1 Kuesioner Anak Balita

KUESIONER KESEHATAN BAYI DAN BALITA SURVEI KESEHATAN BAYI DAN BALITA KELURAHAN : ........................ INSTALASI PELAKSANA : Program sarjana S1 Kedokteran Umum Universitas Diponegoro

Persetujuan Setelah Penjelasan ( INFORMED CONSENT ) Bapak/ Ibu/ Saudara Yth : ................................ ................................ Dalam rangka kegiatan Praktek Belajar Lapangan S1 FK UNDIP survei kesehatan  bayi dan balita di ............................................. ................................................................... ............................., ......., maka kami mohon bantuan Bapak/Ibu/Sdr untuk memberikan kesediaan guna melakukan tindakan lebih l anjut. Tindakan yang akan kami lakukan adalah berupa pengisian kuisioner di Kelurahan ............................. dilakukan oleh mahasiswa S1 FK UNDIP. Keuntungan apabila turut sebagai subyek dalam survei adalah dapat diketahui deskripsi kesehatan bayi dan balita di Kelurahan ........................... ini dan dapat diketahui permasalahan yang ada sehingga dapat dicari solusi bagi permasalahan tersebut. Risiko yang timbul tidak ada, subyek tidak akan dikenakan biaya tambahan. Setelah memahami penjelasan tersebut apabila dalam perjalanan nantinya Bapak/Ibu/Sdr menghendaki untuk menarik diri dari keikutsertaan setiap saat, kami akan menghormati keputusan tersebut. Atas kesediaan Bpk/Ibu/Sdr ikut serta dalam survei ini, kami ucapkan terima kasih.

Setelah mendengar dan memahami penjelasan, dengan ini saya menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU

Untuk ikut sebagai responden.

Semarang, Responden  Nama Terang : Alamat

1

:

I. DATA RESPONDEN A. Identitas Kepala Keluarga 1 No responden 2. Alamat

3. 4.

Usia Jenis Kelamin

5.

Agama

6.

Pendidikan terakhir

7.

Pekerjaan

8.

Penghasilan Keluarga

9.

Pengeluaran Keluarga per bulan

10. Jumlah anggota keluarga dan yang masih menjadi tanggungan 11. Tinggal bersama

12. Biaya hidup ditanggung oleh

RT: RW: .......... tahun / Tahun Kelahiran : ........ 1. Laki- laki 2. Perempuan 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 1. Tidak sekolah 2. Lulus SD/ sederajat 3. Lulus SMP/ sederajat 4. Lulus SMA/ sederajat 5. Lulus Akademi 6. Lulus Perguruan Tinggi 7. Lain –  Lain –  lain  lain .................. 1. Tidak bekerja 2. PNS 3. ABRI / POLRI 4. Wiraswasta 5. Karyawan swasta 6. Petani / Nelayan 7. PRT / Buruh 8. Pensiun ( pekerjaan sebelumnya : ............................) 9. Lain –  Lain –  lain  lain : ................ 1. < Rp 200.000,00 2. Rp 200.000,00  –  Rp  Rp 500.000,00 3. Rp 500.000,00  –  Rp  Rp 1.000.000,00 1.000.000,00 4. Rp 1.000.000,00 - Rp1.200.000,00 Rp1.200.000,00 5. Rp 1.200.000,00 - Rp2.000.000,00 Rp2.000.000,00 6. > Rp2.000.000,00 Rp2.000.000,00 1. < Rp 1.000.000,00 / bulan 2. Rp 1.000.000,00 –  1.000.000,00 –  Rp  Rp 2.000.000,00/ 2.000.000,00/  bulan 3. ≥ Rp 2.000.000,00 / bulan .................... .................... orang dan ............... orang 1. Suami / Istri 2. Keluarga ( Anak, menantu, sanak saudara 3. Sendiri 4. Lain –  Lain –  lain  lain ............................ ............................ 1. Sendiri 2. Keluarga 2

3. LSM 4. Lain –  Lain –  lain  lain .......................

B. Identitas Ibu

1. 2.

Nama Alamat

3. 4.

Usia Jenis Kelamin

5.

Agama

6.

Pendidikan terakhir

7.

Pekerjaan

II.

