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Título del original en inglés

MANUAL OF APHASIA ANO APHASIA THERAPY 2nd ed. © 2003 by Nancy Helm-Estabrooks and Martin L. Albert. pro.ed Ausun, Texas Traducción de EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA. S.A. efectuada por FAUSTINO DIÉOUEZ-VIDB Departarnent de l.ingüfstica General. tTnjversita1 de Barcelona

Catalogación en Publicación de la Biblioteca Nacional Heím-Estabrooks, Nancy (1940- ) Manual de la Afasia y de Terapia de la Afasia I Nancy Helm-Estabrooks, Martín L. Albert. - 2.' ed.- Buenos Aires; Madrid: Médica Panamericana. [2005) VIII. 478 p.: il.; 24 cm Traducción de: Manual of aphasia and aphasia 1herapy. =-lndice

ISBN 84-7903-833-0 l. Afasia-Tratamiento. l. Albert. Manin L. (1939·

J.

a. Túuío

6 J 6.89·008434.5·08 1.• edición, mayo 1994 2.• edición, febrero 2005

La. medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que Ja.o¡ nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocímiento. se requieren modiñcaciones en las modalidades terapéuricns y en los tratamicmos farmacológicos. Los autores de esta obra han veriñcado tuda la información con fuentes confiables, para asegurarse de que ésta sea completa y acorde ton los estándares aceptados en el rncmcnto de la publicaci6n. Sin embargo. en vista de la posibilidad de un error humano o de. cambios en los ciencias médicas, ni los autores, ni lu editorial. o cualquier otra persona implicada en la preparaciéu o la publicación de este trabajo. garantizan que la totalidad de la inf01'mación aquí comenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u emisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores confinnarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular. se recomienda a los lectores. revisar el prospecto de. cad;1 fármaco que ptaecan administrar para cerciorarse-de que Ju informacién ccrncnlda en este libro sea correcta y no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su adnunisuacién. Esra recomendación cobra especial importancia con relación a férmncos nuevos o de uso infrecuente. Los Editores lum hechó todos los e.tfut117.os para localizar o los titulares del c,,,,yright ilel mltferitilfuente utilizado nor el autor: Si por ermr u omisión, m> se tia citado ólg(,,1 titular; se subsanará con la prásisna fl•impresirJ,1.

Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de protesiooales como usted, o de sus profesores. si usted es esrudiame, Tenga en cuenta que forocopiarto es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales.

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Figura 2. 8. Afasia motora transcortical: vista lateral. Copyrighted maten al

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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

F. AFASIA SENSORIAL TRANSCORTICAL Las lesiones posteriores dentro del territorio limítrofe entre las arterias cerebrales media y posterior, en la encrucijada parietotemporal pero sin afectar al área de Wernicke, pueden provocar una afasia sensorial transcortical (Fig. 2.9). Si se analiza detenidamente este síndrome, llama la atención que sean frecuentes las asociaciones con lesiones bilaterales (en el territorio limítrofe). Es interesante que la afasia sensorial transcortical sea una de las formas más comunes de afasia observada en la demencia tipo Alzheimer, una enfermedad con lesiones bilaterales en las áreas asociativas posteriores.

G. AFASIA GLOBAL Un infarto en el territorio de las dos ramificaciones de la arteria cerebral media causa una afasia global. La destrucción del tejido cerebral afecta a grandes regiones de la zona del lenguaje (áreas frontoparietotemporales del hemisferio izquierdo), extendiéndose desde el área de Broca hasta el área de Wernicke, la circunvolución angular y la sustancia blanca subyacente (Figs. 2.10 y 2.11 ). El término afasia global (o total) implica un déficit lingüístico severo en todas las modalidades verbales; síndromes menos severos suelen denominarse afasias rnixtos.

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Figura 2. 11. Afasia global: corte horizontal. Copynghted material

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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

H. AFASIAS SUBCORTICALES No se ha definido la correlación dinicopatológica exacta todavía de las afasias subcorticales: es un tema aún poco explorado y todavía se está desarrollando una sistematización completa del síndrome clínico y de la localización anatómica de la lesión. En términos generales, pueden identificarse dos variedades principales de afasia subcortical. En una de ellas, están implicadas las regiones de los ganglios basales (en particular la cabeza del núcleo caudado) y/o zonas adyacentes a la cápsula interna y, concretamente, al brazo anterior (Fig. 2.12). En la otra, las lesiones se localizan en el tálamo -dominante- izquierdo y, en especial, en el núcleo anterolaleral (Fig. 2.13).

111. SISTEMA CEREBROVASCULAR Y AFASIA Debe hacerse una distinción cerebrovascular principal entre los trastornos del lenguaje oral y los que afectan al lenguaje escrito. Cuando la causa de la lesión cerebral es de origen vascular y el problema verbal afecta sólo al lenguaje escrito, la lesión normalmente se encuentra en la distribución de la arteria cerebral posterior. Cuando el problema verbal es exclusivamente oral, la lesión por lo general se sitúa en la distribución de la arteria cerebral media. Cuando el problema es

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Figura 2. 12. Afasia subcorticsl anterior: corte horizontal. Copyrighted material

NEUROPATOLOGiA DE LA AFASIA

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Figura 2. 13. Afasia subcortica/ posterior: corte horizontal.

tanto oral como escrito, la lesión se sitúa habitualmente en la distribución de la arteria carótida interna. La zona del lenguaje se localiza dentro del territorio de la arteria cerebral media, donde encontrarnos una división superior y otra inferior. Un infarto en estas divisiones produce, respectivamente, un daño en los bordes superior e inferior de la cisura silviana y, por lo general, causa afasia con problemas en la repetición (afasias de Broca, de Wernicke y de conducción). Cuando un enfermo presenta un síndrome afásico con la capacidad de repetición preservada, la lesión normalmente no afecta a la zona cortical del lenguaje pero sí a las áreas corticales o subcorticales limítrofes a esta zona (afasias transcorticales, afasias subcorticales). Estas lesiones de zonas limítrofes pueden ser secundarias a la oclusión de la arteria carótida interna. La figura 2.14 muestra e, sistema de riego sanguíneo de la zona del lenguaje.

IV. ENFOQUES ACTUALES DE LAS RELACIONES CEREBRO-LENGUAJE

El estudio de las bases neurológicas del lenguaje se ha visto revolucionado en los últimos 20 años por el desarrollo de técnicas no-invasivas de neuroimagen en vivo, como la tomografía axial computarizada (TC), la tomografía por Copyrighted material

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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Arteria cerebral media, división anterior

Rama frontal ascendente

Rama central (rolándicaJ

Rama parietal posterior

Arteria orbitolrontal lateral

Arteria cerebral media, división inferior Ramas temporales posteriores

Figura 2. 14. Riego sangufneo de la zona del lenguaje: ramificaciones de la arteria cerebral media.

emisión de positrones (TEP), la resonancia magnética estática (Rtvl) y funcional (RMF), y la magnetoencefalografía (1\ilEG). Estos recientes métodos de diagnóstico han posibilitado el examen de teorías neurolingüísticas, evaluando directamente la función cerebral tanto en zonas lesionadas como en zonas no dañadas del cerebro. La teoría actual en el campo afasiológico rechaza la existencia de una correspondencia uno-a-uno entre estructuras lingüísticas concretas y segmentos focales del cerebro. Es necesario describir niveles separados para los sistemas verbales y para los sistemas neurológicos, y estos niveles sólo se pueden emparejar de forma aproximada. Una teoría neurológica completa del lenguaje debe tener en cuenta el hecho de que la mayoría de regiones del cerebro están implicadas en la actuación lingüística. Los estudios de neuroimagen de sujetos voluntarios sin patologías (sujetos «normales»), contrastan abiertamente con los estudios clinicopatológicos de enfermos afásicos. P. ej., en los sujetos normales observados cuando discriminan sonidos sencillos se constata una activación cerebral de ambos hemisferios y, en particular, de los lóbulos temporales; incluso con el rnás leve incremento en la complejidad lingüística, tanto si se trata de discriminar, como de comprender o de producir, la activación cerebral se extiende ampliamente, incluyendo ambas regiones silvianas y prefrontales, con especial participación de la región frontal Copyrighted material

NEUROPATOLOGÍA DE LA AFASIA

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posteroinferior izquierda. En pacientes afásicos, los estudios de neuroimagen estática de lesiones, como la tomografía axial computarizada (fC), suelen apoyar la visión clásica de correlatos focalmente localizados de los trastornos del lenguaje; por el contrario, los estudios de actividad cerebral, corno los que analizan el Aujo sanguíneo cerebral, muestran un mapa más extenso de participación cerebral en actividades lingüísticas concretas. De este modo, existen en la actualidad datos fiables que apoyan cada uno de los tres enfoques, aparentemente contradictorios, sobre la neurología del lenguaje: a) algunos componentes del lenguaje pueden relacionarse con centros cerebrales perfectamente localizados; b) el lenguaje se organiza en el cerebro según un patrón regional o zonal, y c) cada actuación verbal implica redes de neuronas ampliamente distribuidas por todo el cerebro y que funcionan en serie y en paralelo. Queremos argumentar aquí que es posible acomodar estas tres perspectivas dentro de un único modelo sobre las relaciones cerebro-lenguaje. Un conjunto de múltiples sistemas neuronales complejos y solapados están implicados en el procesamiento del lenguaje. Estas redes neuronales incluyen componentes corticales y subcorticales: algunos se encuentran próximos y proporcionan las bases de la contribución regional del lenguaje; otros están más alejados y proporcionan las bases para un procesamiento en paralelo, ampliamente distribuido, del lenguaje. Todas estas redes, regional y distribuida, están interconectadas. Dentro de la zona clásica del lenguaje, se observa una extensa superposición de redes neuronales implicadas en el lenguaje. Estas áreas de superposición múltiple se pueden corresponder con lo que en la neurología clásica se denorninan «centros» del lenguaje: no funcionan como centros de almacenaje para el lenguaje corno sostiene el concepto clásico, sino que representan encrucijadas críticas, puntos de intersección o puntos de integración para el procesamiento de componentes específicos del lenguaje. Una lesión focal en una de estas localizaciones concretas produciría un déficit afásico específico. Como se verá en los siguientes capítulos, este enfoque de la neurología del lenguaje no sólo facilita la comprensión del fenórneno de la recuperación de la afasia, sino que también conduce al desarrollo de terapias basadas en esta teoría. Los estudios de neuroirnagen, p. ej., sobre la recuperación de la afasia, han demostrado el compromiso del hemisferio derecho: utilizando esta información, se puede intentar desarrollar programas terapéuticos para la afasia que se aprovechen de las funciones cerebrales para las que se sabe que el hemisferio derecho es el dominante.

BIBLIOGRAFÍA Alexander, M. (1997). Aphasia: Clinical and anatomic aspects. En Feinberg T. E. y Farah, M. (eds.). Behavioral neurology and neuropsychology (pp. 133-150). New York: McGraw-Hill. Damasio, A R. y Damasio, H. (2000). Aphasia and the neural basis of language. En Mesulam, iVI.-M. (ed.}. Principies of behavioro! and cognilive neurology (2•lre nuestro conejo. «Se da Manotadas,> en (os laf>ios intentando ilustrar gestos o utel)silios ¡,ara llevarse (a coM1da a la t>oca. Ca1111ina de forMa ertacionaria, Moviendo l,razos v piernas ¡,ara indicar que va a caMinar. Dibujos Siempre Casi siempre � Nunca NA Ejemplos: Hace un círcu(o de color rojo ¡,ara indicar que hav 1111enfa}es en et contestador. Hace UI) triángu(o ¡,ara indicar la carretilla ( .cC). Hace un rasgo tosco de una chica ( J. Hace un círculo de ¡,untof ¡,ara indicar lar feMillas de una ¡,(anta ( TaMf>ién, t>anana (c::J J.

