud en las Américas. Alimentación y nutrición. Volumen 1, 2002. http://www.paho.org/Spanish/DD/PUB/alimentación-y-nutrición.pdf. Revisado el 25 de octubre de 2010. - Revista Panamericana de Salud Pública. Emerging Patterns in Overweight and Obesity in Ecuador. http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892008000700010. Washington, 2008. Revisado el 26 de octubre de 2010. - Romo, Marcela. (2006). Consejería nutricional. Nuevas estrategias para abordar cambio de conducta. Sociedad Chilena de Pediatría. MINSAL, Unidad de Nutrición. Chile. - Selva, Lissete. (2006). La obesidad en las etapas tempranas de la vida. Nutrinet. http://ecuador.nutrinet.org/noticias/80/334-la-obesidad-en-las-etapas-tempranas-de-la-vida. Revisado el 22 de octubre de 2010. - UNICEF. (2008). Ministerio de Salud. Instituto Nacional de Salud. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. «Guía de consejería nutricional (Documento de trabajo)». Perú. - Antonio Sarriá, Profesor, Universidad de Zaragoza MEDICINA NATURISTA, 5 frutas/verduras al día» para niños menores de dos años 2004; N.º 5: 247-252-I.S.S.N.: 15763080 dialnet.uniroja.es/servlet/fichero_articulo?codigo=2050684. Adaptado por Área de Nutrición. Ministerio de Salud Pública del Ecuador, abril 2011

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PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y MANUAL DE CONSEJERÍA para el crecimiento del niño y la niña

PROTOCOLO DE ATENCIÓN para la evaluación de crecimiento de niños y niñas menores de cinco años y de cinco a nueve años.

Basados en los patrones de crecimiento de la OMS/2006 Y OMS/2007, respectivamente

MANUAL DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL para el crecimiento y alimentación de niños y niñas menores de cinco años y de cinco a nueve años