/

RT: RW: .......... tahun / Tahun Kelahiran : ........ 1. Laki- laki 2. Perempuan 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 1. Tidak sekolah 2. Lulus SD/ sederajat 3. Lulus SMP/ sederajat 4. Lulus SMA/ sederajat 5. Lulus Akademi 6. Lulus Perguruan Tinggi 7. Lain –  Lain –  lain  lain .................. 1. Tidak bekerja 2. PNS 3. ABRI / POLRI 4. Wiraswasta 5. Karyawan swasta 6. Petani / Nelayan 7. PRT / Buruh 8. Pensiun ( pekerjaan sebelumnya : ............................) 9. Lain –  Lain –  lain  lain : ................

ASKES DAN PEMBIAYAAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bagaimana pembiayaan kesehatan anak : a. Tanggungan pribadi/keluarga  b. ASKES c. Asuransi Kesehatan Pribadi d. JAMKESMAS e. JAMSOSTEK f. Lain –  Lain –  lain  lain ...... 2. Untuk jawaban d dan e, e , apakah penggunaan JAMKESMAS / JAMSOSTEK dapat memudahkan anak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan? a. Ya, alasan : ............................................ .................................................................. ............................................. ....................... 3

 b. Tidak, alasan : ......................................................................................... 3. Untuk jawaban b dan c, apakah penggunaan ASKES / asuransi pribadi untuk bantuan kesehatan dapat memudahkan anak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan? c. Ya, alasan : ......................................................................................... d. Tidak, alasan : ......................................................................................... 4. Apakah tempat tinggal anak dekat dengan Pelayanan Kesehatan a. Dekat  b. Jauh ( > 5 km )

KUESIONER KESEHATAN BAYI DAN BALITA

I.

Identitas Bayi/Balita

1 2 3 4

Nama Tempat dan tanggal lahir (lihat identitas umum) Usia (dihitung dari hari lahir) Jenis kelamin (lihat identitas umum)

5 6

Anak ke (lihat identitas umum) Status anak dalam keluarga (lihat identitas umum)

Pengasuhan Anak 8 Siapakah pengasuh utama anak? 9 Jika pengasuh anak tidak di rumah, siapakah yang mengasuh anak? Identitas Pengasuh 10 Nama  Kode 0 jika tidak mempunyai  pengasuh 11 Usia  Kode 0 jika tidak mempunyai  pengasuh 12 Pendidikan terakihir  Kode 0 jika tidak mempunyai  pengasuh

.....tahun.....bulan.....minggu.....hari 1. Laki-laki 2. Perempuan ..... dari.....bersaudara 1. Anak kandung 2. Anak angkat 3. Anak tiri

II.

13

14

15

1. Tidak Sekolah 2. Tidak Lulus SD 3. Lulus SD/sederajat 4. Lulus SMP/sederajat 5. Lulus SMA/sederajat 6. Lulus Perguruan Tinggi 99. Lainnya, sebutkan......... 2. Ya 1. Tidak

Apakah pengasuh pernah mengikuti kursus/pelatihan ketrampilan mengasuh anak? Hubungan dengan anak  Kode 0 jika tidak mempunyai  pengasuh Durasi anak bersama pengasuh

1. Bukan keluarga, sebutkan..... 2. Keluarga, sebutkan...... ............jam 4

16

 Kode 0 jika tidak mempunyai  pengasuh Sudah berapa lama mengasuh anak  Kode 0 jika tidak mempunyai  pengasuh

...........bulan

III. Riwayat Kehamilan Ibu dan Kelahiran Bayi/Balita A. Riwayat Kehamilan 17 Riwayat kehamilan ibu saat G..........P..........A......... mengandung anak tersebut 18 Apakah ibu pernah memeriksakan 1. Tidak menderita penyakit kandungan selama kehamilan 2. Diabetes Mellitus (kencing manis) 3. Tekanan darah tinggi (>140/90 mmHg) 4. Kejang 5. TORCH 6. Sakit kuning 7. Tuberkulosis paru 99. Penyakit lainnya, sebutkan...... 19 Jika ya berapa kali memeriksakan 1. 2) 3. Risiko overweight (skor Z>1)

6

4.  Normal (2≤Z≤1) 5. Wasted (skor Z