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Escritura Siempre Casi siempre A veces (!iunca') NA Ejemplos: Wo puede escrif,ir nada. Usa un alfat>eto «de Mentira>> ¡,ara copiar letras e intentar co1111¡,oner las palal,ras. Cuando escrif>e una ¡,alat>ra, nor• MalMente anota (as vocales en la palat>ra ¡,ara ayudarse ( - - - - ). (�··r'·

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Eiernplos: Utiliza ¡,rincipalMente «sí-sí>> v «ne-ne» cuando intenta ex1>resarse. Se expresa adecuadaMente al 98"- cuando responde a 1>reguntas que requie· ren una respuesta sí o no. l>ice ,,;Bueno!» cuando indica sorpresa. l>ice «.tQué?>> cuando pregunta a(go. t>ice «iAh ha!>>• Casi siempre A vecn (JVunca"\ NA Eiemplas: Wo i,uecle verba(izar ¡,ero canta una Melodía aclecuada con ,,sí•sí•sí, oh sí>> e( «CuMp(earios Feliz». «Feliz Navidad>>•

Continúa Figura 13. 1. Cuestionario de Comunicación rellenado por el marido de la paciente B. Copyrighted rn atería!

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CONSECUCIÓN DE LOS OBJETIVOS FUNCIONALES EN LA TERAPIA DE LA AFASIA Y LA .. .

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nos lleva al tema de documentar los cambios con valoraciones comparables pre- y postratamiento.

V. DOCUMENTAR LOS CAMBIOS CON VALORACIONES COMPRABLES PRE· V POSTRATAMIENTO Antes de comenzar un programa de tratamiento formal de la afasia, los logopedas realizan un examen de las capacidades verbales del enfermo, así como un test de screeninq de otras capacidades cognitivas para identificar todo lo que se encuentra preservado y dañado en los dominios cognitivo y lingüístico. Para realizar este examen, existen tests neuropsicológicos y afasiológicos estandarizados, junto con escalas promediadas, que se utilizan para documentar la capacidad comunicativa de un paciente en el entorno y en las situaciones de la vida diaria. El Cuestionario de Comunicación incluido en este capítulo es un ejernplo de una valoración no-estandarizada de las capacidades comunicativas funcionales. Iambién es recomendable el Communicative Eiteaiveness lndex de Lomas y cols. (1989), así como el Fundional Assess111ent of Communication Skills for Adults (ASHA FACS; Frattali, Thornpson, Holland, Wohl y Ferketic, 1995), desarrollados con fondos de la American Speech-Language-Hearing Association. Según los resultados de los tests estandarizados y de las valoraciones informales, así como de los objetivos funcionales determinados de cada paciente afásico, se elegirá un tratamiento dirigido hacia ciertas capacidades específicas. El progreso en estas capacidades a partir del tratarniento debe docurnentarse con, al menos, los mismos instrumentos de evaluación administrados inicialmente. Si fuera posible, debe realizarse de nuevo la evaluación de todo el pretratamiento, quizás salvo en los tests donde se obtiene una puntuación total antes del tratamiento. Sería deseable que se aplicara un test estandarizado que valorara las capacidades concretas pre- y poslratamiento (p. ej., la denominación por confrontación como se evalúa en el Test de Denominación de Boston (Boston Naminq Test, BNT; Kaplan, Goodglass y Weinlraub, 2001), junto con la evaluación de la comunicación funcional. En los capítulos desde el 14 hasta el 23 de este manual, presentamos métodos terapéuticos específicos para la afasia. En todos estos capítulos. discutiremos los métodos y las pruebas utilizadas para valorar la respuesta al tratamiento y proporcionaremos muchos ejemplos de una ejecución pre- y postratamiento, realizada por sujetos tratados con estos programas.

VI. DOCUMENTACIÓN DE LA MEJORÍA Y RELACIÓN CON LOS OBJETIVOS FUNCIONALES Dos clases de mejorías se esperan en la terapia afásica, y ambas deben relacionarse con los objetivos funcionales. En la sección anterior, discutimos la documentación de los cambios en las valoraciones pre- y postratamiento en forma de Copyrighted material

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CONSECUCIÓN DE LOS OBJETIVOS FUNCIONALES EN LA TERAPIA DE LA AFASIA Y LA ...

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tomas, J., Pickard, L., Bester, S., Elbard, H, Finlayson,A y Zoghaih C (1989). The Communicative Effectiveness lndex: Development and psychometric evaluation of a functional cornrnunication measure for adult aphasia.Jountol o( Speeclr and tieatinq Disorders, 54, 113-124. Naeser, /'vi. A, Palumbo, C. L, Helm-Estabrooks, N., Stiassny-Edner, D. y Albert, M. L (1989). Severe nonfluency in aphasia: Role of the medial subcallosal fasciculus and other white matter pathways in recovery of spontaneous speech. Brain, 112 (Pt 1), 1-38. Raven, J. C. (1995). Raven's Coloured Progressive Matrices. San Antonio, TX: Psychological Corp. Robey, R. R. y Schultz, M. C. (1998). A model for conducting clinical-outcome research: An adaptation of the standard protocol for use in aphasiology. Aphosiology, 12 (9), 787-810. Rothi, L. J. G., Greenwald, M. L., Maher, L. M. y Ochipa, C. (1998). Alexia withoul agraphia: l.essons from a treatment failure. En Helm-Estabrooks, N. y Holland, A (eds), Approoches lo the treatment of apliasia (pp. 241-265). San Diego, CA: Singular. Thompson, C. (1998). Treating sentence production in agrammatic aphasia. En Helrn-Estabrooks, N. y Holland, A. (eds.). Approaches to /he treotment of aphasia (pp. 113-152). San Diego, CA: Singular.

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CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS

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una fuente de estímulos adicionales para «extraer lo principal». Se trata de estímulos que otros enfermos tratados con el CVPI fueron capaces de llevar a un control voluntario.

C. SELECCIÓN Y PRESENTACIÓN DE LOS ESTÍMULOS !:N El PROGRAMA DEL CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS Los materiales necesarios para comenzar la primera sesión con el programa del CVPI son los siguientes: -

La lista de palabras que el paciente produce. La lista de palabras presentada en el apéndice 14.A. Un taco de papel blanco de aproximadarnente 7,5 x 13 cm Un conjunto de fichas blancas de 7,5 x 13 cm, junto con un rotulador negro.

En el caso del paciente X descrito anteriormente, la sesión comenzó con la escritura por parte del terapeuta de la palabra «beso» en letras minúsculas en un papel. El paciente X leyó esta palabra sin esfuerzo, por lo que se le escribió en una ficha para que la trabajara en casa. Las palabras «muerte» y «dos», presentadas de forma aislada sobre un papel, también obtuvieron una respuesta verbal correcta y se escribieron sobre fichas. No obstante, para el resto de palabras de su lista no emitió ninguna respuesta, por lo que se descartaron corno estímulos. El siguiente paso consiste en introducir nuevas palabras que el paciente X debe leer en voz alta. Dos de las palabras que respondió presentan una carga emotiva (es decir, «beso» y «rnorir»). Además, a partir de los estudios de Landis, Graves y Goodglass (1982), se sabe que los pacientes con afasia importante leen oralmente palabras con carga emotiva mejor que palabras de las denominadas «neutras». Así, al paciente X se le presentaron dos palabras con fuerte carga emotiva -«aman> y «guerra»- que leyó sin titubeo, por lo que también se escribieron separadas en dos fichas. A continuación, se le mostró la palabra «padre», que leyó como «madre», por lo que la palabra «padre» se rechazó; se le dio «madre» y la leyó como ((mamá»; por último, se le ofreció «mamé» y la leyó correctamente, por lo que esta segunda se escribió en una ficha. El siguiente estímulo, «leche», produjo una respuesta neologística, por lo que se descartó de inmediato. La palabra «bueno» se ofreció a continuación, y así sucesivamente. Durante la primera sesión, se identificaron ocho palabras que el paciente X podría leer en voz alta correctarnente y sin esfuerzo. Estas palabras -escritas en minúscula sobre fichas- se le dieron para que practicara él solo. En la siguiente sesión, el terapeuta revisó estas ocho palabras con el paciente X, y cuando titubeó con «bueno», esta palabra se eliminó de la lista para reintroducirla en una sesión posterior. Entonces, el terapeuta se volvió a quedar las siete fichas y realizó unos dibujos para representar las palabras escritas (p. ej., dos corazones entrelazados para «amor», el número 2 para «dos», una figura de Copyrighted material

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CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS

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-

APENDICE 14.A Lista nuclear del CVPI

A

Dinero*

A él A mí Adiós* Amor Arriba Azul

Doctor

Dormir Dos* Ducha E

Ejército Enfermera Escuela Eso es

B

Baile Bicho Bolígrafo Bonito Boston Bueno*

e

Coca-cola" Coche Comer Comida Correcto Correr Cortar Creo que Cuando Cuatro* Cuidado

D

Dar Desayuno Diez

1\1 Magnífico Maldita sea Manzana

Mapa

Mierda Mostrar"

Frío Fuera Gato Golpe Gracias Grande Guerra

Mucho N

H

Hielo Hola Hola, «más coloquial» Hornbre Huevo/s

1

Iglesia Ir*

J Jamón*

l

Lavar Lazo* Leche*

Por Puente

Q

Qué hora Que* Queso Quizás

R Redondo Reloj* Ropa

t\�ás Masticar

F

G Caballo Caer Caja Caliente Cansar Casa Cerrar Chaqueta

Loco Lunes* Llarnar Llave*

Nada Naranja Nariz Nene* Nieve No sé" No* Nombre

Noticias

o

Okey* Orejas Oveja

s

sr

Silla

T Té Tele Tiempo" Tres Tú

u V

Una vez Uno* Venir Ver*

p

Papel Parece que Pastel Peine Pelota* Perrito caliente o frankfurt Pescado

Sentarse

Vergüenza

y Yo

z

Zambullirse Zapato Zumo*

Además de nombres familiares y de nombres propios personalmente significativos. • Palabras idóneas para comenzar. Copyrighted material

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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Con este promedio, se puede asignar una escala de intensidad de la perseveración de la manera siguiente: 1 = por debajo del 5º/o (perseveración mínima). 2 = del 5 al 19º/o (perseveración leve). 3 = del 20 al 49º/o (perseveración moderada). 4 = por encima del 49º/o (perseveración grave). Los pacientes que presentan una perseveración entre 3 (moderada) y 4 (intensa) pueden considerarse candidatos al programa de TPA.

C. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN CON El PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA Nuestro enfoque de la terapia de la afasia considera como un axioma el comenzar el tratamiento cuando el paciente posee las máximas posibilidades de éxito, continuando con ligeros aumentos en el nivel de dificultad. Éste es el enfoque utilizado para el TPA, por lo que es muy importante identificar la jerarquía de dificultad para cada enfermo particular. Esta jerarquía determinará el orden de presentación de los estímulos. Durante la primera sesión del programa de TPA, el terapeuta debe determinar la jerarquía de presentación, según la ejecución del paciente en el subtest de denominación por confrontación (edición del TBDA de 1983). Se usa el siguiente procedimiento: 1. Se establece la jerarquía inicial de la ejecución del paciente en el subtest de denominación por confrontación del TBDA, ordenando las categorías desde la más preservada a la más alterada. Esta jerarquía se determina calculando dos promedios: a) Para puntuar la denominación, hay que dividir el número de puntos obtenidos en cada categoría semántica por el número de puntos posibles dentro de cada categoría. Cada estímulo denominado correctamente en un período de cinco segundos vale tres puntos; en consecuencia, para los seis objetos, es posible obtener 18 puntos, mientras que para las dos formas geométricas la puntuación máxima son seis puntos. Asf p. ej., la obtención de ocho puntos en la categoría Objetos supone una ejecución del 44º/o (8/18), mientras que una puntuación de dos sobre seis (2/6) en las formas geométricas supone una actuación del 33º/o. b) Se debe calcular la puntuación en la perseveración para cada categoría semántica, dividiendo el número de estímulos que inducen al menos una perseveración por el número total de estímulos. No debe contarse las perseveraciones múltiples de un misrno estímulo. Así, p. ej, si tres de las seis acciones inducen al menos una perseveración, la puntuación será del 50º/o. Copyrighted rn aterial

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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

dos, introduciendo el estímulo con un comentario como «Aquí tiene una nueva letra». Si la respuesta es incorrecta, se le deben proporcionar las tres clases de ayuda para inducir el nombre correcto. Las respuestas correctas a estas ayudas siempre se siguen por una pregunta: «Entonces, équé me ha dicho que era esto?», Lo que se puntúa es la respuesta a esta pregunta. En el intento de obtener una respuesta correcta sin perseveración ante un estímulo particular en la tarea de denominación, se pueden usar tres clases de ayuda antes de pasar a una nueva palabra. El terapeuta intentará reducir el beneficio de las ayudas (p. ej., en lugar de escribir toda una palabra, sólo se presentará la letra inicial). - Intervalo de tiempo (In. Se introduce un intervalo de tiempo de 5 ó 10 segundos entre la presentación de los estímulos y la respuesta verbal del paciente. En estos intervalos hay que ayudar al paciente a inhibir la verbalización. - Ayuda gestual (AG). Se proporciona un gesto asociado con el objeto (p. ej., dar cuerda u oír un reloj). - Dibujo (D). Se comienza a dibujar el estímulo mientras el paciente lo mira y se le pide que lo denomine tan pronto lo reconozca. Si esta estrategia no tiene éxito, entonces hay que pedir al enfermo que dibuje el objeto. ­ Oración descriptiva (OD). Se proporciona al paciente una oración que describe el objeto (p. ej., «Se utiliza para decir la hora»). ­ Oración a completar (OC). Se proporciona una oración sin completar el final para que el paciente genere el estímulo (p. ej., -Para decir la hora usamos un »). - Ayuda gráfica (AGr). Se escribe la primera letra (o las dos primeras) y se le pide al enfermo que identifique el estímulo, o bien se le pide que complete la escritura y, a continuación que la lea en voz alta. ­ Ayuda tonémica (AF). Se proporciona el fonema inicial de la palabra estímulo (p. ej., «Se trata de un r »). - Ledura oral (LO). Se escribe la palabra completa y se le pide al paciente que la lea en voz alta. ­ Repetición (R). Se le dice el estímulo al paciente y se le pide que lo repita. ­ Habla o canto al unísono (CU). Se pide al enfermo que diga o cante la palabra al unísono con el terapeuta (p. ej., «Diga esta palabra conmigo: un reloj))).

VI. VALORAR LA MEJORÍA EN LA DENOMINACIÓN Y LA DISMINUCIÓN DE LAS PERSEVERACIONES A. VALORAR LA RESPUESTA DENTRO DEL TRATAMIENTO El objetivo dentro del tratamiento en el programa de TPA consiste en incrementar la puntuación en la tarea de denominación y en reducir la puntuación en la perseveración, documentando este progreso en las hojas de respuesta divididas por pases. Este proceso se ejemplifica en la figura 15.2 donde se muestra Copyrighted rn aterial

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250

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA •

BIBLIOGRAFIA Albert, M. L. y Sandson, J. (1986). Perseveration in aphasia. Cortex, 22, 103-115. Emery, R. y Helm-Estabrooks, N. (1989). The role of perseveration in confrontation narning performance. En Prescott, T (ed.). Proceedings of tire Conference of Clinicol Aphasiology (pp. 271-280). Austin, TX: PRO-ED. Goodglass, H. y Ka plan, E. (2005). Evaluación de la afasia y de trastornos retacioncdos. (3ª ed.). Editorial Médica Panamericana. Helm-Estabrooks, N. (1992).!lp/Jasía Diag11ostic Profiles. Austin, TX: PRO-ED. Helm-Estabrooks, N., Emery, P. y Albert, i\1. L. (1987). Treatment of Aphasic Perseveration CfAP) program: A new approach to aphasia therapy.Archives of Neurology, 44, 1253-1255. Helrn-Estabrooks, N., Ramage, A, Bayles, K. y Cruz, R. (1998). Perseverative behavior in Auent and nonAuent aphasic adults.Aphasiology, 12 (7-8), 689-698. Hotz, G. y Helm-Eslabrooks, N. (1995). Perseveration: Part l. A review. Brain lnjury, 9 (2), 151-159.

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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

D. PRESENTACIÓN DE LOS ESTÍMULOS EN LA TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA

Cada palabra, sintagma u oración debe entonarse lentamente, con un tono de voz constante, utilizando tonos altos y bajos y con patrones acentuales y rítmicos asociados con el habla normal. Es mejor determinar los patrones tonales, acentuales y rítmicos antes de comenzar la sesión (Fig. 16.2 para algunos ejemplos). El terapeuta se sienta delante del paciente de forma que éste puede ver la cara y la boca del terapeuta, observando cómo se-forman los sonidos. El terapeuta sujeta con su mano derecha la mano izquierda del paciente y golpetea suavemente la mesa con cada sílaba entonada; la mano izquierda del terapeuta se utiliza para indicar al paciente cuándo tiene que escuchar y cuándo debe entonar. Se debe evitar en todo momento un ritmo con sacudidas, ya que es la entonación continua lo que facilita la producción verbal. E. VISIÓN GENERAL DEL SISTEMA DE PUNTUACIÓN EN LA TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA

Para los estímulos presentados en el nivel 1, puede obtenerse una puntuación de O ó 1 en cada paso. Para los estímulos de los niveles 2 ó 3, es posible obtener corno puntuación O, 1 ó 2. En general, si la ejecución del paciente es correcta, se consigue una puntuación completa en cada paso. El terapeuta puede establecer diferentes criterios de «éxito» para un sujeto concreto: p. ej., si un paciente con disartria intensa, que suele ser ininteligible, produce una versión inteligible de la respuesta requerida cuando entona, podríamos considerar esta respuesta

' .....

Quiero un vaso

Hola

... -•"

......,

.....

Enfermera

..... ....

•

/

,,.

Ven aquí

.... ...

. . . __ ... .

/

.....

.

Quién es usted

.....

. . . ......

. . . .,

'•

Dime Óscar

Figura 16.2. Muestra de patrones de tono de la TEM. Copyrighted material

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TERAPIA DE ENTONAClÓN MELÓDICA

267

(ndice de Eficiencia Léxica: 52/14 = 3,7 {media normal: 3,7; rango: 2,5-5,0). Indice de Soporte Gramatical: (30 + 5)/14 = 35/14 = 2,5 (media normal: 3,6; rango: 2,3-5,5). Cambios con la TEM: - Nueve unidades más de , contenido. - Aumento de 1,3 en el Indice de Eficiencia Léxica. - Aumento de 0,2 en el Índice de Soporte Gramatical.

Así, con la TEM, este paciente ha mejorado su capacidad de transmitir información verbalmente, como se observa en el hecho de que ha ganado nueve puntos en el número de unidades de contenido correctas, producidas al describir la lámina «El robo de las galletas» del TBDA. La emisión de 14 unidades de contenido (cinco antes de la TEf\�) lo sitúa en el rango de la población normal, en referencia al hecho de proporcionar información. Además, su incremento de 1,3 puntos en el Índice de Eficiencia Léxica también lo coloca en la media de la población normal, en relación con el número de palabras que se necesitan para producir cada unidad de contenido. Aunque su habla continúa siendo algo agramática, su Índice de Soporte Gramatical se mueve desde la parte baja del rango hasta alcanzar la media normal de la población. En un paciente como éste, el siguiente paso sería incluirlo en el Programa para la Estimulación Sintáctica (descrito en el capítulo 17) para mejorar su capacidad para producir una variedad de construcciones sintácticas.

BIBLIOGRAFÍA Albert, M., Sparks, R. y Helm, N. (1973). Melodic intonation therapy for aphasia. Archives of Neurology, 29, 130-131. American Academy of Neurology, Therapeutics and Technology Assessment Subcomrnittee (1994). Assessment: Melodic lntonation Therapy. Neurology, 44, 566-568. Backus, O. L. (1945). The rehabilitation of persons with aphasia. En West, R., kennedy, L. y Carr, A [eds.). The rehabilitation of speech (Rev. ed, págs. 4 39-466). New York: Harper Bros. Cartomango, S., Van Eeckhout, P., Blasi, V., Belin, P., Samson, Y. y Deloche, G. (1997). The impact of functional neuroimaging methods on the development of a theory for cognitive remediation. Neuropsychological Relwbilitation, 7, 311-326. Easterbrooks, A, Brown, 8. B. y Perera, K. (1982). A comparison of the speech of adult aphasic subjects in spontaneous and structured interactions. Brilish Journal of Disorders of Cornrnunication, 17 (3), 93-107. Goldstein, K (1942). Añet eiieas oi brain-injuries in war: Their evaluation and treotment. New York: Grune & Stratton. Goodglass, H. y Kaplan, E. (2005). Evaluación de la afasia y de trostomos reiadonados. (33 ed.). Editorial Médica Panamericana. Helrn, N.A (febrero de 1978). Criterio far selelting apbosic pattents far melodic intorunion tfrerapy. Paper presented at the meeting of the American Acaderny for the Advancement of Science, Washington, DC.

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PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA

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Un dibujo acompaña cada presentación. Las historias y las oraciones del PPSA van aumentando la prominencia y la funcionalidad, representando interacciones verbales de los miembros de las tres familias que participan en actividades de la vida diaria. B. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN CON EL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA

La versión publicada del PPSA (Helm-Estabrooks y Nicholas, 2000) contiene todos los materiales necesarios para efectuar el programa. Los estímulos, las historias y los dibujos (Fig. 17.2) se presentan en un cuaderno con espirales. En el manual también hay hojas de respuesta o de puntuación. A pesar de esto, el PPSA puede realizarse sin este programa publicado, mediante la creación de historias y dibujos estimuladores, siguiendo la jerarquía en los tipos de ora-

;;.

Estímulo: •Llama al 0-6-1• Nivel A: Su padre se ha caldo de la escalera, por lo que Lisa dice gritando a Nick, «¡Llama al 0-6· 1 !». ¿Qué le dice a gritos Lisa a Nick? Nivel B: Su padre se ha caído de la escalera; ¿qué le dice Lisa a Nick que haga?

Figura 17. 2. Estímulo de ejemplo para el Programa de Producción Sintáctica para la Afasia. Nota: Programa de Producción Sintáctica para la Afasia [Sentence Production Program for Aphasia: Libro de estfmulos, pp. 49-50), de Nancy Helm-Estabrooks y Marjorie Nicho/as, 2000, Austin, TX: PRO-ED. Copyright 2000 por PRO-ED, /ne. Reproducido con permiso. Copynqhted rnaienaí

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QUINTA PARTE PROGRAMAS TERAPÉUTICOS PARA MEJORAR .. LA EXPRESION NO VERBAL

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31 0

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

APÉNDICE 18.C

Escala de Comunicación no-oral Nombre del paciente:

DNI:

_

Fecha de ingreso: Fecha de realización del BASA1: Puntuación total de la ECN: Fecha de valoración: Nombre de la persona que realiza la valoración: Relación con el paciente:

_

_ _ _

Instrucciones: para cada nivel de la conducta gestual, haga un juicio sobre si se realiza de forma regular o de forma ocasional, o también si no se realiza nunca. Trace un círculo en el número apropiado de cada línea y proporcione ejemplos de cada conduela en el entorno natural. Nunca

En Con . ocasiones regularidad

l. Gestos de saludo o de llamar la atención

o

1

2

3

2. Indica dirigiéndose a alguna cosa

o

1

2

3

3. Se comunica señalando

o

1

2

3

4. Usa pantomimas para mostrar su estado de ánimo

o

1

2

3

5. Indica correctamente sí/no

o

1

2

3

6. Realiza gestos de objetos/acciones sencillas

o

1

2

3

7. Con pantomimas asocia ideas/historias

o

1

2

3

Ejernplos: Ejemplos: Ejemplos:

Ejempios:

Ejemplos: Ejemplos:

Ejemplos:

1

BASA= Boston Assess111e11I of Severe Aphasia (Helm-Estabrooks, Ramsberger, Nicholas y Morgan,

1989). Nota: adaptado de «The relationship between limb apraxia and the spontaneous use of cornmunicative gesture in aphasia», de Borod, J., Fitzpatrick, R., Helm-Estabrooks, N. y Coodglass, H. 1989, Brain and Cognition, 10, pp. 121-131. Copyright 1989 de Brain CJnd Co911itio11. Adaptado con permiso. Copyrighted material

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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

saje pretendido, hasta que se haya transmitido toda la información. Las capacidades necesarias para dibujar comunicativamente se describen en la tabla 19.1.

B. EL DIBUJO DESPUÉS DE UNA LESIÓN CEREBRAL La capacidad de dibujar en los sujetos con lesiones cerebrales ha sido investigada por autores interesados en determinar los efectos de las lesiones localizadas en ciertas regiones cerebrales (para una revisión, ver Grossman, 1988). Un descubrimiento ampliamente demostrado, que emerge de estos estudios, es que las lesiones del hemisferio cerebral izquierdo (en particular las que afectan a las áreas parietooccipitales) comprometen con frecuencia la capacidad de los sujetos de producir los detalles concretos de un dibujo; sin embargo, estos mismos sujetos pueden retener la capacidad de representar la forma externa o la configuración de un objelo. En casos de trastorno intenso, algunos pacientes afásicos son incapaces de generar una imagen mental de algunos estímulos y, por consiguiente, son incapaces de iniciar el dibujo de un objeto. Las lesiones del hernisferio izquierdo que cursan con afasia, también pueden comprometer la capacidad de las personas para elegir el color correcto de un objeto dibujado con una línea negra, porque esta capacidad pertenece a nuestro conocimiento semántico. Por su parte, las personas con lesiones cerebrales derechas (en particular en las regiones parietooccipitales) pueden retener la capacidad para producir los detalles concretos, pero fallan cuando deben mantener relaciones espaciales o el tamaño relativo entre estos detalles y omiten la mitad o la totalidad de la configuración externa. Las lesiones en el hemisferio derecho también pueden interferir en la apreciación de los colores o en la capacidad para discriminar entre láminas coloreadas. Las lesiones en el lóbulo frontal de cualquier hemisferio pueden provocar una dificultad en la planificación y en la organización de un dibujo, asociándose múltiples y complicados componentes. Se puede apreciar una mejoría en la ejecución, cuando las tareas se fragmentan en elementos más sencillos. TABLA 19.1. Capacidades necesarias para realizar un dibujo comunicativo

- Conceptualización de la idea y de la intención del mensaje - Conocimiento semántico/conceptual de los estímulos pretendidos - Una estrategia para transmitir los mensajes con éxito a partir del dibujo (puede incluir un plan para organizar los componentes de una escena o de una secuencia de sucesos) - Inicio del acto del dibujo - Capacidad grafornotora adecuada para dibujar - Capacidad visuoperceptiva adecuada para controlar el dibujo y realizar las oportunas modificaciones - Flexibilidad en la interaccíón con el receptor del mensaje - Mantenimiento de los objetivos de la tarea para conseguir un dibujo comunicativo con éxito L

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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

del pretratamiento. El programa terapéutico se relaciona a continuación: a) dibujar viñetas (de uno, dos y tres componentes) y memorizarlas tras un análisis previo; b) dibujarlas a la copia hasta que todos los lemas y todos los detalles importantes se representen pictóricamente con éxito, y c) dibujarlas otra vez, pero de memoria. Los pacientes que responden bien a este programa podrán utilizar el dibujo como una forma de comunicación en sus actividades diarias. Rao (1995) utilizó una combinación del tratamiento con dibujos y con gestos con un hombre de 72 años que presentaban una afasia importante desde hacía dos años. El paciente mostró una mejoría en varios dominios, incluyendo la comprensión -auditiva y lectora- y la capacidad para producir gestos con significado y dibujar imágenes para comunicar las necesidades diarias. Tres meses después de acabar el tratamiento, su hija envió una carta a Rao en la que afirmaba que su padre había sido capaz de «escribir» cartas con dibujos informativos y que usaba tanto gestos como dibujos para comunicarse con otros miembros de la familia. En 1995, Ward-Lonergan y Nicholas publicaron un caso de un hombre de 61 años con afasia global a quien habían tratado con un programa de dibujo, que combinaba el PVP con otros dos métodos: el enfoque PACE a partir del cual tenían que transmitir, por medio del dibujo, información representada en grupos de imágenes no seleccionadas por el terapeuta; y el Entrenamiento con Dibujo Funcional, que requería que el paciente tratara sobre sucesos de su vida y del mundo en general. Ward-Lonergan y Nicholas proporcionaron valiosos ejemplos de los dibujos que el paciente producía durante varias fases del tratamiento. El programa PVP descrito en la primera edición de este manual requiere que los candidatos potenciales para realizar este método sean capaces de dibujar de forma inmediata y completa la imagen reconocible de un hombre (obteniendo una puntuación de 2), tal y como se describe en el Boston Assessment of Sevete Aphasia (BASA; Helm-Estabrooks, Ramsberger, Nicholas y Morgan, 1989). Algunos pacientes que se pueden beneficiar de un programa de dibujo comunicativo son incapaces de alcanzar esta puntuación. Estas personas pueden presentar un déficit en algunos de los requisitos semánticos o visuoespaciales necesarios para producir dibujos reconocibles. El PDC descrito aquí es algo diferente del PVP. Se ha desarrollado para tratar todas las capacidades necesarias para producir dibujos como una forma de comunicación, incluyendo, además, la capacidad de representar pictóricamente historias.

V. METODOLOGÍA DEL PROGRAMA DE DIBUJO A. VISIÓN GENERAL

El PDC se ha diseñado para personas con afasia que tengan dificultades para comunicar información (necesidades, ideas, preguntas, historias), por medio tanto del habla como de la escritura. Los 10 pasos del programa se basan en la evidencia clínica e investigadora relacionada con las capacidades semántico/conceptuales, Copyrighted material

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PROGRAMA DE DIBUJO mMUNICATIVO

331

Pillon, B., Signoret, J. L., van Eeckhoul, P. y Lhermitte, F. (1980). Le dessin chez un aphasique. lncidence possible sur le langage et sa reeducation (Drawing for the aphasic: The possible impacl on language and its reeducation). Revue Neurologique, 136, 699-710. Rao, P. R. (1995). Drawing and gesture as cornrnunicaticn options in a person with severe aphasia. Iopics in Stroke Relwbi/itation, 2 (1 ),49-56. Ward-Lonergan, J. M. y Nicholas, lvt (1995). Drawing lo communkate: A case report of an adull wilh global aphasia. Europenn iournot of Oisorders of Co111111u11ication, 30, 475-491. Young, S. H. (1987). Drawinq and responsive 11ami11g in apliasia. Unpublished master's thesis, Boston Llniversily.

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336

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

{Percepción y reconocimiento del estímulo visuall

+ Sistema semántico Representación conceptual del estímulo (p. ej., !nada, aletas, agallas. agua salada. agua dulce. comestible ... l

Léxico de salida grafémico Almacén a largo plazo para las palabras escritas aprendidas !cadenas de letras ordenadas espacialmente!

+ Nivel de 111ide grafémico

Mantiene las palabras escritas aprendidas (grafemasl para la conversión en los códigos físicos de las letras

+

-.

Conversión alográfica Convierte las palabras escritas aprendidas en los códigos físicos de las letras del lenguaje

Programa gr1lomotor Escritura del estímulo («�e%>>)

Figura 20.2. Modelo cognitivo simplificado para la denominación por confrontación escrita.

espacialmente); las cadenas de letras ordenadas espacialmente que comprenden las palabras escritas aprendidas entran en el nivel! de salida grafémico para convertirse en los códigos de las letras apropiadas del lenguaje, gracias a un proceso denominado conversión alográfica; por último, los programas grafomotores para el estímulo se activan y producen la palabra escrita pretendida. Beeson {1999) citó estudios que mostraban que los componentes del sistema de escritura pueden dañarse selectivamente, como se demuestra si se realizan análisis específicos de la ejecución escrita (p. ej., Behrmann, 1987; Hillis, 1989). Tarn; Es usual referirse a este componente con el nombre inglés de buffer. Copyrighted material

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ENFOQUES COMUNICATIVOS AUMENTATIVOS Y ALTERNATIVOS A LA AFASIA...

353

lingüísticas de la cognición porque también interactuarán con las capacidades del paciente para aprender y utilizar sistemas de comunicación alternativos asistidos por ordenador (ver el capítulo 11 donde se sugieren instrumentos de evaluación).

C. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DEL PROGRAMA CVIC El C-ViC fue desarrollado por Errol Baker, Richard Steele, Michael Weinrich y colegas en la década de los 80. Se modeló a partir de un programa anterior, conocido como Vi( (Comunicación Visual) que utilizaba dibujos y símbolos colocados sobre fichas y los agrupaba en conjuntos de categorías como dibujos de personas, dibujos de acciones, dibujos de objetos, etc. Para usar el Vi( los pacientes deben buscar a través de estos conjuntos hasta que encuentren el dibujo deseado y, a continuación, combinar los dibujos en una disposición de izquierda a derecha para representar declaraciones simples y peticiones. En varias investigaciones, se entrenaron pacientes con afasia global para usar el Vi( y responder a preguntas, describir dibujos y dar órdenes a otros (Baker y cols, 1975; Gardner, Zurif, Berry y Baker, 1976). En la década de los ochenta, el sistema Vi( se transfirió a un ordenador Macintosh convirtiéndose en el C-ViC. A partir de entonces, varios equipos de investigadores han continuado desarrollando el programa básico C-ViC, añadiendo varios rasgos vinculados a propósitos investigadores o clínicos. La pantalla principal del C-ViC se muestra en la figura 21.l Los «botones» en la parte superior representan los conjuntos de categorías que los usuarios pueden seleccionar para acceder a símbolos de vocabulario individual, como acciones u objetos (figs. 212 y 213). Después de localizar el símbolo de vocabulario deseado se colocan por medio del ratón (mouse) en unos espacios de respuesta sobre la pantalla principal formando un mensaje pictográfico (Fig. 21.4 con ejemplos de mensajes). Los dibujos pueden traducirse a texto seleccionando el espacio que hay debajo del mensaje, pero no existe un habla sintetizada o grabada asociada con el mensaje. El C-ViC contiene un vocabulario máximo de 240 símbolos, pero el vocabulario exacto puede ser modificado por los propios usuarios: p. ej. se pueden escanear y colocar en la categoría de gente fotos del paciente o de miembros de la familia.

D. METODOLOGÍA DEL TRATAMIENTO CVIC El entrenamiento C-ViC sigue un protocolo estructurado desarrollado por Errol Baker, un psicólogo cognitivo que trabaja en el Boston Veterans Administration Medical Center. Cuenta con técnicas estándares de modificación de conducta, como el proporcionar consejos y feedback al principio, para después eliminar estas ayudas cuando el usuario comienza a realizar selecciones más independientes. Copyrighted material

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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

- El tratamiento se transfiere al hogar utilizando el C-ViC, normalmente con un ordenador, con el cónyuge o la pareja de comunicación, como si fuera un terapeuta en casa. - El tratamiento estructurado desaparece y el cónyuge o la pareja de comunicación interactúa con el paciente sólo como una pareja conversacional usando el C-ViC. Ahora el inicio de la mayoría de emisiones C-ViC serán responsabilidad del propio paciente.

E. SISTEMA DE PUNTUACIÓN DEL C·VIC Las respuestas al C-ViC se pueden valorar a partir de una variedad de formas. La actuación en cada mensaje puede seguirse en términos de si el paciente es capaz de seleccionar de forma independiente la categoría y el símbolo correctos para cada unidad del mensaje. Baker (comunicación personal, 2000) también usaba un sistema de puntuación rnultidimensional para evaluar la ejecución completa en cada sintagma. Se trata de una escala de puntuación de �ero a siete, modelada a partir del sistema de puntuación desarrollado para el Indice de Porch de la Capacidad Comunicativa (Porch ltuiex of Communicative Ability, PICA; Porch, 1967): 7 = Acertado; exacto; seguro (actúa con rapidez); sin feedback. 6 = Acertado (con alguna ayuda); seguro; mínimo feedback en curso (011-line). 5 = Acertado (con alguna ayuda); lento; mínimo feedback en curso. 4 = Correcto con ayuda y guía; principalmente errores semánticos {categoría correcta, pero símbolo incorrecto; feedback en curso reducido. 3 = Alguna conjetura y/o perseveración; se proporciona alguna guía o ayuda; principalmente errores semánticos pero también alguno sintáctico (orden de símbolos errónea, acción de símbolos errónea que provoca un error sintáctico); feedback en curso reducido. 2 = Alguna conjetura y/o perseveración; se proporciona una importante guía o ayuda; los errores sintácticos son tan frecuentes como los semánticos; dependencia de un constate feedback en curso (positivo y negativo). 1 = Considerable conjetura y/o perseveración; se proporciona una importante guía o ayuda; se requiere una constante repetición del estímulo; se aprende maquinalmente; principalmente errores sintácticos; importante dependencia el feedback en curso, especialmente negativo. O = Sin respuesta; incapaz de ejecutar nada; se requiere una ayuda constante o una demostración abierta para cada movimiento.

F. VALORAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON EL C·VIC Los datos obtenidos usando la escala de cero a siete puntos (descrita en la sección anterior) fueron analizados por Naeser y cols. (1998) para investigar el progreso en el C-ViC, en relación con la localización lesiona! por medio de una TC. Los autores encontraron que el ámbito de las lesiones en áreas del lenguaje selecCopyrighted m atería!

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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Para pacientes que tienen preservado algún conocimiento de la lectura y saben como deletrear las primeras letras de las palabras, el C-Speak Aphasia también puede proporcionar un entorno escrito de apoyo. La pantalla que trata sobre letras y correos escritos permite al paciente crear breves mensajes escritos desde oraciones pre-programadas (p. ej., «Gracias por su carta») que se pueden combinar con mensajes nuevos y, entonces, enviar a una impresora para una correspondencia escrita o enviar como texto en un mensaje por correo electrónico. Incluso los pacientes que no tienen preservada la capacidad ortográfica pueden enviar mensajes de texto con esta fórmula, simplemente seleccionando dibujos de las pantallas del vocabulario y enviando los mensajes de texto relacionados con estos dibujos.

D. METODOLOGÍA DEL TRATAMIENTO CON EL C-SPEAK APHASIA

1. Visión general El procedimiento de trabajo utilizado para aprender el C-Speak Aphasia se basa en lo que hemos explicado para las fases 2 y 3 del C-ViC. Primero, el terapeuta personaliza las pantallas Gente, Teléfono y Autobiografía antes de comenzar a trabajar. Las fotos de familiares se escanean y se colocan en la pantalla de vocabulario Gente. El entrenamiento se centra en tres áreas: a) intercambios conversacionales generales para aprender cómo producir peticiones, hacer preguntas y realizar órdenes usando el cornponente generador del lenguaje del C-Speak Aphasia (esto también incluye aprender a usar la pantalla personalizada Autobiografía que contiene información biográfica personal); b) comunicarse por medio del teléfono usando el C-Speak Aphasia, y c) comunicarse por medio de la escritura (y/o en algunos pacientes por correo electrónico) usando el C-Speak Aphasia Al igual que el C-ViC, el protocolo de trabajo utiliza un enfoque de tratamiento estructurado, que comienza con un dictado literal de mensajes multisímbolos en el que el paciente recibe una guía máxima (asistencia para localizar los símbolos correctos) y un amplio feedback. El entrenamiento progresa gradualmente hacia cambios conversacionales abiertos por el final en el que el paciente no recibe ninguna guía y sólo un feedback conversacional normal. El entrenamiento enfatiza la producción de mensajes actor-acción-objeto comenzando ya en la sesión de trabajo inicial. Más tarde se introducen los actores y los objetos compuestos. Corno el C-ViC, el C-Speak Aphasia no contiene vocabulario para el tiempo verbal, preposiciones, pronombres u otras clases gramaticales de palabras, porque la mayoría de pacientes con afasia de Broca que utilizarán el programa no poseen la capacidad de utilizar de forma productiva estas unidades. Con10 resultado, la mayoría de los mensajes nuevos creados por los usuarios son agramáticos. El primer procedimiento de entrenamiento también enfatiza el uso del C-Speak Aphasia para comunicar información nueva que es desconocida por el terapeuta: p. ej., incluso en la primera sesión al paciente se le pide que cornunique alguna cosa sobre la comida del día anterior a la sesión; el terapeuta navega hacia la pantalla apropiada que incluye los estímulos del Copyrighted material

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370

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

1. Estímulo Elección de la categoría Pasar páginas/subcategorías Pasar páginas/subcategorfas

Acción

Ed

Ir

Objeto lotrosl Objeto lotrosl

Ofic. correos

G

./

G G

Elección del símbolo 2. Estímulo Elección de la categoría Pasar páginas/subcategorfas Pasar páginas/subcategorfas Elección del símbolo

Actor

,/

G

,/

Mary

Comprar

,/

Vino

,/

Por favor

,/

G ,/

G

,/

,/

Figura 21. 11. Ejemplo de hoja de respuesta para el G-Speak Aphasia.

Los pacientes deberían evaluarse tanto con el ordenador como sin el ordenador para determinar los beneficios funcionales derivados del uso del C-Speak Aphasia, en oposición a otras rnodalidades comunicativas.

G. ESTUDIO DE LAS CONSECUENCIAS DEL C-SPEAK APHASIA Hay actualmente en curso un estudio serio, con el fin de valorar el impacto del entrenamiento con el C-Speak Aphasia, en la comunicación funcional con enfermos que presentan afasia no-fluida. Durante la realización de su desarrollo, el C-Speak Aphasia se utilizó con 20 pacientes que presentaban una afasia no-fluida de moderada a intensa; 15 de estos aprendieron a usar el C-Speak Aphasia tras recibir 48 horas de largas sesiones. Además, 12 tenían el C-Speak Aphasia en los ordenadores personales de casa. Los pacientes con ordenadores se definieron como «buenos receptores» en el uso del C-Speak Aphasia para comunicarse con los miembros familiares en situaciones cara-a-cara, así como en la comunicación telefónica; cinco pacientes usaron el C-Speak Aphasia como asistente para enviar mensajes con el correo electrónico. No obstante, cinco de los 20 pacientes no fueron capaces de utilizar el C-Speak Aphasia como ayuda para comunicarse, a pesar de que recibieron aproximadamente el mismo entrenamiento. Aunque progresaron y superaron diferentes niveles de manera similar a los buenos receptores, no fueron capaces de integrarse en el uso del programa para comunicar información nueva en una forma de intercambio más conversacional. No existieron diferencias evidentes entre los buenos receptores en oposición a los malos receptores ante tests afásicos estandarizados. Uno de estos últimos era zurdo y presentaba una lesión en el hemisferio derecho;

otro presentaba un daño cerebral bilateral, consecuencia de un antiguo abs-

ceso cerebral, y aún un tercero presentaba afasia progresiva primaria. Hipotetizamos que las alteraciones en el control ejecutivo del inicio de la Copyrighted material

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TRATAMIENTO PARA LA AFASIA DE WERNICKE

377

Dadas las dificultades de los terapeutas para evaluar pacientes con afasia de Wernicke, no es sorprendente que el tratamiento de este trastorno haya ido modificándose. Para convertirse en comunicadores efectivos, estos sujetos necesitan mejorar sus capacidades en dos aspectos: la producción oral y la comprensión de mensajes orales. Por el contrario, muchos sujetos con otras formas de afasia (p. ej, afasia anémica, afasia motora transcortical) presentan problemas cornunicativos que afectan principalmente sólo a uno de esto trastornos. En este capítulo, presentamos un método para mejorar la comprensión auditiva en un subgrupo de pacientes con afasia de Wernicke, es decir, aquéllos con una capacidad relativamente preservada para entender palabras presentadas bajo la modalidad escrita (Nota: estos pacientes, por lo general, presentan una lesión confinada al lóbulo temporal o con una mínima extensión hacia el lóbulo parietal}. Para una discusión del enfoque terapéutico para la afasia de \-Vernicke, centrado tanto en los problemas de producción oral como en los de comprensión oral recomendamos Marshall (2001 }. Nielson, Schutz, Crobin y Crittsinger (1948) señalaron que si se le enseña a leer, a escribir y a realizar cálculos, un paciente con afasia sensorial (Wernicke} automáticamente reaprenderán el lenguaje oral. Esta observación se puso a prueba, en parte, por Ulatowska y Richardson (1974), con un paciente que había fracasado en mostrar alguna respuesta significativa ante las «técnicas tradicionales» (p. ej, señalar objetos y dibujos a la orden). Al igual que algunos pacientes con afasia de Wernicke, la comprensión lectora de este paciente era significativamente mejor que la comprensión auditiva, por lo que Ulatowska y Richardson desarrollaron un programa de desbloqueo, en el que se utilizaban estímulos escritos como representación estable para reforzar los estímulos auditivos. La jerarquía de este tratamiento en el progran,a de desbloqueo, es la siguiente: a} secuenciar una serie de palabras escritas en oraciones; b} emparejar estímulos escritos con dibujos; c) señalar estos estímulos escritos ante una instrucción oral; d) señalar palabras aisladas dentro de oraciones; e) señalar dibujos asociados a oraciones; f) responder a preguntas sobre las oraciones, y g) proporcionar una descripción oral de los dibujos. Una comparación en las puntuaciones de los tests pre- y postratamiento demostró una mejoría en la comprensión auditiva y lectora, así como en la expresión verbal. Según nuestra propia experiencia con afásicos de Wernicke, se observa que en la realización de un test de comprensión auditiva, algunos sujetos son capaces de comprender los estímulos orales y de identificar de forma correcta estos estímulos cuyos nombres, además, pueden repetir cuando exploran visualmente una elección pictórica; como la repetición de los estímulos no es parte de la tarea, esta conducta debe anotarse como habla «incidental», en oposición al habla proposicional, en la que una persona se ve obligada a producir una respuesta verbal correcta. Por el contrario, las palabras que los enfermos se repiten incorrectamente a sí mismos cuando examinan los dibujos son, normalmente, no comprendidas. Esta observación nos recuerda el proceso que Jones y Wepman (1961) denominaron reaudición, es decir, transmisión de estímulos recibidos internamente en respuestas verbales que provocan la comprensión de la palabra. Estos Copyrighted material

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TRATAMIENTO PARA LA AFASIA DE WERNICKE

381

Cualquiera de las 15 palabras utilizadas para determinar los candidatos al TAW, que se deben leer en voz alta, puede servir como punto de inicio. De igual forma, las palabras listadas en el apéndice del capítulo 14 pueden servir como estímulo inicial. De sesión a sesión, la lista de palabras debe ir ampliándose: las respuestas orales incorrectas del propio paciente que son palabras reales, se pueden usar igual que en el protocolo del Control Voluntario de Producciones Involuntarias (CVPI). D. PROCEDIMIENTOS PASO A PASO

Visión general

El formato del TAW consiste en el establecimiento de una base de ejecución y en cuatro pasos terapéuticos organizados jerárquicamente. La base de ejecución es útil para determinar la capacidad del paciente para comprender las palabras emitidas oralmente. Si éste puede señalar la representación pictórica correcta del estímulo oral, esa palabra no requerirá tratamiento. Cada palabra que no se identifique de forma correcta, de acuerdo con la base de ejecución, se tendrá en cuenta en la jerarquía paso a paso. Si el paciente fracasa en un paso con un estímulo particular, deben anotarse las características de esa respuesta incorrecta, dejar de lado el estímulo para una presentación futura e introducir un nuevo estímulo en el paso l. La tarea del TAW se realiza en el siguiente orden: - Paso base de ejecución. Selección de la representación pictórica de la palabra

a partir de un grupo de seis dibujos y después de oír el estímulo emitido oralmente por el terapeuta. Si el estímulo se comprende de forma correcta (gracias a la evidencia de la identificación apropiada del dibujo) se introduce otro nuevo; si no, se avanza hacia los pasos del tratamiento. - Pasos del tratamiento. Cada paso debe completarse de forma correcta antes de avanzar hacia el siguiente: • Paso 1 (comprensión lectora). Emparejar una palabra escrita en letras minús-

culas con su representación pictórica presentadas en una disposición de seis dibujos (uno correcto y cinco para distraer). • Paso 2 (lectura en voz alta). Leer en voz alta los estímulos. • Paso 3 (repetición). Repetir las palabras después de que las pronuncie el examinador sólo con la ayuda del dibujo (es decir, sin estímulos escritos). • Paso 4 (comprensión auditiva). Seleccionar de forma correcta la representación pictórica de un grupo de seis para cada palabra, después de oír la palabra emitida por el terapeuta (sin ayuda de estímulos escritos). Noto: deben transcribirse todas las respuestas verbales incorrectas, y deben

anotarse todas las elecciones de un dibujo incorrecto. Las respuestas orales incorrectas que sean palabras reales se usarán corno estímulos en las siguientes sesiones. Copyrighted rn aterial

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UN ENFOQUE COGNITIVO PARA INCREMENTAR LA COMPRENSIÓN AUDITIVA

¿Qué no puede hacer una persona? puede hacer hace

Capacidad dañada Presenta una gran dificultad para comprender los mensajes orales

Capacidad preservada Presenta un buen reconocimiento visual Presenta unas capacidades grafomotoras adecuadas Está alerta y presenta una buena resistencia (no se fatiga con facilidad]

1

387

Construir un puente

¿Qué necesita una persona? quiere

Construir un puente

Capacidad deseada La persona � comprender los mensajes orales

Enfoque Cognitivo para Incrementar la Comprensión Auditiva

Figura 23. 1. Enfoque Cognitivo para Incrementar la Comprensión Auditiva: trabajar positivamente fuera de la modalidad del habla.

En un artículo de 1981, Helrn-Estabrooks sugirió que ciertas variables extrínsecas, como la atención, la búsqueda y la selección visual, y la memoria verbal, pueden influir en la actuación afásica en tests de comprensión auditiva. Para investigar la relación entre estas capacidades, se pidió a 21 pacientes con afasia que presentaban un déficit severo en la comprensión auditiva que señalaran los mismos 10 estímulos que aparecían en tres condiciones: primera, dibujos de cada estímulo en fichas individuales; segunda, dibujos de lodos los estímulos en una única ficha; y, tercera, objetos a localizar alrededor de la sala de examen. Como grupo, los pacientes actuaban significativamente mejor cuando debían señalar los objetos dibujados (condiciones 1 y 2) que cuando debían señalar los mismos estímulos en el entorno (condición 3). Para explicar esto, se argumentó que el señalar objetos en una habitación requiere un mayor escáner y selección visual, así como un mayor mantenimiento del estímulo auditivo en la memoria de trabajo, en relación con la identificación de un estírnulo dibujado en fichas. El valor de este estudio consiste en que demuestra que la ejecución en una tarea o test de comprensión auditiva requiere algo más que el procesamiento lingüístico: también es necesaria la coordinación de varias capacidades cognitivas, incluyendo la capacidad visuoespacial, la atención y la memoria de trabajo. Las deficiencias en la atención y en la memoria de trabajo en sujetos afásicos pueden explicar (al menos parcialmente) las cinco clases de déficit en la comprensión auditiva descritos por Brookshire {1974):

­ Lento tiempo de incremento. Las porciones iniciales de un mensaje nuevo se eliminan, o existe una ejecución mejor en los últimos estímulos en un Copyrighted maten al

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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

TABLA 23.1. Pruebas para determinar los candidatos al Enfoque Cogniti110 para Incrementar la Comprensión Auditi11a Test de comprensión auditiva

Puntuaciones por debajo del percentil 35 en los cuatro subtests de comprensión auditiva del Test de Bastan para el Diagnóstico

de la Afasia (Bastan Dia911ostic Apliasia Exan1i11atio11, TBDA; Goodglass y Kaplan, 1983):

Test de cognición no-verbal

discriminación de palabras, identificación de partes del cuerpo, órdenes y material ideativo complejo Puntuación entre el percentil 5 y el 30 en las Matrices Progresivas Coloreadas

de Raven (R(lven's Co/oured Progressive Matrices,

Evaluación de la percepción 11isual

E11aluación de la capacidad grafomotora básica Determinación de la alerta y de la resistencia Determinación de la capacidad para trabajar de forma independiente

RCPM; Raven, 1995). Puntuación por debajo del corte normal en, al menos, cuatro de cinco pruebas no-verbales del Co911itive Linguistic Quik Test (CLQT; Helm-Estabrooks, 2001): tachado de símbolos, elección de símbolos alternativos, laberintos, memoria de dibujos y generación de dibujos Empareja con éxito cinco dibujos abstractos con estímulos presentados en una disposición con cinco elementos de distracción en el que uno se asemeja al estímulo original Puede copiar cinco formas geométricas básicas (cuadrado, círculo, triángulo, cruz, media luna) con un rotulador Permanece alerta durante una hora o una hora y media, tiempo que dura la administración de la sesión Completa de forma independiente las asignaciones que se le dan para trabajar en casa sin necesidad de que se le obligue

B. TESTS ADICIONALES PARA DETERMINAR LA CLASIFiCACIÓN

Y LA INTENSIDAD DE LA AFASIA

1. Aphasia Diagnostic Pr-ofiles (AOP) Además de las pruebas utilizadas para determinar si una persona es un buen candidato al ECICA, recomendamos administrar los ADP antes y después del tratamiento. Este test que normalmente necesita para su realización un tiempo entre 30 y 45 minutos, proporciona una puntuación estándar y percentiles para determinar el grado de la afasia, así como puntuaciones específicas de modalidad y percentiles para la comprensión auditiva, la evocación léxica, la repetición y la comunicación alternativa (escritura, lectura, gestos y canto). Además, existen puntuaciones estándares para la evocación léxica, la longitud de la frase, la comprensión auditiva y la repetición, que pueden utilizarse con el objetivo de generar una Copyrighted material

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404

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

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Figura 23.4. Patrones grafomotores alternativos, presentados en disposición horizontal para permitir que el paciente repita cada patrón en la zona libre de la página. Copyrighted maten al

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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Si alguien pregunta: «les competente esta persona afásica?», el examinador debe comenzar su respuesta preguntando «competente, épsra qué?», Muchas personas con afasia pueden llevar a cabo algunas tareas complicadas de relevancia económica personal, pero otras no. Aunque es indudable que algunos afásicos sufren una pérdida de la capacidad intelectual, otros no parecen presentarla. Como se concluyó en el capítulo 11, la intensidad afásica no puede predecir los niveles de la función cognitiva no lingüística. La experiencia ha mostrado que muchos sujetos afásicos (quizás la mayoría) son capaces de expresar sus deseos claramente a pesar de la pérdida verbal. Muchos individuos afásicos son capaces de llevar sus asuntos financieros y legales sin ninguna ayuda y tienen el deseo y la necesidad de mantener el mayor control posible sobre sus vidas. Otros, pueden llevar a cabo sus asuntos bastante bien, si se les proporciona la ayuda adecuada. Aún otros, pueden necesitar la protección de un tutor legal. Así, las decisiones sobre la competencia deben realizarse de forma muy cuidadosa y sobre una base de análisis individualizado. La competencia es un concepto legal. Los tribunales deben decidir si los individuos pueden ser acusados de responsabilidad legal, si tienen capacidad de comparecer en el juicio, sí pueden firmar documentos legales, etc. Las decisiones sobre la competencia, en este sentido legal, se basan en la capacidad de los sujetos para comprender la naturaleza y el objeto de los pleitos contra él y en colaborar en su propia defensa. Los tribunales, a menudo, acuden a los médicos para que les ayuden en tales decisiones; sin embargo, los médicos pueden tomar decisiones sobre la competencia que estén basadas en criterios irrelevantes para la ley: p. ej., un paciente con una afasia no-fluida de moderada a grave podría ser considerado incompetente por algunos especialistas, a pesar de tener una buena comprensión del lenguaje hablado. De nuevo, la cuestión operativa sigue siendo «competente, épara qué?». El proceso de determinación de la competencia incluye los siguientes pasos: un examen neurológico cuidadoso, una evaluación detallada del lenguaje y un examen exhaustivo de la capacidad neuropsicológica. El análisis de la historia del paciente (équé hace realmente el paciente en su casa y en el resto de su vida?) es necesario y, a veces, puede ser útil, hospitalizar al paciente. La American Bar Association y la American Speech-Language-Hearing Association (1983) han redactado un documento de trabajo denominado «Legal Aspects of Aphasia», Este artículo identifica las cuestiones legales que conciernen tanto a los abogados como a las personas afásicas y sus familiares. También se incluye una revisión de cómo los tribunales han resuelto estos temas en el pasado. De especial interés es la afirmación explícita de que «la afasia significa que la capacidad de la persona para cornunicarse está dañada, no que el individuo sea mentalmente incompetente». Un aspecto de interés práctico es que el patólogo del habla (o cualquier especialista que trabaje con un paciente afásico) debe guardar cuidadosamente sus anotaciones y observaciones fechadas de lo que el enfermo con afasia hace. ¿ruede utilizar normalmente su dinero, encontrar por sí mismo el camino a las sesiones de terapia, conducir un coche o jugar al ajedrez? ¿cómo expresa sus Copyrighted maten al

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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Bradicinesia. Enlentecimiento de los movimientos, asociado con frecuencia a la enfermedad de Parkinson. Bradifrenia. Enlentecimiento de los procesos de pensamiento. Caras enmascaradas. Cara sin expresión, con frecuencia observada en la enfermedad de Parkinson. Cerebro escindido. Es el resultado de un corte del cuerpo calloso, de forma que la transmisión de información entre ambos hemisferios es reducida. Clono o clonus. Movimientos alternantes y rápidos en una articulación asociados con un aumento del tono muscular y con reflejos hiperactivos. Colecistectomía. Extracción quirúrgica de la vesícula biliar. Conducta de utilización. Tendencia involuntaria a manipular objetos del entorno a pesar de dar instrucciones .de no hacerlo. Se asocia con trastornos del lóbulo frontal. Confabulación. Tendencia involuntaria de rellenar lagunas de memoria con información inventada, normalmente presente en pacientes con síndromes amnésicos. Corea. Movimientos involuntarios anormales que se caracterizan por sacudidas rápidas y fluctuantes. Diabetes mellitus. Trastorno del metabolismo en el que la insulina es deficiente, lo que provoca una pobre utilización de los azúcares (es decir, un exceso de azúcar en la sangre), y un excesivo consumo de las grasas y proteínas. Dipoplia. Visión doble. Disdiadococinesia. Trastorno de la fluidez de los movimientos que suele asociarse con una disfunción cerebelosa y que suele evaluarse mediante tareas de movimientos alternativos rápidos. Disfagia. Trastorno de la deglución. Dismetría. Trastorno de la capacidad de dirigir el movimiento hacia un objetivo determinado, lo que provoca que un sujeto no pueda detener el movimiento en el punto deseado. Displasia. Desarrollo anómalo de células o de tejido. Distonía. Anormalidad del tono muscular. Ecolalia. Repetición involuntaria de las palabras que una persona emite. Edema. Hinchazón de un tejido debido a un exceso de fluido en su interior. Encefalitis. Inflamación del cerebro, normalmente de origen infeccioso. Encefalomalacia. Reblandecimiento del cerebro, a menudo como resultado de un idus. Equimosis. Morado en la piel causado por la extravasación de la sangre debajo de ésta (cardenal). Escotoma. Mancha ciega en el campo visual. Copyrighted material

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456

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

OSPT: Desorden de estrés postraumático. EA: Enfermedad de Alzheimer. EA(: Enfermedad de la arteria coronaria. ECA: Estado confusional agudo. ECC: Estado confusional crónico. ECG: Electrocardiograma. ECV: Enfermedad cardiovascular. EEG: Electroencefalograma. EIO: Extremidad inferior derecha. EII: Extremidad inferior izquierda. ELT: Epilepsia del lóbulo temporal. EM: Estado mental. EMG: Electromiografía. ENG: Electronistagmografía. ENIR: Enfermedad neurológica isquérnica reversible. EP: Enfermedad de Parkinson. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ESO: Estimulación simultánea doble. ESO: Extremidad superior derecha. ESI: Extremidad superior izquierda. FSCr: Flujo sanguíneo cerebral regional. HCTC: Hidroclorotiacida. HPN: Hidrocefalia de presión normal. HTN: Hipertensión. IM: Infarto de miocardio (ataque cardíaco). LCR: Líquido cefalorraquídeo. MAR: Movimientos alternantes rápidos. MAV: Malformación arteriovenosa. MFO: Movimiento fino de los dedos. MMSE: Mini Mental Status Exa,n (Test sobre el Estado Mini Mental). NC: Nervios craneales. P/S: Post/estado. PASAT: Pace Audito,y Serial Addition Test (Test de Adición Serial Auditivo de Pace). PC: Pérdida de consciencia. PESS: Potenciales evocados somatosensoriales. , PICA: Porch lndex of Comrnunication Abilities (Indice de Porch de las Capacidades Comunicativas). Copyrighted rn aterial

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ÍNDICE TEMÁTICO

Las cursivas se refieren a organismos y/o formularios. A Acade,ny ofAp/Jasia, 459 Academy o( Neuroloqit; Comn1unication Disor-

ders and Stiences, 459

Accidentes cerebrovasculares (ACV) (ver ictus), 35-37, 2.158, � 185 Acetilcolina, 434 Ackerman, N., 271 Activación de sinapsis latentes, 432 ACV (ver lctus) ADP [ver Aphasia Diagnostic Profiles) Afasia (ver también Agrafia; Alexia; Terapia de la afasia; Apraxia; Evaluación) anómica, g 12, � � 21 64 aspectos neuropsiquiátricos, 439-442 psicosociales, 442-444 capsular/putaminal, 21. 54 /anterior, 21. 65 /posterior, 21 65 clasificación de las afasias, 51-59 de Broca, 121-23, 21. 60, ª184 de conducción,� 24-26, 21 fu definición, 49 de Wernicke, g 23-24, '.!.§.. 62, ª1 84, 186 comprensión auditiva, 186 (nota) enfermedad de Alzheimer, 15.

farmacoterapia, 435 muestra de escritura narrativa de un paciente, 82, 83 de habla, 62 neuropatología, zs síndrome afásico cortical, 53 Tratamiento para la afasia de Wernicke (TAW), 3 75-383 diagnóstico, 49-51, 52 fluida, 54, � 62, � 65, 434, 435 global,g��ª 2161 implicaciones legales, 445, 1i.6.

ª-

ª

inclasificables ocasionadas por un idus, 58 influencia de las enfermedades médica y neurológica, 35-47, 185 mixtas, 28 motora transcortical (AMn, 22. 2.160 neuropatología, 19-34 no-fluida,54,59-62,432-434 mixta, 21 61, 204 organizaciones, 424-426, 447, 459 paroxística, 42, 13. perseveración, 103-114 perspectivas contemporáneas de las relaciones cerebro-lenguaje, 31-33 progresiva primaria, 44 iZ. respuesta social, 447, 448 semifluente, 54, � 64, 65 sensorial transcortical (ASn, g 25, 26, 27, ��2162 síndromes de la afasia clásica, 17-30, 53 sistema cerebrovascular, 30-32 subcortical, 22, 30, l!, g 54, 59, 64, 65 talámica, ll, 64, 65 Agentes ansiolíticos, 436 betabloqueantes, fil dopaminérgicos, 433-434 psicotrópicos, fil Agilidad articulatoria en el examen informal («en la cabecera del pacientes), ll9. Agitación, 436 Agrafia apraxia, 76, 77 con afasia, 73, � 76 definición, fil disgrafia fonológica, 77 profunda, 77 superficial, 77 evaluación de la capacidad de escritura, 7684, 153, 159 pura, 6.Z Copynghted material

462

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Agramatisrno, 269-272, 282 Aislamiento social, 443 AIT (ver Ataque lsquémico Transitorio) Albert, fv1. L., 109, 186, 234, 293, 435, 436 Alexander, M., 12 Alexia con afasia, 68, 69 definición, 61. dislexia fonológica, 69-71 profunda, 69-71 superficial, 69-71 evaluación de la capacidad lectora, 71-73 86, 152, 153, 158 pura, 61. Alfabeto, g 68 Alz/Jeirner's Disease and Related Disorders Association, 447 American Academy of Neurology, 256 American Bar Association, ill American Speec/J-Language-Hearing Association (ASHA), 446 459 Amerip/Jone (página web), 208 Amígdala, 2, Z,, 11. 16 Amplitud espacial, 64, 166 AMT (ver Afasia motora transcortical)

Anatomía del lenguaje, 1 4 (ver también Neuroanatomía del lenguaje) Aneurisma, l2 Anfetaminas, 432, 433 Anomia definición, 148 determinar la presencia, 1-9 diagnóstico, 49-5) evolución informal de la capacidad de denominación, 147-151 157 tests de denominación por confrontación, 49 50. 148, 149 evocación léxica,� 21149, 150 recuperación léxica, 5Q Ansiedad, 436 Antidepresivos, 436 tricídicos, 43..Z Apatía eufórica irritable, i8 Apliasia diaqnostic Profiles (ADP), � � 54, 73, 74, 99, 100, 103, 104, 106, 110, 111, 137, 203, 205, 206, 210, 234, 235, 257, 379, 381, 382, 392-395, 397-399, 413 Aphasia Hope Foundation, 459 Apraxia cinética de las extremidades, 91 de las extremidades, 92-97 153. 154, 159 del habla, 91

enfermedad de Alzheimer, 15 ideatoria, 91 ideomotora, 91-97, 153, 154, 159 implicaciones, 92, 93 oral, 92-98, 153, 154, 159 respuestas práxicas cuantitativas, 100, 101 . tipos de respuesta cualitativa, 97-100 Area de Broca, 1_ 1º,, 111§. 17, 21, 22 de Wernicke, l.Q,_ !.§. 1L 186 (nota) (o banda) motora, 1J sornatosensorial, 1112 Arrastrado fonémico, 106, 109, 237 Arrastre de una palabra completa, l.QS ASHA (American Speech-Lanquaqe-Hearínq Associatian), 446 459 Asignaciones para trabajar en casa, 397, 413 Asomatognosia, 14 Aspectos neuropsiquiátricos de la afasia, 163, 435-437, 439,442 psicosociales de la afasia, 443-445 AST (ver Afasia sensorial transcorlical) Ataque cardíaco, 35. 3fi isquémico transitorio (AID, }.5 Atención definición, 165 Enfoque Cognitivo para Incrementar la Comprensión Auditiva (ECICA), 399-403 ejecutiva, 165 evaluación, 166, 167, 168, 181 relación con el lenguaje, 390-392 significado clínico y funcional, 165 Aterosclerosis, 35, 3f, ATP (ver Programa de Trabajo con la Atención) Aura en las crisis, 12 Autocontrol, 189 Autoiniciación, 190 Automatismos, 43. Axones, i 5.

ª

B

Backus, Ollie, 255 Baker, Errol, 292, 353, 389 Barresi, B., 225, 271, 292, 389 BASA (ver Bastan Assessment af Severe Ap/Jasia) Basso, A, 92, 162 Bauer, R. M., 392 Baylcs, N, 161, 187, 235 BEAM (Brain Electrical Activity Mapping) (ver Brain Electrical Activity Mappint) C..opynghted material

ÍNDICE lEMATICO Beauvoix, M. F., 69 Beeson, P. M., 77, 199, 335-338, 423 Benson, D. F., 293, 432, 433 Benson, Frank, 52 Berndt, R. S., 199 Berry, T., 292, 389 Bloqueo colinérgico, 434 Blumstein, Sheila, 255 Borod, J., 300

Boston Aphasia Community Group (ACG), 425,

426

Boston Assessment of Severe Aphasia (BASA), 56,

69, 137, 176 177, 195, 204, 207, 210, 300, na Boston Diagnostic Aphasia Examination (ver Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia) Boston Naming Test (BNn (ver Test de Vocabulario de Boston) Boston Veterans Hospital, 419, 420, 424, 425 Boston's Aphasia Research Center, 433

Bradicinesia, 8 Bragoni, M., 433

Brain electrical activity 111appi119 (BEAM), 133,

ill Bromocriptina, 433 Brookshire, R. tL 388 Brown, B. B., 277 Brownell, !:L 293 Bryant S. l., 103-105, 161, 187 Buco-facial TAV, 293, 294 Bulbo raquídeo (o médula oblongada), 2, 12

e CAA (ver Comunicación alternativa y aumentativa) Cancelación de dibujos abstractos, 399-403 símbolos (ver Tachado de símbolos) Canto, 154, 159, 2.1:1 Capacidades cognitivas (ver también Examen cognitivo)

evaluación, 161-181 evaluación del dominio cognitivo no-verbal, 397, 399 Programa de Dibujo Comunicativo (PDC), 311-313 terapia de la afasia, 186, 187, 392 grafomotoras, 77-80, 339, 340, 397, lingüísticas versus escritura grafomotora, 77-81 para conversar por teléfono, 208 visuoespaciales, 176-178 181 Caras de la afasia (faces of aphasia), 425, 426 Carlomango, S., 255

m

463

Carr, T. !:L 187 Células nerviosas, i 5. Cerebelo, 2, 11 Cerebro (ver Neuroanatomía del lenguaje) Circunvoluciones, 2, io angular, 1§. 11 cingular, � 16 supramarginal, 1§. 11 Cisura de Rolando, lll Silvio, 10, 11 Clasificación de la afasia afasias inclasificables ocasionadas por un idus, 58 aspectos cualitativos de los síndromes afásicos con muestras de habla, 60, 61-65 determinar el nivel de la capacidad de comprensión auditiva, 54-57, 5.2 repetición, 56-59 la fluidez del habla/longitud de la frase, 53-54 5.2 formas de afasia, 2152 visión general, 5.2 objetos dibujados relacionados semánticamente, 403, 404, 410 Código Amer-lnd, 301 Cognición no-verbal, 396, 397 Cognitive Linguistic Quick Tes! (CLQ7), 166, 170, 175, lli. 179, 180, 187, 340, 394, 396, 399, 413 Cognitive Linguistic Task Book, 392 Columna, 1 Comisura, 1 Communicative Effectiveness Index, 213 Competencia (concepto legal), 445, lli Comprensión auditiva consideraciones generales, 146, J.iZ determinación/en la clasificación de la afasia, 54-57, 5.2 Enfoque Cognitivo para Incrementar la Comprensión Auditiva (ECICA), 385-413 de estimulación lingüística en el tratamiento, 389 evaluación,� g 59, 145-147, 156, 157, 395,

ssa

examen informal (sen la cabecera del pacientes), 145-148, 156, 157 órdenes y palabras aisladas, 146, MI terapia de Acción Visual (TAV), 389 tipos de déficit 388 tratamiento, 388-390 uso de dinero en la evaluación informal, 148, 157 Copynghted material

464

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Comprensión de órdenes, 146, 148 lectora, 72, 73, 86, 339

Computer-Assisted Visual Cornmuniwtion (V-ViO antecedentes y fundamentos, 292, 352-356 candidatos, 352 comparación con el C-Speak Aphasia, 361, 362 metodología del tratamiento, 353. 356-358 objetivo funcional, 211, 351, 352

rnotora mayor, .4l (o estado) tonico-clónica, 41 parciales, J.2. 42. � Crittsinger, B., ill Crosson, B., 392 Cruz, R., 235

C-Speok Aphosia

antecedentes y fundamentos, 360-365 candidatos, 359-360 comparación con el C-ViC, 360, 361 estudio de las consecuencias, 3..70 metodología del tratamiento, 366-369 objetivo funcional, 211, 359 pasos del procedimiento de trabajo, 367 para utilizar/estimular la expresión verbal,

sistema de puntuación, ill valoración de la respuesta al tratamiento, 358-

359

Comunicación Alternativa y Aumentativa (CM) computarizada, 351

Computer-Assisted Visual Comnn1nication (C-ViC), 351-359 C-Speak Aphasia, 359-370 DynaVox 2.0, 351 introducción, 351 Lingraphica, 351

Conducta orientada hacia un objetivo, 190, 191 psicológico-emotiva, evaluación, 163, 164 Conexiones corticosubcorticales, '.! Conocimiento del propio yo, liIB Control Voluntario de Producciones Involuntarias (CVPI) antecedentes y fundamentos, 223, 224 candidatos, 223 criterios para la continuación, 229 estructura operativa, 223, 224 lista nuclear, 221 metodología, 22 7-230 muestra de una sesión, 228 objetivo funcional, 223 preparación de una sesión con el CVPI, 226 presentación de los estímulos y procedimiento en el CVPI, 227. 228 valorar los resultados, 229 visión general, 226 Conversión alográñca, 335 Coordinación y sistema motor, 123 Corbin, M. L., su. Corteza, 2::.12 cerebral (o neocorteza), 9-10 9::.lJ de asociación frontal, H motora suplementaria, ll Coste de la terapia afásica, 199

Covert Orientotion of Visual Attention Task (COVA1), 392 Crestas (o puntas), ill Crisis, 39-43, 185 focal simple, J.2. .fil. generalizada, 40-42 primaria, 41

sa �

368, 369

sistema de puntuación, 369 valoración de la respuesta al tratamiento, 369 visión general, 3..6.6. Cubelli, R., 315 Cuerpo calloso, ll, 12 (o tubérculos) mamilares, l;i, 1.6 Cuestionario de Comunicación, 202, 205, 206,

208-212, 218, 219, 264, 300, 383, 399, 413 Cushing Aphasia Unit, 419 D Darley, F. L., 91 De Renzi, E., 91, 1.62 Deletreo y escritura, 21, 80-83, 88, 89

Delis-Kaplon Executive Fundion System (0-KEFS), 174, 181 Della Sala, S., '.!2 Demencia, 44-46 185

frontotemporal, 45 multiinfarto (o vascular), 12, 41 semántica, 4..6 Dendritas, i. 5 Denominación (ver también Anomia) consideraciones generales, 148, 149 examen informal («en la cabecera del paciente»), 148, 150, l.5Z por confrontación escrita, 81-83, fil, 335, 339,

340

respuesta denominando, 24 7 tests de denominación por confrontación, 50, 51,

148, 149, 248

evocación léxica, 50. � 149, 150 Depresión, 436, 440, 441 Derouesne, J., 69 Copynqnted material

ÍNDICE TEMÁTICO

Descargas en cresta (o punta), ill Desconocimiento del déficit. 441 Detectores de escintilación, 131 Diabetes, 1Z Diagnóstico (ver también Evaluación de la afasia), 49-51, 551 examen cognitivo, 161-181 informal (een la cabecera del paciente») de la afasia, 137-159 neurológico, 117-126 neuroimagen y otras técnicas de neurodiagnóstico, 127-134 Diásquisis, 431 Dibujo composición de un reloj, 178-181, 204, 208 evaluación de las capacidades visuoespacíales, 177, 178 Prograrna de Dibujo Comunicativo (PDC), 311329 Test del dibujo de un hombre, 208, 210

Tratamiento de la Perseveración Afásica (TPA), 2il Diencéfalo, 6, Z Dinero, uso como evaluación informal, 148, 157 por parte del paciente, 211 Disartria, 9 Discriminación de dos puntos, 125 Diseños y objetos dibujados, 403, 408, 411 Disgrafia, 76 fonológica, 76 profunda, 76 superficial, 77 Dislexia, 70, Zl fonológica, 69, Zl profunda, 70, Zl superficial, 69, 70 Documentación cambios con valoraciones pretratamiento y postratamiento comparables, 213, 214 justificación para continuar un enfoque terapéutico particular, 214, 215

ª-

Programa de Producción Sintáctica para la Afasia (PPSA), 275

progreso y relación con el objetivo funcional, 214 respuesta al tratamiento, 213-215 seguimiento para indagar los beneficios sostenibles o a largo plazo, 215 terapia de grupos, 421, 422

Iratamiemo de la Perseveración Afásica (TPA), 242-245 Dolor en el examen sensorial, 124, 125

465

Dominancia cerebral para el lenguaje, 2l1 Dopamina, 433 Douglas, J. M., 391, 392 Driscoll, E., 425 Ouffy, J. R., 22. Duración de la terapia afásica, 212, 213 DynaVox 2.0, 351 E Easterbrooks, A., 277

Edelman, G., 301 Electroencefalografía (EEG), 11 � 127, 131, 133 cuantitativa, 133, ill Emerson, M. J., 173 Emery, P. A, 103, 110, 111 Emery, R., 234, 235 Enfado, 444 Enfermedad cardíaca, 35, 3.6. de Alzheimer,� 1.§, 434 de Huntington, 6 de Parkinson, ª-. 128, 433 de Pick, 1.6. Enfoque centrado en el proceso en la terapia de la afasia, 192-197 Cognitivo para Incrementar la Comprensión Auditiva (ECICA), 385-413 antecendentes y fundamentos, 386-392 Aphasia Diagnostic Profiles, 398, 399 asignación de trabajo a casa, 397, 413 candidatos, 385 cognición y tratamiento de la afasia, 392 compresión auditiva y afasia, 386-387 Cuestionario de Comunicación, 399, 413 estructura operativa, 385, 386 estudio de caso, 392-395 materiales y tareas, 400 metodología, 396-413 objetivo funcional, 385

pretest para determinar los candidatos, 396-399

procesos atencionales, 390-392 tareas atencionales, 400-403 de conocimiento conceptual, 403, 408411

terapéuticas, 400-411 tratamiento de los problemas de comprensión auditiva en la afasia, 388-390 valoración de la respuesta, 413 visión general, 385, 399, 400 del déficit en la terapia de la afasia, 192 C..opynghted material

466

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Epilepsia, 40-42 focal, � iQ, g i3. gran mal (grand ,nal), il limbicotemporal, g i3. parcial compleja, iQ, i3. pequeño mal (petit mal), iQ, il psicomotora, 39, i3. (WM51),

Escala de Memoria de Wechsler 170, 181, 337, 340, 392-394 Escribir una historia, ª1 84, 34 7, 349

Evaluación (ver también Diagnóstico y tests específicos) alerta y resistencia, 397, :i2ll. anomia, 49-5) apraxia, 96-)01 de las extremidades, 2§. 97, 153, 154, 158, 166,

Escritura (ver también Agrafia) al dictado, 81, 82, !!Z, 246 automática versus proposicional, 80 capacidad grafomotora versus lingüística en la escritura, 77-81 deletreo, 68 denominación por confrontación escrita, 81-

ª1 ez, 335, 339, 340

evaluación de la escritura, 77-84, 153. 154 evidencia de una comunicación escrita funcional, 346-349 examen informal («en la cabecera del paciente»), 154, 158 narrativa, 83. 84, 8I proposicional versus automática, 80 puntuación de la escritura, 89 reglas fonotácticas, 68 sistema alfabético, 61 tareas comunicativo-funcionales de escritura, 84, 8I de escritura automática, 8I sugeridas para personas con capacidades reducidas de escritura, 8I Esquizofreniforme, i3. Estadio post-ictal de una crisis, :ill Estados de alerta, 397, fil ausencia, 39. so Estatus epilepticus, :ill Estereognosia, 126 Estudios de caso cognición y tratamiento de la afasia, 392-396 enfoque centrado en el proceso en la terapia afásica, 194-197 examen informal («en la cabecera del padente»), J 39-145 objetivos de la terapia afásica, 200-211 Programa de Producción Sintáctica para la Afasia (PPSAJ, 275, 278, 279 Programa de Trabajo con la Atención (PTA), 394-396 Tratamiento de la Persevemaon Afásica (TPA), 245-249

159 oral, 98, 153, 154, 158, 159 atención, 166-168, 181

capacidad de repetición, 57-59, 151, 152, 157, 158 escrita, 77-84, 153. 158 grafomotora, 339, 340, 397, fil lectora, 71-73 86, 152, 153. 158 lingüísticas, 172, 173, 181 visuoespaciales, 177, 178, 181 cognición no verbal, 396, 328 cornprension

auditiva, 54-57, � 145-147, 156, 157. 396, 399

lectora, 72, 73, 86, 339 de palabras aisladas, 339, 340 conducta psicológico-emotiva, 163 denominación por confrontación escrita, 79-

ª-Z. 339, 340

escritura, 79-82 al dictado, 79-82, 8I fluidez, 21, 54, 59. funcionamiento cognitivo, 161-181 funciones ejecutivas, 173-175, 181 habilidad para el trabajo independiente, 397, fil lectura en voz alta, 72, 86, 152 memoria, 171, 181, 340 visual, 340 percepción visual, 397-399

perseveración, 111-113

tareas de escritura automática, 8I lectura funcional, 73, 86 tests de denominación por confrontación, 49, 2Q.. 148, 149 de evocación léxica, 5Jl estandarizados, 137, 192 neuropsicológicos, 161, 162 Examen clínico patológico postmortem, 128 cognitivo atención, 165-167, 168, 180 capacidades visuoespaciales, 176-178 180 conducta psicológico-emotiva, 163 dibujo y composición de un reloj, 179-181 dominios de la cognición, 164-181 C..u¡:¡yrightoo material

ÍNDICE TEMÁTICO

funciones ejecutivas, 173-175 historia, 162. 163 introducción, 161, 162 lenguaje, 171-172, 180 memoria, 168-170, 180 del estado mental, 119 del sistema motor, 122, 123 informal («en la cabecera del paciente») de la afasia apraxia de las extremidades, 153, 154, 158, 159 oral, 153, 154, 158, 159 canto, 154, 159 comprensión auditiva, 145-147, 156, 157 concluir un examen informal, 154 consideraciones generales, 138, lli denominación, 148-150, 157 escritura, 153. 158 estudio de casos, 140, 145 formato sugerido, 156-159 ideas finales, 155 la entrevista (y la conversación), 138-145, 156 lectura, 152, 153, 158 parámetros para juzgar el discurso, 140 repetición, 151, 152, 157, 158 tareas opcionales de evaluación, 152-155, 158, 159 uso de dinero, 148 médico, 119, 120 (ver también Examen neurológico) neurológico conducta, ua elementos, 117, ua examen del estado mental, 119 historia neurológica, 117, ua introducción, 117 marcha y postura, ua observaciones generales y examen médico, 117, us pares craneales, 120, 121 piel, cabeza, cuello y columna, 119 reñejos, 122 sensación, 124, 125 sistema motor, 122. 123 sensorial, 12.6 Extinción del significado de la palabra, ill F

Faglioni, P., 162 farmacolerapia afasias fluidas, 434, 435 no-fluidas, 432-434

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condiciones neuropsiquiátricas relacionadas con la afasia, 434-43 7 introducción, 431 principios básicos, 431, 432 Fascículo, i arqueado, 1Q. iz Fibras de asociación corticocorticales, 9, 1Q nerviosas, i 5 Figura Compleja de Rey, 177, 181 Fijación de la actitud (perseveración), 103-105, 233, 235 Fitzpatrick, P., 3 78 Fitzpatrick, R., 271, 293, 300, 389 Fluidez, � 54, 5..2 verbal, 51 Flujo sanguíneo cerebral regional (FSCr) Fonología, definición, 171 Franz, Shepherd lvory, 189 Frattali, C. M., 199 Frecuencia de la terapia de la afasia, 212, 213 Freedman, M., 178 Friedman, N. P., 173 Friedman, R. B., Z1 Fuerza y sistema motor, 122. 123 Fumar, lZ Funciones ejecutivas, 173-175 Funaionci Assessment of Communication Skills (ASHA FACS}, 213, 229 G

Ganglios, i basales, 2=2 Gardner, tL 292, 389 Generación de dibujos, 173-175, 181 Geschwind, N., 2, 38, 52, 92 Gestos, 95, � 209, 210 intransitivos, 95 orales intransitivos, 2n no-respiratorios, 2.6 respiratorios, 2n transitivos, 95, 2.6 que recaen fuera del cuerpo, 95 sobre el cuerpo, 95 Gleason, J. B., 271 Glioblastoma, 13. Globo pálido, 6=.8 Glosser, C., Z1 Goda, S., 224 Gold, M., 433 Copynqnted material